Бронхиальная астма и истерия

Дифференциальная диагностика

А. Дифференциальная диагностика приступа бронхиальной астмы

1. Инфекционные заболевания дыхательных путей. Внезапная одышка и хрипы, слышные на расстоянии, могут наблюдаться при острых бронхиолите, бронхите, ларинготрахеобронхите, эпиглоттите, ангине, тонзиллярном абсцессе. Острый бронхиолит обычно наблюдается у детей грудного возраста, инфекция верхних дыхательных путей более характерна для детей 1—12 лет. Важную роль в дифференциальной диагностике этих заболеваний и приступа бронхиальной астмы играет течение заболевания (периодическое возникновение приступов) и эффективность бронходилататоров.

2. Острая левожелудочковая недостаточность. Заболевания сердца в анамнезе, звучные влажные хрипы, а также появление III тона при аускультации сердца позволяют отличить острую левожелудочковую недостаточность от приступа бронхиальной астмы.

3. Инородное тело в главном, долевом или сегментарном бронхе может быть причиной одышки и свистящего дыхания. В отличие от приступа бронхиальной астмы, сухие хрипы при этом односторонние, а в анамнезе обычно есть указания на аспирацию инородного тела. При рентгенографии грудной клетки можно обнаружить инородное тело, сегментарный или долевой ателектаз или эмфизему на стороне поражения легкого. Для подтверждения диагноза и лечения проводят бронхоскопию.

4. Обструкция верхних дыхательных путей, в отличие от приступа бронхиальной астмы, обычно сопровождается инспираторной одышкой. Самые частые причины обструкции верхних дыхательных путей — гипертрофия небных миндалин, аденоиды, инородное тело, острый эпиглоттит, острый ларингит, паралич мышц гортани, ларингоспазм при истерии.

5. Гипервентиляционный синдром. Приступы учащенного, глубокого дыхания, сопровождающиеся страхом, чувством онемения и покалывания в конечностях, могут быть обусловлены тревожными расстройствами. Диагноз ставят на основании данных анамнеза и физикального исследования. Эффективно дыхание в бумажный пакет. Во время приступа бронхиальной астмы и при ХОЗЛ дыхание в бумажный пакет противопоказано, поскольку усиливает гипоксемию.

6. Пневмоторакс (см. гл. 7, п. III.В.1).

7. ТЭЛА обычно проявляется тахипноэ и одышкой. Иногда наблюдаются кашель, кровохарканье и боль в боку. ТЭЛА обычно развивается у больных с сердечной недостаточностью, ожирением, злокачественными новообразованиями, тромбофлебитом, а также при длительном постельном режиме и приеме пероральных контрацептивов.

При ТЭЛА paO2, как правило, не превышает 60 мм рт. ст., p(A-a)O2 почти всегда увеличена. Диагноз подтверждают с помощью вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и ангиопульмонографии.

Б. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы в межприступный период

1. ХОЗЛ. Хронический бронхит и эмфизема легких обычно наблюдаются у курильщиков, начинаются в среднем возрасте, характеризуются постоянным кашлем и одышкой при физической нагрузке. Бронходилататоры при этих заболеваниях, как правило, неэффективны. Следует учитывать, что хронический бронхит и эмфизема легких могут быть осложнениями бронхиальной астмы. В этих случаях требуются исследование функции внешнего дыхания и рентгенография грудной клетки.

2. Аллергический бронхолегочный аспергиллез и экзогенный аллергический альвеолит (см. гл. 8, пп. I—II).

3. Хроническая обструкция верхних дыхательных путей, вызванная инородным телом, гипертрофированными небными миндалинами, аденоидами, реже диафрагмой гортани, трахеомаляцией, опухолью или сосудистым кольцом трахеи, проявляется периодической или постоянной одышкой и стридором.

4. Карциноидный синдром. В анамнезе возможны приступы одышки, подобные приступам бронхиальной астмы. Диагноз ставят на основании анамнеза (периодические приливы и понос) и лабораторных исследований (повышение концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче).

5. Муковисцидоз встречается у детей. Характерны длительный кашель, свистящее дыхание, частые пневмонии, синдром нарушенного всасывания, хроническая диарея, зловонный стул, задержка развития. Диагноз подтверждается, если концентрация хлора в поте превышает 60 мэкв/л.

6. Дефицит альфа1-антитрипсина — аутосомно-рецессивное заболевание, для которого характерна прогрессирующая эмфизема легких. Начинается обычно в молодом возрасте. Заболевание развивается как у гомозигот, так и у гетерозигот. Диагноз ставят на основании определения активности и фенотипа альфа1-антитрипсина.

