Когнитивные нарушения и стресс

Когнитивные нарушения у больных с цереброваскулярной патологией

Когнитивные функции представляют собой одни из самых сложно организованных функций головного мозга. Благодаря им обеспечивается взаимодействие и контакт индивидуума с окружающим миром, включающие такие процессы, как восприятие, память, внимание, двигательные навыки, речь, мышление.

В последние годы отмечена четкая тенденция роста числа больных с когнитивными расстройствами, которая настолько значима, что для их определения стал даже использоваться термин «болезнь века». Наряду с большой распространенностью когнитивные нарушения имеют огромную социальноэкономическую значимость. Возникающие расстройства приводят к снижению качества жизни, нарушению социальной и профессиональной деятельности человека, а в ряде случаев к инвалидизации пациента и развитию у него полной зависимости от окружающих.

В процессе старения чаще после 50 лет могут отмечаться незначительные расстройства когнитивных функций, фиксируемые только с помощью чувствительных нейропсихологических тестов. В первую очередь это затрагивает функций памяти. С возрастом снижается способность к обучению – лица пожилого и старческого возраста хуже усваивают новую информацию. Достаточно часто могут быть нарушения внимания. Уменьшается быстрота реакции на внешние стимулы и способность длительное время концентрировать внимание. Нередко отмечаются трудности перехода с одного вида деятельности на другой [1]. Подобные изменения могут быть обусловлены нарушением нейродинамики психических процессов, связанным с дисфункцией глубинных отделов головного мозга [2].

При развитии патологического процесса в головном мозге могут возникать нарушения когнитивных функций различной выраженности от умеренного когнитивного расстройства до деменции. При умеренном когнитивном расстройстве нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах выходят за рамки возрастной нормы, но не ограничивают повседневную активность [3]. На этой стадии присутствуют субъективные и объективные нейропсихологические нарушения, которые отмечаются при относительной сохранности общего интеллектуального уровня и имеют в основе органическое поражение головного мозга. Диагностика умеренных когнитивных расстройств особенно важна, так как именно на этой стадии особенно эффективны терапевтические вмешательства. Кроме того умеренные когнитивные расстройства являются достаточно распространенной патологией, которая выявляется примерно у 12–20% пожилых лиц [4].

В случае дальнейшего прогрессирования поражения мозга возникает синдром деменции, представляющий множественный дефицит высших корковых функций, приводящий к ухудшению профессионального или социального функционирования. Частота развития деменции в развитых странах составляет около 5–6% среди лиц старше 65 лет [5]. При этом примерно 50–66% всех случаев деменции не диагностируется [6].

Среди причин развития выраженного когнитивного снижения цереброваскулярная патология занимает одно из ведущих мест. Частота развития сосудистой деменции составляет около 17–18% от всех деменций. Особенно высока частота развития когнитивного снижения после инсульта. Мета-анализ 30 исследований, опубликованных с 1950 по 2009 г., показал, что частота постинсультной деменции у больных с первым инсультом колеблется от 7,4% (4,8–10,0) в популяционных исследованиях до 41,3% (29,6–53,1) в госпитальных. У 10% больных деменция обнаруживается до первого инсульта, у 10% – развивается сразу после первого инсульта и более чем у трети – после повторного инсульта [7]. Однако даже в случаях постинсультной деменции инсульт может рассматриваться как непосредственная причина деменции лишь у 50% больных с постинсультной деменцией [8]. В остальных случаях имеются морфологические данные, позволяющие говорить о развитии смешанной деменции, которая чаще всего подразумевает сочетание у больного болезни Альцгеймера и церебро-васкулярных поражений [9]. Однако концепция смешанной деменции распространяется также на комбинацию сосудистой деменции с другими нейродегенеративными поражениями [10].

Продолжающийся рост числа больных с цереброваскулярной патологией на фоне увеличения продолжительности жизни в большинстве экономически развитых стран мира неизбежно приведет к увеличению количества пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями [11].

Патофизиологически в основе сосудистого поражения головного мозга и развития дисциркуляторной энцефалопатии могут лежать либо медленно прогрессирующая хроническая недостаточность мозгового кровообращения, либо повторные острые эпизоды церебральной ишемии, в результате которой возникают церебральные инфаркты.

Различные механизмы, лежащие в основе развития сосудистого поражения, в большой мере определяют гетерогенность клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии. В то же время прослеживаются некоторые общие закономерности развития когнитивных расстройств. Основными компонентами когнитивного дефицита, как на стадии умеренного когнитивного расстройства, так и на стадии деменции, чаще всего являются нарушения регуляторных когнитивных функций, связанные с дисфункцией лобных долей. Кроме того, дизрегуляторный когнитивный дефект может сопровождаться и нарушением операциональных функций (речи, праксиса, гнозиса), связанный с вовлечением в патологический процесс корковых или подкорковых отделов [12].

В целом для сосудистых когнитивных расстройств характерно преобладание нейропсихологических симптомов лобной дисфункции над нарушениями памяти. Развиваются такие нарушения, как снижение времени реакций, снижение инициативности, трудности концентрации внимания, нарушение абстрактного мышления, нарушение программирования и структурирования действий, расстройство социального поведения, персеверации. Может быть нарушение способности контролировать и регулировать собственную активность, замечать и исправлять собственные ошибки (обеспокоенность больного состоянием своей памяти, способность вовремя замечать и исправлять свои ошибки при выполнении тестов) [13].

Для сосудистой мозговой недостаточности и заболеваний с преимущественным поражением базальных ганглиев более характерны интеллектуальная инертность, брадифрения и снижение концентрации внимания [14].

