Адинамические депрессии

Адинамическая депрессия

Адинамическая депрессия – это одна из форм депрессивного состояния, которая характеризуется полным пассивным состоянием пациента с постоянными проявлениями лени, безволия и нежеланием что-либо делать вообще. Обычно в таком состоянии люди все делают, так сказать, на «автопилоте» заставляя себя, на какие-либо действия. Очень часто пациент осознает свое состояние и неспособность к действиям, но все равно ничего не делает с этим. Этот вид депрессии не считается сложно формой и не требует какого-либо серьезного лечения, но все же при ее проявлениях стоит обратиться к специалисту за помощью.

Главный признак адинамический депрессии – это апатия ко всему, что происходит вокруг человека. В медицине такую депрессию относят к атипичной категории.

Причинами, которые приводят к депрессивному состоянию очень много и нередко пациенты не замечают ее наступления либо не принимают это во внимание. Но, чаще всего причинами адинамической депрессии являются постоянные нагрузки на психику человека. В таком состоянии пациент теряет интерес ко всему, что происходит вокруг.

К возникновению психического расстройства могут привести такие факторы, как:

  • постоянные стрессовые ситуации на работе и с близкими;
  • невозможность полноценно отдохнуть на протяжении длительного времени;
  • постоянные нагрузки на работе;
  • бесконечные переживания индивидуальные для каждого человека связанные с взаимоотношениями;
  • недопонимание с близкими людьми.

Несмотря на то, что депрессивным состоянием, в той или иной степени, страдает каждый второй житель планеты, в основную группу риска попадают все же женщины. Это связано с тем, что они более эмоциональны, нежели мужчины и воспринимают все близко к сердцу.

Симптомы при любой форме депрессии самые разнообразные и порой человек воспринимает их как обычную усталость, переутомление или плохое настроение. Очень редко пациент признает наличие депрессивного состояния и на первых его стадиях отказывается от лечения, что в свою очередь может привести к осложнению. В тяжелой форме заболевание требует постоянного осмотра у специалиста и длительного лечения.

Для того чтобы избежать осложнений при депрессии необходимо уже на первых стадиях расстройства предпринимать определенные меры. Но как правильно выявить начало депрессии? Это достаточно просто, главное прислушаться к себе и проанализировать свое настроение и состояние. Различают определенные симптомы, на которые необходимо обратить внимание в первую очередь. К таким относятся:

  • частая смена настроения и раздражительность;
  • безразличное отношение к происходящему вокруг и порой агрессивный настрой;
  • апатия ко всему, опустошенность и подавленность;
  • нарушение сна;
  • вялость;
  • плохая работоспособность, постоянная лень;
  • тяга к алкоголю;
  • самоугнетение и нежелание выходить «в свет»;
  • пропадает или появляется аппетит, по этой причине может быть резкая смена веса – похудение либо наоборот;
  • меняется сексуальная активность, обычно происходит понижение желание, но в некоторых случаях возможно и повышение.
  • Но стоит помнить, что подобные симптомы проявляются на начальной стадии депрессивного состояния. Если заболевание переходит в хроническую либо острую форму, то у человека часто возникают суицидальные мысли, а порой и попытки их реализовать.

    В зависимости от стадии заболевания и степени тяжести депрессии проводится свой курс лечения. На первых этапах можно обойтись обычной консультацией у специалиста, который поможет разобраться в причине возникновения депрессии и посмотреть на проблемы, с другой стороны.

    На первых стадиях заболевания могут быть назначены медикаменты успокоительного характера, которые стоит принимать по распоряжению специалиста. Если заболевание переходит на более сложный этап и обычные медикаменты не помогают, пациента могут направить в специализированное заведение для более серьезного лечения.

    lecheniedepressii.ru

    Атипичные депрессии — «нешкольные», по выражению Е. Kraepelin, варианты с особой, атипичной, констелляцией симптомов.

    Такие состояния, составляющие, по данным D. Е. Klein [1993], не менее 40 % всех депрессий, в ряде случаев протекают более короткими и частыми эпизодами и впервые возникают обычно уже в подростковом и юношеском возрасте. Они развиваются предпочтительно из фоне личностных девиаций истерического, избегающего и зависимого типов с чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях [Nuremberg A., 1996, 1997] .

    В ряду атипичных депрессий рассматриваются:

    Категория А — депрессии, формирующиеся путем видоизменения психопатологических проявлений аффективных расстройств (негативная аффективность):

    Депрессия с отчуждением соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо);

    Б1 — депрессии, формирующиеся путем акцентуации одной из облигатных составляющих аффективного синдрома — тревожная, ипохондрическая, «самоистязающая» депрессии;

    Б2 — за счет присоединения психопатологических проявлений неаффективных регистров — депрессия с навязчивостями, с бредом, истерическая депрессия.

    Отдельные категории представляют собой маскированные депрессии — стертые, не достигающие полной психопатологической завершенности депрессии, при которых проявления гипотимии маскируются симптомокомплексами, выходящими за пределы психопатологических расстройств аффективного регистра и смешанные состояния.

    АТИПИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ (А) .

    Апатическая депрессия [ Вертоградова О.П., 1980 ] характеризуется преобладанием явлений негативной аффективности. В клинической картине доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса. Сохраняющаяся активность отчасти маскирует наступивший изъян (внешне образ жизни и характер деятельности существенно не меняются), но все поступки как бы утрачивают внутренний смысл, совершаются в силу необходимости, «по привычке», «автоматически». Апатический аффект лишен выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, замедленностью движений, временами достигающего уровня выраженной акинезии. Депрессия манифестирует внезапным чувством отрешенности от всех прежних желаний, безучастности ко всему окружающему и собственному положению, отсутствием заинтересованности в результатах своей деятельности, свойственной ранее вовлеченности в события жизни. Изменившееся самоощущение резко контрастирует с доболезненным. При апатической депрессии (в отличие от тоскливой) витальные расстройства, сопряженные с явлениями отчуждения, лишены гиперестетических проявлений. Доминирует не всегда четко определяемое ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, нарастающего беспокойства, напряжения, обычно сочетающегося с вялостью. На первый план (хотя и под маской безразличия или даже безучастия к событиям окружающей жизни) выдвигаются мрачная угнетенность, связанная с осознанием произошедших изменений аффективной жизни («синдром потери», [Lenz H., 1979] ).

