Депрессия ремиссия

Ремиссия 1-ой депрессии на 90 процентов?- это ремиссия?

Здравствуйте Доктор. Мне очень неловко красть Ваше драгоценное время своим, м б не важным вопросом. Но буду рад, если Вы мне ответите.
Помогите разобраться. В последние 5 лет были длительные, каждодневные стрессы, связанные с личной жизнью и своим здоровьем. Но я как и многие несчастные на этом форуме, не придавал, сейчас я только понимаю, \\\»очень серьезной болезни\\\»- никакого медикаментозного лечения. Но и характер мой- не подарок- с рождения имеет сильно выраженные тревожно-мнительные черты. Конечно же, выслушав меня, психиатр поставил мне тревожную депрессию (симптомы классические- тревога, страх, дереализация, бессоница), полагаясь на мои плачи \\\»какой я бедненький, и какие же я тяжелые стрессы я перенес! Даже врач чуть не плакал от сочувствия\\\». Конечно же я сейчас, как послушный мальчик- прилежно сижу на антидепрессантах, на \\\»носочках, в белой рубашечке, как на свадьбу\\\» прихожу к своему психиатру (этим я ему очень нравлюсь- своей прилежностью), веду список- когда я увеличиваю дозы, в общем как школьник изучающий сложный предмет.
Но мое внутреннее чутье, подсказывает мне, что депрессию мою вызвали не стрессы- а я сам. Как мне это уточнить?
Хотя я четко понимаю, что все равно надо отпринимать антидепрессанты нужным курсом, пока они не восстановят и не нормализуют серотониновую нейротрансмиссию в головном мозге.
Да, для этого должно пройти время, м б даже много месяцев, чтобы понять как подействуют на меня антидепрессанты. Это я хорошо понимаю.
Т е если серотониновая нейротрансмиссия в гол. мозге нормализуется на все 100%,- значит у меня депрессия, которую вызвали многочисленные повторяющиеся стрессы, обусловленные не зависимыми от меня обстоятельствами.
А если например антидепрессанты уже наладили серотониновую нейротрансмиссию (т е пришло время, когда уже д б наступить ремиссия, а она не наступила), значит дело во мне, в моей реакции на стрессы правильно? И следовательно антидепрессанты до конца не должны мне помочь, верно? И естественно останется какая-то симптоматика?
Вопрос- то каков примерно процент остаточной симтоматики, если например у меня вторичная депрессия? Если например сравнить со 100 процентным выздоровленим?
И как определить остаточную симтоматику ( например, я вылечился- но выздоровление оцениваю на 90%). Это как считать 10%- это остаточные симптомы при вторичной депрессии? Или можно оценить как ремиссию?

Буду очень ждать ответ и благодарю Вас Доктор зараннее.

Комментарии

В первую очередь, для решения вопроса об эндогенности вашего заболевания необходимо знать следующее:

1) наличие семейной предрасположенности к психо-эмоциональным расстройствам ( случаи шизофрении, психозов, аффективных расстройств, фобий, повышенной тревожности, суицидов, наркоманий, в том числе и алкоголизма в семье по обеим линиям);

2) наличия родовой травмы или нейроинфекции или же грубых травм головы или нейроинфекций в детском или возрослом возрасте.

О наличии длительных психострессов вы уже писали.

При наличии фактора № 1 или № 2 или же комбинации этих двух факторов, длительные стрессы в состоянии послужить пусковым моментом для развития того или иного психо-эмоционального расстройства ( депрессии, фобии, навязчивости, посттравматическое стрессовое расстройство и даже шизофрения ).

Если таких факторов нет, а имели место лишь длительные стрессы или какие-то особенности воспитания, то они могут привести к появлению акцентуаций характера и личностных расстройств с нарушением поведения.

Если имеют место чисто эндогенные расстройства, за исключением шизофрении, то лечение ( правильное ) антидепрессантами приводит в 95% случаев к наступлению ремиссии. Если же 100% ремиссии не удается достичь, то либо лечение было проведено не верно, либо диагноз был поставлен неверно, либо же параллельно с основным расстройством имеет место и другое расстройство ( коморбидное ), которое лечить надо иначе.

Вот так, приблизительно, я могу ответить на ваш вопрос.

psychoambulanz.ru

Депрессия ремиссия

Здравствуйте, у меня тяжелая депрессия (диагноз поставили врачи), не раз лежал в больницах, пил множество психотропных лекарств, но ремиссии так и не добился, хотя работал над собой постоянно, длится этот ужас уже 5 лет! Я не прошу помощи у священников, психологов, так как знаю, что помочь мне никто не сможет (уже пытались), я обращаюсь к Вам: пожалуйста, цените свою жизнь, цените общение, радуйтесь тому, что можете чувствовать этот мир, радуйтесь возможности чувствовать запахи, ощущать вкус, радуйтесь тому, что Вы нужны этому миру, что можете любить и быть любимыми. Я говорю это потому, что сам больше не чувствую ничего: не чувствую мурашек от красивых песен и картин, не чувствую запахов, не чувствую вкуса еды, не чувствую свое тело, забыл, что такое любовь, сострадание, жалость, печаль, азарт, страсть, смех, удовольствие, я больше не вижу снов, не могу мечтать. Меня просто нет, есть только мрак, страх и боль. Я спрашиваю Бога — за что? Для чего? Но Он молчит, 5 лет я молю Его каждый день, неужели Он ответит только тогда, когда будет судить Меня за мой самый страшный грех?
Поддержите сайт:

Чем мы можем помочь? Если надо, мы обязательно Вас поддержим. Вы не одиноки, Олег. Вокруг много добрых людей и если поделитесь своими страданиями, они посочувствуют. Когда Вам плохо, пишите сюда.

