Ипохондрическая форма шизофрении

Опубликовано автором

Вялотекущая ипохондрическая шизофрения

… в 1999 году Россия перешла на классификацию болезней по МКБ-10, где термин «вялотекущая шизофрения» отсутствует, однако в адаптированной русской версии всё-таки упоминается в разделе F21 среди шизотипических расстройств личности.

Проявления вялотекущей ипохондрической шизофрении в качестве отдельной клинической формы, впервые выделенной M. Bornstein в 1928 году, ограничены симптомокомплексами небредовой ипохондрии.

Анализ доступных публикаций обнаруживает гетерогенность клинических проявлений вялотекущей ипохондрической шизофрении. (1) Одни авторы ведущую роль отводят патологическим ощущениям: сенестопатиям, сенестезиям, телесным фантазиям, (2) другие – астеническим симптомокомплексам, (3) третьи расширяют психопатологические границы ипохондрической шизофрении путем включения психовегетативных и органоневротических нарушений.

Клиническая картина небредовой ипохондрии складывается из (1) сенестопатий (коэнестезиопатий) и (2) тревожно-фобических расстройств ипохондрического содержания , формирующихся при явлениях ипохондрически стигматизированного поведения (частые обращения за медицинской помощью, самощажение, оздоровительные мероприятия) на бае конституционального или нажитого предрасположения ( психосоматический диатез – соматоперцептивная психопатия по R. Lemke).

Психопатологическая симптоматика на (1) начальных этапах энодогенного процесса включает, с одной стороны, стертые аффективные (неустойчивость настроения, слезливость, склонность к самоупрекам, сочетающиеся со снижением аппетита и инсомническим нарушениями), фобические, астенические и конверсионные расстройства. С другой стороны, (2) продромальные проявления небредовой ипохондрии включают целый ряд расстройств (вегетативные, органоневротические), обнаруживающих сходство с проявлениями соматической патологии.

В связи с соматической окраской психопатологических расстройств, а также органоневротическими симптомокомплексами, доминирующими в ряду проявлений вялотекущей шизофрении (ощущение тяжести в эпигастрии. сходные с симптоматикой заболеваний желудочно-кишечного тракта, боли в пояснице, имитирующие обострение радикулита, стреляющие боли в позвоночнике, напоминающие проявления остеохондроза и др.), пациенты неоднократно обращаются в учредения общемедицинской сети, подвергаются повторным обследованиям (« медицинская одиссея » по K. Reckel) и направляются к психиатру лишь спустя 3-4 года.

При учете психологической гетерогенности ипохондрической симптоматики представляется возможным выделение двух типов вялотекущей ипохондрической шизофрении – коэнестезиопатического и тревожно ипохондрического.

ВЯЛОТЕКУЩАЯ КОЭНЕСТЕЗИОПАТИЧЕСКАЯ ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Клиническая картина определяется персетирующими телесными сенсациями, предпочтительными для вялотекущего эндогенного процесса, — сенестезиями, сенестопатиями, выступающими в сочетании с астеническими расстройствами.

Преморбидный склад пациентов соответствует описанию «шизоидных невротиков». При этом черты сенсетивной шизоидии (малообщительность, замкнутость, боязливость, склонность к фиксации на малейших неприятностях) и эмоциональной дефицитарности сопряжены с проявлениями конституциональной астении (повышенная утомляемость, истощаемость, неспособность к длительному умственному напряжению).

Клиническая картина продромального периода заболевания (его средняя продолжительность – 7,2 (+/-) 4,8 года), приходящегося на пубертатный и юношеский возраст, определяется неврастеническми симптомокомплексами (раздражительность, вегетативная лабильность, нарушение сна, головные боли напряжения), сочетающимися с полиморфными соматоформными расстройствами.

В клинической картине активного этапа болезни доминируют симптомокомплексы сенстоипохондрии – сенестезии (изменение общего чувства тела), сенестопатии. На первом плане наряду с явлениями астении (гиперестезия, преходящие ощущения слабости, тяжести в конечностях и др.) сенестетические расстройства, определяющиеся G. Huber в качестве «базисных», облигатных для ипохондрической шизофрении (чувство «легкости» собственного тела, полета, падения, проваливания, внезапной мышечной пустоты, напряжения или спазма).

В ряду телесных сенсаций выступают также эссенциальные сенестопатии – патологические ощущения, лишенные сходства с проявлениями соматической болезни, «гетерономными» нормальной телесной перцепции: необычные «странные» сенсации (чувство «прокалывания», «жжения», болезненного «прохождения волн»), лишенные точной формально-пространственной проекции, с трудом поддающиеся описанию. В некоторых случаях сенестопатии ограничены определенным участком тела: область головы, груди, живота, конечностей («туманность» внутри головы, «бурление» в кишечнике, ощущуние «холода» в конечностях и пр.).

Отличительная особенность сенестопатий – их бинарная направленность , определяющаяся противоположными тенденциями – ощущением напряжения или слабости (пациенты жалуются то на «чувство натяжения» голове, то на «разливающуюся пустоту»). Такого рода «двойственность», парадоксальность сенестопатических феноменов может рассматриваться как признак, отражающий процессуальную природу страдания. В пользу этой квалификации свидетельствует и сродство ощущения «пустоты в голове» с предпочтительными для шизофрении расстройствами мышления.