7. Заболевания, проявляющиеся длительным кашлем, — желудочно-пищеводный рефлюкс, стекание секрета по задней стенке глотки при хронических синуситах и круглогодичном аллергическом рините, применение ингибиторов АПФ. Следует учитывать, что длительный кашель может быть единственным проявлением бронхиальной астмы, нарушения функции внешнего дыхания при этом могут отсутствовать.

xn--80ahc0abogjs.com

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА профессор С.М.Ткач. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Больная Л., 37 лет, предъявляет жалобы на периодические приступы кашля, затрудненного дыхания. — презентация

Презентация была опубликована 2 года назад пользователемИнна Тимковская

Похожие презентации

Презентация на тему: » БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА профессор С.М.Ткач. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Больная Л., 37 лет, предъявляет жалобы на периодические приступы кашля, затрудненного дыхания.» — Транскрипт:

1 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА профессор С.М.Ткач

2 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Больная Л., 37 лет, предъявляет жалобы на периодические приступы кашля, затрудненного дыхания и свистящих хрипов в легких, боли в грудной клетке Болеет длительно, с детского возраста, когда неоднократно переносила острые бронхиты и пневмонии Приступы одышки появились с 14-летнего возраста, с этого же возраста стоит на диспансерном учете

3 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ При приступе одышки или удушья в основном затруднен выдох Приступы провоцируются различными химическими запахами, при цветении растений, нередко возникают без видимой причины Приступы купируются ингаляциями сальбутамола, приемом теофиллина

5 О каких заболеваниях чаще всего можно думать? Бронхиальная астма Хронический обструктивный бронхит Эмфизема легких Кардиальная астма Истерический невроз Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии

7 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Заболеваний сердца ранее не отмечала, приступы не провоцируются физической нагрузкой, при аускультации сердца мелодия сердца обычная Повышения температуры тела нет, отделения гнойной мокроты при кашле нет Пероральными противозачаточными препаратами не пользуется Приступы не провоцируются нервно-психическими факторами Нет системных проявлений (артриты, поражения кожи)

8 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ В момент приступа больная фиксирует плечевой пояс, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы На расстоянии слышатся дистанционные сухие свистящие хрипы Над поверхностью легких — перкуторный тон с коробочным оттенком При аускультации — на фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушивается масса рассеянных сухих хрипов

9 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА профессор С.М.Ткач

10 Актуальность проблемы Распространенность БА в большинстве развитых стран колеблется на уровне 3- 7% За последние годы заболеваемость БА в Украине увеличилась в среднем на 34% и составляет 405 на населения, а летальность — 3,8 на населения Всего в Украине больных БА (0,4% населения)

11 Бронхиальная астма — хронический рецидивирующий воспалительный процесс в дыхательных путях преимущественно аллергической природы, который ведет к их гиперактивности, лабильной обструкции и появлению респираторных симптомов (пароксизмы одышки или удушья, вплоть до астматического статуса, свистящего дыхания и кашля)

12 Основной признак астмы — удушье

13 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Полиэтиологическое, индуцированное различными экзогенными, реже эндогенными агентами, называемыми индукторами, хроническое персистирующее воспаление дыхательных путей, преимущественно бронхов, с участием тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов, фибробластов, эпителиальных, эндотелиальных и других клеточных элементов, развивающихся обычно на фоне атопического синдрома и в связи с наследственной предрасположенностью к астме и приводящее к гиперактивности бронхов, которая, провоцируемая различными факторами, именуемыми триггерами, вызывает острый генерализованный бронхоспазм, подострый отек слизистой бронхов, хроническое формирование слизистых пробок и необратимую перестройку бронхиальной стенки, что клинически проявляется экспираторным диспноэ разной степени выраженности — от дыхательного дискомфорта до приступа удушья, а функционально — генерализованной бронхиальной обструкцией, как правило, обратимой спонтанно или под воздействием лечения бронходилалаторами или противовоспалительными средствами

14 ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА Аллергены: *Домашний клещ *Бытовые /домашняя и библиотечная пыль, перо подушки/ *Дермальные /волос человека, шерсть животных/ *Пищевые *Пыльцевые *Плесневые дрожжевые грибы (Aspergillus, Candida, Penicillinum) Фармакологические раздражители: *Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства * -адреноблокаторы /пропранолол/ *Сульфаниламиды *Красители /тартразин/

15 ОСНОВНЫЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА Факторы окружающей среды /климатические условия, способствующие концентрации в атмосфере загрязнителей и антигенов — озон, окислы азота, двуокись серы/ Производственные отходы: *Соли тяжелых металлов /платина, хром, никель и др./ *Химические вещества и полимеры *Древесная и растительная пыль *Биологические ферменты /моющие детергенты и ферменты поджелудочной железы/ Бактериальные инфекции /. / Вирусы /респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа/ Физическая нагрузка Эмоциональные факторы