Юна , возраст: 45 / 21.04.2013

Как можно спрашивать «за что?» Все мы грешны. Все справедливо страдаем. http://www.youtube.com/watch?v=BPOKh1u3ECU
http://predanie.ru/audio/audiozapisi-molitv/svt_Tikhon_Zadonsky/
А правильно ли вы молитесь? Читаете ли Евангелие? Вы надеетесь на чудо, что будет Голос с неба? Открывайте Евангелие, читайте. Найдёте все истины там. Не с претензией надо к Богу обращаться, а с надеждой и упованием. Вашу душу можно излечить. Для этого есть Таинства. Поймите, Бог вас любит и желает вашего спасения. «не хотяй смерти грешнаго, но якоже обратитися и живу быти ему».
http://www.pravoslavnyi.ru/molitvy_na_son_gryaducshim/9.htm Почитайте.

Анастасия , возраст: 16 / 21.04.2013

Олег, Бог Вам отвечает, но Вы в депрессии и ничего и никого не слышите. Пишу так, потому что сама через это прошла, годами рыдала — Бог меня не слышит, а когда вышла из этого состояния и оглянулась назад — Бог столько возможностей мне давал, столько раз через других людей протягивал мне помощь, но я была не способна этого понять. Как мне жаль упущенное время и возможности и как стыдно перед Богом, что Он помогал, не бросал меня, а я не ценила этого, ничего кроме своих страданий не воспринимала. Причем, если объективно оценивать — страдания мнимые.
Олег,постарайтесь не повторять моих ошибок-время уходит.

Татьяна , возраст: 39 / 21.04.2013

Олег, я знаю как Вам тяжело. Но надо держаться, надо! Вам так мало лет. Вы ещё столького не видели в жизни. Наверняка не встретили самую лучшую в мире женщину, не держали на руках своего ребёнка. А скольких чувств Вы ещё не испытали! Вы просто устали бороться, это временно, это скоро пройдет. Я верю, чувства вернутся, потерпите. У меня тоже долго налаживалось после начала лечения. Причем, знаете, поэтапные улучшения происходили не от таблеток. Лечение я не меняла. Сначала молилась и поддерживала коллегу, когда у неё на личном фоне была попытка су. Потом съездила к Матронушке. Потом начала молиться Архангелу Михаилу. А после 14 октября, после долгой, искренней молитвы Богородице я вдруг поняла, что моё состояние близко к норме.
Ещё как вариант, как часто Вам меняют препараты? Возможно Ваш организм не может подстроиться под одну схему, как ему прописывают другую, ввиду неэффективности. Может посидеть подольше, год-полтора минимум, на одной схеме, более менее подходящей. И организм настроится.
Олег, желаю Вам терпения, терпения и ещё раз терпения и побольше Веры.

Ирина , возраст: 40 / 21.04.2013

Олег, возможно вам неправильно подобрали лечение, и те препараты усугубили ваше состояние. То что вы испытываете может быть побочным действием нейролептиков, они убивают в человеке всё живое, когда вы последний раз принимали лекарства? (если дело в них, то ждать выведения из организма, тогда состояние немного улучшится) Пейте больше воды и больше двигайтесь. Вы хотя бы иногда испытываете облегчение? Не переставайте молиться и читайте Библию, даже если разум и эмоции мертвы, Бог вас слышит, просто в этом состоянии вы неспособны чувствовать, но в Вашей душе происходит что-то важное — Ваш выбор. Терпите до конца, болезни бывают разные. Претерпевший до конца спасётся. Такое состояние не может продолжаться всегда, должно наступить улучшение.

ласточка , возраст: 30 / 21.04.2013

Дело в том, что я закончил духовную семинарию и знаю Библию также, как хороший
школьник таблицу умножения, у меня эндогенная депрессия и еще куча всяких болячек —
к сожалению, не лечится, чуда я не жду, работаю, учусь, занимаюсь спортом,
регулярно причащаюсь. Но поймите, я уже в аду, я не жду голоса — это уже попахивает
шизофренией. Но кто, кроме Бога, может спасти мою душу?Почему я не имею права
задавать Ему вопросы? Разве Сын Божий, перед смертью не спрашивал Отца, почему Он
покинул Его? Врачи разводят руками, священники уже устали от меня — говорят, что
это мой крест и ничего тут не поделаешь. Я в отчаянии, может быть,есть тут кто, кто
избавился от такого рода хронической депрессии и дал бы мне хоть немножко надежды,
спасите меня, пожалуйста.
П.С. Спасибо всем за внимание и желание мне помочь.

Олег , возраст: 22 / 21.04.2013

Олег, как это вас нет, а кто написал тогда нам? Если бы у вас умерла душа, разве
просили бы вы Господа каждый день о счастье? Разве призывали бы вы нас всех ценить
жизнь? Вы бы просто плюнули на все и перестали бороться. Депрессия- это не признак
слабости, это признак того, что человек слишком долго держался и был сильным. И
сейчас вы сильный, потому что сила никуда не уходит. Я не могу поверить, что вы
совсем никогда не испытываете радости от жизни, это невозможно. Напишите, с чего у
вас все началось, что предшествовало этому заболеванию. Знаете, у меня есть много
знакомых, которые страдают этим недугом и все же все держатся и живут, уповая на
Бога, и у вас все получится, вы выздоровете, обязательно. Это тяжелое испытание, но
видимо вам необходимо его пройти. И конечно же Бог вас слышит и Его ответ однажды
удивит вас. Не сдавайтесь.

