Лечение хронической депрессии джеймс мак-каллоу

КБАСП, лечение «хронических» пациентов, простая схема

Алгоритм ситуационного анализа для разрешения конфликтных ситуаций

При описании и анализе конфликтов бывает удобно применять ситуационный анализ. Обучение проводится на случаях, которые уже произошли и не удовлетворили человека. Он помогает отделить ожидания, интерпретации от реальных поступков сторон и помогает обнаружить истинную причину взаимного непонимания. Эта методика применима, в упрощенном варианте, в том числе для анализа конфликтных ситуаций.

Автор: Елена Bлaдимиpовна Eмeльянoвa , заместитель директора Центра экстренной психологической помощи Комитета по труду и социальному развитию администрации г. Саратова, член совета РАТЭПП, консультант, психолог-супервизор.

Алгоритм ситуационного анализа для разрешения конфликтных ситуаций При описании и анализе конфликтов бывает удобно применять ситуационный анализ, методику которого разработал Джеймс Мак-Каллоу . Он помогает отделить ожидания, интерпретации от реальных поступков взаимодействующих сторон и помогает обнаружить истинную причину взаимного непонимания. Эта методика применима, в упрощенном варианте, в том числе для анализа конфликтных ситуаций.

I. Алгоритм ситуационного анализа: фаза выявления

Шаг 1. Ситуационное описание. Опишите конкретную ситуацию взаимодействия, в которой проявилась проблема. При этом точно обозначаются точки начала и окончания коммуникативной ситуации и дается последовательное описание в терминах поведения («он сказал», «он ушел», «я спросил(а)», «она ответил(а)», «он отвернулся» и т. д.)

Исключаются все интерпретации, которые заменяют описание поведения или чувств. Например: интерпретация «назло мне он отвернулся» — поведение «он отвернулся», интерпретация: «ему было стыдно» — поведение «он замолчал и опустил глаза», интерпретация: «он(а) думал(а), что я не догадываюсь» — проявленное поведение отсутствует, чистое предположение, и т. п.

Все коммуникативные шаги ситуации последовательно записываются.

Шаг 2. Ситуационные интерпретации. Теперь необходимо интерпретировать всю ситуацию и отдельно каждый коммуникативный шаг ситуации. Интерпретации должны отвечать на вопросы:

Что для вас означало это событие?
Что значил для вас этот поступок (эти слова)?
Что по сути произошло?
Каждая интерпретация должна умещаться в одну, максимум в три-четыре, фразы. Нужно сделать по три интерпретации на каждый коммуникативный шаг. Каждая интерпретация записывается напротив рассматриваемого коммуникативного шага.

Шаг 3. Ситуационное поведение. Теперь надо описать свое поведение в ситуации. Для этого необходимо вспомнить интонации, позу, выражение лица и т.д. Это описание может дать предварительную информацию, которая объясняет, почему ситуация привела к неудовлетворительным результатам.

Шаг 4. Реальный результат. Формулируется реальный результат. При этом формулировка должна содержать указание на начало и конец ситуации, то есть должна быть зафиксирована во времени. Например, не годится фраза: «Мы всегда спорим, когда говорим о делах». Фиксированная во времени фраза: «Вчера вечером мы поссорились во время разговора о (. )».

Формулировка не должна содержать эмоциональную интерпретацию, например: «Вчера вечером я расстроился», «Вчера она обиделась на меня». Результат должен быть выражен в поведенческих терминах, например: «Вчера вечером я перестал разговаривать с женой, не отвечал на ее вопросы и ушел в другую комнату», «Она отказалась идти в гости».

Формулировка должна иметь однозначную трактовку, например: «Вчера наши отношения стали значительно хуже». Однозначная трактовка может выглядеть так: «Вчера мы впервые перестали разговаривать друг с другом».

Шаг 5. Желаемый результат. Клиенту предлагают сформулировать желаемый результат данного события. Формулировка должна быть фиксирована во времени, конкретна с поведенческой точки зрения.

