Экзогенные органические психические расстройства

Экзогенные органические психические расстройства

К этой группе психических расстройств относятся нарушения, возникающие при вирусных и бактериальных поражениях головного мозга и проявляющиеся различными психопатологическими синдромами — от неврозоподобного (астенического) синдрома и острых психотических реакций экзогенного типа до психоорганического синдрома в виде деменции и грубых расстройств поведения.

В основе психических нарушений лежат развивающиеся в этих случаях энцефалиты, энцефаломиелиты, менингиты, а также острые токсические энцефалопатии.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Изучение психических нарушений при инфекционных заболеваниях, вызывающих органическое поражение головного мозга, относится к тому раннему периоду научной психиатрии, когда представления о связи нарушений психики с предшествующей вредностью формировались на основе наблюдений за больными с «лихорадочным бредом», «инфекционной горячкой». Эти взгляды, как известно, достигли апогея к началу XIX в. в связи с описанием прогрессивного паралича, явившегося в дальнейшем своего рода эталоном нозологии в психиатрии. Рост инфекционных заболеваний в первую мировую войну существенно расширил знания об обусловленных ими острых и затяжных психозах, часть которых приводила к развитию психоорганического синдрома (органического психосиндрома). Большое влияние на развитие взглядов в отношении патогенеза указанных расстройств сыграло учение об экзогенных типах психических реакций Бонгеффера [Bonhoeffer К., 1910].

В начале XX в. внимание психиатров сосредоточивается на нарушениях психики, связанных с пандемией гриппа (инфлюэнцы). В этот период появились многочисленные описания различных форм так называемых гриппозных психозов. Среди крупных работ может быть названа и монография Н. П. Постовского (1904). Вошел в историю и известный спор между K. Bonhoffer и M. Specht в 1918 г. о возможности появления при инфлюэнце чисто экзогенных депрессий, a K. Kleist (1926) сообщил о случае семейного возникновения психических расстройств при эпидемии гриппа.

Заметным этапом в изучении инфекционно-органических психических расстройств явились наблюдения во время эпидемии летаргического энцефалита Экономо (1916—1920), которые положили начало описанию различных клинических их проявлений как в острой, так и в хронической стадии заболевания. Формирование психоорганического синдрома получило отражение в известных работах И. Г. Равкина (1937), Ф. Ф. Детенгофа (1938), И. И. Лукомского (1948), И. Б. Таланта (1955), Б. Д. Фридмана (1957) и др. Привлекли к себе внимание и сообщения, что при этом энцефалите могут развиваться не только экзогенного типа психические нарушения и органические синдромы, но и состояния, близкие к эндогенным психозам, в частности протекающие с шизофреноподобными синдромами [Гейманович А. И., 1927; Гейер Т. А., 1928; Озерецковский Д. С., Джагаров М. А., 1930; Голанд Р. Я., 1936; Рохлин Л. Л., 1941; Иозефович М. А., 1958; Чехович Я. И., 1960; Смирнов В. Я., 1965, и др.].

Начало современного этапа изучения рассматриваемой группы психических расстройств может быть отнесено к периоду, связанному с исследованиями последствий клещевого энцефалита. Как известно, заслуга в открытии самого вируса и в описании этого заболевания принадлежит российским ученым. Наиболее полную характеристику психических расстройств при клещевом энцефалите дали И. Б. Галант (1943), И. И. Лукомский (1948), А. А. Перельман (1961), А. И. Выясновский (1963), А. Г. Панов (1977). Одновременно в связи с возникшей в 1938—1940 гг. на Дальнем Востоке эпидемией японского (комариного) энцефалита стали изучаться нейровирусные заболевания, вызванные арбовирусами [Талант И. Б., 1955; Панов А. Г., 1962], а затем и последствия так называемых полисезонных энцефалитов. Среди них особое место принадлежит геморрагическим менингоэнцефалитам и энцефалитам [Фридман Б. Д., 1956; Вольфсон М. Н., 1957; Тургиев С. Б., 1957; Тимофеева А. С., 1962].

В работах последних трех десятилетий обращается внимание на изменение клинической картины и течения нейроинфекций с появлением, с одной стороны, сверхострых вариантов, с другой — стертых и вялотекущих форм, в которых преобладают астенические явления [Шаповал А. Н., 1981, 1985], а также возможность рецидивов клещевого энцефалита с психотическими синдромами [Магазаник Р. С., 1980]. Среди относительно недавно описанных вирусных заболеваний должен быть упомянут также вилюйский энцефалит, психопатологические особенности которого были изучены Р. С. Тазловой (1982).

