Депрессия авторефераты диссертации

Депрессия авторефераты диссертации

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН

Научный руководитель:
Доктор медицинских наук Козловская Галина Вячеславовна

Официальные оппоненты
Доктор медицинских наук Симашкова Наталья Валентиновна
Доктор медицинских наук Маринчева Галина Степановна

Ведущая организация
ГОУ ДПО «Российская медицинская Академия последипломного образования» Росздрава

Защита состоится _________________ 2010 г. в ____ часов
На заседании диссертационного совета Д 001.028.01
в Научном центре психического здоровья РАМН
по адресу: 115522 г. Москва, Каширское шоссе, дом 34
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Научного центра психического здоровья РАМН.
Автореферат разослан___________________ 2010 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна

Голубева Наталья Ивановна
«Депрессивные расстройства в младенческом и раннем детском возрасте» — 14.01.06 – «Психиатрия»
Медицинские науки
Д 001.028.01
Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр психического здоровья РАМН»
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Тел. 8-499-617-70-65
E-mail: [email protected]

Дата защиты диссертации – 21 июня 2010 года
Дата размещения на сайте НЦПЗ РАМН – 17мая 2010 года

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «Научном центре психического здоровья РАМН»

Актуальность проблемы. В научной литературе имеются данные о том, что психопатологические нарушения раннего детского возраста, депрессия в том числе, ассоциируются с повышенным риском возникновения нарушений в более позднем возрасте [Ihle W, et al., 2002], а по образному выражению M. Kovacs, et al. (1994) «депрессия, перенесенная ребенком в раннем возрасте, становится входными воротами для будущей психопатологии». Распространенность эмоциональных нарушений у детей, не уступая показателям аналогичных расстройств у взрослых, составляет от 0,6% до 0,9 % (в возрасте до 3 лет) [Козловская Г.В., 1995; Баранов А.А., 1998]. В работах детских неврологов, психологов, нейрофизиологов описаны инициальные проявления эмоциональных отклонений в первые годы жизни ребенка, часто являющиеся предвестниками депрессивных состояний более старшего детского возраста [Выготский Л.С., 1929; Фигурин В.Д., Денисова А.А., 1953; Лурия А.Р.,1964; Аксарина Н.М.,1965; Модина А.И., 1971; Бадалян Л.О., 1980; Мастюкова Е.М., Журба Л.Т., 1981]. Сторонниками психоаналитического направления [M.Kline, 1952; M.Ribble 1954; A.Freud, 1956] депрессия рассматривалась как этап эмоционального онтогенеза в первом полугодии жизни младенца, как форма преодоления так называемой «депрессивной позиции». В работах отечественных детских психиатров [Симсон Т.П. с соавт.,1929, 1946, 1948; Сухаревой Г.Е., 1959; Ушакова Г.К.,1973; Мамцевой В.Н., 1988] и зарубежных [Annell A.-L., 1972; Nissen G., 1975] позиционировалось, что депрессии могут наблюдаться в раннем возрасте, включая младенчество, но имеют преимущественно не аффективное, а «маскированное» или «телесное» выражение. Психиатрами, изучавшими психический онтогенез больных детей ретроспективно [Козлова И.А.,1967; Башина В.М., 1971, 1989; Ковалев В.В., 1979; Иовчук Н.М.,1986; Антропов Ю.Ф., 2000; de-Mesquita P.B. et al., 1994; Luby J.L. et al. 2003, 2004], и проспективно при изучении группы высокого риска по эндогенным психическим заболеваниям [Римашевская Н.В., 1989; Козловская Г.В., 1995; Горюнова А.В., 1996; Калинина М.А., 1997; Fish B., 1960; Bender L., 1975; Marcus J., 1981, 1995; Mednick S., Schulsinger F., 1981] отмечены инициальные проявления депрессии, наблюдаемые уже с периода младенчества.
Несмотря на перечисленные исследования, депрессивные расстройства в раннем онтогенезе и детском возрасте в целом остаются малоизученными как в отношении диагностических, так и терапевтических подходов. Углубленное изучение клиники депрессивных расстройств в младенческом и раннем возрасте, актуальное в научном и практическом отношении, может способствовать решению этих вопросов.
Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования – установить клинико-динамические особенности депрессий у младенцев и детей до трех лет жизни, выявить возможные корреляции клинической картины с конституционально – наследственными факторами и социально-средовыми воздействиями, на фоне которых они развиваются.
В соответствии с целью в задачи исследования входили:
1. Установить феноменологические особенности депрессивных расстройств в младенческом и раннем детском возрасте.
2. Описать клиническую картину ранних депрессий.
3. Охарактеризовать динамические особенности депрессивных расстройств в младенческом и раннем детском возрасте на основании катамнестических данных.
4. Выявить комплекс врожденных, средовых и возрастных факторов определяющих клинико-динамическую картину депрессии, развивающуюся в младенческом и раннем детском возрасте.
5. Разработать рекомендации по оптимизации дифференцированных подходов к терапии депрессивных расстройств у детей раннего возраста.
Научная новизна. Впервые изучены и описаны депрессивные проявления у младенцев и детей в возрасте до трех лет в корреляции с фактором риска (эндогенным, депривационным и церебрально-органическим). Установлены особенности клинической феноменологии депрессивных расстройств у детей до трех лет. Определены корреляционные связи тяжести депрессивных нарушений у детей раннего возраста с показателями психического развития и характером взаимодействия в психобиологической диаде «мать-дитя».
Разработаны рекомендации по индивидуальной лечебно — психологической коррекции депрессивных расстройств у детей раннего возраста.
Практическая значимость. Описание клинической картины депрессии в младенческом и раннем детском возрасте дает возможность ее своевременного распознавания, как детскими психиатрами, так и врачами других специальностей (неврологами, педиатрами), а также психологами и дефектологами, занимающимися реабилитацией детей младшего возраста. Обоснована возможность ранней профилактики депрессивных расстройств в раннем детском возрасте путем коррекции психосоциальных воздействий или детско-материнских отношений в диаде мать-дитя. Выявленные в работе корреляции клинической феноменологии депрессии раннего возраста с фактором риска, представляются значимыми для дифференцированного подхода к диагностике, лечению и коррекции депрессивных расстройств раннего детского возраста.
Положения, выносимые на защиту
1.Депрессия раннего возраста, возникающая у детей на первом году жизни, по структуре представленных симптомов не идентична, но сопоставима с депрессией взрослого возраста.
2. Клиническая феноменология депрессии зависит от основного фактора риска: эндогенного, депривационного или церебрально-органического, а также возраста ребенка, в котором она формируется.
3. Отличительная особенность депрессии у детей – выраженность соматовегетативной симптоматики, которая является неотъемлемой составляющей клинической картины депрессии раннего возраста.
4. Депрессия у детей раннего возраста находится в диалектическом взаимодействии с фактором общего психического дизонтогенеза, развиваясь на его фоне и, в свою очередь, нарушая процессы психического развития.
Личное участие автора. Непосредственно автором проведено клиническое обследование 468 детей, на основе которого отобраны 75 детей, составивших материал последующего клинико-динамического проспективного исследования.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела по изучению психической патологии раннего детского возраста Учреждения РАМН НЦПЗ РАМН, а также в ГОУ СВАО ЦПМСС «Феникс», в специализированном Доме ребенка № 17 ЮАО, в детской поликлинике № 108 ЦАО г. Москвы, в Краевом психоневрологическом детском диспансере г. Барнаула, Городском психоневрологическом детском диспансере г. Челябинска.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации были доложены на «Ковалевских чтениях» на кафедре Детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ГОУ ДПО РМАПО (2004), первой конференции по микропсихиатрии НЦПЗ РАМН (2007), заседании межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (2010), городской научно – практической конференции, при участии ГМУ, ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, Учреждения РАМН «НЦПЗ РАМН» «Психопатология и клиника депрессий 20 апреля 2010» (2010).
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликованы 7 научных работ, 3 из которых в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК Министерства образования РФ список для публикаций диссертационных материалов. Список работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы. Диссертации изложена на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 226 источников, в том числе 129 на русском и 97 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками, 24 таблицами, 3 схемами, 12 графиками, 5 клиническими наблюдениями.

