Депрессия интервала st

Депрессии и подъемы сегмента ST при стресс-тестировании Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Кужель Дмитрий Анатольевич, Матюшин Геннадий Васильевич, Федорова Татьяна Дмитриевна, Ковалева Надежда Витальевна, Савченко Елена Александровна, Головенкин Сергей Евгеньевич

Электрокардиограмма остается решающим инструментом в идентификации ишемии миокарда и предоставляет важную информацию относительно ведения и прогноза у пациентов, подвергающихся стресс-тестированию . Отведения с подъемом сегмента ST указывают на пораженную коронарную артерию.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кужель Дмитрий Анатольевич, Матюшин Геннадий Васильевич, Федорова Татьяна Дмитриевна, Ковалева Надежда Витальевна, Савченко Елена Александровна, Головенкин Сергей Евгеньевич,

Electrocardiogram ST segment depression and elevation in stress-testing

Текст научной работы на тему «Депрессии и подъемы сегмента ST при стресс-тестировании»

ДЕПРЕССИИ И ПОДЪЕМЫ СЕГМЕНТА ST ПРИ СТРЕСС-ТЕСТИРОВАНИИ

Д.А. Кужель1*, Г.В. Матюшин1, Т.Д. Федорова2, Н.В. Ковалева2, Е.А. Савченко1, С.Е. Головенкин1

1 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

2 Красноярская краевая больница №2. 660049, Красноярск, ул. Карла Маркса, 43.

Электрокардиограмма остается решающим инструментом в идентификации ишемии миокарда и предоставляет важную информацию относительно ведения и прогноза у пациентов, подвергающихся стресс-тестированию. Отведения с подъемом сегмента ST указывают на пораженную коронарную артерию.

Ключевые слова: ишемия миокарда, стресс-тестирование, подъем сегмента ST Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2013;9(2):149-151

Electrocardiogram ST segment depression and elevation in stress-testing

D.A. Kuzhel1*, G.V Matyushin1, T.D. Fedorova2, N.V. Kovaleva2, E.A. Savchenko1, S.E. Golovenkin1

‘Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky. Partizana Zheleznyaka ul. 1, Krasnoyarsk, 660022, Russia Krasnoyarsk Territory Hospital №2. Karla Marxa ul. 43, Krasnoyarsk, 660049, Russia

The electrocardiogram remains a crucial tool for the identification of myocardial ischemia. Important information for patient management and prognosis determination can be derived from the stress testing electrocardiogram. Leads with ST-segment elevation indicate the ischemia related coronary artery.

Key words: myocardial ischemia, stress testing, ST-segment elevation.

Ration Pharmacother Cardiol 2013;9(2):149-151

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]

Ишемия миокарда во время нагрузочной пробы на тредмиле или велоэргометре может проявлять себя многими клиническими и электрокардиографическими признаками, однако наиболее чувствительными и специфичными остаются депрессия и подъем сегмента БТ [1-3]. Депрессия сегмента БТ является наиболее частым проявлением ишемии миокарда, вызванной нагрузочной пробой, и считается ее общепризнанным маркером. К стандартному критерию ишемии, принятому в диагностике, относят горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента БТ на 1,0 мм через 6080 мс от точки J (перехода сегмента БТ в зубец Т). В свою очередь, подъем сегмента БТ во время нагрузочной пробы является достаточно редким проявлением ишемии и встречается примерно в 1 случае на 1000 нагрузочных проб [3]. Тем не менее, появление этого признака говорит о тяжелом коронарном атеросклерозе, вызы-

Сведения об авторах:

Кужель Дмитрий Анатольевич — к.м.н., доцент кафедры

кардиологии и функциональной диагностики КрасГМУ

им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Матюшин Геннадий Васильевич — д.м.н, профессор,

заведующий той же кафедрой

Федорова Татьяна Дмитриевна — главный врач

Красноярской краевой больницы №2

Ковалева Надежда Витальевна — врач функциональной

диагностики той же больницы

Савченко Елена Александровна — к. м. н., доцент кафедры кардиологии и функциональной диагностики КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Головенкин Сергей Евгеньевич — к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней № 1 КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

вающем развитие глубокой, трансмуральной ишемии миокарда.