К числу наиболее распространенных нейровирусных инфекций, которые могут сопровождаться психическими расстройствами, относятся заболевания, вызванные достаточно распространенными вирусами — герпеса, гриппа, парагриппа и др.

В течение последних десятилетий продолжает меняться структура психиатрической заболеваемости в группе инфекционно-органических болезней мозга, что связано с уменьшением распространенности одних нейроинфекций и появлением новых клинических форм. Это может быть продемонстрировано на примере нейро-сифилиса и СПИДа

В конце XIX — начале XX в. нейросифилис, как указывают О. К. Лосева и Э. Ш. Тактамышева (1998), был одной из самых распространенных форм патологии нервной системы. Но введение в арсенал лечения противосифилитических средств, в частности пенициллина, привело к значительному снижению частоты этого заболевания, и отдельные наблюдения стали практически казуистическими. В последующие 3—4 десятилетия сложилось мнение не только о его большой редкости, но и преобладании малосимптомных, стертых форм. В связи с этим Э. Я. Штернберг в 1983 г. обоснованно писал, что «в настоящее время» сифилитические психические расстройства, в том числе прогрессивный паралич, в значительной степени утратили свое практическое значение благодаря резкому снижению заболеваемости сифилисом и успешному его лечению. Однако начиная с 80-х годов ситуация в отношении сифилиса в общей медицине меняется: во многих странах стала увеличиваться заболеваемость сифилисом, а в 1990 г. был отмечен резкий рост заболеваемости ранними формами сифилиса и в России. По данным, приведенным О. К. Лосевой и Э. Ш. Тактамышевой, в 1989—1996 гг. заболеваемость всеми формами сифилиса выросла более чем в 60 раз. В 1997 г. наметились признаки стабилизации, но на высоком уровне — 277,3 случая на 100 000 населения (на 4 % выше, чем в 1996 г.).

На фоне роста общей заболеваемости с 1995 г. происходит и увеличение числа случаев нейросифилиса, хотя точных эпидемиологических данных еще нет. Эти сведения позволяют предположить в недалеком будущем рост и обусловленных сифилисом психических нарушений, к чему психиатры должны быть готовы. В настоящее время заметно меняется отношение психиатров к нейросифилису. Так, если в 5-м издании (1989) основного американского учебника, выходящего под редакцией H. I. Kaplan, B. J Sadock, такие известные авторы, как T. B. Horvatt и соавт., рассматривая органические заболевания мозга, только упоминали о существовании сифилитических расстройств, не описывая их, то в 6-м издании (1995) речь о сифилисе идет в нескольких главах, где достаточно подробно излагаются клиническая картина, лабораторная диагностика и лечение нейросифилиса [Van Gorp W. G., Cummings J. L., 1995; Caine E. D. et al., 1995].

В общей структуре психиатрической заболеваемости также отмечается увеличение удельного веса вирусных поражений. Это обстоятельство, а также значительный прогресс в области вирусологии (открытие новых вирусов, изучение роли персистенции вирусов в организме, уточнение характера взаимодействия организма человека с вирусным агентом и др.) не могли не отразиться на изучении инфекционно-органических психических расстройств и дали основание для формирования в психиатрии нового направления — психовирусологии (по аналогии с психоэндокринологией, психоиммунологией и др.).

В настоящее время особое внимание привлекает наиболее грозная патология уходящего века — инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), обусловливающая развитие синдрома приобретенного иммунодефицита — СПИД. Психиатрами уже накоплено огромное число фактов, позволяющих судить о тяжести поражения ЦНС при СПИДе [Коркина М. В., Марилов В. В., 1989; Van Gorp W. G., Cummings J. L., 1995; Caine E. D et al., 1995].

www.psychiatry.ru

Менеджмент

Экзогенно-органические психозы.

Клиническая картина экзогенно-органических психозов более разнообразна и обладает большим числом относительно типичных для той или иной этиологии клинических особенностей, хотя основные психопатологические синдромы и симптомы при них те же, что и при симптоматических психозах. Данная группа экзогенных психозов в основном включает психозы, обусловленные мозговыми инфекциями (менингиты, ме- нингоэнцефалиты, энцефалиты), нейроревматизмом и черепно-мозговой травмой.