Материал и методы исследования Работа проводилась в период с 2001 по 2009 гг. в Учреждении Российской академии медицинских наук «НЦПЗ РАМН» (директор – академик РАМН, проф. А.С. Тиганов) в отделе по изучению психической патологии раннего детского возраста (руководитель отдела д. м. н. Г.В.Козловская). Обследование проходило на клинических базах НЦПЗ РАМН, в специализированном доме ребенка № 17 г.Москвы, в детской поликлинике № 108 ЦАО г.Москвы, в детском центре психолого-медико-социального сопровождения «Феникс» СВАО г. Москвы.
Критерии включения: дети первых 16 месяцев жизни с симптомами депрессивного расстройства, начавшегося на первом году жизни.
Критерии исключения: тяжелые формы поражения ЦНС, эпилептические припадки, глубокая задержка психического развития, недоношенность, хронические соматические заболевания, признаки текущего шизофренического процесса.
В соответствии с поставленными задачами, вошедший в работу контингент — 75 детей (38 мальчиков и 37 девочек) включал в себя три основные группы: I – группа с последствиями перинатального поражения ЦНС легкой степени выраженности, II – группа психосоциальной депривации, III – группа высокого риска по развитию эндогенного психического заболевания.
I группу составили 20 детей, не имеющих наследственной отягощенности психической патологией и материнской депривации, у которых обнаруживались лишь последствия перинатального поражения ЦНС в легкой степени (ПЭП). У родителей детей в группе ПЭП выявлялись легкие акцентуации личности сенситивного круга. У 55% матерей во время беременности отмечались повышение эмоциональной лабильности и явления астении.
II группа представлена 30 детьми из условий психосоциальной (материнской) депривации (ГПД), находившихся в доме ребенка с первого полугодия жизни. В эту группу не включались дети из наследственно отягощенных семей. Сведения о родственниках детей ГПД были неполные, но согласно медицинской документации дома ребенка их состояние расценивалось в рамках практического здоровья. Группа детей- сирот была представлена детьми из социально неблагополучной среды: от несовершеннолетних, материально необеспеченных, многодетных и одиноких матерей, которые отказались от ребенка в первые месяцы его жизни или сразу после рождения.
В III группу вошли 25 детей из группы высокого риска (ГВР) по эндогенным заболеваниям (у 100% из них имелась наследственная отягощенность эндогенными расстройствами шизофренического и аффективного спектров в первой линии родства: у родителей и сибсов). Большая часть этих детей наблюдались детским неврологом, а также детским психиатром, как младшие сибсы детей страдающих шизофренией, в детских поликлиниках г. Москвы и ЦПМСС «Феникс» СВАО.
Показатели анте и перинатального периодов у больных детей в трех группах были таковы: осложненная беременность в группе высокого риска наблюдалась у 68% матерей, в группе с последствиями перинатальной энцефалопатии в 95% случаев, в группе психической депривации сведения об антенатальном периоде оказались неполными. Токсикозы беременности у матерей больных детей во всех группах встречались с приблизительно одинаковой частотой. Патология в родах (асфиксия в родах) отмечалась в большей степени в группе ПЭП — в 35% (p≤0,001 t=4,86). Внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода чаще имела место в группе психической депривации (ГПД) — в 26% (p≤0,001 t=2,38), (ГВР и ПЭП 12 и 10%% соответственно). Однако тяжесть перечисленных осложнений в целом по всем группам оказалась относительно невысока, т.к. оценка состояния новорожденного по шкале Апгар при рождении достигала 8-9 баллов у 80% детей ГВР, 73% у детей ГПД и 65% детей из группы ПЭП. В остальных случаях оценка по шкале Апгар составляла 7-8 баллов.
На момент начала исследования депрессивных состояний возраст детей составлял от 1 мес. до 16 мес., (симптомы депрессии отмечались на первом году жизни) средний возраст 7,8 мес.±4,13 мес. На момент катамнеза возраст детей составлял от 36 мес. до 42 мес., средний возраст 38±2 мес., средний срок наблюдения 3 ±0,5 лет.

Таблица 1
Половозрастной состав обследованного контингента на момент
включения в исследование

www.psychiatry.ru

Читлова Виктория Валентиновна
«Тревожная депрессия и расстройства личности (коморбидность, типологическая дифференциация, терапия)»
14.01.06 — «Психиатрия»
Медицинские науки
Д 001.028.01
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Телефон диссовета: (499) 617-70-65
e-mail: [email protected]
Дата защиты диссертации – 27 мая 2013 г.
Дата размещения диссертации на официальном сайте НЦПЗ РАМН – 26 апреля 2013 г.
На правах рукописи

ЧИТЛОВА
Виктория Валентиновна

ТРЕВОЖНАЯ ДЕПРЕССИЯ И РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
(коморбидность, типологическая дифференциация, терапия)

14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Дубницкая Этери Брониславовна доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Мазаева Наталия Александровна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук, руководитель отдела по изучению проблем подростковой психиатрии.

Мосолов Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное госу-дарственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела терапии психических заболеваний.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 27 мая в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.028.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НЦПЗ» РАМН по ад-ресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.

Автореферат разослан 26 апреля 2013 года

Ученый секретарь
диссертационного совета
канд. мед. наук Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность темы исследования

Медико-социальная актуальность проблемы депрессий — основной причины инва-лидности в мире (Информационный бюллетень ВОЗ №369, 2012) определяется фактом их дезадаптирующего влияния, измеряемого высокими значениями показателя гло-бального бремени болезни. Этот факт связан с препятствиями на пути получения эф-фективной помощи – несвоевременной диагностикой депрессий (в их числе тревожных) и в значительной части случаев применением неадекватной терапии. Несмотря на выдвинутый ВОЗ еще в 2001 г. тезис о необходимости распознавания и терапии де-прессии как первостепенной задачи на ближайшее будущее, проблема до сих пор не решена. Об этом свидетельствует резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения от 2012 г., вновь призвавшая к принятию комплексных скоординированных мер, направ-ленных на решение этой задачи.
Депрессия представляется одной из ключевых патогенетических, клинических и методологических проблем современной клинической психиатрии. О ее масштабе и ак-туальности свидетельствует уже тот факт, что сам феномен депрессии выходит за пре-делы своего статуса медицинской проблемы, затрагивая глубинные аспекты человече-ского существования. В числе факторов, обуславливающих наблюдаемый сегодня экс-поненциальный рост частоты депрессий, рассматривается насыщенность эпохи стрес-согенными и другими негативными социальными событиями.
Результаты эпидемиологических исследований, основанных на принципах совре-менной доказательной медицины, позволяют утверждать, что между категориями «де-прессия» и «тревога» выявляются статистически значимые положительные корреляции (Dobson K.S., 1985).
Установлено, что коморбидность тревоги и депрессии сопровождается утяжелени-ем обоих синдромов с трехкратным повышением частоты госпитализаций (Kessler R.C., 1996; Hirschfeld R.M.A, 2001), риска рецидивов и суицидальных попыток, снижением социального функционирования и качества жизни (Van Valkenburg C. et al., 1984; Wittchen H.-U., Essau C.A. 1989). Соответствующие показатели составляют от 22% до 91% (Stavrakaki C., Vargo B., 1986; Cassano G.B. et al., 1989; Clayton P.J., 1990; Maser J.D., Cloninger C.R. et al., 1990); в среднем – 58% — 60% (Hirschfeld R.M.A., 2001; Grant B.F. et al., 2005, 2006; Kessler R.C. et al. 2003, 2006, 2008).
Однако, несмотря на тот факт, что более чем 50% значение показателя коморбид-ности тревоги и депрессии позволяет современным исследователям усомниться в ва-лидности диагностических критериев классификационных систем, в которых эти рас-стройства рассматриваются как различные категории (Zohar J., 2012), в официальных систематиках тревожные депрессии в рамках диагностического класса «Расстройства настроения» («аффективные расстройства»), “Mood disorders” – F30-F39 в МКБ-10 и 296,2 в DSM-IV-TR не выделяются. Категория «Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (F43.22) в МКБ-10 и “Adjustment disorders” (309.28) в DSM-IV-TR, включающие «смешанный тревожный и депрессивный» подтип, восполняют этот про-бел лишь отчасти.
Значимый вклад тревоги в структуру депрессий, судя по данным как российских (Краснов В.Н., 2009; Марилов В.В., 2009; Мосолов С.Н., 2012), так и зарубежных (Stein D., Hollander E., 2002; Nutt D. et al., 2002; Wittchen H.U. et al., 2003) клиницистов, пред-ставляется бесспорным. Эта точка зрения положена в основу клинических моделей тре-вожной депрессии: общего дистресса (Tyrer P., 1989; 2001), эквивалентного ответа на психофармакотерапию (Furukawa T.A. et al., 2010). Однако существование тревожной депрессии как самостоятельной клинической (и таксономической) единицы остается предметом дискуссии.
С одной стороны, выдвигается множество концепций, основанных на представле-нии об этиологическом единстве тревожных депрессий. К этому ряду принадлежат мо-дели нейробиологические (общего генетического диатеза – Kendler K.S. et al., 2007; Hettema J. 2010; McGrath P.J., Miller J.M., 2010, общих биомаркеров – Nutt D., Ballenger J., 2003; Argyropoulos S.V. et al., 2004; Neumeister A., et al., 2004), нейропсихологиче-ские (подавления/стимуляции поведенческой активности – Grey J.A., 1973; Kasch et al. K.L., 2002).
С другой стороны, противоречивость данных, полученных в ходе фундаменталь-ных исследований, позволяет некоторым авторам утверждать, что для окончательного ответа на вопрос о патогенетическом единстве либо гетерогенности тревоги и депрес-сии необходимо продолжение научного поиска (Weissman M.M., 2010; Moffit T.E. et al., 2010). Соответственно попытка введения в проект DSM-V (2011) в рамках аффективных расстройств категории «Cмешанная тревога/депрессия» (Mixed Anxiety/Depression) американскими психиатрами не была одобрена. По свидетельству M. Maj (2013), в DSM-V эта категория будет представлена лишь в качестве «Неуточненного расстрой-ства», тогда как разработчики МКБ-11 склоняются к выделению этой рубрики не в ка-честве «остаточной», но валидной таксономической единицы. В этой связи перспек-тивными представляются дальнейшие фундаментальные и клинические исследования, цель которых проложить путь к определению места тревожно-депрессивного синдрома в номенклатуре психических расстройств.