Сразу же проводится проверка на реалистичность желаемого результата. Нереалистичным может считаться результат, если он:

требует возникновения или прекращения чувств другого человека;
требует присутствия качеств личности, которых нет;
требует от другого появления желаний, которых нет;
требует недостижимых результатов;
предполагает нанесение вреда себе или другому.
Шаг 6. Сравнение желаемого и реального результатов. Нужно ответить на вопросы:

Вы получили то, что хотели?
Чем отличается реальный результат от желаемого?
Почему вы не достигли желаемого результата? (Какие именно ваши шаги или интерпретации помешали вам достигнуть желаемого результата?)

II. Фаза исправления

Шаг 1. Пересмотр неточных и неадекватных интерпретаций. Строго последовательно, в том порядке, как они были сформулированы, рассмотрите каждую интерпретацию и ответьте на вопросы:

Действительно ли эта интерпретация отражает то, что происходило?
Как эта интерпретация способствует достижению вами того, что вы хотите?
Как нужно изменить интерпретацию, чтобы желаемый результат стал достижимым?
Шаг 2. Изменение неадекватного поведения. Ответьте на вопросы:

Если вы сейчас воспринимаете ситуацию по-новому, как бы вы повели себя, чтобы получить желаемый результат?
Что нужно изменить, что оставить, что добавить к прежнему поведению? Нужно ли его изменить полностью?
Шаг 3. Подведение итогов и усвоение идей ситуационного анализа. Теперь необходимо подвести итоги ситуационного анализа, ответив на вопросы:

Что вы узнали во время проведения ситуационного анализа?
Чем вам помог ситуационный анализ?
Чему вы научились в результате анализа?
Шаг 4. Перенос полученных знаний на другие жизненные ситуации. Найдите другие похожие случаи, которые не обсуждались во время анализа и на которые можно перенести полученные навыки.

Обучение ситуационному анализу проводится на случаях взаимодействия, которые уже произошли и не удовлетворили человека. Но позже анализ может использоваться и для планирования важных грядущих событий.

psy-ru.org

Лечение хронической депрессии Джеймс МакКаллоу

Формат книги: fb2, txt, epub, pdf
Размер: 1.4 mb
Скачано: 831 раз

Специфическая структурированная психотерапия оказалась более .
Специфическая психотерапия гораздо эффективнее при хронической депрессии. 3-02-2017, 11:33. Специфическая психотерапия гораздо эффективнее при хронической депрессии. В Германии на базе 8 лечебных центров прошло испытание методики CBASP Джеймса МакКалоу. Назначение .

Лечение хронической депрессии Джеймс МакКаллоу

Нужно чаще отдыхать перенапряжение в работе вызывает и физическую и эмоциональную усталость. Избавит от депрессии любимое дело вязание, игра на гитаре, шитье, компьютерные игры, спорт. Хроническая депрессия, симптомы которой нам теперь ясны, является злостным паразитом, жадно поедающим положительные эмоции человека, его мечты, тягу к лучшей жизни.

Больной ничем не интересуется, в том числе, и жизнью близких людей. Больной не может трудиться, общаться с родными и друзьями, не хочет посещать компании, заниматься сексом, любимым хобби. Такие недуги несут прямую угрозу жизни, плохо излечиваются, поэтому человек постоянно находится в сильном затянувшаяся депрессия может сформироваться в детском возрасте и стать частью личности.

У каждого из них свой метод лечения беседа, гипноз, лекарства и т. Он быстро устает от любого дела, закрывается в комнате, чтобы все время думать о своей никчемности, беспросветности будущего. Характеризуется она пессимизмом, подавленным настроением, может быть острой и хронической.

Постепенно жизнерадостный еще недавно человек становится мнительным, грустным, тяжелым на подъем, стареет буквально на глазах. Если необходимо что-то сделать, движения больного очень медленные, вялые. В рамках крупного исследовательского проекта на базе восьми немецких центров университетской медицины (любек, гамбург, хайдельберг, тюбинген, бонн, марбург, манхайм, фрайбург) на 268 пациентах с хронической депрессией была опробована методика специфической и структурированной психотерапии.

В германии на базе 8 лечебных центров прошло испытание методики cbasp джеймса маккалоу. Продолжительная депрессия приводит к желанию не выходить из дома, неподвижно лежать на диване, погрузившись в мрачные думы. Этот метод под названием немецким психиатрам все больше приходиться считаться с религиозными чувствами в рамках терапии пациенты учатся определять взаимосвязи текущих проблем с ранними травмирующими переживаниями и успешнее справляться с ними в обыденных межличностных отношениях.