ПСИХОЗЫ ПРИ МЕНИНГИТАХ И ЭНЦЕФАЛИТАХ

Клинические особенности острых мозговых инфекций зависят не только (а нередко и не столько) от этиологического фактора, но, и от ряда факторов патогенеза мозговой инфекции (М. Б. Цукер, 1972; Г. Е. Сухарева, 1974): от преимущественной локализации воспалительного процесса (в оболочках или самом веществе мозга), первичного или вторичного характера поражения мозга, особенностей патологических процессов в нем (например, гнойное или серозное воспаление оболочек мозга, преобладание альтеративных или пролифера- тивных морфологических изменений при энцефалитах). В связи с этим различают гнойные и серозные менингиты, первичные и вторичные менингиты и энцефалиты.

В случаях менингитов более выраженные/психические

расстройства наблюдаются у детей с гнойными менингитами (первичным менингококковым ц вторичным отоген- ным и пневмококковым). Уже в продромальном периоде заболевания при подостром его начале в течение нескольких дней отмечаются головные боли, расстройства сна, дистими- ческое настроение с капризностью и раздражительностью, повышенная истощаемость. На высоте заболевания наряду с неврологическими симптомами менингита (менингоэнцефа- лита) часто возникают состояния помраченного сознания в виде более или менее глубокого оглушения с кратковременными делириозными эпизодами. При остром течении гнойного менингита преобладает выраженное оглушение, доходящее в тяжелых случаях до сопора и комы. У детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, та или иная степень оглушения, периодически — двигательное беспокойство, нередко возникают судорожные припагдки.

В группе серозных менингитов (менингоэнцефали- тов) более изучены психические расстройства в остром периоде туберкулезного менингита (М. И. Лапидес, 1959; Н. Stutte, I960, и др.). Продромальный период характеризуется подавленным настроением, безучастностью к окружающему, выраженными расстройствами сна, а у детей школьного возраста — забывчивостью, рассеянностью, затрудненным усвоением школьного материала. Появление меиингеальных симптомов сопровождается помрачением сознания. Наиболее часто встречаются разные степени оглушения. Глубокие степени его имеют серьезный прогноз, нередко предшествуя летальному исходу шщ последующему развитию выраженного органического дефекта. Вместе с тем в литературе описаны случаи значительной обратимости психических нарушений после длительной комы и сопора, сопровождавшихся явлениями дедербрационной ригидности и расторможением примитивных рефлексов (Wechselberg, цит. по Н. Stutte, 1960).

У детей школьного возраста сравнительно часто отмеча

ются кратковременные (до 2—3 ч) онейроидные состояния, нередко сочетающиеся с делириозными эпидозами (яркие галлюцинации, страх, двигательное возбуждение), расстройствами сенсорного синтеза (микро- и макропсия, метафорфо-

псия, нарушения схемы тела), неузнаванйем и ложных узнаванием близких (М. И. Лапидес, 1959). Настроение чаще тоскливо-тревожное со странами, иногда с предчувствием неминуемой гибели. Изредка отмечается эйфорический фон настроения. При тяжелом течении туберкулезного менингита

у детей старшего возраста возможны аментивные состояния. Определенный интерес представляют изредка наблюдающиеся при туберкулезном менингите случаи преходящего амне- стического синдрома с резким расстройством памяти на те кущие события и их последовательность при хорошей сохранности памяти прошлых событий и закрепленных школьных знаний. Амнестические явления сохраняются от нескольких

недель до 27г мес и в Дальнейшем полностью исчезают. По аналогии со случаями преходящего амнестического синдрома в связи с дисциркуляторными нарушениями и отеком мозга после хирургического лечения пороков сердца (В. В. Ковалев, 1974) можно думать, что те же механизмы играют роль и в патогенезе подобных расстройств при туберкулезном менингите. Сведение к минимуму летальности при туберкулезном менингите у детей под влияиием своевременной специфической химиотерапии не устранило, однако, довольно значительного числа серьезных психических нарушений в отдаленном периоде после перенесенного заболевания. Так, по данным некоторых авторов (А. И. Голубепа, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1974; Н. Stutte, I960), от 10 до 22% детей, перенесших туберкулезный менингит, обнаруживают выраженный психоорганический синдром с явлениями деменции или грубыми ясихопатоподобными нарушениями поведения. Описаны периодические психозы с полиморфными расстройствами (преимущественно аффективными нарушениями, сумеречным помрачением сознания) у подростков в отдаленном периоде после туберкулезного * менингита (О. А. Аранович, цит. по Г. Е. Сухаревой* 1974).