    Адинамическая депрессия [Weitbrecht H., 1960, Glatzel J., 1968] ( antriebdepression ) протекает с преобладанием негативной аффективности в виде феноменов потери инициативы, импульса к спонтанной активности. В клинической картине преобладает двигательная заторможенность, адинамия, доходящая до степени аспонтанности, оцепенение. Скованность в мышцах, бессилие отчетливо сочетаются с отсутствием побуждений и желаний. Адинамическая депрессия представляет собой вариант депрессии апатической.

    Астеническая депрессия [Gayral L, 1972] (депрессия истощения, неврастеническая меланхолия). Астения — одно из симптомообразующих проявлений депрессии. В ряде случаев астения выступает в качестве продрома аффективных расстройств. Картина развернутой астенической депрессии включает в себя повышенную истощаем ость, снижение активности, слабодушие, слезливость, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность»; любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи и не приносит удовлетворения. Чувство усталости возникает даже при незначительном усилии. У больных с легкой депрессией функционирование может быть сохранено, но сопровождается повышенной истощаемостью. Изменения самоощущения часто имеют характерный для депрессии циркадный (суточный) ритм с большей выраженностью угнетенности, усталости, тягостного самоощущения в утренние часы (сразу после ночного сна). Особенностью депрессивной утомляемости, отличающей ее от обычной усталости и даже от так называемого синдрома хронической усталости, является особое чувство мышечной вялости, нарушение общего чувства тела. Депрессивная астения отличается стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой. При более выраженных депрессиях характерны жалобы на затруднение, возникающее даже при выполнении обычных утренних процедур (умывание, одевание, причесывание). Последние изнуряют и занимают значительно больше времени, чем обычно. Могут отмечаться признаки раздражительной слабости и астенической гиперестезии — повышенной чувствительности к сенсорным стимулам с непереносимостью внешних раздражителей (громких звуков, яркого света и т. д.), несоразмерность ощущений, сопровождающих физиологические процессы. Собственно аффективные проявления ограничены, тоска, тревога, идеи малоценности, виновности не характерны. Преобладают пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием.

    Анестетическая (деперсонализационная) депрессия [Shafer A., 1880] определяется явлениями отчуждения эмоций, распространяющимися на межличностные отношения (утрата эмоционального резонанса) и явления внешнего мира. Депрессивное отчуждение может приобретать генерализованный характер с картиной болезненного бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa ) в виде мучительного сознания утраты эмоций (нет ни настроения, ни желаний, ни скуки, ни тоски, ни чувств к ближайшим родственникам, даже к собственным детям). Происходящее вокруг не находит отклика в душе, все кажется измененным, неестественным, чужим, отдаленным.

    Чаще наблюдаются легкие варианты депрессивной деперсонализации. Отчуждение в этих случаях ограничивается явлениями «неистинности эмоций» с ощущением приглушенности чувств [Schilder P., 1914]. Доминирует чувство изменения эмоциональной сопричастности с внешним миром, «существования за преградой». Соматопсихическая деперсонализация исчерпывается флюктуирующим, нестойким искажением телесной перцепции с проекцией на отдельный орган или функцию. Анестезия в эмоциональной сфере не достигает кульминации.

    Расстройства самосознания с преимущественным вовлечением идеаторной сферы протекают с картиной моральной анестезии [Смулевич А. Б. и др., 1997; Ильина Н. А., 1999]. Явления болезненного отчуждения манифестируют сознанием неудовлетворенности собственной психической деятельностью, «морального уродства» вследствие утраты способности к логическому мышлению, установлению последовательных связей между событиями, усвоению элементарного смысла вещей. Проявления моральной анестезии носят ограниченный характер, не распространяются на сферу чувств и, как правило, сочетаются со склонностью к истерической драматизации своего состояния и заинтересованностью в сострадании. Хотя уровень отчуждения относительно неглубок и проявляется главным образом снижением насыщенности восприятия и воображения, на первый план выдвигаются опасения необратимости изменений умственной деятельности, постоянные сопоставления с прежними, до-болезненными психическими возможностями, возводимыми в ранг идеального совершенства. Симптомокомплексы моральной анестезии отличаются нестойкостью и полностью редуцируются по мере обратного развития депрессии. Феноменам отчуждения обычно сопутствует ангедония с утратой чувства наслаждения, способности радоваться, испытывать удовольствие.

    Депрессия с отчуждением соматочувственных влечений [Снежневский А. В., 1983] ограничена проявлениями соматической сферы (соматические эквиваленты депрессии)— внезапной утратой потребности в сне, насыщении (депрессивная анорексия), снижением либидо вплоть до полного исчезновения сексуального влечения. Расстройства сна (непродолжительный прерывистый сон с тягостным пробуждением), так же как и редукция чувства голода, носят тотальный характер. Отвращение к пище сопровождается отказом от еды и недостаточностью питания со значительным похуданием на протяжении первых 1-2 недель заболевания. При этом проявления патологически сниженного аффекта (при наличии циркадианного ритма и депрессивного торможения) ограничиваются стертой гипотимией («депрессия без депрессии» [Schneider К., 1925]).

    Как правило, соматические эквиваленты с отчуждением соматочувственных влечений не определяют клиническую картину депрессии на протяжении длительного времени, чаще всего они предваряют манифестацию аффективных расстройств других типов (ви-тальная, ипохондрическая депрессия), наступающую либо по мере углубления психопатологических проявлений в актуальной, либо в последующих фазах.

    АТИПИЧНЫЕ ДЕПРЕССИИ (Б)

    Депрессии, формирующиеся путем акцентуации одной из облигатных составляющих аффективного синдрома ( Б1 )

    Тревожная депрессия [Bleuler E., 1903]. В клинической картине наряду с подавленностью преобладают психические, либо соматические, сопровождающиеся массивными соматовегетативными расстройствами (соматическая тревога [Hamilton M., 1965]), проявления тревоги. Больные боязливы, угнетены, подавлены.