В качестве примера приводим следующий случай. 14.09.2009 г в отделение функциональной диагностики КГБУЗ «Красноярская краевая больница №2» обратился пациент Р 43 года с жалобами на приступ дискомфорта в грудной клетке по типу сдавливания, который возник у него около 7 дней назад. Во время нагрузочной пробы уже на 2-й ступени по модифицированному протоколу Брюса (подъем дорожки 5%, скорость 2,7 км/час) при ЧСС 11 2 уд/мин отмечен подъем сегмента БТ в отведениях V1-V4 максимально до 4-6 мм (рис. 1А) и появился дискомфорт в грудной клетке по типу сдавливания, в связи с чем проба была прекращена. В восстановительном периоде болевой синдром и подъем сегмента БТ самостоятельно разрешились к 3-й мин, однако в отведениях передней и боковой стенки оставались отрицательные зубцы Т. На проведенной в этот же день в Краевой клинической больнице г. Красноярска коронароангиографии была выявлена проксимальная субокклюзия левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНКА).

Прогностическое значение изменения сегмента ST

Несмотря на то, что как депрессия, так и подъем сегмента БТ отражают ишемию миокарда, эти признаки обладают разной специфичностью и прогностическим значением. Так, несмотря на высокую распространенность, депрессия сегмента БТ нередко является причи-

ной ложноположительной диагностики коронарного атеросклероза, так как может появляться во время нагрузочной пробы при электролитных нарушениях, гипертрофии левого желудочка, приеме сердечных гли-козидов, после приема пищи, на фоне гипервентиляции, при пролапсе митрального клапана, а также при феномене реполяризации предсердий [1-3, 6]. В последнем случае вектор реполяризации предсердий, направленный противоположно зубцу P, может распространяться во время тахикардии на сегмент ST и зубец T [5]. При этом выраженная реполяризация предсердий во время нагрузочной пробы может вызывать косонисходящую депрессию сегмента ST в нижних отведениях (II, III, aVF, Dorsalis) в отсутствие ишемии миокарда. Кроме того, несмотря на то, что в современных

стресс-системах во время нагрузочной пробы ЭКГ мониторируется в 1 2 отведениях, почти все значимые изменения процессов реполяризации наблюдаются в отведениях V3-V6, причем примерно 90% всех депрессий сегмента БТ наблюдается в отведении V5 [2, 3]. Поэтому депрессия сегмента БТ не позволяет определить пораженную коронарную артерию, так как глубина ишемической депрессии сегмента БТ зависит от общей амплитуды зубца R, то есть обычно наблюдается в левых отведениях — V4-V6, где зубцы R выражены максимально [2].

В отличие от депрессии, подъем сегмента БТ позволяет четко определить пораженную коронарную артерию, вызывающую ишемию миокарда, причем в ряде случаев можно предположить и уровень пора-

Рисунок 1. А. Исходная ЭКГ (1-я колонка); ЭКГ на высоте нагрузки (2-я колонка); ЭКГ на фоне максимальных изменений (3-я колонка); на 1-й мин восстановительного периода (4-я колонка); ЭКГ в конце восстановительного периода (5-я колонка). На 2-й ступени нагрузки появился выраженный подъем сегмента ST в отведениях V1-V4, сопровождавшийся менее очевидным подъемом в V6 и aVL и депрессией ST в II, III, aVF до 1,1—1,5 мм (2-3-я колонки). В восстановительном периоде появились отрицательные зубцы Т в отведениях, в которых регистрировался подъем ST.

Б. Трендовые графики уровня сегмента ST относительно изолинии в течение нагрузочной пробы. Наблюдается выраженный подъем сегмента ST на 3-й мин нагрузки в отведениях V1-V4 до 2-6 мм.