Телесные сенсации возникают спонтанно либо в зависимости от определенного положения тела, физиологических или моторных функций. В большинстве случаев патологические ощущения принимают персистирующий характер, в других наблюдениях – возникают периодически (хронические или пароксизмальные сенестопатии по И.Р. Эглитису).

На отдаленных этапах (7-10-й год течения заболевания) в период стабилизации состояния происходит редукция коэнестезиопатических расстройств.

В клинической картине на первый план вновь выступают явления астении , но уже в форме негативных изменений (нарушения самосознания активности). Последние проявляются как расстройствами когнитивной сферы (непреходящая умственная усталость, сопряженная с трудностями осмысления почитанного и расстройствами памяти), так и изменениями общего чувства тела (ощущения необычной физической тяжести, утраты мышечного тонуса, общего бессилия) и завершаются формированием астенического дефекта (астенический вариант тонического дефекта).

Углубляющиеся в пределах ряда негативных изменений астенические расстройства принимают форму соматопсихической хрупкости . Даже незначительное физическое напряжение или психоэмоциональные нагрузки (просмотр кинофильма, общение с родственниками) сопровождаются псевдоневрастеническими проявлениями – нарастание интенсивности астенических расстройств: слабость, вялость, чувство разбитости, тяжесть в голове, стягивание в затылке, обостренная чувствительность к малейшим изменениям сложившегося жизненного стереотипа. Формирование негативных расстройств сопровождается неуклонным падением работоспособности. Из-за опасений ухудшения самочувствия (усиление вялости, появление головных болей, бессонница) больные минимизируют рабочие обязанности и домашние дела, перекладывая большую часть хозяйственных обязанностей на близких, отказываются от общения не только со знакомыми, но в последующем и с близкими друзьями и родственниками (« астенический аутизм » по А.В. Снежневскому).

ВЯЛОТЕКУЩАЯ ТРЕВОЖНО-ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

На первом плане выступающие в пределах осевой тревожно-фобической симптоматики (в противоположность коэнестезиопатической ипохондрии) ипохондрические страхи, нозофобии и тревожные опасения, а также соматизированная тревога с вегетативными кризами, достигающих уровня панических атак.

По структуре конституциональных аномалий большинство больных относится к личностям стенического полюса с явлениями соматотонии (полярными по отношению к шизоидным невротикам – преморбиду коэнестезиопатической ипохондрии).

В ряду этого круга аномалий экспансивная шизоидия с явлениями проприоцептивного диатеза и склонностью к псевдосоматическим кризам и субсиндромальным паническим атакам; обсессивно-компульсивное личностное расстройство и расстройства личности драматического кластера (гистрионное) со сверхценными ипохондрическими комплексами по типу « ипохондрии красоты » (по W. Jahrreis) или истеро-возбудимое/диссоциальное расстройство личности с расстройствами влечений и признаками поведенческой (преимущественно химической) аддикции.

Начальные признаки тревожно-ипохондорической (в отличие от коэнестезиопатической) шизофрении приходятся в большинстве случаев не на молодой, а на средний возраст . Психопатологические проявления продромального этапа характеризуются усугублением черт проприоцептивного диатеза (психогенно провоцированные транзиторные тревожно-ипохондрические реакции).

Манифестация психопатологических проявлений при тревожно-ипохондрической шизофрении происходит либо (1) внезапно в виде острой вспышки – «ипохондрический припадок» (hypochondrische Anfall) по R. Wollenberg, либо (2) путем медленного формирования ипохондрической симптоматики.

Острый дебют ипохондрии реализуется в рамках панических атак (их продолжительность от 10-20 минут до 1-3 суток), а в ряде случаев – в структуре экзистенциального криза (ЭК). К облигатным психопатологическим проявлениям ЭК, знаменующим дебют небредовой ипохондрии, относятся флоттирующая тревога, сопорвождающаяся ощущением угрозы существования, катастрофы, «обрушившей» душевную жизнь или соматическое благополучие. Пароксизм протекает с «панической растерянностью», страхом потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти, явлениями алло-, сомато- и аутопсихической деперсонализации, с расстройствами самосознания, глубина которых варьирует в широких пределах: от невротического – страх потери самоконтроля, диспсихофобия до психотического уровня (вторгающаяся в сознание «интрузивная» тревога). В этих случаях больные указывают не только день, но и час начала болезни. острая тревога за свое физическое существование, страх гибели, выступающие в комплексе с многообразными телесными сенсациями, вегетативными кризами, безраздельно овладевают сознанием больных. Они растеряны, не понимают, что с ними происходит, настойчиво «атакуют» врачей, умоляют о помощи.

При дебюте с постепенным (от 2-3 лет) развертыванием ипохондрической симптоматики в клинической картине доминируют ипохондрические фобии, перманентный страх надвигающейся соматической катастрофы.

Тревожно-ипохондрические нарушения (панические атаки, агорафобия, нозофобии), определяющие клиническую картину активного этапа (длительность которого превышает таковую при коэнестезиопаической ипохондрии – от 2 до 26 лет; в среднем – 11,7 (+/-) 3,8 года), подвержены процессуальному видоизменению – страх соматической катастрофы с возникающей на высоте состояния убежденностью в уже свершившемся поражении организма смертельной болезнью и неизбежности скоропостижной кончины достигает уровня нозомании. Малейшее изменение самочувствия сопровождается экацербацией ипохондрических фобий (танато-, канцеро-, кардио-, инсультофобии). Повышение температуры до субфебрильных цифр немедленно связывается в сознании больного с угрозой сепсиса, бледность – с заражением СПИДом, выделения и носа, в которых «появились прожилки крови» — с опухолью мозга и т.д.