    В одних случаях на первом плане внутреннее напряжение, неопределенное беспокойство («неясная угроза нависла в воздухе», «что-то должно произойти»), иногда ощущаемое физически как внутренняя дрожь, трепет и не находящее конкретных причин и объяснений (витальная, свободно плавающая, генерализованная тревога).

    В других случаях доминируют опасения воображаемого или (что чаще) гипертрофированного в сознании больного, но реально угрожающего несчастья, неуверенность в завтрашнем дне, боязнь неожиданных, непредвиденных событий («тревога вперед») либо тревожные сомнения в своевременности или правомерности уже совершенных поступков, обоснованности сказанного с множеством самоупреков («тревога назад»).

    Иногда клиническую картину определяют тревожные руминации — сомнения в возможности принятия простейших повседневных решений, проявляющиеся в нерешительности, неуверенности в правильности своих действий в настоящем. Необходимость выбора, возникающая даже в обыденных ситуациях, превращается в мучительный, не имеющий завершения процесс («помешательство сомнений» [Legrand du Saulle, 1875]).

    Самоистязающая депрессия [Leonhard К., 1957] определяется превалированием негативной самооценки, кататимно окрашенных, «ключевых» для состояния патологической подавленности идей собственной малоценности, виновности.

    Постепенно по мере развертывания депрессии эти идеи приобретают характер доминирующих или сверхценных, вытесняя на периферию сознания конкурирующие представления, соответствующие реальной жизни.

    На первый план нередко выступает чувство стыда, являющееся источником постоянных самоупреков: за будто бы недостойное поведение в прошлом и чаще за еще не совершенные, но возможные проступки в будущем, за неправедно прожитую жизнь, нарушенные моральные стандарты и нормы поведения в обществе.

    Наиболее стойкий характер могут приобретать идеи виновности или греховности. В тех случаях, когда содержательный комплекс депрессии образуется на фоне относительно редуцированных аффективных расстройств, концепция собственной вины обнаруживает тенденцию к систематизации (больные каются в минимальных грехах, полагают, что вся их жизнь была только цепью ошибок, ложных поступков) и трансформации в депрессивный бред.

    Ипохондрическая депрессия [Sattes H., 1955]. Гипотимия сочетается с тревожными опасениями за свое здоровье, ипохондрическими фобиями, многообразными телесными сенсациями и соматовегетативными расстройствами. Содержательный комплекс ипохондрических депрессий включает пессимистическое восприятие реальной или воображаемой соматической патологии и гипертрофированную оценку ее последствий. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения. На первом плане:

    — страх возникновения или обострения опухолевого процесса или другого тяжелого заболевания;

    — страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками;

    — страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия;

    — явления обостренного самонаблюдения с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Даже преходящие болевые ощущения или вегетативные дисфункции могут восприниматься как признак развивающихся метастазов, как соматическая катастрофа и сопровождаются дурными предчувствиями.

    Среди соматовегетативных проявлений преобладают нарушения сна (в особенности его непрерывности с «разорванным» сном во второй половине ночи и ранним пробуждением) с ухудшением самочувствия в утренние часы, чувством несвежести в голове, а также расстройства аппетита и нарушения вазомоторики, сопровождающиеся обильными соматопсихическими жалобами (чувство соматического неблагополучия, стеснения и тяжести в груди, летучие боли в суставах, озноб, давление и пульсация в различных частях тела).

    Ипохондрические депрессии нередко наблюдаются в общемедицинской практике. Стремясь проверить свои опасения, больные в первую очередь обращаются к интернистам (врачам основных медицинских специальностей), настаивают на проведении многочисленных обследований, диагностических процедур.

    ДЕПРЕССИИ, ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЗА СЧЕТ ПРИСОЕДИНЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕАФФЕКТИВНЫХ РЕГИСТРОВ (Б2) .

    Депрессия с навязчивостями (ананкастическая депрессия [Lauter H., 1962]). В клинической картине доминируют конвергирующие в структуру аффективных расстройств (чаще всего производные от содержательного комплекса депрессии) обсессии. Обсессивно-фобические расстройства, формирующиеся в рамках депрессии представлены тревожными опасениями, навязчивыми идеями малоценности и самообвинения, навязчивыми мыслями о самоубийстве. Наблюдаются также панические атаки, с массивными соматовегетативными и конверсионными симптомокомплексами, а также фобии ипохондрического содержания.

    В рамках тревожных депрессий, особенно в тех случаях, когда они приходятся на послеродовый период, манифестируют контрастные, сочетающиеся с яркими образными представлениями, обсессии — опасения потери контроля над собой, возможности совершения аутодеструктивных, социально неприемлемых и криминальных действий [Дороженок И. Ю., 1999]. По мере нарастания тревоги и внутреннего напряжения возникает страх причинить себе или окружающим (чаще всего новорожденному или другим близким родственникам) тяжелые или даже смертельные повреждения (выпрыгнуть в окно, ударить острым предметом, выбросить с балкона ребенка).

    Истерическая депрессия [Смулевич А. Б., Дубницкая Э. В., 1999]. В отличие от витальной депрессии аффективные расстройства, сочетающиеся с истерическими симптомокомплексами, носят стертый характер. Признаки подавленности, собственно тоскливый аффект, явления идеаторной и моторной заторможенности выражены незначительно.

    Чаще такие состояния возникают в ответ на разрыв любовных отношений или смерть близких. В этих случаях истерическая депрессия протекает с картиной патологической реакции горя [Lindemann E.,1942, 1944; Parkes С. М., 1965] Доминируют диссоциативные расстройства с ощущением физического присутствия ставшего жертвой катастрофы близкого человека, «общением» с ним, приобретающим форму диалога («фантом» продолжающейся жизни умершего объекта привязанности). Проявления депрессии, сочетаясь с истерическими симптомокомплексами, отличаются чертами театральности, нарочитости, а иногда и карикатурности. Обращает на себя внимание склонность к драматизации собственного страдания. Воспоминания о трагедии носят характер овладевающих представлений с ярким воспроизведением траурных церемоний, сцен похорон, разлуки и сопровождаются рыданиями со слезами, стонами, заламыванием рук, обмороками. Стремление привлечь внимание окружающих к своему горю нередко сопровождается демонстративным аутодеструктивным поведением (поверхностные порезы, царапины и т. п.) с угрозами или даже попытками покончить с собой («суицидальный шантаж»).