жения. Так, подъем сегмента ST в отведении V1-V3 указывает на окклюзию ЛПНКА. Подъем сегмента ST в этих трех отведениях, а также в отведении aVL и aVR, в совокупности с депрессией сегмента ST более 1 мм в отведении aVF указывает на окклюзию проксимального сегмента ЛПНКА. В этом случае вектор ишемии направлен вверх, к отведению V1, aVL и aVR и противоположен нижним отведениям. Подъем сегмента ST в отведениях V1-V3 без существенной депрессии сегмента ST в нижних отведениях предполагает окклюзию ЛПНКА на уровне первой диагональной ветви. Наконец, подъем сегмента ST в отведении V1-V3 с подъемом в нижних отведениях предполагает окклюзию ЛПНКА дистальнее прохождения первой диагональной ветви, когда артерия кровоснабжает нижнеапикальные отделы левого желудочка [7]. В нашем случае подъем сегмента ST наблюдался в отведениях V1-V4, сопровождался подъемом в aVL, aVR и депрессией в нижних отведениях II, III, aVF (рис. 1А). Подобная картина указывала на проксимальное поражение ЛПНКА, что и было впоследствии подтверждено данными коронароан-гиографии.

Дифференциальную диагностику ишемического подъема сегмента ST необходимо проводить с подъемом, связанным с диссинергией миокарда после перенесенного инфаркта. В последнем случае подъем сегмента ST во время нагрузочной пробы и при любом увеличении ЧСС наблюдается в области рубцовых изменений, то есть, в отведениях с патологическими зубцами Q, как правило, после перенесенных инфарктов миокарда в области передней стенки ЛЖ. Помимо постЛитература

1. Aronov D.M., Lupanov VP Functional tests in cardiology. Moscow: MEDpress-inform ; 2002. Russian (Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Москва: МЕДпресс-информ; 2002).

2. Fletcher G.F. Exercise Standards for Testing and Training. Circulation 2001 ;104:1694.

3. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol 2002 ;40(8):1 531 -40.

4. Hill J., Tmmis A. Exercise tolerance testing. Clinical review. Br Medical J 2002;324:1084-1087.

инфарктных изменений подъем сегмента БТ на исходной ЭКГ может наблюдаться при синдроме преждевременной реполяризации желудочков и перикардите. В первом случае подъем сегмента БТ во время нагрузочной пробы обычно разрешается, тогда как во втором может сохраняться, однако носит стабильный характер, без специфичного подъема по типу плато при достижении пороговой ЧСС, как это наблюдается в случае ишемии миокарда (рис. 1А, 1Б).

Прогностическое значение депрессии и подъема сегмента БТ существенно различаются. Регистрация депрессии сегмента БТ является относительным показанием к прекращению нагрузочной пробы, причем величина порогового значения для окончания стресс-теста существенно различается среди разных авторов от 1,0 до 3,0 мм [1,4]. Появление же подъема сегмента БТ хотя бы на 1,0 мм во время нагрузочной пробы в отведениях без зубцов Q является абсолютным показанием к немедленному прекращению нагрузки, так как указывает на тяжелое поражение коронарных артерий [1-6].

Таким образом, описанный нами редкий случай ишемического подъема сегмента БТ лишний раз указывает на необходимость тщательного контроля ЭКГ во время нагрузочной пробы и своевременного прекращения пробы при наличии абсолютных на то показаний.

Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

5. Sapin PM., Koch G., Blauwet M.B., et al. Identification of false positive exercise tests with use of electrocardiographic criteria: a possible role for atrial repolarization waves. J Am Coll Cardiol 1991 ;18: 1 27-35.

6. Tavel М.Е. Stress Testing in Cardiac Evaluation. Chest 2001 ;1 1 9:907-925.

7. Zimetbaum P J., Josephson M.E. Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003;348:933-940.

Поступила: 25.03.201 3 Принята в печать: 26.03.201 3

cyberleninka.ru

Анализ сегмента ST при ХМ

Использование ХМ для документирования ишемических изменений миокарда по изменениям сегмента ST впервые было предпринято еще в первых исследованиях Холтера. Однако корректная интерпретация изменений сегмента ST остается актуальной проблемой до сегодняшнего дня.

интерпретации характера изменения сегмента ST. При анализе сегмента ST морфология комплекса QRS-T должна быть тщательно рассмотрена для того, чтобы убедиться, что он доступен для интерпретации с целью выявления ишемических изменений.

