Депрессия психоанализ

Основные понятия психоанализа

Информационные партнеры сайта

Поиск по сайту

Часто задаваемые
вопросы

Статьи по психологии и медицине

Депрессия, депрессивные неврозы — Основные понятия психоанализа.

Депрессия — настроение или аффект, проявляющиеся такими субъективными феноменами, как чувство угнетенности, безнадежности, беспомощности, вины, самокритика, снижение интереса к внешней активности. Эти проявления сопровождаются снижением психомоторной подвижности, безразличием к окружающему, усталостью, снижением сексуальных влечений, анорексией, запорами, бессонницей. Эти физические проявления являются вегетативными признаками депрессии и основой давно существующих предположений о ее психосоматической природе.

Фрейд предполагал, а Абрахам последовательно разрабатывал идею, что важнейшим источником склонности к депрессии является переживание ранней потери. Ранняя потеря не обязательно является явной и наблюдаемой (например, смерть родителя), она может быть более внутренней и психологической (чаще всего — отсутствие принятия и эмоционального понимания со стороны матери в восстановительной подфазе процесса сепарации-индивидуации). Другими поощряющими депрессивные тенденции обстоятельствами являются семейная атмосфера, где существует негативное отношение к плачу (трауру), а также характерологическая депрессия у родителей — особенно в ранние годы развития ребенка.

В итоге люди с депрессивной психологией считают, что в своей глубине они плохи, они приходят к убеждению, что что-то в них привело к потере объекта, и всегда страдают неизмеримым чувством вины. Факт, что они были отвергнуты, трансформируется в бессознательное убеждение, что они заслуживают отвержения, и именно их недостатки его вызвали. Соответственным получается набор основных защит депрессивных личностей — это интроекция, обращение против себя, идеализация.

Депрессивные неврозы — это состояния, с психодинамической точки зрения соответствующие психоневрозам, главным проявлением которых является депрессивный аффект. При депрессивных неврозах оценка реальности сохранна, а симптомы менее выражены, чем при психотических реакциях. Депрессивное настроение развивается у лиц, переживающих изменения или угрозу изменений жизни. При этом важным психодинамическим фактором является сознательное или бессознательное восприятие таких перемен, как личная утрата. Это — ситуационный депрессивный невроз.

Если аффект ограничен депрессивным настроением, сопровождается потерей интереса и удовольствия от деятельности на протяжении нескольких лет, то иногда используется термин дистимическое расстройство. Однако при этом тяжесть расстройств и психодинамические факторы не отличаются от таковых при депрессивном неврозе, с которым оно отождествляется.

Депрессивный характер означает хроническую подверженность депрессивному настроению; индивиду либо недостает способности испытывать удовольствие, либо это переживание кратковременно и сопровождается тревогой. Депрессия при этом не является выраженной, не отличается остротой и не переживается как симптом; индивид воспринимает ее просто как часть своей личности.

На заметку. Если Вы затеяли ремонт, то обратите внимание на венецианскую штукатурку. Изысканный благородный облик, придаваемый ей помещению, будет радовать Вас долгие годы.

psychoanalyse.ru

Психоанализ депрессии

Не следует путать состояние депрессии с горем или печалью – эти понятия отнюдь не взаимозаменяемы, а по мнению некоторых исследователей, могут быть взаимоисключающими.

Первым, кто заметил и проанализировал различие между депрессивным состоянием и переживанием горя, был Фрейд. Обычная, нормальная реакция человека на горе подразумевает ощущение утраты чего-либо ценного во внешнем мире (как правило, это связано с потерей чего-то, что много значило для человека). В то же время при депрессии потеря ощущается, как разлука с частью собственного внутреннего мира, потеря части себя. Таким образом, можно сказать, что переживание горя, хоть и включает в себя глубочайшую опечаленность и прочие внешние признаки депрессивного состояния, все же является в некотором роде противоположностью депрессии, которая не проходит со временем.

