Атипичную нервную анорексию

Расстройства приема пищи (F50)

Исключены:

  • анорексия БДУ (R63.0)
  • трудности вскармливания и введения пищи (R63.3)
  • расстройство приема пищи в младенческом и детском возрасте (F98.2)
  • полифагия (R63.2)
  • Расстройство, характеризующееся преднамеренной потерей массы тела, вызванной и поддерживаемой пациентом. Это расстройство, как правило, чаще встречается у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но ему могут быть подвержены юноши и молодые мужчины, а также дети, приближающиеся к пубертатному периоду, и женщины старшего возраста (вплоть до наступления менопаузы). Расстройство ассоциируется со специфической психопатологической боязнью ожирения и дряблости фигуры, которая становится назойливой идеей, и пациенты устанавливают для себя низкий предел массы тела. Как правило, имеют место различные вторичные эндокринные и обменные нарушения и функциональные расстройства. Симптоматика включает ограничение диеты, чрезмерную физическую нагрузку, прием рвотных, слабительных и мочегонных средств, а также препаратов, понижающих аппетит.

  • потеря аппетита (R63.0)
  • потеря аппетита психогенная (F50.8)

Расстройство, отвечающее некоторым чертам нервной анорексии, но полная клиническая картина которого не позволяет поставить этот диагноз. Так, один из ключевых симптомов вышеуказанного расстройства, такой, как аменорея или выраженная боязнь ожирения, может отсутствовать при наличии заметной потери массы тела и поведения, направленного на достижение похудания. Этот диагноз не следует ставить, если имеются свидетельства наличия соматического заболевания, вызывающего потерю массы тела.

Синдром, характеризующийся повторными приступами переедания и выраженным беспокойством по поводу контроля за массой тела. Это приводит к выработке стиля переедания, сопровождаемого вызовом рвоты и использованием слабительных средств. Это расстройство имеет много общего с нервной анорексией, включая сверхозабоченность свой фигурой и массой тела. Повторные рвоты чреваты нарушениями электролитного баланса и соматическими осложнениями. Часто (но не всегда) в анамнезе пациента отмечается ранее имевший место эпизод нервной анорексии с колебаниями его давности от нескольких месяцев до нескольких лет.

Расстройство, имеющее некоторые признаки нервной булимии, но полная клиническая картина не позволяет поставить этот диагноз. Например, могут иметь место повторные приступы переедания и чрезмерное употребление слабительных средств без значительных изменений массы тела или может отсутствовать типичная сверхозабоченность собственной фигурой и массой тела.

Переедание вследствие стрессовых событий, таких, как тяжелая утрата, несчастный случай, рождение ребенка и т.д.

Повторная рвота, которая возникает при диссоциативных расстройствах (F44.-) и ипохондрическом расстройстве (F45.2) и которая не является исключительно следствием состояний, не входящих в перечень данного класса.

При необходимости указания чрезмерной рвоты при беременности используйте дополнительный код (O21.-).

Поедание несъедобного [извращенный аппетит] у взрослых

Психогенная потеря аппетита

Исключено: поедание несъедобного [извращенный аппетит] у младенцев и детей (F98.3)

mkb-10.com

Атипичную нервную анорексию

В данном разделе речь пойдет о синдроме нервной анорексии, который развивается на фоне стойко зафиксировавшейся рвотной реакции как разновидности истерических форм реагирования. Эти больные (34 человека) имеют определенную дисфункцию желудочно-кишечного тракта уже в раннем детстве (частые диспепсические явления, снижение аппетита, избирательность в еде).

Из-за сниженного аппетита у ребенка родители уделяли чрезмерное внимание его питанию, кормили его слишком долго, стремясь «скормить положенное», иногда даже насильно. В результате перекорма у детей бывали срыгивания и рвота, сначала нерегулярные, зависящие от количества съеденной пищи. Такое состояние длилось первые 3—5 лет жизни.

Кроме того, почти все больные в детстве перенесли заболевания желудочно-кишечного тракта, нередко в тяжелой форме (болезнь Боткина, дизентерия, частые диспепсии и т. д.). В дальнейшем у этих пациентов сохранялась особая «ранимость» желудочно-кишечного тракта в виде повышенной рвотной готовности. К 7 годам рвоты после еды обычно не отмечалось; она возникала лишь изредка, в ситуациях выраженного психического напряжения Почти все больные были единственными детьми в семье, нередко долгожданными, родившимися у уже немолодых родителей.

В преморбиде больных можно выявить умеренно выраженный эгоцентризм в сочетании с нерешительностью, склонностью к сомнениям, неуверенностью. С детства они фиксировали внимание на своих ощущениях, чему способствовало постоянное беспокойство родителей за их здоровье.

В подростковом возрасте больные отличались несколько пониженным питанием и аппетитом, склонностью к запорам, которые сменялись при волнениях поносом. Этим определялась особая фиксация подростков на деятельности желудочно-кишечного тракта.

Дополнительные вредности в виде других заболеваний (грипп, ангина, насморк и т. д.) всегда отражаются на состоянии аппетита и деятельности кишечника.

Непосредственно перед заболеванием все пациенты перенесли тяжелые болезни, значительно ослаблявшие соматическое состояние (оперативное вмешательство, ушиб головы, двустороннее воспаление легких, пищевое отравление, обострение колита и т. д.).

Настоящее заболевание спровоцировано у всех больных психогенно (смерть родственника, конфликт в семье, неудачный брак, непоступление в институт) и выражается вначале в длительном приступе неукротимой рвоты. У некоторых больных психогенными становятся трудно разрешимые конфликтные ситуации, связанные, например, с личной неустроенностью, невозможностью продолжать образование в высшей школе. Психотравмирующая ситуация в совокупности с особой ранимостью желудочно-кишечного тракта обусловливает быструю реализацию рвотной готовности. Другими словами, ранимость желудочно-кишечного тракта способствует формированию атипичной нервной анорексии.

Первая неукротимая рвота длится, как правило, с небольшими перерывами несколько дней. Почти все больные в это время госпитализируются в соматические больницы. Их состояние бывает крайне тяжелым, они испытывают отчаяние, страх смерти. Характерно, что у всех больных даже спустя много лет отчетливо сохраняются в памяти неприятные переживания первой неукротимой рвоты. После выписки, несмотря на проведенное лечение и исчезновение рвоты, больные остаются ослабленными, астенизированными, у них снижается аппетит, появляется боязнь повторения рвоты. Настроение обычно понижено. Мысль о рвоте приобретает навязчивый характер. Даже незначительный психогенный фактор (опоздание на урок, размолвка с родителями и т. д.) может вызвать рвоту. С появлением рвоты как реакции на неблагоприятные моменты жизни у больных значительно ухудшается настроение.

Рвота довольно быстро претерпевает определенную динамику: возникающая вначале после переедания на фоне выраженных волнений она в дальнейшем начинается от одного вида и запаха пищи, а впоследствии и от мысли о ней.