Другие формы Серозных менингитов (первичные серозные менингиты, вызванные эйтеровирусами, вторичные серозные менингиты при гриппе, пневмонии и др.) редко сопровождаются, выраженными психическими расстройствами. В случаях тяжелого течения возможно развитие состояний оглушения.

У больных с серозным менингитом при эпидемическом па- ‘

роти1ге наблюдается выраженная сонливость, вялость без явлений помрачения сознания, а также нарушения сенсорного синтеза с явлениями метаморфопсии (Г. Е. Сухарева*

Наиболее частые у детей энцефалиты при кори, ветряной оспе и поставакцинальный в большинстве случаев не сопровождаются очерченными психотическими состояниями. Обычно на высоте температуры возникаёт разной глубины оглушение, на фоне которого у детей старшего возраста возможны кратковременные эпизоды делириозных, онейроидных и аментивных расстройств. Нередко развиваются судорожные приступы. В отдаленном периоде после перенесенных вторичных энцефалитов у части детей отмечается психоорганический синдром с интеллектуальным дефектом или психопатоподоб- ными состояниями.

В случаях первичных энцефалитов (эпидемическом, клещевом) с затяжным или хроническим течением острый период нередко сопровождается помрачением сознания, а в стадии затяжного и хронического течения опи* сываются галлюционаторно-бредовые, дистимические, цереб- растенические состояния с нарушениями сенсорного синтеза* ^(И. Б. Талант, Б. Н. Серафимов, цит. по Г. Е. Сухаревой,, 1974). В отдаленном периоде клещевого энцефалита нередка развивается кожевниковская эпилепсия (постоянные миокло- нические судороги в тех или иных группах мышц, сочетающиеся с большими судорожными припадками). Хроническая* стадия эпидемического энцефалита у подростков часто характеризуется явлениями паркинсонизма, аспонтаиностью, бра** дифренией, эмоциональной невыразительностью. В отдаленном периоде нередки психопатоподобные состояния с импульсивностью, жестокостью и грубым расторможением примитивных влечений (повышенная сексуальность, прожорли* вость). Иногда отмечается склонность к навязчивым страхам, опасениям и движениям (расчесывание, расцарапывание кожи), которые имеют оттенок насильственности. В связи со склонностью эпидемического энцефалита к ремиттирующему течению возможны рецидивы разнообразных психотических расстройств «экзогенного» и «переходного» типа в период, обострений.

Выраженные и разнообразные психические расстройства* наблюдаются при подострых прогрессирующих панэнцефалитах или лейкоэнцефалитах (диффузный периаксиальный энцефалит Шильдера, подострый* склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарта и др.), этиология и патогенез которых пока недостаточно ясны, хотя’ имеется много данных в пользу вирусной природы этой группы энцефалитов с затяжным течением. Как указывают многие авторы (Г. Б. Абрамович, А. Н. Агеева, 1961; Е. Ф. Давиден- кова, Е. С. Павлович, 1964; И. 3. Мизикова, 1972; Г. Е. Суха* рева, 1974), психические нарушения наблюдаются на всем протяжении заболевания, а в начальной стадии нередко намного (до 2 лет, по P. Strunk, 1974) опережают неврологические расстройства.

Заболевание в большинстве случаев начинается с неспеци- физических церебрастенических явлений — повышенной утом* ляемости, истощаемости, вялости, раздражительности, кап* ризности, рассеянности, снижения школьной успеваемости. Сравнительно быстро появляются расстройства личности: утрата прежних интересов, равнодушие к окружающему,, снижение критики к себе и своим поступкам, ослабление и утрата чувства дистанции в отношении взрослых, чувства долга, такта во взаимоотношениях с окружающими. Нередка возникают необдуманные, странные или даже нелепые поступки, которые могут создавать впечатление разлаженности и неадекватности поведения, свойственных больным шизофренией. Сходство с проявлениями шизофрении может усили зваться в связи с эпизодически возникающими у некоторых детей абортивными психотическими расстройствами — зрительными, слуховыми и обонятельными галлюцинациями, страхами, состояниями тревожного возбуждения, иногда с импульсивной агрессией, дурашливостью, неадекватным смехом. Однако по мере течения заболевания продуктивные психопатологические нарушения становятся все более редкими. Довольно рано появляются расстройства навыков опрятности — энурез ц энкопрез, личностная реакция на которые часто отсутствует. В дальнейшем, иногда уже спустя полгода после начала заболевания, развивается отчетливая органическая деменция со слабостью осмышлсния, нарушениями памяти, полной некритичностью, эйфоричсским фоном настроения.