Согласно разработкам Фрейда, склонность к депрессивным состояниям произрастает из переживаний преждевременной потери. Классическая теория психоанализа предполагает фиксацию депрессивных людей на определенной инфантильной стадии – возможно, после переживания слишком внезапного отнятия от груди или иной ранней фрустрации, превысившей их адаптационные способности. Отмечаются “оральные” фиксации депрессивных людей – они часто склонны к полноте и любят пить, есть, курить, целоваться, говорить – словом, предпочитают различные оральные удовольствия. При описании своего эмоционального опыта такие люди используют аналогии с голодом и пищей.

Люди в депрессии направляют негатив на самих себя

Впрочем, несмотря на критичные нарушения психологического состояния, приводящие к невозможности нормально функционировать, депрессивные люди способны нравиться и нередко вызывают восхищение. Ведь благодаря критицизму и ненависти, направленным внутрь себя, к недостаткам других они обычно весьма терпеливы и великодушны.

Подобные пациенты очень ценят психотерапию, так как склонны стремиться к компромиссам и сохранению отношений.

Следует понимать различие депрессивного типа личности и клинической депрессии как патологического состояния. Человек с депрессивным характером вполне может быть психологически совершенно здоровым и духовно развитым.

Несмотря на то, что печаль является одной из главных эмоций, страдающих от депрессии людей, использовать эти слова как синонимы в психотерапевтический практике неверно.

www.skbeta.ru

Депрессия и мания. Лечение депрессии. Психоанализ о депрессии

Основные психоаналитические представления о маниакально-депрессивных нарушениях отражены в немногих разрозненных, взаимодополняющих публикациях. Наилучшим обобщением будет краткий обзор этих работ.

Вслед за двумя важными публикациями психоаналитика Абрахама в 1911г. и 1916г., Фрейд опубликовал в 1917г. работу «Печаль и меланхолия», в этой работе определялись основные понятия. В монографии, выпущенной в 1924г., Абрахам углубил и расширил эти понятия. В 1927г. Радо опубликовал статью, которая тоже способствовала разработке проблемы маниакально-депрессивных нарушений.

В первой из упомянутых публикаций Абрахам сообщил о своем фундаментальном открытии. Он обнаружил, что базовой характеристикой психической жизни депрессивных пациентов является амбивалентность, ее влияние оказалось даже сильнее, чем при компульсивном неврозе(неврозе навязчивых состояний).

Депрессивные пациенты не способны любить. Если они любят, то одновременно ненавидят, любовь и ненависть у них сосуществуют и почти равны по силе. Впоследствии Абрахам выявил прегенитальную основу этой амбивалентности и утверждал, что депрессивные пациенты амбивалентны к себе в той же мере, как и к объектам. Садизм, с которым они критикуют себя, возникает из садизма, первоначально направленного вовне.

Во второй публикации Абрахам сообщил о необычайном усилении у депрессивных пациентов орального эротизма. Он показал, что при депрессивной заторможенности, нарушениях приема пищи, «оральных» чертах характера вокруг орального эротизма происходят конфликты. Выяснилось, что амбивалентность и нарциссизм, описанные в первой публикации, имеют оральную основу.

В работе Фрейда «Печаль и меланхолия», начинавшейся с анализа депрессивных самообвинений, отмечалось, что депрессивные индивиды после утраты объекта ведут себя так, словно утратили собственное эго. Фрейд описал патогномоничную интроекцию. Он продемонстрировал, каким образом депрессивные состояния свидетельствуют о существовании суперэго и что после интроекции первоначальная борьба между эго и амбивалентно любимым объектом замещается борьбой суперэго с эго.

В своей монографии Абрахам не только привел обильный клинический материал, подтверждавший взгляды Фрейда, но и сделал ценные дополнения к фрейдовской теории. Абрахам счел обоснованным разделить оральную и анальную стадии либидной организации на две фазы. Он доказал, что самообвинения — это не только интернализованные упреки эго объекту, но также интернализованные упреки объекта в отношении эго.

В книге по-новому раскрывались этиологические предпосылки депрессии (особенно важно открытие первичной депрессии детского возраста), приводились данные исследования мании, согласовавшиеся с соображениями Фрейда, высказанными в «Психологии масс и анализе Я».