В целом умеренные когнитивные нарушения при цереброваскулярном поражении характеризуются как дизрегуляторный (лобный) тип с преобладанием дисфункции лобных долей, которая может быть связана с первичной патологией лобной коры или является вторичной по отношению к патологии глубинных структур (подкорково-лобный синдром). При этом типе возможно вторичное снижение памяти с дефектом воспроизведения, но сохранным узнаванием и опосредованным запоминанием; характерно также снижение речевой активности (особенно уменьшение числа фонетически опосредованных ассоциаций). Другим вариантом может быть комбинированный (мультифункциональный) тип умеренного когнитивного расстройства, характеризующийся сочетанием амнестического синдрома гиппокампального типа (с нарушением воспроизведения и узнавания) с нарушением регуляторных или других когнитивных функций [15].

В основе развития когнитивного дефицита при цереброваскулярном поражении могут лежать как поражение магистральных артерий головы (макроангиопатия), возникающее в результате атеросклероза, так и значимое страдание сосудов относительного малого калибра (микроангиопатия). Наиболее распространенной причиной микроангиопатии является артериальная гипертензия, однако она может быть результатом также амилоидной ангиопатии, сахарного диабета и т.д. В каждом случае когнитивный дефицит имеет свои отличительные особенности.

Патогенетически сосудистые когнитивные нарушения могут быть обусловлены развитием ишемических очагов, лакунарных инфарктов и лейкоареозом (см. таблицу). У больных с поражением крупных артерий развиваются очаги инфарктов, которые при достижении определенного критического объема поврежденной мозговой ткани, приводят к состоянию мультиинфарктной деменции. Когнитивные расстройства в этом случае соответствуют симптомам, связанным с локализацией очагов, и сопровождаются выраженными двигательными и чувствительными нарушениями.

При развитии одиночного инфаркта в зонах, являющихся значимыми, «стратегическими», также могут отмечаться когнитивные расстройства, достигающие степени деменции. Такими стратегически важными для когнитивных функций являются таламус, медио-базальные отделы лобной и височной долей, гиппокамп, угловая извилина. Риск развития деменции значительно повышается при наличии у больного сочетанного поражения корковых и подкорковых образований, например, инфаркта таламуса с поражением корковых отделов.

Однако в последнее время появились данные, демонстрирующие, что в развитии постинсультных когнитивных расстройств имеют значение не только перенесенный инсульт, но и предшествующее сосудистое поражение головного мозга («немые» инфаркты, лейкоареоз), а также сочетанное дегенеративное заболевание, например, болезнь Альцгеймера [16]. Это подтверждается обнаружением у больных с первым клинически значимым инсультом изменений белого вещества и подкорковых образований, а также атрофических изменений [16].

Атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы также приводит к развитию корковой атрофии [17].

Когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии лучше других проявлений коррелируют с объемом пораженной мозговой ткани и зачастую определяют общую тяжесть состояния [18].

Одним из важнейших факторов, приводящих к развитию когнитивных нарушений, является поражение белого вещества и подкорковые ишемические очаги, которые приводят к нарушению корково-корковых и корково-подкорковых связей, проявляющееся дизрегуляторными и нейродинамическими расстройствами когнитивных функций [17]. По данным сопоставления клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии выраженность когнитивных расстройств в значительной степени определялась распространенностью лейкоареоза [19]. При этом для структуры нейропсихологического дефицита определенную роль играет регионарное распределение поражения белого вещества с вовлечением лобных долей. Распространенность поражения также представляет определенный интерес. Умеренный дизрегуляторный когнитивный дефект при дисциркуляторной энцефалопатии обычно развивается на фоне достаточно обширного диффузного поражения белого вещества (объем которого обычно превышает 10% от объема белого вещества полушарий) либо множественных двусторонних лакунарных очагов [15].

В основе диффузных изменений белого вещества лежат микроинфаркты и демиелинизация. Основу лейкоареоза и лакунарных инфарктов составляет снижение перфузии, вследствие распространенных стенозов и окклюзий мелких мозговых артерий [20].

Также большую роль играет локализация лакунарных инфарктов и степень расширения боковых желудочков и их передних рогов.

Поскольку головной мозг имеет колоссальные энергетические потребности, обусловленные особенностями его метаболизма, необходимостью передачи и обработки информации, и является самой энергоемкой тканью у человека, нарушение адекватности тканевой перфузии и оксигенации приводит к значимым последствиям. Структуры, обеспечивающие адекватное протекание когнитивных процессов, являются одними из наиболее чувствительных к действию повреждающих факторов, в первую очередь, гипоксии.

Непосредственно после снижения перфузии головного мозга происходит снижение метаболизма нейронов. При уменьшении мозгового кровотока на 50% и более отмечается редукция синтеза белка. При дальнейшем уменьшении перфузии мозга окислительное фосфорилирование глюкозы замещается на анаэробный гликолиз, при котором вырабатывается лишь 5% АТФ, образующейся при аэробном гликолизе [21]. Несмотря на высокую интенсивность анаэробного гликолиза, концентрация АТФ падает и развивается функциональная недостаточность нервных клеток. Происходит нарушение функционирования мембранного ионного насоса и избыточное поступление кальция в клетку. Это приводит к активации катаболических ферментов, таких, как киназы, кальмодулин, протеиназы, липазы; высвобождению свободных радикалов и повреждению митохондриальных и клеточных мембран. Происходит активация реактивных метаболитов кислорода. Нарушение функций митохондриальной мембраны, наряду с другими факторами, индуцирует начало молекулярного каскада реакций запрограммированной гибели клеток (апоптоза) [21]. Реакции оксидантного стресса тесно связаны с глутаматной эксайтотоксичностью. Возникает усугубление нарушений энергозависимого ионного транспорта, ингибируется фермент глутаминсинтетаза, что приводит к нарушению обратного захвата глутамата и накоплению его в синаптической щели. Происходит изменение структуры рецепторных белков. Это неизбежно приводит к усугублению реакций глутамат-кальциевого каскада и более быстрой гибели клетки [22]. Таким образом, гипоксия нервных клеток запускает все три основные механизма гибели: глутаматергическую эксайтотоксичность, оксидантный стресс и апоптоз, которые взаимосвязаны между собой, и при развитии ишемии взаимно потенцируются.

