Элевация и депрессия

Депрессия сегмента ST: причины появления и методы лечения

Смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии вниз (депрессия) — это причина для более детального обследования пациента, так как наличие такого изменения позволяет заподозрить ишемию сердечной мышцы.

Следует помнить, что анализ одного этого сегмента изолированно от общей картины электрокардиограммы недостаточно информативен. Корректное заключение возможно только после комплексного детального анализа записи во всех отведениях.

Сегментом на кардиограмме называется участок кривой, располагающийся между соседними зубцами. Сегмент ST располагается между отрицательным зубцом S и зубцом T.

Сегмент ST — это фрагмент кривой электрокардиограммы, который отражает период, во время которого оба желудочка сердца полностью вовлечены в процесс возбуждения.

Продолжительность сегмента ST на ЭКГ зависит от частоты сердечного ритма и изменяется вместе с ней (чем больше частота сердечных сокращений, тем меньше продолжительность этого участка на кардиограмме).

Каждый из участков электрокардиографической кривой имеет свое диагностическое значение:

Элемент

Значение

Одинаковая форма и величина положительного зубца P и его наличие перед каждым комплексом QRS — это показатель нормального синусового ритма, источник возбуждения при котором локализуется в предсердно-синусовом узле. При патологическом ритме зубец P видоизменяется или отсутствует

Определяются процессом возбуждения межжелудочковой перегородки (деполяризация межжелудочковой перегородки)

Отражает возбуждение верхушки сердца и соседствующие с ней участки сердечной мышцы (деполяризация основной части миокарда желудочков) в отведениях v 4, 5, 6, а в отведениях v1 и v2 — отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки

Является отображением возбуждения прилегающих к предсердиям (базальных) отделов межжелудочковой перегородки (деполяризация основания сердца). На нормальной электрокардиограмме он отрицательный, его глубина и продолжительность возрастают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, а также передней ветви левой ножки пучка Гиса

Является проявлением процессов реполяризации миокарда желудочков

Непостоянный элемент электрокардиографической кривой, регистрирующийся после зубца T и появляющийся по причине кратковременной гипервозбудимости миокарда желудочков после их реполяризации

Продолжительность данного интервала указывает на скорость проведения электрического импульса от миокарда предсердий с сердечной мышце желудочков сердца

Отображает ход процесса распределения возбуждения по миокарду желудочков. Удлиняется при блокаде правой ножки пучка Гиса

Отражает насыщаемость клеток миокарда кислородом. Изменения сегмента ST свидетельствуют о кислородном голодании (гипоксии, ишемии) миокарда

Проведение электрических импульсов; увеличение длительности сегмента свидетельствует о нарушении проведения импульсов по предсердно-желудочковому пути

Этот интервал отражает процесс возбуждения всех отделов желудочков сердца; его принято называть электрической систолой желудочков. Удлинение данного интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение

На нормальной кардиограмме в отведениях от конечностей сегмент ST имеет горизонтальное направление и располагается на изоэлектрической линии. Однако вариантом нормы признается и его положение несколько выше изоэлектрической линии (на полторы-две клеточки). Такая картина на электрокардиограмме нередко сочетается с увеличением амплитуды положительного зубца T.

Наибольшее внимание этому сегменту при анализе электрокардиограммы уделяется при подозрении на ишемическую болезнь сердца и при диагностике этого заболевания, поскольку данный участок кривой является отражением дефицита кислорода в сердечной мышце. Таким образом, на данном отрезке отражается степень ишемии миокарда.

Заключение о депрессии сегмента ST делается, когда он располагается ниже изоэлектрической линии.

Опущение сегмента ST ниже изолинии (его депрессия) может быть зарегистрировано и на кардиограмме здорового человека, в этом случае положение кривой электрокардиограммы на участке S-T не опускается ниже чем на полмиллиметра изоэлектрической линии.

При анализе электрокардиограммы необходимо учитывать, что видоизменение некоторых ее элементов может быть вызвано лекарственными препаратами, которые принимает пациент, а также отклонениями в электролитном составе крови.

Смещение сегмента ST вниз относительно изоэлектрической линии — неспецифический признак. Данный электрокардиографический феномен наблюдается в различных отведениях при целом ряде состояний:

  • Субэндокардиальная или острая трансмуральная ишемия (при остром инфаркте миокарда).
  • Острая ишемия миокарда передней стенки левого желудочка. О ней может свидетельствовать и элевация ST в грудных отведениях.
  • Острая ишемия нижней стенки.
  • Результат воздействия лекарственных препаратов класса сердечных гликозидов.
  • Гипервентиляция легких (переизбыток кислорода в них).
  • Пониженное содержание калия в периферической крови (гипокалиемия) — в этом случае существует вероятность появления дополнительного зубца U.
  • Гипертрофические изменения левого желудочка, которые в ряде случаев могут трактоваться как признак его перегрузки.
  • Горизонтальное смещение данного сегмента вниз специфично для хронического течения недостаточности коронарного кровообращения с ишемией миокарда.
  • Вегетососудистая дистония.
  • Беременность. В этот период может регистрироваться смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии на фоне тахикардии; степень депрессии в этих случаях не превышает 0,5 мм.