Радо проник в суть депрессивных самообвинений как амбивалентного заискивания перед суперэго (и объектом). Он разъяснил взаимосвязь депрессии и самоуважения, а также двойственную интроекцию объекта в эго и суперэго. Чтобы объяснить предназначение механизмов психологической защиты при депрессии, Радо дифференцировал «хороший» (защищающий) и «плохой» (наказывающий) аспекты суперэго. Кроме того, Радо интерпретировал маниакально-депрессивную периодичность как частный случай общей периодичности грехопадения и искупления, а в конечном психоанализе как результат фундаментальной биологической периодичности голодай насыщения младенца. В последующих публикациях выдвинутые концепции углублялись, приводились новые клинические иллюстрации.

psystatus.ru

1. Депрессия и психоанализ

1. Депрессия и психоанализ

Изучение депрессии (меланхолии) в психоаналитической литературе имеет достаточно необычную судьбу. Первым (во всяком случае, первым настолько значительным, что с него можно начинать «историю вопроса») текстом о депрессии была статья Фрейда «Печаль и меланхолия», опубликованная в 1917 году, то есть через 17 лет после канонического начала психоанализа (если считать от «Толкований сновидений», или через 23, если считать от «Очерков по истерии»). Главная мысль этой статьи заключалась в том, что меланхолик интроецирует (хотя ференциевский термин «интроекция» Фрейд здесь открыто не употребляет, но ясно, что именно о нем идет речь) утраченный объект любви и отождествляет себя с ним и далее начинает ругать и обвинять себя, тем самым ругая и обвиняя этот утраченный объект любви за то, что тот его покинул [Фрейд, 1994].

Эта статья была написана за три года до «Я и Оно», то есть до формирования второй теории психического аппарата, поэтому в ней Фрейд еще не говорит о противопоставлении Я и Сверх-Я при меланхолии. Однако уже в статье 1923 года «Невроз и психоз» он отчетливо формирует свое понимание отличия трех типов душевных заболеваний — трансферентных неврозов (истерии, обсессии и фобии), нарциссических неврозов (прежде всего, меланхолии) и психозов. Понимание это очень простое и ясное. Фрейд пишет:

Невроз перенесения соответствует конфликту между Я и Оно, нарциссический невроз — конфликту между Я и сверх-Я, а психоз— конфликту между Я и внешним миром [Freud, 1981: 138]

Итак, место утраченного объекта любви занимает теперь более абстрактное понятие Сверх-Я. В сущности, в этом маленьком фрагменте содержится вся фрейдовская теории депрессии. Сверх-Я давит на Я: до тех пор пока Я сопротивляется и защищается, депрессия проходит в невротическом регистре, если же Сверх-Я одерживает победу над Я, то начинается психоз.

Однако прежде чем обратиться к рассмотрению дальнейших психоаналитических текстов, посвященных изучению меланхолии, зададимся все-таки вопросом, почему депрессия в течении 20 лет практически не привлекала психоаналитиков (характерно, что в классическом психоаналитическом словаре Лапланша и Понталиса вообще нет статьи «депрессия» (или «меланхолия»), а есть лишь статья «невроз нарциссический» [Лапланш — Понталис, 1996]). В определенном смысле ответ содержится уже в вышеприведенной формулировке Фрейда. Депрессия — это «нарциссический невроз», то есть в нем либидо направлено на собственное Я, и поэтому такой нарциссический объект не устанавливает переноса. А если он не устанавливает переноса, то его нельзя подвергнуть психоаналитическому лечению. Так считал Фрейд. Дальнейшее развитие психоаналитической теории и практики показало, что он был неправ и что даже тяжелый пограничный нарциссизм образует перенос, но только перенос особого свойства. Это показал Кохут [Kohut, 1971]. Вообще эта формулировка — нарциссический невроз — указывает только на интроекцию как основной механизм защиты, то есть, если реконструировать то, что Фрейд хотел сказать этим различием между неврозом отношения и нарциссическим неврозом, то сущность отличия в том, что истерия и обсессия (любимые Фрейдом неврозы отношения, на которых строился весь его психоанализ и вся его психотерапия) образуют так называемые зрелые механизмы защиты, то есть механизмы, действующие между сознанием и бессознательным, это, в первую очередь, вытеснение и изоляция, а меланхолия использует интроекцию, которая является более архаическим механизмом защиты, так как она действует между Я в целом и внешним миром (что в большей степени приближает депрессию к психозам — там, как уже было процитировано, имеет место именно конфликт между Я и внешним миром).

