Астенический невроз у детей

Астенические состояния у детей и подростков. Профилактика и лечение

Опубликовано в журнале: Практика педиатра
декабрь, 2012, стр.56-61

А.М. Пивоварова, врач-невролог отдела психоневрологии и эпилептологии ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии», к. м. н.

Я чувствую себя ужасно уставшим. Просыпаюсь – и мне кажется, что я вовсе не спал. Первые два урока в школе – особенно мучительны. Я, конечно, пытаюсь слушать учителя, но почти ничего не понимаю. Свет кажется слишком ярким, звонок на урок – слишком громким. Шумные одноклассники – раздражают. Потом становится немного легче, но уже после обеда опять начинает болеть голова, непреодолимо тянет в сон. Учителя недоумевают, а родители волнуются за мое здоровье. Я тоже беспокоюсь – вдруг я болен чем-то серьезным? Раньше со мной такого не было.
Егор, 16 лет («Подростковая психология», 25.01.2011)

В современных условиях наблюдается значительная распространенность проявлений астении среди населения. Это связано с напряженным ритмом жизни, снижением стойкости к стрессу в условиях дефицита времени, переизбытком информации и стремительной урбанизацией [1, 2]. Все чаще это состояние стало встречаться у детей и подростков [3–5].
У детей это состояние еще называется астеническим неврозом. Несмотря на то, что астения не является диагнозом, эта проблема охватывает очень большое количество пациентов, которые обращаются к врачам самых разных специальностей. Можно с уверенностью сказать, что жалобы, связанные с астенией, время от времени предъявляет более половины всех жителей развитых стран.
Среди множества неблагоприятных факторов, являющихся причинами неуспеваемости школьника, важное место занимает утомляемость. Повышенная утомляемость и истощаемость у детей нередко выступают как основной признак астенических состояний. Астения, или астенический синдром, является одним из наиболее частых синдромов в клинической практике любого врача.
В патогенезе астении большое значение имеет гипоперфузия головного мозга с формированием нейротрансмиттерных нарушений и, как следствие, вегетативной дисфункцией, тревожными и депрессивными состояниями, раздражительностью и нарушениями сна, а также гипоперфузия скелетных мышц. Она сопровождается гипоксией, повышением уровня аммиака, усилением процессов анаэробного гликолиза, накоплением лактата с формированием ацидоза и, как следствие, мышечной слабостью [6–8]. Известно, что малат – это дикарбоновая кислота, которая нормализует работу цикла Кребса, уменьшает уровень лактата в крови и тканях, предупреждает развитие молочнокислого ацидоза, усиливает метаболизм, способствует синтезу АТФ и является основным поставщиком энергии для метаболических процессов. Важную роль в нормализации метаболических нарушений играет и промежуточный продукт цикла мочевины – аминокислота цитруллин, которая активирует вывод аммиачных соединений из организма. Обе аминокислоты присутствуют в организме в норме. Они катализируют метаболические и энергосинтезирующие процессы в клетке, и их недостаточно при астении [9–11].
Причины развития астении различны. Частые и особенно тяжело протекающие острые респираторные заболевания могут приводить к нарушению физического и нервнопсихического развития детей, способствуют снижению функциональной активности иммунитета и срыву компенсаторно-адаптационных механизмов организма, развитию астении.
Она может быть как следствием соматических или инфекционных заболеваний, так и проявлением психических расстройств и психосоматической патологии. Астеническая симптоматика неразрывно связана с негативными эмоциями (подавленность, депрессия, страх) [12, 13].
Астения является составляющей синдрома вегетативной дисфункции, который часто встречается как у взрослых, так и у детей. Он является полиэтиологическим и обусловлен нарушениями регуляторных функций высших отделов вегетативной нервной системы [4, 7, 12–17]. Основное проявление данного синдрома – состояние устойчивой неадекватной усталости при повседневной активности, сопровождающееся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности.
Многие специалисты связывают проявления астении с астеновегетативным синдромом. Этот синдром является сопутствующим у детей с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями, очагами хронической, чаще рото- и носоглоточной инфекции, ревматическими болезнями, анемией, неинфекционной патологией желудочно-кишечного тракта, болезнями эндокринной и нервной системы. Для него характерны разнообразные вегетативные нарушения: учащенное сердцебиение, гипергидроз кистей и стоп, похолодание конечностей, тенденция к гипотензии и т. п. Из сенсомоторных расстройств отмечаются непереносимость яркого света, шума, раздражительность, плаксивость, нарушение терморегуляции. Отмечаются нарушения аппетита, плохая переносимость физических нагрузок, возникают головная и мышечная боль, головокружение, расстройство сна, метеочувствительность.
К основным нарушениям психической деятельности ребенка при этом синдроме должна быть отнесена повышенная утомляемость и истощаемость. Особенно страдает функция переключения внимания, отмечается ослабление высших форм памяти, в частности логической, снижение способности к рядообразованию, волевому и психическому напряжению. У большей части детей повышенная утомляемость и истощаемость во время урока проявляется не в простом выключении, а в двигательном беспокойстве, суетливости. [3, 5–7,18, 19].
На сегодняшний день выделяют два вида астении – реактивную (функциональную, или первичную) и органическую (вторичную) [18].
В 2011 году была предпринята попытка разработки (Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Рожкова А.В., 2011) новой систематизации астенических расстройств у детей:

  • Цереброгенная астения является следствием верифицированного поражения головного мозга. Данная форма характеризуется выраженной истощаемостью, очень низкой трудоспособностью.
  • Соматогенная астения является следствием или одним из проявлений соматического заболевания.
  • Резидуальная астения является последствием выраженной перинатальной патологии. Для таких детей характерны: смена настроения, плаксивость, быстрый переход от состояния оживления к апатии. Отмечается снижение памяти, бедный словарный запас, слабая выраженность интеллектуальных интересов. Клиническая картина в таких случаях носит относительно постоянный характер. При неврологическом осмотре у таких детей можно заметить нарушения мелкой моторики. Часто сопровождается энурезом, дислексией.
  • Дизонтогенетическая астения. В основе данной патологии лежат незначительные проявления гипоксически-ишемической энцефалопатии, характеризующиеся умеренной утомляемостью, невнимательностью. Клиническая картина при сравнении с предыдущей формой отличается меньшей тяжестью, носит лабильный характер, а ухудшение состояния отмечается чаще всего в весенний и осенний периоды. Поведение таких детей может характеризоваться проявлениями невротических реакций, таких как капризность и раздражительность. Сопутствующими заболеваниями могут являться моторные тики и логоневроз.
  • Неврастения. Клиническая картина очень похожа на проявления предыдущей формы, но проявления заболевания определяются острой или хронической психотравмирующей ситуацией, интенсивность клинических проявлений определяется изменением внешней ситуации. Отмечается повышенный уровень тревожности, нарушения сна (трудности при засыпании), головные боли напряжения. Для пациентов с неврастенией характерна повышенная чувствительность к громким звукам, шуму, яркому свету, многочисленные соматические жалобы. Значительного снижения внимания не отмечается.
  • В зависимости от преобладающих проявлений принято выделять два основных вида астении:

  • гиперстеническая астения – утомляемость сочетается с повышенной раздражительностью, обидчивостью и возбудимостью, нарушениями сна;
  • гипостеническая астения – нервно-психическая слабость, апатия и безынициативность, снижение речевой и двигательной активности, слезливость, повышенная утомляемость и истощаемость, нарушения памяти и внимания.
  • Астению следует отличать от обычной усталости. Усталость – это нормальный ответ организма на физическую, психическую или интеллектуальную нагрузку, проходящая после обычного отдыха, в связи с чем данное состояние не требует лечения. Астенический синдром – это уже патологическое состояние, которое ощущается усталостью, возникающей после рутинной работы, не проходящее после полноценного отдыха. При астении физическая и психическая усталость возникает вне связи с нагрузками; эта усталость не проходит даже после длительного отдыха и может сопровождаться соматическими симптомами: повышением температуры, головной и мышечной болью, нарушениями сна [3, 19, 20].
    Современные ученые предлагают следующую классификацию состояний, проявляющихся астенией [18, 22, 23].