Диагноз хроническая депрессия может быть поставлен в том случае, если угнетенное состояние у определенного человека наблюдается на протяжении не менее двух лет. Поэтому с ней обязательно следует бороться, но самостоятельно победить ее невозможно следует обратиться к специалистам неврологу, психиатру, психологу или психотерапевту. Депрессия, как считают медики, может в ближайшее время стать болезнью века, так как ей подвержены множество людей разных возрастов во всем мире. Таков основной итог деятельности психиатров и психотерапевтов в россии и не только. У человека опущены плечи, он не улыбается, грустит, в нем чувствуется внутренняя подавленность, все вокруг кажется унылым.

Лечение хронической депрессии или дистимии

У него нет никаких эмоций, как на радостные, так и на грустные события. Депрессия, как считают медики, может в ближайшее время стать болезнью века, так как ей подвержены множество людей разных возрастов во всем мире. Положительный лечебный эффект от когнитивно-поведенческой аналитической системы психотерапии отмечен у 53 пациентов с хронической депрессией, тогда как от неспецифической терапии — только 41.

Специалисты сравнили результаты терапии cbasp с итогами обычной поддерживающей неспецифической психотерапии и увидели, что в первом случае эффект был заметно лучше. Такое состояние не дает человеку полноценно жить, работать, может приводить к суицидальным мыслям. Относитесь к жизни позитивно, ведь мрачное отношение заведомо портит настроение.

Но если наблюдается 80 перечисленного, и раньше такового в человеке не замечалось, то, скорее всего, это свидетельствует о наличии болезни хроническая депрессия симптомы налицо. В любом моменте и событии можно найти что-то хорошее, а это и делает нас счастливыми. При этом их собственная жизнь постепенно рушится, социальные и профессиональные перспективы оказываются под угрозой, они превращаются в отверженных маргиналов.

В германии на базе 8 лечебных центров прошло испытание методики cbasp джеймса маккалоу. Таков основной итог деятельности психиатров и психотерапевтов в россии и не только. В данном случае необходимо лечение хронической депрессии или дистимии.

Постепенно жизнерадостный еще недавно человек становится мнительным, грустным, тяжелым на подъем, стареет буквально на глазах. В принципе, все эти признаки присущи любому виду депрессии послеродовой, возрастной и т. Такие недуги несут прямую угрозу жизни, плохо излечиваются, поэтому человек постоянно находится в сильном затянувшаяся депрессия может сформироваться в детском возрасте и стать частью личности.

Больной ничем не интересуется, в том числе, и жизнью близких людей. У каждого из них свой метод лечения беседа, гипноз, лекарства и т. Больной не может трудиться, общаться с родными и друзьями, не хочет посещать компании, заниматься сексом, любимым хобби. Специалист по инъекционным методикам, контурной и объемной пластике (биоревитализация, биоармирование, биоволюметрия, ботулинотерапия, моделирование гелями и восстановление обьема и контура различных. Характеризуется она пессимизмом, подавленным настроением, может быть острой и хронической.

etrumen.tv-doronina.ru

Ваше утверждение спорно. «В опытах Келера с человекообразными обезьянами, когда им предлагались задачи, которые могли быть решены лишь опосредствованно, было показано, что обезьяны после ряда безрезультатных проб прекращали активные действия» — вот на этом этапе заканчивается видовая способность манипулировать предметами — » и просто разглядывали предметы вокруг, после чего могли достаточно быстро прийти к правильному решению» — а вот это уже инсайт. Логически думать обезьяны не умеют, а озарение, тем не менее, происходит.

Последний раз редактировалось: Троглодит (Сб Окт 28, 2006 19:24), всего редактировалось 3 раз(а)

Вопрос к Michael.

Скажите, существуют ли клинические или эмпирические исследования эффективности ГТ. Вообще методы ГТ используются в психотерапевтической практике или очень редко?