Изменение комплекса ST-T в виде его смещения вниз относительно изоэлектрической линии может быть вызвано и комплексом причин. Например, у пациента, имеющего гипертрофию миокарда (любого происхождения) и получающего терапию в виде сердечных гликозидов, существует вероятность возникновения острой субэндокардиальной ишемии.

Выявление депрессии сегмента ST — причина тщательного анализа записи электрокардиограммы во всех отведениях для более точной диагностики локализации поражения.

В типичных случаях ишемия (гипоксия) миокарда проявляется давящими болями, дискомфортом, жжением в области груди. Характерна иррадиация болевых ощущений в область спины и левой верхней конечности. Возможна и безболевая форма ишемии миокарда, проявляющаяся ощущениями дискомфорта в загрудинном пространстве, тахикардией, снижением или подъемом артериального давления, изжогой, одышкой.

При дифференциальной диагностике ишемического поражения миокарда с ВСД учитываются особенности клинической картины: для вегетососудистой дистонии характерна депрессия ST у молодого пациента, чаще — женщины, на фоне повышения ЧСС, при отсутствии симптомов, типичных для стенокардии. В этом случае изменения на электрокардиограмме расцениваются как «неспецифические» или как «признаки повышенного влияния симпатической нервной системы».

При преходящей ишемии постановке диагноза помогает холтеровское мониторирование (запись ЭКГ в течение суток). На холтере отображаются все эпизоды кислородного голодания сердечной мышцы больных, имевшие место на протяжении суток.

Для того чтобы лечение было эффективным, необходимо воздействие непосредственно на причину возникновения гипоксии, которая определяется при помощи специальных методов обследования. Причины возможны следующие:

  • атеросклеротическое поражение сосудов;
  • несбалансированный рацион, содержащий чрезмерное количество холестерина;
  • эмоциональное перенапряжение;
  • наличие вредных привычек;
  • малоподвижный образ жизни;
  • чрезмерные физические нагрузки при неподготовленности организма;
  • метаболические нарушения в организме, приводящие к ожирению;
  • сахарный диабет.
  • При лечении ишемии миокарда применяются комплексные терапевтические схемы, состоящие из следующих препаратов, описанных в таблице:

    neurofob.com

    Критерии_ЭКГ

    • Патологическая форма комплекса QRS без его уширения

    Запомните: Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости могут встречаться при:

    ► Передозировка антиаритмиками (особенно класса IA и IC)

    ► Гипертрофия левого желудочка

    ► Тяжелые расстройства обмена веществ

    50. Функциональное (связанное с ЧСС) аберрантное внутрижелудочковое проведение

    • Ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 сек) из-за наджелудочковой аритмии, таких как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, другие суправентрикулярные тахикардии. Запомните: Так как у правой ножки пучка Гиса более длинный рефрактерный период, чем у левой ножки, аберрантное (добавочное) проведение обычно проходит сначала по левой ножке, заканчиваясь морфологией БПНПГ.

    Запомните: Может напоминать желудочковую тахикардию.

    Запомните: Возвращение к нормальному внутрижелудочковому проведению может сопровождаться изменениями зубца T.

    Инфаркт миокарда с зубцом Q

    МИОКАРДИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ, ПОВРЕЖДЕНИЕ, ИНФАРКТ

    ► Ишемия : депрессия сегмента ST; зубец T обычно отрицательный; зубец Q отсутствует

    ► Повреждение : элевация сегмента ST; зубец Q отсутствует

    ► Инфаркт : патологический зубец Q; элевация или депрессия сегмента ST; зубец T отрицательный, нормальный или положительный «коронарный»

    ► Вновь возникшая элевация сегмента ST от точки J (точка перехода комплекса QRS в сегмент ST) в > 2 смежных отведениях

    ► Элевация ST > 2 мм в отведениях V 1 , V 2 , или V 3

    ► Элевация ST > 1 мм в других отведениях

    ► Обычно с косовосходящая (выпуклая) конфигурация

    ► Может сохраняться от 48 часов до 4 недель от начала ОИМ

    Запомните: Сохранение элевации сегмента ST более 4 недель предполагает наличие желудочковой аневризмы

    ИНВЕРСИЯ ЗУБЦА T обычно появляется ещѐ при сохраняющейся элевации сегмента ST (в отличие от перикардита) и может сохраняться длительный период

    Запомните: ОИМ может встречаться без значительной элевации или депрессии сегмента ST: у 40% пациентов с окклюзией левой огибающей артерии и у 10-15% пациентов с окклюзией правой коронарной или левой нисходящей артерий могут отсутствовать значимые изменения ЭКГ.

    ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q

    ► Любой зубец Q в отведениях V1 — V 3

    ► Зубец Q > 0,03 сек в отведениях I, II, aVL, aVF, V 4 , V 5 , или V 6

    ► Изменения зубца Q должны присутствовать по крайней мере в 2-х смежных отведениях, глубина зубца Q должна быть более 1 мм

    Запомните: Наличие зубца Q не может использоваться, чтобы достоверно разграничить трансмуральный и субэндокардиальный ИМ.

    Запомните: Патологические зубцы Q регрессируют или исчезают через несколько месяцев или лет у 20% пациентов с Q-ИМ.