    • Состояния истощения (реакция психики на стрессы, эмоциональные и физические перегрузки).
    • Астено-депрессивный синдром. Этот вид депрессивных расстройств развивается в связи с воздействием длительных психотравмирующих обстоятельств на фоне психического перенапряжения.
    • Соматогенные астении. Астеническим синдромом начинаются и многие инфекционные, желудочно-кишечные, сердечнососудистые, эндокринные, онкологические, гематологические и другие заболевания.
    • Органические астении (церебрастении). Выраженные проявления астении наблюдаются при органических поражениях головного мозга.
    • Эндогенная витальная астения (юношеская астеническая несостоятельность). Юношеская астеническая несостоятельность – астенический симптомокомплекс, который встречается в возрасте 14–20 лет (чаще у юношей). В современной психиатрии считается, что синдром юношеской астенической несостоятельности может являться вариантом дебюта (начала) простой формы шизофрении.
    • Астении при немедицинском употреблении психоактивных веществ.
    • Помимо вышеописанных состояний у некоторых подростков существует конституциональная склонность к возникновению длительных состояний астении, формируется особый тип характера, называемый астено-невротическим.
      При астено-невротическом типе характера уже с детства нередко выявляются признаки невропатии: плохой сон и аппетит, капризность, пугливость, плаксивость, иногда ночные страхи, ночной энурез, заикание. В других случаях детство проходит благополучно и первые признаки астено-невротического синдрома возникают только в подростковом возрасте. Как правило, это очень впечатлительные, тревожные, мнительные, капризно-раздражительные подростки. Они тяжело переживают ссоры и конфликты, волнуются перед ответственными событиями, теряются в незнакомой обстановке. Еще одна черта астено-невротических подростков – склонность к ипохондрии. Такие подростки внимательно прислушиваются к своим телесным ощущениям, охотно соглашаются на различные врачебные обследования и лечебные процедуры (к. п. н. Ю. Корчагина, 2011).
      Для диагностики астенических состояний была разработана шкала астенического состояния на базе данных клинико-психологических наблюдений и клинического опросника MMPI (создана Л.Д. Малковой и адаптирована Т.Г. Чертовой). Шкала состоит из 30 пунктов-утверждений, отражающих характеристики астенического состояния [24].