16 Экзогенные аллергены (грибки, домашняя пыль, пыльца растений) Промышленные аллергены Вирусные инфекции (парагрипп, РСВ, риновирусы Холодный воздух Эмоции Раздражающие вещества (парфюмерия, сигаретный дым) Генетические факторы Атмосферные поллютанты (озон, оксид серы и др.) Лекарства (НПВП, бета- блокаторы

17 ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

18 Ag IgЕ Тучная клетка Эозинофил IgЕ В-клетка Т-клетка Макрофаг Медиаторы Сокращение гладких мышц Отек Спазм IL-4, IL5, IL-6 ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

19 Основные патогенетические механизмы БА Бронхоспазм Отек слизистой оболочки бронхов вследствие аллергического иммунозависимого обратимого воспаления Резкая гиперсекреция слизистого секрета железами СО бронхов

20 Морфологические проявления при бронхиальной астме 1. Обтурация просвета дыхательных путей /от главных бронхов до мелких субсегментарных/ густой, вязкой, слизистой или слизисто-гнойной /при наличии вторичной инфекции/ мокротой, источником которой является гиперсекреция желез слизистой и ослизнение выстилающего эпителия; 2. Дискинезия дыхательных путей, проявляющаяся как в виде спастического сокращения, так и паралитического расширения бронхов; 3. Острое эмфизематозное вздутие легких; 4. Нарушение проницаемости аэрогистогематического барьера, включающее расширение и полнокровие всей сосудистой системы бронхов, отек слизистой оболочки, резкое набухание базальной мембраны с диффузной эозинофильной инфильтрацией всех слоев бронхиальной стенки.

21 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /МКБ 1О-го пересмотра/ J45 Астма J45.0 Преимущественно аллергическая астма /Аллергическая, атопическая, внешняя аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой/ J45.1 Неаллергическая астма /Идиосинкразийная астма, внутренняя неаллергическая астма/ J45.8 Смешанная астма J45.9 Астма, неуточненная

22 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/ 1. Этапы развития БА 1. Биологические дефекты у практически здоровых людей 2. Состояние пред астмы 3. Клинически сформировавшаяся БА II. Формы БА /в формулировку клинического диагноза не включаются/: 1. иммунологическая форма 2. не иммунологическая форма III. Клинико-патогенетические варианты БА: 1. атопический /с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов/ 2.инфекционно-зависимый /с указанием инфекционных агентов/ 3. аутоиммунный 4. гормональный /с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений/ 5.нервно-психический 6. выраженный адренергический дисбаланс 7. первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может проявляться под влиянием физических, химических, механических ирритантов и инфекционных агентов /удушье при физической нагрузке, воздействии холода, медикаментов, в том числе аспирина и т.д./

23 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ /по А.Д.Адо, П.К.Булатову, с дополнениями Г.Б.Федосеева/ IV. Тяжесть течения БА: 1. легкое течение 2. течение средней тяжести 3. тяжелое течение V.Фазы течения БА: 1. обострение 2. затухающее обострение 3. ремиссия VI. Осложнения: 1. легочные /эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс/ 2. внелегочные /миокардиодистрофия, легочное сердце, сердечная недостаточность и т.д./

24 СТУПЕНЧАТАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Ступень Клиническая симптоматика до начала лечения Первая /интермиттирующая БА/*Кратковременные симптомы возникают эпизодически, менее 1 раза в неделю *Ночные приступы удушья возникают реже 2 раз в месяц *В период между обострениями симптомы отсутствуют *ПСВ > 80% от прогнозируемого значения. Разброс показателей — до 20%. Персистирующая астма Вторая /легкое персистирующее течение/ *Обострения чаще 2 раз в неделю *Обострения вызывают нарушения активности и сна *Ночные приступы чаще 2 раз в месяц *ПСВ = 60-80% от прогнозируемого значения Третья /среднетяжелая БА/ *Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению физической нагрузки и сна *Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю *Ежедневный прием 2-агонистов короткого действия *ПСВ или ОФВ % от должных. Суточный разброс показателей — 30%. Четвертая /тяжелая форма БА/ *Частые обострения *Постоянное наличие симптомов *Частые ночные приступы астмы *Резкое ограничение физической нагрузки *ПСВ 80% от прогнозируемого значения. Разброс показателей — до 20%. Персистирующая астма Вторая /легкое персистирующее течение/ *Обострения чаще 2 раз в неделю *Обострения вызывают нарушения активности и сна *Ночные приступы чаще 2 раз в месяц *ПСВ = 60-80% от прогнозируемого значения Третья /среднетяжелая БА/ *Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к ограничению физической нагрузки и сна *Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю *Ежедневный прием 2-агонистов короткого действия *ПСВ или ОФВ1 — 60-80% от должных. Суточный разброс показателей — 30%. Четвертая /тяжелая форма БА/ *Частые обострения *Постоянное наличие симптомов *Частые ночные приступы астмы *Резкое ограничение физической нагрузки *ПСВ

