Аутизм коррекционная работа

Текст книги «Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах — Светлана Морозова»


Автор книги: Светлана Морозова
Жанр: Прочая образовательная литература, Наука и Образование

Текущая страница: 1 (всего у книги 15 страниц)

Светлана Сергеевна Морозова

Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах: пособие для учителя-дефектолога

Эту книгу ждут давно. Связано это с тем, что и для большинства специалистов, непосредственно работающих с аутичными детьми, и для многих родителей детей с аутизмом эффективность поведенческой терапии не вызывает сомнений. В случае тяжелых и осложненных форм аутизма этот подход часто оказывается едва ли не единственно эффективным, и при всей непривычности поведенческой терапии для отечественной практической психологии и коррекционной педагогики, она завоевывает все большее признание и в нашей стране.

С большим сожалением приходится снова и снова констатировать, что для российской государственной системы образования детский аутизм как бы не существует, хотя по данным мировой статистики распространенность аутизма – до 45 случаев на 10 000 детского населения. При отсутствии государственной поддержки осуществлять помощь таким детям, да еще на хорошем организационном и методическом уровне – настоящий подвиг, и, даст Бог, усилия автора приведут к самым положительным результатам на благо и самим детям с аутизмом, и их родителям.

С.С. Морозова – не только один из первых отечественных специалистов, получивших специальную профессиональную подготовку в области поведенческой терапии детского аутизма, но человек, на практике знакомый с многими другими подходами к коррекции детского аутизма. Большое достоинство позиции автора в том, что при самом положительном отношении к бихевиоральной терапии она ясно осознает, что не может быть методики или подхода, пригодного для всех случаев и во всех ситуациях. Предложенные принципы выбора и совмещения различных методов уникальны и заслуживают самого большого внимания.

Не вызывает сомнений, что актуальность темы, последовательность и доступность изложения позволяют этой книге стать полезным вкладом в развитие помощи людям с аутизмом в нашей стране.

Председатель Общества помощи аутичным детям «Добро»

Проблема сложного дефекта становится все более актуальной для современной психопатологии детского возраста, патопсихологии и коррекционной педагогики.

За последние десятилетия специалисты, работающие в области этих наук, отмечают рост числа случаев сложных нарушений развития. Не вызывает сомнений, что основной причиной этого феномена является влияние неблагоприятных средовых и генетических факторов. Также можно предположить, что развитие специализированной помощи, повышение квалификации специалистов, большая информированность населения в совокупности привели к тому, что диагностика стала более точной и дифференцированной. В связи с этим мы видим, что во многих случаях там, где детям раньше ставили диагноз глубокой умственной отсталости и советовали поместить их в учреждения системы социальной защиты населения, теперь выявляют сложную структуру дефекта и предлагают таким детям медицинскую помощь вне стационара и психолого-педагогическую коррекцию. Тот факт, что и в России общество постепенно начинает признавать необходимость обучения и социальной адаптации детей, страдающих сложными формами нарушений развития, заставляет специалистов все больше задумываться о том, как строить систему работы с данным контингентом.

Следует отметить, что в аспекте оказания детям с осложненными формами аутизма практической психолого-педагогической помощи в настоящее время в нашей стране спрос многократно превышает предложение. Родители часто остаются один на один с проблемами больного ребенка. В то же время, многие семьи хотят и готовы пытаться самостоятельно помочь своим детям, таким семьям нужны поддержка и понимание со стороны специалистов. Мы надеемся, что эта книга поможет родителям детей с аутизмом получить ответы на некоторые интересующие их вопросы.

Многие авторы отмечают, что аутизм как симптом часто встречается при различных видах психических нарушений – при осложненных формах лобной олигофрении, детского церебрального паралича, при патологии слуха и зрения и т. д.

Синдром аутизма нередко входит в состав сложного дефекта, где играет роль не меньшую, чем другие нарушения, – например, интеллектуальная, речевая, двигательная недостаточность. По нашему мнению, именно наличие аутизма в клинической картине приводит к появлению особых трудностей в построении стратегии и тактики коррекционного подхода. Это связано с тем, что нарушения коммуникации как таковой являются основным препятствием для развития всех психических функций, даже при их потенциальной сохранности. Мы остановимся на некоторых аспектах работы с детьми с тяжелыми и осложненными формами аутизма эндогенного и (или) органического генеза. В выводах мы, в основном, будем опираться на собственный опыт интенсивной практической работы, основанной на методиках поведенческой терапии с использованием клинико-дизонтогенетического подхода.

Поведенческая терапия является одним из основных подходов к коррекции нарушений поведения различной природы в современной американской прикладной психологии. Это направление имеет хорошо разработанную экспериментальную и практическую базу. В настоящее время поведенческий подход приобретает все большую популярность и широко применяется для коррекции нарушений поведения при аутизме во многих странах мира, в том числе и в нашей стране. Мы полагаем, что внимательное изучение феноменов, с которыми имеет дело данный подход, систематическое и вместе с тем творческое использование описываемых методик во многих случаях сделает коррекционный процесс более эффективным (разделы 1–4).

Далее в разделах 5–6 рассмотрены вопросы обучения речевым и коммуникативным навыкам, развитие самостоятельности.

Работе с детьми с тяжелыми и осложненными формами аутизма – развитию невербальных предпосылок интеллектуальной деятельности, коррекции проблем поведения и обучению навыкам самообслуживания и бытовым навыкам – посвящены разделы 7–9. Решение именно этих задач представляет наибольшую практическую трудность, и именно здесь мы сочли необходимым описать наш опыт по возможности подробнее.

В десятом разделе раскрываются этические аспекты коррекционной работы с детьми, имеющими тяжелые формы отклонений в развитии. Сложность и неоднозначность сочетания динамики коррекционного процесса и динамики определяющих основные черты рассматриваемой патологии эндогенных процессов крайне затрудняют прогноз, и реальность часто не вполне соответствует ожиданиям родителей. Тем не менее, мы убеждены, что любые усилия, направленные на повышение уровня социальной адаптации ребенка с аутизмом, оправданы, даже если результат расходится с нашими ожиданиями.

В одиннадцатом разделе подробно описан опыт работы школы, действовавшей в 1999–2002 гг. и опиравшейся в методическом плане на поведенческую терапию. Это был первый опыт подобного рода в России, положительно оцененный официальными лицами Министерств образования России и Фландрии, и не получивший, несмотря на это, никакой государственной поддержки. Большое внимание к этому методу специалистов не только Москвы и Московской области, но Пскова, Краснодара, Томска, Перми, Хабаровска и многих других регионов позволяет верить в то, что у поведенческой терапии в России есть большое будущее.

Основной методический материал по построению коррекционной работы с аутичными детьми, предлагаемый в данной работе, был получен нами в ходе стажировки в Princeton Child Development Institute (PCDI). Высокий уровень профессионализма, организации коррекционного процесса, эффективность проводимой в PCDI работы заслуживают, на наш взгляд, внимания отечественных специалистов. Мы благодарим директоров PCDI доктора Патрицию Крантц и доктора Линн Мак-Кланнахан за предоставленную возможность использовать материал их работы; Роланда Макхолда за содействие и поддержку; коллег из PCDI и Общества помощи аутичным детям «Добро» за помощь и сотрудничество.

Автор будет считать свою миссию выполненной, если настоящая книга окажется полезной для специалистов, работающих с аутичными детьми, для родителей таких детей, если она поможет становлению системы помощи детям с аутизмом в нашей стране.

1. Поведенческая терапия: основные понятия и принципы

Общая характеристика поведенческой терапии

В нашей стране длительное время существовал определенный дефицит информации о прикладном бихевиоризме (от англ. слова «behaviour» или в американской транскрипции «behavior» – поведение) [1] . В настоящее время ситуация меняется, все чаще издаются книги, в которых содержатся описание методик поведенческой терапии, ссылки на авторов-бихевиори-стов. Как в отечественных, так и в западных публикациях – особенно в популярной литературе – часто используются различные наименования данного направления практической психологии. В связи с этим, прежде всего, хотелось бы перечислить основные названия для того, чтобы в дальнейшем употреблять некоторые из них в качестве синонимов.

Аутентичное название описываемого подхода – прикладной анализ поведения («Applied Behavior Analysis»– «АВА»), который, в свою очередь, является одной из отраслей бихевиоризма, наряду с экспериментальным и концептуальным бихевиоральным анализом. В качестве аналога в американской литературе встречается название «модификация поведения» («Behavior Modification*). Наименования «поведенческая терапия» («Behavior Therapy*) или «оперантная терапия» («Operant Therapy») используются в европейской литературе. В настоящей работе будет применяться термин «поведенческая терапия», поскольку, по нашему мнению, он более привычен для большинства читателей.