    ДАВНОСТЬ ОИМ МОЖЕТ БЫТЬ ОПРЕДЕЛЕНА ПО ЭКГ:

    ► Недавний или острый: Нарушения реполяризации при ОИМ, как правило, развиваются относительно предсказуемым образом. Обычно самый ранний признак – изменение зубца T (― коронарный зубец T ‖) в области инфаркта; эти изменения часто пропускаются, так как они регистрируются очень рано ( 1 мм в высоту. Элевация сегмента ST при ОИМ обычно имеет выпуклость вверх (в отличие от острого перикардита или синдрома ранней реполяризации, при которых элевация сегмента ST имеет вогнутую форму ) . По мере дальнейшего развития ОИМ, уменьшается элевация сегмента ST и зубец Т становится отрицательным. Зубец T обычно прогрессивно углубляется с уменьшением элевации сегмента ST. Патологический зубец Q появляется в течение первых часов или дней от начала развития ОИМ.

    • Острый ИМ: Патологический зубец Q, элевация сегмента ST (в сочетании с депрессией ST в реципрокных отведениях). Коронарный (высокий, остроконечный) зубец T на ранней стадии (преходящий)

    • Недавний ИМ: Патологический зубец Q, сегмент ST на изолинии, ишемический (обычно отрицательный) зубец T

    ► Неизвестной давности или старый: Патологический зубец Q, изоэлектрический сегмент ST, неспецифические изменения или норма зубца T

    Запомните : При перенесѐнных ИМ могут отсутствовать зубцы Q: (1) Передний ИМ: может

    только наблюдаться уменьшение прогрессии зубца R в отведениях V 2 -V 5 ; и (2) Задний ИМ: доминирование зубца R в отведении V1 и/или V 2 , обычно в сочетании с нижним ИМ. Часто присутствует депрессия сегмента ST в отведениях V 1 -V 3

    ДИАГНОСТИКА Q-ИМ ПРИ БЛОКАДАХ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

    ► БПНПГ : Не затрудняет диагностику Q-ИМ

    ► БЛНПГ : Затруднена любая диагностика при наличии БЛНПГ. Однако, признаки острого повреждения иногда очевидны.

    51. Переднебоковой ИМ (недавний или острый)

    • Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях V 4 — V 6

    52. Переднебоковой ИМ (неизвестной давности или старый)

    • Патологический зубец Q в отведениях V 4 — V 6 без элевации сегмента ST

    53. Переднеперегородочный ИМ (недавний или острый)

    • Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в 2-х смежных отведениях

    Запомните: Большинство ЭКГ показывают уменьшение прогрессии вольтажа зубца R в отведениях V 2 — V 5 при перенесѐнных ИМ даже при отсутствии патологических зубцов Q.

    54. Передний или переднеперегородочный ИМ (неизвестной давности или старый)

    • Патологический зубец Q не менее чем в 2-х смежных отведениях между V1 — V 4 без элевации сегмента ST

    55. Боковой ИМ (недавний или острый)

    • Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST в отведениях I и aVL

    Запомните: Изолированный зубец Q в отведении aVL не квалифицируется, как боковой ИМ.

    56. Боковой ИМ (неизвестной давности или старый)

    • Патологический зубец Q в отведениях I и aVL без элевации сегмента ST

    57. Нижний ИМ (недавний или острый)

    • Патологический зубец Q с элевацией сегмента ST не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF

    Запомните: Сочетается с депрессией сегмента ST в отведениях I, aVL, V 1 -V 3 .

    58. Нижний ИМ (неизвестной давности или старый)

    • Патологический зубец Q в не менее чем в двух отведениях из II, III, aVF без элевации сегмента ST

    59. Задний ИМ (недавний или острый)

    • Начальный зубец R > 0,04 сек в V1 или V 2 с его амплитудой больше, чем амплитуда зубца S (R/S > 1) и депрессией сегмента ST (обычно > 2 мм)

    ► Высокие зубцы T обычно регистрируются в тех же отведениях, где доминирует зубец R Запомните: Задняя стенка левого желудочка отличается от передней, нижней и боковой стенок тем, что не имеет электродов, располагающихся непосредственно над ней. Вместо зубца Q и элевации сегмента ST, острый задний ИМ представлен зеркальным отображением на передних прекардиальных отведениях (V 1 -V 3 ), включая высокий зубец R (зеркальное отображение патологического зубца Q), и горизонтальной депрессией сегмента ST (зеркальное отображение элевации ST). Острый задний ИМ часто сочетается с нижним или нидне-боковым ИМ, но может быть изолированным.

    Запомните: ГПЖ, синдром WPW и БПНПГ могут мешать диагностике заднего ИМ.

    60. Задний ИМ (неизвестной давности или старый)

    • Высокий зубец R (R/S > 1) в отведениях V1 или V 2 без депрессии сегмента ST

    Запомните: Возможны другие причины высоких зубцов R в отведениях V 1 или V 2 , включая ГПЖ, синдром WPW, БПНПГ, некорректное расположение грудных электродов.

    Запомните: Часто присутствуют признаки ишемии или инфаркта нижней стенки.