В тех случаях, когда тревожно-ипохондрическая шизофрения манифестирует остро (по типу ЭК), картина затяжного ипохондрического состояния формируется по механизму антиномного сдвига. Однажды испытанный страх безумия/телесной катастрофы разделяет жизнь пациентов на две части – «до» и «после» ипохондрического кризиса. На протяжении всего посткризового периода течения болезни сохраняется страх повторения пароксизма.

При манифестации ЭК у лиц с расстройствами влечений и признаками поведенческой и преимущественно химической зависимости клиническая картина постприступного периода полностью исчерпывается явлениями «постаддиктивной ипохондрии».

В качестве доминирующего расстройства выступают овладевающие представления о нанесенном недугом ущербе психическому и/или соматическому благополучию. На первом плане – рефлексия, постоянный анализ болезненных ощущений, сопряженные с явлениями медицинской аддикции (« doctor shopping » по P. Fink): обсессивное стремление к обследованиям с привлечением широкого круга специалистов, многократным госпитализациям в лечебные учреждения различного профиля, обращению к новым диагностически и лечебным методикам. В попытках установить «истинную причину» страдания пациентов не останавливают ни потери времени, что иногда приводит к увольнению с работы, ни финансовые затраты. Разубеждения врачей служат лишь подтверждением худших предположений относительно тяжести, необычности, нераспознанности заболевания с формированием убежденности в «бессилии» официальной медицины.

По мере снижения активности – период стабилизации – тревожно-ипохондрическая симптоматика перекрывается с психопатоподобными расстройствами круга сверхценной ипохондрии, квалифицируемые некоторыми авторами в рамках ипохондрического (постпроцессуального) развития.

Если период стабилизации коэнестезиопатической ипохондрии определяется редукцией ипохондрических расстройств с формированием астенического дефекта, то тревожно-фобическая ипохондрия завершается усложнением симптоматики, выступающей в структуре дефекта ипохондрического. При этом обращает на себя внимание диссоциация между пестротой жалоб пациентов и редуцированностью телесных сенсаций, оформляющих патологическое поведение.

Психопатологическая составляющая ипохондрического дефекта включает проявления ипохондрического мировоззрения (вычурные, утрированные модели оздоровительного поведения с концентрацией всех интересов в пределах пространства собственного тела), амальгамированного с негативными изменениями: ригидность, эгоцентризм, эмоциональная нивелировка, «коммуникативная» дефицитарность.

doctorspb.ru

Симптомы ипохондрической шизофрении

Для большинства из нас человек с диагнозом шизофрения представляет собой опасный, агрессивный, деградированный тип. Существуют разные формы и классификации заболевания, и каждая из них имеет свои отличительные черты. Ипохондрическая шизофрения, симптомы которой выражаются в чрезмерной мнимости, фобиях, маниях, присуща огромному количеству людей.

Впервые данная форма психического заболевания была выявлена в 1928 году профессором Борштайном. Доктор указывал на то, что болезнь имеет свойство проявляться внезапно, ее течение не вызывает опасных признаков и заканчивается без каких-либо последствий. Затем проводились исследования известными психиатрами Гуревичем, Окуневой, Барзаком, Гиляровским и другими, и каждый специалист приходил к единому выводу: психический недуг обладает доброкачественным характером, и при правильной терапии не представляет опасности ни самому больному, ни его окружающим.

Ипохондрическая шизофрения: как проявляется болезнь

Первые признаки недуга возникают в юном возрасте, развиваются весьма медленно и влекут психическую деформацию личности. Чем дольше прогрессирует заболевание, тем более явно выражаются симптомы.

Важно: выявить патологию в начальной стадии очень сложно. Больной легко адаптируется к окружающему социуму. Декомпенсация возникает при стрессовых ситуациях, травме головного мозга, перенесенных инфекционных заболеваниях, алкоголизме, наркомании и т.д.

У лица, страдающего описываемым типом шизофрении, возникает:

  • склонность к суициду;
  • агрессия;
  • замкнутость в себе;
  • конфликтность;
  • растерянность и т.д.

    • Вся описанная симптоматика имеет краткосрочный характер. Как только устраняется фактор раздражения, проводится курс лечения, через короткий период восстанавливается нормальное мышление.

    Установить данный диагноз может только опытный психиатр. Он опирается на совокупность признаков и их длительность. Как правило, больной с ипохондрической шизофренией вялого течения отличается неадекватной оценкой сложившейся ситуации, делает ограниченные, равнодушные выводы. При этом близкие и окружающие воспринимают его поведение как холодное и не могут продолжить контакты. Также отличием данного типа являются следующие моменты:

  • Больной отдает предпочтение весьма экстравагантной одежде, не обращая внимания на то, что выглядит среди других нелепо.
  • Отличается метафизическим типом мышления.
  • Его часто сопровождают параноидные, подозрительные состояния.
  • Часто погружается в иллюзии или стремиться оказаться в подавленном, волнительном состоянии.

