Детский психоз при шизофрении

Эндогенные психозы у детей

Аффективные психозы. Маниакально-депрессивный психоз редко встречается до пубертатного периода. Несомненно, однако, что уже у детей дошкольного возраста и у младших школьников наблюдаются периодические эндогенные расстройства настроения, в большинстве случаев кратковременные, принимающие форму капризов, причуд непослушания, школьной неуспеваемости. Обычно их рассматривают как реактивные явления или как результат соматических недомоганий. Как отмечает Пипер, конституционально-депрессивное предрасположение и лабильность настроения наблюдаются и вне наследственного циркулярного круга.

Короткое фазовое течение свойственно также пубертатным циклотимиям. Поразительно, как в течение нескольких часов маниакально-экспансивный шалун и несносный сорванец превращается в угнетенного и сокрушающегося грешника. Роль энцефалопатии в возникновении, форме и течении психотических эпизодов в детском возрасте и в период пубертатных сдвигов часто бывает трудно определить.

Особенностями циркулярных психозов детского возраста вплоть до юности — помимо краткости отдельных фаз — являются сравнительно более частая (чем у взрослых) смена маниакальных и депрессивных эпизодов и некоторая атипичность клинической картины, в которой отражены опять-таки фазовые особенности. Так, например, на переднем плане могут быть импульсивные состояния и черты тревожно-страдальческой агрессивности, дурашливое, напоминающее гебефрению поведение, многообразные механизмы навязчивости. Сообщалось также об онероидно-делириозных или близких к аментивным картинах. Переживания изменения или отчуждения и их пубертатно-негативистическая форма выражения, галлюцинаторные и параноидные краевые симптомы могут затруднить отграничение от юношеской шизофрении, поскольку в этом возрасте смешанные картины вообще довольно часты.

Первичные расстройства настроения у детей переходят иногда в шизофренный процесс. Из 6 катамнестически исследованных случаев ранней мании в двух обнаружен был впоследствии переход в шизофрению, а в одном, в 32-летнем возрасте, — хроническая гипоманиакальность.

Шизофрения. С тех пор как определенные психозы, отличающиеся специфической наследственностью и совпадающие друг с другом в ряде признаков их клинической картины и течения, были объединены в понятие шизофренных, начались попытки обнаружить ранние формы этих заболеваний и связать их с уже описанными раньше формами «простого раннего слабоумия нормальных детей». Если прежде высказывались сомнения в возможности шизофренных психозов в детском возрасте, то теперь никто уже этого не оспаривает, хотя в клиническом определении этого понятия нет никакого единства.

В настоящее время диагноз шизофрении детского возраста ставится в Европе почти всегда в случае эндогенного изменения психики, которое с точки зрения симптоматики и динамики течения до известной степени может быть отграничено от других психозов. Некоторые авторы основывают этот диагноз на наличии прогрессирующего аффективного опустошения. В США диагнозом шизофрении часто злоупотребляют (что критиковалось уже самими американскими авторами), распространяя понятие шизофрении на массивные расстройства поведения, невротические развития или тяжелые криминальные действия в детском возрасте. В одной из больниц Нью-Йорка диагноз шизофрении был поставлен у 10% всех находившихся там детей.

Частота заболевания. По данным Блюрера (эти данные безусловно нуждаются в пересмотре в свете более современных нозологических представлений), у 4% больных шизофрения начинается до 15-го, а у 1% — до 1-го года жизни.

Распределение по возрастным группам следующее: инфантильная (до 10-летнего возраста), предпубертатная (10-14 лет) и юношеская (14-18 лет).

Симптоматология. На первом плане стоит потеря контакта с окружающим миром (аутизм), иногда при сохранности своеобразного аффективного отношения к отдельным лицам и вещам. Сюда относятся и аффективные расстройства: изменение основного настроения в сторону тревожной недоверчивости, лабильность настроения или эмоциональная притупленность, неадекватность аффектов и регрессия форм их выражения вплоть до появления филогенетически преформированных норм поведения. Часто наблюдаются пароксизмальные состояния тревоги, по содержанию связанные с переживаниями космических катастроф («солнце рушится с неба») или со странными соматическими опасениями (10-летний больной: «мой пупок лопается, артерия разрывается» и т. п.). Чувство изменения проецируется вообще преимущественно в соматическую сферу. В двигательной области наблюдаются общая дисгармонизация (неповоротливость, угловатость), иногда каталептические явления или ритмические стереотипии. В области речи отмечается то повышенная говорливость, вербигерация, симптомы эхо (эхолалия, фонографизм), словесная вычурность и т. п., то мутизм. У детей могут обнаруживаться и все те особенности письма и рисунка, которые характерны для взрослых больных шизофренией.

Бредовые идеи при ранних формах шизофрении редки (Мишаукс объясняет это слабой у детей способностью образовывать понятия и психической неустойчивостью этого возраста). Бывают, однако, несистематизированные бредовые построения. При предпубертатной и юношеской шизофрении нередки галлюцинации (в разных областях чувств), но при инфантильной форме они являются исключением. Чем ближе клинически детский психоз к шизофрении взрослых, тем больше вероятность, что мы имеем дело с экзогенным психозом. Начало болезни часто сопровождается фобической или навязчиво-невротической симптоматикой. Пубертатные процессы налагают сильный отпечаток на содержание и течение психоза.

Для ранней шизофрении характерно глубокое расстройство переживания как своей личности, так и окружающего мира, дезинтеграция и регрессия возрастной психики, часто определяемая как слабоумие раннего детства.