    61. Вариант нормы, ранняя реполяризация

    • Элевация начальной части сегмента ST в точке между комплексом QRS и сегментом ST (точка J)

    • Вогнутая элевация сегмента ST заканчивается симметричным положительным зубцом T (часто увеличенной амплитуды)

    Запомните: Элевация сегмента ST должна быть менее чем 25% от высоты зубца T в отведении V 6

    • Вырезка или зазубрина на нисходящей части зубца R

    • Наиболее часто изменения в V 2 -V 5 ; иногда в II, III, aVF

    • Нет реципрокной депрессии сегмента ST

    Запомните: Определѐнная элевация сегмента ST присутствует у большинства молодых здоровых людей, особенно в грудных отведениях.

    62. Вариант нормы, ювенильный зубец T

    • Постоянный отрицательный зубец T (обычно несимметричный и неглубокий) в отведениях V 1 -V 3 в подростковом периоде

    • Зубец T всѐ же положительный в отведениях I, II, V 5 , V 6

    Запомните: Ювенильный зубец T – вариант нормальной ЭКГ среди детей, изредка встречается как вариант нормы у взрослых женщин, и очень редко у взрослых мужчин.

    63. Неспецифические изменения ST и/или T

    • Небольшая ( 10% от высоты зубца R Запомните: Может наблюдаться при:

    ► Органические поражения миокарда

    ► Приѐм медикаментов (например, хинидин)

    ► Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипокалиемия)

    ► Недавний обильный приѐм пищи

    ► Персистирующие ювенильные изменения: инверсия зубца T в отведениях V 1 -V 3 у молодых людей

    64. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемию миокарда

    • Ишемические изменения сегмента ST:

    ► Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST с (или без) отрицательными зубцами T

    Запомните: Волны трепетания или предсердные волны реполяризации (которые могут быть заметны при дилатации предсердий, перикардите, инфаркте предсердий) могут деформировать сегмент ST и создать эффект ―псевдодепресии‖

    • Ишемические изменения зубца T:

    ► Бифазный зубец T с (или без) депрессией сегмента ST

    ► Симметричный или глубокий отрицательный зубец T; часто удлинен интервал QT Запомните: Могут быть заметны реципрокные изменения зубца T (например, высокие положительные T в нижних отведениях с глубокими отрицательными T в передних отведениях). Запомните: Зубцы T могут стать менее отрицательными или положительными во время острой ишемии (―псевдонормализация‖).

    Запомните: Часто регистрируется зубец U (положительный или отрицательный). Запомните: Высокий положительный зубец T также может определяться при:

    ► Вариант нормы у взрослых

    65. Изменения ST и/или T, предполагающие ишемическое повреждение

    • Острая косовосходящая элевация сегмента ST > 1 мм (в начале может быть вогнутость) в отведениях, представляющих область повреждения/инфаркта миокарда

    • Динамика изменений сегмента ST и зубца T: зубец T становится отрицательным перед возвращением сегмента ST на изолинию

    • Реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях, противоположных области инфаркта

    • Острое повреждение задней стенки часто сопровождается горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента ST с положительными зубцами T в отведениях V1 и/или V 2 с высоким зубцом R в этих же отведениях

    Запомните: Важно учитывать клинические данные, так как элевация сегмента ST может также регистрироваться при:

    ► Синдром ранней реполяризации

    ► Блокада ножек пучка Гиса

    ► Вариант нормы (элевация ST до 3 мм может быть заметна в отведениях V1-V 3 )

    66. Изменения ST и/или T, предполагающие электролитные нарушения

    • Некоторые изменения предполагают гиперкалиемию, гипокалиемию, гиперкальциемию, гипокальциемию Запомните: Гипомагниемия – частая причина имитации гипокальциемии (удлинение интервала QT)

    Запомните: Почечная недостаточность часто сопровождается множественными электролитными нарушениями с изменениями на ЭКГ.

    67. Вторичные изменения ST и/или T при гипертрофии камер сердца

    • ГЛЖ: смещение сегмента ST и зубца T в направлении дискордантном основному отклонению комплекса QRS:

    ► депрессия сегмента ST (косонисходящая) и отрицательный зубец T, когда комплекс QRS в основном положительный (отведения I, V 5 , V 6 )

    ► незначительная ( 0,44 сек, где QTc = QT при ЧСС 60/мин = интевал

    QT, разделѐнный на квадратный корень предшествующего интервала RR

    Запомните: Обязательно измерять интервал QT в отведении с самым крупным зубцом Т и его чѐтким окончанием. Также ищите отведение с самым длинным QT.

    • Простейший способ определения интервала QT:

    ► 0,40 сек – норма интервала QT при ЧСС 70/мин. На каждые 10 уд/мин выше (или ниже) 70, отнимите (или добавьте) 0,02 сек к длине QT. (Измеренное значение должно быть в пределах ± 0,04 сек от расчѐтного нормального). Пример: Для ЧСС – 100/мин расчѐтный нормальный интервал QT = 0,40 сек — (3 x 0,02 сек) = 0,34 ± 0,04 сек. Для ЧСС – 50/мин расчѐтный нормальный QT = 0,40 сек + (2 x 0,02 сек) = 0,44 ± 0,04 сек.