Особенно высокая подверженность головного мозга развитию оксидантного стресса обусловлена тем, что наряду с высокой интенсивностью окислительного метаболизма, нервная ткань отличается относительно низкой активностью собственных ферментативных антиоксидантных систем [22].

Одним из ведущих направлений терапии цереброваскулярной патологии является использование средств, уменьшающих степень повреждения мозговой ткани в условиях гипоксии, – нейропротекторов. К нейропротективной терапии в полной мере можно отнести препараты, действие которых направлено на уменьшение интенсивности свободнорадикального и перекисного окисления липидов, – антиоксиданты.

Ярким представителем группы антиоксидантов, нашедших широкое применение в неврологии, является отечественный препарат Мексидол. Мексидол представляет собой соль эмоксипина и янтарной кислоты. Действие Мексидола направлено прежде всего на процессы свободно-радикального окисления в биомембранах и внутри клетки. Препарат тормозит перекисное окисление липидов и свободнорадикальные процессы, активирует внутреннюю защитную антиоксидантную систему организма, в результате чего достоверно уменьшается выраженность процессов оксидантного стресса. Воздействие на мембаны осуществляется за счет повышения содержания полярных фракций липидов и снижения соотношения холестерин/фосфолипиды, что свидетельствует о его липидрегулирующих свойствах; вызывает перемещение структурных переходов в область низких температур, т. е. уменьшается вязкость мембраны и увеличивается их текучесть; повышает соотношение липид–белок [23].

Также препарат оказывает ноотропное действие за счет антиоксидантной активности и мембраномодулирующего эффекта. Как и все 3-оксипиридины Мексидол способствует стабилизации клеточных мембран, а также активирует сукцинатоксидазный путь окисления. Мексидол является антигипоксантом прямого энергизирующего действия. Вследствие выраженного действия на церебральный метаболизм и кровоснабжение головного мозга, его применение способствует повышению резистентности ткани к гипоксии, снижению выраженности клинических проявлений при цереброваскулярной патологии.

Мембранотропное действие Мексидола распространяется также на мембраны клеток крови – эритроцитов и тромбоцитов, что позволяет препарату оказывать достаточно значимое сосудистое действие.

Терапия препаратом способствует восстановлению собственной антиоксидантной защиты, что было подтверждено при обследовании больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, показавшему, что после курса лечения Мексидолом в дозе 300 мг/сут (утром по 4,0 мл 5% раствора в/в кап и вечером – 2,0 мл 5% раствора в/м) отмечалось достоверное повышение резистентности липопротеиновых структур к перекисному окислению. Интересно, что максимальный терапевтический эффект Мексидола наблюдался у больных с изначально повышенным содержанием продуктов перекисного окисления липидов и истощенной антиоксидантной защитой, что указывает на значение окислительного стресса в патогенезе хронических цереброваскулярных заболеваний [24].

В остром периоде ишемического инсульта на фоне терапии Мексидолом в дозе 300 мг/сут отмечено повышение активности антиоксидантной системы (проведено исследование ферментов супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы) и увеличение активности сукцинатдегидрогеназы в дыхательной цепи митохондрий [25].

В исследованиях НИИ Неврологии при анализе данных ОФЭКТ было показано визуальное увеличение мозгового кровотока в результате курса лечения Мексидолом, которое было наиболее выражено в областях гипоперфузии, причем в зонах с изначально наиболее выраженной редукцией мозгового кровотока отмечалось более значимое улучшение перфузии. Наиболее часто подобными областями являлись лобные и височные отделы больших полушарий. Такое воздействие можно объяснить наличием у препарата умеренного антиагрегантного действия, а также модулирующим эффектом в отношении атромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки [24].

При исследовании состояния когнитивных функций у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью на фоне терапии Мексидолом наиболее значимые изменения обнаружены со стороны внимания и памяти, которые играют одну из главенствующих ролей в осуществлении всей психической деятельности. Отмечено уменьшение проявлений апатии и депрессии, что также в определенной степени способствует улучшению когнитивных функций [26, 27]. Положительное влияние Мексидола на когнитивные функции подтверждено значимой динамикой общего балла по шкале MMSE через 2 мес терапии, улучшением сна, снижением утомляемости и эмоциональной лабильности [28]. Положительное действие на эмоциональную сферу, анксиолитический эффект Мексидола могут объясняться тем, что, не имея прямого аффинита к бензодиазепиновым и ГАМК-рецепторам, Мексидол оказывает на них модифицирующее действие [23].

В многочисленных исследованиях разных периодов ишемического инсульта была убедительно доказана эффективность Мексидола в отношении выраженности когнитивного дефицита. Применение препарата способствовало более быстрому и полноценному регрессу когнитивных нарушений [29, 30].

Мексидол достоверно улучшал результаты реабилитации, способствуя как увеличению степени восстановления неврологических функций больных после инсульта, так и повышению уровня их бытовой адаптации [31].

Результаты проведенных исследований позволили рекомендовать назначение Мексидола в раннем восстановительном периоде в/в капельно по 200-500 мг 2-4 раза в сутки в течение 10-14 дней, в позднем восстановительном периоде – в/м по 200 250 мг 2-3 раза в сутки 2 недели, в дальнейшем – по 125-250 мг 3 раза в сутки на протяжении 2-6 недель.