Ритм должен быть нормальным, синусовым. Исходное смещение сегмента ST не должно превышать 0.1 мВ, а по морфологии он должен быть немного косовосходящим с положительным зубцом T. В случае сегмента ST с уплощенным или отрицательным зубцом T также возможна интерпретация, следует избегать как нормы случаев: косонисходящего или корытообразного смещения сегмента ST. Для адекватной оценки сегмента ST высота зубца R в мониторируемом отведении должна быть ≥10 мм. Пациенты, у которых в 12 общепринятых отведениях ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), предвозбуждение, блокада левой ножки пучка Гиса или неспецифические нарушения внутрижелудочкового проведения с задержкой ≥0.10 секунд, не подходят для оценки ишемии миокарда методом ХМ.

Отведение, выбираемое для мониторинга ишемии при ХМ, не должно иметь зубца Q длительностью ≥0.04 сек и выраженного исходного смещения сегмента ST. Смещение сегмента ST при наличии блокады правой ножки пучка Гиса может быть нтерпретировано, особенно в левых прекордиальных отведениях. Лекарственная терапия, например дигоксином и некоторыми антидепрессантами, может приводить к деформации сегмента ST и мешать точной интерпретации смещений сегмента ST. Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлектрической линии и на точке J и/или через 60-80 мсек. после точки J для выявления смещения сегмента ST.

Ишемия диагностируется как последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1 минуту. Каждый эпизод преходящей ишемии должен быть отделен от других эпизодов периодом минимальной длительностью в 1 минуту, во время которого сегмент ST возвращается к исходному уровню (правило 1х1х1).

Следует отметить, что ряд исследователей предпочитают, чтобы интервал между эпизодами был, по меньшей мере, в 5 минут. Руководство АСС/АНА рекомендует использовать 5-минутный интервал между эпизодами, потому что суммарная продолжительность конца одного эпизода и начала другого должна составить более 1 минуты, чтобы они были физиологически различимы.

Во время использования функции «суперимпозиции», система показывает нормальные комплексы, служащие для измерения сегмента ST. Величина смещения сегмента ST и наклон сегмента ST обычно идентифицируются и представляются как часть суточного тренда. Эпизоды смещения сегмента ST характеризуются путем идентификации времени начала и конца эпизода, степени смещения, ЧСС до и во время эпизода. Типичные фрагменты ЭКГ во время смещения сегмента ST в реальном времени могут быть приведены в окончательном заключении.

Основными используемыми в практике критериями выявления ишемии миокарда при ХМ являются критерии Kodama Y et al., полученные при обследовании 12 тысяч больных ИБС и Ellestad M, et al., более часто применяемых при стресс тестах, но используемых и при ХМ– ЭКГ.

Критерии Kodama для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ.

1. Горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мв в точке, отстоящей на 80 мс от точки J и длящееся не менее 1 минуты. (Для мужчин чувствительность критериев составляет 93,3%, специфичность 55,6%, для женщин – 66,7% и 37,5% соответственно).

2. Элевация сегмента ST на 0,1 мВ длительностью 80 мс от точки J.

3. Эпизоды элевации ST и депрессии сегмента ST.

4. Индекс ST/ ЧCC равный 1,4 мВ/уд/мин. (Чувствительность выявления ишемии 80%, специфичность 64,7%).

Критерии Ellestad для описание эпизода ишемии миокарда при ХМ.

1. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, длящаяся 80 мс после окончания комплекса QRS. Cнижение точки J должно достигать не менее 1 мм.

2. Косовосходящая медленная депрессия сегмента ST, длящаяся не менее 80 мс от точки J, сегмент ST удаленный от нее на 80 мс, должен быть снижен не менее чем на 2 мм.

Наблюдения показали, что эпизоды элевации сегмента ST имеют сходные характеристики с эпизодами депрессии сегмента ST по их длительности, ЧСС во время этих эпизодов. Циркадным изменениям подвергается не только частота сердечных сокращений, но и сегмент ST.