Конечно, эффективность различных направлений и методов психотерапии широко исследуется, причём, исследователями, представляющими различные отрасли знания.
1. психологические
2. медицинские
3. социальные
Это впервую очередь, последовательность не имеет значения. А также.
4. педагогические и дефектологические
5. социологические
6. экономические (страховые компании и социальные фонды)
7. философско-антропологические и культурологические.
Только в структуре медицинской науки исследованиями психотерапии занимаются
1. собственно врачи-психотерапевты
2. неврологи и др. врачи-соматологи
3. представители социальной психиатрии
4. сексологи
5. эпидемиологи и представители общественного здоровья и организации здравоохранения.

Конечно используют и конечно широко. Хочу напомнить, что сам метод был создан врачом, хоть модифицировался затем всеми, кому не лень.

www.psychology.net.ru

Лечение хронической депрессии джеймс мак-каллоу

Эмоция перестает быть страстью, как только мы придаем ей ясный и понятный смысл.

Биологическое лечение. Неопытный врач может поверить депрессивному больному, что лечение антидепрессантами, проводимое ему в прошлом, оказалось неэффективным. Подобные утверждения связаны с негативной оценкой больным своего прошлого и не должны приниматься на веру. Наиболее эффективную терапию при эндогенной депрессии помогает выбрать седуксеновый тест — внутривенное введение 20-40 мг 0,5% раствора седуксена. Если после вливания депрессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожные средства (амитриптилин, триптизол), если же симптомы сохраняются, то более эффективен мелипрамин.

Наибольшее распространение для лечения депрессивных состояний получили трициклические антидепрессанты благодаря их воздействию как на тоску, так и на тревогу. К ним относятся мелипрамин и амитриптилин, терапевтический эффект которых начинает проявляться в течение 1-3 недель. Трициклические антидепрессанты обладают холинолитической активностью. В результате этого они могут вызвать нарушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение. Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мочеиспускания и паралич подвздошной кишки. и.

Г.А. Скибина и И.В. Полякова (1990) для скорейшего купирования острого аффективного напряжения и блокады активных суицидальных тенденций считают целесообразным применение психотропных препаратов, дающее быстрый седативный, антидепрессивный, стабилизирующий эффект. В клинической картине суицидоопасных депрессий обычно превалирует тревожно-депрессивный синдром, который купируют комбинацией малых и средних доз антидепрессантов (пиразидол, азафен, герфонал, амитриптилин) и транквилизаторов с седативным действием (феназепам, элениум, седуксен). При дезорганизации поведения используют нейролептики тормозного действия: тизерцин, хлорпротиксен, терален, сонапакс. В стационарных условиях предпочтительнее парентеральное введение препаратов.

При астено-депрессивном синдроме, присущем отставленным психогенным депрессиям, назначают комбинацию антидепрессантов (пиразидол, азафен, петелил), малых или средних доз транквилизаторов со стимулирующим действием (грандаксин, рудотель, фризиум) и ноотропов (ноотропил, пантогам, энцефабол), а также проводят курс общеукрепляющей терапии (витамины, алоэ, ретаболил). Антидепрессанты со стимулирующим эффектом (мелипрамин, анафранил, нуредал) и психостимуляторы (сиднокарб) могут усиливать тревогу и активизировать суицидальные тенденции.

Тревожные депрессии требуют интенсивной терапии высокими дозами амитриптилина. Необходимо учитывать, что амитриптилин в начале лечения и при резком повышении доз особенно часто ухудшает самочувствие больных, которые прекращают прием лекарств и утрачивают доверие к врачу. Это приводит к резкому обострению суицидоопасных тенденций, и зачастую больные используют для отравления именно лекарственные препараты.

При преобладании психомоторной заторможенности, тоски, апатии и психической анестезии показаны сочетания амитриптилина, герфонала и мелипрамина. Чтобы высокие дозы мелипрамина не усилили тревоги, используется капельное внутривенное введение, а также комбинация с эглонилом и малыми дозами стелазина или этаперазина. Для купирования суицидоопасных депрессий в инволюционном возрасте применяют сонапакс, терален, хлорпротиксен, пропазин на фоне сосудистых средств и ноотропов.