Собственно рвоте у всех больных предшествуют периоды тяжело переносимой длительной тошноты с различными сенестопатическими ощущениями. Только рвота «освобождает» больных от этого крайне неприятного чувства. Тошнота из-за своей продолжительности и выраженности доставляет больным больше страданий, чем сама рвота.

Чтобы исключить появление тошноты и рвоты, больные через некоторое время (5 мес— 2 года) начинают изменять свой пищевой режим, стараются не есть перед «волнующими моментами» (свидание, посещение театра). С этой же целью они сокращают потребление пищи вообще, обычно без особого труда. Однако, несмотря на сокращение приема пищи, у больных при любом дискомфорте возобновляется тошнота. Для облегчения состояния и прерывания тошноты больные искусственно вызывают рвоту.

Такое пищевое поведение (сознательное самоограничение в еде, произвольная и непроизвольная рвота) приводит к значительному похуданию, сопровождающемуся повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, раздражительностью, нарушением сна, усиленным сердцебиением. Этот астенический симптомокомплекс сопровождается неверием в возможность излечения, усилением дистимии.

На фоне соматической астенизации в психическом состоянии на первый план выступает боязнь тошноты и рвоты (вомитофобия). Больные живут в постоянном страхе перед возможной рвотой. Этой причиной они объясняют увольнение с работы, отказ от пользования общественным транспортом, так как в присутствии большого числа людей возникает особенно острый страх рвоты и тошноты.

С появлением вомитофобии у больных появляются переживания, близкие к идеям отношения: кажется, что все окружающие обращают на больного повышенное внимание, так как по выражению лица догадываются о возможности рвоты.

Страх рвоты у больных становится настолько сильным, что они подчас вынуждены буквально выпрыгивать из трамвая или автобуса на ходу, не могут ездить в метро, в связи с чем ходят на работу пешком за несколько километров, объясняя это окружающим необходимостью дышать свежим воздухом, развивать мышцы ног и т. д. Все больные из-за выраженной боязни рвоты не могут также ходить в театры, кино, на концерты. При необходимости посещения «людных мест» они принимают седативные средства (элениум или седуксен), что несколько снимает напряжение. Тем не менее и после такой подготовки страх сохраняется; в кинотеатре больные не могут сосредоточиться на содержании фильма, так как постоянно прислушиваются к своим внутренним ощущениям, стремятся вовремя уловить начало приступа, мысленно выбирают кратчайший путь до двери, чтобы «не запачкать людей рвотными массами».

Всю эту симптоматику можно с известной долей условности объединит ь в так называемый вомитофобиче ский синдром, который включает в себя собственно вомитофобию , сознательное ограничение в еде, произвольную и непроизвольную рвоту, депрессивный фон настроения и своеобразные идеи отношения.

Таким образом, нервная анорексия у этих больных обусловлена вомитофобическими переживаниями. При нарастании соматогенной астении как бы нивелируются прежние истерические особенности личности и на первый план выступают тормозимые черты характера: тревожность, неуверенность, истощаемость, ипохондричность . Больные склонны преувеличивать тяжесть соматических ощущений, иногда у них имеются нестойкие нозофобии. Так, одна больная с эрозией шейки матки постоянно опасалась возникновения рака, у другой кратковременный незначительный подъем артериального давления привел к навязчивому страху гипертонической болезни. Больные предъявляют массу соматических жалоб, пытаются выяснить причину болезни, часто обследуются у врачей различных специальностей, тревожатся по поводу состояния тех или иных внутренних органов. Иными словами, вомитофобический симптомокомплекс все более отчетливо приобретает черты ипохондрического синдрома. Наряду с трансформацией вомитофобии у больных усиливаются астенические черты в виде неуверенности, повышенной впечатлительности и нерешительности, патологической фиксации на своем здоровье.

Без правильного и своевременного лечения у таких больных значительно снижается аппетит. Однако ни в одном из этих наблюдений не наступало выраженной кахексии, что характерно для больных нервной анорексией , обусловленной дисморфоманическими переживаниями. У этих больных, как правило, не бывает и стойкой аменореи. Отношение к своему заболеванию также значительно отличается от такового у больных нервной анорексией, возникающей в связи с убежденностью в мнимом физическом недостатке. Они постоянно ищут помощи у врачей, охотно подвергаются многочисленным обследованиям, требуют различных консультаций. Ограничение в еде у этих больных как бы вынужденное, при этом отсутствует стремление к похуданию, напротив, имеется беспокойство по поводу снижения массы тела. При щадящем режиме, находясь дома, эти больные хорошо едят, не испытывая никаких патологических ощущений.

Характерно также и отношение к пище в периоды обострения: при дисморфомании больные «привязаны» к пище, постоянно заняты кулинарией; при вомитофобии больные, наоборот, «бегут» от пищи, так как нередко один вид пищи вызывает у них рвоту.

Больные с данной патологией чаще всего встречаются в терапевтической практике, где им ставятся различные диагнозы и лечат (часто безуспешно) в течение многих лет.

Нервная анорексия, связанная с вомитофобическими переживаниями, нередко способствует дезадаптации больных. Они выбирают работу «попроще», избегают больших коллективов, все свободное время стараются проводить в щадящей атмосфере своего дома, где чувствуют себя лучше.

Экспериментально-психологическое обследование обнаруживает, что объем непосредственной и опосредованной памяти, а также отсроченное воспроизведение в пределах нормы; объем умственной работоспособности иногда превышает показатели нормы, однако динамика про дуктивности указывает как на латентную, так и на явную утомляемость; процесс опосредования заданных понятий явно труден, в частности, у всех больных остаются неопосредованными 1—2 понятия. Образы, выбираемые для запоминания, всегда конкретны и личностно окрашены. Уровень притязаний снижен и коррелирует с самооценкой. Направленность интересов личности весьма конкретная, большей частью бытовая.

Неврологически у всех больных выявляются неустойчивость вегетативной нервной системы, повышение показателей клино- и ортостатических проб.

Катамнестическое прослеживание больных сроком до 15—20 лет выявляет наличие у них тех или иных проявлений вомитофобического синдрома. Однако у большинства больных он, как уже отмечалось, еще больше приобретает признаки типичного ипохондрического симптомокомплекса . У всех больных усиливаются ранее отмеченные характерологические расстройства в виде неуверенности, тревожности, пониженной самооценки, а также ипохондрическая фиксация на своем здоровье. Для иллюстрации приведем наблюдение.

Наблюдение 7. Больная У, медицинская сестра, 25 лет, ма сса тела 39 кг, рост 160 см. Мат ь нервная, раздражительная, вспыльчивая Типологически определяется как личность эпилептоидно-истерического склада: лицемерная, завистливая, злобная, мелочно придирчивая, эгоцентричная. Отец спокойный, мягкий, несколько ипохондричный, часто посещает врачей. Больная родилась от второй беременности, протекавшей с выраженным токсикозом. Масса тела при рождении 3200 г, рост 51 см. Больная с детства отличалась плохим аппетитом, всегда плохо и недостаточно ела, пищу иногда выбрасывала. Всегда была «худощавой». Иногда при переедании отмечались «срыгивания» Росла единственным ребенком в семье, воспитывалась, как кумир семьи Любила быть в центре внимания, была общительной, подвижной, капризной, требовательной, в то же время нерешительной, склонной к сомнениям, тревожной. В дошкольном возрасте перенесла коклюш и болезнь Боткина в легкой форме, ангину, грипп. В школе с 7 лет, занималась одинаково хорошо по всем предметам.