Алла , возраст: 24 / 21.04.2013

И еще, Олег, я хотела добавить, что у слова депрессия есть антоним — это слово надежда. Не переставайте верить и надеяться на выздоровление, как бы плохо вам ни было.

Алла , возраст: 24 / 22.04.2013

Олег, здравствуйте. Понимаю, как Вам тяжело, потому что сама вылезала из депрессии три года. Было то же самое, что и у Вас: снотворные антидепрессанты, тоска и безысходность, бессилие. Мне из этого кошмара помогли выбраться исповедь и причастие — раз в неделю, в сочетании с приемом антидепрессантов. Легче стало после третьего причастия, а чтобы справиться с болезнью потребовалось полгода. Найдите хорошего священника и поговорите с ним. И обязательно продолжайте принимать лекарства.У любой депрессии всегда есть причина. Антидепрессанты устраняют саму депрессию, но не устраняют то, из-за чего депрессия возникла, поэтому выздоровление и не наступает. Может быть, исповедь за всю жизнь и причастие — то средство, которое поможет Вам найти и устранить причину, а, значит, и победить болезнь. В любом случае, таинства могут стать для Вас ощутимой помощью в борьбе с депрессией — проверено на собственном опыте. Только будьте готовы к тому, что первое время для Вас это будет трудно: будет сопротивление — все, что может случиться, случиться, только бы Вы до церкви не дошли. Вас Ваша «болячка» так просто не отпустит. Вы говорите, что Бог молчит и Вас не слышит. Может быть, это просто Ваша болезнь не дает Вам услышать Бога и принять его помощь? То, что я здесь написала, конечно, не панацея. Универсальных рецептов здесь нет. Настройтесь на борьбу с болезнью. Желаю Вам победы.Удачи.

Marika , возраст: 21 / 22.04.2013

Спасибо всем, кто ответил. Причину своей депрессии я знаю, мне тяжело об этом
говорить. Дело в том, что надо мной надругались в 12 лет, после этого я стал
бояться и ненавидеть мужчин, время шло, все вроде бы ничего, но мне самому 22 года,
я уже сам мужчина. и я ненавижу себя.

Олег , возраст: 22 / 22.04.2013

Олег,здравствуйте!
Если воспоминание о произошедшем Вас до сих пор тревожит и мучает — то стоит
работать именно с этим. Это конечно ужасно, но надо попробовать простить и
забыть. Помните, — «Мне отмщение, а Аз воздам».
Вы были на сайте http://www.vetkaivi.ru/ ?
Мне приходилось общаться с разными людьми, страдающими подобными заболеваниями. И
все они говорят, что подобрать лекарство очень трудно, этот процесс может занять
много лет. Моя подруга лечит маму, которая слышит голоса. Они поменяли десяток
врачей, лечились и платно, и бесплатно, лежали в больницах. Голоса продолжали её
мучить. Девушка всё это время молилась.
И лекарство,которое подошло и помогло добиться стойкой ремиссии, подобрали только
через восемь лет. Не бросайте лечение, не опускайте рук.
Добивайтесь новых лекарств, ищите новых врачей. Кстати, у нас на форуме тоже есть
психиатр, спросите его, что бы он посоветовал. Может быть, взгляд со стороны
поможет увидеть проблему по-другому?

Юлали , возраст: 38 / 22.04.2013

Олег, может надо поработать с подсознанием. В подсознании записан негативный опыт и
нужен специалист, который бы его «вытащил» и «записал» новую программу в
подсознании. Но специалиста надо ОЧЕНЬ Аккуратно выбирать. Подумайте в этом
направлении. Бог нам все дает, но наше Я -подсознание, выполняет свою программу, не
всегда правильную.

Татьяна , возраст: 39 / 22.04.2013

У меня депрессия была 20 лет (вплоть до последнего времени, правда, я об этом не подозревала).
Год назад попала в психиатрическую лечебницу, прописали антидепрессанты и сказали бороться с депрессией. Незадолго до этого я поверила в Бога.
После года лечения и приема таблеток чувствую себя ЧЕЛОВЕКОМ.
Я думаю, у каждого свой путь. Но отвечая на Ваш вопрос — ДА, конечно, от депрессии можно и нужно вылечиться. Ваша вера — это то, что Вам в этом поможет.

Effe , возраст: 32 / 27.04.2013

Олег, подписываюсь под каждым вашим словом. Сама несколько лет страдаю тяжелой резистентной депрессией, осложненной психической анестезией.
Т.е. так же, как и вы, ничего не чувствую. Быть куском мяса, еле передвигающимся и говорящим благодаря препаратам — это самое ужасное, что я когда либо испытывала в жизни.

Я не знаю, есть ли Бог, и почему нам выпадает перенести то, что мы переносим в этой жизни. Я, и, наверное, вы, единственные, кто понимает, через ЧТО каждому из нас приходится проходить каждую секунду своей жизни.

Страшно, что не можешь даже объяснить, что это такое, НИЧЕГО НЕ ЧУВСТВОВАТЬ. Не иметь даже самого малого, самого тонкого «фонового» ощущения от жизни. От этого невозможно уйти, это невозможно забыть. И это невозможно описать.

Единственное, что можно делать — это оставаться честным с самим собой. Понимать, знать, что ты ничего не придумываешь, что ты действительно это испытываешь. Что было время, когда ты был другим, человеком, как все. Что это тебе не приснилось (хотя после стольких лет я уже ни в чем не уверена. ), стараться не терять связи с реальностью. Но с каждым годом это все труднее и труднее.