Была продемонстрирована положительная динамика со стороны когнтивных функций у больных, оперированных по поводу стенозирующих поражений магистральных артерий головы, которая подтверждалась уменьшением латентности когнитивного вызванного потенциала Р-300. Использование Мексидола в до- и послеоперационном лечении больных с гемодинамически значимой патологией экстракраниальных артерий повышало безопасность хирургического вмешательства и уменьшало выраженность постоперационного гиперперфузионного синдрома. При этом улучшались адаптационно-компенсаторные возможности организма, устойчивость головного мозга к хронической ишемии и резким изменениям объемного мозгового кровотока [32].

Нейрофизилогические исследования подтвердили позитивное влияние препарата на головной мозг. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмечено увеличение мощности спектра биоэлектрической активности за счет альфаи бета-диапазонов [26]. При острой недостаточности мозгового кровотока отмечалась нормализация биоэлектрического активности головного мозга в виде уменьшения выраженности диффузных изменений и межполушарной асимметрии, более высокой средней частоты реакции усвоения ритма, возрастания частотного коэффициента и уменьшения очага медленноволновой активности [30]. Эти результаты косвенно подтверждают нейропротекторное действие препарата.

Таким образом, использование препарата Мексидол в комплексной терапии когнитивных нарушений у больных с цереброваскулярной патологией является обоснованным и клинически доказанным. Применение Мексидола характеризуется высоким профилем безопасности, хорошей переносимостью, полной совместимостью с другими лекарственными средствами.

medi.ru

Когнитивные и эмоциональные нарушения в среднем возрасте: вопросы диагностики и лечения

Л.М. АНТОНЕНКО, к.м.н., В.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней и нейрохирургии

Жалобы на снижение памяти и другие когнитивные расстройства часто предъявляют люди среднего возраста. Только у небольшой части из них эти жалобы связаны с дегенеративным и/или сосудистым поражением головного мозга. В средней возрастной группе превалируют когнитивные расстройства, связанные с нарушениями эмоциональной сферы: патологическими изменениями настроения и тревожным расстройством. Диагностика этих расстройств требует оценки как когнитивных функций, так и эмоционального состояния. Лечение основывается на терапии эмоционального расстройства (депрессии, тревожные расстройства), включает психотерапию и психотропные средства (антидепрессанты и транквилизаторы) при выраженных расстройствах. При легкой степени расстройств, которая преобладает в клинической практике, отмечена эффективность EGb 761 (Танакан), способного улучшить не только когнитивные функции, но и эмоциональное состояние пациентов. Собственный опыт показывает эффективность Танакана у пациентов с головокружением, сочетающимся с легкими когнитивными и эмоциональными расстройствами.

Когнитивные и эмоциональные нарушения, сопровождающиеся снижением памяти, внимания, нарушением фона настроения, тревожностью, являются серьезной социальной проблемой для лиц средней возрастной группы, поскольку приходятся на наиболее работоспособную часть населения. Повышенная отвлекаемость, снижение уровня внимания, ослабление памяти замедляют процессы обучения и приобретения новых профессиональных навыков человека, влияя тем самым на профессиональную деятельность и карьерный рост.

Когнитивные и эмоциональные нарушения являются одними из самых распространенных патологических состояний. Поскольку высшие мозговые функции связаны с интегрированной деятельностью головного мозга в целом, когнитивная недостаточность закономерно развивается при самых разнообразных очаговых и диффузных поражениях головного мозга [1]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), всего в мире нервно-психическими нарушениями страдают около 450 млн человек [2].

Своевременное выявление когнитивных нарушений позволяет начать лечение на ранней стадии и предупредить или замедлить развитие деменции. Диагностика когнитивных и эмоциональных нарушений основана на проведении рутинного исследования состояния когнитивной и эмоциональной сферы на приеме невролога в амбулаторной практике. Включение в стандартную схему неврологического осмотра тестов на когнитивную и эмоциональную дисфункцию, наряду с анализом двигательных, чувствительных и других неврологических функций позволяет значительно повысить уровень диагностики большого числа заболеваний головного мозга. В настоящее время достигнуты значительные успехи в разработке методов диагностики, изучении патогенеза и создании новых лекарственных препаратов для терапии когнитивных и других нервно-психических расстройств. Своевременная диагностика и подбор адекватного лечения когнитивных и эмоциональных нарушений позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов с нервно-психическими расстройствами.

Наиболее распространенными нарушениями эмоциональной сферы являются патологические изменения настроения. Распространенность нарушений настроения в течение жизни составляет 10—25% у женщин и до 12% у мужчин [3]. Под депрессией принято понимать снижение фона настроения и/или утрату чувства удовольствия от жизни [2, 4]. Депрессивные расстройства различной степени выраженности занимают второе место по частоте среди хронических нарушений здоровья после артериальной гипертензии, встречающихся в медицинской практике [3]. Распространенность тревожных расстройств составляет от 2,5 до 19% [4]. Тревожные нарушения являются одной из наиболее частых причин обращения к врачам [3, 4]. Тревога представляет собой чувство немотивированного страха, беспокойство, внутреннее напряжение, нередко сопровождающееся вегетативными проявлениями [1, 3, 4].

Депрессия и тревожные расстройства, как правило, приводят к нарушениям внимания, памяти, снижению работоспособности, повышенной утомляемости, нарушениям сна. Развивается целый комплекс нервно-психических расстройств, клинические проявления которого значительно снижают качество жизни пациентов. Прогрессирование нервно-психических расстройств у пациентов приводит к развитию социальной дезадаптации, потере занятости, нередко к разводам, что, в свою очередь, усиливает выраженность эмоциональных и когнитивных нарушений [4—7].