      ЛЕЧЕНИЕ
      Терапия астенических состояний представляет собой непростую задачу и требует совместного наблюдения таких специалистов, как педиатр, невролог, психиатр, психолог. Лечение астении должно быть в первую очередь направлено на выявление и устранение основных причин и провоцирующих факторов и носить комплексный характер. Огромное значение имеет нормализация режима дня, полноценный сон, достаточные физические нагрузки (прогулки, гимнастика), нормализация питания, отказ от вредных привычек.
      Следует избегать употребления стимуляторов, таких как кофе и крепкий чай, так как злоупотребление тонизирующими средствами может привести к еще большему истощению нервной системы.
      Астеники нуждаются в щадящем режиме работы (им следует избегать переутомления), в то же время желательно развивать их стрессоустойчивость и умение обеспечивать себе психологический комфорт. Следует замечать и закреплять даже незначительные успехи астено-невротической личности, поддерживать высокую самооценку: такие люди особенно нуждаются в ощущении уверенности.
      Для скорейшей нормализации состояния у пациентов с астенией помимо нормализации образа жизни применяется медикаментозная терапия.
      Кроме обязательного лечения основного заболевания, которое и привело к астении, в медикаментозной терапии традиционно используются препараты различных фармакотерапевтических групп: витамины, минеральные комплексы, растительные адаптогены, метаболические, ноотропные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию. Для уменьшения эмоциональной лабильности показано применение седативных средств. Транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики у детей используются с учетом возраста, в минимальных дозах и только при отсутствии эффекта от других методов лечения. Применяются средства, способствующие более быстрому устранению энергодефицита и гипоксии в первую очередь в нервных клетках (энергопротекторы, например цитофлавин) [3, 6, 12].
      Понимание механизма развития астении на клеточном уровне дает возможность рационально и целенаправленно влиять на ее основные звенья с использованием препаратов метаболического ряда. Попытки найти новые и эффективные подходы в лечении астении и коррекции метаболических нарушений при различных патологических состояниях привели к созданию препарата, действующего на клеточный метаболизм, – Стимол ® (Biocodex, Франция), который содержит малат и цитруллин. Этот препарат обладает энергообразующим, метаболическим и детоксикационным действием, которое реализуется за счет устранения гиперлактат- и гипераммониемии. Малат обладает способностью обходить аммиачный блок окислительного пути и ограничивать накопление молочной кислоты путем переориентации ее в сторону глюконеогенеза, а цитруллин усиливает выведение аммиака [5, 9]. Кроме того, Стимол ® обладает общетонизирующим действием, способствует нормализации обмена веществ и активации неспецифических факторов защиты организма, не вызывает психическую и физическую зависимость и синдром отмены препарата, хорошо переносится, практически не вызывает побочных реакций, поэтому безопасен при применении у детей. Важным преимуществом препарата является и то, что он не содержит глюкозу и может применяться при любом психосоматическом заболевании, в том числе при сахарном диабете [5, 25–27].
      Стимол ® быстро всасывается в кишечнике. После приема 4 г цитруллина малата максимальная концентрация достигается в течение 45 минут и в 6–15 раз превышает исходный уровень в плазме крови. Выводится почками в течение 5–6 часов [9, 20].
      Стимол ® рекомендовано применять внутрь, предварительно растворив содержимое пакетика в 100 мл воды или подслащенного напитка. Принимать во время или после еды. Взрослым – по 1 пакетику 3 раза в сутки. Детям в возрасте старше 6 лет – по 1 пакетику 2 раза в сутки. Рекомендуемый курс лечения – 4 недели [25].
      В педиатрических периодических изданиях за последние годы опубликован ряд статей, посвященных применению Стимола ® для коррекции астенометаболических нарушений у детей с нефротическим синдромом, при вторичной метаболической кардиомиопатии, анемии различного генеза, в том числе постинфекционной, железодефицитной анемии, мышечных дистрофиях и амиотрофиях, головной боли перенапряжения, у девочек-подростков при становлении менструального периода, когда проявления вегетативной дисфункции наиболее манифестны (С.С. Казак, 2005; И.В. Киреев, 2005; А.П. Волосовец, 2006; С.Л. Няньковський, 2006; С.П. Кривопустов, 2006; Ю.В. Марушко, 2008; С.А. Крамарев, 2008; С.К. Евтушенко, 2008; С.Л. Няньковский, 2008; Д.Д. Иванов, 2008, Приходько и др.).
      Таким образом, применение Стимола ® является одним из ключевых моментов в лечении астенического синдрома у детей и подростков. Его активность в коррекции астенометаболических нарушений у детей открывает все новые точки его приложения.

      Список литературы находится в редакции.

      medi.ru

      Астенический невроз у ребенка

      Неврастения (астенический невроз) – расстройство нервной системы, которое вызывает вялость, слабость, подавленность, повышенную возбудимость, вследствие полученной психологической травмы. Неврастения является самой распространенной формой неврозов у взрослых, однако нередко встречается и у детей. Мнения психиатров относительно детской неврастении разделились: многие зарубежные медики утверждают, что астенический невроз у ребенка не может развиться, однако большинство психиатров широко диагностируют ее как у взрослых, так и у детей.