Однако вернемся к фрейдовской статье 1917 года, в которой есть одно, на первый взгляд, мало заметное, но, в сущности, достаточно поразительное предложение, которое, может быть, прольет свет на то, почему депрессией так мало занимались, если занимались вообще, на заре психоанализа.

Наш материал, — пишет Фрейд после оговорки, что вообще непонятно, что можно обозначить под понятием меланхолии и что под этим понятием объединяют разнородные явления, — ограничивается небольшим числом случаев, психогенная природа которых не подлежит никакому сомнению. Таким образом, мы с самого начала отказываемся от притязаний на универсальность наших результатов и утешаем себя тем соображением, что с помощью современных исследовательских средств мы едва ли сможем обнаружить что-нибудь, что было бы не типично если не для целого класса поражений, то уж хотя бы для маленькой их группы [Фрейд, 1994: 252] (Курсив мой. — В. Р.).

Что нас поражает в этом фрагменте? То, что из слов Фрейда явствует, что случаев меланхолии в его практике было совсем немного. То есть речь идет, конечно, не о тех случаях, когда люди лежат в больнице, не о маникально-депрессивном психозе — их тогда психоанализ не лечил и не рассматривал. Речь идет именно о «нарциссическом неврозе», о той депрессии, которой в современном мире страдает огромное количество людей и о которой, собственно, и идет речь в этой главе.

Итак, по-видимому, невротическая депрессия, «астено-депрессивный синдром», была для начала века явлением нетипичным. Здесь мы вступаем в увлекательную область истории болезней: чем болели люди, чем они не болели и как эти болезни назывались. Как уже говорилось, да это и совершенно очевидно, главными неврозами классического психоанализа были истерия и обсессия. Истерички охотно рассказывали о своих проблемах, образовывали бурный перенос и легко излечивались. Обсессивные невротики оказывали большее сопротивление, но перенос также устанавливали и также излечивались.

Почему истерия и обсессия были так популярны и, по-видимому, реально распространены, а меланхолия нет? Мы можем только высказать гипотезу. Истерия и обсессия — это «викторианские» неврозы. Они возникли и были отмечены вниманием психоанализа в эпоху больших сексуальных ограничений. Женщина любит женатого мужчину, возникает запрет, который ведет к невротическому симптомообразованию. В результате она не может ходить или говорить, или слепнет, или с ней происходит масса других не менее интересных вещей. Мужчина любит замужнюю женщину, возникает запрет, который ведет к симптомообразованию. Женщины легче забывают — у них происходит вытесение и конверсия в псевдосоматический симптом. Мужчина забывает труднее, поэтому у него образуются навязчивые мысли или действия, в которых он избывает свою викторианскую травму. Или же, как это описано в случае Доры, мужчина прикоснулся к женщине своим эрегированным членом, после чего у нее от ужаса начались истерические ощущения в области горла [Фрейд, 1998].

Сейчас, после нескольких сексуальных революций, эти истории воспринимаются с улыбкой. И действительно, многие отмечали, что к середине века истерия пошла на спад и во второй половине XX столетия чуть ли вообще не исчезла (то есть опять-таки из малой амбулаторной психиатрии). Женщин перестали шокировать мужские болты, замужние дамы стали наиболее увлекательным объектом желания. Да, действительно, запреты XX век отменил, но зато он навел страх и ужас, в нем было две мировых войны, полная смена культурных парадигм, тоталитаризм, геноцид и терроризм. Поэтому в XX веке главными болезнями стали не истерия и обсессия, а депрессия и шизофрения. По всей видимости, главным событием, резко увеличившим количество депрессивных расстройств, была Первая мировая война (по-видимому, неслучайно, что чуткий Фрейд пишет свою работу о меланхолии в разгар этого страшного для Европы события).

Если верно, что главное в этиологии депрессии— это «утрата любимого объекта», то в результате первой мировой войны был утрачен чрезвычайно важный объект — уютная довоенная Европа, в которой самым страшным событием в жизни была не газовая атака и не оторванные ноги, а ситуация, когда слишком пылкий обожатель невзначай прикоснется к даме своим жезлом (отчего она потом долго и тяжко болеет!).