Установлено, что днем и утром сегмент ST при повышенном симпатическом влиянии может иметь косовосходящую форму с депрессией точки J. В ночные часы регистрируется седловидная приподнятость сегмента ST в результате вагусного воздействия. Циркадные изменения сегмента ST связывают также c изменениями агрегационных свойств крови и вариабельностью сосудистого тонуса. Депрессия сегмента ST является фактором высокого риска развития коронарной болезни и требует дальнейшего наблюдения за пациентом. По данным одних и тех же авторов частота выявления отрицательных зубцов Т несколько выше, чем регистрация депрессии ST.

Совместное руководство АСС/АНА выделяет следующие возможные технические причины ложно- негативной или ложно-позитивной детекции и идентификации ишемии миокарда при ЭКГ:

1. Позиционные изменения сегмента ST;

3.Внезапные значительные изменения сегмента ST, индуцированные физическими упражнениями;

4. Вазорегуляторные или индуцированные вагусными пробами (Вальсальвы) изменения сегмента ST;

5. Нарушения внутрижелудочкового проведения;

6. Недиагностированная гипертрофия левого желудочка;

7. Изменения сегмента ST вследствие тахикардии;

8. Ложнопозитивные изменения сегмента ST на фоне мерцательной аритмии;

9. Изменения сегмента ST вследствие электролитных нарушений;

10. Неадекватное формирование отведений для записи;

11. Некорректная калибровка отведений;

12. Неадекватная точность записи

13. Система записи сигнала, изменяющая сегмент ST;

Все эти причины должны учитываться при интерпретации изменений сегмента

ST, выявленных при ХМ.

Анализ зубца Т при ХМ имеет меньшее значение, чем анализ сегмента ST.

Изменения зубца Т носят неспецифический характер и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждается результатами проводимых функциональных проб. Изменения ST часто очень лабильны из-за меняющегося функционального состояния миокарда, связанного с различной частотой сердечных сокращений.

Степень депрессии или элевации сегмента ST в норме может достигать диагностически значимого уровня. В целях дифференциальной диагностики необходимо, как это указывалось выше, сопоставление с частотой ритма сердечных сокращений. При тахикар-дии может наблюдаться выраженная косовосходящая депрессия ST со снижением точки j более 1 мм. При резкой брадикардии часто выявляется элевация ST также более 1 мм. То же относится к изменениям ST при синдроме ранней реполяризации. В практической работе сдвиги ST изучаются по трендам ST с подтверждением их на страничном раскрытии ЭКГ в моменты депрессии. При автоматическом анализе ST в холтеровских системах вместо точки J оцениваться точка, отстоящая на определенном расстоянии от начала комплекса QRS, например на 80 или 60 мсек, и еще одна точка, приходящаяся на волну Т. Последняя точка помогает сориентироваться в наклоне сегмента ST на удалении 65-75-80 мсек (в зависимости от предустановки) от начала отсчета.

scicenter.online

Депрессия интервала st

Депрессия сегмента ST в отведении V2 при инфаркте нижней стенки представляет собой, по мнению некоторых ученых, наличие более обширного инфаркта с менее благоприятным прогнозом, а по мнению других, он не имеет прогностического значения. По мнению Tendere, если депрессия сегмента ST не наблюдается в первые часы после возникновения инфаркта, она не имеет предсказательной ценности при поражении передней нисходящей коронарной артерии, поскольку этот признак не очень специфичен, но если он наблюдается там, где имеет место зубец Q (у 20% больных с инфарктом нижней стенки), его специфичность очень высока (100%).
Однако его чувствительность при поражении нисходящей передней коронарной артерии и/или сниженной фракции изгнания уменьшается (40%).

Было показано, что довольно часто у коронарных больных имеются электрокардиографические изменения (подъем или депрессия сегмента ST) без болей вследствие бессимптомной ишемии. Есть сведения, что в 35% случаев приступы стенокардии Принцметала с подъемом сегмента ST протекали бессимптомно, хотя у каждого больного отмечались боли во время того или иного приступа. С другой стороны, было показано, что у около 10% больных с ангинальными болями не возникают изменения реполяризации. Это, вероятно, может быть следствием легких и кратковременных приступов, а также неспособностью отведений отразить картину всего сердца.