Преморбидная личность заболевших шизофренией детей во многих случаях отличается слабой контактностью, робостью, недетской серьезностью, склонностью к уединению и тому подобными преимущественно шизоидными чертами. Баквин сообщает о рано проявляющейся сенсорной сверхчувствительности (например, к красному цвету), Камп отмечает преждевременное сенсорное развитие и преждевременную двигательную зрелость.

Этиология. Наследственные факторы имеют самое решающее значение и для возникновения ранних шизофрении. Бендер нашел гомологическое заболевание одного из родителей в 40% случаев, а обоих родителей — в 10%, что соответствует и нашим наблюдениям. Однако, по мнению Бендера, чтобы детская шизофрения проявилась, необходимо содействие экзогенных факторов (мозговых повреждений, психических травм). Многие англо-американские авторы часто указывали на ранние психические травмы, как на причину детской шизофрении. Однако родители детей, больных шизофренией, насколько позволяет судить наш опыт, совсем не являются людьми холодного, эмоционально-тупого типа с бездушно-сухими воспитательными принципами, как это утверждают Камерон и Старр. Исследования Корроза показывают, что психический «климат» не имеет решающего значения в возникновении детских психозов, не говоря уже о том, что столь глубокое изменение психики (значительная утрата контакта с действительностью, глубокая диссоциация возрастной психики и массивные явления регрессии у ребенка-шизофреника) психогенетически не может быть понято. Объявить инфантильную шизофрению просто-напросто крайне фазово-специфической формой бунта против воспитательного гнета значит дать натянутое и одностороннее толкование клиническо-эмпирических фактов.

Развитию болезненных явлений явно благоприятствуют процессы и изменения форм в разных фазах. Поразительно часто наблюдаются вспышки психоза вслед за каким-либо (неспецифическим) соматическим заболеванием, что отмечалось и другими исследователями. У детей, больных шизофренией, находили значительное увеличение меди в сыворотке крови.

Течение. На основании продольных исследований Бендера и др. можно сформулировать следующие прогностические правила. Чем раньше проявилась болезнь, тем хуже прогноз; это относится и к склонности к ремиссиям, и к глубине дефекта личности. Различий в течении болезни у обоих полов не установлено (однако, по нашим собственным наблюдениям, ранние формы шизофрении у мальчиков наблюдались в 3 раза чаще, чем у девочек). Легкие клинические формы шизофрении со сравнительно благоприятными прогнозом встречаются и до 10-летнего возраста в виде аутохтонных расстройств настроения, детской нервности, псевдоневротических состояний или кратковременных тревожно параноидальных окрашенных эпизодов. Значительные аномалии преморбидной личности ухудшают прогноз. Из 23 наших больных с острым началом психоза благоприятный исход оказался у 17, а из 27 с медленно прогредиентным началом — только у 7. Симптоматика начальной фазы также позволяет делать некоторые прогностические заключения. Ослабление контактности, неадекватность или притупленность аффекта, аномалии волевых функций и моторики, а также массивные нарушения в поведении чаще наблюдались в случаях с неблагоприятным исходом, чем в случаях с социальной или полной ремиссией. Хотя вспышка болезни до 10-го года жизни считается дурным предзнаменованием, все же и ранние шизофрении могут давать сравнительно благоприятный исход. Так, катамнестическое обследование 51 ребенка показало, что в 47% случаев имелась социальная или полная ремиссия (правда, в значительном большинстве это были дети от 11 до 14 лет).

Аутизм раннего детства. В 1943 г. Каннер впервые описал врожденные, распознаваемые уже на первом году жизни характерологические странности, центральный симптом которых состоит в своеобразном качественном изменении отношения к окружающему миру. У этих аутистических детей даже в младенческом возрасте взгляд устремлен куда-то вдаль, они не проявляют никакой потребности в эмоциональных контактах, приход или уход близких не производит на них никакого впечатления, словом, они живут «как бы в своей скорлупе». Впоследствии они поражают наличием навязчивостей и неизменностью своих игровых навыков, неумеренной привязанностью к отдельным объектам и изумительной ловкостью в выполнении некоторых двигательных функций (например, метание в цель, влезание на дерево и т. п.). Приблизительно у 1/3 таких детей наблюдается общее отставание в развитии речи, но большинство начинает говорить необыкновенно рано. Бессмысленное повторение имен, эхолалия и неправильное употребление местоимений также встречаются часто, равно как и странные импульсивные действия и криптогенные пароксизмы тревоги. По катамнестическим данным Каннера, это состояние в общем остается без изменений. Дети с отставанием в развитии речи сохраняют свою изолированность, дети же с нормальной речью достигают некоторой социальной приспособленности. Около 23% таких детей нуждается впоследствии в призрении. Перехода в шизофренные процессы, по-видимому, не бывает.

Это заболевание, ранее редко описывавшееся и нозологически сильно оспариваемое (Каннер за 19 лет наблюдал всего 150 случаев), в настоящее время диагностируется очень часто.

В течение последнего десятилетия при среднем годовом количестве около 500 детей в год (стационарных и амбулаторных, но без шизофренных заболеваний) мы обнаружили «аутистическое поведение» как ведущий симптом только в 23 случаях. Из них, по нашему мнению, «аутизм раннего детства» можно было диагностировать только у 10 детей, трех следовало считать аутистическими психопатами, а у остальных 10 детей аутизм был лишь побочным симптомом, сопутствовавшим слабоумию или энцефалопатии.