      Причинами астенического невроза у детей могут быть серьезные и длительные конфликтные ситуации в школе и дома, слишком жесткие методы воспитания. Нередко причиной выступает ослабленность организма вследствие хронических заболевания внутренних органов, а также всевозможных инфекций, последствий перенесенных ребенком заболеваний нервной системы и так далее.

      Однако самым главным фактором возникновения неврастении, несомненно, является психологическая травма.

      Чрезмерная физическая активность у детей и занятия спортом с раннего возраста редко могут способствовать возникновению неврастении. Они могут вызвать только значительную усталость, вялость и переутомление, которые проходят довольно быстро во время отдыха. Одна только повышенная умственная активность во время обучения также редко приводит к неврозам. А вот если ребенок занимается в нескольких школах одновременно, либо ходит в школу с «уклоном» и переутомляется там умственно и физически, это может привести к неврастении. Особенно если к такому ребенку родители предъявляют слишком высокие требования, а он не справляется с поставленной задачей и не может соответствовать ожиданиям своих родителей. Так возникает психологическая травма.

      При неврастении проявляется астенический синдром. Существует несколько видов астенических нарушений: гиперстенические, гипостенические, психоастенические и астенодепрессивные.

      Гиперстенический синдром представляет собой повышение тревожности, появление страхов, чрезмерной раздражительности, возбудимости, сильной несдержанности.

      При гипостеническом синдроме возникает повышенная утомляемость, вялость, снижение трудоспособности и успеваемости в школе, значительная слабость.

      Прихоастенический синдром может проявляться в значительной обидчивости, подавленности, чрезмерной застенчивости и стеснительности.

      Истощаемостью, вялостью, замедленностью физических и психических реакций чаще всего характеризуется астенодепрессивный синдром. Итак, можно сделать вывод, что при астеническом неврозе снижается общий фон настроения (так проявляются депрессивные реакции), а также диагностируют значительную психическую утомляемость, раздражительность, слабость и подавленность.

      Как и другие виды неврозов, неврастения также способна проявляться различного рода вегетативными расстройствами некоторых внутренних органов или систем органов (только тех, которые имеют вегетативную иннервацию).

      Врачами нередко диагностируется при неврастении самые разнообразные проявления вегетодистонии. Среди проблем с внутренними органами, одной из самых распространенных являются боли в сердце. Также нередко возникают проблемы с органами желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся в виде тошноты или даже рвоты (особенно при сильном волнении), значительном снижении аппетита, чрезмерной избирательности в выборе еды. При постоянных серьезных и глубоких конфликтах дома либо в школе, возможны поносы или запоры, абсолютно не вызванные объективными причинами. Часто может появляться просто ноющая боль в животе.

      Нередко данный невроз у ребенка приводит к нарушению сна. Одним из ключевых клинических проявлений являются сильные головные боли, которые могут быть вызваны нервно-мышечными или же нервно-сосудистыми нарушениями. Головные боли – основной признак вегетативных расстройств.

      Среди психиатров существует гипотеза, что даже у детей до трех лет (то есть раннего возраста), наблюдая за проявлениями вегетативных и эмоционально-поведенческих расстройств, можно выявить неврастению.

      www.skalpil.ru

      Астенический невроз (Неврастения)

      Неврастения в дословном переводе данного термина (неври, невро — относящийся к нервам, к нервной системе + греч. astenia — слабость, бессилие) означает повышенную возбудимость и слабость, бессилие, быструю истощаемость нервной системы, обусловленные воздействием психотравмы. Она является самой частой формой невроза у взрослых. Относительно неврастении в детском возрасте мнения психиатров разноречивы, и если одни, особенно зарубежные авторы, еще в недалеком прошлом не признавали значения самостоятельного существования неврастении у детей, то другие диагностировали ее весьма расширительно. Еще и в настоящее время в научно-популярной литературе по неврозам указывается, что неврастения в современных условиях является самым частым психическим заболеванием (Д. Д. Аникеева, 1997). Далее автор пишет, имея в виду взрослых: «Разная степень выраженности неврастенических нарушений наблюдается практически у каждого человека, работа которого связана с высокой психической нагрузкой». Автор касается лишь неврастенических нарушений, а не неврастении как болезни. Может быть, правильнее было бы говорить об астенических нарушениях, которые многопричинны и могут возникать практически у всех людей. А вообще книга Д. Д. Аникеевой «Плохой характер или невроз» (1997) написана интересно и увлекательно, она касается не только неврозов, но и ряда психических болезней.