Перечислим важнейшие черты, характеризующие поведенческую терапию в целом. Поведенческая терапия, как следует из названия, работает с поведением, а именно – с реакциями организма, производящими наблюдаемые изменения во внешней среде или в самом организме (Cooper et al., 1996).

Следовательно, весь коррекционный процесс описывается в терминах поведения, традиционная психологическая терминология используется в ограниченном объеме.

Целью бихевиоральной терапии является формирование некоторого социально приемлемого, желаемого поведения в тех случаях, когда оно отсутствует или имеются его нарушения. Таким образом, поведенческий подход является социально ориентированным.

При практической работе всегда опираются на определенные принципы и правила. Эти принципы выведены эмпирически как обобщение многочисленных экспериментальных исследований. Систематическое построение поведенческой терапии на основе точного применения упомянутых принципов служит гарантией продуманности и эффективности коррекционного процесса. Далее мы будем говорить подробнее об основных понятиях прикладного бихевиоризма и о некоторых его принципах.

Степень эффективности поведенческой терапии оценивается и демонстрируется ее построением по модели естественно-научного эксперимента. Как отмечалось выше, в большинстве случаев поведение является внешне наблюдаемым. Поэтому, наблюдая за ним, можно фиксировать некоторые произвольно выбранные параметры этого поведения и изменения этих параметров под влиянием внешнего воздействия. Ситуация эксперимента, необходимость контроля за изменением поведения часто предполагают работу в несколько искусственных, лабораторных условиях.

Например, навык подражания движениям часто начинают формировать не в естественных для ребенка ситуациях, а на учебном занятии.

Количественный и качественный анализ собранных данных позволяет судить об эффективности работы специалистов и о том, что в ней следует изменить, если необходимо.

Например, если после работы, направленной на коррекцию агрессивного поведения, количество эпизодов агрессии осталось неизменным или возросло, это заставит вас признать неэффективность данного метода коррекции. В этом случае вам следует подумать о другом подходе к работе с данным конкретным поведением.

Поведенческая терапия построена как процесс обучения. Можно сказать, что поведенческая терапия является директивным направлением в психотерапии (в отличие от так называемых недирективных направлений). Ролевые позиции терапевта и клиента четко обозначены и определены: терапевт обучает «правильному» поведению или корректирует социально нежелательные виды поведения, клиент – тот, кто обучается. В некоторой степени это означает, что в рамках терапии клиент – ведомый, его свобода ограничена рамками терапевтического процесса. Эта особенность поведенческой терапии приводит к тому, что возникает целый ряд этических вопросов, порой трудно разрешимых.

На начальных этапах работы с аутичными детьми по методикам поведенческого подхода фактически неизбежны реакции протеста и проявления негативных эмоций со стороны ребенка. Родители вместе со специалистом должны решить, насколько этот момент будет травмирующим для ребенка и для них, насколько он для них приемлем, и нет ли других возможностей сформировать необходимые навыки.

На наш взгляд, открытость, доступность информации об используемых методиках обучения, доверие между клиентами и специалистами, позволяют свести к минимуму сомнения в правильности выбора данного подхода.

Необходимо сделать следующее замечание. Бихевиоризм принадлежит к тем эмпирическим направлениям в психологии, которые решающую роль в развитии человека отводят внешним факторам. Следовательно, и в поведенческой терапии имеет место подобная завышенная оценка возможностей коррекции поведенческих нарушений извне. Недоучет внутренних психологических и биологических факторов, влияющих на поведение, безусловно, является одним из основных недостатков поведенческой психологии. В связи с этим, специалистам, которые в той или иной степени пытаются применять методики поведенческой терапии, необходимо это учитывать и проявлять определенную критичность и осторожность.

Бихевиористы полагают, что поведение детерминируется прежде всего средой. Исходя из этого, предполагается, что если коррекционный процесс не изменяет поведения, то – с точки зрения поведенческой терапии – он построен неправильно. Данная позиция сказывается и в строгом требовании к внимательному наблюдению за поведением прежде, чем начинать работу. Каждому внутреннему фактору, который предположительно может негативно повлиять на коррекционный процесс, как «противоядие», должно быть противопоставлено некое изменение в среде, снимающее эту проблему.

Например, если внимание ребенка с трудом концентрируется на учебной ситуации, то среда вокруг ребенка должна быть сенсорно «бедной» – из предметов должны быть представлены лишь те, которые нужны в данный момент.

Таким образом, специалист, работающий по методам поведенческой терапии, не имеет оснований говорить, что коррекционный процесс был неэффективен потому, что у ребенка нарушена концентрация внимания; причиной неуспеха будет что-то иное, например, малая структурированность среды вокруг ребенка или недостаточная сила подкрепления (см. ниже).

Данный подход стимулирует творческую активность педагогов и психологов в поиске эффективных методов работы даже в тех случаях, которые могут рассматриваться некоторыми как «малоперспективные».

Поведенческая терапия использовалась нами при коррекционной работе с несколькими детьми, у которых отмечались выраженные формы умственной отсталости (от умеренной до глубокой). В результате работы у детей были сформированы многие адаптивные навыки поведения.

Как правило, работа по методам поведенческой терапии приводит к определенным улучшениям в поведении даже тех детей и подростков, с которыми были неэффективны другие методы работы.

Компоненты обучающей ситуации

Как упоминалось выше, поведенческая терапия строится как процесс обучения. Кратко опишем компоненты, составляющие стандартную обучающую ситуацию.

Первый компонент ситуации обучения – это стимул, запускающий поведенческую реакцию (в литературе часто встречается термин «различительный стимул» – «differential stimulus», Sd).

Приведем несколько примеров. Телефонный звонок служит запускающим стимулом для того, чтобы человек взял телефонную трубку (реакция). Вопрос собеседника запускает реакцию ответа на этот вопрос у человека, к которому этот вопрос обращен. Когда нас зовут по имени (запускающий стимул), мы оборачиваемся в сторону того, кто нас позвал (реакция).

Второй компонент обучающей ситуации – это собственно поведенческая реакция, возникающая в ответ на запускающий стимул (чаще всего используется термин «ответ» – «response», R). Для того, чтобы отслеживать ход обучения, возможность формирования той или иной поведенческой реакции, необходимо четко описать, каковы запускающий стимул и та поведенческая реакция, которую мы стремимся вызвать.

Третий компонент – стимул в среде, следующий за поведенческой реакцией («стимул-последствие», «consequence», Sc.). В обычной жизни такой стимул действительно является «последствием» поведения человека или другого живого организма.

Вернемся к приведенным выше примерам. Вслед за тем, как мы подняли трубку и сказали «Алло» (поведенческая реакция), мы слышим голос в трубке (стимул, следующий за поведенческой реакцией). Наш ответ собеседнику влечет за собой продолжение диалога или какую-либо другую реакцию с его стороны. Когда мы оборачиваемся к человеку, позвавшему нас по имени (поведенческаяреакция), мы видим знакомого (стимул, следующий за реакцией). Знаменитый американский бихевиорист Скиннер (Skinner) обратил внимание на то, что в зависимости от того, приятен или неприятен для организма стимул (Sc), следующий за поведенческой реакцией (R), в будущем увеличивается или уменьшается вероятность появления данной поведенческой реакции (R). Таким образом, стимулы-последствия могут быть различными в зависимости от того, как они влияют на будущее появление поведенческой реакции. Рассмотрим, как это происходит; основные особенности влияния на поведение стимулов, следующих за поведенческой реакцией, представлены в табл. 1.

Стимулы, следующие за поведенческой реакцией, могут запускать два основных процесса: подкрепление и наказание. Подкрепление («reinforcement») – это процесс, приводящий к увеличению вероятности появления поведенческой реакции в будущем. Стимул-последствие, появление которого сразу после реакции приводит к тому, что вероятность ее появления в будущем увеличивается, называется подкрепляющим стимулом («reiniorcing stimulus»). Подкрепление может быть положительным (появление подкрепляющего стимула) и отрицательным (исчезновение неприятного для организма стимула) (см. табл. 1).

Влияние на поведение стимулов, следующих за поведенческой реакцией

Пример положительного подкрепления. Встретив в подъезде соседку (запускающий стимул), Анна с ней поздоровалась (поведенческая реакция). В ответ соседка приветливо улыбнулась и ответила на приветствие (подкрепляющий стимул). Вероятность того, что в следующий раз Анна поздоровается с новой соседкой, увеличивается в результате положительного подкрепления.