В 13 лет обнаружено искривление позвоночника. После длительных уговоров и упрашиваний девочка согласилась на оперативное вмешательство, поскольку консервативное лечение оказалось безуспешным. Проведена хирургическая фиксация позвоночника. По словам больной, плохо перенесла эфирный наркоз, после операции несколько дней были сильная рвота и постоянное чувство тошноты, ничего не могла есть. Похудела на несколько килограммов. При выписке из больницы рвота не беспокоила, но тошнота сохранялась После операции целый год носила специальный корсет, занималась на дому с учителями. Родители в это время были особенно заботливы к дочери, выполняли все ее прихоти. Через год вернулась в свой класс, где все ее жалели, учителя предъявляли меньшие требования, нередко освобождали от уроков Чувствовала себя в это время неплохо, но периодически отмечалась тошнота, которая при волнениях заканчивалась рвотой. Вскоре родители получили новую квартиру в другом районе, который очень не нравился больной. Тяжело перенесла пере езд, волновалась, через весь город ездила на занятия в старую школу. В новой квартире «все не нравилось, раздражало». С момента переезда резко участилась рвота, любая, даже минимально дискомфортная ситуация приводила к усилению тошноты и рвоте. В то же время больная нашла, что послеоперационные швы «вызывают чувство физической неполноценности». Из-за постоянной тошноты «с трудом ездила в транспорте». Довольно часто по утрам уже при одной мысли о том, что «придется ехать через весь город, подавляя тошноту», стала возникать рвота натощак. Через некоторое время больная, чтобы предупредить рвоту в метро и автобусе, стала по утрам сама искусственно ее вызывать. После этого некоторое время чувствовала себя удовлетворительно, спокойно ехала в транспорте. Тогда же решила, что «рвота может уменьшиться при ограничении пищевого рациона» Стала ограничивать себя в приеме пищи, впрочем весьма умеренно и только перед какой-нибудь поездкой По выходным дням, когда можно было остаться дома и ни тошноты, ни рвоты не было, ела без ограничения.

Закончила 11 классов, очень хотела поступить в медицинский институт, но мысль о возможном провале на вступительных экзаменах вынудила больную подать документы в медицинское училище. Училась увлеченно, с удовольствием, тогда же отметила, что напряженная учеба отвлекает от мыслей о тошноте и рвоте Чувствовала себя значительно лучше После окончания училища с трудом работала медицинской сестрой, не переносила вида крови, боялась делать внутривенные вливания. На работе стала получать замечания, после чего усилились тошнота и рвота. Поступила на курсы инструкторов по лечебной физкультуре. Однако ожидаемого облегчения на новой работе не получила, справлялась с ней также с трудом, постоянно с напряжением ожидала замечаний.

Летом 1970 г. пыталась поступить на вечернее отделение медицинского института, на последнем экзамене получила неудовлетворительную оценку и восприняла это как «крушение всех надежд и планов». Резко ухудшилось состояние, несколько дней была неукротимая рвота с тошнотой Каждое утро с ужасом ждала рвоты, ничего не ела (чтобы уменьшить рвоту), похудела до 37 кг (рост 160 см). Утром съедала одно яблоко, а затем вызывала искусственную рвоту, вечером ничего не ела из опасения рвоты на следующее утро по дороге на работу. Совсем не могла ездить в транспорте (за исключением такси). В автобусе или трамвае немедленно начиналась тошнота, казалось, что «рвота начнется прямо на глазах пассажиров», «выскакивала на первой же остановке». Особенно тяжело переносила метро, уже «один вид электропоезда, из которого нельзя выскочить, вызывал паническое состояние». В общественном транспорте стала чувствовать На себе «косые взгляды пассажиров», думала, что окружающие «читают» на ее лице «начинающуюся рвоту», начинала краснеть, в руках и ногах появлялось ощущение судорожных подергиваний, «перехватывало горло», испытывала тошноту. По этой же причине несколько лет не посещала театры, кино — «в переполненных помещениях немедленно появлялся страх рвоты». На работу ходила только пешком. Неоднократно лечилась у терапевтов, невропатологов, но без особого эффекта. В 1971 г. вновь пыталась поступать в медицинский институт, но за 4 дня до первого экзамена «на фоне сильного волнения и страха перед рвотой на экзамене» действительно появилась неукротимая рвота, длившаяся 4 дня. Вновь неоднократно обращалась к самым разнообразным специалистам за помощью, причем всегда, когда шла к врачу, лучше себя чувствовала, хорошо ела, тошноты не испытывала. В течение последних двух лет настроение депрессивное, часто «опускаются руки». В периоды обострения не могла смотреть на пищу, «уже один ее вид вызывал неприятное чувство спазма в горле и тошноту». 07.12.71 г. поступила на стационарное лечение в психиатрическую больницу.

При поступлении масса тела 39 кг, истощена, кожа и видимые слизистые оболочки бледные. На коже спины большой послеоперационный рубец. Резкий тремор пальцев рук. Артериальное давление 100 /70—130/80 мм. рт.ст. Синусовая тахикардия, пульс ПО уд/мин. Патологии органов грудной и брюшной полостей не выявляется. В неврологическом статусе отмечается некоторое снижение брюшных рефлексов, больше слева. Коленные сухожильные рефлексы повышены с клонусоидами надколенников. Тонус конечностей несколько снижен. Вегетативная нервная система: стойкий красный дермографизм, при волнении — игра вазомоторов на лице и туловище, гипергидроз. Показатели клино-ортостатической пробы и пробы Ашнера умеренно повышены. Обращают на себя внимание некоторые черты дизрафического статуса: видимый сколиоз, множество родимых пятен на коже туловища; ноги покрыты обильным волосяным покровом.

Психический статус: тосклива, подавлена, астенизирована. Подробно рассказывает о своем состоянии, во время беседы покрывается красными пятнами. Рассказывая о страхе перед тошнотой и рвотой, глотает слюну, давится. Постоянно прислушивается к своим внутренним ощущениям. В отделении на незначительные раздражители («неприятная» соседка, недостаточно проветренная комната, болезненный укол и т. п.) давала стереотипные реакции в виде тошноты и рвоты. Долго не могла одна выходить за пределы больницы: появлялось усиленное сердцебиение, ощущала дрожь во всем теле, судороги в конечностях, «подкашивались ноги», «слабели руки», наступали тошнота и рвота.