Проведенные исследования показали, что нарушения когнитивных функций отмечаются у 19% пациентов с тревожным расстройством и 21% пациентов с депрессией [7]. По результатам одного из крупных эпидемиологических исследований была выявлена достоверная положительная корреляционная связь депрессивных и тревожных расстройств с нарушениями краткосрочной памяти и внимания [5].

Важную роль в развитии нарушений памяти, нейродинамических функций у лиц среднего возраста играет воздействие хронического психосоциального стресса, что тесно связано с патофизиологией депрессивных и тревожных расстройств [6—8].

Под когнитивными функциями принято понимать наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира [9]. К когнитивным функциям относится память, гнозис, речь, праксис и интеллект.

Когнитивные нарушения представляют собой субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем вследствие органической патологии головного мозга и нарушения его функции различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональную, социальную и бытовую деятельность [1, 10].

Для диагностики когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов среднего возраста важно определить их тяжесть, качественные характеристики, остроту развития когнитивного дефицита, характер течения, связь с состоянием других мозговых функций. В зависимости от тяжести выделяют тяжелые, умеренные и легкие когнитивные расстройства [1, 10]. Под тяжелыми когнитивными расстройствами понимают стойкие или преходящие нарушения когнитивных функций различной этиологии, которые выражены столь существенно, что приводят к бытовой и социальной дезадаптации. К тяжелым когнитивным расстройствам относятся деменция, делирий, депрессивная псевдодеменция, а также выраженные в значительной степени монофункциональные нарушения (т. е. изолированная амнезия, афазия, апраксия или агнозия) [1, 10].

Умеренные когнитивные расстройства — это нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах, выходящие за рамки возрастной нормы, не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни, но вызывающие затруднения при осуществлении сложных видов деятельности, приобретении новых навыков и обучении. Чаще всего причиной тяжелых и умеренных когнитивных нарушений является нейродегенеративный процесс, сосудистая мозговая недостаточность или их сочетание [1, 10].

В клинической практике у лиц среднего возраста преобладают легкие когнитивные расстройства — нарушения одной или нескольких когнитивных функций, которые формально остаются в пределах среднестатистической возрастной нормы или отклоняются от нее незначительно [1]. Они не оказывают какого-либо влияния на повседневную активность, но представляют собой снижение когнитивных способностей по сравнению с более высоким исходным уровнем (индивидуальной нормой). При этом когнитивные расстройства выражены минимально, и их объективизация требует применения весьма чувствительных нейропсихологических методик [1]. Чаще всего легкие когнитивные нарушения проявляются снижением концентрации внимания и нарушениями кратковременной памяти. Самой частой причиной жалоб на снижение памяти у лиц среднего возраста являются эмоциональные расстройства в виде повышенной тревожности или снижения фона настроения [1, 7—9]. Поэтому всем пациентам с жалобами на снижение памяти следует тщательно оценивать эмоциональную сферу. Для объективизации эмоциональных и поведенческих нарушений можно использовать специальные психометрические шкалы, которые представляют собой опросники для пациента (госпитальная шкала тревоги и депрессии, опросник Бека, невропсихиатрический опросник) или рейтинговые шкалы, по которым тяжесть симптомов оценивает лечащий врач (например, шкала депрессии Гамильтона) [1, 5—7, 11]. Каждый пациент с жалобами когнитивного характера должен подвергаться нейропсихологическому исследованию [1]. Объем нейропсихологического тестирования и выбор конкретных методик могут подбираться индивидуально в зависимости от особенностей клинического случая. Во врачебной практике для проведения нейропсихологического тестирования, помимо стандартных методик, целесообразно использовать тесты на символьно-цифровое кодирование.

Важно при обследовании пациентов с когнитивными нарушениями выявлять потенциально курабельные нарушения, связанные с осложнениями различных эндокринных или соматических заболеваний. Чаще всего когнитивные расстройства дисметаболической природы связаны с гипотиреозом, заболеваниями печени или почек, дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты. Поэтому выявление когнитивных нарушений требует всесторонней оценки состояния здоровья пациента и лечения сопутствующих соматических и эндокринных заболеваний [1]. При своевременной диагностике когнитивные нарушения в рамках дисметаболической энцефалопатии могут быть полностью обратимыми, и, напротив, при значительной продолжительности дисметаболические расстройства могут приводить к необратимым структурным повреждениям мозга [1]. Минимальный объем лабораторных исследований, который необходимо выполнять всем пациентам с когнитивными нарушениями, включает: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, гамма-ГТ); определение концентрации в плазме крови витамина В12 и фолиевой кислоты; лабораторное исследование функции щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ, АТ к ТГ) [1, 12].

Следует учитывать проводимую медикаментозную терапию пациента, поскольку многие лекарственные средства: холинолитики, трициклические антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины — могут ухудшать когнитивные функции. При наличии когнитивных нарушений от этих препаратов следует по возможности отказаться.

Большое значение для выявления этиологии когнитивных нарушений имеет проведение нейровизуализации головного мозга. Результаты магнитно-резонансной и компьютерной томографии головного мозга позволяют исключить угрожающие жизни состояния, такие как опухоль головного мозга, ишемический и геморрагический инсульт [1, 13]. Нейровизуализация играет важную роль в диагностике одной из потенциально обратимых форм деменции — нормотензивной гидроцефалии, при которой выявляется преимущественно внутренняя гидроцефалия, максимально выраженная в области передних рогов боковых желудочков. В целом нозологический диагноз базируется на особенностях когнитивных расстройств, характере сопутствующей очаговой неврологической симптоматики и данных нейровизуализации [1, 9, 10, 12].