Степень разработки темы исследования
Множественность взаимосвязей между тревогой и депрессией выдвигает на пер-вый план вопросы о природе тревожных депрессий и участии в их формировании фак-торов конституционального предрасположения.
Недостаточно изученными остаются вопросы соотношения тревожной депрессии со складом личности, соответственно не получила полного освещения оценка вклада фактора преморбидной уязвимости (конституционального предрасположения) в фор-мирование и типологическую структуру тревожных депрессий.
Типологическая дифференциация тревожных депрессий не проводится, что опре-деляет необходимость анализа проблемы в этом аспекте.
Оптимизация лечебно-реабилитационной работы с контингентом больных, стра-дающих тревожными депрессиями, представляется давно назревшей задачей, посколь-ку по данным авторов, поднимающих этот вопрос, адекватное лечение получает менее половины и даже менее 10% пациентов. При этом требуют разработки дифференциро-ванные подходы, необходимые прежде всего для рациональной психофармакотерапии с опорой на такие клинические маркеры, как типологические характеристики, информа-тивные в плане прогноза ответа на лечение.

Цели и задачи
Целью настоящего исследования является анализ психопатологической структуры тревожных депрессий в контексте их соотношения с конституциональными девиациями, направленный на построение типологии, оценку преморбидной уязвимости и раз-работку дифференцированных лечебно-реабилитационных программ.
Задачи:
1. Клиническая характеристика расстройств, объединяемых понятием «тревожные депрессии».
2. Выделение информативных признаков, определяющих типологиче-скую дифференциацию изучаемых состояний.
3. Клиническая оценка вклада преморбидной конституционально-личностной патологии как одного из факторов, ответственных за механизмы раз-вития, психопатологическую структуру и динамику тревожных депрессий.
4. Исследование психологического «профиля» пациентов с тревожны-ми депрессиями и патопсихологических корреляций с клинической типологией.
5. Разработка дифференцированных лечебно-реабилитационных про-грамм для контингента больных с тревожными депрессиями.

Научная новизна
Впервые на репрезентативном клиническом материале доказано, что тревожные депрессии представляют собой психопатологически гетерогенные состояния, в форми-рование, структуру и динамику которых вносят значимый вклад факторы конституцио-нального предрасположения – аномальная преморбидная личность. По признаку кли-нической неоднородности впервые с учетом облигатных характеристик (котимический аффект, когнитивная составляющая, содержательный симптомокомплекс) выделены два типа тревожных депрессий: 1 – тревожно-меланхолическая и 2 – самоистязающая. Впервые установлено, что каждому из выделенных типов тревожных депрессий соот-ветствует предпочтительный вариант конституционального предрасположения, (тре-вожно-меланхолическая депрессия – тревожно-мнительный характер; самоистязающая –статотимический преморбидный склад). Впервые представлено научное обоснование принципов и алгоритма психофармакотерапии тревожных депрессий, дополняемой психореабилитационными воздействиями и дифференцированной в зависимости от ти-пологической характеристики актуального расстройства.

www.ncpz.ru

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему: Эндогенные апатические депрессии

Автореферат диссертации по медицине на тему Эндогенные апатические депрессии

На правах рукописи

Сорокин Сергей Александрович ЭНДОГЕННЫЕ АПАТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ

(вопросы психопатологии, клиники и терапии)

Специальность: 14.01.06 — Психиатрия (медицинские Науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья»

Академик РАН, доктор Тиганов Александр Сергеевич

медицинских наук, профессор

Александровский Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, Федеральное государственное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел пограничной психиатрии, руководитель отдела

Баранов Петр Александрович, кандидат медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра психиатрии, доцент кафедры

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ

Защита состоится 08 июня 2015 г. в 11:00 на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья» по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр психического здоровья» http://www.ncpz.ru

Автореферат разослан/^ апреля 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы исследования. Исследованию психопатологических особенностей эндогенных депрессий посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных психиатров. Несмотря на это, тема апатических депрессий до настоящего времени остается недостаточно изученной. Это связано, с одной стороны, с отсутствием единства взглядов на определение понятия апатии, с другой — разночтениями, возникающими при попытке определения ее феноменологических границ [Marin R.S., 1991]. При изучении литературы можно столкнуться с разными названиями схожего состояния: «анергическая депрессия» [Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988], «апатическая депрессия» [Вертоградова О.П., 1980], «адинамическая депрессия» [Weitbrecht Н., 1960; Glatzel J., 1968], при этом исследователи указывают на сходство апатии с другими аффективными феноменами (ангедонией, психической анестезией, астеническим синдромом) и по-разному трактуют ее границы [Арапбаева Ч.А., 1995; Starkstein S.E., Leentjens A.F.G., 2008]. Другие исследователи пытаются провести границу между апатией в рамках аффективного симптомокомплекса и сходным феноменом в структуре психического дефекта при шизофрении [Шумская К.Н., 1999]. Тем не Менее, до настоящего времени ведутся споры о квалификации апатических жалоб — так, часть исследователей считает, что наличие собственно апатических расстройств является признаком процессуального эндогенного заболевания и свидетельствует о наличии негативных изменений личности. Другие рассматривают расстройства апатического спектра исключительно в рамках аффективных нарушений, считая апатию.одной из разновидностей варианта простых депрессий [Григорьева Е.А., 1979].

Высокая распространенность апатических депрессий, необходимость уточнения феноменологических границ апатии, четких дифференциально-диагностических и прогностических аспектов апатических состояний, отсутствие типологического разделения, основанного на структуре собственно апатических расстройств, и неоднозначность существующих взглядов на подход к лечению апатических депрессий определяют необходимость проведения данного исследования.