Но помимо утраты идеологической, которая породила целую волну культурных деятелей, отразивших это положение вещей с утраченным довоенным житьем — их называли «потерянным поколением», — утраты были и в прямом смысле: на Первой мировой войне погибли миллионы людей — жены остались без мужей, дети без отцов и матери без сыновей.

И вот на этом фоне уже вполне объяснимо и закономерно началось некое оживление в психоаналитическом изучении депрессии.

Следующим этапом в изучении депрессии стала работа Абрахама 1924 года, в которой он связал депрессию с оральной фиксацией. В соответствии с этой гипотезой депрессия связана с ранним или болезненным отнятием от груди и является переживанием именно этой наиболее ранней и фундаментальной потери, и затем всякая другая потеря (разлука, смерть близкого человека) переживается как репродукция ранней травмы. По-видимому (если это так), этим также отчасти объясняется то, почему депрессиями не занимались в классические времена «фрейдизма», то есть в начале века. Сосредоточенность на Эдипальных конфликтах не позволяла вскрыть причину этого расстройства, которое, если был прав Абрахам и его последователи, коренится в доэдиповых архаических травмах раннего младенчества (дальнейшие исследования в области психосексуального развития показали, что классические неврозы психоанализа — истерия и обсессия — коренятся в более поздних этапах развития — обсессия в анальном, истерия — уретральном или нарциссическом (по поводу последней нет единого мнения — см. [Брилл, 1998; Блюм, 1996])

Итак, важнейшим концептом в абрахамовском понимании депрессии стало понятие утраты, потери объекта любви, спроецированной на раннюю младенческую утрату материнской груди. Таким образом, если классический психоанализ, имеющий дело с трансферентными неврозами, можно назвать «отцовским» психоанализом, поскольку в центре его находятся Эдипов комплекс и комплекс кастрации, связанные, прежде всего, с фигурой отца, то психоанализ депрессии это «материнский анализ».

М. Пруст со свойственной ему тонкостью и глубиной изобразил в своем первом романе депрессивное переживание маленького героя при разлуке с матерью каждый вечер и важность запечатления знака любви — поцелуя — как компенсации этой ежевечерней утраты (ср. о знаковости в связи с депрессией ниже):

Я не спускал глаз с мамы — я знал, что мне не позволят досидеть до конца ужина и что, не желая доставлять неудовольствие отцу, мама не разрешит мне поцеловать ее несколько раз подряд, как бы я целовал ее у себя. Вот почему я решил, — прежде чем в столовой подадут ужин и миг расставанья приблизится, — заранее извлечь из этого мгновенного летучего поцелуя все, что в моих силах: выбрать место на щеке, к которому я прильну губами, мысленно подготовиться, вызвать в воображении начало поцелуя с тем, чтоб уж потом, когда мама уделит мне минутку, всецело отдаться ощущению того, как мои губы касаются ее губ — так художник связанный кратковременностью сеансов, заранее готовит палитру и по памяти, пользуясь своими эскизами, делает все, для чего присутствие натуры необязательно.

Следующий важнейший вклад в изучение депрессии был сделан Мелани Кляйн, выдвинувшей гипотезу о двух фундаментальных установках, или «позициях», раннего младенчества: параноидно-шизоидной позиции (которая проявляется в течение первых трех месяцев жизни младенца) и депрессивной позиции, которая проявляется от трех до шести месяцев. Зерном концепции Кляйн было в некотором смысле позитивное отношение к депрессивной позиции, осознание того, что если на предшествующей стадии младенец воспринимал хорошие и плохие стороны материнской груди («плохая сторона»— это, например тот факт, что грудь не всегда появляется по первому требованию младенца) как разные объекты (первая вызывала абсолютную любовь, вторая— абсолютную ненависть), то, находясь на депрессивной позиции, младенец выучивается понимать, что плохие и хорошие стороны являются двумя сторонами одного объекта, то есть именно на этой стадии мать начинала восприниматься им как целостный объект.