Различные электрокардиографические параметры применялись для определения степени инфаркта. Картирование сегмента ST, видимо, отражает те области, которым угрожает инфаркт, а не уже инфарцированные области. Считалось, что ЭКГ может быть полезной для оценки размера очага инфаркта, потому что существует тесная взаимосвязь между зубцом Q и активностью ферментов.

Была сделана попытка оценить размер инфаркта, функцию левого желудочка и прогноз после инфаркта миокарда с помощью суммы очков амплитуды комплекса QRS и числа отведений с аномальными зубцами Q. Хотя существуют различия между результатами различных авторов, все электрокардиографические методы, особенно подсчет очков комплекса QRS, позволяют выявлять больных с аномальной (>50%) фракцией изгнания.

С другой стороны, изопотенциальные карты комплекса QRS, в меньшей степени карты зубцов Q, довольно успешно применялись для определения степени инфаркта и фракции изгнания.

Значение нескольких параметров (подсчет очков для комплекса QRS Selvester, интервалов QTC, изменений сегмента ST и конечной отрицательной части зубца Р в отведении V1 у больных, перенесших инфаркт), было изучено Fioretti и сотр. По мнению этих авторов, хотя некоторые ЭКГ параметры и имели прогностическое значение (подсчет очков для комплекса QRS, снижение сегмента ST, интервалы QTC и терминальные силы зубца Р в отведении V1), другие показатели (интервал QTC, AB блокада и сумма зубцов R) не имели такого значения у большинства больных.

Больные с инфарктом и зубцом Q по сравнению с больными с инфарктом без зубца Q имеют более выраженные дефекты перфузии, соответствующие большей активности ферментов, хотя было показано, что иногда значительные дефекты перфузии могут сопровождать инфаркты, которые имеют на вскрытии небольшие размеры, что отражает тот факт, что дефекты перфузии могут быть обратимыми (скорее вследствие ишемии, а не инфаркта). Инфаркт миокарда без зубцов Q обычно представляет собой нестабильные состояния, которые требуют особого внимания. Смертность среди постинфарктных больных намного выше при обширном инфаркт.

У больных с нестабильной стенокардией факторами, утяжеляющими прогноз, являются боли и наличие значительных и устойчивых изменений сегмента ST.
Среди постинфарктных больных с интервалом QТc>440 мс отмечается в 2 раза более высокая смертность, как и при преждевременных желудочковых комплексах на ЭКГ в покое.

medicalplanet.su

Стандартная электрокардиограмма

1. Стандартная ЭКГ – это запись электрических потенциалов с 12 отведений :

1) отведения от конечностей – электроды размещают чуть выше кисти, на внутренней поверхности правого (красный) и левого (желтый) предплечий, а также немного выше наружной лодыжки на левой (зеленый) и правой (черный – заземление) голени

а) двухполюсные (стандартные) – I, II, III

б) однополюсные (усиленные) – aVL, aVR, aVF

2) однополюсные грудные отведения – V 1– V 6 ; расположение электродов на грудной клетке →рис. 1-1; отведения V r3 и V r4 следует записывать рутинно, если диагностируется инфаркт нижней стенки (вероятным критерием сопутствующего инфаркта правого желудочка является элевация сегмента ST в точке J в отведениях V r3 и V r4 ≥0,5 мм).

2. Схема нормальной записи ЭКГ →рис. 1-2:

1) отклонения вверх или вниз от изоэлектрической линии – зубцы P, Q, R, S, T, U ; зубцы Q + R + S = комплекс QRS (без R = комплекс QS)

2) горизонтальная линия между зубцами U и P или между зубцами T и P, если зубец U не обнаруживается – это изоэлектрическая линия (изолиния)

3) фрагменты линии между зубцом P и комплексом QRS, а также между комплексом QRS и зубцом T – это сегменты PQ и ST

4) фрагменты кривой, состоящие из сегмента и соседнего с зубца, называются интервалами PQ и QT.