    ► В общем, нормальный интервал QT должен составить менее 50% от интервала RR. Запомните: Интервал QT представляет период электрической систолы (т.е., время необходимое для деполяризации и реполяризации желудочков), он варьирует обратно пропорционально с ЧСС, удлиняется во время сна (по-видимому, из-за повышения вагусного тонуса). Запомните: Состояния, сочетающиеся с удлинением интервала QT:

    ► Прием медикаментов (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, дофетилид, фенотиазин, литий, трициклические антидепрессанты)

    ► Пролапс митрального клапана

    ► Синдром Jervell и Lange-Nielson (врождѐнная глухота)

    69. Значимый зубец U

    • Амплитуда > 1,5 мм

    Запомните: Зубец U в норме составляет 5-25% от высоты зубца T, и имеет наибольшую величину в отведениях V 2 и V 3

    Запомните: Основные причины:

    ► Медикаменты (сердечные гликозиды, хинидин, амиодарон, изопротеренол).

    Различные клинические состояния

    70. Эффект дигоксина

    • Депрессия сегмента ST (вогнутая)

    • Зубец T сглажен, отрицательный или бифазный

    • Укорочение интервала QT

    • Увеличение амплитуды зубца U

    • Удлинение интервала PR

    Запомните: Изменения ST трудно интерпретировать при ГЛЖ, ГПЖ, блокадах ножек пучка Гиса. Однако, если имеется типичное провисание сегмента ST и укорочение интервала QT, эффект дигоксина высоковероятен.

    71. Дигиталисная интоксикация

    • Дигиталисная интоксикация может вызвать почти любой тип нарушений ритма и проведения, кроме межжелудочковой блокады. Типичные расстройства включают:

    ► Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой проведения

    ► Фибрилляция предсердий с полной АВ-блокадой (регулярные интервалы RR)

    ► АВ-блокада II и III степени

    ► Полная АВ-блокада с ускоренный узловым или идиовентрикулярным ритмом

    ► Суправентрикулярная тахикардия с абберацией

    Запомните: Дигиталисная интоксикация может усиливаться гипокалиемией, гипомагниемией, гиперкальциемией.

    Запомните: Электрическая кардиоверсия при фибрилляции предсердий противопоказана при признаках дигиталисной интоксикации из-за опасности асистолии и фибрилляции желудочков.

    72. Эффект антиаритмических препаратов

    • Умеренное удлинение интервала QT

    • Увеличение зубца U (один из ранних признаков)

    • Неспецифические изменения ST и/или T

    • Уменьшение частоты при трепетании предсердий

    73. Интоксикация антиаритмическими препаратами

    Возможны следующие эффекты:

    • Значимое удлинение интервала QT

    • Желудочковые аритмии, включая ―Torsade de Pointes‖

    • Уширение комплексов QRS

    • Различные степени АВ-блокад

    • Значимая синусовая брадикардия, остановка синусового узла, синоатриальная блокада.

    Изменения ЭКГ зависит от уровня ионов K + в крови и скорости его повышения:

    • K + = 5,5 – 6,5 mEq/L

    ► Высокие, остроконечные, узкие в основании зубцы T

    Запомните: Обычно такие зубцы Т имеют > 10 мм в грудных отведениях и > 6 мм в отведениях от конечностей. Могут также отмечаться при ОИМ, ГЛЖ, БЛНПГ

    ► Укорочение интервала QT

    ► Обратимый передний или задний гемиблок

    • K + = 6,5 – 7,5 mEq/L

    ► АВ-блокада I степени

    ► Сглаженные и уширенные зубцы P

    ► Широкие комплексы QRS

    ► Исчезновение зубцов P, причиной которой может быть:

    • Остановка синусового узла, или

    • ―Синовентрикулярное проведение‖ (синусовые импульсы проводятся к желудочкам через специализированные предсердные волокна без деполяризации предсердий)

    ► БЛНПГ, БПНПГ или значительное диффузное нарушение внутрижелудочкового проведения

    ► Элевация сегмента ST

    ► Аритмии и нарушения проведения, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, идиовентрикулярный ритм, асистолию

    Возможны следующие изменения:

    • Увеличение зубца U

    • Депрессия сегмента ST и сглаженность зубца T

    Запомните: Изменения сегмента ST-T и зубца U при гипокалиемии наблюдаются у 80% пациентов с уровнем ионов калия 3,0 mEq/L.

    • Увеличение амплитуды и ширины зубца P

    • Иногда заметное увеличение QT

    Запомните: Если терапия гипокалиемии не нормализует интервал QT, исключите гипомагниемию.