      Причины возникновения и клинические особенности данного невроза в детском возрасте подробно изучены В. В. Ковалевым и его сотрудниками. Было установлено, что причиной неврастении являются в основном длительно действующие или постоянные конфликты в семье, неправильный (очень жесткий и требовательный) тип воспитания ребенка, а также соматическая ослабленность вследствие острых и хронических заболеваний внутренних органов, очагов инфекции, последствий перенесенных ранее органических заболеваний нервной системы.

      Главенствующим фактором является психотравма, а другие причины носят в основном дополнительный или провоцирующий характер. Как неоднократно указывала известный советский детский психиатр Г. Е. Сухарева, неврастения у детей возникает крайне редко при отсутствии соматической ослабленности

      Развитию неврастении способствует умственная и физическая перегрузка детей в школах с различными «уклонами» или одновременное посещение нескольких школ. Однако при этом следует учитывать, что физическое перенапряжение (посещение детьми различных кружков и раннее приобщение к спорту) обычно не вызывает невроза. Могут лишь появиться повышенная слабость, вялость, утомляемость, что быстро проходит после отдыха. Также обычно не вызывает невроза повышенная умственная нагрузка при обучении. Оба этих фактора способствуют наступлению неврастении при сопутствующем психотравмирующем воздействии, например предъявлении к детям требований, превосходящих их возможности. Чтобы избежать наказаний и нравоучений, ребенок старается выполнять жесткие указания родителей, но не достигает желаемого результата. А это уже психотравма.

      Подобные состояния, наблюдаемые у детей с завышенной самооценкой и большими притязаниями, вступившими в противоречие с реальностью, В. И. Гарбузов (1977) определяет как душевный конфликт «хочу, но не могу», который неприемлем для индивидуума. Он может быть представлен более мягко «хочу, но не решаюсь», «хочу, но -не имею права», «хочу, но болен, а потому вынужден отказываться. хотя, если бы был здоров, то. ». Если вдуматься в указанную формулировку внутриличностного конфликта, то он является не чем иным, как психоанализом 3. Фрейда (в данном случае психоанализ как метод познания), только высказанным (с учетом времени) в несколько другой интерпретации. Далее В. И. Гарбузов пишет следующее: «Конфликт сохраняется на уровне глубинных, неосознанных переживаний. С одной стороны, больной имеет высокую истинную самооценку, не позволяющую отказаться от высоких притязаний, с другой стороны, он испытывает чувство неполноценности, имеет заниженную самооценку «сегодняшнего дня». Больной осознает недостижимость желаемых целей и в то же время полагает, что они для него достижимы. Он отказывается от их достижения — и не способен отказаться, ибо они — основа направленности его ведущих потребностей. Он имеет претензии к себе, ощущая неполноценность и глубокую неудовлетворенность собой, и на этом пути сталкивается с необходимостью сохранить чувство собственного достоинства; имеет претензии к действительности, но они или несправедливы, что осознается больным, или он бессилен что-либо изменить».

      Может сложиться впечатление, что это бегство в болезнь, характерное для истерического невроза. Здесь иной механизм разрешения конфликта. Личность сделала все возможное для достижения желаемого. Астенический синдром, по мнению В. И. Гарбузова, необходимое условие «отказа» и вместе с тем повод для его принятия.