Весьма характерны разнообразные расстройства высших корковых функций — апраксии, нарушение пространственной ориентировки, расстройства схемы тела, которые часто отмечаются уже в раннем периоде заболевания. Довольно типичны для начальной стадии расстройства школьных навыков — чтения, письма, счета, а также прогрессирующие речевые расстройства (постепенное обеднение речи, малая выразительность, смазанность). Неврологическая симптоматика характеризуется нарастающей экстрапирамидной ригидностью, полиморфными гиперкинезами, явлениями мозжечковой и лобной-

«атаксии с нарушениями статики и ходьбы, а в дальнейшем пирамидными и псевдобульбарными расстройствами. Часто наблюдаются абортивные судорожные эпилептиформные приладки, малые припадки, пароксизмальные психомоторные автоматизмы. При энцефалите Шильдера возникают расстройства зрения вплоть до полной слепоты. ЭЭГ часто выявляет типичные для данной группы заболеваний комплексы Радемекера (Rademecker-Komplexe) в виде периодически возникающих во всех отведениях групп высокоамплитудных дельта-волн и синхронных с гиперкинезами комплексов «пик- волна» большой амплитуды, которые выступают на фоне генерализованного тста-ритма и дезорганизации основного альфа-ритма.

В терминальной стадии заболевания имеют место общая обездвиженность с резко повышенным мышечным тонусом, нередко — децеребрационная ригидность, псевдобульбарные расстройства, выраженные трофические нарушения, кахексия, состояние психического маразма. Заболевание имеет летальный исход. Средняя продолжительность его lVs—2 года. Наряду с неуклонно прогрессирующим течением описаны случаи более затяжного течения с ремиссиями продолжительностью от нескольких месяцев до 1—3 лет (И. 3. Мизикова, 1972).

Для дифференциальной диагностики психических расстройств в начальной стадии подострых прогрессирующих энцефалитов с шизофренией имеют значение отсутствие у боль ных истинного аутизма и негативизма с сохранением эмоцио-^ нальной привязанности к близким, отсутствие свойственных шизофрении изменений мышления (вычурности, псевдоабстракций, паралогизмов), выраженных и стойких бредовых идей и явлений психического автоматизма, а также наличие церебрастенических симптомов, апрактических расстройств, нарушений школьных навыков, навыков опрятности. Дополнительное значение имеет обнаружение на ЭЭГ комплексов; Радемекера. С появлением экстрапирэ чудных расстройств к эпилептиформных приступов отграничение от шизофрении становится несложным. ‘

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НЕЙРОРЕВМАТИЗМЕ

Ревматизм относится к группе коллагенозов, т. е. заболеваний, характеризующихся поражением системы соединительнотканных образований. Нередко, а по мнению В. В. Михеевэ (1949) почти во всех случаях, заболевание сопровождается патологическим процессом в мелких и средних сосудах (рев- моваскулиты) и оболочках головного мозга, вторичными дистрофическими изменениями в нервных клетках коры головного мозга и подкорковых ганглиев, а также пролиферацией нейроглии (А. П. Авцын, В. К. Белецкий, 1939; В.В.Михеев, 1949, 1960; М. Б. Цукер, 1972, и др.). Психические нарушения при нейроревматизме в детском возрасте условно подразделяют на расстройства цри ревматической (или ма-> лой) хорее и нехореических формах церебрального ревматизма.

В случаях ревматической хореи психические нарушения возникают задолго до появления хореических ги- перкинезов, проявляясь в виде церебрастенических и невро- зоподобных расстройств: повышенной утомляемости и исто- щаемости, раздражительности, капризности, плаксивости» повышенной чувствительности к различным замечаниям и незначительным неудачам, непоседливости, склонности к импульсивным действиям, рассеянности, снижения школьной успеваемости, жалоб на головные боли (Г. Е. Сухарева, 1974; Т. А. Невзорова, 1977). Нередко уже на этой стадии отмечаются рудиментарные хореокинезы — неловкость движений, гримасы, невнятная речь, ухудшение почерка (Н. Stut- te, 1960). На высоте заболевания отчетливо проявляется триада — двигательные, сенсорные и эмоциональные расстройства, которая, до мнению Г. Е. Сухаревой (1955, 1974),.