    • Аритмии и нарушения проведения, включая пароксизмальную предсердную тахикардию с блокадой проведения, АВ-блокады I-II степени, АВ-диссоциацию, ЖЭ, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

    studfiles.net

    ДИНАМИКА СЕГМЕНТА ST У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

    Показатели нормы при холтеровской записи электрокардиограммы (ЭКГ) являются наиболее трудными и часто спорными величинами. Еще Норман. Холтер отмечал, что значительные электрокардиографические изменения могут выявляться в течение обычной жизнедеятельности у клинически здоровых лиц [4]. Одни и те же результаты могут иметь разное диагностическое значение в зависимости от возраста, пола [3].Анализ сегмента ST необхо дим прежде всего в диагностике ишемии миокарда, в том числе и безболевой. Вместе с тем, морфология сегмента ST зависит от многих факторов[1,2], а не только от недостаточного кровоснабжения миокарда. Мало изученным является вопрос о диагностическом значении изменений сегмента ST у практически здоровых лиц.
    Цель исследования. Изучить динамику сегмента ST у практически здоровых людей старше 50 лет по данным холтеровского мониторирования.
    Материалы и методы исследования. В исследование включено 30 практически здоровых добровольцев (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 51 до 74 лет, средний возраст — 54,71,14 года. Средний возраст мужчин и женщин существенно не различался.
    Критерии включения: отсутствие жалоб; нормальные показатели артериального давления, ЭКГ в покое и данные флюорографии органов грудной клетки; отсутствие патологических на хо док при физикальном обследовании.
    Критерии исключения: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения; вредные привычки (алкоголизм, курение); прием лекарственных препаратов на момент исследования; ожирение.
    Холтеровское мониторирование проводилось с использованием системы «МИОКАРД -ХОЛТЕР» в 3-х отведениях (V2, V5, a VF) в течение 24 часов. Оценивали максимальную депрессию и элевацию сегмента ST, длительность эпизодов депрессии и элевации, и возможные причины отклонения сегмента от изолинии.
    Результаты исследования и их обсуждение. В 2-х (6,67%) случаях автоматический анализ максимальной депрессии сегмента ST был ошибочным в связи с наличием помех. В большинстве случаев – 18 (64,29%) максимальная депрессия была менее 1 мм, в 10 (35,71%) — степень депрессии составила ≥1 мм. Частота регистрации депрессии сегмента ST ≥1 мм у мужчин и женщин была одинаковой. Все эпизоды были продолжительностью менее 1 мин, то есть имели неспецифический характер, что согласуется с данными литературы. А. Дабровски с соавт. отмечают, что депрессия сегмента ST более 1 мм регистрируется у 30-40% здоровых пациентов [1].
    Наибольшая депрессия сегмента ST отмечалась в отведениях V5 и a VF и составила 0,76±0,08 (от 0,2 до1,8) мм и 0,76±0,07 (от 0,2 до 1,5) мм соответственно, что превысило показатель в отведении V2 на 0,43 мм (на 56,58%) (P <0,001).Почти все эпизоды (90-100%) регистрировались в период бодрствования при тахикардии (средняя ЧСС составила 111,00±5,01) во время физической нагрузки, имели косовосходящий тип, что предполагает симпатико -адреналовый механизм депрессии сегмента.
    У женщин степень депрессии была на 0,36 мм (38,71%) более выраженной (Р<0,05), чем у мужчин и при большей ЧСС (Табл.1). Средняя ЧСС при которой наблюдалась максимальная депрессия сегмента у женщин превышала таковую мужчин на 19,35 уд/мин (Р<0,05).

    Максимальная депрессия сегмента ST у практически здоровых пациентов старше 50 лет(мм) (М± m)

    izron.ru

    Элевация и депрессия

    Смещение сегмента ST рассматривают как результат расстройства возбуждения вследствие повреждения отдельных отделов миокарда. Эти расстройства могут быть преходящими ( приступ стенокардии, ОКС с нестойким подъемом ST, предынфарктное состояние ), либо стойкими – (инфаркт миокарда – элевация, гипертрофия миокарда – Депрессия — состояние патологически сниженного на¬строения с негативной, пессимистической оценкой своего настоящего, прошлого и будущего.

    Различают депрессию интервала ST как отраженные (реципрокные, дискордантные) изменения при поражении миокарда противоположных отделов. Например: депрессия ST в I стандартном, aVL, V2, V4 при инфаркте задней стенки левого желудочка и гипертрофию левого желудочка при гипертензивной болезни. В первом случае депрессия будет горизонтально направленной параллельно изолинии. При гипертрофии депрессия сегмента будет косонаправленной, менее выражена начиная от зубца S и более выражена по мере приближения к зубцу Т. В результате такой депрессии вместе с первой ( отрицательной ) фазой зубца Т он ( сегмент ) образует неравнобедренный треугольник, форма которого напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса. Разница в том, что при блокаде комплекс QRS будет уширен (> 0,10 сек ). Еще одно отличие депрессии при гипертрофии от депрессии реципрокной – она стойкая и не изменяется в ближайшее время под действием медикаментов: проведение терапии антикоагулянтами, тромболитиками, нитроглицериновой пробы, после купирования приступа стенокардии и т. д.