Степень разработанности темы исследования. Исследования, проведенные ранее, не дают исчерпывающих ответов на вопросы, касающиеся проблемы апатических депрессий, что связано с особенностями

использовавшихся методологических подходов, например, узостью трактовки апатии и выводу о гомогенности ее клинических проявлений [Арапбаева Ч.А., 1995]. Современный взгляд на аффективные заболевания, а также определение аффекта как состояния, затрагивающего не только функцию настроения, но имеющего также когнитивные, бихевиоральные и другие компоненты [Краснов В.Н., 2011], позволяет несколько расширить взгляд на апатию и рассматривать более широкий круг депрессий, при этом давая возможность для выявления гетерогенности апатических феноменов и предложения вариантов их типологического разграничения.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению эндогенных депрессий, тема апатии, ее синдромальная квалификация и дифференциально-диагностические признаки не были подробно описаны в литературе, критерии разграничения апатических расстройств в рамках депрессий и процессуальных изменений личности до сих пор не выработаны, что часто ведет к неправильной оценке психического статуса пациента и необоснованным методам терапии. До настоящего времени отсутствует типология апатических депрессий, основанная на различиях в структуре собственно апатических расстройств, чаще принципом типологического разделения является сочетание апатии с другими аффективными радикалами [Арапбаева Ч.А., 1995; Кошкин К.А., 2010], также недостаточно изучены отличия динамики этих состояний в зависимости от нозологической формы, в рамках которой они развиваются.

Целью настоящего исследования является изучение психопатологической картины эндогенных апатических депрессий, а также особенностей их течения в рамках разных нозологических форм с выделением дифференциально-диагностических и прогностических критериев.

На разрешение были поставлены следующие задачи:

1. Изучить психопатологическую структуру эндогенных депрессий, протекающих с доминированием апатии, уточнить структуру апатических расстройств и особенности ее взаимосвязи с другими компонентами аффективного синдрома.

2. Уточнить феноменологические границы апатии, выявить отличия от психопатологически схожих аффективных и дефицитарных феноменов.

3. Разработать клинически значимую типологию эндогенных апатических депрессий на основе отличий в структуре апатических феноменов.

4. Изучить особенности динамики эндогенных заболеваний, в рамках которых развиваются апатические депрессии, выявить дифференциально-диагностические и прогностические критерии динамических особенностей апатических депрессий.

5. Выявить нейрофизиологические особенности, свойственные эндогенным апатическим депрессиям, имеющие место как исходно, так и возникающие в динамике на этапе терапии депрессий.

6. Определить критерии выбора дифференцированной терапевтической тактики эндогенных апатических депрессий, как медикаментозной, так и социо-реабилитационной.

Научная новизна исследования. На основании полученных в ходе исследования данных разработана типология эндогенных апатических депрессий, основанная на выделении нескольких вариантов собственно апатических расстройств, а не на особенностях сочетания апатии с другими аффективными радикалами. Выявлены корреляции между типологическими разновидностями депрессий и встречаемостью этих состояний в рамках разных нозологических единиц, доказана прогностическая специфичность психопатологических и клинико-динамических особенностей апатических депрессий. Описаны особенности динамики апатических расстройств в рамках разных эндогенных заболеваний, а также закономерности течения этих заболеваний в целом. Выявлены ЭЭГ-корреляты динамики функционального состояния головного мозга пациентов в процессе терапии апатической депрессии. Обоснован дифференцированный подход к терапии апатических депрессий, основанный на произведенном типологическом разделении.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Результаты исследования вносят научный вклад в развитие учения об аффективной психической патологии, уточняют особенности психопатологической структуры и течения депрессий с доминированием апатических расстройств в рамках эндогенных заболеваний аффективного круга и шизофрении. Разработана оригинальная типология апатических депрессий, обладающая дифференциально-диагностической и прогностической значимостью.

Предлагаемая типология эндогенных апатических депрессий, а также выявленные клинико-динамические особенности этих состояний и эндогенных заболеваний в целом, протекающих с формированием апатических депрессий, способствуют решению задачи дифференциального диагноза эндогенных

болезней, определению прогноза, а также являются инструментом для определения персонифицированной терапевтической тактики. Выявленные нейрофизиологические особенности динамики функционального состояния головного мозга пациентов в процессе терапии апатической депрессии могут быть использованы в качестве критериев, определяющих эффективность лечения.

Теоретико-методологическую основу исследования составили базовые положения о психопатологической картине аффективных состояний, работы, посвященные описанию клиническо-динамических особенностей эндогенных заболеваний [Тиганов A.C., 1997; Пантелеева Г.П., 1992, Смулевич А.Б., 2004, Вертоградова О.П., 1980].

Методология и методы исследования

Настоящая работа выполнена в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель — академик РАН, проф. A.C. Тиганов) ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (директор -д.м.н., проф. Т.П.Клюшник).

В исследование были включены 70 больных (31 мужчина, 39 женщин), страдающих эндогенными апатическими депрессиями в рамках заболеваний аффективного круга (25 наблюдений) и шизофрении (45 наблюдений) (F20.0, F20.4, F31, F32, F33 по МКБ-10). 68 больных были госпитализированы в клинические отделения ФГБНУ НЦПЗ (66 наблюдались в группе аффективной патологии отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний — 5-ое многопрофильное клинико-диагностическое отделение, 2 — в группе по изучению заболеваний юношеского возраста этого же отдела — 4-ое многопрофильное клинико-диагностическое отделение) с 2008 по 2012 годы. 2 больных были обследованы амбулаторно, теми же методами, за исключением параклинического. Критериями включения в исследование были: наличие депрессивного состояния с доминированием в его психопатологической картине апатических расстройств, формирующегося в рамках фазы или приступа эндогенного заболевания; возраст 18-70 лет; достаточная глубина аффективных расстройств, обуславливающая тяжесть состояния больных и необходимость госпитализации (депрессии умеренной и тяжелой степени). Критериями исключения являлись: наличие в статусе наряду с апатией симптомов, выходящих за рамки аффективного регистра, достигающих значительной степени выраженности; иные эндогенные депрессии (тоскливые, тревожные и другие), в которых апатия не выступает в качестве

превалирующего расстройства, либо присутствует в виде кратковременных эпизодов; наличие признаков тяжелых органических поражений ЦНС, существенно видоизменяющих состояние больных с эндогенными депрессиями, злоупотребления психоактивными веществами, соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации

В соответствии с целями и задачами данного исследования применялись клинико-психопатлогический, психометрический, инструментально-параклинический, статистический, клинико-терапевтический (оценка терапевтической эффективности) и клинико-катамнестический методы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Апатические расстройства, формирующиеся в рамках эндогенных депрессий, отличаются гетерогенностью, которая связана с неравномерной представленностью снижения интересов, способности к проявлению инициативы и мотивационного компонента апатии. Депрессии, в рамках которых возникают различные варианты апатических феноменов, отличаются также рядом других клинико-динамических особенностей, что позволяет произвести их типологическое разделение, основываясь на этом критерии.

2. Особенности апатических проявлений и закономерности динамики апатических депрессий в целом имеют разную прогностическую значимость и свидетельствуют о различной нозологической специфичности. Динамика аффективных расстройств на протяжении заболевания в целом также имеет дифференциально-диагностическую и прогностическую значимость.

3. Принадлежность апатической депрессии к конкретной типологической разновидности определяет выбор дифференцированной терапевтической тактики, как медикаментозной, так и психотерапевтической и социо-реабилитационной.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Достоверность научных положений и выводов, сформулированных в диссертации, обеспечивается репрезентативностью материала, комплексностью методики обследования, включающей клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический, инструментально-параклинический методы, а также их соответствием поставленным задачам. Результаты подтверждены статистическим анализом.

Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции по психиатрии ГМУ УДП РФ (20.04.2010), на научной конференции молодых ученых, посвященной памяти академика АМН СССР

A.B. Снежневского в НЦПЗ РАМН (22 мая 2012 г.). Апробация диссертации состоялась 24 декабря 2014 г. на межотделенческой конференции в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН.

Внедрение результатов исследования Результаты данного исследования нашли применение в практической работе филиалов ГБУЗ «ПКБ № 1 им. H.A. Алексеева» «Психоневрологический диспансер №1», «Психоневрологический диспансер №23», в 13-ое Психиатрическое отделение ГБУЗ «ПКБ №15 ДЗМ» города Москвы.