    Чаще всего при истерических депрессиях на первый план выступают конверсионные расстройства, включающие патологические телесные ощущения в форме ярких, образных и отчетливо предметных телесных сенсаций (ощущение «гвоздя» или «иглы» в сердце), достигающих степени телесных фантазий (ощущение раскаленного предмета в форме шара внутри живота). Особенности проекции и субъективных описаний лишенных органической основы (функциональных) нарушений, а также их крайний полиморфизм и неустойчивость, определяющие одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений депрессии у одного пациента разных органных систем, позволяют дифференцировать соматизированную истерию от типичных проявлений соматической патологии.

    Депрессия с бредом [Peters U., 1967]. Бредовые симптомокомплексы, сочетающиеся с депрессий, включают как депрессивный бред, так и более сложные психопатологические образования.

    Депрессивный бред чаще всего ограничен типичными темами — стыда («паранойя совести»), вины (бред греховности), самообвинения, соматической болезни (ипохондрический бред).

    При усложнении клинической картины намечается тенденция к расширению параноидных проявлений: наряду с бредом нечистой совести и самообвинения появляются идеи отношения, бред осуждения, обвинения. Нарастают тревога, страх; больные замечают осуждающие взгляды окружающих, ожидают ареста, неминуемой кары («затравленная депрессия» [Leonhard К., 1957]).

    Бредовые депрессии характеризуются высоким уровнем тревоги, стойкими нарушениями сна, явлениями психомоторного возбуждения; очень высок риск суицидального поведения.

    www.psychiatry.ru

    Адинамические депрессии

    В классификации депрессий, распространенной в отечественной психиатрии, принято выделять простые и сложные депрессии, однако эти классификации построены по принципу преобладания в картине депрессии тех или иных расстройств. В то время как структура депрессии нередко содержит разнообразные виды нарушений, включаемых в классификациях в различные типы состояний. Исследование психопатологической картины позволило выделить семь основных синдромальных типов депрессий: меланхолический, тревожный, анестетический, адинамический, апатический, дисфорический, сенесто-ипохондрический, а также сложные депрессии с развитием в их структуре бреда, галлюцинаций, кататонических расстройств. Представленная типология простых депрессий не исчерпывает всего многообразия депрессивных синдромов и является относительной, что связано с тем, что наряду с классическими картинами мономорфных депрессий наблюдаются состояния, которые трудно отнести к определенному типу депрессий в связи с полиморфизмом основных проявлений депрессивного синдрома. Сложные депрессии, к которым относятся сенесто-ипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами, отличаются значительным полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, изменчивостью, что связано с появлением в клинической картине болезни элементов, стоящих вне рамок облигатных расстройств. Исследование затяжных депрессий показало, что они могут иметь мономорфную структуру, если состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины и полиморфную с развитием в картине депрессии различных видов депрессивных состояний. В отличие от затяжных депрессий хронические депрессивные состояния характеризуются не только пролонгированностью, но и имеют ряд психопатологических особенностей, характерных для этого вида состояний, проявляющихся дисгармоничностью триады и диссоциацией между разнообразными аффективными жалобами и достаточно монотонным внешним обликом и поведением больных. Дальнейшее исследование и анализ каждого из выделенных вариантов исследуемых состояний возможно поможет создать непрерывный типологический континуум эндогенных депрессий от наиболее простых и легких до глубоких и сложных.

    The classification of deppressions, acknowledged in Russian psychiatry, usually distinguishes them as simple and complex ones. However, these classifications are structured according to the principle of which forms of mental disturbances prevail in the picture of depressions. At the same time, the structure of depressions frequently contains diverse forms of disturbances, which at times are included in the classifications of different types of disorders. A study of the psychopathological pictures permitted to distinguish 2 groups of depressive states: simple and complex. In accordance with the features of affective disturbances, which was possible to observe, seven basic syndromal types of depressions could be distinguished: melancholic, anxious, anesthetic, adynamic, apathical, dysphoric, coenesto-hypochondriacal, as well as complex depressions with a development of delusions, hallucinations, catatonic disturbances in the structure of the syndrome. The proposed typology of simple depressions does not exhaust the entire variety of depressive syndromes and is only a relevant one. This may be explained by the fact, that along with classical pictures of monomorphic depressions, there are conditions, which are difficult to attribute to definite types of depressions, due to the polymorphism of the basic symptoms of the depressive syndrome. Complex depressions, to which coenesto-hypochondriacal depressions and depressions with delusions, hallucinations and catatonic disturbances are related they are characterised by significant polymorphism and a depth of positive disturbances, variability of the symptoms. This may be explained by an appearance in the clinical picture of elements, which are beyond the framework of obligatory disturbances. A study of protracted depressions has demonstrated that they may have a monomorphic structure, if the condition during a long period of time does not change its psychopathological and polymorphic picture. Chronic depressions unlike protracted depressions are characterised not only by a prolonged development, but by some psychopathological features, so inherent to these states. These features may be expressed by a dysharmonic triad and a dissociation between the diverse affective complaints and a monotonous appearance and behaviour of the patients. A further study and an analysis of each of the singled out variants perhaps could facilitate a creation of a continuous typological continuum of endogenous depressions from the most simple and mild ones up to deep and complex depressions.

    Проблема депрессий занимает на протяжении последних десятилетий значительное место в работах многих зарубежных и отечественных клиницистов. Подобный интерес вызван ростом доли веса больных с аффективной патологией, наблюдавшихся в психиатрических учреждениях и появлением большого числа скрытых, стертых, атипичных форм, а также видоизменением “классических” депрессивных картин, появлением ранее не описанных депрессий.