При этом, если с точки зрения Мелани Кляйн, на параноидной стадии исчезновение груди интерпретируется ребенком как исчезновение и полная потеря мира, то, находясь на депрессивной позиции, он ощущает скорбь и стремится восстановить разрушенный вследствие исчезновения материнской груди мир путем интроекции ее образа. К тому же теперь ребенок реагировал на потерю груди не паранояльно-проективно, а деперессивно-интроективно, то есть не посредством ненависти, а посредством вины, он считал, что «сам виноват» в том, что мать = грудь исчезла. Чувство вины за потерю, по мнению Кляйн, является наиболее универсальным концептом при меланхолии [Кляйн, 2001] и более зрелым, чем паранойяльное чувство ненависти. (Если перефразировать эту идею на обыденном языке, то в принципе более зрелым является чувствовать свою вину и связанную с ней ответственность за что-либо, чем при тех же условиях стремиться «свалить все на другого» (обыденный коррелят проекции)).

Вот что пишет сама Мелани Кляйн по поводу всего этого:

Всякий раз, когда возникает печаль, нарушается ощущение надежного обладания любимыми внутренними объектами, т. к. это воскрешает ранние тревоги, связанные с поврежденными и уничтоженными объектами, с разбитым вдребезги внутренним миром. Чувство вины и тревоги — младенческая депрессивная позиция — реактивируются в полную силу. Успешное восстановление внешнего любимого объекта, о котором скорбел ребенок и интроекция которого усиливалась благодаря скорби, означает, что любимые внутренние объекты реконструированы и вновь обретены. Следовательно, тестирование реальности, характерное для процесса скорби, является не только средством возобновлений связи с внешним миром, но и средством воссоздания разрушенного мира. Скорбь, таким образом, включает в себя повторение эмоциональных ситуаций, пережитых ребенком с депрессивной позиции. Находясь под давлением страха потери любимой им матери, ребенок пытается решить задачу формирования и интегрирования внутреннего мира, постепенного создания хороших объектов внутри себя [Кляйн, 2001: 314].

Здесь чрезвычайно важно то, что при депрессии сохраняется, а на депрессивной позиции, в сущности, начинается тестирование реальности, то есть разграничение внутренного и внешнего мира. Отсутствие этого разграничения — признак психоза, то есть, по Мелани Кляйн, наиболее ранняя позиция младенца по отношению к груди — соотносится с психотическим воспрятием, а более зрелая депрессивная позиция ближе к невротическому восприятию. Первая соотносится с шизофренией, вторая — с маниакально-депрессивным психозом. Вторая лучше, чем первая, своей большей связью с реальностью и позитивным прогнозом (успешное прохождение депрессивной позиции, по Мелани Кляйн, гарантирует нормальное развитие в дальнейшем).

fil.wikireading.ru

Депрессия и мания. Лечение депрессии. Психотерапия и психоанализ депрессии

Наиболее важным условием психотерапии депрессии и депрессивно организованной личности является атмосфера принятия, уважения и терпеливых усилий в понимании. Большинство работ по психотерапии и психоанализу подчеркивают особый стиль отношений, специально адаптированный к лечению депрессивных пациентов. Мы хотим подчеркнуть, насколько важной является, именно терапевтическая позиция при лечении депрессивных пациентов. Поскольку эти пациенты имеют «радар» для тончайшей проверки своих опасений критики и отвержения, психотерапевт должен специально стремиться быть неосуждающим и эмоционально постоянным.

Анализирование предположений пациента о неизбежном отвержении и понимание его стремления быть «хорошим» в целях предотвращения отвержения составляет большую часть работы с депрессивной личностью. Для хорошо психически функционирующих пациентов знаменитая психоаналитическая кушетка особенно полезна, так как быстро помещает такие темы в фокус психотерапии.

По очевидным причинам, с более нарушенными пациентами, страдающим от симптомов большой депрессии, эффективная психотерапия требует противоположных условий. Их предположения о собственной недостойной любви и ужасах отвержения настолько основательны и достоверны, что, не обладая свободой тщательно следить за лицом психотерапевта и без подтверждения недействительности своих наихудших страхов, они будут слишком тревожны, чтобы говорить свободно. Психотерапевт должен уделить достаточно времени тому, чтобы продемонстрировать принятие, прежде чем даже сознательные ожидания отвержения у депрессивных пациентов смогут стать открытыми тщательной проверке и постепенному исправлению.