Аффективные реакции дезорганизации с внезапным появлением идеи суицида характерны для психопатических лиц возбудимого и истероидного круга, а также для лиц с отдаленными последствиями органического поражения ЦНС. Быстрое купирование подобных состояний требует применения на Короткое время нейролептиков (аминазина, тизерцина, галоперидола). В дальнейшем при ведущем истеро-депрессивном синдроме назначают Небольшие дозы антидепрессантов в сочетании с неулептилом и сонапаксом Или высокими дозами феназепама и седуксена.

М.Б. Данилова и Т.И. Пепеляева (1987) рекомендуют на начальном этапе терапии суицидоопасных депрессий назначать эглонил, который быстро проявляет стимулирующий эффект, улучшает умственную работоспособность, общительность и потенцирует действие антидепрессантов. Больные становятся доступнее психотерапии, оптимистичнее, что снижает суицидальный риск.

Выписка больных из стационара осуществляется лечащим врачом совместно с заведующим отделением на основании следующих критериев.

1. Выход из болезненного состояния, обусловившего суицидальное поведение, с появлением критики к совершенным суицидальным действиям.

2. Разрешение психотравмирующей ситуации путем нейтрализации неблагоприятных факторов среды и переориентации личности в плане утверждения ее жизненных позиций.

3. Создание оптимального микроклимата в ближайшем окружении больного (семья, производство, сферы общения), в которое он попадает после выписки.

4. Возможность возвращения больного к прежней работе или поиск путей социально-трудовой реабилитации.

Для предотвращения рецидивов необходима поддерживающая терапия в течение 6 месяцев, при биполярном течении используют соли лития.

В смешанных случаях применяют пиразидол и азафен, при наличии фобий и навязчивостей эффективен анафранил. Эти препараты могут вызвать нарушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение. Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мочеиспускания и паралич подвздошной кишки. Об этих побочных эффектах следует предупредить больного и использовать их как доказательство действия препарата. Более мягкими препаратами широкого спектра являются лудиомил, герфонал, паксил, феварин, коаксил, леривон, ремерон, ципрамил, прозак (отечественный аналог — профлузак). При болях дополнительно назначают сонапакс, при желудочно-кишечных дисфункциях — хлорпротиксен, эглонил.

Терапевтический эффект антидепрессантов начинает проявляться в течение 1-3 недель, при этом первыми устраняются нарушения сна и аппетита, затем уходит адинамия, и лишь в последнюю очередь — психологический компонент депрессии. Поскольку возвращение прежнего уровня энергии обычно происходит на фоне сохраняющейся меланхолической безнадежности, это повышает риск суицида. Распространенная врачебная ошибка — выдать в это время больному рецепт на большое количество лекарств, достаточное для совершения самоубийства.

Применяют также лекарственные растения с антидепрессивным действием: аралию, зверобой, астру ромашковую, вербену, вьюнок полевой, герань розовую, донник, душицу, жасмин, женьшень, кориандр, лаванду, лимонник, мелиссу, розу, шафран, элеутерококк.

Полезны валериана, мята, пустырник, фенхель, хмель, кинза, укроп, петрушка, базилик, сельдерей. Рекомендуется заменить сахар медом, есть больше рыбы, орехов, бобовых и цельных зерен, сырых овощей и фруктов, принимать витамин С и натуральную пчелиную пыльцу (аптечный препарат). При ипохондрической депрессии особенно эффективен отвар из корней цикория.

Больному советуют больше двигаться, увеличить продолжительность сна, перед которым принять теплый душ, но не вытирать кожу насухо. Временный терапевтический эффект при аффективном расстройстве имеет депривация (лишение) сна. Для лечения сезонной депрессии назначают курс прозака от 2 до 4 месяцев. Эффективна фототерапия (пребывание в солярии, освещенном лампами от 2500 до 10 000 люкс). Больным рекомендуют не пользоваться солнцезащитными очками, брать отпуск зимой, на выходных совершать длительные лыжные или пешие загородные прогулки. В интерьере квартиры желательно использовать светлые обои, ковры и мебель.