    • Что касается поведения, то здесь тоже есть отличительные черты, по которым можно определить тип недуга:

    • большинство из ипохондриков вступают в различные секты;
    • отличаются эгоистичным нравом;
    • неадекватно воспринимают поведение близких, постоянно критикуют их действия.
    • даже при сильном увлечении каким-либо учением, религиозным или психоэнергетическим, все равно подвергают критике любую мысль, высказывание своих «коллег».

    Человек, у которого присутствует шизофрения, ипохондрическая форма проявляется постоянным страхом обнаружить у себя страшное заболевание. Как правило, такие пациенты уверены в том, что у них есть, или вот-вот начнет развиваться онкологическое заболевание. При этом отсутствует надежда на благоприятный исход «мнимого» недуга. Больной выискивает на своем теле шишки, пятна, является постоянным посетителем клиник. Согласно исследованиям специалистов, примерно 60 процентов из тех, кто стоит в очереди в клиниках и есть лица с ипохондрической шизофренией. Врачи отлично знакомы с «контингентом», который с завидным постоянством требует переобследования, новых назначений. Пациенты посещают множество докторов и уверены, что нормальные анализы это результат ошибки лаборатории, а не отсутствие опасного заболевания.

    Лечение ипохондрической шизофрении

    В курс терапии с данным заболеванием входит несколько этапов:

    1. Психотерапия — работа над собой под контролем специалиста. Больному придется взять ответственность за свое поведение, отказаться от фобий и принять себя как полноценного, здорового члена общества. Близким и родным следует убедить страдающего психическим расстройством в том, что лечение от его недуга существует, и оно способно радикально изменить течение его жизни. На полное излечение потребуется время, позитивный настрой и терпение.
    2. Медикаментозное лечение. Применяются психотропные препараты, благодаря которым снижается напряжение, устраняются истерики, фобии. Курс зависит от тяжести состояния и может варьироваться от 2-3-х месяцев до нескольких лет.

    Нередко у пациентов возникает рецидив психического расстройства. Чтобы не упустить момент и предупредить новый виток развития шизофрении, следует регулярно посещать врача для своевременного выявления признаков заболевания.

    psycholekar.ru

    Ипохондрическая шизофрения Г. А. Ротштейн. Г. А. Ротштейн ипохондрическая шизофрения

    ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ МЗ РСФСР
    КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ ЦИУ

    Г. А. РОТШТЕЙН
    ИПОХОНДРИЧЕСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
    Под редакцией чл.-корр. АМН СССР

    проф. А. В. Снежневского

    Ипохондрические расстройства встречаются весьма часто. Об этом знают не только психиатры. Врачи самых разных специальностей нередко обнаруживают у обращающихся к ним больным резчайшую диссоциацию между массой жалоб и незначительностью или полным отсутствием объективных соматических расстройств.

    В подавляющем большинстве случаев, это — ипохондрия. Но к такому заключению приходят не сразу. Нередко этому предшествуют многие недели тщательного лабораторного и клинического исследования как в поликлинике, так и в соматическом стационаре. Лишь после этого больной получает направление к психиатру.

    Но и психиатрическая диагностика ипохондрического расстройства не легка. Ипохондрические состояния в психопатологическом и клиническом отношении чрезвычайно разнообразны. От глубокой древности (Гиппократ, Гален) до наших дней идет неустанная работа над ипохондрией, ее симптоматологией, синдромологией, клиникой и терапией.

    Симптоматологическая эра психиатрии трудилась, главным образом, над дифференциацией клинических картин ипохондрии. Она сделала в этом отношении очень много. Благодаря трудам исследователей XVIII—XIX столетий, Петра Вельцина, А. Т. Болотова, М. Д. Чулкова, М. X. Пекена, И. Е. Дядьковского, И. И. Энегольма (см. монографию Д. Д. Федотова), П. И. Ковалевского, С. С. Корсакова, Помма, Фальре, Жорже, Дюбуа, Барраса, Браше, Мишеа и др. наши сведения относительно разнообразия клинических картин ипохондрии весьма обширны. Однако, в нозологическую эру психиатрии, сложившуюся к началу нашего века, выдвинулись задачи, решение которых невозможно только на основании наследия прошлого. Ипохондрия перестала рассматриваться, как единая болезнь. В нозологическую эру ипохондрия стала синдромом, встречающимся в клинике самых разных психических болезней как экзогенно-органического, танк и эндогенного ряда.

    Диагностика болезней экзогенно-органического круга, протекающих с ипохондрическими расстройствами, при всей своей трудности, не идет ни в какое сравнение с трудностями диагностики ипохондрических вариантов так называемых эндогенных заболеваний, в особенности шизофрении. Не случайно и на протяжении нозологической эры психиатрии возникали и возникают попытки представить ипохондрические расстройства, лежащие вне круга экзогенно-органических страданий, в качестве самостоятельного заболевания (В, М. Бехтерев, Рейхард, Шильдер, Кан, Браун, Зоммер, Вихман, Н. П. Татаренко, Н. Н. Зотина, А. Н. Терентьева, Е. М. Холодковская, А. П. Штесс, С. 3. Пащенков). Это вызывало и вызывает возражения то решительные, то половинчатые (Кречмер, Блейлер, Яррейсс, 3. И. Израелович, С. И. Харченко, М. А. Гольденберг и Л. А. Фельдман, Л. Л. Рохлин, К. А. Скворцов). В общем и целом идея о существовании самостоятельной, «эссенциальной», «автохтонной» ипохондрической болезни признания не получила. Однако твердой уверенности в этом еще нет: по поводу конкретных больных то и дело возникают тяжелые сомнения — шизофрения это или нет.