Пример отрицательного подкрепления. Если больной принимает лекарство от головной боли (поведенческая реакция), и это приводит к тому, что боль проходит (исчезновение отрицательного стимула), то в будущем, скорее всего, он будет использовать этот же препарат. В качестве синонима для процесса положительного подкрепления мы будем употреблять слово «поощрение».

Наказание («punishment») – это процесс, приводящий к уменьшению вероятности появления поведенческой реакции в будущем. Наказание может иметь место как при появлении неприятного для организма стимула (собственно наказание), так и при исчезновении приятного («угасание» – «extinction»). Угасание поведенческой реакции имеет место, когда положительный подкрепляющий стимул перестает появляться после поведенческой реакции.

Предположим, что однажды соседка не ответила на Ваше приветствие (исчезновение подкрепляющего стимула). Подобная ситуация повторилась и в следующий раз. Скорее всего, Вы перестанете здороваться с ней в будущем (угасание).

Наказание происходит, когда привносится неприятный для организма («аверсивный» – «aversive») стимул.

Прикоснувшись один раз к горячей сковороде, ребенок начинает впоследствии опасаться горячих предметов. Поведенческая реакция в этой ситуации – прикосновение к горячему; болевое ощущение служит стимулом-наказанием. Для того, чтобы формировать новые навыки поведения или изменять уже существующие, необходимо уметь увидеть, выделить и описать все компоненты обучающей ситуации. Бихевиорист формирует поведение, в основном, манипулируя запускающими стимулами и стимулами, следующими за поведенческими реакциями. В последующих главах мы будем рассматривать практическое применение данной трехкомпонентной схемы (стимул – реакция – стимул, следующий за поведенческой реакцией) для обучения детей с аутизмом.

Это произведение, предположительно, находится в статусе ‘public domain’. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

iknigi.net

Светлана Сергеевна Морозова
Аутизм: коррекционная работа при тяжелых и осложненных формах: пособие для учителя-дефектолога

Эту книгу ждут давно. Связано это с тем, что и для большинства специалистов, непосредственно работающих с аутичными детьми, и для многих родителей детей с аутизмом эффективность поведенческой терапии не вызывает сомнений. В случае тяжелых и осложненных форм аутизма этот подход часто оказывается едва ли не единственно эффективным, и при всей непривычности поведенческой терапии для отечественной практической психологии и коррекционной педагогики, она завоевывает все большее признание и в нашей стране.
С большим сожалением приходится снова и снова констатировать, что для российской государственной системы образования детский аутизм как бы не существует, хотя по данным мировой статистики распространенность аутизма – до 45 случаев на 10 000 детского населения. При отсутствии государственной поддержки осуществлять помощь таким детям, да еще на хорошем организационном и методическом уровне – настоящий подвиг, и, даст Бог, усилия автора приведут к самым положительным результатам на благо и самим детям с аутизмом, и их родителям.
С.С. Морозова – не только один из первых отечественных специалистов, получивших специальную профессиональную подготовку в области поведенческой терапии детского аутизма, но человек, на практике знакомый с многими другими подходами к коррекции детского аутизма. Большое достоинство позиции автора в том, что при самом положительном отношении к бихевиоральной терапии она ясно осознает, что не может быть методики или подхода, пригодного для всех случаев и во всех ситуациях. Предложенные принципы выбора и совмещения различных методов уникальны и заслуживают самого большого внимания.
Не вызывает сомнений, что актуальность темы, последовательность и доступность изложения позволяют этой книге стать полезным вкладом в развитие помощи людям с аутизмом в нашей стране.

Председатель Общества помощи аутичным детям «Добро»
С.А. Морозов

1. Поведенческая терапия: основные понятия и принципы

Общая характеристика поведенческой терапии

Компоненты обучающей ситуации

Как упоминалось выше, поведенческая терапия строится как процесс обучения. Кратко опишем компоненты, составляющие стандартную обучающую ситуацию.
Первый компонент ситуации обучения – это стимул, запускающий поведенческую реакцию (в литературе часто встречается термин «различительный стимул» – «differential stimulus», Sd).
Приведем несколько примеров. Телефонный звонок служит запускающим стимулом для того, чтобы человек взял телефонную трубку (реакция). Вопрос собеседника запускает реакцию ответа на этот вопрос у человека, к которому этот вопрос обращен. Когда нас зовут по имени (запускающий стимул), мы оборачиваемся в сторону того, кто нас позвал (реакция).
Второй компонент обучающей ситуации – это собственно поведенческая реакция, возникающая в ответ на запускающий стимул (чаще всего используется термин «ответ» – «response», R). Для того, чтобы отслеживать ход обучения, возможность формирования той или иной поведенческой реакции, необходимо четко описать, каковы запускающий стимул и та поведенческая реакция, которую мы стремимся вызвать.
Третий компонент – стимул в среде, следующий за поведенческой реакцией («стимул-последствие», «consequence», Sc.). В обычной жизни такой стимул действительно является «последствием» поведения человека или другого живого организма.
Вернемся к приведенным выше примерам. Вслед за тем, как мы подняли трубку и сказали «Алло» (поведенческая реакция), мы слышим голос в трубке (стимул, следующий за поведенческой реакцией). Наш ответ собеседнику влечет за собой продолжение диалога или какую-либо другую реакцию с его стороны. Когда мы оборачиваемся к человеку, позвавшему нас по имени (поведенческаяреакция), мы видим знакомого (стимул, следующий за реакцией). Знаменитый американский бихевиорист Скиннер (Skinner) обратил внимание на то, что в зависимости от того, приятен или неприятен для организма стимул (Sc), следующий за поведенческой реакцией (R), в будущем увеличивается или уменьшается вероятность появления данной поведенческой реакции (R). Таким образом, стимулы-последствия могут быть различными в зависимости от того, как они влияют на будущее появление поведенческой реакции. Рассмотрим, как это происходит; основные особенности влияния на поведение стимулов, следующих за поведенческой реакцией, представлены в табл. 1.
Стимулы, следующие за поведенческой реакцией, могут запускать два основных процесса: подкрепление и наказание. Подкрепление («reinforcement») – это процесс, приводящий к увеличению вероятности появления поведенческой реакции в будущем. Стимул-последствие, появление которого сразу после реакции приводит к тому, что вероятность ее появления в будущем увеличивается, называется подкрепляющим стимулом («reiniorcing stimulus»). Подкрепление может быть положительным (появление подкрепляющего стимула) и отрицательным (исчезновение неприятного для организма стимула) (см. табл. 1).

Таблица 1
Влияние на поведение стимулов, следующих за поведенческой реакцией

Формирование новых навыков

Построение нового поведенческого навыка предполагает, что мы знаем, как вызвать нужную нам реакцию и затем подкрепить ее, сделав ее появление стабильно связанным с запускающим стимулом. Цель поведенческой терапии – сделать так, чтобы социально адекватные стимулы вызывали у клиента социально приемлемые реакции. Это кропотливый и сложный процесс, на теоретических основах которого мы здесь кратко остановимся.
Необходимо правильно описать формируемое поведение, указав при этом, какой стимул (или какие стимулы) должны запускать это поведение после того, как обучение будет закончено. Например, мы хотим научить ребенка убирать за собой посуду после того, как он пообедает. Запускающим стимулом может быть просьба взрослого: «Ваня, убери со стола». Мы можем решить, что запускающим стимулом будет момент, когда ребенок заканчивает обед и встает из-за стола. Само формируемое поведение может включать цепь поведенческих реакций: ребенок относит в раковину посуду, выбрасывает бумажную салфетку в мусор, кладет хлеб в хлебницу и вытирает стол. Изначальное отсутствие того или иного поведения в поведенческом репертуаре говорит о том, что запускающий стимул не вызывает соответствующую поведенческую реакцию. Как правило, если мы приветствуем знакомого ребенка, он в ответ здоровается с нами (если только он не занят другим делом или если у него нет особых причин на то, чтобы не здороваться). У детей с аутизмом приветствие взрослого – запускающий стимул – часто не вызывает ответного приветствия – поведенческой реакции. Вместо этого ребенок молчит или повторяет то, что сказал взрослый: «Привет, Петя».
Перед нами встает вопрос о том, как вызвать желаемое поведение, как сделать так, чтобы данная поведенческая реакция имела место. Для этого используются специальные стимулы, которые мы будем называть «стимулы, помогающие вызвать реакцию» («prompts»). Процесс использования таких стимулов мы будем называть помощью (схемы 1, 2).