характерна для психических нарушений, при ревматизме.

Двигательные расстройства выступают на первый план, выражаясь в виде быстрых, стремительных, неритмичных и раз-, нородных насильственных движений с большим размахом, с участием не только дистальных, но и проксимальных отде«? лов конечностей. Насильственные движения делают невоз* можным выполнение любых целенаправленных действий. Речь становится неясной, смазанной. Характерна также мы*

шечная гипотония (М. Б, Цукер, 1978). Сенсорные расстройства проявляются общей гиперестезией, особенно к громким звукам, яркому свету. Характерны также различные эмоциональные расстройства: лабильность настроения с быстрым* переходом от приподнятого настроения к плачу, депрессивно- дистимический сдвиг настроения с подавленностью и плаксивостью, изредка апатико-адииамическое состояние с безучастностью и резким снижением побуждений.

На фоне описанных нарушений, чаще у подростков, могут возникать х р р е и ч е с к и с психоз ы. По мнению Н. Stutte (1960), они наблюдаются не более чем у 3% больных хореей, их можно условно разделить на острые и затяжные. При острых психозах преобладают делириозиые, делириозно-оней- роидные и сновидные состояния (Г. Е. Сухарева, 1955, 1974; К. А. Вангенгейм, 1962) с обильными галлюцинациями, псевдогаллюцинациями и образными представлениями фантастического содержания. Настроение изменчиво — от тревожно-депрессивного до эйфорического. Возможны эпизоды ка- татоноподобного субступора и возбуждения. При более остром начале .заболевания описаны аментивные состояния с тревогой, страхом, хаотическим двигательным возбуждением,, отрывочными устрашающими галлюцинациями,^идеями гибе- vrn (Т. А. Невзорова, 1977).

Затяжным хореическим психозом свойственно двухфазное- течение. Первая фаза характеризуется преобладанием возбуждения со страхом, тревогой, помрачением сознания, ката* тоноподобными расстройствами. Во второй фазе преобладают депрессивные и депрессивно-параноидные состояния, т. е. «переходные синдромы». Больные тоскливы, высказывают отрывочные идеи самообвинения и самоуничижения, ипохонд- ричны, испытывают разнообразные сенестойатии («в груди жжет», «в спине колет», «в животе что-то переливается» и т. п.). В отдельных случаях описано возникновение синдрома Котара, когда больные заявляют, что «они уже умерли»,, «у них сгнили внутренности», в связи с чем может наблюдать-* ся отказ от еды (Г. Е. Сухарева, 1974). Длительность затяжных хореических психозов, по данным Г. Е. Сухаревой (1974), может составлять до 4 мес, а иногда и до года. По> миновании хореических расстройств обычно наблюдается за- тяжное (от 1—2 мес до 2 лет) церебрастеническое состояние с истощаемостью, нарушениями активного внимания, снижением работоспособности, головными болями, двигательным* беспокойством и склонностью к эпизодическим гиперкинезам. Согласно катамнестическим исследованиям Е. А. Осиповой у некоторых детей и подростков в отдаленном периоде после перенесения хореи отмечаются выраженные психо- датоподобные состояния с эмоциональной уплощенностью,

.расторможением примитивных влечении, а также стоикие вяло-апатические состояния.

При нехореических формах нейроревматиз-

м а основой психических нарушений является церебрастени-

ческое состояние с разнообразными неврозоподобными расстройствами (Т. П. Симеон, 1952; Г. Е. Сухарева, 1955, 1974; В. Я. Деянов, 1962; Г. И. Цилюрик, 1967; Т. А. Невзорова, 1977). Для ревматической церебрастении при этом, так же как и в случаях хореи, характерна триада двигательных, сенсорных и эмоциональных расстройств, выделенная Г. Е. Сухаревой (1955). Двигательные расстройства проявляются сочетанием замедленности, инертности, вялости движений, их затрудненной переключаемости с общим беспокойством, склонностью к разнообразным гиперкинезам (тикоподобньш,

хореиформным и др.). Сенсорные нарушения выступают, с Ъдной стороны, в форме элементарных расстройств восприятия— двоения предметов, жалоб на появление сетки, тумана, цветных полос, шариков перед глазами, а с другой стороны, в виде нарушений сенсорного синтеза (так называемых психосенсорных расстройств), т. е. нарушений восприятия формы,

величины предметов, расстояния между ними, расстройств схемы тела. Эмоциональные нарушения выражаются немотивированными колебаниями настроения, подавленностью с оттенком тревоги, раздражительностью, недовольством, плаксивостью. Нередко отмечается монотонный, нудный плач, длящийся часами (В. Я. Деянов, 1962).