3. ЭКГ регистрируется на миллиметровой сетке, что позволяет выполнить измерения частоты сердечных сокращений, продолжительности и амплитуды отдельных морфологических элементов записи.

1) при стандартной скорости движения электрографической ленты 25 мм/с промежуток времени между тонкими вертикальными линиями сетки ( малая клетка ) составляет 0,04 с, а между толстыми линиями ( крупная клетка ) – 0,2 с (рис. 1-3); при скорости движения 50 мм/с – 0,02 с и 0,1 с

2) стандартное отклонение изоэлектрической линии ( контрольный милливольт ) это 1 см = 1 мВ, если значение контрольного милливольта больше или меньше 1 см, тогда измерения амплитуды зубцов необходимо скорректировать в соответствии с формулой: скорректированная амплитуда зубца (в мм) = амплитуда зубца (в мм) × 10 мм/амплитуда контрольного милливольта (в мм).

Оценка сердечного ритма

1. Установите скорость движения электрокардиографической ленты .

2. Определите частоту сердечного ритма , используя специальную линейку; при отсутствии линейки:

1) если ритм регулярный → необходимо подсчитать длительность интервала между двумя соседними зубцами R (интервал RR) и 60 с разделить на полученный результат, или подсчитать количество крупных клеток, находящихся в интервале RR – если скорость движения ленты составляет 25 мм/с, тогда 1 клетка = 300/мин, 2 клетки = 150/мин, 3 клетки = 100/мин, 4 клетки = 75/мин, 5 клеток = 60/мин, 6 клеток = 50/мин

2) если ритм нерегулярный → необходимо подсчитать, сколько комплексов QRS находится в 6-секундном отрезке записи (при скорости движения ленты 25 мм/с это 15 см) и умножить на 10.

3. Оцените регулярность сердечного ритма.

4 . Определите происхождение ритма:

1) является ли синусовый ритм основным, если нет, то какой?

2) наблюдаются ли комплексы QRS несинусового происхождения, если да, то каков источник их происхождения (желудочковые или суправентрикулярные) и являются ли преждевременными?

5. Оцените атриовентрикулярную проводимость – необходимо измерить интервал PQ, проверить имеются ли зубцы P (синусовые? несинусовые?) без последующих комплексов QRS.

Морфологический анализ ЭКГ

1. Электрическая ось сердца (ЭОС): обычно определяется ориентировочно, основываясь на визуальной оценке направления комплексов QRS в отведениях от конечностей →рис. 1-4

1) в I и III положительные — нормальное положение ЭОС (от +30° до +90°)

2) в I и III направлены друг к другу — отклонение оси сердца вправо (правограмма)

а) в отведении aVF положительные – от +90° до ±180°

б) в отведении aVF отрицательные – ±180° до –90° (неопределенная ЭОС; согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца (АНА), Американского общества кардиологов (АСС) и Ассоциации нарушений ритма (HRS) – отклонение оси вверх и вправо)

3) в I и III направлены друг от друга (расходящиеся)

а) во II положительные — нормальное положение ЭОС (от + 30° до -30°)

б) во II отрицательные — отклонение оси сердца влево (левограмма; от -30° до -90°).

2 . Зубец P: отображает деполяризацию предсердий:

1) положительные в I и II – указывают на правильное направление деполяризации предсердий, являются электрокардиографической чертой синусового ритма

2) отрицательные во II и III – указывают на обратное направление деполяризации предсердий (возбуждения и ритмы, исходящие из нижней части правого или левого предсердий, АВ-узла или желудочков)

3) расширенные ≥0,12 с , связаны, преимущественно, с их зазубриванием или расщеплением – могут ассоциироваться с увеличением (гипертрофия, дилатация) левого предсердия или с нарушениями внутрипредсердной проводимости. Дополнительным, более характерным признаком увеличения левого предсердия являются двухфазные, положительно-отрицательные зубцы P в V 1 (отрицательная фаза ≥0,04 с и ≥1 мм); расширенные и расщепленные зубцы P в отведениях от конечностей, а также патологические двугорбые в отведении V 1 называются P mitrale .