Несмотря на то что наследственность аутизма раннего детства не доказана и процессуальность при нем отсутствует, Бендер видит в этом состоянии наиболее раннюю форму детской шизофрении. Другие авторы объясняют эти состояния «эмоциональной блокадой» в самом раннем возрасте, обусловленной отсутствием эмоциональной теплоты со стороны матери, сухим педантизмом отца и т. п. Третьи же и эту гипотезу подвергают законному сомнению. Как бы то ни было, своеобразие клинической картины оправдывает признание за аутизмом раннего детства нозологической самостоятельности.

Лечение эндогенных психозов раннего детства. При шизофренных психозах, начиная с допубертатного и пубертатного периодов, рекомендуется инсулиновая и электросудорожная терапия. При аутизме раннего детства оба эти метода неэффективны, а при коротко фазовых, как правило, аффективных психозах без них можно обойтись. Что касается их ценности при шизофрениях у детей, то вследствие различия нозологических критериев и различной интенсивности лечения мнения расходятся. Согласно наблюдениям Марбургской клиники. шоковые методы лечения, которые показаны в таких случаях не в меньшей степени, чем для взрослых, могут сократить продолжительность отдельного острого приступа и, возможно, даже предотвратить опасность рецидива и потери контакта. Тем не менее удельный вес социальных полных ремиссий у леченых больных оказался не намного выше общего статистического (т. е. по отношению ко всем больным — как леченым, так и нелеченым).

Возможности применения психотерапии при всех детских психозах разнообразны. От нее, как и от лечебной педагогики, не следует отказываться прежде всего в начале лечения.

Столь же важно терапевтическое использование среды.

Что касается новейших психофармакологических средств, то в настоящее время трудно еще перечислить все их показания и терапевтическую эффективность. Как и все прочие терапевтические средства, они не гарантируют полного излечения, но имеют большую паллиативную ценность.

www.blackpantera.ru

Психозы подросткового возраста

Марценковский Игорь Анатольевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Детская психиатрия», заведующий отделом медико-социальных проблем терапии психических расстройств Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии Министерства здравоохранения Украины, доцент кафедры детской неврологии и медико-социальной реабилитации Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Министерства здравоохранения Украины, Киев

Эволюция понимания психоза: от психодинамической концептуализации к описательному прагматизму современных диагностических систематик

Психоз — явно выраженное (тяжелое) нарушение психической деятельности, характеризующееся бредом, галлюцинациями, помрачением сознания, при котором психические реакции грубо противоречат реальной ситуации, что отражается в расстройстве восприятия реального мира, дезорганизации поведения и отсутствии критического отношения к своему состоянию и поведению.

С точки зрения Зигмунда Фрейда, психоз — это одно из трех возможных нарушений психической деятельности наряду с неврозом и перверсией. С точки зрения Карла Густава Юнга, психоз — это заполнение индивидуального сознания архетипическим бессознательным содержанием. В современной аналитической психологии психотические симп­томы рассматриваются не как свидетельства болезни или отклонения от нормы, а как послания бессознательного на символическом языке, требующего решения актуальной для индивида проблемы. Считается, что сами симп­томы, будучи рассмотрены символически, содержат указание на суть этой проблемы и возможное направление ее решения.

В МКБ-10 и DSM-IV не используется традиционная дифференциация неврозов и психозов, которая была использована в МКБ-9 (хотя и намеренно сохраненная без каких-либо попыток дать дефиниции этим понятиям). Вместо того чтобы следовать дихотомии невроз — психоз, расстройства теперь сгруппированы в соответствии с основными общими характеристиками и описательной схожестью, что делает классификацию более удобной для использования. Термин «психотические» сохранен как удобный описательный термин, в частности, в F23. (острые и преходящие психотические расстройства) и F32.3. (тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами). Использование этого термина не подразумевает психодинамические механизмы, а просто указывает на наличие бреда, галлюцинаций или некоторых форм нарушения поведения, таких как резкое возбуждение и гиперактивность, выраженная психомоторная заторможенность и кататоническое поведение. Для обозначения психических расстройств с помрачением сознания используется дефиниция делирия, например при органическом поражении мозга или интоксикации, не связанной с применением психоактивных веществ — F05.0., при деменции — F05.1., острой интоксикации психоактивными веществами — F(10–19).05.

Детские и подростковые психозы: клиническая сущность и диагностические категории

Дефиниции психозов детского и подросткового возраста не сформулированы в качестве четких диагностических категорий, но широко используются в клинической практике. О психозе или психотической симптоматике наиболее часто говорят в контексте обоснования применения антипсихотической терапии или желая подчеркнуть принадлежность расстройства к спектру шизофрений.

Перечень психотических симптомов у детей четко не обозначен. У детей дошкольного и младшего школьного возраста с расстройствами общего развития бред и галлюцинации не встречаются, тем не менее, многие детские психиатры считают, что термин «психозы раннего детского возраста» может использоваться как синоним дефиниции «расстройства спектра аутизма». Тяжелые нарушения перцепции и внимания у таких детей вызывают существенное снижение ясности осознания окружающей действительности, нарушение восприятия реального мира и дезорганизацию поведения, позволяющие рассматривать симптомы аутизма в качестве психотических.

В то же время зрительные галлюцинации у детей не всегда квалифицируются как психотические симптомы. Различают зрительные иллюзии и галлюцинации периферического и центрального органического генеза. К обманам зрительного восприятия центрального органического генеза относятся фотопсии, акоазмы, иллюзии, связанные с нарушением так называемого сенсорного синтеза, неврологические галлюцинации, связанные с поражением рецепторов, проводящих путей и центров. Такие обманы восприятия минимально влияют на сознание ребенка и его поведение, их диагностика требует первоочередного исключения неврологического заболевания. Различают также зрительные галлюцинации, возникающие под влиянием интоксикации или стресса при помрачении сознания. Такие зрительные галлюцинации в МКБ-10 и DSM-IV квалифицируются как проявления делирия.