    Нам представляется, что источником этих сомнений в, значительной мере является недостаточная изученность ипохондрической шизофрении. Течение шизофрении чрезвычайно многообразно. Известно, что при некоторых ее типах на длительном этапе болезни не выявляются в более или менее резком виде изменения личности, отсутствуют отчетливые явления психоза. По сравнению с злокачественно текущими типами этой болезни, первые —«совсем не похожи на шизофрению», но только на начальных, нередко затяжных, этапах течения. Поздние этапы с убедительностью обнаруживают шизофреническую природу болезни.

    Существование таких типов шизофрении, практическая потребность их ранней диагностики и целенаправленного лечения стимулировали разработку вопроса о формообразовании при шизофрении. Форма шизофрении, это — тип ее течения, выражающийся в закономерности смен клинических картин, состояний больного. Только при таком содержании понятия «форма шизофрении» она заключает в себе прогноз, дает основание видеть в «доброкачественной» инициальной клинической картине далеко недоброкачественное в своем дальнейшем течении заболевание.

    Вопросы формообразования шизофрении были поставлены в нозологическую эру психиатрии еще в период ее становления. Их разработка продолжается до сих пор. Однако шизофрения с ипохондрическими расстройствами нашла в этой работе противоречивое и нечеткое отражение.

    Крепелин, как известно, не считал, что существует самостоятельная ипохондрическая форма шизофрении. Он рассматривал ипохондрические расстройства, как особенности, сообщаемые клиническим картинам болезни при разных формах шизофрении и на разных этапах ее течения. Порою ипохондрические расстройства побуждали его говорить об особом варианте определенного этапа течения той или иной формы (примером может служить выделенный им вариант ипохондрического слабоумия в течении гебефренической формы), порою он не придавал ипохондрическим расстройствам никакой формообразующей роли (например, при кататонии, при параноидной форме). Таким же было отношение к ипохондрическим расстройствам при шизофрении со стороны немецких последователей Крепелина (Блейлер, Ланге, Зимерлинг, Керер, Гохе и др.). Однако крепелиновская школа немецких психиатров дала описание и оценку таких ипохондрических расстройств при шизофрении, которые проявлялись при разных ее формах то на одном, то на другом этапе. Синтетической оценки таких случаев шизофрении, течение которых характеризовалось бы преобладанием ипохондрической симптоматики на всем протяжении течения болезни, — от ее инициальных проявлений до конечных состояний — они не дали. А так как только такого рода наблюдения могли дать основание к выделению самостоятельной ипохондрической формы этой болезни (Л. Л. Рохлин, Я. П. Фрумкин и И. Я. Завилянский), то вопрос этот остался недостаточно ясным и побудил к дальнейшим исследованиям.

    Честь выделения ипохондрической шизофрении в качестве самостоятельной формы принадлежит С. И. Консторуму, Э. Г. Окуневой и С. Ю. Барзак. Их клиническое описание, дифференциально-диагностические критерии и патогенетические взгляды выдержали практическую проверку. В руководствах по психиатрии (М. О. Гуревича, В. А. Гиляровского) стала фигурировать «ипохондрическая форма шизофрении». Всеми этими авторами она описывалась, как форма с вялым доброкачественным течением, проявляющаяся от начала до конца почти исключительно сенестопатическими ипохондрическими картинами. Однако, постепенно клиническое содержание ипохондрической шизофрении стало расширяться. Стали вписываться (и все в рамках единой ипохондрической формы) самые разные клинические картины (депрессивные, параноидные, парафренные), разные типы течения (непрерывное, ремитирующее) (В, А. Гиляровский, Г. Н. Мамот, А. Е. Бланкфельд, Л. А. Станкевич и др.) по-разному стал представляться исход ипохондрической шизофрении и ее курабельность.

    Возникла настоятельная необходимость, диктуемая в первую очередь практическими задачами ранней диагностики и терапии, наново, разобраться во всей этой проблеме.

    Такого рода попытка и предпринята в этой книге.
    Глава 1

    ИПОХОНДРИЧЕСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ
    Общая психопатология ипохондрии разрабатывалась весьма интенсивно на протяжении всей истории психиатрии. Тем не менее, подавляющее большинство авторов продолжает говорить о едином и единственном «ипохондрическом синдроме» (В. П. Осипов, Ясперс, Лемке, Карл Шнейдер и др.), «хоровод» (Яррейсс) которого складывается из «ипохондрически измененного способа ощущения», измененного настроения и своеобразного направления и окраски представлений» (Волленберг).

    Каждое из «слагаемых» этого «хоровода» — патологические ощущения, патологические идеи и расстройства настроения — привлекало к себе внимание многих исследователей. Однако каждый из этих симптомов изучался в значительной мере изолированно, вне связи друг с другом. Симптоматология ипохондрии значительно опередила ее синдромологию. Впрочем, и в области симптоматологии ипохондрии — как раз в самом трудном ее разделе патологических ощущений — осталось много неясного.