4) высокие (>2,5 мм в отведениях от конечностей, >3 мм в грудных отведениях) – повышенная активация симпатической нервной системы или увеличение правого предсердия (P pulmonale ). Высокие и расширенные зубцы P в отведениях от конечностей и двухфазные с глубокой и широкой негативной фазой в отведении V 1 наблюдаются у больных с гипертрофией обоих предсердий, как следствие врожденных пороков сердца. Такие зубцы называются P cardiale .

5) невидимые – скрыты за зубцом T во время быстрого синусового ритма или наслоены на комплексы QRS (одновременная деполяризация предсердий и желудочков может происходить во время ритмов, происходящих с желудочков или АВ-узла). Фактическое отсутствие зубцов P встречается в случае замедления пейсмекерной активности синусового узла или в случае синоатриальной блокады. Причиной отсутствия зубцов P, несмотря на нормальную функцию синусового узла, может быть задержка электрической активности предсердий (условием диагностики этой редкой патологии на ЭКГ является одновременное обнаружение отсутствия механической активности предсердий или волн А на электрокардиограмме предсердий и отсутствие ответа на стимуляцию предсердий)

6) двухфазные предсердные волны ( волны F ) в грудных и стандартных отведениях с частотой, как правило, 250–350/мин → трепетание предсердий →рис. 2.6-10

7) полиморфные, низкоамплитудные предсердные волны ( волны f ) с частотой 350–600/мин, которые лучше визуализируются в отведениях V 1– V 2 – мерцание (фибрилляция) предсердий →рис. 2.6-10.

3 . Сегмент PQ: соответствует периоду реполяризации предсердий:

1) косонисходящая депрессия – гипертрофия правого предсердия, гиперсимпатикотония

2) горизонтальная депрессия – острый перикардит

3) элевация (редко) – может быть симптомом инфаркта правого или левого предсердия.

4 . Интервал PQ: общая продолжительность зубца P и сегмента PQ; отображает время АВ-проведения, то есть время прохождения импульса через правое предсердие, АВ-узел, а также пучок Гиса и его ножки; в норме 0,12–0,20 с.

1) удлинение (стойкое или перемежающееся) – АВ-блокада →разд. 2.7.2

2) укорочение – проведение импульсов через дополнительный путь АВ проведения (синдром предвозбуждения →разд. 2.6.3), чаще всего, ускоренное проведение через АВ-узел под влиянием гиперсимпатикотонии.

5 . Комплекс QRS: отображает деполяризацию миокарда желудочков. Необходимо оценить направление доминирующего отклонения (определение положения электрической оси сердца → см. выше), продолжительность (в среднем – 0,06–0,11 с), амплитуду зубцов R, S и Q:

1) расширение ≥0,12 с (и деформация) — патологическая деполяризация желудочков:

а) блокада правой или левой ножек пучка Гиса →разд. 2.7.2

б) преждевременная деполяризация желудочков за счет дополнительного пути АВ-проведения при синдроме преэкзитации →разд. 2.6.3

в) импульсы и ритмы желудочкового происхождения – отсутствие зубцов Р перед комплексами QRS →рис. 2.1-1, рис. 2.6-14

г) различные нарушения внутрижелудочкового проведения импульса – расширение всех зубцов комплекса QRS, при отсутствии признаков блокады правой или левой ножки пучка Гиса

2) амплитуда зубцов R и S – используется для диагностики гипертрофии левого и правого желудочков →табл. 1-1. Низкая амплитуда комплексов QRS ( 0,36 с) в этой ситуации является более ценным показателем плохого прогноза, чем удлиненный интервал QT.

1) короткий интервал QT – гиперкалиемия, гиперкальциемия, гипотермия, наследственный синдром укороченного интервала QT (QTc 150 мс.

Влияние электролитных нарушений

1) ≈5,5 ммоль/л → повышение амплитуды и сужение зубцов Т, сокращение интервалов QT

2) 5,5-7,5 ммоль/л → расширение комплексов QRS, уплощение зубцов Р, удлинение интервала PQ

3) > 7,5 ммоль/л → асинхронная деполяризация и реполяризация миокарда желудочков → асистолия или фибрилляция желудочков.

empendium.com