    Многолетний опыт работы кардиологической службы скорой помощи г. Екатеринбурга ( в 2010 году исполнилось 50 лет ) убедил нас в том, что если на ЭКГ, снятой на фоне болевого приступа или тотчас после него, имеются даже незначительные изменения, в частности, сегмента ST, то они заслуживают самого серьезного внимания, пусть даже эти смещение 1 – 2 мм., хотя это и противоречит высказываниям авторов многих руководств по ЭКГ. Замечание касается, прежде всего, диспозиции сегмента ST, когда еще нет классического его подъема, но он уже и не горизонтален. Начальная часть сегмента – точка J находится на или почти на изолинии, но конечная часть как бы стремится к слиянию с зубцом Т, из-за чего зубец Т виден не так отчетливо, углубление между ним и конечной частью сегмента представляется сглаженным. Как подтвердили наши многолетние наблюдения, (В.А.Фиалко, В.И.Белокриницкий), продолженные позже нашими врачами-интернами, указанные изменения следует рассматривать как самые ранние проявления ишемии миокарда, которая может быть преходящей ( Рис. 19). Мы назвали этот феномен «косовосходящий ST». Под влиянием адекватной терапии такое смещение может претерпеть обратное развитие, т. е сегмент ST станет изоэлектричным, в тех же случаях, когда патологический процесс предотвратить не удастся, мы получим классическую картину инфаркта миокарда с элевацией, реципрокными изменениями и т. д. Поэтому игнорирование описанных изменений так называемых, «малых признаков» может привести к наступлению катастрофы.

    Тем не менее. В.В.Мурашко, А. В. Струтынский приводят данный малый признак как вариант нормы [ 12 ]. Косовосходящий сегмент ST приводит и Эмфизема, [зэ] -ы; ж. Избыточное содержание воздуха в каком-л. органе или ткани. От греч. emphysima — вздутие, наполнение воздухом.

    «>внимание прежде всего на жалобы, сравнить данный приступ с имевшими место ранее, т. е на то, что называется анамнезом приступа, а не сосредоточивать внимание на подсчете миллиметров элевации, превышает ли она пресловутые границы нормы или нет. Одна студентка на зачете по циклу СМП рассказала, что была свидетелем того, как молодой дежурный врач одной из клинических больниц города отказывала в приеме больной у бригады скорой помощи ( студентка дежурила в составе этой бригады ), аргументируя свой отказ тем, что элевация сегмента ST не превышала 2-х мм !. «Почтение» к пресловутым миллиметрам приводит к ошибкам, которые на догоспитальном этапе обходятся больным иногда довольно дорого. А врач, совершивший диагностическую, а возможно, вслед за ней и тактическую ошибку, при разборе на ЛЭК, в свое оправдание заявляет, что так написано в руководствах. Вот, что бывает, когда вместо углубленного анализа, логического осмысления всех полученных данных, включая и данные ЭКГ, при главенствующей роли клинической картины – учат считать миллиметры.

    Такие высказывания врача нуждаются в комментариях. Конечно, хорошо, что врачи читают монографии, в которых сейчас нет недостатка. Но они написаны разными авторами, взгляды которых могут не совпадать. Такая же ситуация имеет место, когда врачи проходят усовершенствование в различных ГИДУВ,ах: разные школы, разные взгляды.

    Поэтому руководствоваться в работе нужно не той информацией, которую вы получили из монографий или лекций – сегодня одна, завтра другая, а теми принципами, которые приняты в Вашем учреждении и утверждены стандартами ( протоколами ).

    Нам думается, что тезис о допустимом пределе элевации сегмента ST правильно было бы изложить в следующей редакции:

    « Если у пациента без каких-либо жалоб, подчеркнем — без каких- либо жалоб, при ЭКГ- обследовании, как случайная находка будет зарегистрирована небольшая элевация сегмента ST с элевацией точки J, или без нее, только в этом случае подобная картина может не вызывать тревогу. Но если врач скорой помощи, поликлиники, приемного отделения стационара при обследовании больного по поводу жалоб на боли в грудной клетке, эпигастрии, спине, в области сердца, на фоне гипертензивного криза с одышкой или без нее, при диффдиагностике с радикулалгиями обнаружит даже незначительную элевацию, или т. н. феномен «косовосходящий ST», со смещением точки J или без смещения, особенно, если этих признаков не было на предыдущих электрокардиограммах — полученные данные в сочетании с клинической манифестацией следует рассматривать как самые ранние проявления ОКП с принятием соответствующих мер – надежное обезболивание, проведение терапии дезагрегантами , антикоагулянтами , госпитализация.

    «>диагноз не подтвердится, никакие претензии предъявляться врачу не должны при условии, что в карте вызова убедительно описан ход рассуждений, из которых эксперту будет ясно, почему врач пришел к такому диагнозу.

    Постараемся проиллюстрировать сказанное примерами, взятыми из многолетнего опыта кардиологической службы скорой помощи нашего города.

    На рис.21 «А» представлена ЭКГ больного О. 56 лет, записанная кардиологической бригадой при первом выезде.

    В грудных отведениях отчетливо виден описанный феномен, когда еще нет выраженной элевации сегмента ST, но он и не изоэлектричен, его конечная часть как бы стремится к слиянию с зубцом Т. ( См. выше ). Для наглядности рядом, в рамке приведен рисунок из монографии В.В Мурашко и А.В.Струтынского [ 12 ], который трактуется как вариант нормы. Данная ЭКГ, в сочетании с клинической картиной была интерпретирована как проявление острой коронарной патологии. Больному был введен Гепарин. 1. Полисахарид, образованный остатками глюкуроновой к-ты и глюкозамина; содержится во внеклеточном веществе печени, лёгких, артериальных стенок; антикоагулянт прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает склеивание тромбоцитов, повышает сосудистую проницаемость; стимулирует коллатеральное («обходное») кровообращение, оказывает спазмолитическое действие; компонент т. н. против свёртывающей системы крови.