Светлана , возраст: 26 / 11.07.2013

Лариса,49 лет.
Олег,чтобы болезнь прошла лечение займет время.
Клинически депрессия-недуг имеющий психический и физический компоненты.
Психически депрессия-это патологическое состояние с минимальным уровнем чувства удовлетворенности на сознательном уровне,и максимальным уровнем тревоги на подсознательном.
Разберись из каких копонентов состоит первое и в каком из них произошло крайнее неблагополучие приведшее к повышению уровня второго,что и привело к депрессии.
Что вызывает,у тебя тяжесть на душе или страх,это очень важно ,именно это и образовало и удерживает подсознательную тревогу на высоком уровне и подпитывает ее постоянно.
Что ты так долго не отпускаешь и навязываешь мозгу для постоянного анализа?
Ты знаешь, когда человек будет повторять изо дня в день про себя одно и тоже слово мозг направит всю работу своих нейронов на многократную запись этой информации вместо того,чтобы контролировать и обеспечивать все жизнеобеспечивающие процессы в организме включая психические.Нарушится биохимия,проснется тревога и «включается предохранитель»-наступает депрессия.
Твои травмирующие воспоминания не нашедшие выхода- та жа жевачка для мозга,ты не можешь отпустить их и снова и снова навязываешь их мозку в конец загрузив его.
Твоя травма оказалась непосильной для психики, так как вызвала не просто страх,а целый ряд чувств(отчаяния,обиды,стыда,вины) отложившихся в твоем сознании и занявшее в нем значительное место,что мозг не может «отбросить»эту информацию без посторонней помощи.В детстве ты не мог об этом рассказать матери,так расскажи все подробно тому, кого уважаешь твоя проблемма не будет твоей тяжелой тайной.Тайны не станет -не станет проблемы.Иди к батюшке исповедайся,к психологу не однократно на прием.
А очистишь память,окунись в жизнь прямо противоположную этой.Можно все изменить в жизни и место жительства и деятельность и конечно мысли.Стремись к тому,что бы в твоей жизни произошло событие более значимое ,чем эта травма ,чтоб ее можно было затмить им и забыть,она обязательно уйдет.
Для каждого свое лекарство от депрессии.Кто-то не вынося тягот мирской жизни и ответственности уходит в монастырь и депрессия проходит,кто-то пускается в кругосветное путешествие(недавно прочла о том,как канадец победил 11летнюю депрессию),тыже сам должен подумать после откровения,о чем тебе мечталось до депрессии и
все так и сделать.Пожалуйста,будь счастливым.

лариса , возраст: 49 / 19.11.2013

Предыдущая просьба Следующая просьба
Вернуться в начало раздела

www.pobedish.ru

Жить с болезнью: Депрессия — После депрессии жизнь продолжается

Н.В. Захарова, врач-психиатр

Нередко бывает, что в период депрессии и вне её к врачу как будто приходят два разных человека. Задача врача — не только сохранить ремиссию как можно дольше и предотвратить рецидив, но и помочь разобраться в причинах заболевания, принять пациенту факт заболевания, возможно, научить жить по-новому.

Чтобы понять тактику врача на этом этапе, надо разобраться — что же такое ремиссия при психическом расстройстве. В настоящей публикации рассмотрим ремиссии при рекуррентной депрессии – форме заболевания с чередующимися фазами подавленности, апатии, тоски и безрадостности, достигающих тяжести, вынуждающей человека обращаться за помощью к специалистам. Лечение депрессии – удел квалифицированных врачей, особенно если появляются мысли о нежелании жить, терапия в «активный» период болезни расписана множеством протоколов и обозначена в десятках руководств. Другое дело – ремиссии, представляющие, по сути, один из этапов заболевания. Традиционно считалось до недавнего времени, что ремиссии при рекуррентной депрессии лечить не надо, заболевание подразумевает восстановление всех психических функций, однако при более пристальном рассмотрении все оказалось не так просто.

Ремиссии при рекуррентной депрессии принято подразделять на полные (возврат к доболезненному состоянию и восстановление всех функций) и неполные (выделяют три вида остаточных симптомов — депрессивные, вегетативные и личностные).

Исследователями неоднократно доказана следующая неблагоприятная тенденция: после каждой повторной депрессии качество ремиссии снижается. Если после первого эпизода порядка 50-70% пациентов полностью восстанавливаются и напрочь забывают о перенесённом болезненном состоянии, то после третьего — риск сохранения остаточной депрессивной симптоматики и рецидива повышается в три-четыре раза.

Каждый врач, наблюдающий пациента на стадии становления ремиссии после депрессивного эпизода, задаёт себе два вопроса: «Чем лечить?» и «Как долго лечить?». Ответы, как правило, находятся в процессе близкого знакомства с пациентами, которые с удивлением отмечают, что настолько полно и подробно ещё никому никогда о себе не рассказывали, не открывали душу, находя понимание и поддержку.

На первый вопрос психиатров (чем лечить остаточную симптоматику депрессии) ответ, вроде бы, очевидный — конечно, антидепрессантами! Но как выбрать из всего широкого спектра? Какой препарат предпочтительнее? В какой дозировке?

Обратимся к сухим и непредвзятым цифрам статистики научных исследований. Самыми надежными, исключающими предвзятость экспертов, считаются терапевтические программы, построенные по принципу двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Суть их заключается в том, что отбирают две группы пациентов, сопоставимые по полу, возрасту, физическому состоянию и с одинаковыми диагнозами. Одной группе в качестве терапии дают лекарственное средство, а второй — плацебо (таблетку такой же формы, цвета и размера как лекарство, но без действующего вещества). При этом ни врач, ни пациент не знают, кто в какой группе пациентов находится и что под оболочкой этой таблетки — препарат или мел. Врач скрупулезно отмечает изменения состояния всех пациентов, а оценку результатов и выводы таких исследований проводят эксперты, не общавшиеся с больными, но знавшие где лекарство, а где плацебо. Критерием эффективности терапии во всех таких работах, как правило, выступает показатель частоты обострений в группе фармакотерапии по сравнению с плацебо.