Большинство психотических расстройств в подростковом возрасте являются первым приступом заболевания. Этим в значительной степени объясняются диагностические трудности, поскольку естественный стереотип течения заболевания невозможно установить без результатов длительного катамнестического наблюдения. Расстройство может оказаться первым приступом шизофрении или биполярного аффективного расстройства с многократными рецидивами в течение последующей жизни, может быть вызвано употреблением психоактивных веществ, например каннабиноидов или галлюциногенов, может оказаться не типологизированным психотическим эпизодом с последующим полным выздоровлением и отсутствием каких-либо проявлений расстройств психики в будущем.

На этапе первичного эпизода психоза следует стремиться установить диагноз, руководствуясь диагностическими критериями МКБ-10 или DSM-IV. С. Hollis (2000) в своем катамнестическом исследовании подростков, поступивших в больницу Модсли (Великобритания, Лондон) с диагнозом психоза, продемонстрировал, что если первый психотический приступ расстройства соответствовал критериям шизофрении или биполярного расстройства, дальнейшее течение заболевания редко приводило к пересмотру диагноза. Однако у некоторых подростков, особенно со смешанной клинической картиной или с симп­томами шизоаффективного психоза, неопределенность проявлений заболевания не позволяет квалифицировать расстройство сразу. В таком случае правильнее установить диагноз психоза (первого психотического эпизода) без какого-либо дополнительного уточнения и делать более осторожный прогноз относительно течения заболевания в дальнейшем.

Более сложной является задача диагностики шизофрении и биполярного расстройства на продромальном этапе, до появления психотических симптомов. Для шизофрении и биполярного расстройства, манифестирующих в детском и подростковом возрасте, характерны длительные продромальные психические нарушения с полиморфной и синдромально не завершенной клинической картиной. При отсутствии данных многолетнего катамнеза решить проблему этиопатогенетической концептуализации имеющихся нарушений удается редко.

Факторы, затрудняющие диагностику шизофрении в подростковом возрасте

Социальные факторы и стигма оказывают существенное влияние на диагностику тяжелых психических расстройств, прежде всего шизофрении и биполярного расстройства в детско-подростковом возрасте.

Исследование, проведенное в Украинском научно-исследовательском институте социальной и судебной психиатрии, продемонстрировало, что стигматизированные слои населения — наркозависимые, дети из социально дезадаптированных семей, лишенные родительской опеки и воспитывающиеся в интернатах, сироты, родители которых имеют психиатрические диагнозы или находятся в местах лишения свободы, выходцы из семей, плохо интегрированных с коренным населением (эмигранты и национальные меньшинства) имеют повышенный риск того, что у них будет диагностировано тяжелое психическое расстройство, а также того, что любые нарушения психики и поведения у них будут расценены как проявления шизофрении. Эти данные совпадают с результатами исследования R.M. Murray (2001), который доказал, что заболеваемость шизофренией в стигматизированных группах в 2–6 раз выше, чем в общей популяции.

Страх родителей перед стигматизацией, с которой связана диагностика психического расстройства у ребенка и оказанием ему психиатрической помощи обусловливают позднее обращение к психиатру. Для этих опасений существуют определенные основания. Психиатрический диагноз может создавать ограничения при выборе профессии, поступлении в учебные заведения, заключении брака. В то же время именно ранняя формальная диагностика психического расстройства позволяет рассчитывать на своевременную и качественную медицинскую помощь, льготы при приобретении медикаментов, социальную защиту. Формальный диагноз часто помогает облегчить понимание со стороны членов семьи того факта, что проблемы ребенка связаны не с плохим характером или неправильным воспитанием, а с нейрохимическими нарушениями мозговой деятельности. Наличие формального диагноза побуждает родителей к поиску информации о причинах заболевания, факторах, которые ухудшают или улучшают медицинский и социальный прогноз.

На продромальном этапе шизофрении в подростковом возрасте наблюдается определенная диссоциация между неопределенностью, аморфностью симптоматики и тяжестью нарушений социального функционирования. Социальная дезадаптация может быть более показательным индикатором наличия серьезного психического заболевания, чем психопатологическая симптоматика. Подростки с тяжелыми проявлениями социальной дезадаптации нередко попадают в поле зрения органов опеки и попечительства, милиции, которые должны быть компетентны в вопросах ранних проявлений психотических расстройств.

Появление продуктивной психопатологической симптоматики у подростков (галлюцинаций, бредовых идей, симптомов психического автоматизма) не всегда становится причиной обращения за психиатрической помощью. Нарушения ощущения и восприятия могут эффективно диссимулироваться или трактоваться родителями как проявления паранормальных способностей ребенка. Негативная симп­томатика приводит к грубой социальной, прежде всего школьной, дезадаптации, однако некоторые из подростков даже при наличии тяжелых дефектных состояний продолжают фактически фиктивное посещение учебных заведений.

Как продемонстрировало наше исследование, преподаватели учебных заведений часто не рассматривают проблемы, возникшие у их учеников, как проявления психических расстройств. Макросоциальное окружение ребенка при анозогностической позиции семьи редко становится причиной обращения за психиатрической помощью. Показано, что в Украине такие подростки часто не получают психиатрическую помощь до тех пор, пока не начинают демонстрировать аутодеструктивное поведение или представлять опасность для окружающих.