Очень важным в работе с депрессивными пациентами является необходимость исследования и интерпретирования их реакции на разделение и расставание — даже на разделение от психотерапевта, связанную с коротким молчанием во время сеанса психотерапии. Длительное молчание вызывает у пациента страх собственной малоценности, безнадежности, растерянности. Депрессивные люди глубоко чувствительны к тому, что их оставляют, и несчастливы в одиночестве.

Еще важнее, что они переживают потерю — обычно неосознанно, но близкие к психотическому уровню делают это иногда сознательно — как доказательство их плохих индивидуальных свойств. «Должно быть, вы покидаете меня, потому что испытываете отвращение ко мне». Или: «Вы оставляете меня, чтобы избежать моего ненасытного голода». Или: «Вы проводите время со мной, чтобы наказать меня за мою греховность». Все это варианты депрессивной темы базисной несправедливости. Психотерапевту очень важно с пониманием относиться к тому, насколько беспокоящим для депрессивных пациентов являются обычные потери, но не менее важно и то, психотерапевт интерпретирует их, разъясняя пациенту их символическое значение.

В психотерапии депрессии велико значение раскрытия внутренних фантазий пациента относительно себя самого, а не только оплакивания настоящих и прошлых сепараций со значимыми людьми. Основополагающее безоценочное принятие может служить необходимым условием психотерапии депрессивных людей, но, тем не менее, оно является недостаточным. Эта мысль также поднимает важные вопросы краткосрочной индивидуальной психотерапии с депрессивными пациентами. Лечение, которое ограничено определенным количеством сеансов, нередко обеспечивает желанный комфорт во время болезненных эпизодов клинической депрессии. Однако ограниченный по времени опыт, в конце концов, может быть пережит депрессивным индивидом как взаимоотношения, которые травматически прервались, тем самым, подтверждая убежденность пациента, что он недостаточно хорош, чтобы вдохновить психоаналитика на привязанность.

Кроме того, принудительное краткосрочное лечение может быть рассмотрено как подтверждение предположения пациента о собственной патологической зависимости, поскольку психотерапевты часто представляют краткосрочную психотерапию как метод выбора. Депрессивное заключение, что краткосрочное лечение «очевидно, работает с другими пациентами, но оно не для такой бездонной ямы, как я», подрывает самооценку, даже если при краткосрочном лечении удается улучшить состояние пациента. При работе с депрессивными клиентами в тех случаях, если требуется резкое окончание лечения, особенно важно заранее предупредить подобную ожидаемую интерпретацию пациентом значения потери.

Депрессивным людям необходима беспрерывная забота. Они, например, действительно нуждаются в осознании того факта, что психотерапевт вернется после расставания (отпуска). Им необходимо знать, что их эмоциональный голод не приводит к отчуждению психотерапевта и что их гнев в связи с тем, что психотерапевт оставляет их, не разрушает взаимоотношений. Освоить эти уроки без предшествующего переживания потери невозможно.

Если контакт депрессивных пациентов с гневом и другими негативными чувствами поощряется, они нередко объясняют, почему не могут рискнуть и заметить собственную враждебность по отношению к психотерапевту: «Как я могу разгневаться на того, кто так сильно мне необходим?». Очень важно, чтобы психотерапевт не поддерживал подобных рассуждений.

Вместо этого следует обратить внимание на то, что данный вопрос содержит скрытое предположение, что гнев приводит к расставанию с людьми. Для депрессивных индивидов часто становится открытием , что свобода при допуске негативных чувств увеличивает интимность, в то время как состояние фальши и отсутствие контакта с данными чувствами приводит к изоляции. Гнев противоречит нормальной зависимости только в том случае, если человек, от которого переживается зависимость, реагирует на это патологически — обстоятельство, которое определяет детский опыт многих депрессивных пациентов. Однако это обстоятельство не является верным для отношений с более зрелыми людьми.