Публикация результатов исследования Результаты исследования изложены в 12 научных публикациях, 5 статей опубликовано в рецензируемых научных журналах.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста (основной текст 196 страниц, приложение 30 страниц) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 211 наименований (из них отечественных — 93, иностранных — 118). Приведено 11 таблиц, 4 рисунка и 3 клинических наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Апатия, формирующаяся в рамках изученных эндогенных депрессий, представляла собой комплексное расстройство со сложной структурой и характеризовалась одновременным наличием следующих проявлений: безразличие и утрата интереса к окружающему, снижение стимулов и мотивации к деятельности, падение психической и физической активности, ангедония, равнодушие, безрадостность, субъективное ощущение психического неблагополучия. Общими чертам апатических эндогенных депрессий были атипичный характер симптоматики, проявлявшийся в дисгармонии аффективной триады, редкости наличия выраженных меланхолических расстройств и суицидального поведения, отсутствие явлений витальности при сохранении суточного ритма колебаний аффекта, тенденция к затяжному характеру течения, связь фабулы других симптомов депрессии (идей малоценности, самообвинения, пессимистического мировоззрения) с содержанием апатии, что позволяло считать ее основным синдромообразующим элементом эндогенных апатических депрессий.

Собственно апатические расстройства отличались гетерогенностью, которая была связана с неравномерной представленностью отдельных компонентов апатии в картине разных депрессий — эмоционального,

когнитивного и поведенческого [Starkstein S.E., Leentjens A.F.G., 2008], что послужило основой для создания типологического разделения. Исходя из характерных комбинаций определенных особенностей апатических расстройств в рамках изученных состояний, было выделено 3 типологических варианта эндогенных апатических депрессий: с преобладанием снижения интересов; с преобладанием снижения инициативы; с преобладанием мотивационного снижения. Отличительные особенности апатических проявлений, характерные для психопатологической картины наиболее типичных случаев депрессий выделенных типологических вариантов, приведены в таблице 1.

Таблица 1. — Сравнительная характеристика апатических проявлений в рамках различных типологических разновидностей эндогенных

Вариант с Вариант с Вариант с

преобладанием преобладанием преобладанием

снижения инициативы мотивационногоого

Степень снижения интересов От парциального до тотального Парциальное снижение Парциальное снижение

Изменение образа жизни (уменьшение уровня активности’) Не обязательно (обусловлено безразличием к окружающему) Снижение уровня активности Резкое снижение уровня активности (обусловлено дефицитом побуждений)

Выраженность ангедонии Высокая Минимальная Умеренная

Жалобы на снижение активности Нерезко выраженные Средней степени выраженности (носят астеноподобный оттенок) Значительно выражены (носят адинамический оттенок)

Способность вовлекаться в деятельность Не утрачена Не утрачена Резко снижена

Инициативность Нерезко снижена Резко снижена Снижена

Субъективное отношение больных к наличию апатии Тяготятся, стремятся избавиться Тяготятся, сомневаются в возможности избавиться Чаще чувствуют себя комфортно, не тяготятся

Няттичие волевых нарушений Отсутствуют Незначительная выраженность Снижение стимулов и побуждений

Превалирующий компонент апатии Эмоциональный Когнитивный Поведенческий

Помимо структуры апатии депрессии в рамках 3 разновидностей отличались различными клинико-динамическими закономерностями, что подтвердило правомерность указанного разграничения.

Для депрессий с преобладанием снижения интересов (30 наблюдений, 42,9%, средний возраст 36,7 лет) было характерно доминирование эмоционального компонента апатии. Центральным феноменом являлось безразличие к окружающему, парциальная либо тотальная потеря интересов, сопровождавшаяся выраженными ангедоническими проявлениями (максимальными.среди всех 3 разновидностей). Формирование поведенческих расстройств (пассивного образа жизни) возникало как следствие безразличия к окружающему, и было обусловлено отсутствием интереса к любым видам деятельности, из которого вытекало нежелание чем-либо заниматься. При этом способность вовлекаться в деятельность (самостоятельно, или по настоянию окружающих) была практически не изменена, больные могли совершать любую активность, констатируя при этом отсутствие получения от нее удовольствия, эмоциональной вовлеченности. Таким образом, сочетание ангедонии и отсутствия стремления к деятельности ввиду потери к ней интереса представляло собой патогномоничную для данной разновидности депрессий комбинацию структурных элементов апатии. Апатия в рамках этих депрессий имела наименее атипичную структуру и была расценена как ядерный вариант апатического симптомокомплекса. Депрессии в целом также отличались простой структурой и были максимально приближены к проявлениям классических циркулярных депрессий (в сравнении с другими группами) -имели место суточный ритм (80%), гармоничное сочетание компонентов аффективной триады (86,7%), идеи самообвинения, связанные по фабуле с наличием апатии (66,7%), суицидальные мысли (50%). Исходя из особенностей комбинации апатических расстройств с другими вариантами аффективного синдрома было выделено 3 подгруппы депрессий с превалированием снижения интересов: тревожно-апатические (15 наблюдений), апатические с наличием анестетических расстройств (8 наблюдений) и простые апатические (7 наблюдений) депрессии. Динамика этих состояний характеризовалась постепенным нарастанием глубины и тяжести депрессии, доминированием апатических расстройств в картине состояния на всем протяжении депрессии с момента манифестации до формирования ремиссии, сохранение на всех этапах состояния яркости, остроты аффективных расстройств, значительной выраженности тимического компонента депрессивной триады.

Для проявлений апатии, возникавшей в рамках депрессий со снижением инициативы (13 наблюдений, 18,6%, средний возраст — 35,7 лет), было характерно доминирование когнитивного компонента над ее другими составляющими. Центральным феноменом в этом случае выступала неспособность к проявлению инициативы, следствием которых являлась невозможность самостоятельно себя занять. Любая деятельность была инициирована окружающими, при этом степень выраженности ангедонии в этой группе больных была минимальной. Таким образом в этих наблюдениях имело место нарушение этапа формирования побуждений и сохранность этапа исполнения. При этом безразличие никогда не достигало в этих случаях степени тотальной потери интереса к окружающему, при формальном сохранении заинтересованности к ряду занятий эти больные не могли ничем заниматься ввиду неспособности проявить инициативу. Типичным также являлось усложнение апатии за счет присоединения явлений, близким по описанию к моральной ипохондрии. Имела место трактовка неспособности себя занять как необратимого изъяна психики, утраченной психической функции, описывая свое состояние, пациенты постоянно сравнивали его с доболезненным, имело место большое количество жалоб когнитивного характера, которые не соответствовали объективным признакам поражения идеаторной сферы. Апатии сопутствовала неудовлетворенность своей жизнью, ощущение беспомощности, безрадостность. Типичным являлось также частое соучастие астеноподобных проявлений в картине депрессий. Характерной особенностью этих состояний являлось отсутствие в их картине отчетливых идей самообвинения и суицидальных мыслей. Депрессии этого типа отличались высокой степенью атипии клинической картины, структурным полиморфизмом с наличием симптомов невротического регистра, их формирование происходило по типу видоизменения иной по структуре депрессии, как правило тревожной, таким образом апатические расстройства занимали только часть приступа. Общей особенностью этих состояний являлось многолетнее течение подобных расстройств, которые постепенно теряли аффективную насыщенность и

приобретали черты монотонности.

Структура апатии в картине депрессий с преобладанием мотивационного снижения (27 наблюдений, 38,6%, средний возраст 36,2 лет) отличалась превалированием поведенческого компонента над эмоциональным и когнитивным. Ведущим феноменом здесь была утрата стимула к деятельности, дефицит стремлений, что и определяло крайне пассивный, бездеятельный образ

жизни больных, с невозможностью выполнения какой-либо активности как самостоятельно, так и под влиянием окружающих. Так, находясь в отделении, эти пациенты отказывались от прогулок, физиотерапевтических процедур, все время проводили в пределах палаты. Высказывая свои жалобы, пациенты часто затруднялись описать причины своей бездеятельности, им было сложно ответить, почему они ничем не занимаются, часто они сравнивали подобное состояние с «ленью», «расслабленностью», «вялостью». Патогномоничной для этих депрессий комбинацией симптомов является сочетание безразличия к окружающему с неспособностью проявить волевой усилие к преодолению бездеятельности. Снижение активности при этом было связано не только с потерей интереса к окружающему, а с дефицит побуждений, потерей стимула к деятельности и неспособности проявить волевое усилие. Таким образом, в этих наблюдениях нарушались как этап формирования побуждений, так и этап исполнения. Другой особенностью являлось часто наличие равнодушного отношения к своему состоянию, пациенты утверждали, что «свыклись с апатией», ленью. Подобная специфика приближает картину апатии в рамках этих депрессий к проявлениям дефицитарного симптомокомплекса шизофрении с картиной волевого снижения. Безразличие к окружающему носило парциальный характер, способность получать удовольствие от прежде приятных занятий также была снижена, пациенты утверждали, что они не могут «испытывать наслаждение», не получают эмоционального отклика при общении с близкими друзьями и членами семьи. Своеобразие этих депрессий, «негативный» оттенок апатии позволяют сделать предположение о патопластическом влиянии эндогенного процесса на их клинико-динамические особенности.