Несвоевременный доступ к эффективному лечению приводит к углублению страданий подростка, переживающего тяжелый экзистенциальный кризис, вызванный болезненными переживаниями. Часть подростков способны критично оценить свою социальную несостоятельность и демонстрируют адекватную эмоциональную рефлексию. Это побуждает их активно искать помощь, в отличие от подростков, которые занимают анозогностическую позицию и отвергают любые предложения помощи.

Другой причиной противодействия ребенка и семьи медицинской помощи может быть хотя и своевременный, но не продуманный, часто травматичный, первый контакт с врачом-психиатром.

Дестигматизацию психиатрической помощи детям, предоставление ее в максимально приемлемых для семьи условиях, преимущественно за пределами психиатрических больниц, психообразовательную работу на макросоциальном уровне (ознакомление широких слоев населения с проявлениями наиболее распространенных психических расстройств, дедемонизацию этих расстройств), привлечение врачей общей практики, педагогов к ранней диагностике психических расстройств, психообразовательную работу с группами первичной поддержки ребенка мы рассматриваем как ведущие предпосылки ранней диагностики и терапии психотических расстройств у подростков.

Средовые факторы риска, которые обусловливают манифестацию шизофрении в детском возрасте

Наследственные факторы являются определяющими в этиологии шизофрении, однако среда, в которой проявляется генный полиморфизм, также влияет на течение болезни, в частности определяет возраст ее манифестации.

Взаимодействие генетических и средовых факторов является несомненно важным. Эту проблему обсуждали родоначальники учения о шизофрении E. Kraepelin (1919), E. Bleuler (1950), R.M. Myrray (1987).

Современные взгляды на этиологию шизофрении также опираются на концепцию взаимодействия генетических и средовых факторов. В настоящее время шизофрения концептуализируется как заболевание, при котором различные средовые факторы риска влияют на комплексный набор (совокупность) репрезентативных генов. Генотип шизофрении характеризуется определенной вариативностью, полиморфизмом различных по тяжести новых и старых мутаций (Tsuang M.T. et al., 2001; van Os J., Sham P., 2003).

Наибольшей проблемой остается определение индивидуального риска заболевания. Открытым остается вопрос о том, каким образом генетический полиморфизм соотносится с клиническим разнообразием индивидуальных фенотипов, за счет каких механизмов средовые факторы обусловливают релевантность клинических проявлений у конкретных пациентов.

Исторически пионеры концепции шизофрении были более уверены в доказательствах ее наследственности, нежели обусловленности заболевания действием внешних факторов. Рассматривая природу шизофрении, Эйген Блейлер (1950) писал: «Шизофрения появляется независимо от внешних условий и обстоятельств». Эмиль Крепелин (1919) также приписывал наследственности решающее значение, однако отмечал, что: «… вредные для эмбриона воздействия и повреждения должны играть определенную роль в развитии раннего слабоумия». Определенное значение в генезе шизофрении он отводил воспалительным заболеваниям головного мозга в детском возрасте, травмам мозга, эмоциональным последствиям лишения свободы, которые рассматривал в качестве средовых факторов риска.

Со времен Эйгена Блейлера и Эмиля Крепелина были предложены и исследованы новые средовые факторы риска. Их изучение дало понимание того, что генный полиморфизм является необходимой, но в целом недостаточной для объяснения заболевания предпосылкой. Общепризнанным считается факт того, что конкордантность шизофрении у монозиготных близнецов далека от 100% (Cardno A.G. et al., 1999).

Целью проведенного нами исследования был скрининг средовых факторов риска у лиц с шизофренией, заболевших в возрасте до 18 лет. Отобранные для исследования по данным анализа литературы факторы риска рассматривались нами как возможные предикторы манифестации шизофрении в раннем возрасте или факторы, которые могли повлиять на ее течение, в частности прогредиентность.

Исследование проводили в течение 2010–2011 гг. в рамках научного проекта «Определить факторы, определяющие вариции риска психических расстройств у детей», финансируемого Европейской комиссией в рамках 7-th Framework Programme on Research, Technological Development and Demonstration и первого этапа научно-исследовательской работы «Научно обосновать, разработать и внедрить критерии качества оказания медико-социальной помощи больным шизофренией», финансируемой Министерством здравоохранения Украины.

Некоторые из изучаемых факторов риска были хорошо задокументированы, например ранние риски: задержка развития плода, гипоксия, вредности, непосредственно предшествовавшие манифестации шизофрении: употребление наркотических веществ, немедицинское применение медикаментов, психические травмы, психические заболевания родителей, миграция. Действие других факторов — нарушения родительской привязанности, употребление родителями наркотических веществ и алкоголя в период зачатия, неправильное половое воспитание и нарушения психосексуального развития ребенка, вирусные заболевания в период беременности установить было труднее.

Факторы риска, предшествующие заболеванию, мы условно разделили на три группы по временным интервалам, в течение которых они действуют: факторы внутриутробного развития — в возрасте до 1 года, дошкольного — школьного возраста, подросткового возраста (таблица). Такое разделение факторов риска является достаточно произвольным, поскольку несколько факторов риска действуют на протяжении разных периодов жизни ребенка.

Таблица. Средовые факторы риска, предложенные для шизофрении

www.umj.com.ua

Диагностика и лечение психозов и шизофрении в детской популяции

Распространенность шизофрении в детской популяции составляет около 1,6-1,9 случая на 100 тыс. человек, после 14 лет данный показатель резко возрастает. Психозы и шизофрения у детей (в возрасте до 12 лет) и подростков (до 17 лет) являются ведущей причиной инвалидности, характеризуются тяжелым течением и более неблагоприятным прогнозом по сравнению с взрослыми, поскольку нарушают социальное и когнитивное развитие. В данной статье обобщены рекомендации последнего руководства Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE, 2013) по диагностике и лечению психозов и шизофрении у детей/подростков, обзор которого опубликован в журнале British Medical Journal (2013; 346: f150).