Очень важно диагностировать когнитивные расстройства на ранних этапах. Своевременная диагностика легких и умеренных когнитивных расстройств повышает возможности вторичной профилактики и терапевтического воздействия, которое может отсрочить или предотвратить наступление деменции.

Выбор тактики ведения пациентов определяется тяжестью когнитивных нарушений и их этиологией. При деменции легкой и умеренной выраженности, связанной с болезнью Альцгеймера, цереброваскулярной патологией или смешанной сосудисто-дегенеративной этиологией когнитивной дисфункции, препаратами первого выбора являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы и/или мемантин [1, 10, 12]. Опыт применения данных препаратов показывает положительное влияние на память и другие когнитивные функции, а также уменьшение поведенческих нарушений. На стадии умеренных и легких когнитивных нарушений эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы и мемантина на сегодняшний день не доказана [1, 10, 12]. Учитывая, что синдром умеренных когнитивных расстройств полиэтиологичен, своевременное выявление и назначение адекватной терапии факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертензии, гиперлипидемии, нарушения свертываемости крови и т. д.) приводит к значительному уменьшению выраженности когнитивных нарушений у пациентов. Эффективность антигипертензивных лекарственных препаратов для снижения риска развития инсульта и когнитивных расстройств была доказана в ряде исследований [14—16]. В качестве антигипертензивных средств целесообразно применять блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, комбинацию ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и диуретика [14—17].

В настоящее время предполагается, что блокаторы рецепторов ангиотензина II способствуют предупреждению развития и прогрессирования когнитивных нарушений как сосудистого, так и нейродегенеративного характера у пациентов с артериальной гипертензией [17, 18]. В ходе многолетнего исследования пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями было показано статистически значимое снижение частоты развития болезни Альцгеймера и темпа прогрессирования этого заболевания у пациентов, получавших блокаторы рецепторов к ангиотензину II 1-го типа. Эти результаты связаны, вероятно, не только с прямым антигипертензивным действием препарата, но и с возможными антигипоксическим и нейропротективным эффектами, замедляющими прогрессирование поражения белого вещества головного мозга, а также снижающими риск развития инсульта [18]. Согласно данным анализа результатов магнитно-резонансной томографии пациентов с артериальной гипертензией длительная антигипертензивная терапия способствует снижению частоты развития немых лакунарных инфарктов и замедлению прогрессирования лейкоареоза [15]. При подборе антигипертензивной терапии важно учитывать, что чрезмерное снижение артериального давления может способствовать прогрессированию когнитивных нарушений, особенно у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами церебральных артерий [14].

Из нелекарственных методов в лечении пациентов с когнитивными нарушениями используют упражнения по тренировке памяти и внимания. Они включают в себя обучение специальным приемам, облегчающим запоминание и воспроизведение, и упражнения, направленные на повышение концентрации внимания. Данные методики наиболее эффективны на стадии умеренных когнитивных нарушений и легкой деменции.

При сочетании когнитивных нарушений и депрессии терапию следует начинать с лечения депрессии, т. к. когнитивные расстройства в таком случае могут иметь вторичный характер по отношению к эмоциональным нарушениям [1, 10, 12]. Для лечения депрессии целесообразно использовать препараты без дополнительного холинолитического эффекта, т. к. последний крайне нежелателен для лиц с когнитивными расстройствами. Наиболее предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина [1, 6, 10, 12]. При выраженных тревожных расстройствах можно использовать атипичные нейролептики, которые реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты. Для симптоматического лечения нарушений сна могут быть показаны препараты мелатонина.

Нелекарственными способами лечения депрессивных и тревожных расстройств являются различные психотерапевтические методики. По мнению многих специалистов, наиболее эффективна в процессе лечения депрессии и тревоги когнитивно-поведенческая терапия, фокусирующаяся на коррекции особенностей мышления пациентов, страдающих психо-эмоциональными расстройствами. Когнитивно-поведенческая психотерапия направлена на нормализацию мыслительных искажений депрессивной природы, которые лежат в основе болезненных переживаний и мешают потенциально полезной активности. Хороший эффект отмечается от сочетания медикаментозных и психотерапевтических методик лечения эмоциональных расстройств [19].

Многим пациентам, у которых легкие когнитивные расстройства возникают на фоне легких и умеренных эмоциональных расстройств, может помочь EGb 761 (Танакан), который представляет собой стандартизированный экстракт Ginkgo biloba, содержащий целый ряд различных веществ, в частности флавоноиды и терпеноиды, обладающих нейропротективным и вазоактивным эффектами. Такое действие Танакана на центральную нервную систему лежит в основе ключевых показаний к назначению данного препарата (лечение церебральной дисфункции различной этиологии). Танакан обладает различными эффектами, приводящими к улучшению настроения, предотвращению дефицитов памяти, а также снижению выраженности проявлений легкого и умеренного нарушения когнитивных функций [20, 21].

Основываясь на результатах исследований, проведенных на животных, было предложено несколько механизмов, объясняющих множественные фармакологические эффекты данного препарата. Танакан вызывает расслабление гладких мышц, способствует выработке NO в кровеносных сосудах, что приводит к улучшению как периферического, так и центрального кровотока в сосудах небольшого калибра. У животных отмечены антиоксидантные эффекты Танакана, а также способность данного препарата подавлять активность свободных радикалов, ингибировать нейротоксичность β-амилоида, предотвращать ишемическую гибель нейронов, сохранять функцию гиппокампа, улучшать пластичность нейронов и предотвращать когнитивные расстройства после стресса или травматического повреждения головного мозга. Данный препарат модулирует различные нейротрансмиттерные системы: он является мощным ингибитором моноаминоксидазы A, а также обратного захвата дофамина и норадреналина. Кроме того, Танакан обладает стабилизирующим и протективным эффектом в отношении функции митохондрий [20—23].