Экспериментально-психологическое обследование затруднено из-за приступов тошноты: больная не могла работать более 10—12 мин. При обследовании больная активно пользовалась помощью экспериментатора, задания старалась выполнить как можно лучше. Выявлено снижение объема памяти (непосредственной и опосредованной), затруднены переключение и концентрация внимания. Больная испытывала значительные трудности при опосредовании понятий. Образы, выбираемые для запоминания, конкретные, однообразные, много эмоционально окрашенных, прямо связанных с переживаниями больной. При решении мыслительных заданий отмечалось большое количество конкретно-ситуационных ошибок, неравномерность в степени обобщения.

На ЭЭГ выраженные диффузные изменения в виде снижения амплитуды колебаний, отсутствие регулярного альфа-ритма, деформации волн тега-ритма, острые быстрые и медленные колебания небольшой амплитуды. Дизритмия. Реактивность снижена.

Больная долго лечилась небольшими дозами нейролептиков в сочетании с психотерапией и общеукрепляющими средствами. К моменту выписки была спокойной, поправилась на 5 кг, рвоты не испытывала, хотя периодически отмечались легкие подташнивания . Хорошо ела. После выписки еженедельно получала по одному сеансу гипноза!, в дальнейшем — 1 сеанс в 2 нед. Через некоторое время после выпис к и у больной произошел полный разрыв с человеком, за которого она собиралась выйти замуж. Состояние резко ухудшилось: возникли подавленное настроение, рвота и вновь отказ от еды по тем же причинам, что и прежде.

В амбулаторном лечении был использован плацебо-эффект: кроме психотерапии, назначен нейтральный препарат под видом новейшего антирвотного лекарства. Сеансы гипноза проводили чаще, до 3 ра з в неделю. Через месяц такого лечения вновь исчезли все неприятные ощущения. В последние 10 мес. больная получает поддерживающую терапию.

В данном случае у больной при несколько пониженном с детства аппетите и определенной соматической ослабленности (тяжелая операция) возникает рвота, которая закрепляется в психотравмирующих ситуациях и становится своеобразным типом реагирования. Постоянная тяжело переносимая тошнота и возможность появления рвоты «в неподходящих условиях» привели к тому, что больная сама стала вызывать рвоту, опасаясь ее непроизвольного появления в неподходящей ситуации и ограничивать себя в приеме пищи. В последующем в клинической картине на первый план выступает выраженный страх тошноты и рвоты (вомитофобия). В дальнейшем этот синдром усложняется присоединением депрессии и ипохондрических переживаний. Нарастают и личностные изменения в виде усиления тормозимых черт ( астенизация и патологическая фиксация на своем здоровье). Следовательно, у данной больной можно думать об истерическом неврозе с затяжным течением и видоизменением клинической картины в связи с превалированием атипичной нервной анорексии.

Таким образом, в рамках пограничных психических заболеваний нервная анорексия может также входить в структуру истерического невроза, сочетаясь с выраженной вомитофобией. У больных с истерическими и астеническими чертами характера отказ от еды не был связан с мыслями о коррекции «излишней полноты», а обусловливался страхом перед рвотой, ставшей привычной формой реагирования. Синдром нервной анорексии у этой группы больных не получал полного клинического развития (не было выраженной кахексии, аменореи).

www.psychiatry.ru

Нервная анорексия: обзор и клинический случай Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Демешкина Л.В., Сердюченко О.Н., Птушкина Д.А., Петишко О.П.

Статья посвящена актуальной проблеме — нервной анорексии . Авторы рассматривают этупроблему с учетом современных знаний и рекомендаций относительно нервной анорексии . В статьеприводятся данные о распространенности , критериях диагностики, стадиях, клинических проявлениях исовременных подходах к лечению нервной анорексии . Детально проанализирован клинический случайвыявления и лечения нервной анорексии в условиях стационара у больной Г.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Демешкина Л.В., Сердюченко О.Н., Птушкина Д.А., Петишко О.П.,

ANOREXIA NERVOSA: REVIEW AND CLINICAL CASE

The article deals with an actual problem — anorexia nervosa. The authors consider this problem taking into account uptodate knowledge and recommendations concerning anorexia nervosa. Data on the prevalence, criteria of diagnostics, stages, clinical manifestations and modern approaches to the treatment of anorexia nervosa are provided in the article. The paper analyzed in detail a clinical case of detection and treatment of anorexia nervosa in the hospital in a patient H.

Текст научной работы на тему «Нервная анорексия: обзор и клинический случай»

ДЕМЕШКИНА Л.В., СЕРДЮЧЕНКО О.Н., ПТУШКИНА Д.А., ПЕТИШКО О.П.

ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ: ОБЗОР И КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Резюме. Статья посвящена актуальной проблеме — нервной анорексии. Авторы рассматривают эту проблему с учетом современных знаний и рекомендаций относительно нервной анорексии. В статье приводятся данные о распространенности, критериях диагностики, стадиях, клинических проявлениях и современных подходах к лечению нервной анорексии. Детально проанализирован клинический случай выявления и лечения нервной анорексии в условиях стационара у больной Г.

Ключевые слова: нервная анорексия, распространенность, клиника, лечение.

Нервная анорексия (НА) — относительно редкое заболевание, встречающееся в некоторых странах Западной Европы с частотой 1 случай на 1 млн жителей, а у лиц женского пола в возрасте 15—20 лет — примерно 16 случаев на 100 тыс. [1—3]. При этом следует отметить резкое увеличение частоты НА за последние 20—30 лет [4]. Анорексия происходит от греческого слова avope^ta — «без аппетита». Может быть не только «нервной» (синоним «психической», лат. — anorexia nervosa), но и являться одним из признаков основной болезни. Как синдром анорексия может наблюдаться при различных органических заболеваниях нервной системы, особенно глубинных ее отделов, эндокринной системы (так называемые нейроэндокринопатии), интоксикациях, отравлениях, острых инфекционных заболеваниях, стрессовых ситуациях, болезнях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), опухолях различной локализации и т.д.

Историческая справка. В 1873 году В. Галлон описал болезнь под названием anorexia nervosa (нервная анорексия), которая в настоящее время носит название «анорексия нервно-психическая» или «нервная (психическая) анорексия». С 2005 года 16 ноября — Международный день борьбы с анорексией [5].

НА — серьезное психическое заболевание, отличительными чертами которого являются одержимость сбрасыванием веса, отказ от пищи и наличие выраженного страха прибавить в весе. Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день однозначного определения дан-

ного заболевания нет: во многих источниках слово «психическое» не включается.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10), НА не относится к невротическим расстройствам, а рассматривается в рубрике «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими и физическими факторами» [6].

Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F59)

F50 Расстройство питания F50.0 Нервная анорексия F50.1 Атипичная нервная анорексия F50.2 Нервная булимия F50.3 Атипичная нервная булимия F50.4 Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами

F50.5 Рвота, связанная с другими психологическими расстройствами

F50.8 Другие расстройства приема пищи F50.9 Расстройство пищи неуточненное

© Демешкина Л.В., Сердюченко О.Н., Птушкина Д.А., Петишко О.П., 2015 © «Гастроэнтерология», 2015 © Заславский А.Ю., 2015

Согласно МКБ-10, НА определяется как расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом.