      С позиции учения И. П. Павлова, невроз следует рассматривать как нарушение нормального взаимоотношения процессов возбуждения и торможения в коре полушарий большого мозга. Первоначально наступает слабость внутреннего торможения, затем к этому присоединяется слабость процесса возбуждения и, наконец, к слабости обоих процессов присоединяются явления запредельного торможения. На сегодняшний день это лишь общие слова без конкретных данных о локализации и биохимической сущности указанных расстройств, однако такая трактовка позволяет четко представить динамику заболевания.

      Ведущим при неврастении является астенический синдром. Он может проявиться признаками гиперстенических, гипостенических, психоастенических и астенодепрессивных нарушений.

      Гиперстенический синдром характеризуется повышенной раздражительностью, несдержанностью, чрезмерной возбудимостью, тревогой, страхом, истероидными реакциями.

      Гипостенический синдром — общая вялость, слабость, повышенная утомляемость и истощаемость психических процессов, снижение успеваемости в школе и трудоспособности.

      Психоастенический синдром характеризуется робостью, нерешительностью, повышенной обидчивостью на любые внешние воздействия.

      Астенодепрессивный синдром — вялость, быстрая истощаемость, заторможенность психической и физической деятельности. Следовательно, при неврастении наблюдаются не только эмоционально-поведенческие расстройства в виде раздражительной слабости и психической утомляемости, но и различные депрессивные нарушения, проявляющиеся снижением фона настроения. Однако депрессия при этом не достигает выраженной степени, хотя отличие астенического невроза от депрессивного представляет нередко большие трудности.

      Клинические проявления неврастении, как и других неврозов, включают также изменения со стороны внутренних органов и систем, имеющих вегетативную иннервацию (так называемые вегетативные расстройства, или проявления вегетодистонии). Они могут касаться различных нарушений со стороны кожных покровов^из-менение цвета, сосудистого рисунка, потоотделения — очень сухая или, наоборот, влажная кожа, возможен выраженный зуд, вплоть до крапивницы или нейродерматита), деятельности внутренних органов, весьма характерны нарушения сна и головные боли.

      Со стороны внутренних органов особенно характерны боли в области сердца, возникающие обычно у детей школьного возраста. Эти нарушения дети характеризуют как покалывания, онемение, неприятные ощущения, сердцебиение. При этом может быть постоянная или наступающая при волнении боль в сердце, которая в отличие от боли у взрослых обычно не сопровождается чувством страха смерти или ожиданием сердечных приступов. Часто имеют место жалобы на расстройства желудочно-кишечного тракта: тошнота, иногда со рвотой (особенно при волнении), снижение аппетита, избирательное отношение к пище, ноющие боли в области живота, запоры или беспричинные поносы, что особенно проявляется после очередных конфликтных ситуаций в школе и дома.

      Характерный признак вегетативных расстройств — головные боли, которые, по данным Б. Д. Карвасарского (1969) и В. И. Гарбу-зоеа (1977), нередко служат ведущим клиническим проявлением неврастении. Они могут быть обусловлены нервно-сосудистыми (вегетативными) и нервно-мышечными локальными нарушениями. Обе разновидности головной боли обусловлены психогенными расстройствами и являются реакцией личности на болевой синдром. Нервно-сосудистые головные боли возникают вскоре после появления невротических расстройств, они почти постоянные и связаны с психотравмирующими воздействиями. По субъективным ощущениям такая головная боль носит пульсирующий характер («стучит в голове») и может сопровождаться головокружением, локализуется преимущественно в височной области. Головные боли нервно-мышечного характера проявляются чувством сдавления извне, стягивания, сжимания. В ряде случаев возникает чувство, как будто на голову надета тесная шапка или каска, откуда возник термин «каска невротика». В таких случаях пальпация (ощупывание) мускулатуры головы, особенно в височных областях, бывает болезненной, а при покалывании в этой зоне отмечается повышенная реакция на болевые раздражители.

      Головные боли в большинстве случаев появляются в раннем школьном возрасте, постепенно усиливаясь по частоте и выраженности к подростковому периоду. Они усиливаются при умственной деятельности (подготовка к занятиям в школе), резком освещении, что сопровождается резью в глазах, воздействием посторонних раздражителей (радио, телевизор, шум на улице, громкие разговоры и т.д.).