В нескольких доклинических и клинических исследованиях, проведенных за последние десятилетия, отмечена эффективность препарата Танакан в лечении легкой деменции, а также легких и умеренных когнитивных нарушений [20, 24, 25]. Помимо благоприятных эффектов в отношении памяти и возрастного когнитивного дефицита, было также отмечено благоприятное влияние и на настроение. Ряд авторов отметил благоприятное действие препарата Танакан на поведенческие и психологические аспекты когнитивных нарушений, включая тревожность и депрессию [20, 24, 25]. Считается, что Танакан препятствует развитию стресса, в связи с чем может представлять собой эффективное средство предотвращения и лечения таких, связанных со стрессом, нарушений, как депрессия и тревожность [20, 24].

Предотвращающее развитие стресса действие Танакана, а также эффекты препарата, близкие к анксиолитическим и антидепрессантным, были продемонстрированы в ряде доклинических исследований [26—29]. Протективный эффект Танакана связан также с центральной модуляцией нейротрансмиттерных систем, вовлеченных в ответ на стресс (в частности, систем передачи нервных импульсов, опосредованных норадреналином, серотонинергическими и дофаминергическими рецепторами) [21, 29].

В клиническом исследовании, проведенном с участием здоровых добровольцев, применение Танакана приводило к существенному ослаблению прироста как систолического артериального давления, так и диастолического артериального давления, вызванного стрессом, наряду со снижением уровня кортизола [26]. Результаты другого исследования продемонстрировали улучшение сна у пациентов с депрессией, наряду со снижением числа пробуждений, во время терапии Танаканом. Результаты исследования, проведенного Woelk и соавт., позволяют предполагать, что Танакан обладает дозозависимым специфичным анксиолитическим эффектом у пациентов с генерализованным тревожным расстройством или нарушениями адаптации, сопровождающимися тревожным нарушением [30]. Отмечено также благоприятное влияние Танакана на психофизиологическое состояние пациентов с различными астеническими нарушениями. На фоне лечения Танаканом значительное улучшение достигалось со стороны параметров внимания, краткосрочной визуальной памяти, операционных характеристик и совокупного индекса эффективности функциональной деятельности [31].

Принимая во внимание различные благоприятные эффекты Танакана в отношении центральной нервной системы, его хорошую переносимость, отсутствие риска развития зависимости, сонливости, данный препарат подходит для лечения пациентов молодого и среднего возраста, страдающих когнитивными и эмоциональными расстройствами [31]. Собственный опыт показывает эффективность Танакана у пациентов с головокружением, сочетающимся с легкими когнитивными и эмоциональными расстройствами.

Пациентка М. 50 лет обратилась с жалобами на головокружение, проявляющееся ощущением неустойчивости при ходьбе, которое усиливалось на улице, в супермаркете, при эмоциональном напряжении пациентки, тревогу, снижение фона настроения, снижение внимания, памяти, работоспособности. При обращении в поликлинику по месту жительства данное состояние было расценено как проявление вертебрально-базиллярной недостаточности. Пациентке был назначен курс терапии мексидолом, кавинтоном без эффекта. Состояние пациентки не улучшалось, присоединился страх падения. Пациентка перестала выходить из дома без сопровождения. Для уточнения диагноза пациентка была направлена на консультацию в Клинику нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

При обследовании установлено, что пациентка в сознании, адекватна, в месте и времени ориентирована правильно. Черепная иннервация без отклонения от нормы. Парезов, чувствительных, тазовых нарушений нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Динамические координаторные пробы пациентка выполняет удовлетворительно. В простой пробе Ромберга устойчива, в усложненной пробе Ромберга выявляется легкая неустойчивость.

При нейровестибулярном исследовании не выявлялся спонтанный нистагм в положении сидя с открытыми глазами. Пробы с кружением (тряской) головы («head-shaking»), Хальмаги, Унтербергера отрицательные. Позиционные пробы Дикса — Холлпайка, МакКлюра — Пагнини отрицательные. При стабилографическом исследовании было выявлено нарушение устойчивости по функциональному типу (при отвлечении внимания все стабилографические показатели были в норме).

Проведенное нейропсихологическое исследование выявило легкие когнитивные нарушения в виде снижения балла по краткой шкале оценки психического статуса до 27 баллов; тест рисования часов — баллов; батарея лобной дисфункции — 16 баллов, тест на запоминание 10 слов — непосредственное и отсроченное воспроизведение 9 слов. Выявлено повышение уровня тревоги до 14 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии.

Пациентке был поставлен диагноз «легкие когнитивные нарушения. Постуральная фобическая неустойчивость».
Была проведена беседа с пациенткой (рациональная психотерапия). Для лечения постуральной фобической неустойчивости были проведены 10 сеансов реабилитации на стабилографической платформе с биологической обратной связью. С целью коррекции когнитивных, эмоциональных и постуральных нарушений пациентке был назначен Танакан в дозе 120 мг/сут на 3 мес. Состояние пациентки существенно улучшилось через месяц, а через 3 мес. жалобы полностью регрессировали. Пациентка вернулась к обычному образу жизни.

Таким образом, у пациентов среднего возраста жалобы на когнитивные расстройства часто связаны с эмоциональными нарушениями. В таких случаях лечение основывается на терапии эмоционального расстройства (депрессии, тревожные расстройства), включает психотерапию и психотропные средства (антидепрессанты и транквилизаторы) при выраженных расстройствах. При легкой степени когнитивных и эмоциональных расстройств эффективен EGb 761 (Танакан); собственный опыт показывает эффективность Танакана у пациентов с головокружением, сочетающимся с легкими когнитивными и эмоциональными расстройствами.