    Патологическим ощущениям, имеющим при ипохондрии очень большое значение, посвящена поистине огромная литература (подробный обзор ее приведен, в диссертации Г. Н. Мамот). Однако, подавляющее число исследований имеет в виду описательную характеристику и патогенез этих расстройств и лишь немногие (В. М. Бехтерев, К. А. Скворцов, Яррейсс) — психопатологическую их дифференциацию и классификацию.

    Что касается описательной их характеристики (хорошие сводки даны в работах К. А. Скворцова и Яррейсса), то расстройства эти, объединявшиеся раньше под названием парестезии, а со времени опубликования работы Дюпре и Камьюса (1907 г.) получившие наименование сенестопатий, весьма разнообразны. Больные жалуются на чувство ползания мурашек, чувство прикосновения к коже меха, покалывания, онемения, отупения, жжения, поскабливания, похолодания, отслоения, растягивания, стягивания, скручивания, подогревания, давления; на чувство прилива крови к голове, журчания жидкости, пульсации; на чувство распирания, лопания, разрывов и отваливания частей тела или внутренностей, спазмов, судорог, болей; чувство слипания, срастания; сердцебиения, замирания сердца, стеснения дыхания, колик; чувство песка в суставах, кусков кожи или пленки в мозгу, шариков в ухе, живых существ в желудке, гвоздя в костях, дыры в черепной коробке, чувство прохождения тока, намагничивания и т. д., и т. д.

    Эти патологические ощущения могут быть легкими и чрезвычайно интенсивными, мучительными, принимающими алгический характер; они могут быть локализованы и диффузны; постоянны и изменчивы; определенны и неясны; обыденны и причудливы до фантастичности.

    В. М. Бехтерев разделял патологические ощущения у душевнобольных на три группы: психоанестезии, психогиперестезии и психоалгии. Психоанестезии выражаются более или менее ясным ослаблением чувственного восприятия и могут наблюдаться как в сфере общей чувствительности, так и в сфере органов чувств. Они обусловливаются «либо общим, понижением сознания у душевнобольных, либо отвлечением их внимания болезненными явлениями». Прототипом первых в нормальном состоянии является «то ослабление чувственного восприятия, которое наблюдается у здоровых людней во время дремоты или сна», прототипом второго — «то ослабление чувственного восприятия, которое мы наблюдаем у всех здоровых лиц при отвлечении внимания». Что касается психической гиперестезии, то она, по В. М. Бехтереву, обусловливается «или общим обострением всех психических процессов и повышением их яркости или же специальным сосредоточением внимания на тех или других впечатлениях».

    Заслуживает внимания то, что психоанестезии, по В. М. Бехтереву, иногда имеют не диффузный, а «системный» характер и тогда больные иногда говорят «что они не чувствуют своей головы, своего тела, своих внутренностей», что нередко сочетается с бредом отсутствия внутренностей, наступления смерти и т. п. Патологические ощущения этого типа участвуют, таким образом, в формировании психосензорных и нигилистических расстройств ипохондрического круга. Интересно далее указание В. М. Бехтерева на то, что психоалгии «нередко вступают в теснейшее соотношение со слуховыми и иными галлюцинациями».

    В. М. Бехтерев сделал, как видим, значительный шаг в сторону дифференциации сенсопатий в зависимости от синдрома, в котором они проявляются, но работу эту не завершил.

    Не сделано это и Яррейссом, хотя он и предпринял очень интересную и плодотворную попытку разделения ипохондрических состояний на формы. Критерием дифференциации для него, однако, служит характер патологической идеи (подробнее об этом несколько ниже); что же касается сенсопатий, то он не соотносил их к различным формам ипохондрии и разрабатывал изолированно. Отмечая обилие их оттенков, их то точную, то чрезвычайно неопределенную локализацию, обыденность и фантастичность содержания, многообразие и изменчивость, Яррейсс подразделяет их на семь групп по чисто внешним признакам. Первая группа — парестезии. Это своеобразные сенсации, типа ползания мурашек, прикосновения меха, для которых невозможно установить причины во внешнем раздражении. На основании качественных особенностей, они делятся на две подгруппы: парестезии торможения (глухие, тупые, бесчувственные, «как мертвые») и парестезии возбуждения (давление, потягивание, подергивание, постукивание; кишение, зудение, ползание; чувство наэлектризованности; почесывание; покалывание, жжение, нарывание).

    Ко второй группе относятся термические патологические ощущения: «ледяные ноги», «жар в спине», «холод во всем теле до самого сердца», «горячие волны по всему телу» и т. п. К третьей группе — патологические ощущения бурления крови: «прилив крови к голове», «шум крови в голове», «пульсация в черепе», чувство переливания крови из одного органа в другой и т. п. К четвертой группе — патологические ощущения натяжения и спазмов; к пятой — патологические ощущения в сердце; к шестой — общие неприятные ощущения (чувство общего напряжения, усталости, вялости) и к седьмой — странные (необычные, особенные) ощущения: гудение в членах, щелканье в голове, чувство образования кожицы в мозгу, чувство металлического шарика в голове, чувство расчленения черепных костей, чувство движения всех внутренностей и т. п.

    Чисто описательная классификация сенсопатий, встречающихся при ипохондрических состояниях, предпринятая Яррейссом, остается в психопатологическом и клиническом отношении в значительной мере бесплодной, поскольку различия между его группами патологических ощущений не могут быть отнесены к различным ипохондрическим синдромам и не являются патогномоничными для каких-либо нозологических единиц.