    «>гепарин , он был госпитализирован. На следующей ЭКГ, снятой через сутки, в стационаре заметно приближение сегмента к изолинии, ЭКГ записана вне болевого приступа.

    «>электрокардиограмма (больной Г. 53 лет) представлена на рисунке 22 «Б», с той лишь разницей, что развитие патологического процесса предотвратить не удалось и на повторно записанной кривой через сутки ( больной также в стационаре ) мы получили убедительную картину инфаркта миокарда. Анализ приведенных изменений, по нашим данным они встретились в 26, 8 % случаев, позволил сделать вывод о том, что

    описанные изменения при наличии патогномоничной клинической картины, правомерно рассматривать как наиболее ранние проявления ОКП, игнорирование которых может привести к наступлению катастрофы.

    И вот еще один пример.

    «>иррадиация под левую лопатку. Усиливаются при движении, глубоком дыхании. Боли беспокоят три дня, больной делали прогревание, принимала ибупрофен. Раньше боли были слева, сегодня появились в правой половине грудной клетки. В анамнезе – остеохондроз грудного отдела позвоночника. Данные объективных измерений: число дыханий – 18 в 1 мин., число сер

    дечных сокращений – 74 в 1 мин., АД – 140/ 90 мм.рт.ст. Больной была снята электро

    «>кардиограмма ( см. рис. 23 ). Заключение: Синусовый ритм, 85 уд. в 1 мин., горизонтальная электрическая ось сердца, диффузно-дистрофические изменения в миокарде. Единичные желудочковые экстрасистолы.

    «>невралгия . Помощь больной не оказывалась ( в соответствии с выставленным диагнозом ). Освобождение бригады – 8час. 49 мин. На вызове врач находился – 28 минут. В 9 часов 52 минуты поступает повторный вызов. Бригада, прибывшая без опоздания, констатировала смерть до прибытия.

    «>анамнез , который у больной в 83 года нельзя исключить. По сути нет анамнеза приступа, не выяснено, бывали такие приступы раньше, принимала ли больная нитроглицерин и каков эффект. Не предпринята попытка проведения дифференциальной диагностики между ИБС и остеохондрозом, «которые не исключают обе эти патологии, а могут сосуществовать у одного больного взаимовлияя друг на друга», Б.П.Кушелевский, А.Н.Кокосов, цитир. по [20]. Прошло мимо внимания врача и то обстоятельство, что сегодняшний приступ характеризовался изменением локализации боли, что как известно, всегда должно настораживать врача, так как является диагностическим критерием, на это указывал в своих работах еще профессор Б. П. Кушелевский в середине прошлого века ! На электрокардиограмме отчетливо виден уже упоминавшийся феномен «косовосходящий сегмент ST, в отведениях V2 и V3, ( особенно выражен в V2 ). Сегмент ST не выше изолинии, но он и не горизонтален, а стремится к слиянию с зубцом Т, почему последний хуже контурируется. Точка J находится на изолинии. Никакие пресловутые «миллиметры» здесь не играют роли, налицо ранние проявления ишемии миокарда, которые и привели больную к гибели ( как известно, от остеохондроза больные не умирают ). Остался без внимания еще один признак: в отведении aVL хорошо заметна зазубренность зубца R, которая, как известно, является прогностически неблагоприятным признаком грядущего разрыва миокарда. Этим признаком можно было бы пренебречь, если бы больная осталась жива. Однако здесь есть основания придать ему значение, что должен был сделать врач, анализируя ЭКГ, имея в виду углубленный анализ полученных данных, увязывая их с клинической картиной. В разобранном примере налицо поверхностный, формальный подход к выполнению стандарта (ЭКГ-обследование ) без вдумчивого анализа, ( безликое, ни о чем не говорящее в данной ситуации так наз. заключение: «Диффузно-дистрофические изменения в миокарде», что и привело к драматическому финалу. Для «любителей» ставить диагноз «Остеохондроз», вместо вдумчивого проведения дифференциальной диагностики с ИБС, уместно привести следующее высказывание:

    «Врач должен помнить . При наличии в анамнезе проявлений ишемической болезни сердца ( ИБС ) или атеросклеротического поражения сосудов любой локализации ишемия лежит в основе кардиалгии более, чем в 90 % случаев, вне зависимости от возраста» [ 19 ].

    «>возраст больного дает основание к такому предположению.

    На одном из занятий по циклу СМП, после демонстрации разобранного выше примера студенты задали вопрос: «Почему же нам об этом не рассказывают на клинических кафедрах ?». Ответ лежит на поверхности: подобные примеры, как и быструю динамику показателей под влиянием активной терапии в острейшем периоде можно наблюдать только на этапе скорой помощи. Именно в этом и состоит интерес к изучению догоспитального этапа.

    И не случайно возможность изучения этого этапа на уровне близком к клиническому, появилась только с созданием специализированных бригад.

    www.03-ektb.ru