1. Парфенов В.А., Захаров В.В. Преображенская И.С. Когнитивные расстройства. М.: Ремедиум, 2014.
2. WHO. The world health report, 2001. Accessed at http://www.who.int/whr/2001/chapter1/en/index.html 28 Dec 2013.
3. Hafliger S. Anxiety and Depression in Primary Care. Columbia University. College of Physicians and Surgeons. Annual Training, 2013.
4. Woelk H, Arnoldt KH, Kieser M, Hoerr R. Ginkgo biloba special extract EGb 761® in generalized anxiety disorder and adjustment disorder with anxious mood: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Psychiatr Res, 2007. 41(6): 472-480.
5. Airaksinen E. Cognitive Functions in Depression and Anxiety Disorders. Findings from a population-based study. The doctoral thesis. Stockholm, 2006.
6. Castaneda AE. Cognitive Functioning in Young Adults with Depression, Anxiety Disorders, or Burnout Symptoms. Findings from a Population-based Sample. Academic dissertation. Helsinki, 2010.
7. Gualtieri CT, Morgan D. The frequency of cognitive impairment in patients with anxiety, depression and bipolar disorder: an uncounted source of variance in clinical trials. J Clin Psychiatry, 2008. 69(7): 1122-30.
8. Korunka C, Tement S, Zdrehus C, Borza A. Burnout: Definition, recognition and prevention approaches. BOIT: Burnout Intervention Training for Managers and Team Leaders. 2010.
9. Lezak MD. Neuropsychology assessment. N.Y. University Press. 1983. 768.
10. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике. Неврол. журн., 2006. 11. Приложение №1. 4–12.
11. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 208 с.
12. Lovenstone S, Gauthier S. Management of dementia. – London: Martin Dunitz, 2001.
13. Brondino N, De Silvestri A, Re S et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Ginkgo biloba in Neuropsychiatric Disorders: From Ancient Tradition to Modern-Day Medicine. Evid Based Complement Alternat Med, 2013. 2013, 11.
14. Парфенов В.А., Старчина Ю.А., Яхно Н.Н. Эпросартан (Теветен) в профилактике повторного инсульта и когнитивных нарушений. Неврологический журнал, 2007. 1: 46-51.
15. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient schaemic attack. Lancet, 2001. 358: 1033-1041.
16. Schrader J, Luders S, Kulschewski A et al. Mortality and morbidity after stroke, Eprosartan compared with Nitrendipine for secondary prevention. Principal results of a prospective randomised controlled study (MOSES). Stroke, 2005. 36: 1218-1226.
17. Trenkwalder P. The Study on Cоgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) – recent analyses. J Hypertens Suppl., 2006. 24 (1): 107-14.
18. Li N-C, Lee А, Whitmer RA et al. Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis. BMJ, 2010. 340: b5465.
19. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, Shelton RC, Young PR, Salomon RM, O’Reardon JP, Lovett ML, Gladis MM, Brown LL, et al: Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry, 2005. 62(4): 409-416.
20. DeFeudis FV, Drieu K. Ginkgo Biloba Extract (EGb 761®) and CNS Functions: Basic Studies and Clinical Applications. Curr Drug Targets, 2000. 1 (1): 25-58.
21. Müller WE, Chatterjee SS. Cognitive and other behavioral effects of EGb 761® in animal models. Pharmacopsychiatry, 2003. 36 Suppl 1: S24-31.
22. Sakakibara H, Ishida K, Grundmann O et al. Antidepressant Effect of Extracts from Ginkgo biloba Leaves in Behavioral Models. Biol. Pharm. Bull., 2006. 29(8): 1767-1770.
23. Bachinskaya N, Hoerr R, Ihl R. For the GOTADAY Study Group. Alleviating neuropsychiatric symptoms in dementia: the effects of Ginkgo biloba extract EGb 761®. Findings from a randomized controlled trial. Neuropsychiatr Dis Treat., 2011. 7: 209–215.
24. Hoerr R. Behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD): effects of EGb 761®. Pharmacopsychiatry, 2003. 36 (Suppl.1): S56-61.
25. Jezova D, Duncko R, Lassanova M, Kriska M, Moncek F. Reduction of rise in blood pressure and cortisol release during stress by Ginkgo biloba extract (EGB 761®) in healthy volunteers. J Physiol Pharmacol., 2002. 53(3): 337-348.
26. Müller WE, Chatterjee SS. Cognitive and other behavioral effects of EGb 761® in animal models. Pharmacopsychiatry, 2003. 36 Suppl 1: S24-31.
27. Rapin JR, Lamproglou I, Drieu K, DeFeudis FV. Demonstration of the «anti-stress» activity of an extract of Ginkgo biloba (EGb 761®) using a discrimination learning task. Gen Pharmacol., 1994. 25(5): 1009-1016.
28. Rojas P, Serrano-García N, Medina-Campos ON, et al. Antidepressant-like effect of a Ginkgo biloba extract (EGb 761®) in the mouse forced swimming test: role of oxidative stress. Neurochem Int., 2011. 59(5): 628-636.
29. Woelk H, Arnoldt KH, Kieser M, Hoerr R. Ginkgo biloba special extract EGb 761® in generalized anxiety disorder and adjustment disorder with anxious mood: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Psychiatr Res., 2007. 41(6): 472-480.
30. Незнамов Г.Г., Телешова Е.С., Сюняков С.А. и др. Влияние танакана на психофизиологическое состояние больных с астеническими расстройствами. Эксперимент. клин. психофармакол., 2002. 65(1): 22-28.
31. Филатова Е.Г., Наприенко М.В. Терапия нарушений памяти и внимания у молодых пациентов. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2013. (3): 18–23.

Источник: Медицинский совет, № 10, 2015

remedium.ru