Характерны также расстройства сна (упорная бессонница, поверхностный сон), повышенная отвлекаемость, трудности сосредоточения в связи с ослаблением активного внимания, снижение интеллектуальной продуктивности, особенно заметное в процессе школьных занятий. Всегда наблюдаются разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, нарушения сосудистого тонуса, головные болй и т. п.). У подростков нередко встречаются более очерченные гипоталамические синдромы с относительно стойкими или приступообразными расстройствами (В. С. Мальцина, 1961; М. Б. Цукер, 1972). Выделяются различные варианты церебрастенического со

стояния: астено-адинамическии, отличающийся замедленностью темпа движений, речи и мышления, заторможенностью; астено-гипердинамический с двигательной расторможенностью

и склонностью к гиперкинезам, чаще встречающийся у детей дошкольного и младшего школьного возраста; астено-апати- ческий с вялостью, пассивностью, внешним безразличием к окружающему,, а также астено-депрессивный, который наблюдается в случаях более затяжного течения заболевания (Г. И. Цилюрик, 1967). На фоне деребрастенического состояния часто возникают разнообразные неврозоподобные расстройства: страхи ипохондрического содержания, сенестопа- тии, расстройства сна в форме сноговорений, снохождений, ночных страхов, истероформные двигательные припадки с выразительными движениями и отдельными судорогами, мо- носимптомные моторные и вегетативные нарушения (тики,, ночной энурез) (Г. И. Цилюрик, 1965; Г. Е. Сухарева, 1974).

При более длительном непрерывно-рецидивирующем течении ревматического процесса, как правило, развивается пси- хоорганический синдром с интеллектуальной недостаточностью, снижением памяти, эйфорическим фоном настроения или склонностью к дисфориям, психопатоподобными нарушениями поведения, обусловленными повышенной аффективной- возбудимостью, агрессивностью, эмоционально-волевой неустойчивостью, растормаживаиием примитивных влечений.. Сравнительно нередко (до 10%, по данным Г. Е. Сухаревой) при затяжном течении нейроревматизма встречается эпилеп- тиформный синдром с судорожными припадками, а также- вазовегетативными и психомоторными пароксизмами, сочетающимися с кратковременными сумеречными состояниями сознания. При длительном течении нейроревматизма описываются также случаи ипохондрического развития личности е фиксацией внимания на состоянии здоровья, склонностьш предъявлять многочисленные жалобы, разнообразными сене- стопатиями, тревожными опасениями возможного ухудшения здоровья и т. п. (Т. А. Невзорова, 1977).

Более редкой группой психических расстройств, свойственных преимущественно подросткам (В. Я. Деянов, 1962) и на«

блюдающихся при длительном активном течении ревматизма с периодическими обострениями чаще при наличии сформированного порока сердца (Е. А. Осипова, 1946; В. Я. Деянов,, 1962, Г. И. Цилюрик, 1965), являются ревматические психозы. Они могут быть условно подразделены на острые

и затяжные. Острые психозы характеризуются преобладанием синдромов помрачения сознания — делириозного, делириозно* онейроидного, сумеречного. Чаще расстройства сознания сочетаются с тревожно-депрессивным настроением, однако возможны кратковременные эпизоды эйфорического и даже ги« поманиакального состояния. Как правило, наблюдаются яркие зрительные и слуховые галлюцинации, разнообразные* расстройства сенсорного синтеза, расстройства психомоторики в виде чередований двигательного возбуждения и заторможенности или даже субступора. Весьма характерна выраженная изменчивость, динамичность психических расстройств. По выходе из такого психоза наступает длительное церебра* стеническое состояние. Затяжные психозы при подостром и непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма часто име ют две фазы — острую, отличающуюся синдромами помрачения сознания с психомоторными расстройствами, тревогой, страхом, и протрагированную, в которой наиболее часты тревожно-депрессивные и депрессивно-ипохондрические состояния, протекающие в основном на фоне ясного сознания, но с возможостью кратковременных эпизодов расстроенного сознания с делириозно-онейроидными и сумеречными состояниями.