Схема 1
Формируемое поведение

Схема 2
Использование помощи

thelib.ru

Психологическая помощь подросткам с аутизмом

Подростковый период в практике оказания помощи страдающим аутизмом людям и их семьям исключительно важен. Он во многом является критическим для семьи, поскольку именно в этот возрастной период – начиная с 12-14 лет – родителям становится довольно отчетливо понятно, какого уровня адаптации и самостоятельности в отношениях с миром достиг их подросший ребенок, насколько плотной повседневной опеки он требует на данном этапе своего развития и, скорее всего, будет требовать и в дальнейшем.

Становятся очевидными как успехи, так и неудачи психокоррекционной работы, которая велась предыдущие годы. Как правило, к этому времени у родителей уже не остается надежды на кардинальные изменения в поведении сына или дочери, и это также становится фактором кризиса для семьи, в которой за годы воспитания аутичного ребенка постепенно накаливается колоссальная усталость.

Из литературных источников известно, что лишь небольшая часть выросших аутичных детей способна жить полностью самостоятельно, а три четверти аутистической популяции будут в той или иной степени нуждаться в повседневной опеке в течение всей жизни. Это, однако, вовсе не означает неизбежной остановки в развитии адаптации и усложнении форм взаимодействия с миром и людьми.

Напротив, наш рабочий опыт позволяет говорить о том, что эмоциональное, личностное, познавательное развитие страдающего аутизмом человека может продолжаться и в раннем юношестве, и в более зрелые годы; необходимым условием для этого является лишь такая организация его жизни, которая постоянно ставила бы перед ним посильные адаптационные задачи, помогала бы усложнять и углублять картину мира, ощущая при этом свою ценность, неразрывную связь с близкими людьми и включенность в систему отношений с ними. Что такое подростковый период в нормативной возрастной психологии? Это критический период в онтогенезе человека, характеризующийся несколькими ключевыми особенностями.

  • Во-первых, значительно усложняется социальная ситуация развития человека: впервые с начала жизни наиболее важной, референтной группой для подростка становится не семья, а группа ровесников. Интимно-личностное общение со сверстниками становится ведущей деятельностью, вытесняя учебную и другие деятельности (Д.Б. Эльконин). Завоевание статуса в группе, включение в сложные иерархические отношения, полоролевая идентификация и попытки выстраивания отношений с противоположным полом – вот далеко не полный перечень возрастно-нормативных задач, решаемых подростком в рамках этой ведущей деятельности.
  • Во-вторых, в этом возрасте завершается важнейший процесс формирования абстрактного мышления (формальных логических операций, по Пиаже).
  • В-третьих, бурно развивается и усложняется сфера самосознания личности, в частности появляется такое психологическое новообразование, как «чувство взрослости» (пусть даже оно еще расходится с объективной взрослостью и склонно фиксировать исключительно внешние, наиболее броские атрибуты взрослой жизни). Происходит активное освоение различных социальных ролей, расширение поведенческого репертуара в соответствии с ними.
  • Все это и многое другое в развитии подростка позволяет говорить, впервые в онтогенезе, о принципиальной соизмеримости личности подростка и взрослого (А.Г. Лидерс). Это, конечно, не равенство, но принципиальная близость, аналогичность, возможность сравнивать и соотносить подростка и взрослого.

    Известно, что при аутизме мы сталкиваемся со значительной задержкой эмоционально-личностного развития. Таким образом, те изменения и психологические перестройки, которые у нормально развивающихся ребят можно наблюдать, например, в средних классах школы, у аутичных подростков и молодых людей нередко начинают проявляться в том или ином виде в 15, 17 лет или даже в еще более старшем возрасте.

    В частности, возрастает стремление к равноправному общению – так же как и у обычных подростков. С другой стороны, возможности общения с ровесниками обычно резко ограничены: у аутичных людей остаются такие особенности общения, как монологичность и трудности учета обратной связи в диалоге, тенденция к стереотипному воспроизведению ограниченного круга тем в разговоре, своеобразный круг интересов и т.д. Подростковое сообщество, не отличающееся особой толерантностью, обычно дистанцируется от таких необычных и неудобных людей, а в худшем случае начинает их целенаправленно провоцировать на неадекватные действия.

    Как правило, по сравнению с нормой в эти годы намного меньше возрастает самостоятельность аутичного человека. Они больше зависимы от близких в повседневной жизни, испытывают больше трудностей самостоятельной адаптации ко все более усложняющимся условиям. Это предопределяет особенности социальной ситуации развития при аутизме: на фоне зависимости от родных кардинального выхода за пределы семьи – в сообщество ровесников – обычно не происходит, подросший ребенок по-прежнему большую часть времени проводит в семье.

    В худшем случае члены семьи к этому возрасту ребенка начинают придерживаться изоляционистских установок, то есть круг общения взрослых членов семьи сужается. В такой ситуации кроется опасность разлаживания отношений аутичного подростка с близкими: последние остаются ведущими организаторами повседневной жизни, что вступает в конфликт с пробуждающимся у подростка стремлением к сепарации (которое часто к тому же еще и трудно выразить каким-либо конструктивным образом).

    Все это говорит о необходимости продолжения педагогической, социальной и психокоррекционной помощи аутичным людям и их семьям как после наступления подросткового периода, так и позднее. Популяция аутичных людей чрезвычайно полиморфна; среди них встречаются индивиды с совершенно разным уровнем интеллектуального, речевого, эмоционального развития и адаптации к среде. В связи с этим довольно трудно выделить какие-либо правила оказания помощи, которые были бы общими для всех страдающих аутизмом людей.

    Тем не менее, важнейший принцип можно назвать достаточно уверенно. Это непрерывное продолжение деятельности (учебной, досуговой, трудовой), которая заставляла бы подростка или взрослого уже человека мобилизоваться, адаптироваться к новым условиям и людям, наполняла бы смыслом повседневную жизнь; при этом не позволяла бы жизни замыкаться исключительно на доме и близких, по возможности создавая свой круг общения, где аутичный человек может чувствовать себя принятым, «своим».

    Этот принцип – необходимость непрерывной деятельности, выводящей аутичного человека в психологическом плане за границы семьи – можно считать по-настоящему универсальным, применимым, по нашему опыту, как к интеллектуальным ребятам с высоким речевым развитием, так и к людям с глубоко ограниченными возможностями.

    Что необходимо для улучшения социальной адаптации молодых людей с последствиями аутизма

    Если аутичный подросток учится в школе, роль такой структурирующей жизнь деятельности часто (но не всегда) выполняет учебная. Причем фронтальное обучение в классе (хотя бы частично, на определенные уроки) представляется более предпочтительным с точки зрения активизации и мобилизации аутичного ученика, чем индивидуальное обучение в школе и тем более – на дому.

    Конечно, индивидуальные отношения с педагогом выстраивать намного проще, чем из позиции одного из учеников класса; наиболее же сложным для страдающего аутизмом подростка является, разумеется, выстраивание отношений с другими учениками. В нашей практике есть некоторые примеры удачно сложившихся обстоятельств школьной жизни аутичных учеников вплоть до выпускного класса, чаще в так называемых интегративных школах или классах.

    Отличительной особенностью этих примеров является терпение и активность педагога по оказанию необходимой помощи, а самое главное – постоянной эмоциональной поддержки аутичного ученика, акцентирование его сильных сторон (таких как энциклопедические знания в определенной области) перед одноклассниками и перед ним самим, предоставление возможности конструктивного самоутверждения (обычно также через такие «сильные стороны»), помощь в разрешении конфликтов.

    Учитель, в классе у которого обучается страдающий аутизмом подросток, должен сам быть примером гибкости в решении самых разных профессиональных задач; только в этом случае можно надеяться на развитие гибкости в адаптации и расширение поведенческого репертуара у ученика. Вообще, хочется подчеркнуть ключевую важность фигуры учителя (как классного руководителя, так и предметника) для успешной адаптации и самореализации в школе ученика с аутизмом. А это, в свою очередь, актуализирует задачу профессиональной подготовки (вузовской и последипломной) учителей массовых и интегративных школ для эффективной работы с детьми и подростками с расстройствами аутистического спектра и с эмоциональными нарушениями вообще.

    С другой стороны, учебная деятельность у подростков с аутизмом практически никогда не проходит гладко, а отношения с одноклассниками очень часто становятся конфликтными или отчужденными, вплоть до открытой агрессии или провоцирования со стороны здоровых сверстников. На этом фоне родным иногда удается найти удачную форму внешкольной учебной деятельности, которая позволяет аутичному подростку реализовать себя в своих увлечениях и интересах, как правило интеллектуальных. Это может быть, например, музыкальная или художественная школа, лекторий при музее, кружок во дворце детского творчества и т.д. Обычно в таких сообществах собираются более заинтересованные в предмете и потому более терпеливые к «странностям» ребята и заинтересованные педагоги.