Показатели многочисленных исследований, проведенных по указанной методике, неумолимо доказывают их необходимость и незаменимость на стадии ремиссии. Для сравнения: при терапии трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, имипрамин) частота обострений варьирует от 0 до 28%, тогда как в отсутствие активной терапии указанный показатель находится в диапазоне 33,3-80%. Риск обострения на фоне приёма современных антидепрессантов несколько больше — 8,5-45,9%, но все-таки значительно ниже риска рецидива на фоне приема плацебо. Это означает, что из ста пациентов, принимающих трициклики, рецидив произойдет примерно у 28, а из ста человек с таким же заболеванием, но обходящихся без лечения, — у 80…

У большинства людей возникает вполне закономерный вопрос – неужели теперь необходимо принимать антидепрессанты пожизненно? Не способствуют ли психиатры формированию лекарственной зависимости от антидепрессантов? К сожалению, по поводу длительности поддерживающей (противорецидивной) терапии однозначного мнения среди психиатров, придерживающихся традиционного фармакологического подхода нет. В официальных руководствах обозначается срок минимум в полгода.

Почему нет единой стандартной схемы поддерживающей терапии антидепрессантами и почему необходимо регулярно посещать врача после выписки из стационара?

Согласно общепринятой точке зрения лекарственная терапия в межфазный период, прежде всего, нацелена на предотвращение рецидивов большой депрессии и подбирается индивидуально каждому пациенту в зависимости от его состояния, характера течения заболевания, переносимости.

Однако объяснения такого подхода различаются.

Традиционный подход подразумевает постепенное полное восстановление всех функций, возможный лишь на фоне приема лекарств, соответственно, специалисты рекомендуют лечение «до победного конца», то есть до полной ремиссии, после чего можно задуматься о снижении или отмене препаратов.

Другие ученые весьма резонно считают, что полнота и качество ремиссии зависит не только и не столько от характера терапии, но обусловлены врожденными особенностями, заложенными на генетическом уровне. Другими словами, формирование полных или неполных ремиссий заложено на биологическом, молекулярном уровне.

Как это проявляется?

Выяснилось, что существует не только два типа людей — предрасположенных к депрессивным расстройствам – «лабильных» и «стрессоустойчивых».

С первым типов вроде все понятно — они легко впадают в уныние, склонны все принимать близко к сердцу, «копаться в себе», жить прошлым, переживать бурные эмоции с нестабильностью вегетативной нервной системы, тревожащиеся по поводу и без, «паникеры». У таких пациентов депрессии формируются относительно легко и сопровождаются усилением вегетативных расстройств – нарушения сна, пищеварения с неприятными ощущениями в теле, сбоем в эндокринной системе и т.д. По миновании депрессивной фазы эти расстройства могут сохраняться на сниженном уровне, в целом, мало отличимым от того, что было до болезни. В силу перенесенной депрессии зачастую лишь заостряются черты тревожности и неустойчивости, на которые пациенты и обращают внимание.

Те же, кого принято называть «стрессоустойчивыми», на самом деле тоже переживают периоды подавленности и депрессии, однако вследствие неспособности разобраться и понять, или даже принять свои переживания, как бы отрицают хандру, мрачные периоды списывают на лень, либо «маскируют» депрессию болезнями внутренних органов — сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта. Самым же распространённым поводом для обращения за специализированной помощью у таких пациентов становятся жалобы на снижение работоспособности — они не замечают подавленности или тоски, но болезненно реагируют на трудности концентрации внимания, способность воспринимать тексты, планировать рабочее время и т.д. То есть, важнейшим нарушением для них становится изменение когнитивных функций (роли которых в развитии депрессии посвящена отдельная публикация).

Учесть все нюансы психического состояния для адекватного подбора схемы терапии способен только опытный врач, который внимательно изучит все данные о болезни, доболезненных особенностях, факторах начала заболевания.

Опыт пережитой депрессии почти всегда откладывает отпечаток в душе. Некоторые говорят, что стали мудрее, рассудительнее и бережнее относиться к себе и близким, научились избегать провоцирующих ситуаций. Другие отмечают, что обрели «философский», а по сути, пессимистический, саркастический или ироничный взгляд на прошлое и будущее. Так или иначе, мироощущение у большинства людей несколько меняется. По этому поводу к настоящему времени сформуловано несколько гипотез, которые мы рассмотрим в других статьях .

www.mindlabyrinth.ru

Ремиссия при терапии антидепрессантами: признак стабилизации состояния или признак снижения активности процесса?

Оценка эффективности терапии антидепрессантами в нашей стране имеет свою историю. На протяжении почти 30 лет в соответствии с законодательством СССР 1979 года новое лекарственное средство оценивалось с точки зрения его эффективности, переносимости и преимуществ перед существующими препаратами (Управление по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР). Причем последний (абсурдный по-существу) критерий, по словам Уткина О.Б. «несущий в себе важное политическое значение», заставлял исследователей доказывать все большую и большую эффективность вновь появляющихся на фармацевтическом рынке препаратов.

Второй период оценки эффективности терапии — достижение респонса (ответа), наступил в нашей стране только в 90 годы прошлого века и был связан с процессами глобализации (интеграции психиатрии, в том числе психофармакологии, в общемировую психиатрию — принятие МКБ-10, и унификации психометрических критериев оценки эффективности терапии). Следует напомнить, что широкоизвестная шкала депрессии Гамильтона (НАМD) была создана еще в 1960 году, а шкала общего клинического впечатления (CGI) — в 1976 году. В сответствии с критериями оценки эффективности терапии антидепрессантами тех лет респонс (≤50% уменьшения по НАМD и «очень значительное» и «значительное» улучшение по шкале CGI) признавался конечной точкой исследования: чувствительной оценкой, свидетельствующей об активности препарата.