25 Примеры формулировки диагноза Бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких 2 ст. ДН 2 ст. Бронхиальная астма, средне-тяжелое персистирующее течение, сегментарный пневмосклероз, эмфизема легких 2 ст. ДН 2 ст. Бронхиальная астма, легкое персистирующее течение, ДН0 Бронхиальная астма, интермиттирующее течение, ДН0

26 КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Приступы пароксизмального удушья /одышки/, кашля и свистящего дыхания Наличие БА у кровных родственников Наличие полипоза носа, вазомоторного ринита, признаков респираторной, пищевой или лекарственной аллергии Обратимые обструктивные нарушения функции внешнего дыхания /более чем на 25% от исходных после применения адреномиметиков/ Эозинофилия крови Наличие в мокроте эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена

27 Дифференциальная диагностика при БА Кардиальная астма Хронический обструктивный бронхит Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии Узелковый периартериит Карциноидные опухоли Истерия

28 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Признаки ХОБ БА *Аллергия Не характерна Характерна *Кашель Постоянный, Преимущественно разной интенсивности приступообразный *Одышка Постоянная, Приступы экспираторной одышки без резких колебаний *Суточные изменения ОФВ1 Менее 10% Более 10% *Обратимость бронхиальной обструкции Не характерно Характерно *Эозинофилия крови и мокроты Не характерно Характерно

29 Осложнения БА Астматический статус — не только осложнение, но, как правило, следствие неправильного лечения БА Эмфизема легких Спонтанный пневмоторакс Легочное сердце

30 СТАДИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА 1 стадия — относительной компенсации /стадия резистентности к симпатомиметикам/ 2 стадия — стадия немого легкого 3 стадия — гиперкапническая астматическая кома

31 Принципы лечения БА Плановое (базисное) лечение бронхиальной астмы /подавление аллергического воспаления в бронхиальном дереве/; Купирование приступа бронхиальной астмы /ликвидация бронхоспазма/; Лечение астматического статуса Поддерживающее лечение в фазе неустойчивой ремиссии

32 ПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Этиологическое лечение: Элиминационная терапия Изоляция больного от окружающих аллергенов Помещение больного в безаллергенную палату

33 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Противовоспалительные препараты (базисные средства): Кортикостероиды (доза зависит от тяжести течения): — Ингаляционные (ингакорт, бекотид, будезонид) — Системные (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон) Стабилизаторы тучных клеток (интал, дитэк тайлед) Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) Цитостатики (метотрексат, циклоспорин)

34 МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ БА Стабилизация тучных клеток Блокада образования IgE-реагинов Подавление поздней астматической реакции Стабилизация лизосомальных мембран Антигистаминные эффекты Уменьшение отека слизистой бронхов Повышение активности эндогенных катехоламинов Повышение чувствительности -адренорецепторов бронхов к бронхорасширяющим эффектам адреномиметиков

35 ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ Появление кушингоидного синдрома (лунообразное лицо, ожирение преимущественно в области груди, живота, шейного отдела позвоночника, акне, гирсутизм, багрово-фиолетовые стрии на коже, атрофия мышц) Остеопороз, в том числе позвоночника /возможны переломы позвоночника/ Ульцерогенный эффект /появление или обострение пептических язв желудка или 12 п.к./ Гипергликемия /развитие стероидного сахарного диабета/ Артериальная гипертензия Появление отеков вследствие задержки натрия и воды Активизация туберкулезного процесса Психозы, эмоциональная лабильность Задняя субкапсулярная катаракта Угнетение функции надпочечников

36 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Бронхорасширяющие препараты Бета 2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) Бета 2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) М-холиноблокаторы (ипратропиума бромид — атровент) Комбинированные бронхолитики (беродуал, комбивент) Теофиллины короткого действия (теофиллин, аминофиллин) Теофиллины пролонгированного действия (теопэк, теодур, теотард, эуфилонг)

37 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Немедикаментозные методы лечения: Эфферентные методы /гемосорбция, иммуносорбция, плазмаферез, УФО и лазерное облучение крови/; Физиотерапевтические методы; Массаж грудной клетки /различные виды/; Дыхательная гимнастика; Спелеотерапия

38 Признаки контролированного течения БА Минимальные хронические симптомы, включая ночные Редкие обострения Минимальное применение бета 2-агонистов короткого действия по требованию Нормальная активность, в том числе физическая Суточная вариабельность ПСВ и ОФВ1 меньше 20% Близкие к норме показатели ПСВ и ОФВ1 Минимум (отсутствие) побочных эффектов лечения