Судорожная терапия применяется при депрессии вне зависимости от того, вызваны судороги электрическим током или коразолом. Субконвульсивные электрические стимулы могут привести к оглушению и амнезии и даже могут удовлетворить желание больного быть наказанным. Основным показанием является лечение тяжелой депрессии, особенно сопровождающейся бредом, и депрессии, резистентной к терапии антидепрессантами. Этот метод также используется у пожилых людей, у которых выражены побочные эффекты антидепрессантов и нейролептиков.

После купирования депрессивной симптоматики продолжают лечение эффективным антидепрессантом в течение времени, вдвое превышающего продолжительность предыдущего приступа. Для предотвращения рецидива назначают поддерживающую терапию в течение 6-12 месяцев: при биполярном течении используют соли лития, для профилактики депрессивных приступов используют в период ремиссии финлепсин.

Психотерапия. Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы; безуспешные старания психотерапевта могут усилить у него чувство неполноценности и вины. Попытки развеселить, «расшевелить» больного совершенно неуместны. Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие. Важнее, чем содержание слов, становится интонация — она должна напоминать музыку, которую предпочитают меланхолики: музыку светлой печали. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека и с ним вместе дождаться, пока из-за черных туч снова выглянет солнце.

Психоаналитическая терапия. Е. Jacobson (1971) указывает на необходимость утонченной эмпатической связи между аналитиком и депрессивным клиентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, теплое отношение и уважение — установки, которые не следует путать с чрезмерными добротой, симпатией, успокоением. Депрессивному клиенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.

Терапия ориентирована на формирование у больного адекватной самооценки и понимания собственных подсознательных конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрессию.

М. Кляйн указывает, что в терапевтическом плане важно различать, страдает пациент от депрессивной вины или от персекуторной тревоги. При этом следует учитывать, что персекуторный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Большое значение придается анализу негативного переноса. Автор пишет: «Если аналитик склонен подкреплять позитивный перенос, он избегает того, чтобы играть в психике пациента роль „плохой“ фигуры и интроецируется преимущественно как „хороший“ объект. Кроме того, в некоторых случаях вера в хорошие объекты может быть укреплена в достаточной мере, но при этом очень далека от стабильности, т. к. пациент не был способен пережить ненависть, тревогу и подозрения, которые на ранних стадиях жизни были связаны и с опасными фигурами его родителей. И только в процессе анализа как негативного, так и позитивного переноса, в результате которого аналитик выступает попеременно то в роли хорошего, то в роли плохого объекта, любимой или ненавидимой фигуры, то вызывая восторг пациента, то рождая в нем страх, пациенту удается проработать, а, следовательно, и модифицировать ранние стадии тревог; уменьшается расщепление между плохими и хорошими фигурами, они становятся более синтезированными, то есть агрессия смягчается благодаря либидо. Иначе говоря, тревога преследования и депрессивная тревога, можно сказать, ослабляются в самом своем основании» (Кляйн, 2001, с. 336-337).

М.М. Решетников (2003) перечисляет основные вопросы, которые аналитик должен решить в диагностической стадии. Какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства)? Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика? Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если да, на кого направлен его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью? Какие актуальные события предшествовали депрессии, и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения?

Основной задачей терапии автор считает доведение до сознания пациента межличностного смысла и глубинного содержания депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению значимого другого. При этом терапевт должен принять мощные чувства любви и ненависти, которые пациент тут же перенесет на терапевта. Автор выделяет следующие стадии терапии:

1) вытеснение интроецированного объекта из Суперэго и восстановление собственного Суперэго пациента при поддержке Суперэго терапевта;

2) ослабление садистически-мазохистической установки и позиции;

3) медленная интеграция и укрепление собственного Эго и своей идентичности;

4) восстановление более объективной оценки себя и объекта, а также способности полюбить других и себя при одновременной редукции чувства вины и проецировании его вовне (в том числе — на терапевта);

5) переадресация агрессии на объект (и временно — на терапевта), отреагирование негативного аффекта в терапии и оплакивание его;

6) «реинтроекция» объекта любви, «сепарация» от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки;

7) некоторое повышение общей энергичности личности;

8) формирование дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;

9) редукция конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;

10) обретение новых объектов любви и привязанностей.