Третий период в оценке эффективности терапии антидерессантами наступил в нашей стране почти одновременно с другими странами и в какой-то степени отражал «выход» психиатрии из «стен» психиатрических лечебниц с акцентом на амбулаторную психиатричесакую и общесоматическую службу. В 1988 году согласительная комиссия (Frank E, Prien RF, Jarrett RB, Keller MB, Kupfer DJ, Lavori PW, Rush AJ, Weissman MM) 1 разработала стандартные критерие большого дерессивного расстройства в терминах ремиссия, обострение и рецидив. При этом понятие «респонс» получило новое понимание и ограниченное применение: это термин, по мнению комиссии, указывает лишь на улучшение состояния пациента, не является результатом терапии, а только мерой улучшения состояния и должен использоваться в клинических испытаниях только для того, чтобы оценить преимущество активного препарата над плацебо. В противоположность цели антидепрессивной терапии, сконцентрированной на понятии «респонс», предлагался новый результат — достижении ремиссии. Хотя понятие ремиссии ранее широко использовалось во всей клинической психиатрии (особенно в нашей стране) согласительная комиссия придала этому термину точное психометрическое содержание: ремиссия — асимптоматический период, который, однако, не определяется как полное исчезновение симптомов, а как наличие минимальных симптомов (≤7 HAM-D). При этом достижение ремиссии, как подчеркивалось, сближает оценку терапии в психиатрии с принятой в общесоматической медицине, позволяет сравнивать препараты по степени достижения нормализации состояния и является приоритетной целью терапии. Эта приоритетная цель определялась достаточно амбициозно и, с нашей точки зрения, нереалистично: «уровень улучшения должен сделать пациента неотличимым от человека, который никогда не был болен» 2 . Вместе с тем отмечалось, что несмотря на эпидемиологические и клинические данные, подтверждающие возможность и желательность достижения ремиссии как терапевтической цели при депрессивных и тревожных расстройствах, существует «тревожащий пролапс» между исследованиями и клинической практикой: многие клиницисты по-прежнему удовлетворяются достижением респонса, а не ремиссии.

2 Spotlight on Remission: Achieving an Evidence-Based Goal in Depression and Anxiety Disorders. Medscape Psychiatry&Mental Health

В дальнейшем исследования, посвященные ремиссии, «перешли» на симптоматический уровень с попытками идентифицировать резидуальные симптомы в ее структуре, выявить их значимость в возникновении обострений/рецидивов, определить корреляцию с так называемой функциональной ремиссией, то есть оценить ее качество и стойкость. Ремиссию в этих случаях рассматривают, как правило, вне зависимости от течения аффективной патологии, как самостоятельное образование. «Для многих людей», указывал Jerrold F. Rosenbaum 2 , «депрессия пожизнена. У этих пациентов на протяжении длительного времени остаются резидуальные или малые симптомы, и обычный уровень функционирования для них является лишь укороченной ремиссией».

Данные наших исследований 3 , сравнивающих симптоматический уровень в ремиссиях, достигающийся в результате применения венлафаксина (Велаксин, ФК ЭГИС) и СИОЗС (рис. 1), в зависимости от преобладания клинических симптомов (НАМD), позволил выделить четыре типа ремиссии (асимптоматический, гипотимный, тревожный, астенический) и оценить при этом степень нарушения функционирования больных (функциональной ремиссии — Social Adaptation Self-Evaluation Scale). В результате применения в течение 6 недель венлафаксина (Велаксина) в дозе 75-150 мг/день и СИОЗС полная ремиссия формировалась лишь у 29,5% больных, тогда как тревожная — несколько чаще (31,9%), а астеническая (18,2%) и гипотимная (15,9%) — реже. При этом различия при применении венлафаксина и СИОЗС (рис. 2) касались в основном частоты формирования наиболее неблагориятного типа ремиссии — гипотимной (при терапии венлафаксином она формировалась в 2 раза реже, чем при применении СИОЗС). Время достижения ремиссии — новый важный показатель, характеризующий действие антидепрессанта, также различалось в двух терапевтических группах: при лечении венлафаксином ремиссия в 80% случаев наступала на 3-4 неделе терапии, а при применении СИОЗС — значительно позже — в 50% случаев на 5-6 неделе. Оценка функциональной ремиссии при различных типах клинической ремиссии показала отсутствие прямых корреляций между этими показателями — например, далеко не все больные, достигшие полной ремиссии, находились в состоянии функциональной ремиссии (рис. 3). При астенической ремиссии треть пациентов, принимающих венлафаксин, находились в функциональной ремиссии, которая вообще не наблюдалась при применении СИОЗС. Однако, ни один больной в наиболее неблагоприятной гипотимной ремиссии вне зависимости от принимаемого препарата не восстановился до обычного функционального уровня.

Рис. 1. Частота клинических типов ремиссии при терапии антидепрессантами

Рис. 2. Частота клинических типов ремиссии при терапии венлафаксином и СИОЗС

Рис. 3. Частота функциональной ремиссии при различных типах клинической ремиссии

Прогностическая ценность резидуальной симптоматики, наблюдающейся в структуре ремиссии, подчеркивалась многими авторами. Эта симптоматика стала рассматриваться в терминах клинического бремени признаков, вляющих на пациентов в их ежедневных ситуациях. При этом оказалось, что риск возникновения обострений/рецидивов у пациентов с резидуальными симптомами в структуре ремиссии даже выше, чем у пациентов, перенесших три депрессивных эпизода 4 .