39 Ступенчатая терапия БА 1 ступень (интермиттирующее течение) — непостоянный прием лекарств: Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия /беротек/ по требованию, но не более 3 раз в неделю Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия или кромолин /интал/ перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием антигена 2 ступень (легкое персистирующее течение) — ингаляционные противовоспалительные средства ежедневно: Ингаляционные кортикостероиды /ингакорт/ по мкг или недокримил Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия по требованию, но не чаще 3-4 раз в днеь При необходимости: увеличение дозы ингаляционного кортикостероида до мкг, а при отсутствии эффекта — переход на третью ступень

40 Ступенчатая терапия БА 3 ступень (среднетяжелое персистирующее течение) — еженевная противовоспалительная терапия: Ингаляционный кортикостероид (Ингакорт) ежедневно по мкг Теофиллины пролонгированного действия (теопек, эуфилонг) Пероральные 2-стимуляторы длительного действия при частых ночных приступах /Спиропент/ Ингаляционные холинолитики /Атровент/ Ингаляционные 2-стимуляторы короткого действия по требованию, но не чаще 3-4 раз в день 4 ступень (тяжелое персистирующее течение) — все препараты 3-й ступени, а также: *Кортикостероиды перорально /через день или 1 раз в день/

41 КУПИРОВАНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1. Селективные 2-адреномиметики короткого действия /в виде дозированных аэрозолей/ избирательно стимулируют 2- адренорецепторы бронхов, что сопровождается расслаблением гладкомышечной мускулатуры бронхов и бронходилатирующим эффектом. * Алупент /астмопент, орципреналин/ — действие начинается через 1-2 минуту после ингаляции /1-2 глубоких вдоха/, приступ купируется через минут, продолжительность действия — 3 часа. В течение суток ингаляцию можно повторять 4 раза; * Сальбутамол — максимум эффекта наступает через 30 минут, продолжатеся 2-3 часа; * Тербуталин — максимум действия наступает через минут, продолжается не менее 5 часов; * Беротек /фенотерол/ — максимум действия через 45 минут, продолжительность действия часов, применяется наиболее часто; * Беродуал — сочетание 2-адреностимулятора и холинолитика ипратропиума бромида.

42 КУПИРОВАНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 2. Метилксантины /эуфиллин, теофиллин/ — обладают выраженным бронходилатирующим эффектом за счет ингибирования фосфодиэстеразы, повышения уровня цАМФ в гладкой мускулатуре и секреторном аппарате бронхиального дерева. Являются препаратами 2-й линии в купировании приступов БА. Если через минут после повторного применения дозированных аэрозолей приступ БА не купируется, прибегают к в/в введению 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина /обычно в сочетании с 1 мл 0,06% р-ра корлгикона/. 3. Холинолитики /атропин, метацин, платифиллин/ — применяются с вспомогательной целью. Оказывают умеренный бронхорасширяющий эффект путем блокады мускариновых рецепторов и уменьшения высвобождения ацетилхолина. Хорошо зарекомендовал себя синтетический холинолитик атровент, применяемый в дозированных аэрозолях. Нередко в повседеневной практике при легких приступах БА больные самостоятельно используют комбинированные препараты — теофедрин и солутан. NB! Если после повторного применения эуфиллина приступ купировать не удается, прибегают к в/в введению глюкокортикоидов /30-60 мг в/в/.

43 Лечение астматического статуса Повторное в/в введение эуфиллина При отсутствии эффекта в течение минут — в/в введение кортикостероидов (преднизолон мг, дексазон мг, гидрокортизон мг в/в кап.) Гидрокарбонат натрия 4% мл в/в кап. Кислород При отсутствии эффекта — консультация врача-интенсивиста и решение вопроса о переводе больного в ОИТ, где не исключено: — введение больших доз кортикостероидов — наркоз, эпидуральная блокада — ИВЛ с последующими необходимыми мероприятиями

www.myshared.ru

Бронхиальная астма: дифференциальная диагностика, осложнения, лечение

Бронхиальная астма представляет собой хронический воспалительный процесс, локализованный в дыхательных путях, характеризующийся волнообразным течением, ведущим этиопатогенетическим фактором которого является аллергия.

В данной статье вы узнаете, какие болезни сходны по течению с бронхиальной астмой, каковы их отличия друг от друга, какие осложнения она может спровоцировать, а также ознакомитесь с принципами лечения данного заболевания. Начнем.