      Во многих случаях нарушается сон. Это могут быть трудности засыпания, поверхностный сон с частыми пробуждениями, вздрагивания во сне и частые изменения положения тела. Ребенок как бы мечется в постели, у него вздрагивают то нога, то рука или туловище. Он может лечь поперек кровати, сбрасывает подушку или одеяло, может перевернуться в другую сторону— где лежали ноги, там окажется голова, а иногда даже падает с кровати. Следует отметить, что такие особенности сна часто встречаются у повышенно возбудимых детей, не страдающих неврозами. Поэтому вряд ли имеет смысл в каждом конкретном случае видоизменять сон, делать его более спокойным при помощи различных медикаментов. Главным критерием следует считать эффективность сна, о чем можно судить по состоянию ребенка утром. Если он просыпается в одно и то же время и быстро становится бодрым и активным, то сон с некоторым двигательным беспокойством следует считать нормальным или физиологическим. В случаях, когда ребенок просыпается вялым и не отдохнувшим, и это состояние продолжается около часа и более, можно сделать заключение о том, что сон не дал достаточного отдыха. Это наблюдается у больных неврозами при неврастении и требует определенной коррекции сна, желательно не медикаментами, а режимными мероприятиями (исключение раздражающих моментов накануне сна, особенно просмотра телевизора, кратковременная прогулка на улице, теплая ванна без каких-либо наполнителей или с добавками — хвойная, валериановая и др.).

      Согласно данным В. В. Ковалева (1979), диагностика астенического невроза возможна лишь у детей среднего школьного возраста и подростков, когда заболевание проявляется в развернутой форме. В более раннем (дошкольном и младшем школьном) возрасте наблюдаются лишь рудиментарные и атипичные астенические реакции. По мнению других авторов (В. И. Гарбузов, 1977), возможна и более ранняя диагностика, но не ранее 4—7 лет, т.е. с того момента, когда истинная самооценка и другие основные характеристики личности уже в известной мере сформированы. Автор приводит данные о том, что у некоторых из наблюдаемых им пациентов неврастения возникла с 1,5—3-месячного возраста, когда индивид способен переживать депривацию в отрыве от матери и при неудовлетворении биологических потребностей, а далее — потребностей в общении, движении, развитии психофизических функций и т.д. Переживаемость психотравмы в этот период В. И. Гарбузов определяет как «хочу, но не получаю». По его мнению, неврастения является первым неврозом на пути формирования личности, а неврастеническое реагирование может быть начальным проявлением других неврозов, в частности навязчивых состояний и истерии.

      Существует мнение о том, что выявление неврастении возможно и у детей раннего возраста (т.е. до 3 лет), когда она проявляется своеобразными эмоционально-поведенческими и вегетативными расстройствами.

      Не будем давать критическую оценку приведенных точек зрения, ибо они основаны на конкретном личном материале. Да и суть не в том, когда можно диагностировать конкретную форму невроза. Главное — рано выявить отклонения в психическом развитии ребенка, которые могут первоначально обозначаться, как невротические реакции, и проводить коррекцию этих нарушений.

      Различают два типа динамики (возникновения и развития) неврастении (Н. А. Лобикова, 1973). Первый тип характеризуется медленным началом с развитием невротических реакций в виде полиморфных астенических расстройств (преневротическое состояние). В дальнейшем к астеническим симптомам присоединяются эпизоды ипохондрических и депрессивных проявлений, вегетативные нарушения, и возможно невротическое развитие личности.

      При втором типе динамики еще в дошкольном возрасте могут возникать однообразные нарушения из группы системных неврозов (тики, ночное недержание мочи, неорганический энкопрез и др.), к которым присоединяются явления астенизации. Данный тип динамики неврастении является более благоприятным, с медленным уменьшением выраженности и исчезновением астеноневро-тических расстройств.

      psyera.ru