Как показали наши исследования, дизайн которых не предполагал изучение профилактической активности антидепрессантов, а был направлен на оценку прогностической значимости клинически дифференцированной резидуальной симптоматики (в связи с чем антидепрессанты отменялись после завершения активного курса лечения), у 34,1% пациентов при наблюдении в течение одного года после завершения терапии депрессивного эпизода возникают обострения/рецидивы заболевания. При этом все изучающиеся три фактора влияли на уровень обострений: фактор полной/неполной ремиссии (рис. 4), фактор рекуррентности (рис. 5) и фактор функционального улучшения (рис. 6). Причем при анализе влияния всех трех факторов (особенно функциональная/нефункциональная ремиссия) преимущество терапии венлафаксином было очевидным.

Рис. 4. Влияние фактора «полной/неполной» ремиссии на частоту обострений/рецидивов

Рис. 5. Влияние фактора рекуррентности на уровень обострений/рецидивов при терапии венлафаксина и СИОЗС

Рис. 6. Влияние фактора «функциональная ремиссия» на частоту обострений/рецидивов

Данные о важности и прогностической ценности резидуальных симптомов в структуре ремиссии актуализировали выводы, полученные в результате ряда исследований, проведенных в конце прошлого столетия и посвященных субсиндромальным депрессивным симптомам. Еще в 1966 году Angst J. обращал внимание, что спектр депрессивных расстройств намного шире, чем это представлено в диагностической номенклатуре. Выделяя, так называемую подпороговую психиатрию и противопоставляя ее «пороговой», автор обращал внимание на «огромую пропорцию находящихся на лечении или в обществе» людей с депрессивными симптомами, которые не отвечают критериям большого депрессивного расстройства. Включение подпороговых категорий дерессий, по мнению Angst J.и Merikangas K. 5 , драматически улучшает масштаб их излечимости, так как способно «более точно охарактеризовать лонгитудинальное течение депрессивных расстройств». Акцент на субсиндромальные симптомы привел к интересу ряда исследователей к подпороговым депрессивным подтипам, которые обозначались ими как дистимическое расстройство 6 , рекуррентная короткая депрессия 7 , малое дерессивное расстройство (minor depressive disorder) 8 , субсиндромальные (подпороговые) депрессивные симптомы 9 , двойная депрессия 10 .

5 Angst J., Merikangas K. Depressive spectrum: diagnoctic classification and course. J. affective disorders, 1977,45, 34-40
6 Akiskal, H. S. (1983) Dysthymic disorder: psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. American Journal of Psychiatry, 140, 11 -20.
7 Angst, J., Merikangas, K., Scheidegger, P., et al (1990) Recurrent brief depression: a new subtype of affective disorder. Journal of Affective Disorders, 19, 87 -98.
8 Skodol, A. E., Schwartz, S., Dohrenwend, B. P., et al (1994) Minor depression in a cohort of young adults in Israel. Archives of General Psychiatry, 51, 542 -551.
9 Judd, L. L., Rapaport, M. H., Paulus, M. P., et al (1994) Subsyndromal symptomatic depression (SDD): a new mood disorder? Journal of Clinical Psychiatry, 55 (suppl. 4), 18 -28.
10 Keller MB, Lavori PW, Endicott J, Coryell W, Klerman GL. «Double depression»: 2-year follow-up. Am J Psychiatry. 1983;140:689-694.

Последующие дебаты, относительно природы субсиндромальных категорий вытекали из двух различных концепций. Одна из них, предложенная Winokur G. 1997 11 , сводилась к представлению об униполярной депрессии как кластерам различных клинических сущностей, каждая из которых имеет различные клинические характеристики и биологическую природу. Другая, четко сформулированная и обоснованная Angst J. (1990) 12 , характеризовала большое депрессивное расстройство как однородное клиническое заболевание, характеризующееся континуумом различных субтипов или уровнем симптомов. Последняя точка зрения основывалась на ряде, проведенных в разных странах почти одновременно, эпидемиологических проспективных исследованиях. Так, проспективное натуралистическое 12-летнее исследование с еженедельной оценкой симптоматического течения больных с БДР и униполярной депрессией было завершено Lewis L. Judd, MD; Hagop S. Akiskal, MD et al.,соответствующей статьей, опубликованной в 1998 году 13 . В пяти академических центрах были проспективно оценены 431 больной с хотя бы раз установленным диагнозом большого депрессивного расстройства (БДР без дистимии, рекуррентное БДР без дистимии, двойная депрессия) в соответствии с четырьмя уровнями тяжести симптомов: 1 — наиболее тяжелый соответствовал диагностике БДР; 2 — средней тяжести, соответствовал диагностике малой депрессии или дистимическому расстройству; 3 — легкий уровень, соответствовал субсиндромальному или подпороговому уровню депрессивных расстройств, ниже чем для малой депрессии и БДР; 4 — асимптоматический, представлял собой отсутствие дерессивных симптомов. Как показало исследование, больные с БДР проводили 41.5% недель в асимптомаическом периоде, 26.7% — с симптомами «малой» депрессии, 16.5% — с подпороговыми симптомами и 15.3% недель с расстройствами, отвечающими критериям БДР. Причем больные с первым депрессивным эпизодом были свободны от симптомов более половины времени наблюдения (53.8% недель), значительно чаще, чем две остальные группы (рекуррентное БДР без дистимии, двойная депрессия), а у субгруппы больных с двойной депрессией значительно чаще наблюдались симптомы малой депрессии, чем у других пациентов. Исследование показало, что БДР характеризуется пролонгированной симптоматической хроничностью. Так, только у 22.6% больных отсутствовали асимптоматические периоды во время всего периода наблюдения, особенно в субгруппе рекуррентного расстройства (26.4%) и двойной депрессии (25.3%) по сравнению с первичным эпизодом (14.3%). Результаты исследования также показали, что уровень малой и симптоматической депрессии наблюдаются в 3 раза чаще (43%), чем уровень БДР (15%). При этом симптоматический уровень течения динамичен, изменяется почти дважды в год и альтернативен во времени у одного больного, отражая симптоматический континуум болезненной активности однородной клинической болезни. Эти данные позволили авторам рассматривать униполярные депрессивные подтипы как альтернативные формы или различные симптоматические фазы одной болезни, а субсиндромальный депрессивный уровень как активное состояние (важный компонент классификации депрессий) межфазного периода БДР, которое возможно с присоединением подпороговых тревожных симптомов, является потенциальным фактором риска обострения.