Приступ удушья не обязательно является признаком бронхиальной астмы – сходные проявления имеют и некоторые другие заболевания, основными из которых являются:

  • болезни органов дыхания (хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), инородное тело в бронхе, спонтанный пневмоторакс, опухоли бронхов, бронхоаденит);
  • болезни сердечно-сосудистой системы (патология сердечной мышцы – инфаркт, кардиосклероз, кардиомиопатия, миокардит; тромбоэмболия ветвей легочной артерии, острые аритмии, пороки сердца, гипертензивный криз, системные васкулиты);
  • геморрагический инсульт (кровоизлияние в ткани мозга);
  • острый нефрит;
  • эпилепсия;
  • сепсис;
  • отравление героином;
  • истерия.
  • Рассмотрим некоторые из указанных болезней подробнее.

    Особенно часто специалисту приходится дифференцировать бронхиальную астму от астмы, связанной с сердечной патологией. Приступы сердечной астмы характерны для лиц пожилого возраста, страдающих острой или хронической патологией сердца и сосудов. Приступ развивается на фоне подъема АД, после физического или психического перенапряжения, переедания или приема большого количества алкоголя. Больной испытывает чувство резкой нехватки воздуха, одышка носит инспираторный (т. е. больному сложно сделать вдох) или смешанный характер. Носогубный треугольник, губы, кончик носа, кончики пальцев при этом синеют, что носит название акроцианоз. Мокрота жидкая, пенистая, зачастую розовая – окрашенная кровью. При обследовании пациента врач отмечает расширение границ сердца, влажные хрипы в легких, увеличенную в размерах печень, отеки конечностей.

    В случае хронического бронхита симптомы бронхообструкции не проходят даже после приема препаратов, расширяющих бронхи, – данный процесс необратим. Кроме того, бессимптомных периодов при этом заболевании нет, а в мокроте отсутствуют эозинофилы.

    При закупорке дыхательных путей инородным телом или опухолью также могут возникнуть сходные с приступами при бронхиальной астме приступы удушья. При этом пациент шумно, со свистом дышит, зачастую отмечаются и дистанционные хрипы. В легких хрипы, как правило, отсутствуют.

    У молодых женщин иногда встречается состояние, называемое «истероидная астма». Это своеобразное нарушение нервной системы, при котором дыхательные движения больной сопровождаются судорожным плачем, стоном, надрывным смехом. Грудная клетка активно движется, усилены и вдох, и выдох. Объективно признаки обструкции отсутствуют, в легких хрипов нет.

    Осложнения бронхиальной астмы

    Осложнениями данного заболевания являются:

    Наиболее опасным для жизни пациента является астматический статус – затяжной приступ, который не купируется приемом лекарственных средств. Бронхообструкция при этом носит стойкий характер, дыхательная недостаточность неуклонно нарастает, перестает отходить мокрота.

    Течение данного состояния можно разделить на 3 стадии:

  • Первая стадия по клиническим проявлениям весьма сходна с обычным затяжным приступом удушья, однако больной не реагирует на бронхорасширяющие препараты, а иногда после их введения состояние больного резко ухудшается; перестает отходить мокрота. Приступ может продолжаться 12 и более часов.
  • Вторая стадия астматического статуса характеризуется усугублением симптоматики первой стадии. Просвет бронхов забивается вязкой слизью – воздух не поступает в нижние отделы легких, и врач, прослушивая легкие больного на данной стадии, обнаружит отсутствие в нижних отделах дыхательных шумов – «немое легкое». Состояние больного тяжелое, он заторможен, кожные покровы с синим оттенком – цианотичны. Изменяется газовый состав крови – организм испытывает резкий недостаток кислорода.
  • На третьей стадии в связи с резким недостатком в организме кислорода развивается кома, нередко завершающаяся летальным исходом.
  • Принципы лечения бронхиальной астмы

    К сожалению, полностью излечить бронхиальную астму на сегодняшний день невозможно. Целью лечения является максимально возможное улучшение качества жизни больного. Для того чтобы определить оптимальное лечение в каждом конкретном случае, разработаны критерии контроля бронхиальной астмы:

  • Течение контролируемое:
    • отсутствуют обострения;
    • дневные симптомы отсутствуют полностью или же повторяются менее 2 раз в неделю;
    • ночные симптомы отсутствуют;
    • физическая активность больного не ограничена;
    • потребность в бронхорасширяющих препаратах минимальна (реже 2 раз в неделю) или же отсутствует вообще;
    • показатели функции внешнего дыхания в пределах нормы.
    • Контроль над заболеванием частичный – каждую неделю отмечается любой из признаков.
    • Течение неконтролируемое – каждую неделю отмечается 3 и более признаков.
    • На основании уровня контроля бронхиальной астмы и лечения, получаемого больным на данный момент, определяется тактика дальнейшего лечения.