Психотерапевты часто обнаруживают, что их усилия, направленные на смягчение ощущения собственной «плохости» у депрессивных пациентов или игнорируются , или воспринимаются парадоксально . Поддерживающие комментарии по поводу погруженности клиентов в состояние нелюбви к самим себе приводят к усилению депрессии.

Механизм, посредством которого пациент трансформирует позитивную обратную связь в атаки против себя, действует примерно следующим образом: «Всякий, кто действительно знает меня, не может сказать мне таких позитивных вещей. Должно быть, я одурачил психотерапевта, и теперь он думает, что я хороший человек. А я плохой, потому что обманул такого приятного человека. К тому же, любой поддержке с его стороны нельзя доверять, потому что этого терапевта легко ввести в заблуждение».

Если похвала приводит к таким неожиданным результатам, то что же может быть сделано для улучшения самооценки депрессивной личности? Например, человек упрекает себя в зависти к успеху друга, а психотерапевт отвечает, что зависть является нормальной эмоцией, и, поскольку пациент не реализовал ее в поведении, он может скорее поздравить себя, чем осуждать. В этом случае пациент может отреагировать молчаливым скептицизмом. Однако, если психотерапевт скажет: » Итак, что же в этом такого ужасного?», или спросит его, не пытается ли пациент стать чище Бога, или соответствующим тоном произнесет: «Вы соединились с человеческим родом!», тогда пациент, возможно, сможет принять данное сообщение. Если интерпретации психотерапевта выражаются критическим тоном, они легче переносятся депрессивными личностями («Если она критикует меня, значит, должна быть какая — то правда в том, что она говорит, поскольку я знаю, что я на самом деле в чем-то плох»).

Другой аспект лечения депрессивных пациентов заключается в готовности психотерапевта понимать определенные поступки как достижения в процессе развития, тогда как для других пациентов такое же поведение является сопротивлением. Например , многие пациенты выражают негативные реакции на лечение тем, что отменяют сеансы или забывают заплатить. Депрессивные люди так стараются быть хорошими, что обычно примерно ведут себя в роли пациента. Настолько примерно, что уступчивое поведение может быть законно рассмотрено как часть их патологии. Можно сделать небольшие пробоины в депрессивной ментальности, интерпретируя отмену пациентом сессии или задержку оплаты как его победу над страхом, что психотерапевт отплатит за малейшие проявления оппозиции. С чрезмерно сотрудничающими пациентами психотерапевт может чувствовать искушение просто расслабиться и оценить собственную удачу. Однако если депрессивный человек никогда не вел себя в сопернической и эгоистической манере , психотерапевту следует рассмотреть данный паттерн как заслуживающий исследования.

В целом, психотерапевты депрессивных пациентов должны позволять и даже приветствовать рассеивание клиентами их ореола. Приятно быть идеализируемым, но это происходит не в лучших интересах пациента. Психотерапевты на ранних этапах терапевтического движения знали, что критика и гнев депрессивных пациентов на психотерапевта свидетельствует об их прогрессе. Современные же психологи — психоаналитики расценивают данный процесс с точки зрения самооценки. Депрессивные люди нуждаются в постепенном оставлении позиции «снизу » и видении психотерапевта как обычного, имеющего изъяны человеческого существа. Сохранение идеализации неизбежно поддерживает неполноценный образ самого себя.

Наконец, там, где это позволяют профессиональные обстоятельства, следует позволить депрессивным пациентам самим решать вопрос об окончании лечения. Также желательно оставить дверь открытой для возможного обращения в будущем и заблаговременно проанализировать любые препятствия, которые могут появиться у клиента в будущем в связи с обращением за помощью (часто можно услышать: пациенты опасаются, что повторное обращение за лечением свидетельствует о поражении, которое разочарует психотерапевта, поскольку свидетельствует о неполном «исцелении»). Поскольку причины депрессии так часто включают в себя необратимые потери (которые вместо переживания безопасности при условии доступности понимающего родителя, приводят к тому, что растущий ребенок отрезается от всех связей и подавляет все регрессивные стремления) окончательная фаза лечения депрессивных пациентов должна быть осуществлена с особой заботой и гибкостью.

Пожалуйста, скопируйте приведенный ниже код и вставьте его на свою страницу — как HTML.

www.psystatus.ru