В США критерии диагноза НА определяются по DSM-V (май 2013 г.) и публикуются Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association). Согласно DSM-V, для постановки диагноза «нервная анорексия» нужны четыре критерия [7]:

A. Отказ поддерживать массу тела в пределах минимальной нормы для данного возраста и роста или неспособность набрать 85 % от ожидаемого веса за установленный период времени.

B. Нарушение восприятия веса или формы своего тела; неоправданно большое влияние массы или формы тела на самооценку; отрицание серьезности текущих проблем, возникших в результате недоедания.

C. Сильный страх перед ожирением, даже несмотря на недостаток массы тела.

D. У девушек в процессе полового созревания — отсутствие трех последовательных менструальных циклов.

Диагностика НА представляет определенные трудности. Этот диагноз не следует ставить, если имеются свидетельства наличия соматического заболевания, вызывающего потерю массы тела, а также при отсутствии одного из ключевых симптомов. В таких случаях целесообразно ставить диагноз «атипичная НА» (рубрика F50.1 по МКБ-10), то есть расстройство, отвечающее некоторым чертам НА, но полная клиническая картина которого не позволяет поставить этот диагноз. Так, один из ключевых симптомов вышеуказанного расстройства, такой как аменорея или выраженная боязнь ожирения, может отсутствовать при наличии заметной потери массы тела и поведения, направленного на достижение похудения.

В клинике пациента с НЛ могут присутствовать и другие симптомы [3, 4]:

— отрицание больным проблемы;

— постоянное ощущение больным собственной полноты;

— нарушения способов питания (еда стоя, дробление пищи на маленькие кусочки);

— панический страх поправиться;

— необоснованный гнев, чувство обиды;

— увлечение темами, связанными с едой: внезапно появившийся интерес к приготовлению пищи, коллекционирование рецептов, просмотр кулинарных книг, увлечение кулинарией и приготовление роскошных трапез для родственников и друзей без участия самого больного в приеме пищи; интерес к разным диетам;

— изменения в социальной и семейной жизни: нежелание присутствовать на встречах и общих трапезах, прекращение общения с близкими, частые и долгие посещения ванной комнаты или чрезмерные занятия спортом вне дома.

Часто у пациентов с НА проявляются расстройства со стороны разных органов и систем (табл. 1) [3, 4].

Следует отметить, что на начальном этапе развития болезни пациенты часто ошибочно наблюдаются у гастроэнтеролога по поводу неприятных ощущений, вызываемых приемом пищи (тяжесть в желудке, боли, изжога, отрыжка), и нередко — у эндокринологов.

Факторами риска развития НЛ являются:

— расстройства питания в семейном анамнезе;

— трудности в преодолении негативных эмоций;

— трудности в устранении конфликтов;

— низкая самооценка и др. [2, 4, 5, 8].

Таблица 1 — Клинические проявления у больных НА со стороны различных органов и систем

Органы и системы организма Клинические проявления

Расстройства, связанные с желудочно-кишечным трактом Запор, замедленная эвакуация желудочного содержимого, расширение желудка с возможным разрывом, эзофагит, хронический гастрит/гастродуоденит, функциональная диспепсия, опущение желудка, синдром Маллори — Вейсса (продольный разрыв слизистой оболочки пищевода, происходящий при сильных позывах к рвоте или во время самой рвоты), кишечная непроходимость, ослабление рвотного рефлекса, эрозия эмали зубов, травма неба, увеличение слюнных желез, повышение уровней трансаминаз

Нарушения работы сердечно-сосудистой системы Сердечная аритмия, брадикардия, нередко приводящая к внезапной сердечной смерти из-за отсутствия калия и магния, а также прочих минеральных веществ и общего нарушения баланса электролитов, приступы обморока, головокружение, постоянное ощущение холода из-за замедленного пульса

Нарушения кожи и волосяного покрова Выпадение волос, сухая кожа, бледность кожи, появление мелких волос на лице и на спине вследствие недостатка белков, нарушение структуры ногтей

Нарушения работы эндокринной системы Недостаток гормонов щитовидной железы, замедление обмена веществ, аменорея, неспособность зачать

Психические последствия Неспособность сосредоточиться, депрессия, самоубийство, обсессивно-ком-пульсивное расстройство

Прочие последствия Остеопороз, переломы костей, позвонков, уменьшение массы мозга

Причины возникновения НА окончательно не установлены. Исследователи полагают, что основными причинами ее развития являются:

— биологические (генетическая предрасположенность);

— психологические (влияние семьи и внутренние конфликты);

— социальные (влияние общества);

— генетические и др. [2—4, 10].

Среди некоторых зарубежных авторов существует мнение о том, что главным при НА является неправильное воспитание, когда в семье главенствующую роль занимает деспотичная мать при подчиненном положении отца, уделяющего мало внимания воспитанию ребенка. Отказ его от еды якобы является формой протеста против деспотичной матери. По мнению других исследователей, первоначальная основа анорексии нередко закладывается еще в грудном возрасте в виде отвращения к пище. Имеется в виду изменение условий кормления, в частности, прикорм, насильственное кормление, что может вызвать защитную анорексию. Иногда в стремлении кормить ребенка строго по часам родители отрывают его от игр и других занятий на самом интересном месте. Это может вызвать крик, плач, реакцию протеста. Снижение аппетита может возникнуть от обильного потребления сладостей, особенно накануне приема пищи [4].

Все это способствует выработке отрицательного условного рефлекса на еду, что может проявиться в дальнейшем под влиянием дополнительных психо -генных воздействий. Не менее важно и влияние социальных причин. Так, резко участившиеся случаи заболевания НА ученые объясняют распространением популярности суперстройной фигуры. Причем идеалы красоты давно уже перешагнули грань между физиологической нормой и нездоровьем. Американские ученые, исследуя индекс массы тела (ИМТ) участниц конкурса «Мисс Америка» за последние 78 лет, обнаружили, что в первые десятилетия существования конкурса этот показатель практически всегда укладывался в нормальный диапазон (20—25), однако во второй половине века соотношение массы и роста участниц шоу

Рисунок 1 — Фото французской модели Изабель Каро, которая умерла в возрасте 28 лет от НА

стало неуклонно приближаться к отметке 18,5. Наиболее выраженное снижение индекса массы тела наблюдается у девушек в модельном бизнесе. Девушки-модели стремительно понижают свой вес с целью участия в показах мод и часто не могут остановиться: организм продолжает терять вес, что приводит к летальному исходу (рис. 1).

Хотя окончательного и однозначного мнения о причинах развития данной патологии нет, все медики признают НА серьезным заболеванием, которое сопровождается тяжелыми осложнениями, частыми рецидивами и высокой летальностью (5—10—20 %), причем наиболее частыми причинами смерти больных НА являются сердечно-сосудистые осложнения и самоубийство [2, 11].