    Увеличение числа аффективных, в частности, депрессивных состояний связано с рядом факторов: ростом числа аффективных расстройств, патоморфозом психических заболеваний, все чаще приобретающих приступообразное течение, что как правило, сопровождается развитием аффективных расстройств. Немаловажную роль для выявления депрессий играет более четкая диагностика аффективных нарушений.

    Исторически со времен E. Kraepelin и до последних лет (P. Kielholz) наиболее авторитетные исследователи шли по пути разделения депрессий на психогенную, депрессию при маниакально-депрессивном психозе и органическую (E. Kraepelin (14) — психогенные, эндогенные и соматогенные (P. Kielholz (12)).

    В современной психиатрии дискуссия в области систематики депрессий сводится к противопоставлению биологически обусловленных — эндогенных и понимаемых психосоциально — реактивных депрессий.

    Очевидно, что нельзя полностью согласиться с мнением ряда исследователей [6,7,19] об автономности и нечувствительности к средовым факторам эндогенных депрессий. Известна нередкая провоцируемость экзогенными моментами эндогенных депрессий и патопластическое влияние внешних факторов на определенных стадиях развития эндогенных депрессий.

    Классическое понятие эндогенных депрессий предполагает аутохтонное развитие триады депрессивного состояния.

    В настоящее время существует большое количество классификаций, построенных на разных принципах и имеющих неоднозначное теоретическое и практическое значение.

    Одной из наиболее традиционных является классификация P. Kielholz [12], в основу которой положен нозологический принцип; им выделяются органические, симптоматические, шизофренические, циклические, невротические и реактивные депрессии, однако, автор обходит молчанием синдромологические состояния, характерные и наиболее типичные для отдельных нозологических форм.

    Большинство современных классификаций повторяют по сути дела классификацию Кильхольца.

    Распространенная в последнее время во Франции классификация депрессий П. Пишо [17] подразделяет последние на первичные, к которым относятся эндоморфные и экзоморфные депрессии и вторичные, возникновение которых связано с соматогенными факторами, алкоголизмом и шизофренией.

    В классификациях депрессий, распространенных в нашей стране, принято выделять простые и сложные депрессии, однако, эти депрессии тех или иных расстройств, в то время как структура депрессии нередко содержит разнообразные виды нарушений, включаемой авторами этих классификаций в различные типы состояний.

    Трудности определения и классификации депрессий связаны с оценкой глубины депрессии, степенью выраженности ее отдельных компонентов, наличием радикалов разных видов депрессии и лишь относительным преобладанием одного из них в состоянии больных, а также неравномерностью выраженности различных проявлений депрессии.

    С целью создания синдромальной классификации депрессий клинико-психопатологическим методом было изучено 1220 больных. Составлялись специальные карты, в которых учитывались пол, возраст, порядок приступа (первичный или повторный), продолжительность, диагноз, жалобы больного, клинико-описательное и подробное квалификационное определение синдрома, его динамика. Более чем у половины больных анализировалось также катамнестические сведения.

    В подавляющем большинстве случаев (990 из 1220 наблюдений) речь шла о депрессивных расстройствах в рамках эндогенных заболеваний (шизофрении, МДП). Примерно в 2/3 это были женщины, в 1/3 — мужчины. Возраст исследованных больных колебался в широком диапазоне от 18 до 64, но подавляющее число из них (около 80%) были молодого и среднего возраста.

    Исследование психопатологической картины позволило выделить две группы депрессивных состояний: простые и сложные (см. Схему 1). В соответствии с особенностями аффективных нарушений в пределах имеющихся наблюдений можно было выделить семь основных синдромальных типов депрессий: меланхолический, тревожный, анестетический, адинамический, апатический, дисфорический, сенесто-ипохондрический, а также депрессии с развитием в их структуре бреда, галлюцинаций, кататонических расстройств.

    Как известно, в клинической картине депрессий показателем тяжести поражения являются, главным образом, собственно аффективные компоненты синдрома.

    Депрессивные расстройства, психопатологическая картина которых исчерпывалась в основном гипотимическими нарушениями или расстройствами анергического полюса отличались в целом структурной простотой и незначительным полиморфизмом психопатоподобных и неврозоподобных проявлений, в то время как сенесто-ипохондрические депрессии, а также депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами могли быть оценены как сложные.

    Таким образом, к простым депрессиям могут быть отнесены меланхолические, адинамические, анестетические, дисфорические, тревожные и апатические.

    Исследование меланхолических депрессий (126 наблюдений) показало психопатологическую неоднородность этих состояний.

    Вариант меланхолических депрессий проявляется состояниями, где наряду с подавленностью, витальной тоской с загрудинной или эпигастральной локализацией, суточными колебаниями настроения, идеями самообвинения, самоупреками, жалобами на трудность сосредоточения, невозможность концентрации, выступали двигательные нарушения, принимавшие порой характер субступорозных состояний, что соответствовало классическому меланхолическому синдрому во все своей полноте выражения, описанному в рамках циркулярной депрессии.

    Особенностью другого варианта меланхолических депрессий, на высоте состояния неотличимого от вышеописанного, являлось отсутствие в инициальном этапе характерных для меланхолических депрессий подавленности, тоски, снижения умственной и физической активности. Отмечалось преобладание безразличия, отсутствия интересов, чувства слабости, вялости, повышенной утомляемости. Идеаторное торможение выражалось в расплывчатости мышления, трудности концентрации мыслей, реже — депрессивном моноидеизме; моторная заторможенность проявлялась двигательной адинамией. Частым признаком являлась рефлексия с рассуждательством, пониженной самооценкой, а также дисфорическим оттенком. Депрессивных идей самообвинения не наблюдалось. В последующем нарастала подавленность, субъективное ощущение пониженного настроения. Тоски, суточные колебания, идеи неполноценности и самообвинения, двигательное и идеаторное торможение.

    В развитой стадии психопатологическая картина этих вариантов соответствовала картине классической меланхолии; с особенностями, проявляющимися как невыраженностью триады, так и наличием “дополнительны признаков”, таких как адинамически-дисфорический оттенок.