    И все же чаще всего, как показывает наш опыт, роль такого «принимающего» сообщества для подрастающего аутичного человека выполняет какая-нибудь организация, специализирующаяся на помощи людям с инвалидностью. В них создается наиболее толерантная и в то же время в меру требовательная среда, а отношения строятся на принятии и безусловном уважении ко всем, независимо от реальных возможностей каждого отдельного члена сообщества (в частности, в Институте коррекционной педагогики имеется и подробно описан многолетний опыт групповой работы с подростками и взрослыми аутичными людьми – Клуб).

    Именно в такой среде, сочетающей определенные правила и нормы общения, постоянно создаваемые новые адаптационные задачи с атмосферой взаимопомощи и интереса к каждому отдельному человеку, у подростка с аутизмом могут возрастать гибкость в адаптации, глубина понимания мира, закрепляться представления о приемлемом и неприемлемом в социальных отношениях, формироваться столь важные в этом возрасте внесемейные привязанности и т.д.

    Лучше, если подобное сообщество является интегративным, то есть включает в себя членов с особенностями развития и здоровых. В этом случае оно предоставляет больше образцов поведения для аутичного подростка или юноши, больше возможностей для идентификации себя с другими и т.д.

    Хочется еще раз подчеркнуть, что включенность в подобное сообщество имеет большой развивающий эффект и просто обогащает жизнь для всех страдающих аутизмом людей, даже с самыми глубокими формами инвалидности. Это представляется особенно важным в связи с неоднократно упоминавшейся в наших работах тенденцией к снижению активности и нарастанию пассивности у аутичных подростков.

    С другой стороны, необходимо отметить принципиальную недостаточность включения страдающих аутизмом молодых людей, закончивших школьное обучение, исключительно в групповую досуговую деятельность. Для полноценной самореализации и социализации, конечно, необходима и организация трудовой деятельности молодого человека. Но нельзя не учитывать, что для большинства аутичных людей, которые могут быть очень старательными и исполнительными работниками, необходима все же специальная помощь на рабочем месте.

    В «Пособии по выживанию для людей с синдромом Аспергера» молодой человек из Англии, cам страдающий этой формой аутизма, Марк Сегар (Mark Segar), приводит список «желательных» и «нежелательных» областей деятельности для высокоинтеллектуальных людей с аутизмом. К первым он относит программирование и обслуживание компьютеров, исследовательскую деятельность, в том числе в медицине, архитектуру и дизайн. Ко вторым – работу продавца или менеджера, учителя и доктора, пилота и полицейского офицера.

    По нашему опыту, слабым местом аутичных людей в трудовой деятельности является проявление инициативы, самостоятельная постановка задач и разработка путей их решения, быстрота реагирования; для них также характерны плохая переносимость шумов, большого скопления людей, в целом низкая стрессоустойчивость; наконец, в связи с упомянутой выше опасной тенденцией к пассивности и общему «сбереганию сил» у части взрослеющих аутичных людей им может быть просто трудно самостоятельно проявить необходимые волевые усилия, каждый день заставлять себя усидчиво заниматься необходимой деятельностью.

    С другой стороны, работа в принимающем коллективе, связанная с реализацией известного алгоритма, эстетической деятельностью, несложными ремесленными навыками, может быть для них достаточно успешной трудовой нишей. Нам известны примеры хорошей адаптации и значительных успехов в обучении трудовым навыкам аутичных молодых людей в специально организованных мастерских для инвалидов: керамической, полиграфической, свечной.

    Успешной адаптации аутичного человека на рабочем месте, точно так же как на другом возрастном этапе – адаптации в классе, может способствовать индивидуальный тьютор, который способен одновременно обучать его необходимым навыкам и прийти ему на помощь в случае затруднений, каких-то острых, нестандартных ситуаций и т.п. К сожалению, о такой организации рабочих мест для людей с ограниченными возможностями в нашей стране пока приходится только мечтать, и в настоящее время возможность осуществления трудовой деятельности каждым конкретным молодым человеком с аутизмом в большой степени зависит от активности членов семьи, от элементарного везения, от множества других обстоятельств.

    Основные направления индивидуальной психокоррекционной работы

    В подростковом возрасте (и тем более в дальнейшие возрастные периоды) возрастают требования социума к адекватному поведению аутичных людей. Сюда относятся в первую очередь такие жизненно важные навыки, как опрятность в одежде и слежение за своим внешним видом, способность вступить в краткое социальное взаимодействие и прекратить его, учет в своем поведении окружения, освоение социотипического поведения, в частности выполнение различных повседневных социальных ролей (покупателя, пассажира общественного транспорта, телефонного просителя и т.п.). Все более и более важное значение придается эмоциональному самоконтролю, способности справиться с фрустрацией или адекватно выразить недовольство; срывы и «истерики» воспринимаются как однозначно неприемлемые проявления. Все это необходимо учитывать при планировании задач психологической и педагогической помощи рассматриваемой группе.

    Мы можем обозначить следующие направления психокоррекционной работы с подростками и молодыми людьми, страдающими аутизмом:

    1. Обучение необходимым бытовым, социальным и коммуникативным навыкам, в частности ролевым и социотипическим формам поведения в различных ситуациях.
    2. Помощь в дальнейшем осмыслении окружающего мира и социальных отношений, в усложнении картины мира. Эта важнейшая психологическая задача, как показывает опыт практической работы, по большому счету не имеет финала и является практически пожизненной.
    3. Помощь в самовыражении, в том числе для лиц с резко ограниченными речевыми возможностями – в частности, с опорой на методики альтернативной коммуникации.
    4. Психотерапевтическая помощь в более узком понимании этого термина: работа на самопринятие, помощь в познании себя, эмоциональная поддержка и т.д.

    Остановимся теперь подробнее на каждом из этих направлений.

    Формирование необходимых навыков

    Человека, страдающего аутизмом, зачастую приходится специально обучать самым разным умениям и знаниям, которые в норме не являются предметом специального обучения, а усваиваются детьми и подростками самостоятельно, без участия взрослых – благодаря способности к подражанию, интересу к окружающим людям, активному стремлению осваивать новое. В нашем же случае, когда эти важнейшие адаптивные психологические механизмы нарушены, необходимо уделять специальное внимание, и зачастую весьма пристальное, формированию, казалось бы, простейших коммуникативных и бытовых навыков. Как правило, основная тяжесть этой работы падает на плечи близких: в традиционных учебных заведениях, по нашим наблюдениям, относятся к этим вопросам недостаточно внимательно.

    Работа над развитием социально-бытовых навыков должна вестись в тесном контакте с семьей: во-первых, в связи с необходимостью учета специалистами пожеланий и нужд близких аутичного человека, а во-вторых, из-за известной проблемы переноса навыков. Кроме того, при формировании новых умений адекватного поведения в различных ситуациях необходимо стараться избегать механистичности, жесткой заученности тех или иных форм поведения. Помочь в этом могут акценты на формировании правильных привычек и на освоении социальных ролей.

    Значимость выработки «хороших привычек» в специальной педагогике подчеркивала С.Я Рубинштейн (1970). Известно такое рабочее определение привычки: это освоенный навык плюс потребность применять этот навык в определенных ситуациях. Мне представляется, что понятие «выработка привычки» именно в силу присущего ей мотивационно-потребностного компонента более приемлемо для описания успешного обучения аутичного человека различным бытовым или социальным умениям, чем «формирование навыков». Так, стоит обратить внимание не только на умение следить за своим видом, но и на формирование привычки по прибытии в новое место, скажем, посмотреть на себя в зеркало, поправить одежду, причесаться и т.д. То же самое касается и коммуникативной сферы: выработки привычек благодарить, извиняться, соблюдать очередность в разговоре, представляться при знакомстве с новым человеком и т.п.

    Принятие новых моделей поведения должно опираться и на освоение социальных ролей. К ним можно отнести, например, роль пассажира общественного транспорта, покупателя, просто прохожего на улице и т.п. Чтобы помочь аутичному человеку освоить ту или иную роль, необходимо раскрыть смысл социальных норм, принятых в той или иной ситуации, и помочь ему почувствовать радость от вписывания в стереотипы социальных ролей. Так, мы говорим в автобусе вполголоса, потому что не хотим мешать другим пассажирам; мы извиняемся перед незнакомым человеком, которого случайно задели на улице; мы можем спросить у продавца в киоске, свежий ли хлеб, и в зависимости от его ответа принять решение о покупке, и т.п.