    Первая попытка дифференциации сенсопатий, встречающихся при ипохондрии, адекватная необходимости разработки синдромологии ипохондрии принадлежит К. А. Скворцову. Он выделяет иллюзии, парестезии, галлюцинации и псевдогаллюцинации общего чувства, т. е. принципиально ту же градацию сенсопатий, какая имеет место и в сфере так называемых высших анализаторов.

    Понятие парестезии совпадает у К. А. Скворцова с содержанием этого понятия, цитированным уже выше по Яррейссу; это — истинное ощущение; близко к парестезиям стоят телесные иллюзии, трудно отличимые от первых, но все же имеющие, по мнению автора, свой особый, отличный от парестезии, механизм, быть может, центрифугальный. Галлюцинации общего чувства четко отличимы от парестезии и иллюзий: парестезия, это — истинное ощущение, галлюцинация — ложное восприятие.

    Определив принципиально важное различие между парестезиями и иллюзиями общего чувства, с одной стороны, и галлюцинациями общего чувства, с другой, К. А. Скворцов, не дал четкого психопатологического признака, дифференцирующего эти две группы сенсопатий.

    Его сформулировал А. В. Снежневский. По А. В. Снежневскому, галлюцинации общего чувства приобретают, по сравнению с сенестопатиями, новый, качественно не сводимый к более простым патологическим образованиям, признаки предметности: чувство расползания стенки желудка и образование в стенке желудка узкой продолговатой щели; чувство давления на мозг и нахождение в мозгу металлического шарика, — несмотря на близость этих переживаний, они четко дифференцируются по этому признаку то как «темное» (И. М. Сеченов), недифференцированное чувство («расползанием, «давление»), то как дифференцированное на уровне предметного сознания представление («щель», «шарик»).

    Не менее сложно нахождение психопатологического признака, по которому можно отличить истинные галлюцинации от псевдогаллюцинаций в области общего чувства. Известно, что еще автор учения о псевдогаллюцинациях В. Х. Кандинский указывал на то, что псевдогаллюцинации резко отличаются от истинных галлюцинаций лишь в области зрения и слуха; в области остальных анализаторов найти резкую границу между галлюцинациями и псевдогаллюцинациями трудно. Тем не менее, это возможно: когда больной, говоря о возникшей у него дырке в желудке утверждает, что она появилась под влиянием действия радиолучей, тогда сомнения в псевдогаллюцинаторной природе этого явления отпадают. Признак «сделанности» дифференцирует галлюцинации и псевдогаллюцинации и в сфере общего чувства.

    Таким образом, мы располагаем в настоящее время критериями различения патологических ощущений, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций в области анализатора внутренней среды. Это служит существенным подспорьем для дифференцированного построения синдромологии ипохондрических состояний.

    Лучше, чем с сенсопатиями, обстоит дело с патологическими идеями при ипохондрии. Все согласны с тем, что при ипохондрических состояниях могут иметь место сверхценные, навязчивые и бредовые идеи. Они различаются так же, как и неипохондрические патологические идеи, — останавливаться на этом нет необходимости.

    Тем не менее, в вопросе об ипохондрическом бреде, точнее, — в вопросе об отнесении той или иной бредовой идеи к разряду ипохондрических, — нет полного согласия и ясности. Известно, что ипохондрическая бредовая идея, — бредовая идея болезни, — может по своему содержанию быть различной. Е. Н. Каменева отмечает следующие разновидности ипохондрических бредовых идей в зависимости от содержания патологической убежденности больного: больной может быть убежден, во-первых, в том, что он вообще болен; во-вторых, в том, что он болен каким-либо определенным заболеванием (рак, сифилис), поразившим весь организм или какой-либо из его органов; в-третьих, в том, что изменились контуры его тела, что он стал, например, похож на женщину, что у него появились груди, уменьшился половой член и т. д. (бред метаморфозы); в-четвертых, в том, что в его теле находится что-то постороннее, например, какое-либо животное, вызывающее неприятные ощущения (бред одержимости или бред внутренней зоопатии Дюпре и Леви); в-пятых, в том, что с помощью электричества, магнетизма, гипноза у него разрушают, калечат внутренности (бред воздействия, входящий в синдром катестезического бреда В. А. Гиляровского); в-шестых, в том, что его организм атрофируется, отмирает, разлагается (нигилистический бред).

    Отнесение к разряду ипохондрического столь разнообразного по содержанию бреда вызвало возражение со стороны Л. Л. Рохлина. Он считает это выражением тенденции к расширению рамок ипохондрического бреда. Автор полагает, что от «ипохондрического» должны быть отграничены психопатологические состояния с болезненным изменением самочувствия или патологическими восприятиями своего тела (явления деперсонализации, расстройство схемы тела, нигилистический бред, бредовые идеи воздействия, одержимости и другие) в тех случаях, когда больные «нейтральны в отношении своего здоровья и у них нет переживания мнимого заболевания». От «ипохондрии», как одного из патологических вариантов сознания и чувства болезни, следует, далее, отличать также истерическую нозофилию, истерический уход в болезнь, навязчивые страхи заболеть, различные нозофобические состояния.