НА бывает 2 типов [3]:

1) ограничительный, для которого характерно ограничение больным себя в приеме пищи, при этом пациент практически никогда не наедается до чувства насыщения, после приема пищи искусственно провоцирует рвоту;

2) очистительный, когда анорексик постоянно наедается до чувства насыщения, после чего провоцирует рвоту, опорожнение кишечника (путем приема слабительных препаратов), пользуется мочегонными средствами и т.д.

Люди с очистительным типом НА обычно много едят (больше, чем здоровый человек схожей комплекции), поскольку у них нет внутреннего контроля над приемом пищи.

1. Выздоровление: меньше половины больных (40— 55 % больных).

2. Рецидивирующее (волнообразное, возобновляющееся) течение.

3. Смерть (5—10—20 % больных) [2, 3, 12].

Для облегчения диагностики НА существуют специальные тесты. Одним из них является ЕАТ-тест, основанный на ответах пациента об особенностях его питания, отношении к еде и страху располнеть. Был разработан Институтом психиатрии Кларка университета Торонто в 1979 году. Состоит из 26 вопросов, защищен авторским правом, однако на официальном сайте EAT-26 Self-Test имеется свободный доступ к его использованию без денежной компенсации [13].

Выделяют 3 стадии НА: дисморфоманическую, аноректическую и кахектическую (табл. 2) [1].

Некоторые исследователи при успешном лечении отдельно выделяют этап редукции НА, при котором ведущее место в клинической картине принадлежит астенической симптоматике, страху поправиться, фиксации на патологических ощущениях со стороны желудочно-кишечного тракта [2]. В этот период на незначительной прибавке массы тела вновь актуализируется дисморфомания, появляется стремление к коррекции внешности, нарастает депрессивная симптоматика. В течение первых 2 лет возможны выраженные рецидивы синдрома, требующие стационарного лечения.

Следует отметить, что выделение нескольких стадий в течении НА носит условный характер, так как большинство симптомов устойчивы и определяются на протяжении всего заболевания. На наш взгляд, хотя дисморфоманическая стадия выделяется исследователями, она часто учитывается уже post factum, когда развиваются следующие стадии (аноректическая и кахектическая).

Лечение пациентов c НА определяется тяжестью заболевания и базируется на таких направлениях:

1. Коррекция нутритивного статуса.

2. Симптоматическое лечение с учетом имеющихся изменений других органов и систем.

3. Психологическая коррекция [2, 3, 14].

Фармакотерапия пациентов с НА никогда не является единственным и первостепенным звеном лечения.

Можно выделить два этапа лечения. Неспецифический, или экстренный этап, длящийся, как правило, 2—3 недели, направлен на ликвидацию тяжелых последствий недостаточности питания (устранение гипотермии, гипогликемии, нарушений водно-электролитного баланса, стабилизация сердечно-сосудистой системы). Проводится только в условиях стационара. После нормализации жизненно важных функций и электролитных нарушений, при адекватной переносимости питания, прибавке в весе больной НА переводится на этап специфического лечения. Этот этап может затянуться на длительный срок. Проводится как в стационаре, так и в амбулаторном режиме. Включает в себя, кроме нутритивного восстановления и перевоспитания, психологическую коррекцию, направленную на причину болезни.

Все лечебные мероприятия должны сопровождаться тщательным мониторингом соматического статуса пациента, в частности массы тела и специфических индикаторов соматического риска.

Показаниями к госпитализации являются:

1. Низкая масса тела или быстрое снижение массы тела.

Таблица 2 — Стади

2. Выраженный электролитный дисбаланс.

3. Температура тела меньше чем 36 °С.

4. Пульс меньше 45 ударов за 1 минуту.

5. Ортостатическое уменьшение частоты пульса больше чем на 30 ударов за 1 минуту.

6. Расстройства сознания, головокружение или другие соматические расстройства.

7. Психоз с высоким риском суицида.

8. Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.

9. Невозможность начать психотерапию амбулаторно.

Следует отметить, что организация качественного лечения пациентов с НА требует внимания ко многим сферам. Немаловажное значение имеет и мотивация самого больного на успех и сотрудничество с врачами разных профилей (рис. 2).

Алиментарные вмешательства без учета психологического контекста вряд ли будут успешными. Важно тесное сотрудничество между специалистами, осуществляющими психологическую терапию, и теми, кто ответственен за медицинскую помощь пациенту и за его питание, а также родственниками и друзьями пациента [16—18].

При выборе того или иного метода психотерапии следует руководствоваться:

1. Показаниями и противопоказаниями.

2. Желаниями самого пациента или его родственников.

Психотерапевтические методы лечения НА включают в себя несколько направлений:

1. Когнитивная аналитическая терапия.

2. Когнитивная поведенческая терапия.

3. Интерперсональная психотерапия.

4. Фокальная психодинамическая терапия.

5. Семейная психотерапия, направленная на коррекцию расстройств питания.

Психотерапевтическое лечение проводится в стационаре и амбулаторно на протяжении длительного периода времени (не менее 12 месяцев). нервной анорексии

Стадии Развитие стадий Клинические проявления

Дисмор- фомани- ческая Начальная(первичная, инициальная) стадия Преобладают мысли о собственной неполноценности и ущербности в связи с мнимой полнотой, то есть дисморфомания — патологическая убежденность в дефекте тела или отдельной его части с активным стремлением к его исправлению. Симптомы депрессии

Аноректи- ческая Возникает на фоне стойкого голодания Снижение веса на 20-30 %, что сопровождается эйфорией и ужесточением диеты, «чтобы похудеть еще больше». При этом больной активно убеждает себя и окружающих в отсутствии у него аппетита и изнуряет себя большими физическими нагрузками. Из-за искаженного восприятия своего тела пациент недооценивает степень похудения. Объем циркулирующей в организме жидкости уменьшается, что вызывает гипотонию и брадикардию. Это состояние сопровождается зябкостью, сухостью кожи и алопецией. Еще один клинический признак — прекращение mensis у женщин и снижение полового влечения и сперматогенеза у мужчин. Также нарушается функция надпочечников, вплоть до надпочечниковой недостаточности. Из-за активного распада тканей подавляется аппетит

Кахекти- ческая Период необратимой дистрофии внутренних органов. Наступает через 1,5-2 года В этот период снижение веса достигает более 50 %. При этом возникают безбелковые отеки, нарушается водно-электролитный баланс, резко снижается уровень калия в организме. Данный этап, как правило, необратим

Гастроентерологія, ISSN 2308-2097

Психосоматика в гастроентерології/ Psychosomatics in Gastroenterology

Рисунок 2 — Составные успешного лечения больного НА

Больная Г., 26 лет, поступила в отделение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, диетологии и лечебного питания ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» 06.11.2013 в связи с наличием гастроэнтерологических жалоб, быстрым снижением массы тела, отсутствием эффекта от амбулаторного лечения.