    Исследование меланхолических депрессий показало, что структура их в значительной степени связана с возрастом возникновения; если классические варианты характерны для среднего возраста, то в молодом возрасте инициальные периоды этих видов депрессий имеют свои особенности и характеризуются рефлексией, выраженными дисфорическими расстройствами, апатическими проявлениями с последующим развитием состояний, близких к классическим меланхолическим.

    Изучение этой группы депрессий позволило выделить также неглубокие тоскливые депрессии с неврозоподобными и психопатоподобными и апатическими расстройствами, а также более сложные полиморфные по своей психопатологической структуре депрессивные состояния, где наряду с разной степенью выраженности компонентов депрессивной триады наблюдались также психопатоподобные; неврозоподобные и сенесто-ипохондрические расстройства.

    Среди тревожных депрессий (162 наблюдения) наблюдаются как заторможенные, так и ажитированные депрессии.

    При заторможенных депрессиях тревога в значительной степени определяет картину, окрашивая другие проявления депрессии. Суточные колебания, обычно правильные, с наибольшей выраженностью аффективных расстройств в первую половину дня; в особенно тяжелых случаях облегчения самочувствия в вечернее время не наступает. В депрессивной триаде выражена двигательная заторможенность, темп мышления не меняется, идеаторное торможение проявляется также тревожно-тоскливым содержанием мышления. Тревога ощущается больными физически, что позволяет говорить о ее витальном характере. Наблюдается и чувство, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли, физические признаки депрессии. При тревожно-меланхолических депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации, речь больных ускорена, имеет место нигилистический бред, а нередко и синдром Котара.

    Исследование анестетических депрессий (146 наблюдений) также выявило их неоднородность: наряду с чисто анестетическими депрессиями выделяются депрессии тревожно-анестетические и тоскливо-анестетические.

    Для тревожно-анестетических депрессий характерны ажитация, внешние проявления тревоги, идеаторные расстройства в виде наплывов и путаницы мыслей, инвертированный характер колебаний суточного ритма при отсутствии идеомоторного торможения, суицидальных мыслей, идей самообвинения, чувства пониженного настроения, а также соматических проявлений депрессии. В вечерние часы у больных возникают кратковременные усиления тревоги, которые часто сочетаются с невротической симптоматикой. Особенностью тревожно-анестетических депрессий является наличие в их картине разнообразных деперсонализационных расстройств, выходящих за рамки психической анестезии (чувство автоматизированности собственных действий, нереальность восприятия собственного “я”, ощущение раздвоенности), психической анестезии, выступающей в рамках тревожно-анестетических депрессий малодифференцированные ощущения внутренней пустоты. Диссоциация компонентов триады характерна для тревожно-анестетических депрессий средней степени выраженности: сочетание эмоционального торможения с отсутствием идеомоторной заторможенности или даже с идеомоторным возбуждением.

    Для тоскливо-анестетических депрессий характерно чувство тоски с прекардиальной локализацией, правильными суточными колебаниями, идеями самообвинения и самоуничижения, суицидальными мыслями и намерениями, соматическими признаками депрессий, а также адинамическими расстройствами в виде чувства физической, или, реже так называемой, “моральной” слабости. Анестетические проявления представлены ощущением утраты чувств, которое расценивается больными как свидетельство их реальной эмоциональной измененности, что нередко и является основной фабулой идей самообвинения.

    При чисто-анестетических депрессиях, в которых анестетические расстройства являются наиболее значимым проявлением при стертости других симптомов депрессии отсутствует или незначительно выражено идеомоторное торможение, отсутствуют суточные колебания настроения. Соматические признаки депрессии. У ряда больных имеют место деперсонализационные и адинамические расстройства, формируется депрессивное мировоззрение, а также интерпретативный ипохондрический бред. Фабулу бреда составляют анестетические расстройства, трактуемые больными как проявления тех или иных соматических заболеваний. Психическая анестезия проявляется в виде сознания неполноценности различных форм эмоциональной жизни.

    — состояния, в которых на первый план выступают слабость, вялость, бессилие, невозможность или затруднение в выполнении физической или умственной работы при сохранении побуждений, желаний, стремления к деятельности (128 наблюдений). В так называемом идеаторном варианте проявления адинамии преобладают над выраженным депрессивным аффектом, настроение снижено, имеют место идеи неполноценности, фабулу которых составляют адинамические расстройства. Соматические признаки депрессии составляют нерезко выраженные нарушения сна и аппетита. Адинамия выражается в жалобах на отсутствие “моральных сил”, “умственную истощаемость”, “умственное бессилие”, плохую сообразительность. В триаде идеаторное торможение доминирует над моторным.

    В психопатологической картине второго, так называемого моторного варианта адинамических депрессий, преобладает чувство разбитости, вялости, мышечной расслабленности, бессилия.

    Аффективный радикал представлен депрессией с чувством внутреннего беспокойства и напряжения. Соматические признаки депрессии выражены отчетливо: расстройства сна, аппетита, снижение веса. Отмечаются идеи неполноценности, фабула которых определяется особенностями адинамии.

    Третий вариант, условно названный сочетанным, представлен депрессией с явлениями идеаторной и моторной адинамии. Депрессия носит тревожный характер, наблюдается чувство тоски, носящей неопределенный характер, отмечаются выраженные соматические расстройства. Отчетливые суточные колебания отсутствуют, идеи самообвинения нехарактерны. Идеи собственной неполноценности сопровождаются чувством жалости к себе, адинамия проявляется отсутствием физических и моральных сил, невозможностью выполнить какую-либо работу.

    Апатические депрессии (10 наблюдений), в картине которых на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения умственных или физических нагрузок в результате отсутствия желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение уровня побуждений и всех видов психической активности. Заметного снижения настроения не отмечается, отсутствуют тоска, тревога, идеи самообвинения, соматические признаки депрессии.

    Возможно развитие апато-меланхолических депрессий, сопровождающихся пониженным настроением с чувством тоски, идеями самообвинения, суицидальными мыслями. Проявления апатии оцениваются больными как изъян, как одно из самых тяжелых расстройств. Прослеживается обратная зависимость между интенсивностью апатии и выраженностью тоскливого радикала депрессии; у части больных наряду с тоской возникают эпизоды тревоги, при этом характер и выраженность апатии не меняется. Дисгармоничность депрессивной триады проявляется преобладанием идеаторной заторможенности над моторной.