У подростков, страдающих шизофренией, обнаруживается тенденция к меньшей продолжительности жизни, чем в общей популяции, что связано с суицидами, травмами и сердечно-сосудистыми заболеваниями (Brown et al.,2010). Последние, в частности, могут быть обусловлены приемом антипсихотических препаратов. Кроме того, дети и подростки с транзиторными и слабовыраженными психотическими симптомами подвержены высокому риску развития психоза и шизофрении, а несвоевременное лечение может иметь худшие результаты в последующем, поэтому крайне важны раннее выявление и ранняя адекватная терапия (Ruhrmann et al., 2010; NHS Confederation, 2011).

Детям и подросткам с высоким риском психоза, не соответствующим диагностическим критериям психоза или шизофрении, авторы руководства не рекомендуют назначать антипсихотические средства с целью предупреждения развития психоза. Данное руководство призвано сократить возможные побочные эффекты при приеме антипсихотиков, когда их польза не установлена. Интервенции в этой группе пациентов, среди которых семейные, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и другие доказанные виды лечения для сопутствующих состояний, например тревоги, депрессии и злоупотребления психоактивными веществами, должны быть направлены на уменьшение дистресса.

Кроме того, обращено внимание на то, что дети и подростки с психозами или шизофренией не всегда имеют доступ к обучению и трудоустройству. Следовательно, социальные и психиатрические службы могут различным образом способствовать предоставлению этого доступа.

Существует значительное разнообразие в назначениях антипсихотических средств детям/подросткам и проведении мониторинга состояния физического здоровья в связи с риском быстрого повышения веса или развития метаболического синдрома (Prescribing Observatory for Mental Health, 2012; De Hert et al., 2011). Данное руководство предоставляет четкие рекомендации и советы по мероприятиям совместного оказания помощи со службами первичной помощи, чтобы разрешить проблемы с назначениями и мониторингом состояния физического здоровья.

Также в руководстве представлены различия в интеграции между службами психического здоровья и социальными службами, что особенно проблематично в группе детей и подростков, для которых возможности общественной интеграции, трудоустройства, пособий по инвалидности, безработице и другой финансовой поддержки являются критически важными для развития и формирования самостоятельности.

Принципы оказания помощи

Специалисты в области оказания медицинской и социальной помощи, имеющие дело с детьми и подростками, страдающими психозами или шизофренией, должны быть подготовлены и компетентны в работе с ними, а также со всем спектром проблем психического здоровья данной категории пациентов в зависимости от их интеллектуальных и когнитивных способностей, уровня эмоционального развития и зрелости. Если у ребенка/подростка отмечаются транзиторные или слабовыраженные психотические симптомы (например, преходящие галлюцинации, бредовые идеи) или другие проявления, указывающие на возможный психоз, следует без промедления направить его для диагностической оценки к специалисту службы психического здоровья детей и подростков или службы ранних интервенций при психозах (для лиц старше 14 лет).

Интервенции при симптомах, недостаточных для постановки диагноза психоза или шизофрении

Если для постановки диагноза психоза или шизофрении транзиторных/слабовыраженных психотических симптомов или изменений психического состояния в связи со стрессом, устойчивым ухудшением функционирования или обращением за помощью у ребенка/подростка, его родителей или лиц, оказывающих уход, недостаточно (DSM-IV, 1994; МКБ-10, 1992), целесообразно рассмотреть применение КПТ с/без семейных интервенций, а также лечение, рекомендованное в руководстве NICE для тревожных (2005), личностных расстройств (2009), депрессии (2005) или злоупотребления психоактивными веществами (NICE, 2007, 2009, 2010, 2011).

Не следует рекомендовать антипсихотические препараты, когда психотических симптомов или изменений психического состояния недостаточно для постановки диагноза психоза или шизофрении, или если целью является снижение риска развития психоза.

Первый психотический эпизод

Всех пациентов со стойкими проявлениями психотических симптомов (продолжительностью более четырех недель) следует направлять к специалисту служб психического здоровья детей и подростков (возраст ≤ 17 лет) или ранних интервенций при психозах (возраст ≥ 14 лет). Эти службы должны иметь в своем составе психиатра, подготовленного для работы с детьми и подростками.

Пациентам с первым эпизодом психоза рекомендована всесторонняя мультидисциплинарная диагностическая оценка, которая включает:

  • психиатрическую (проблемы психического здоровья, риск для себя и других, употребление алкоголя, анамнез назначений препаратов и употребления психоактивных веществ);
  • медицинскую, в том числе медицинский анамнез и полный физикальный осмотр, для определения соматических заболеваний (включая органические расстройства головного мозга) и назначавшегося лечения, которое могло привести к развитию психоза;
  • психологическую и психосоциальную (включая социальную сеть, взаимоотношения и анамнез травм);
  • развития (социального, когнитивного и моторного развития навыков, включая сопутствующие особенности нейроразвития);
  • соматического здоровья и благополучия (включая вес и рост, информацию о курении, питании, физической активности и сексуальном здоровье);
  • социальную (проживание, культура и национальные обычаи, проведение досуга и отдыха и ответственность тех, кто оказывает уход, например родителей, братьев, сестер);
  • обучения и профессиональной деятельности (посещение школы/техникума, успеваемость, трудоустройство и профессиональное функционирование);
  • экономическую (экономическое положение семьи).
  • Лечение первого психотического эпизода

    Для лечения первого психотического эпизода следует рекомендовать пероральный прием антипсихотических средств в сочетании с психологическими интервенциями (семейные и индивидуальная КПТ). Если ребенок/подросток и его родители или лица, оказывающие уход, согласны только на проведение психологических вмешательств без применения антипсихотиков, рекомендованы те, которые наиболее эффективны в сочетании с данными препаратами. Оговариваются временные ограничения (один месяц или менее) для пересмотра вариантов терапии с добавлением антипсихотических медикаментов. Проводится регулярный мониторинг симптомов, уровня стресса, в том числе вовлеченности в учебу и успеваемости.