    Самостоятельное передвижение

    Среди тех задач, которые приходится решать при оказании психолого-педагогической помощи подросткам и молодым людям с аутизмом, пожалуй, особое место занимает обучение самостоятельному передвижению по городу. Разумеется, сама постановка вопроса об этом уже может говорить об определенной успешности адаптации аутичного человека и о достижении достаточно высокой ступени эмоционального и познавательного развития. И, конечно, браться за эту задачу можно только с согласия семьи и при тесном контакте с ней, подробно обговорив зоны ответственности близких и специалиста.

    Начинать самостоятельное передвижение следует с самых привычных, хорошо известных маршрутов. Полезно заранее обговорить с подростком все перипетии пути, по возможности подробнее остановившись на «внештатных ситуациях» и наиболее эффективном поведении в них (поезд метро не доезжает до нужной станции; молодого человека останавливает милиция для проверки документов; посторонний человек спрашивает, который час, и т.д.). Целесообразно обучить подростка обращению с мобильным телефоном: сама по себе возможность быстро связаться с родными может усилить ощущение безопасности в пути. (В целом по таким же принципам строится обучение совершению простых покупок – с подробным осмыслением алгоритма действий, освоением роли посетителя магазина, дозированной и постепенно уменьшаемой помощью и т.п.)

    По нашим наблюдениям, первые опыты передвижения без взрослых, как правило, становятся необычайно глубоким, волнующим и радостным опытом для молодых людей с аутизмом (так же как и для многих здоровых более младших подростков). Возможность самостоятельно гулять, ездить по своим делам может стать реальной и очень значимой зоной автономности аутичного человека от близких, для которых это также нередко повод для оптимизма и гордости за ребенка. Иногда, «упиваясь» самостоятельностью в передвижении, аутичные молодые люди с интересом осваивают все новые и новые маршруты городского транспорта, составляют свои схемы; при этом порой радость им доставляет не столько возможность наблюдать жизнь за окном автобуса, сколько возможность воспроизводить известную схему маршрута.

    Следует остановиться еще на одной проблеме, характерной для части аутичных подростков и молодых людей. Это трудности узнавания знакомых людей (явления лицевой агнозии) и запоминания их имен. Достаточно типичны ситуации, когда аутичные ребята с напряжением всматриваются в лица давно знакомых им педагогов или товарищей, силясь вспомнить имя находящегося напротив человека. Эту способность также можно тренировать, фокусируя внимание подростка на том, кто перед ним находится, какие у него отношения с этим человеком, и т.д.; полезно также соотносить фотографии знакомых с образами «живых» людей. С развитием привязанностей, заинтересованности в окружающих людях эти трудности, как правило, смягчаются (но не исчезают совсем).

    Помощь в развитии осмысленных отношений с миром и людьми

    Задача развития и усложнения картины мира аутичного человека (как ребенка, так и взрослого), развития его осмысленных отношений с окружающим миром (в самом широком понимании) понимается как одна из важнейших задач психокоррекции аутизма в той научной школе, которая сложилась в Институте коррекционной педагогики.

    Эффективная психокоррекционная помощь вырастающим аутичным детям ни в коем случае не должна сводиться исключительно к выработке навыков и к обучению соблюдать определенные правила в социальном взаимодействии: в противном случае мы рискуем усилить социальную тревожность, а значит – внутреннюю несвободу аутичного человека, при этом «прививаемые» образцы социально одобряемого поведения рискуют быть используемыми механически, без должного понимания и ориентировки в них. Для того чтобы страдающий аутизмом человек прочнее «укоренялся» в мире людей, необходима длительная и внимательная работа по усложнению его картины мира, разнообразная помощь в понимании окружающего и в частности – отношений между людьми, в самом широком смысле этого понятия. Для решения этой задачи применяются, в частности, следующие методы:

    • беседа;
    • фиксация впечатлений и событий жизни подростка (молодого человека) в письменном виде (в совместных дневниках, воспоминаниях и т.п.);
    • совместное изучение сюжетной литературы (а также фильмов и т.п.);
    • игры.
    • Беседа – существеннейший из методов психологической психотерапии, клинической и педагогической практики. В нашем случае это также незаменимый способ оказания помощи: он приходит на смену игровым методам психокоррекции, более релевантным раннему, дошкольному и младшему школьному возрастам. Как правило, к подростковому или к юношескому возрасту у аутистов начинает ярко проявляться потребность в постижении окружающего мира. Конечно, потребность эта нередко крайне своеобразна, в частности несет на себе отпечаток стереотипных интересов, тревожно-мнительных черт характера, общей «боязни» мира, узкой фиксации на каких-то резко аффективных моментах. Выражаться интерес к миру может в многократно повторяющихся вопросах – день за днем, даже год за годом, невзирая на много раз полученные развернутые ответы. И все же нельзя трактовать подобные «стереотипные» проявления негативно: как правило, за ними действительно стоит глубинная личностная потребность (которая присуща каждому человеку на определенных этапах жизненного пути!) понять важные философские, социальные, психологические категории. В частности, мне приходилось сталкиваться (и много раз обсуждать под разными ракурсами) со следующими темами:

    • здоровье и болезнь, здоровый образ жизни и вредные привычки, проблема зависимостей (типичные темы для обсуждения: почему спиртное разрешают продавать, а наркотики запрещены законом? Можно ли заболеть если играешь в компьютерные игры? Станешь ли алкоголиком если выпьешь вина в праздник?);
    • жизнь и смерть, представления о бессмертии души;
    • вопросы безопасности, с особенно аффективным акцентом на последствиях несоблюдения правил безопасности (Например: почему происходят пожары? Зачем в лифте кнопка вызова диспетчера? Как устроена пожарная сигнализация?)
    • настоящее и прошлое нашей страны, нынешние социальные проблемы, вопросы современной политики, личные симпатии и антипатии среди нынешних политиков. Здесь можно отметить типичную аффективность и нерациональность, но в определенном смысле меткость оценок аутичными людьми некоторых лидеров;
    • мир профессий, привлекательность тех или иных видов человеческого труда. Соотнесение желаемого и реально достижимого в отношении профессионального самоопределения;
    • мужские и женские социальные роли. Красивые и некрасивые женщины и мужчины. Здесь нужно отметить, что если в сознании аутичного человека в принципе представлена проблема взаимоотношений полов, то это позволяет затронуть чрезвычайно важную тему ролевого поведения мужчин и женщин, в частности такие темы как достойное и недостойное поведение представителей разных полов и приемлемые пути выражения привязанности и симпатии (этому аутичных людей также приходится учить).
    • Этот список далеко не полный, но все же типичный.

      Кроме того, очень часто мы сталкиваемся у аутистов со значительными пробелами в представлениях об окружающем мире, с недостаточностью сведений о том, как устроена жизнь: скажем, как работает городское коммунальное хозяйство, как строят дома, какие есть правила дорожного движения и т.п. Так что беседа, как правило, включает в себя и познавательно-«просветительскую» составляющую.

      Описывая беседу как средство психокоррекционной помощи аутичным людям, необходимо отметить одну важную особенность такой работы. Картина мира у аутистов чаще всего очень фрагментарна, ей недостает цельности, многогранности. Как правило, в ней выделяются определенные аффективно насыщенные фрагменты, при том что весь остальной мир в его многообразии и сложности как будто и не присутствует в сознании, по крайней мере не задевает эмоционально. Психокоррекционная работа в этом случае должна быть направлена в том числе на расширение и усложнение картины мира, в частности на то, чтобы ввести в более широкий жизненный контекст те самые фрагменты, которые столь эмоциогенны для аутичного человека.

      В частности, таким аффектогенным, «заводящим» моментом для многих страдающих аутизмом подростков и молодых людей являются любые проявления асоциального, шире – не-конвенционального («не так, как принято») поведения, а если говорить еще шире – любые значимые отклонения от привычного, среднего.

      Подобные поведенческие проявления, наблюдаемые аутистом, могут действовать очень провоцирующе, захватив его непроизвольное внимание, а в дальнейшем – надолго оставаться в его сознании и многократно воспроизводиться как недифференцированное впечатление-штамп.

      Сталкиваясь с подобным явлением, психолог может инициировать диалог о том, «как мы бы себя повели в такой ситуации», «почему тот или иной человек так себя ведет», «как мы ему можем помочь, чтобы его успокоить» и т. д. Таким образом решается задача «размягчения» чрезмерно сильного впечатления.

      Необходимо отметить, что такой диалог – спокойный, трезвый, при необходимости искусственно «эмоционально пресный» — может, кроме прочего, сыграть и адаптивную роль, поскольку помогает аутичному человеку вырабатывать устойчивость к проявлениям асоциального (в частности, агрессивного) поведения, с которыми он может столкнуться.