    Вопрос, поднятый Л. Л. Рохлиным, не нов: еще Яррейсс указывал на то, что ипохондрическая идея с формальной точки зрения ничем не отличается от других бредовых и сверхценных идей. Однако, Яррейсс же и указывал, что отнесение любой бредовой идеи к разряду ипохондрических определяется тем, какова, собственно, «сцена», на которой все разыгрывается. В центре болезненного состояния ипохондрика стоят не столько видоизмененные и причудливые взаимоотношения с внешней средой больного, как личности, сколько взаимоотношения с нею (внешней средой) функций его тела, его собственные взаимоотношения со своим телом. Разница между обычным бредовым синдромом и ипохондрическим не может быть проведена формально: ипохондрического бреда, который мог бы быть совершенно отделен от параноидной системы, не существует.

    Если Л. Л. Рохлин, в своем стремлении «отграничить» ипохондрический бред понимает нечто подобное, то с ним нельзя не согласиться. Если же он считает, как это дают основание полагать его разборы случаев Е. Н. Каменевой и А. Л. Эпштейна, что как только ипохондрический бред приобретает характер бреда воздействия или нигилистического бреда, он теряет характеристику ипохондрического и становится просто бредом воздействия и просто нигилистическим, то с этим согласиться нельзя. Нельзя согласиться и с Е. Н. Каменевой в том, что катестезический бред лишь «близко стоит» к ипохондрическому, а нигилистический лишь «близок» к ипохондрическому бреду Котара.

    Как у Л. Л. Рохлина, так и у Е. Н. Каменевой, мы встречаемся с известной нерешительностью и сомнениями в отнесении бреда к ипохондрическому в тех случаях, когда он приобретает черты «сделанности» (черты синдрома Кандинского-Клерамбо) или черты отрицания и громадности (черты бреда Котара). Для такого рода сомнений и нерешительности нет, по нашему мнению, никаких оснований, так как черты «сделанности» и черты отрицания и громадности ни в какой мере не устраняют основного психопатологического критерия ипохондрического бреда, — он остается бредом болезни, бредом разрушения и гибели собственного организма.

    Надо согласиться с Шильдером, Яррейссом и А. В. Снежневским в том, что бред физического уродства (так называемая дисморфофобия Крепелина), подробно исследованный у нас Ю. С. Николаевым и М. В. Коркиной, также относится к ипохондрическому бреду. Яррейсс указывает, что по содержанию ипохондрическая бредовая идея может быть бредом болезни, бредом смерти и бредом уродства, она может касаться заболевания, повреждения, изменения собственного тела и воздействия на него.

    Можно было бы ожидать, что многообразие сенсопатий и патологических идей, входящих в состав ипохондрии, повлечет за собой выделение различных ипохондрических синдромов, разных по структуре, по характеру и взаимоотношению сочетающихся в них симптомов. Этого, однако, не произошло. Максимальная дифференциация ипохондрических синдромов, какая дается в современной зарубежной психиатрической литературе, это разделение всей ипохондрии на сверхценную, ананкастную и бредовую (Яррейсс) по признаку господствующей патологической идеи. Значительно дальше пошла в этом отношении советская психиатрия. В. А. Гиляровским еще в двадцатых годах был выделен синдром так называемого катестезического бреда. Затем был выделен сенестопатический ипохондрический синдром (Г, Н. Мамот), дисморфофобический синдром (Ю. С. Николаев), деперсонализационно-ипохондрический синдром (П. Г. Гирляндина из клиники П. Ф. Малкина), параноидно-ипохондрический, ипохондрический Котара и ипохондрический бредовой синдром с бредом одержимости (E. Н. Каменева). Были попытки разделения ипохондрических синдромов на шизофренические и нешизофренические (А. Е. Бланкфельд) и на острые и вялые (Л. Л. Рохлин).

    Таким образом, трудами советских авторов были созданы предпосылки к построению дифференцированной синдромологии ипохондрии.

    Наибольшее значение для шизофрении имеют бредовые синдромы. Психопатологический анализ бредовых ипохондрических состояний показывает, что ипохондрический бред бывает обыденным и фантастическим, ограниченным и широким, моно- и политематичным, устойчивым и изменчивым, чувственным (образным) и толкующим, хаотическим и систематизированным. Сенсопатии, входящие в состав бредовых ипохондрических синдромов, представлены в виде сенестопатий, истинных галлюцинаций и псввдогаллюцинаций общего чувства. Перечисленные особенности бреда и сенсопатии выступают не в случайном сочетании, а в совершенно закономерном. Определенные сочетания бреда и сенсопатий выступают в закономерной коррелятивной связи как с фоном настроения, так и с выраженностью шизофренического изменения личности больного. Другими словами, симптомы, совместно образующие тот или иной вариант ипохондрического бредового состояния, взаимоопределяют характер друг друга, причем это взаимоопределение не отличается от того, что наблюдается при формировании шизофренических бредовых синдромов неипохондрического содержания. Различие между бредовыми ипохондрическими и неипохондрическими синдромами при шизофрении относится не к структурной разнице, а лишь к тому, чтобы патологический процесс преобладает в разных инстанциях— при одних на уровне анализа внешней, при других — на уровне анализа внутренней среды. Это дает основание выделить: а) ипохондрический паранойяльный синдром, б) ипохондрический галлюцинаторно-параноидный синдром, в) ипохондрический парафренный синдром, г) ипохондрический депрессивно-параноидный синдром и д) сенестопатически-ипохондрический синдром (синдром вяло текущей шизофрении).

    metodich.ru