    Апато-адинамические депрессии являются одним из видов апатических депрессий. Тоска в этих случаях не характерна. Отмечаются идеи самообвинения и неполноценности, фабулу которых составляют собственно проявления апатии; при уменьшении интенсивности апатии уменьшается и интенсивность депрессивных идей. Тревога, носящая характер неопределенного «внутреннего беспокойства» и напряжения возникает крайне редко.

    Дисгармоничность триады проявляется значительным преобладанием моторной заторможенности над идеаторной.

    Соматические признаки депрессии характеризуются снижением веса, аппетита, реже — нарушением сна.

    Дисфорические депрессии — состояния, характеризующиеся возникновением на фоне сниженного настроения, раздражительности, гневливости, нередко агрессии, сопровождающиеся разрушительными тенденциями (124 наблюдения). Нередко источником раздражения становятся предметы и явления, незадолго до этого не привлекавшие внимания больного и не беспокоившие его. Если поводов для проявления раздражения не имеется, больные провоцируют конфликтную ситуацию. Раздражительность сопровождается злобностью, бранью, оскорблением окружающих; достаточно часто у больных появляется чувство ненависти, которое впоследствии интерпретируется как результат констелляции факторов (отсутствием семьи, частые госпитализации), способствующих появлению чувства неполноценности.

    У ряда больных в момент развития дисфории преобладает ощущение внутренней психической напряженности с постоянным ожиданием надвигающейся катастрофы.

    Поведение в период дисфорических депрессий бывает различным: у одних больных преобладают агрессия и угрозы в адрес окружающих, разрушительные тенденции, нецензурная брань, у других — стремление к уединению, связанное с гиперестезией и «ненавистью ко всему миру», у третьих — стремление к активной деятельности, носящей нецеленаправленный, часто нелепый характер.

    Картины дисфорических депрессий редко определяют состояние в целом; наиболее часто они развиваются в структуре меланхолических и адинамических депрессий.

    Неврозоподобные проявления, нередко встречающиеся в картине депрессий описанных шести типов, носят характер навязчивых страхов и сомнений в правильности и завершенности своих действий, ипохондрических опасений и, как правило, обнаруживают внешнюю связь с реальной ситуацией. Частыми являются жалобы на усталость, раздражительность, больные обнаруживают повышенную чувствительность к шуму, яркому свету, громкими разговорам окружающих.

    Нетрудно заметить, что представленная типология относительно простых депрессий не только не исчерпывает всего многообразия депрессивных синдромов, но и является в значительной степени относительной; это связано в первую очередь с тем, что наряду с классическими картинами мономорфных депрессий наблюдаются состояния, которые нередко трудно отнести к определенному типу депрессий в связи с их значительной изменчивостью и полиморфизмом основных проявлений аффективного синдрома.

    Сложные депрессии, к которым относятся сенесто-ипохондрические, а также депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами (240 наблюдений) отличаются значительными полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, изменчивостью и полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, изменчивостью психопатологических проявлений, что связанно с появлением в клинической картине элементов, стоящих вне рамок облигатных расстройств.

    В клинической картине ипохондрических депрессий, собственно аффективные расстройства отступают на задний план и становятся и ведущими ипохондрические проявления: жалобы на неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой крайне вычурного, причудливого содержания, чувство соматического неблагополучия, тревожные опасения в отношении своего здоровья, страх близкой смерти. Больные ищут подтверждения своим мыслям у врачей-интернистов, занимаются самолечением. Ипохондрические опасения и навязчивые мысли с течением заболевания приобретают сверхценный и бредовой характер, полностью овладевают сознанием (ипохондрически-нигилистический вариант синдрома Котара).

    В депрессиях, в клинической картине которых имеют место галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства, наряду с подавленностью, тоской, нарастающей тревогой, страхом, имеют место «голоса» угрожающего или императивного характера, убеждение в воздействии на них различными аппаратами или гипнозом, в преследовании со стороны сослуживцев, коллег и даже близких родственников; больны растеряны, беспомощны, боятся быть отравленными, испорченными, околдованными. Одновременно частью больных высказываются идеи виновности, ущерба, разорения, предстоящего наказания, ожидают гибели своей или близких им людей.

    В ряде случаев на сравнительно короткий промежуток времени возникает острый чувственный бред с ложными узнаваниями, инсценировкой, бредом метаморфозы, эпизоды онейроидного расстройства сознания.

    В значительном числе наблюдений депрессивные нарушения принимают характер меланхолической парафрении с варьированием степени фантастических бредовых переживаний от “приземленных” трактовок до мистических построений.

    В структуре депрессивно-бредовых состояний высокий удельный вес занимают кататонические расстройства, варьирующие от легких проявлений (парамимии, негативизм) до тяжелого ступора.

    Как известно, соотношения собственно аффективных расстройств и расстройств, выходящих за рамки облигатных симптомов депрессии интерпретируются неоднозначно: если одни авторы рассматривают расстройства неаффективного круга как независимые от аффективных нарушений [13, 19], то другие [17] квалифицируют более тяжелые психопатологические образования в качестве первичных по отношению к аффективным расстройствам.

    Динамика и типология затяжных и хронических депрессий.

    Наряду с описанными простыми и сложными депрессиями, исчерпывающими структуру приступа заболевания были исследованы также затяжные депрессии (95 наблюдений с давностью заболевания от 2 до 25 лет, возраст от 20 до 75 лет, преимущественно женщины).

    В последние годы в литературе появляется все больше публикаций о затяжных и хронических депрессиях, что коренным образом меняет представление о депрессиях, как о чисто фазных заболеваниях с благоприятным исходом (8, 16, 19).

    Попытки выяснить причину затяжного течения депрессий привели некоторых исследователей к выводу о том, что пролонгированный характер заболевания нередко является следствием лекарственного патоморфоза (11), однако описание пролонгированных психозов вообще и аффективных состояний в частности в прошлом не позволяет относиться к этой позиции однозначно.