G. Strupp (1975) разработал кратковременную психодинамическую терапию с акцентом на отношениях в процессе лечения и парадигме переноса с целью вскрыть и корригировать ранние конфликты и депрессогенные стереотипы. Важными частями терапевтического процесса являются интерпретации, незаметный контроль за поведением пациента, непрямое предложение новых способов переживания и поведения.

Межличностная терапия (МЛТ) Дж. Клермана и М. Вейсмана (Klerman, Weissman, Rounsaville, 1984) — кратковременный (12-16 недель) амбулаторный курс лечения субдепрессий (часто в комбинации с антидепрессантами). Эта методика была разработана для больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. Она является индивидуальной психотерапией, направленной на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов. Хотя терапия основывается на психодинамической теории, центр тяжести переносится с интрапсихических конфликтов на осознание конфликтов с ближайшим окружением и разрешение их; терапевтические отношения строятся по принципу активного сотрудничества. Примером могут служить ролевые обсуждения (дискуссии) межличностных нарушений, таких, как выраженная самозащита при общении. Обычно применяется в комбинации с лечением антидепрессантами.

Первая стадия терапии посвящена диагностике, выявлению особенностей межличностного конфликта, определению срока лечения, частоты встреч. Пациента информируют о клинике депрессий, их происхождении, течении и прогнозе. Вместе с пациентом выясняют, какая из четырех основных межличностных тем (печаль, межличностные конфликты, изменение социальной роли и межличностные дефициты) связана с началом депрессивного расстройства. Обсуждают план лечения, выделяя значение перестройки межличностных отношений; при необходимости подбирают антидепрессанты.

Вторая стадия является основной. Решаются следующие задачи: преодоление депрессивного состояния, разрешение межличностных конфликтов, приспособление к изменению социальных ролей значимых других (уход повзрослевших детей из дома и т. п.) и коммуникативный тренинг. Психотерапевт активно руководит пациентом, поддерживает в решении конкретных проблем. Терапевтические взаимоотношения обсуждаются, если начинают мешать терапии.

Если пациент переживает горе в связи со смертью любимого человека, терапевт должен способствовать процессу переживания траура и убедить пациента пересмотреть свои интересы и отношения, которые заменят ему утраченные отношения. При наличии межличностного конфликта необходимо установить характер ссор, составить план корректирующих действий и изменить ожидания человека в связи с конфликтом или изменить стиль общения в целях разрешения конфликта.

Для гармонизации межличностных отношений с окружающими предпринимаются следующие шаги:

1) построение вместе с пациентом лучшей модели взаимодействия;

2) разработка новых стратегий решения актуальных коммуникативных проблем;

3) выработка умения лучше преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении;

4) перестройка устаревших стереотипов взаимоотношений со значимыми другими, не соответствующих их изменившимся требованиям и новым возможностям пациента;

5) активный отказ от изживших себя схем общения в пользу более эффективных;

6) закрепление нового стиля общения в различных ситуациях.

Поскольку после проведения второй стадии терапии межличностные конфликты обычно сохраняются, третья стадия нацелена на диагностику конфликта и улучшение взаимоотношений в следующих сферах: коммуникация, половая жизнь, регулировка границ интимности и откровенности, проблемы власти в семье и достижение социально значимых ролей. Изменение социальных ролей партнеров по общению требует и от пациента смены своей роли. При этом решаются следующие терапевтические задачи:

1) человек справляется с потерей и принимает потерю старой роли;

2) пациент начинает рассматривать новую роль в более позитивном свете;

3) следом за достижениями при воплощении новой роли восстанавливается самооценка.

Последний набор целей адресуется пациентам с недостаточным развитием межличностных навыков. В работе с этими людьми терапевт старается уменьшить их социальную изоляцию и способствовать поиску новых отношений. Трансактные аналитики М. Гулдинг и Р. Гулдинг (1997) связывают происхождение суицидогенных установок с Родительским предписанием «Не будь!», которое приводит к следующим ранним решениям Ребенка: I «Если все пойдет слишком плохо, я убью себя. Если ты не изменишься, я убью себя. Я убью себя, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня). Я почти умру, и ты пожалеешь об этом (или полюбишь меня). Я заставлю тебя убить меня. Я докажу тебе, даже если это меня убьет. Я доведу тебя, даже если это меня убьет».