Исходя из соучастия адинамического фактора было выделено 2 подгруппы депрессий с превалированием мотивационного снижения — апато-адинамические и простые апатические депрессии.

Для апато-адинамических депрессий (10 наблюдений) была характерна наибольшая выраженность признаков атипии состояния, которая проявлялась как в содержании депрессивной триады, так и в своеобразии состояния в целом. Отличительной особенностью являлось несоответствие тяжести высказываемых жалоб внешне монотонному облику пациентов. Часто в картине наряду с неврозоподобными присутствовали психопатоподобные и рудиментарные психотические проявления, которые имели своеобразную, вычурную картину. Формирование этих депрессий происходило по механизму видоизменения

психопатологической картины эндогенной депрессии психотического уровня. Имело место постепенное снижение интенсивности тревожных и неаффективных расстройств, потеря остроты и глубины аффективной симптоматики, с появлением и выходом на первый план апатических расстройств. Несмотря на меньшую остроту и относительную бедность симптоматики, длительность апатического этапа состояния превалировала над периодом развернутых аффективных расстройств. Перечисленные психопатологические и клинико-динамические особенности этих состояний приближают их картину к проявлениям «хронических депрессий» [Дикая Т.И., 2005].

Простые апатические депрессии (17 наблюдений) отличались сравнительной простотой как синдромальной структуры, так и динамических особенностей, меньшей степенью атипии клинической картины. Отличительной особенностью являлась проекция апатии, равнодушия на поддержание социального статуса пациентов и отсутствие тревожного компонента в виде опасений о своем будущем и неустроенности в жизни при потере имеющихся социальных позиций. В динамическом аспекте эта подгруппа отличалась известной гетерогенностью. Здесь исследованы варианты динамики, по типу постепенного утяжеления депрессии (6 наблюдений), динамически-инертные варианты с формированием картины депрессий, относительно неизменной в плане структуры и глубины состояния с течением времени (6 наблюдений), а также случаи ундулирующего течения с волнообразным усилением и угасанием экспрессивности апатических проявлений (5 наблюдений). Тем не менее, общей закономерностью течения простых апатических депрессий, в отличие от апато-адинамических, являлось присутствие апатических расстройств на всем протяжении состояния с момента его манифестации до формирования ремиссии.

Перечисленными данными позволяют сделать предположение о том, что апатические расстройства представляют собой определенный континуум, на одном полюсе которого находятся эмоциональные расстройства, составляющие ядерный (типичный) вариант апатии, а на другом — волевые (мотивационные) нарушения, имеющие черты сходства с негативными изменениями, свойственными процессуальным эндогенным заболеваниям. В каждом конкретном случае апатические проявления находятся в определенной точке этого континуума, приближаясь по своим психопатологическим проявлениям к тому или иному полюсу. Соответственно, к первому полюсу тяготеют более

типичные по своей структуре эндогенные депрессии, а ко второму — случаи с проявлениями атипии клинической картины, которая проявляется как в особенностях гипотимического компонента в виде формирования своеобразного оттенка апатии, так и в характеристике депрессий в целом.

В одних наблюдениях аффективные приступы подвергались полной редукции с формированием интермиссий и сохранением доманифестной личностной структуры, а в других имели место проявления прогредиентного течения, касавшиеся как поступательного нарастания тяжести продуктивной симптоматики, так и формирования негативных изменений, что позволило условно отнести их к заболеваниям аффективного круга (рекуррентное депрессивное и биполярное аффективное расстройства — 25 наблюдений, 35,7%) и шизофрении (45 наблюдений, 64,3%) соответственно. В случае шизофрении когорта больных была разделена на 3 подгруппы: с формированием очерченных во времени апатических депрессий (17 наблюдений), с формированием хронических апатических депрессий (19 наблюдений), отдельно были рассмотрены случаи с формированием апатических постпсихотических депрессий (9 наблюдений). Помимо динамики апатических депрессий, эти случаи отличались и закономерностями течения заболевания в целом. Были выявлены клинические корреляции между типологическими разновидностями апатических депрессий и нозологическими формами, в рамках которых они формируются.

При описании динамики собственно апатических расстройств на протяжении эндогенных заболеваний было выделено 2 паттерна, отражающих видоизменение апатии — количественный и качественный. Для количественной динамики было свойственно изменений глубины и тяжести апатии с сохранением ее структуры и степени выраженности всех компонентов, а также изменение удельного веса апатических расстройств среди других симптомов аффективных приступов. Для качественной динамики было свойственно усложнение картины апатии и приобретение большей атипии за счет присоединения явлений моральной ипохондрии, усиления выраженности инициативных или мотивационных нарушений.

К общим закономерностям течения эндогенных аффективных заболеваний можно отнести зависимость частоты и глубины фаз от моно- или биполярного течения, чередование апатических и иных по структуре депрессивных приступов, редкое сочетание апатических и выраженных адинамических расстройств. Апатические расстройства подчинялись

К типичных особенностям динамики шизофрении с формированием очерченных апатических приступов относились: малая степень прогредиентности эндогенного процесса (отсутствие грубых дефицитарных проявлений, изменений социально-трудового статуса, незначительная выраженность расстройств, отражающих непрерывный характер эндогенного процесса); преобладание случаев с ранним началом заболевания; преобладание течения в виде приступов-фаз (соотношение приступов-фаз/шубов примерно 2:1); редкость динамики заболевания с развитием только апатических депрессий (4 наблюдения из 17, 23,6%); равная встречаемость рекуррентного (чаще монополярная форма) и приступообразно-прогредиентного (чаще биполярная форма) типов течения. Так же как и в случае аффективных заболеваний имелась зависимость частоты, глубины и длительности фаз от моно- или биполярного характера течения аффективных расстройств. Апатические расстройства подвергались исключительно количественной динамике. В случае психотических форм шизофрении доминировали наблюдения с формированием острых аффективно-бредовых состояний, высоким удельным весом острого

чувственного бреда, развернутых бредовых картин. Несмотря на преобладание в динамике заболевания депрессий апатической структуры (35 из 56 депрессий), описаны случаи с чередованием апатических и иных по структуре депрессий. При этом апатические депрессии всегда присутствовали на всем протяжении приступа, в отличие от динамики приступов с хроническими апатическими депрессиями, которые составляли определенный этап динамики приступов. Превалирующей типологической разновидностью апатических проявлений являлся вариант с явлениями мотивационного снижения, подтип простой апатической депрессии. Учитывая перечисленные особенности, эту подгруппу можно в целом назвать прогностически благоприятной.

всех изученных апатических депрессий относится к типологическим вариантам с преобладанием снижения инициативы или доминированием мотивационного снижения (апато-адинамический подвид). Атипичный характер депрессий касается также динамического несоответствия между степенью выраженности апатических феноменов и тяжестью депрессий в целом. Так, более сложные по психопатологической картине, многогранные апатические проявления возникали на том этапе, когда депрессии становились менее глубокими, теряли аффективную насыщенность, становились монотонными. Динамика социального-трудового статуса пациентов в этой группе была наиболее неблагоприятной — несмотря на наличие высокого уровня образования большая часть пациентов не работала (13 наблюдений из 19, 68,4%), из них 12 — по причине психического заболевания (63,1%). Эта клиническая группа является наиболее прогностически неблагоприятной.