Жалобы при поступлении на вздутие живота, колющие боли в различных отделах живота сразу после приема пищи, периодический дискомфорт в левом подреберье, запор, отсутствие аппетита, похудение, отсутствие менструации в течение последних 10 лет, отеки на ногах.

Анамнез: считает себя больной около 5—6 лет с тенденцией к прогрессированию. До настоящего момента не лечилась и не обследовалась. Строгая вегетарианка последние 10 лет. Образование высшее, но не работает (домохозяйка). Живет в двухкомнатной квартире с 7 родственниками.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Рост 169 см, вес 37 кг, ИМТ 12,95. Сознание ясное, фиксирована на собственных ощущениях, плаксива, тревожна. Астенизирована. Кожные покровы бледные, сухие, с пушковыми волосами, тургор и эластичность снижены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких — без значительных изменений. Язык влажный, обложенный белым налетом. Живот вздут, болезненный умеренно во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Стул 1 раз в 2—3 дня, с затруднением, кал без патологических примесей.

Из амбулаторной карты: ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы от 04.11.2013: признаки гипоплазии щитовидной железы. Эзофагогастродуо-деноскопия от 04.11.2013: недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс, очаговый поверхностный гастрит. УЗИ органов брюшной полости (ОБП) от 04.11.2013: признаки деформации желчного пузыря, дискинезии желчевыводящих путей, МКД, свободной жидкости малого таза, колита. Компьютерная томография ОБП от 05.11.2013: признаки туморозного панкреатита в зоне тела (до 35 мм), непрямые признаки энтероколита.

УЗИ ОБП от 08.11.2013: признаки панкреатита, диффузных изменений паренхимы печени, вторичных изменений в желчном пузыре.

R’’-скопия ЖКТ от 21.11.2013: гастроптоз.

MMPI (многофазный личностный тест) от 7.11.2013: тяжелый невроз (шкалы: ипохондрия — 83 балла, депрессия — 87 баллов, параноидальность — 96 баллов, психастения — 98 баллов, шизоидность — 99 баллов).

Общий анализ крови от 19.11.2013: НЬ — 110 г/л, эритроциты — 3,2 х 1012, ЦП — 1,01, лейкоциты — 3,8 х х 109, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 6 мм/час, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 52 %, эозинофилы — 2 %, лимфоциты — 41 %, моноциты — 3 %.

Общий анализ крови от 7.11.2013: НЬ — 113 г/л, эритроциты — 3,46 х 1012, ЦП — 0,97, лейкоциты — 4 х х 109, СОЭ — 5 мм/час, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 49 %, эозинофилы — 5 %, лимфоциты — 41 %, моноциты — 3 %.

Биохимический анализ крови от 19.11.2013: белок — 60 г/л, билирубин общий — 10,4 мкмоль/л, аланина-минотрансфераза — 49,9 ЕД/л, аспартатаминотранс-фераза — 28,3 ЕД/л, железо общее — 25,5 мкмоль/л, амилаза — 26 мг/ч • мл, глюкоза — 3,7 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 7.11.2013: удельный вес — 1015, реакция щелочная, значительное количество фосфатов, белок и сахар не выявлены, лейкоциты 1—2 в поле зрения. Копрограмма в норме. Анализ кала на дисбиоз кишечника от 14.11.2013: лактобактерий не выявлено, повышено количество условно патогенных энтеробактерий рода Enterobacter aerogenes — 107 (при норме до 104).

Выставлен клинический диагноз: хронический гастрит в стадии обострения с сохраненной секрецией, Нр(-). Дуоденогастральный рефлюкс. Хронический панкреатит в стадии обострения. Дисбиоз кишечника. Белково-энергетическая недостаточность III ст. Нервная анорексия, кахектическая стадия.

Пептамен (смесь для энтерального питания) по 1 стакану в день перорально, фестал по 1 табл. 3 р/сут во время еды, итомед по 1 табл. 3 р/сут, креон 10 000 ЕД по 1 капс. 3 р/сут во время еды, ципралекс 10 мг 1 р/сут, ги-дазепам 20 мг 1/2 табл. на ночь, дуфалак по 25 мл 1 р/сут, нейрорубин внутримышечно по 2 мл № 10, инфезол 200 мл внутривенно (в/в) капельно № 10, реадон 10 мл на глюкозе 4% — 200 мл в/в капельно № 10, эссенци-але 10,0 в/в струйно на аутокрови № 10, цитофлавин 10,0 на физиологическом растворе 200 мл в/в капельно № 10, индивидуальная короткофокусная психодинамическая психотерапия (10 сеансов).

Особенности нутритивной поддержки

Исходя из соматометрических показателей пациентки (рост 169 см, вес 37 кг, ИМТ 13) была определена тяжелая степень белково-энергетической недоста-

точности. Целевой вес — 53 кг (ИМТ 18,5). Суточная потребность организма в макронутриентах и энергии на 1 кг фактической массы тела при такой степени гипотрофии составляет 2,0 г/кг белков, 2,0 г/кг жиров, 6,0 г/кг углеводов, 50 ккал/кг калорий. Исходя из этого нашей пациентке был разработан рацион питания общей калорийностью 1900 ккал, из них 74 г белка, 74 г жира, 222 г углеводов. Ожидался прирост веса от 0,5 до 1 кг/неделю.

Режим питания: 6—7 приемов небольшими порциями под присмотром персонала.

Запрещались сырые овощи и фрукты, субпродукты, жирные сорта мяса, рыбы, птицы, мясные и рыбные консервы, жирные молочные продукты, маринад, специи, маргарин, спред, лимонад, колбасы, торты.

Кулинарная обработка: приготовление на пару или отваривание.

После еды не менее 1 часа пациентка должна была соблюдать покой (лучше лежа в постели).

К пероральному питанию была добавлена энтеральная полуэлементная смесь пептамен (100% сывороточный гидролизат) в виде напитка, объемом 250 мл в день.

Особенности симптоматической терапии

В первые дни питания наблюдался синдром перегрузки пищей, который проявлялся тяжестью, чувством распирания во время приема даже небольшого количества еды. Купировался приемом прокинетика итомед, ферментативным препаратом фестал. Помимо питания, проводилась корректировка дефицита микроэлементов препаратами реадон и цитофлавин в/в.

Особенности оказания психологической помощи

Был сформирован психотерапевтический фокус, в рамках которого работали: «Как это — быть постоянно ущемленной своей мамой».

Слова пациентки: «. Когда я с мамой, меня половина. Все, что я говорю, мои мысли, мое поведение — все является неправильным. Я не так хожу, не так говорю, не так стою, я все делаю не так. Наверное, я просто ошибка, которая появилась на свет. Я бы хотела набрать вес, но когда буду полностью здоровой, она не будет меня совсем жалеть, а будет просто ненавидеть еще больше. (Комментарии: симптом, ее состояние — как второстепенная выгода от болезни.) .Когда я такая несчастная и на меня страшно смотреть, мама не будет меня пилить и ругать. Она никогда не понимала, что это конфликт между ней и мной, она всегда считала, что это проблема употребления еды». (Комментарии: очень много чувств не проработано. Это и развод родителей. Когда пациентке было 20 лет, отец ушел в другую семью. Она восприняла это как предательство и не хотела говорить о нем. Описывала отца как неспокойного, часто раздраженного.) . Моя мама очень давила на него, а он часто пил. Когда мне дают есть, я сразу ощущаю себя как ведро для мусора и очень хочется оттуда все выкинуть. Совсем неважно как, поносом или рвотой.»