    Выбор антипсихотических препаратов

    Выбор антипсихотика должен быть сделан с учетом мнения родителей ребенка/подростка или лиц, которые осуществляют уход, или совместно с подростком, его родителями и специалистами здравоохранения. Для этого необходимо предоставить соответствующую возрасту информацию с обсуждением вероятной пользы и возможных побочных эффектов каждого препарата, включая:

  • метаболические (в том числе повышение веса и сахарный диабет);
  • экстрапирамидные (в том числе акатизия, дискинезия и дистония);
  • сердечно-сосудистые (в том числе пролонгация интервала QT);
  • гормональные (в том числе увеличение содержания в плазме пролактина);
  • другие (в том числе неприятные субъективные ощущения).
  • Применение пероральных антипсихотиков

    Прежде чем начинать лечение антипсихотическими средствами, необходимо провести и зафиксировать результаты обследований следующих исходных показателей:

  • вес и рост (оба показателя отмечаются в виде графика в карте развития);
  • окружность груди и бедер;
  • пульс и артериальное давление;
  • глюкоза натощак, гликированный гемоглобин (HbA1С), профиль липидов крови, уровень пролактина;
  • диагностическая оценка любых двигательных нарушений;
  • оценка статуса питания, приема пищи и уровня физической активности.
  • Опубликованные доказательства исследований, проведенных среди взрослых, указывают, что у пациентов, ранее не принимавших антипсихотики, наблюдается терапевтический ответ при приеме наименьших рекомендованных доз. Это также может относиться к детям и подросткам с первым эпизодом психоза или шизофрении. Максимальная эффективная доза у взрослых пациентов соответствует 500 мг/сут эквивалентной дозы хлорпромазина, тогда как оптимальные рекомендованные для лечения пациентов с острым эпизодом психоза составляют 300-1000 мг/сут эквивалентной дозы хлорпромазина.

    В девяти рассмотренных прямых сравнительных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), посвященных применению антипсихотиков у пациентов с первым эпизодом психоза (n = 1674), отмечались минимальные различия эффективности между отдельными антипсихотическими средствами и их дозами. Кроме того, наблюдались некоторые отличия, ассоциированные с побочными эффектами определенных антипсихотиков. В связи с отсутствием доказательств высокого качества для лечения первого эпизода психоза у детей и подростков, разработчики руководства использовали имеющиеся доказательства РКИ, проведенных при участии взрослых.

    Необходим регулярный и систематический мониторинг следующих показателей во время лечения, особенно в период наращивания дозы:

    • эффективность, в том числе изменения симптомов и поведения;
    • побочные эффекты лечения, учитывая схожесть определенных нежелательных явлений с клиническими проявлениями шизофрении (например, схожесть акатизии с ажитацией или тревогой);
    • появление двигательных нарушений;
    • вес (фиксируется в карте развития в виде графика каждую неделю на протяжении шести недель, в последующем каждые 12 недель и полгода);
    • рост (фиксируется в карте в виде графика развития каждые 6 месяцев);
    • окружность груди и бедер (фиксируется в карте в виде графика развития каждые 6 месяцев);
    • пульс и артериальное давление (фиксируется в карте в виде графика развития к 12-й неделе и каждые 6 месяцев);
    • глюкоза натощак, HbA1С, липиды крови и уровень пролактина к 12-й неделе и каждые 6 месяцев;
    • соблюдение режима лечения;
    • физическое здоровье.
    • Ответственность за проведение мониторинга физического здоровья и действия антипсихотических средств в первые 12 месяцев или до стабилизации состояния несет команда специалистов вторичной помощи.

      В последующем эта ответственность за мониторинг может быть передана в первичную помощь или разделена согласно договору об оказании помощи.

      Психологические интервенции

      Предоставляя психологические интервенции, следует учитывать уровень развития ребенка или подростка, эмоциональную зрелость и когнитивные способности, включая неспособность к обучению (любые виды умственной отсталости), проблемы со слухом или зрением, задержку речевого развития. Семейные интервенции должны:

    • включать ребенка/подростка, если это возможно;
    • проводиться в течение от 3 месяцев до одного года;
    • состоять, как минимум, из 10 запланированных сессий;
    • учитывать предпочтения всей семьи (интервенции с одной семьей либо групповые с несколькими);
    • учитывать взаимоотношения родителей или лиц, оказывающих уход, с ребенком/подростком;
    • выполнять определенные поддерживающие, обучающие или терапевтические функции.
      КПТ должна быть индивидуальной и состоять, как минимум, из 16 запланированных сессий (при необходимости можно больше). КПТ целесообразно проводить, следуя руководству (адаптированному в соответствии с возрастом и уровнем развития детей или подростков), чтобы пациенты могли:
    • установить взаимосвязь между своими мыслями, чувствами или действиями и симптомами в настоящее время и в прошлом;
    • постоянно оценивать свои восприятия, убеждения или установки, касающиеся целевых симптомов.
      КПТ должна включать, по крайней мере, один из следующих компонентов:
    • нормализация, понимание и принятие своих переживаний;
    • мониторинг собственных мыслей, чувств и поведения, касающихся симптомов или их рецидивов;
    • способствование появлению новых способов преодоления целевого симптома;
    • уменьшение дисстресса;
    • улучшение функционирования.
    • Лечение повторного обострения, рецидива психоза или шизофрении