      Этиологическое лечение

      Этиологическое лечение – исключение контакта с аллергенами, вызывающими приступы, или же снижение чувствительности организма к ним. Данное направление лечения возможно лишь в том случае, когда достоверно известны вещества, вызывающие гиперчувствительность бронхов. На ранней стадии бронхиальной астмы полное исключение контакта с аллергеном нередко приводит к стойкой ремиссии заболевания. Чтобы минимизировать контакт с потенциальными аллергенами, необходимо выполнять следующие рекомендации:

    • при подозрении на повышенную чувствительность к пыльце растений – насколько это возможно, сократить контакты с ней вплоть до перемены места жительства;
    • в случае аллергии на шерсть домашних животных – не заводить их и не контактировать с ними вне дома;
    • при аллергии на домашнюю пыль – убрать из дома мягкие игрушки, ковры, ватные одеяла; матрацы покрыть моющимся материалом и регулярно (не реже 1 раза в неделю) проводить их влажную уборку; книги держать на застекленных полках, регулярно проводить влажную уборку в квартире – мыть полы, протирать пыль;
    • при аллергии на продукты питания – не употреблять их и другие продукты, способные усилить симптомы аллергии;
    • в случае наличия профессиональных вредностей – сменить работу.
    • Параллельно с осуществлением вышеописанных мер больному следует принимать препараты, уменьшающие симптомы аллергии – антигистаминные средства (препараты на основе лоратадина (Лорано), цетиризина (Цетрин), терфенадина (Телфаст)).

      В период стойкой ремиссии в случае доказанной аллергической природы астмы больному стоит обратиться в аллергологический центр для проведения специфической или неспецифической гипосенсебилизации:

      • специфическая гипосенсебилизация заключается в введении в организм больного аллергена в медленно повышаемых дозах, начиная с крайне низких; таким образом организм постепенно привыкает к воздействию аллергена – чувствительность к нему снижается;
      • неспецифическая гипосенсебилизация заключается в подкожном введении медленно возрастающих доз специального вещества – гистоглобулина, состоящего из гистамина (медиатора аллергии) и гамма-глобулина крови человека; в результате лечения организм больного вырабатывает антитела против гистамина и приобретает способность снижать его активность. Параллельно с введением гистоглобулина больной принимает кишечные сорбенты (Атоксил, Энтеросгель) и адаптогены (настойку женьшеня).
      • Симптоматическая терапия

        Симптоматические средства, или препараты скорой помощи, необходимы для купирования острого приступа бронхоспазма. Наиболее яркими представителями средств, используемых с этой целью, являются β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), холинолитики короткого действия (ипратропия бромид), а также их комбинации (фенотерол + ипратропий, сальбутамол + ипратропий). Данные средства – это препараты выбора при начинающемся приступе удушья, способные ослабить или предотвратить его.

        Базисная терапия бронхиальной астмы

        При данном заболевании с целью достижения максимального контроля над ним необходим ежедневный прием препаратов, уменьшающих воспаление в бронхах и расширяющих их. Эти препараты относятся к следующим группам:

      • ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон, будесонид);
      • системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон);
      • ингаляционные β2-агонисты (бронхолитики) пролонгированного действия (Сальметерол, Формотерол);
      • кромоны (кромогликат натрия – Интал);
      • модификаторы лейкотриенов (Зафирлукаст).
      • Наиболее эффективными для базисной терапии бронхиальной астмы являются ингаляционные глюкокортикостероиды. Путь введения в виде ингаляций позволяет достигнуть максимального местного эффекта и в то же время избежать побочных эффектов системных глюкокортикостероидов. Доза препарата напрямую зависит от тяжести течения заболевания.

        В случае тяжелого течения бронхиальной астмы больному могут быть назначены системные глюкокортикостероиды, однако срок их использования должен быть как можно более короткий, а дозировки – минимальны.

        β2-агонисты пролонгированного действия оказывают бронхолитический эффект (т. е. расширяют бронхи) более 12 часов. Их назначают тогда, когда терапия средними дозами ингаляционных глюкокортикоидов не привела к достижению контроля над болезнью. В этом случае вместо того, чтобы повысить дозу гормонов до максимума, в дополнение к ним назначают бронхолитики пролонгированного действия. В настоящее время разработаны комбинированные препараты (флютиказон-сальметерол, будесонид-формотерол), использование которых позволяет достигнуть контроля над бронхиальной астмой у подавляющего числа больных.

        Кромоны – это препараты, вызывающие ряд химических реакций, результатом которых является уменьшение симптомов воспаления. Применяются при легкой персистирующей бронхиальной астме, а на более тяжелых стадиях малоэффективны.

        Модификаторы лейкотриенов – новая группа противовоспалительных средств, применяемых с целью профилактики бронхоспазма.