Особенно типичны тревожно-депрессивные состояния с мыслями о неминуемой смерти, ипохондрическими, а иногда— нигилистическими бредовыми идеями (они «уже умерли», «превратились в труп», «гниют», у них «нет сердца и желудка» и т. п.), которые весьма сходны с картинами затяжных ревматических психозов у взрослых, описанным* многими авторами (В. Н. Белоусова, 1957; Е. К. Скворцова, 1958; К. А. Вангейнгейм; 1962; Н. Я. Дворкина, 1975; А. Knauer, 1914; R. Targowla, 1929, и др.). Кроме того, возможно возникновение вербального галлюциноза, синдрома Кандинского, состояний деперсонализации, депрессивно-параноидных состояний (Г. Е. Сухарева, 1955, 1974). Продолжительность затяжных психозов от 2 мес до 1 года. По выходе из них наблюдаются длительные церебрастенические состояния. Нередко развивается психоорганический синдром с интеллектуальной недостаточностью, слабостью побуждений, вялостью.

Затяжные ревматические психозы нуждаются в отграничении от шизофрении. Для дифференциальной диагностики имеют значения эпизоды расстройств сознания в начале и на протяжении психоза, наличие выраженного церебрастенического фона, ярких расстройств сенсорного синтеза, склонность к явлениям вербального галлюциноза, неразвернутость бредовых идей, отсутствие истинного аутизма, а также соответствующие данные неврологического обследования (гиперки- незы, изменчивые расстройства со стороны черепно-мозговой

Иннервации, выраженные вегетативно-диэнцефальные расстройства, головные боли, головокружения, повышенное давление ликвора) и соматические изменения, включая сдвиги в картине крови, положительные иммунологические пробы на ревматизм и др.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В СВЯЗИ

С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Черепно-мозговые травмы в детском возрасте встречаются относительно часто, составляя до 30% от общего числа травм у детей (В. И. Фрейдков, 1972). Особенно часты они, по данным G. Gollnitz (1970), в трех возрастных периодах: в возрасте от 1 года до 2 лет, от 6 до 7 лет и в пубертатном воз расте. В детском возрасте преобладают закрытые травмы черепа (коммоции и контузии).» Течение посттравматическога патологического процесса принято делить на острый, под- острый и отдаленный периоды.

В остром периоде черепно-мозговой травмы, который продолжается от нескольких часов до 1—2 нед, психические нарушения проявляются главным образом состояниями помра-. ченного сознания, глубина которого колеблется от легкого оглушения и сомноленции до комы. В случаях относительно более легких травм мозга, прежде всего нетяжелых коммо- ций, ребенок быстро переходит от состояния оглушения к ясному сознанию. При более тяжелых коммоциях, а также контузиях и контузионно-коммоциоииых синдромах восстановление сознания растянуто во времени, в связи с чем возможно развитие сумеречного помрачения сознания, амен- тивных и делириозиых расстройств, сопровождающихся двигательным беспокойством или психомоторным возбуждением, которые чередуются с заторможенностью, вялостью и сонливостью.

Подострый период, который может длиться несколько месяцев, характеризуется более разнообразной и изменчивой психопатологической симптоматикой. У больных с более кратковременным под острым периодом, наблюдаюищмея после коммоций, отмечаются нестойкие расстройства настроения, страхи, обманы восприятия на фоне более или менее вы* раженной церебрастении. В случаях более тяжелых травм» при затяжном течении йодострого периода нередко возникав ют протрагйрованные психотические состояния с чередовав нием периодов эйфории и психомоторного возбуждения с периодами вялости, адинамии, колебаниями ясности созна* ния, эпизодами сумеречного состояния сознания, транзитор- ными амнестическими расстройствами типа корсаковского синдрома (Г. Е. Сухарева, 1974). Изредка возможны кратковременные делириозные нарушения со значительно более бедной симптоматикой по сравнению с интоксикационными и инфекционными психозами. Сравнительно часто наблюдаются ночные сумеречные состояния в форме снохождений и ночных страхов.

По мнению многих авторов (С. Faust, 1960; Н. Stutte, 1960; R. Lempp, 1974, й,др

lartdoll.net