Апатические расстройства в рамках постпсихотических депрессий при шизофрении являлись динамическим образованием, и отличались от дефицитарных расстройств волнообразным характером динамики, сочетанием с другими симптомами депрессии (неуверенностью в себе, идеями самообвинения), подчиненностью суточному ритму, критичным отношением с пониманием болезненной природы бездеятельности, редукцией при лечении антидепрессантами. Апатические депрессии были квалифицированы как депрессии с преобладанием снижения интересов (5 наблюдений) и с превалированием мотивационного снижения (апато-адинамический подвид) — 4 наблюдения.

Таким образом, к прогностически неблагоприятным факторам были отнесены: наличие в динамике заболевания только апатических депрессий, присутствие на протяжении заболевания апатических депрессий разных типологических разновидностей, видоизменение иной по структуре депрессии на апатическую, преобладание атипичных вариантов апатического синдрома (варианта со снижением инициативы и апато-адинамического подвида депрессий с преобладанием мотивационного снижения), а также поздняя (после 35 лет) манифестация первой апатической депрессии.

Для объективной оценки исходного функционального состояния головного мозга, а также его динамики в процессе лечения была использована количественная электроэнцефалография (исследование проводилось совместно с сотрудниками лаборатории нейрофизиологии ФГБНУ НЦПЗ А.Ф. Изнак и Е.В. Изнак). В нейрофизиологическое исследование было включено 40

пациентов (все правши с правым ведущим глазом), разделенных на две группы — с апатической депрессией в рамках аффективного заболевания и шизофрении (по 20 пациентов в каждой группе). Исходно (до начала курса терапии) ЭЭГ большинства пациентов в обеих группах была организованного типа с наличием, основного ритма (альфа-ритма с частотой 8-13 Гц) и его преобладанием в теменно-затылочных отведениях. Различия между группами сводились к тому, что в группе аффективных пациентов общая амплитуда среднечастотных и высокочастотных диапазонов ЭЭГ была выше, чем в группе пациентов с депрессией в рамках шизофрении, для которой была характерна большая выраженность медленноволновой ЭЭГ-активности в лобно-центрально-теменных зонах. Кроме того, в группе аффекшвных пациентов средняя амплитуда альфа-ритма была выше в затылочном отведении левого полушария, а в группе пациентов с депрессией в рамках шизофрении — в затылочном отведении правого полушария.

В результате лечения у всех пациентов отмечено выраженное улучшение клинического состояния, что количественно отразилось в виде уменьшения баллов по шкале ШЖБ. В группе аффективных пациентов средний по группе суммарный балл шкалы ЯШ после курса терапии стал равен 5.1 ± 2.7 (р<0.001) по сравнению с исходным 25.9 ±3.8 балла. В группе пациентов с депрессией в рамках шизофрении средний по группе суммарный балл шкалы ШЖБ после курса терапии стал равен 7.6 ± 2.9 (р<0.005) по сравнению с исходным 22.7 ± 2.8 балла.

Положительные изменения клинического состояния пациентов сопровождались сложной реорганизацией пространственно-частотной структуры ЭЭГ. Этот сложный паттерн ЭЭГ включал в себя признаки улучшения функционального состояния задних отделов коры (в виде нормализации частоты основного альфа-ритма), признаки повышения активации коры со стороны возбуждающих ретикулярных структур ствола мозга (в виде усиления бета-активности), а также признаки усиления тормозных процессов (в виде увеличения спектральной мощности медленноволновой дельта, тета-1 и тета-2 активности). Эти изменения отражали процессы нормализации интегративной деятельности мозга.

В таблице 2 приведен алгоритм подбора антидепрессивной терапии при лечении депрессий с преобладанием снижения интересов, который использовался в качестве основы для лечения других типологических разновидностей депрессии.

Таблица 2 — Алгоритм подбора антидепрессивной терапии

Структура тимического компонента депрессии

Простые апатические/апато-адинамические депрессии Тревожно-апатические депрессии

1 курс Депрессии умеренной глубины Флюоксетин (20-60 мг) Милнаципран (100-200 мг) Эсциталопрам (10-20 мг) Имипрамин (50-200 мг)

терапии Тяжелые депрессии Венлафаксин (75-300 мг) Дулоксетин (60-120 мг) Сертралин (75-200 мг) Агомелатин (25-50 мг) Кломипрамин (75-225 мг) Пароксетин (20-50 мг) Мапротилин (50-150 мг) Имипрамин+Амитриптилин (50-100+25-75 мг)

2 И ПОСЛЕ терапии дующие курсы -смена антидепрессанта -присоединение антидепрессанта иной группы • ТЦА+СИОЗС • ЧТА+СИОЗСН • Агомелатин+ТЦА/ЧТА • Агомелатин+СИОЗСН • СИОЗС+СИОЗСН -парентеральный способ введения препаратов

Мероприятия по преодолению фармакологической резистентности -применение максимальных доз антидепрессантов -присоединение к схеме лечения ноотропного или пормотимического препарата -одномоментная отмена антидепрессантов (-ЭСТ)

Основными принципами терапии апатических депрессий являются: дифференцированный подход с учетом типологической разновидности депрессии; комплексное лечение с применением наряду с антидепрессантами нейролептических, нормотимических и ноотропных препаратов; этапность в применении психофармакологических препаратов и их комбинаций; применение способов преодоления фармакологической резистентности; сочетание медикаментозного воздействия с психотерапевтическим.

Таким образом, выявленные в проведенном исследовании особенности эндогенных апатических депрессий способствуют усовершенствованию их диагностической оценки и определению оптимальной терапевтической тактики, как медикаментозной, так и психокоррекционной, с целью максимального использования доступного медицинского ресурса.

Результаты диссертационного исследования по теме «Эндогенные апатические депрессии (вопросы психопатологи, клиники и терапии)» позволили сформулировать следующие выводы:

1. Апатические расстройства, выявляемые в структуре эндогенных депрессий, представляют собой гетерогенный психопатологический симптомокомплекс, включающий эмоциональные, поведенческие и когнитивные нарушения, патокинетические закономерности формирования и содержание которых обнаруживают отчетливые корреляции с клинико-динамическими характеристиками других компонентов депрессии (сверхценным пессимистическим депрессивным мировоззрением, идеями малоценности), что позволяет считать их основным синдромообразующим элементом апатических депрессий.

2. Психопатологический симптомокомплекс апатических расстройств характеризуется единовременным сосуществованием явлений безразличия, ангедонии, утраты мотивации, снижения психической и физической активности, эмоциональной индифферентности, утраты способности к эмоциональному резонансу, а также субъективного ощущения психического дискомфорта. Синхронное наличие этих расстройств и комплексность строения отличают апатию от психопатологически сходных аффективных и негативных симптомов (психической анестезии, астении, адинамиии) и выступает в качестве одного из дифференциально-диагностических критериев при их квалификации.

3. Апатические расстройства, формирующиеся в рамках эндогенных депрессий, различаются диспропорцией представленности отдельных компонентов апатического синдрома. На основании выявленных различий были определены типологические разновидности эндогенных апатических депрессий: с доминированием снижения интересов; с преобладанием снижения инициативы; с превалированием мотивационного снижения, которые на основании степени соучастия адинамического компонента были разделены на апато-адинамический и простой апатической подтипы.

3.1. Для депрессий с доминированием снижения интересов оказалось характерным преобладание эмоционального компонента в структуре апатии, в присутствии ангедонии, но без утраты способности быть вовлеченным в деятельность и волевых нарушений.

3.2. Депрессии с преобладанием снижения инициативы характеризуются ведущей ролью когнитивного компонента апатии с невозможностью пациентов

самостоятельно себя занять, с минимальной выраженностью ангедонии и формированием явлений моральной ипохондрии.

3.3. Депрессии с превалированием мотивационного снижения отличаются доминированием поведенческого компонента апатии с утратой стимулов и побуждений к деятельности, носящим оттенок волевого дефицита, с невозможностью включаться в какие-либо занятия.

3.4. Психопатологическая картина первой разновидности наиболее приближена к проявлениям классических циркулярных депрессий, что позволяет рассматривать ее как ядерный вариант апатической депрессии, вторая и третья типологические разновидности являются атипичными и чаще отличаются сложной полиморфной структурой и формируются в рамках эндогенного процессуального заболевания.