        Для успешного контроля бронхиальной астмы разработана так называемая ступенчатая терапия: каждая ступень подразумевает определенную комбинацию препаратов. При эффективности их (достижении контроля над заболеванием) осуществляют переход на ступень ниже (более легкая терапия), при неэффективности – на ступень выше (более жесткое лечение).

        1. 1 ступень:
          • лечение «по требованию» – симптоматическое, не чаще 3 раз в неделю;
          • ингаляционные β2-агонисты короткого действия (Сальбутамол) или кромоны (Интал) перед ожидаемым воздействием аллергена или физической нагрузкой.
          • 2 ступень. Симптоматическая терапия и 1 средство базисной терапии ежедневно:
            • ингаляционные кортикостероиды в низкой дозировке, или кромоны, или модификатор лейкотриенов;
            • ингаляционные β2-агонисты короткого действия при необходимости, но не чаще 3–4 раз в день;
            • если необходимо, переход на средние дозы ингаляционных кортикостероидов.
              1. 3 ступень. Симптоматическая терапия плюс 1 или 2 средства базовой терапии ежедневно (выбрать одно):
              2. ингаляционный глюкокортикоид в высокой дозировке;
              3. ингаляционный глюкокортикоид в низкой дозировке ежедневно плюс ингаляционный β2-агонист пролонгированного действия;
              4. ингаляционный глюкокортикоид в низкой дозировке ежедневно плюс модификатор лейкотриенов;
              5. ингаляционные β2-агонисты короткого действия при необходимости, но не чаще 3–4 раз в день.
              6. 4 ступень. К лечению, соответствующему 3 ступени, добавляют кортикостероид в таблетках в минимально возможной дозировке через день или ежедневно.
              7. Небулайзерная терапия

                Небулайзер – это прибор, преобразующий жидкость в аэрозоль. Использование таких приборов особенно показано лицам, страдающим хрническими заболеваниями легких – бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

                Преимуществами небулайзерной терапии являются:

              8. отсутствие необходимости координировать вдох с ингаляцией лекарственного средства;
              9. быстрая доставка лекарственного средства к месту назначения;
              10. ингаляция не требует форсированного вдоха, поэтому легко доступна детям, пожилым людям и обессиленным больным;
              11. можно ввести большую дозу препарата.

            Среди препаратов, предназначенных для лечения бронхиальной астмы, есть такие, которые показано применять при помощи небулайзера. Если у больного имеется возможность использовать для лечения данный прибор, не стоит пренебрегать ею.

            Лечение астматического статуса

            Наиболее мощный противовоспалительный и противоотечный эффекты оказывают препараты из группы глюкокортикоидов, поэтому в случае астматического статуса в первую очередь используют именно их – большие дозы препарата вводят внутривенно, повторяя инъекцию или инфузию каждые 6 часов. Когда больному становится легче, инфузию продолжают, однако дозу гормона снижают до поддерживающей – вводят по 30–60 мг каждые 6 часов.

            Параллельно с введением гормона больной получает оксигенотерапию.

            Если на фоне введения глюкокортикоида состояние больного не улучшается, вводят эфедрин, адреналин и эуфиллин, а также растворы глюкозы (5 %), натрия гидрокарбоната (4 %) и реополиглюкин.

            Для профилактики развития осложнений применяют гепарин и ингаляции увлажненного кислорода.

            В случае, когда вышеуказанные лечебные мероприятия неэффективны, а доза гормонов повышена в 3 раза по сравнению с исходной, проводят следующее:

          • больного интубируют (через трахею вставляют специальную трубку, через которую он дышит),
          • переводят на искусственную вентиляцию легких,
          • промывают бронхи теплым раствором хлорида натрия с последующим отсасыванием слизи – проводят санационную бронхоскопию.
          • Другие методы лечения

            Одним из весьма эффективных методов лечения бронхиальной астмы является спелеотерапия – лечение в соляных пещерах. Лечебными факторами в данном случае являются сухой аэрозоль хлорида натрия, постоянный режим температуры и влаги, сниженное содержание бактерий и аллергенов в воздухе.

            В фазе ремиссии могут быть использованы массаж, закаливание, иглорефлексотерапия, дыхательная гимнастика (о ней подробно в нашей статье).

            Профилактика бронхиальной астмы

            Методом первичной профилактики данного заболевания является рекомендация не вступать в брак лицам, страдающим астмой, поскольку у их детей будет высокая степень риска заболевания бронхиальной астмой.

            Чтобы не допустить развитие обострений болезни, необходимо проводить профилактику и своевременное адекватное лечение ОРВИ, а также исключить или минимизировать контакты с потенциальными аллергенами.

            otolaryngologist.ru