      По результатам ранее проведенных исследований установлено, что антипсихотические препараты эффективны в лечении острых эпизодов шизофрении, хотя доказано их большее положительное влияние в лечении позитивных, а не негативных симптомов, таких как бедность речи или аффективная сглаженность. Антипсихотики первого поколения (АПП) демонстрировали непостоянные различия оказываемого эффекта на определенные симптомы и синдромы шизофрении. Выбор определенного препарата во многом зависит от профиля побочных реакций. У АПП отмечаются гетерогенность терапевтического ответа и большой спектр нежелательных явлений, как кратковременных, так и продолжительных. Однако опыт использования антипсихотиков второго поколения (АВП) в лечении шизофрении показал, что их профиль побочных эффектов включает и другие, например метаболические нарушения.

      Согласно данным 13 РКИ применения антипсихотиков при остром эпизоде психоза или шизофрении (1524 участника), отмечались различия в эффекте антипсихотиков и плацебо, в том числе для симптомов, общего состояния и психосоциального функционирования. Разработчики руководства выявили лишь минимальные различия эффективности между разными дозами одного и того же медикамента. Доказательства рассмотренных испытаний у детей и подростков с психозом или шизофренией были низкого или очень низкого качества, что обусловлено небольшим объемом выборок, риском предубежденности при публикации результатов и низкой внутренней валидности. Поэтому при разработке рекомендаций рассматривались доказательства клинических испытаний при участии взрослых с острым психозом или шизофренией.

      Вариантом лечения шизофрении у пациентов в возрасте 15-17 лет при непереносимости или противопоказаниях для применения рисперидона или неадекватном контроле симптомов шизофрении с помощью данного препарата является терапия арипипразолом.

      При неадекватном ответе на лечение антипсихотическими средствами у пациентов, страдающих шизофренией, в клинической практике используют следующие стратегии: повышение дозы антипсихотика или переход к приему другого препарата данного класса. Для первой стратегии доказательства эффективности практически отсутствуют, для второй – непостоянны и противоречивы. Альтернативной стратегией является дополнение антипсихотического лечения другим антипсихотиком или препаратом другого класса, например литием, карбамазепином, вальпроатом, ламотриджином, антидепрессантами или бензодиазепинами. При разработке данного руководства эта стратегия не рассматривалась.

      При терапии взрослых пациентов с резистентной шизофренией установлена эффективность клозапина, в частности, в уменьшении тяжести симптомов и риска рецидивов. Но даже при оптимальном лечении клозапином удается достичь удовлетворительного терапевтического ответа лишь у 30-60% пациентов. Клозапин не лицензирован для терапии шизофрении у детей и подростков.

      Поиск доказательств экономической эффективности терапии антипсихотиками психозов и шизофрении у детей и подростков не выявил исследований, проведенных в данной возрастной группе пациентов. Таким образом, доказательные данные, относящиеся к взрослым, при применении у детей или подростков следует интерпретировать с осторожностью.

      Рекомендуется пероральный прием антипсихотического препарата в сочетании с психологическими интервенциями (семейные и индивидуальная КПТ).

      Проведение семейных интервенций семьям детей/подростков с психозом или шизофренией, в частности для профилактики рецидива, следует начинать в острой фазе или позднее, в том числе в условиях стационара.

      Стационарная помощь

      До направления в стационар оценивается влияние такого решения на ребенка или подростка, его родителей, лиц, оказывающих уход, и других членов семьи, особенно если стационарное отделение расположено далеко от их места проживания. Обсуждается альтернативное предоставление помощи на коммунальном уровне, если это возможно. Если госпитализация неизбежна, и ребенок/подросток помещен в стационар, следует обеспечить поддержку родителям или лицам, которые оказывают уход.

      Соматическое здоровье

      Врачи общей практики и другие специалисты системы первичной помощи должны проводить мониторинг состояния здоровья детей и подростков с психозом или шизофренией, как минимум, один раз в год, с учетом того, что больные шизофренией подвержены более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, чем общая популяция.

      Обучение, трудоустройство и профессиональная деятельность

      У детей и подростков в возрасте, когда они должны посещать школу, необходимо поддерживать связь со школой или органами образования с их согласия, чтобы обеспечить продолжение учебы.

      Диагностическая оценка психозов и шизофрении у детей/подростков может представлять трудности, поскольку необходимо учитывать факторы развития и дифференциальную диагностику с сопутствующими расстройствами, которые отличаются от таковых у взрослых. Целью данного руководства является сокращение несвоевременного выявления, улучшение диагностики и раннее предоставление доказательного лечения путем скорого направления ребенка или подростка на консультацию психиатра, подготовленного в вопросах психического здоровья данной категории пациентов, в службу психического здоровья детей и подростков либо в службу ранних интервенций при психозах. В идеале службы психического здоровья детей/подростков должны быть в составе служб ранних вмешательств при психозах и проводить диагностическую оценку и лечение пациентов в возрасте 14-17 лет. Авторы руководства рекомендуют, чтобы за подростками, поступившими в службы ранних интервенций при психозах в возрасте 14 лет, эти службы проводили катамнестическое наблюдение на протяжении трех и более лет, для того чтобы обеспечить их беспроблемный перевод в службы психического здоровья для взрослых.

      Подготовил Станислав Костюченко

      neuronews.com.ua