11 Winokur G. All roads lead to depression: clinically homogeneous etiologically heterogeneous. J Affect Disord. 1997;45:97-108.
12 Angst J., Merikangas K. The Depressive spectrum: classification and course / J/ affect. Disorders/ 1997, 45,31-40
13 Lewis L. Judd, MD; Hagop S. Akiskal, MD; Jack D. Maser, PhD; Pamela J. Zeller, PhD; Jean Endicott, PhD; William Coryell, MD; Martin P. Paulus, MD; Jelena L. Kunovac, MD; Andrew C. Leon, PhD; Timothy I. Mueller, MD; John A. Rice, PhD; Martin B. Keller, MD. A Prospective 12-Year Study of Subsyndromal and Syndromal Depressive Symptoms in Unipolar Major Depressive Disorders Arch Gen Psychiatry. 1998;55:694-700.

Такой подход к ремиссии, альтернативный суждению о последней как о периоде стабилизации состояния, был подтвержден и рядом других исследований 14,15,16 показывающих, что субсиндромальный уровень депрессии является наиболее распространенным, флуктуирующим и предполагает существование континуума между субсиндромальными подтипами и «полной» депрессией. Об этом же свидетельствовали близнецовые исследования 17 , показавшие, что униполярная депрессия манифестирует как континуум различных по тяжести и длительности депрессивных симптомов.

14 ABBOTT R., PAYKEL E.S. Longitudinal syndromal and sub-syndromal symptoms after severe depression: 10-year follow-up study The British Journal of Psychiatry (2004) 184: 330-336
15 Lewis L. Judd, Hagop S. Akiskal and Martin P. Paulus. The role and clinical significance of subsyndromal depressive symptoms (SSD) in unipolar major depressive disorder J Affect Disord. 1997,45, 1-2, 5-18
16 Jordan F. Karp, M.D., Daniel J. Buysse, M.D., Patricia R. Houck, M.S.H., Christine Cherry, M.S., David J. Kupfer, M.D. and Ellen Frank, Ph.D.
17 Kendler KS, Gardner CO Jr. Boundaries of major depression: evaluation of DSM-IV criteria. Am J Psychiatry. 1998;155:172-177.
Relationship of Variability in Residual Symptoms With Recurrence of Major Depressive Disorder During Maintenance Treatment Am J Psychiatry 161:1877-1884, October 2004

Таким образом, представление об униполярной депрессии как об симптоматическом континууме тяжести депрессивных симптомов, в которых депрессивные подтипы (БДР или малая депрессия) не дискретные расстройства, а фазы активности и интенсивности болезни, изменяющиеся и колеблющиеся у одного пациента в период долговременного течения болезни, и вытекающий отсюда подход к ремиссии как к этапу развития аффективного расстройства становится подобным воззрению на ремиссию при шизофрении — «как к этапу развития эндогенного болезненного процесса» 18 . Такое понимание ремиссии, отражая клинический (лонгитудинальный) подход в психиатрии, приводит к пониманию важности оценки любых компонентов депрессивного синдрома, наблюдающихся у пациента, а не только дихотомической оценки присутствие/отсутствие депрессии.

18 Смулевич А. Б., Андрющенко А. В. , Бескова Д. А. Проблема ремиссий при шизофрении: клинико-эпидемиологическое исследование. Ж. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2007, 5, 4-12

Однако такое воззрение на ремиссию (основанное на результатах клинических и клинико-эпидемиологических исследований) находится в прямом противоречии с пониманием ремиссии как некоего устойчивого состояния и категориальным подходом, заложенным в основу ICD-10 и DSM-IV. Более того, такое понимание ремиссии, отражающее биомедицинскую модель психических расстройств, принятую и понимаемую большинством клиницистов, полностью контрастирует с социодинамической моделью, в последние годы активно продвигаемую пользователями психиатрической помощи, например, концепция выздоровления 19 , в соответствии с которой «выздоровление открывает возможность выздоровления для всех и рассматривается как процесс открытия собственной личности или понимания, как жить (и жить хорошо) при сохранении симптоматики и уязвимости».

Противопоставление этих моделей характерно не только для психиатрии, но и для соматической медицины (хотя и не проявляется так отчетливо и непримеримо) и по-сути отражает нежелание людей считать себя больным при улучшении состояния (как требует биомедицинская модель). Одним из следствий несовместимости этих двух моделей являются (широко обсуждаемая в последнее время проблема) отказы от длительной поддерживающей терапии психических расстройств, в том числе рекуррентных депрессивных (необходимость которой вытекает из биомедицинской модели), частота возникновения которых независимо от класса препаратов и даже области медицины высока и примерно одинакова.

medi.ru