Осуществлялся постоянный мониторинг веса и психоэмоционального состояния пациентки, гемодинамических показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура), лабораторных маркеров (клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови).

Пациентка выписана на 24-е сутки (30.11.2013) по настоянию с улучшением. Учитывая сложность и обязательную длительность терапии НА, у пациентки был достигнут частичный положительный эффект: отмечалось уменьшение выраженности болевого синдрома в животе, тревожности, улучшение настроения, нормализовался стул. Набор пациенткой веса (в среднем 400—450 г за неделю) также трактовался как положительный результат лечения в стационаре.

Были даны советы по питанию, рекомендовано принимать пептамен до нормализации веса, омега-3, витаминно-минеральный комплекс витрум энерд-жи, кальций D3. Сделан акцент на необходимости психотропной терапии препаратом ципралекс до 5—6 мес.

1. НА — это серьезное, трудно поддающееся лечению заболевание, требующее участия многих специалистов в подборе комплексной терапии (прежде всего диетолога и психотерапевта, а также гастроэнтеролога, кардиолога, гинеколога и т.д. в зависимости от присутствующей клинической симптоматики).

2. Лечение НА включает в себя несколько этапов. Неспецифический, или экстренный, этап направлен на ликвидацию тяжелых последствий недостаточности питания и проводится только в условиях стационара. Этап специфического лечения наступает после нормализации жизненно важных функций, при адекватной переносимости питания, прибавке в весе. Проводится как в стационаре, так и в амбулаторном режиме. Включает в себя, кроме нутритивного восстановления и перевоспитания, психологическую коррекцию, направленную на причину болезни. Все лечебные мероприятия должны сопровождаться тщательным мониторингом соматического статуса пациента, в частности массы тела и специфических индикаторов соматического риска.

3. Прогноз лечения при НА зависит от своевременной диагностики данного заболевания и обусловленных им осложнений, принятия адекватных лечебно-тактических решений и мотивирования больного к проведению терапии и выздоровлению.

1. Bulik С. Prevalence, Heritability, and Prospective Risk Factors for Anorexia nervosa / С. Bulik, F. Patrick // Archives of General Psychiatry. — 2006. — № 63. — Р. 305-312.

2. Коркина М.В. Нервная анорексия / М.В. Коркина, М.А. Цивилько, В.В. Марилов. — М.:Медицина, 1986. — 176с.

3. Любан-Плоцца Б. Психосоматический больной на приеме у врача / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер. — СПб.: НИПИим. В.М. Бехтерева, 1994. — 245с.

4. Исаев Д.Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей / Д.Н. Исаев. — СПб.: Речь, 2005. — 40)0с.

5. Николаева Н.О. История и современное состояние исследований нарушений пищевого поведения (культурные и психологические аспекты)/Н.О. Николаева//Клиническая и специальная психология. — 2012. — № 1. — С. 23-27.

6. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10h Revision (ICD—10) Version for 2010.

7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders’ 5th edition /American Psychiatric Publishing, 2013. — 5 edition. — Р. 991.

8. Davis C. Not just a pretty face: physical attractiveness and perfectionism in the risk for eating disorders/ C. Davis, G. Claridge, J. Fox // International Journal of Eating Disorders. — 2000. — Іоі. 27, № 1. — Р. 67-73.

9. Devlin B. Linkage analysis of anorexia nervosa incorpora-ting behavioral covariates/B. Devlin, S.A. Bacanu, K.L. Klump [et al.]// Human Molecular Genetics. — 2002. — № 11. — P. 689-696.

10. Lloyd S. Perfectionism in anorexia nervosa: novel performance based evidence / S. Lloyd, J. Yiend, U. Schmidt, K. Tchan-turia//PLoS One. — 20014. — № 31; 9(10). — e111697.

11. Hunt D. Diagnosing and managing anorexia nervosa in UK primary care: a focus group study / D. Hunt, R. Churchill // Fam. Pract. — 2013. — № 30(4). — P. 459-65.

12. Hay PJ. A qualitative exploration of influences on the process of recovery from personal written accounts of people with anorexia nervosa/P.J. Hay, K. Cho// Women Health. — 2013. — № 53(7). — P. 730-40.

13. Клиника и лечение соматоневрологических и психических расстройств на кахектическом этапе нервной анорексии/М.С. Артемьева, РА. Сулейманов, А.Р. Темирова [и др.]// Неврологический вестник. — 2007. — № 3. — С. 39-44.

14. Nutritional rehabilitation in anorexia nervosa: review of the literature and implications for treatment / E. Marzola, J.A. Nasser, S.A. Hashim [et al.]//BMC Psychiatry. — 2013. — № 13. — P. 290.

15. Цель нутритивной поддержки больных нервной анорексией /В.Н. Сергеев, В.И. Михайлов, Л.В. Тарасова [и др.]// Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — 2013. — № 7. — С. 25-41.

16. Методические рекомендации по лечебному питанию при нервной анорексии: отчет совета CR 130 / К. Winston, S. Gowers, A. Jackson [et al.] // Обзор современной психиатрии. — 2006. — № 2.

ДемешкінаЛ.В., Сердюченко О.М., Птушкіна Д.О., Петішко О.П.

ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпропетровськ

НЕРВОВА АНОРЕКСІЯ: ОГЛЯД І КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

Резюме. Стаття присвячена актуальній проблемі — нервовій анорексії. Автори розглядають дану проблему з урахуванням сучасних знань і рекомендацій стосовно нервової анорексії. У статті наведені дані про поширеність, критерії діагностики, стадії, клінічні і сучасні підходи до лікування

нервової анорексії. Детально проаналізований випадок виявлення та лікування нервової анорексії в умовах стаціонара у хворої Г.

Ключові слова: нервова анорексія, поширеність, клініка, лікування.

DemeshkinaL.V., Serdiuchenko O.N., PtushkinaD.A., Petishko O.P.

State Institution «Institute of Gastroenterology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine

ANOREXIA NERVOSA: REVIEW AND CLINICAL CASE

Summary. The article deals with an actual problem — anorexia nervosa. The authors consider this problem taking into account up-to-date knowledge and recommendations concerning anorexia nervosa. Data on the prevalence, criteria of diagnostics, stages, clinical manifestations and modern approaches to the treatment of anorexia

nervosa are provided in the article. The paper analyzed in detail a clinical case of detection and treatment of anorexia nervosa in the hospital in a patient H.

Key words: anorexia nervosa, prevalence, clinical picture, treatment.

cyberleninka.ru