4. Клинико-динамические особенности апатических расстройств обнаруживают различную нозологическую тропность, на основании которой были выделены четыре варианта динамики эндогенных заболеваний, в рамках которых формируются апатические депрессии.

4.1. Апатические депрессии, возникающие в рамках биполярного и рекуррентного депрессивного расстройства, отличаются структурной простотой и полной обратимостью симптоматики, прогноз в этом случае благоприятный. На протяжении заболевания отмечено чередование апатических депрессий и депрессий иной психопатологической структуры. Собственно апатические проявления претерпевают только количественные изменения (изменение глубины апатии и ее удельного веса в структуре приступов) и относятся к типологической разновидности с превалированием снижения интересов. Характерно присутствие апатических расстройств на всем протяжении приступа, от его начала до стадии становления ремиссии. Монополярная форма отличается меньшей частотой фаз и глубиной аффективной симптоматики, но по длительности приступов преобладает над биполярной формой, вследствие чего прогностическая значимость обеих форм в отношении качества жизни оценивается как приблизительно равная.

4.2. К основным клиническим особенностям шизофрении с формированием очерченных во времени апатических депрессий относятся — раннее начало заболевания, малая степень прогредиентности, присутствие в отдельных случаях психотической симптоматики в виде острого чувственного бреда, неглубокие негативные изменения личности и, в целом, относительно благоприятный прогноз. Динамика собственно апатических расстройств аналогична таковой в

рамках заболеваний аффективного круга, превалирует типологическая разновидность с явлениями мотивационного снижения, простой апатический подтип.

4.3. Апатические расстройства, выявляемые в структуре постпсихотических депрессий в рамках шизофрении являются динамическим психопатологическим образованием и характеризуются полной обратимостью, они представлены преимущественно двумя типологическими разновидностями: со снижением интересов и апато-адинамическим подтипом типологической разновидности депрессий с превалированием мотивационного снижения.

4.4. Для динамики шизофрении с формированием хронических апатических депрессий характерно преобладание биполярной формы течения заболевания, коротких ремиссий, высокая степень прогредиентности эндогенного процесса, преобладание течения в виде шубов (с наибольшей встречаемостью шубов в ряду апатических депрессий), атипичный характер течения доманифестных расстройств, наличие в отдельных случаях психотических расстройств с интерпретативным механизмом бредообразования. Апатические депрессии относятся к типологическим разновидностям с преобладанием снижения инициативы или апато-адинамическому подтипу депрессий с доминированием мотивационного снижения. В течение заболевания апатические расстройства усложняются не только количественно, но и качественно (нарастает удельный вес снижения инициативы и мотивационного дефицита). Появление апатической депрессии определяет превалирование апатических расстройств во всех последующих приступах. Характерно формирование хронической апатической депрессии в результате видоизменения иной по структуре депрессии. Прогноз в этой группе наименее благоприятный.

5. Для апатических депрессий, формирующимся в рамках аффективных заболеваний и шизофрении, выявлены различные нейрофизиологические характеристики, как исходные (более высокая общая амплитуда среднечастотных и высокочастотных диапазонов ЭЭГ при аффективных заболеваниях и более высокая выраженность медленноволновой ЭЭГ-активности в лобно-центрально-теменных зонах при шизофрении), так и возникающие в динамике на этапе терапии депрессий. Перестройка пространственно-частотной организации ЭЭГ, наблюдаемая у пациентов обеих нозологических групп с апатической депрессией в процессе терапии включает ЭЭГ-признаки улучшения функционального состояния задних отделов коры (в виде нормализации частоты основного альфа-ритма), ЭЭГ-признаки повышения активации коры со стороны возбуждающих

ретикулярных структур ствола мозга (в виде усиления бета-активности), а также ЭЭГ-признаки усиления тормозных процессов (в виде увеличения спектральной мощности медленноволновой дельта, тета-1 и тета-2 ЭЭГ-активности), что отражает процессы нормализации интегративной деятельности мозга. 6. Подход к выбору терапевтической тактики апатических депрессий должен осуществляться дифференцированно с учетом преобладающего компонента апатии в структуре депрессии, а также глубины и динамики состояния в целом. Психофармакологические стратегии должны быть реализованы поэтапно с использованием в большинстве случаев специальных мероприятий, направленных на преодоление фармакологической резистентности. Оптимальным является сочетание медикаментозного лечения с различными видами психокоррекционного воздействия.

Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки

1. При нозологической оценке эндогенных апатических депрессий необходимо учитывать психопатологическую структуру апатии с определением ее преобладающего компонента.

2. При определении прогноза следует опираться на данные об особенностях формирования апатической депрессии, ее типологической разновидности, а также клинико-динамических особенностях эндогенного заболевания в целом.

3. Алгоритмы персонифицированной психофармакотерапии и социореабилитационной помощи пациентам, страдающим апатическими депрессиями, разработанные в данном исследовании, оптимизируют оказываемую им специализированную медицинскую помощь.

4. Результаты проведенного исследования могут использоваться при подготовке и повышении квалификации врачей-психиатров, медицинских психологов.

5. Методологические принципы, на базе которых построено исследование, могут применяться для дальнейших научно-праетических разработок в данной области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сорокин, С.А. Типология и клинико-динамические особенности эндогенных апатических депрессий/ С.А. Сорокин // Психиатрия. — 2010.-№5(47).-С.25-31.

2. Сорокин, С.А. К вопросу о клинике и типологии эндогенных апатических депрессий / С.А. Сорокин // В сб. Материалы конференции Школы Молодых Ученых «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний». Кострома, 2010. — С. 128-133.

3. Сорокин, СЛ. Изменения ЭЭГ и времени реакции в динамике терапии апатической депрессии / А.Ф. Изнак, Е.В. Изнак, С.А. Сорокин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011. — №7. — С. 49-53.

4. Сорокин, С.А. К вопросу о клинике и типологии эндогенных апатических депрессий / С.А. Сорокин // Весгаик академии медицинских наук — 2011. — №4. -С. 14-19.

5. Сорокин, С. А. Динамика и взаимосвязи параметров когнитивных вызванных потенциалов и сенсомоторных реакций при терапии апатической депрессии / А.Ф. Изнак, Е.В. Изнак, С.А. Сорокин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011. — №9. — С. 52-57.

6. Sorokin, S. Changes of EEG and Reaction Time in Dynamics of Treatment of Endogenous Apathie Depression / A. Iznak, E. Iznak, S. Sorokin // 10th World Congress of Biological Psychiatry WFSBP-2011. — Prague. — 2011. — P.108.

7. Сорокин, С.А. Клинико-психопатологические и терапевтические аспекты эндогенных апатических депрессий / С.А. Сорокин // Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. — 2012. — №3. — С. 10-17.

8. Sorokin, S.A. Changes in EEG and Reaction Times during the Treatment of Apathetic Depression / A.F. Iznak, E.V. Iznak, S.A. Sorokin // Neuroscience and Behavioral Physiology. — 2013. — No. 1. — P.79-83.

9. Сорокин, С.А. Клинические особенности шизофрении, протекающей с формированием апатических депрессий / С.А. Сорокин // В сб. Психиатрия вчера, сегодня, завтра. — Кострома, 2014. — С. 64-68.

10. Сорокин, С. А. Типологические разновидности апатических расстройств при эндогенных депрессиях и их нозоспецифическое и прогностическое значение / С.А. Сорокин // В сб. Медицинская наука: достижения и перспективы. — Москва, 2014. — С. 236-242.

11. Сорокин, С. А. «Изменение параметров когнитивных вызванных потенциалов и сенсомоторных реакций при терапии апатических депрессий / С.А. Сорокин, А.Ф. Изнак, Е.В. Изнак, А.Н. Бархатова // В сб. Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?. -Санкт-Петербург, 2014. — С.70-72.

12. Сорокин, С.А. Клинико-динамические особенности шизофрении, протекающей с формированием хронических апатических депрессий / С.А. Сорокин // Психиатрия. — 2014. — №3. — С. 65-66.

Подписано в печать 14.04.15 Формат 60×84/16. Бумага офисная «Бу^оСору». Тираж 100 экз. Заказ №194 Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24

medical-diss.com