      С другой стороны, необходимо все время помнить, что способность перерабатывать аффективные впечатления у аутичных людей конституционально низка; поэтому по возможности нужно избегать лишних «провоцирующих» ситуаций как при построении линии психокоррекционной работы, так и в жизни вообще (что нужно учитывать при консультировании семьи).

      Совместная работа по фиксации и осмыслению впечатлений является, в сущности, продолжением методов смыслового комментирования происходящего, совместного рисования и совместного «вспоминания прошедшего дня», которые широко используются в психокоррекционной практике с детьми-аутистами на более ранних возрастных этапах.

      Совместная с психологом проработка жизненных впечатлений выполняет не только названную выше задачу усложнения и расширения представлений о мире, но и упорядочивает, концептуализирует содержимое автобиографической памяти аутичного человека, помогая ему сохранить и развить личностную самоидентичность. И если с маленькими детьми переработке подвергаются преимущественно текущие или по крайней мере недавние события, то начиная с подросткового возраста можно также прорабатывать события далекого или недавнего прошлого.

      Так, с огромной эмоциональной отдачей можно вспоминать летний отдых, любые поездки, походы в гости и т.д. – в общем, все, что несколько выбивается из череды рутинной повседневности. Благодатной темой для переработки являются воспоминания из детства – личные очарования, привязанности, страхи, конфликты с близкими. Замалчиваемых и отвергаемых тем в подобном диалоге быть не должно; в частности, нередко здесь всплывают воспоминания о ссорах и конфликтах с родными, воспроизводятся когда-то сказанные ими в сердцах слова, которые, казалось бы, уже давно должны быть позабыты всеми участниками ссоры.

      Однако важно не дать аутичному человеку «застрять» на слишком захватывающем и аффектогенном впечатлении, сделать акцент на конструктивном разрешении пугающего обстоятельства или старой ссоры. Кстати, сравнение «себя-нынешнего» и «себя-маленького» нередко переживается выросшими аутичными детьми как удивительное открытие, особенно если помочь им поразмышлять на тему «что во мне осталось таким же, а что изменилось».

      Подобную работу удобно проводить с использованием компьютера. Он позволяет сохранять, редактировать и изменять «свои рассказы», добавлять в них рисунки, фотографии и т.п., а кроме того, для многих аутичных молодых людей любая работа на компьютере очень привлекательна и создает дополнительную мотивацию. При этом необходимо помнить о конфиденциальности и показывать совместно созданные тексты кому бы то ни было, в том числе членам семьи аутиста, только с разрешения автора.

      Наконец, работа с художественными текстами, в основном это художественная литература и кино, также обладает большим потенциалом для эмоционально-личностного развития аутичных молодых людей. Широко известно огромное воспитательное и развивающее значение литературы для подростков и юношей. К сожалению, в настоящее время у молодых людей традиция самостоятельного, а тем более – семейного чтения в значительной степени размыта.

      Для большинства страдающих аутизмом подростков и юношей характерны значительные трудности адекватного и глубокого понимания художественных текстов, связанные как с познавательной, так и с эмоционально-личностной сферами. Так, трудно удерживать в памяти и ориентироваться в длительном, имеющем множество «поворотов» сюжете; зачастую трудна задача помнить имена и характеры персонажей.

      Как правило, особенно трудно ориентироваться в произведении большого объема, дифференцировать существенную и несущественную для определенной темы информацию, трудно читать выборочно, избирательно – одним словом, трудно все то, что называется «работа с текстом».

      С другой стороны, огромную трудность представляет и сопереживание персонажам, понимание их эмоций и мотивации их поступков, тонких оттенков социально-психологических отношений, а также восприятие смешного. Эти затруднения можно связать с известной дефицитарностью эмоциональной децентрации при аутизме, недостаточным развитием «теории психического» (U. Frith, 1989; Манелис, Медведовская, 2003).

      Для преодоления этих трудностей совместная работа с книгой должна быть долгой и неторопливой. Строиться она может по-разному: возможно и совместное чтение книги на занятиях (в частности, очень подходит для такой работы чтение «в лицах»), и построение диалога на основе предварительно прочитанного самим подростком текста.

      Насколько это возможно, необходимо связывать воспринимаемый сюжет и переживания героев с личным опытом, личными переживаниями и отношениями молодого человека. Очень важно свободное обсуждение действий и переживаний героев, причем взрослый здесь должен находиться в истинно диалогической позиции, побуждая и помогая сформулировать мнение собеседника и в то же время высказывая свое мнение тоже.

      Что касается подбора литературы для работы, то он зависит от самых разных переменных. Пожалуй, главная из них – актуальные возможности подростка (молодого человека) в понимании текстов. Читаемая книга не должна быть чрезмерно сложной, но не должна быть и слишком простенькой для данного читателя. Вероятно, к этому виду психокоррекционной помощи можно приложить известное педагогическое правило: предлагаемая при обучении задача должна быть несколько сложнее той, которая уже доступна ученику для самостоятельного выполнения.

      Таким образом, оптимальным является такой уровень сложности книги, который находится чуть-чуть выше нынешних способностей подростка к восприятию художественного текста. Именно в этом случае при совместной с психологом работе с текстом в полной мере может быть реализован потенциал ближайшего развития. Для продуктивной работы необходимо, чтобы «разбираемая» книга была хорошо известна и по возможности вызывала интерес у самого специалиста или близкого, ведущего эту работу.

      Наконец, для изучения с аутичными людьми подходят такие произведения, которые наполнены комплексным, «многослойным» смыслом, которые соотносятся с морально-нравственными проблемами и ценностями и не дают «зациклиться» на пугающих, агрессивных, гипертрофированно-ужасных образах.

      С этой точки зрения, многое из того, что предлагает современный книжный рынок для молодого поколения, совершенно не подходит для проработки с аутичными людьми; более того, есть мнение, что подобная литература небезопасна для психического и нравственного здоровья даже нормальных молодых людей (Куртышева М.А., 2005).

      В принципе, на тех же основаниях, что и работа с книгой, выстраивается проработка кинофильмов, мультипликационных и диафильмов и т.д. Преимущество этого материала очевидно: оно состоит в «зрительной поддержке», значительно облегчающей задачу фиксации и длительного удерживания внимания аутиста на содержании воспринимаемого.

      С другой стороны, именно литература, по сравнению со «зрительным» искусством, имеет наибольший потенциал развития зрительных образов, воображения в целом; ведь известно, сфера воображения при аутизме также признается страдающей (L.Wing).

      Как в индивидуальном, так и в групповом формате работы с аутичными подростками и молодыми людьми продуктивным представляется использование различных игр, развивающих творческое воображение, образное мышление, мимическую и пантомимическую экспрессию и т.д. Очень важно то, что подобные игры продолжают жить среди молодых людей, а это означает «экологичность», органичность их использования в специальной психокоррекционной работе. Таковы, например, различные варианты шарад, когда требуется исключительно жестами, без единого слова, показать загаданное слово или фразу. Как и в любом другом виде психолого-педагогической помощи, здесь психолог может варьировать виды и интенсивность помощи, степень сложности игровых задач. Необходимо отметить только, что в случае работы с группой (хотя бы из 2-3 человек) ведущих должно быть не менее двух – это позволяет дозировать помощь, включать в совместную деятельность каждого присутствующего, а также давать «ученикам» образцы успешного решения игровых задач. Для групповой работы могут применяться также хорошо известные из практики психотренингов игры-упражнения на показ определенных эмоциональных состояний, различные задания, требующие согласованных совместных усилий участников, популярная игра «Ассоциации» и т.п. (см., напр., Лидерс, 2001; Фопель, 1998).

      Развитие возможностей коммуникации и самовыражения

      Все эти методы психокоррекционной помощи, используемые, как правило, параллельно, наиболее подходят для работы с так называемыми «высокофункциональными» (high-functional) аутистами – с развитой речью, с более или менее сохранным интеллектом. С более глубокими инвалидами, страдающими аутизмом, эти способы оказываются не очень адекватны в силу их более ограниченных возможностей. Однако необходимость выразить себя – свои желания, идеи, отношения – является универсальной и относится к каждому человеку с особыми нуждами. Поэтому помощь в возможности продуктивно выразить себя можно назвать важнейшим направлением работы с глубокими инвалидами, страдающими аутизмом.

      В этом направлении известны и продуктивно применяются несколько методик, в частности разработаны системы карточной коммуникации (Шипицына, 2002). Известен и метод «облегченной коммуникации» (facilitated communication) – печатания или письма с поддержкой руки, некоторый опыт работы с которым накоплен у нас. (Веденина М.Ю, Заварзина-Мемми Е., Карпенкова И.В.)