    Исследование затяжных депрессий показало, что они могут иметь как мономорфную, так и полиморфную структуру с развитием различных видов депрессивных состояний (3, 4).

    Лишь в одной пятой части случаев наблюдалась относительно однообразная картина состояния, несмотря на многолетнее течение болезни: у большинства — заболевание отличалось крайней изменчивостью и сменой различных видов депрессивных расстройств на протяжении болезни.

    Клиническая картина мономорфных депрессий (адинамических, анестетических, дисфорических, сенесто-ипохондрических или тревожных) отличается относительной простотой, малой изменчивостью, незначительной динамикой отдельных проявлений, однообразием картины на всем протяжении болезни. На сравнительно короткий период в пределах имеющихся нарушений возникали рудиментарные расстройства, характерные для другого вида депрессий.

    Изменчивая полиморфная клиническая картина затяжных депрессий наблюдалась как у больных с относительно неглубокими психопатологическими расстройствами, так и у пациентов с картиной заболевания, определяющейся глубокими психопатологическими расстройствами.

    При относительно неглубоких психопатологических расстройствах в структуре затяжной изменчивой депрессии констатировались заторможенные, адинамические, анестетические и сенесто-ипохондрические, тревожные состояния, без определенной последовательности сменявшие друг друга.

    Депрессивные состояния отличались выраженной атипией, стертостью собственно аффективных расстройств, преобладанием двигательных нарушений типа адинамии.

    В динамике имели место кратковременные смешанные состояния, колебания интенсивности основных проявлений депрессии: нередко отмечалось упрощение структуры депрессий за счет редуцирования дистимических расстройств.

    Наступавшая спустя 2.5-3 года хронификация депрессий сопровождалась нарастанием однообразия, монотонности психопатологических расстройств на уровне адинамических, анестетических, ипохондрических нарушений.

    У больных с изменчивой клинической картиной и глубокими психопатологическими расстройствами на протяжении приступа состояние менялось от простой гипотимии до сложных состояний с бредом, галлюцинациями, кататонией. Спустя 3-3.5 года картина болезни стереотипизировалась, нарастали черты монотонности и однообразия.

    Проблема хронических депрессий сохраняет свою актуальность и в настоящее время: по данным L.Ciompi, G.R. Lai (1969) (10) хронические депрессии, сопровождающиеся высоким уровнем социальной дезадаптации и резистентностью к терапии составляют около 30% по отношению к общему числу депрессий.

    Хотя изучению хронических депрессий посвящено значительное число исследований (1, 2, 9, 15), единство взглядов в отношении психопатологических критериев структуры этих состояний отсутствует.

    Изучение хронических депрессий (85 наблюдений с длительностью аффективных расстройств от 2 до 17 лет) указывает на существование ряда общих объединяющих эти состояния психопатологических свойств.

    К ним относятся дисгармоничность депрессивной триады, характеризующейся сочетанием сниженного настроения и моторного торможения с монотонной многоречивостью при затруднениях концентрации внимания; гипоманиакальные “окна”; диссоциация между насыщенностью и разнообразием жалоб аффективного характера и внешне спокойным, монотонным обликом и поведением больных; ипохондрическая окраска идей самообвинения. Обсессивный характер суицидальных мыслей с сознанием их чуждости; наличие симптомов невротического регистра — сенестопатических, обсессивно-фобических, а также вегето-фобических пароксизмальноподобных состояний.

    Типологически хронические депрессии подразделяются на меланхолические, деперсонализационные и ипохондрические.

    Необходимо подчеркнуть, что хронические депрессии в большинстве случаев развиваются в картине биполярных аффективных психозов.

    В заключение следует еще раз подчеркнуть, что хотя представленная типология “больших” эндогенных депрессий и является в значительной степени статической, она отражает психопатологический факт преобладания в картине депрессии тех или иных расстройств и вносит известные поправки в существующие классификации депрессий.

    Дальнейшее исследование и анализ каждого из выделенного типов аффективных расстройств поможет создать типологический континуум эндогенных депрессий от наиболее простых и легких до наиболее сложных и глубоких.

    Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. Л 1982.

    Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л. 1988.

    Пчелина А.Л. Журн невропатол и психиатр 1979; 12:1708-1712.

    Тиганов А.С., Пчелина А.Л. Затяжные эндогенные депрессии. Материалы IV Советско-Финляндского симпозиума по проблемам депрессий. М 1983; 19-20.

    Шаманина В.М., Ромель Т.Э., Концевой В.А. и др. В кн.: Депрессии, вопросы клиники, психопатологии и терапии. Москва-Базель 1970.

    Akiskal H. Am J Psychiat 1983; 140:11-20.

    Angst J., Perris C. Arch Psychiat Nervenarzt 1968; 210:373-386.

    Bochik H.J., Broszio D. et al. In: Panze F. Problematik Therapie und Rehabilitation der chronischen endogenen Psychosen. Stuttgart 1967; 263-276.

    Cameron P.M. Psychiat J Univ. Ottawa 1989; 14; 2:397-402.

    Ciompi L., Lei G.P. Ed. H. Huber Berne et Stuttg., 1969; 119.

    Helmchen H. Pharmakopsychiat Neuro-Psychofarmakol 1974; 7; 3:125-155.

    Kielholz P. Depressive Zustande, Erlennung Bewertung, Behandlung. Berlin, Stuttgart, Wien 1972.

    Klein D., Taylor E., Dickstein S. J Affect Dis 1988; 14:25-33.

    Kraepelin E. Psychiatrie. Leipzig 1909-1915; 7:1-4.

    Kruger E. Nitzsche M., Kuhl J. et al. Psychiat Neurol Med Psychiat 1988; 54:341-355.

    Petrilowitsch N. Fortsch neur Psychiat 1964; 32:561-579.

    Pichot P. A Century of Psychiatry. Paris 1983.

    Seivewright N., Tyrer P. In: Burton R., Akiskal H. Dysthimic Disorder. London 1990; 24-36.

    Weitbrecht H. Wien Z Nervenheilk 1967; 24; 4:265-281.

    Схема 1. Нозологическая классификация депрессивных состояний по P.Kielholz

    Схема 2. Систематика депрессий.