      Специфика контакта в психокоррекционной работе со взрослыми аутичными людьми

      Остановимся теперь на особенностях контакта между психологом и аутичным подростком (молодым человеком) в психокоррекции. Известно, что в психологической психотерапии выстраиванию отношений с клиентом придается колоссальное значение; существует даже точка зрения, согласно которой психотерапевт несет ответственность прежде всего именно за правильно структурированные отношения, в частности за достижение «рабочего альянса» с клиентом, а не за результат работы по запросу.

      Анализируя оказание психокоррекционной помощи аутичным людям, можно выделить, в частности, следующие важные параметры отношений:

    • оценочность – безоценочность;
    • близость – отдаленность дистанции;
    • открытость – закрытость;
    • эмоциональная привязанность – нейтральность;
    • «пристройка» рядом – сверху.
    • Позиция специалиста, помогающего аутичному подростку или молодому человеку, на мой взгляд, не может целиком совпадать с позицией психотерапевта в гуманистической традиции: с полной безоценочностью и «пристройкой» рядом. В то же время даже с самыми тяжелыми аутистами недопустима в этом возрасте однозначно директивная позиция учителя, который в основном дает задания и контролирует их выполнение, к чему бывают склонны АВА-терапевты. Скорее, оптимальная позиция в этой работе – нечто среднее между психологическим и педагогическим стилем отношений. С одной стороны, это безусловно должна быть позиция эмоциональной поддержки, со-переживания и понимания, что важно для любого типа психологического воздействия. С другой стороны, в силу типичной для аутистов дезориентированности в социальном мире, нередкой склонности к неадаптивным или навязчиво-провокационным реакциям на социальные стимулы работающий с ними взрослый должен донести до них социально-типическую оценку того или иного поведения или события.

      Более того, часто при этом взрослому приходится быть самому образцом социально приемлемого реагирования на, скажем, какую-то конфликтную или неожиданную ситуацию: ведь к подростковым годам и старше у аутичных людей способность к социальному подражанию при определенных условиях уже довольно высока. Через совместное проживание различных социальных ситуаций мы можем достичь большего в формировании эффективного и адаптивного социального поведения аутиста, чем через многократную отработку тех или иных навыков взаимодействия в искусственно созданных условиях.

      Другой важный вопрос, касающийся отношений в психокоррекционной работе такого рода – вопрос дистанции и открытости взрослого. Эффективная помощь неизбежно опирается на очень личностные отношения: специалист предоставляет аутичному человеку возможность почувствовать как созвучие, так и уникальность своих и чужих переживаний – а это возможно только если он апеллирует к своему собственному эмоциональному и жизненному опыту.

      Степень открытости этого опыта, способы выстраивания границ и сохранения собственной приватности, как мне кажется, должны определяться в первую очередь душевным комфортом специалиста, ведущего эту крайне эмоциогенную работу. Всегда есть возможность при необходимости необидным, тактичным образом выстроить личностные границы, которые позволяли бы продолжать взаимодействие с аутичным человеком комфортно и эффективно.

      Страдающие аутизмом подростки и молодые люди, которые нечасто сталкиваются с принимающим и уважительным отношением, порой сильно привязываются эмоционально к работающим с ними специалистам. Психолог обязан пристально отслеживать формирование привязанности к себе и обходиться с нею крайне осторожно и деликатно. До определенной степени такое отношение может быть «развивающим» для аутичного человека и работать на большую эффективность психокоррекционного процесса; в частности, эмоциональная привязанность к психологу облегчает последнему задачу модулировать поведение аутиста в направлении адаптивности, социальной желательности и т.п.

      Однако очень сильная привязанность может доставлять неоправданные страдания аутичному человеку, ограничивать горизонт его личностного развития. Если психолог чувствует подобный «трансфер», то наилучшим выходом будет попытка хотя бы отчасти перенаправить эмоциональную энергию подопечного на более широкий ситуативный контекст и более широкий круг лиц: вовлечь аутиста в групповую форму работы, привлечь коллегу. Совершенно недопустимо в таких обстоятельствах чрезмерно привязывать к себе подростка или молодого человека – так же, впрочем, как и в психотерапевтическом контакте.

      В связи с этим можно утверждать, что с молодыми аутичными людьми легче работать специалисту того же пола. По крайней мере, это снимает риск возникновения чересчур аффективного эротизированного отношения ко взрослому. Кроме того, как правило, молодым людям (так же как и в норме) несколько легче строить доверительные отношения со взрослыми своего пола. Поэтому, с учетом соотношения полов в аутистической популяции (до 4-5 мальчиков на одну девочку), можно говорить об острой нехватке мужчин в специальной педагогике и психологии.

      Об осознании своей необычности и своих ограничений аутичными людьми

      Одно из важных направлений психотерапевтической помощи молодым людям, страдающим аутизмом, касается их субъективного переживания собственного отличия от других людей, или, говоря языком медицинской психологии – «внутренней картины болезни». Вопрос о том, насколько аутичные подростки и молодые люди чувствуют свою «особость», необычность, отличие от большинства людей вокруг, исследовался в целом явно недостаточно.

      Какие же возможны способы личностной переработки аутичными людьми своих «особых нужд»? Феноменологически можно выделить несколько следующих вариантов. Во-первых, довольно типична своеобразная «анозогнозия», когда человек почти не задумывается на эту тему: для него собственная жизнь с ее очарованиями, страхами, ставшими привычными ограничениями и зависимостью от близких выступает как единственная данность, он мало присматривается и никак не идентифицирует себя с другими подростками. Во-вторых, я сталкивался со страстно-негативным отношением к своим особенностям, с превращением диагноза в своеобразный самоярлык, в котором находится оправдание всем трудностям, неудачам, страху перед ними. Самообвинения, доходящие до самоагрессии, при этом начинают носить демонстративно-манипулятивный оттенок. Наконец, возможно довольно успешное и при этом достаточно осознанное освоение социальной роли инвалида, когда человек пользуется льготами и начинает в них разбираться, испытывает интерес к втэковским процедурам, группам нетрудоспособности и т.п. Часто все это происходит в контексте общего тревожного отношения к вопросам здоровья и болезни, неизжитого страха смерти.

      При оказании психотерапевтической помощи в этих очень деликатных вопросах необходима большая осторожность. Здесь недопустимо форсирование, нужно следовать вслед за подопечным, его нынешними личностными возможностями и направленностью. Недопустимо индуцировать, усиливать тревогу и эмоциональный дискомфорт аутичного человека из-за собственных трудностей; невозможно форсированно, насильно привести человека к более осознанному и эмоционально зрелому отношению к своим проблемам, если он к этому не готов.

      Конечно, в психологии известна идея об осознании субъектом своего дефекта как основе компенсации этого дефекта (А.Адлер, Л.С. Выготский); у людей с аутизмом, однако, вряд ли из чувства неполноценности сами по себе вырастут конструктивные усилия по его преодолению.

      С другой стороны, недопустимо и замалчивание или избегание этой темы, если она возникает. Необходимо учить аутичного человека относиться к своим трудностям по возможности безоценочно, как к доставшемуся наследству, в котором никто не виноват. Очень важна в этом контексте эмоциональная поддержка молодого человека, поиск опор в позитивных изменениях в самом себе, в окружающих и в мире вокруг, акцентирование тех радостей, которые ему доступны невзирая на все трудности. То есть, если говорить в общем, главным направлением помощи здесь должно быть продолжение работы по гармонизации осмысленных отношений аутичного человека с миром. Таким образом, психокоррекционная помощь здесь должна вестись и на уровне смысловой сферы личности, вплотную смыкаясь с психотерапией. Такая откровенная работа должна быть, конечно, индивидуальной, поскольку каждый человек очень по-своему воспринимает свои трудности и реагирует на них.

      Подытоживая сказанное, нужно отметить, что оказание помощи выросшим людям с последствиями аутистического синдрома (в частности создание развивающей среды для них) является в большинстве случаев очень длительной задачей. Трудно выбрать такой момент, в который мы можем уверенно сказать: все, мы уже сделали все что могли, и в дальнейшем аутичный человек может строить свою жизнь совершенно без поддержки специалистов.

      Таким образом, мы сталкиваемся с важной проблемой невыстроенности в России системы помощи взрослым людям с ментальной инвалидностью (например, отсутствия системы специальных рабочих мест для людей с ограниченными возможностями) – проблемой уже не столько психологической, сколько социально-экономической.

      alldef.ru