Цель терапии заключается в принятии Ребенком нового решения никогда не убивать себя. Работа начинается с заключения со Взрослым контракта не убивать себя, по крайней мере, во время прохождения курса терапии. На втором этапе терапии Ребенок борется против уничтожающего Родительского предписания и заново решает жить. В течение третьего этапа Приспособившийся Ребенок расстается с представлением о себе, как о никчемном и незначительном человеке, а Свободный Ребенок признает свою внутреннюю ценность и объявляет себя достойным жить. В завершающей, четвертой стадии терапии пациент становится себе родителем, и новый Родитель любит Ребенка и заботится о нем.

Когнитивная терапия депрессий — краткосрочный курс, рассчитан обычно на 20-25 сессий в течение около 12 недель. Когнитивная терапия связывает развитие психических симптомов и синдромов с привычными ошибками мышления (познания). Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Главными задачами при этом становится осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные.

А. Бек с соавт. (2003) выделяют четыре базовые терапевтические мишени при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов: 1) астения (необходимо поощрение к действию); 2) самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»); 3) отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «+» и «—»); 4) отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).

А. Бек описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для повышения настроения депрессивных больных. 1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список. 2. Терапия мастерства и удовольствия. В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п. Используются также следующие методы.

• Катарсис. Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе. ч

• Идентификация. Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо самокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.

• Разыгрывание ролей. Терапевт жестко критикует пациента, используя его манеру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.

• Три колонки. В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й — возникшие в ней неадаптивные мысли, в 3-й — их сознательную коррекцию. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реагирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адаптивные мысли.

• Реатрибуция (атрибуция — причинное объяснение поведения). Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается самооценка.

• Переопределение. Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.

Н.Г. Гаранян и А.Б. Холмогорова (1996) начинают терапию с принятия пациентом безусловного положения: «Чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи». Авторы выделяют четыре этапа терапии.

1. Идентификация неадаптивных мыслей методом сократовского диалога (майевтика — греч. повивальное искусство): вопросы ставятся таким образом, чтобы пациент давал лишь положительные ответы и сам пришел к принятию суждения, которое в начале беседы не принимал или не понимал.

2. Отдаление: перевод эгосинтонных мыслей в эгодистонные.

3. Проверка обоснованности неадаптивных мыслей с использованием поведенческих техник.

4. Замена неадаптивных мыслей на адаптивные. Используются специфические когнитивные методы:

• декатастрофикация (коррекция масштаба переживаний);

• сравнение с другими людьми;

• выявление логического несоответствия;

• поощрение заочной вербальной гетероагрессии (при аутоагрессии);

• метод «трех колонок» А. Бека;

• переопределение (с негативных формулировок проблемы на позитивные);

• децентрация (наблюдение за окружающими вместо тревожного ожидания неудачи).

Пациентам важно также научиться навыкам уверенного и эмпатического общения с помощью ассертивного и сенситивного группового тренинга. Полезными оказывается знакомство с библейскими заповедями: «Во дни благополучия пользуйся благом, а во дни несчастия размышляй»; «От скорби происходит терпение, от терпения опытность, от опытности надежда»; «Время плакать, и время смеяться; время сетовать, и время плясать».

Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) Альберта Эллиса (1994, 2002). Человек по Эллису от рождения склонен мыслить иррационально. С другой стороны, он способен корригировать собственное мышление. Автор выделяет типичные иррациональные убеждения, которые становятся терапевтическими мишенями.

— существует жестокая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении;

— каждый должен быть компетентным во всех областях знаний;

— большинство людей аморальны и достойны презрения;

— произойдет катастрофа, если события пойдут не так, как запланировал человек;

— человеческие несчастья обусловлены внешними силами, которые почти не поддаются контролю человека;

— если существует опасность, не стоит пытаться ее преодолеть;

— легче избегать жизненных трудностей, чем взаимодействовать с ними и нести за них ответственность;

— слабый всегда зависит от сильного;

— прошлая история человека должна влиять на его поведение сейчас;

— не следует беспокоиться о чужих проблемах;

— надо отлично решать все проблемы, иначе произойдет катастрофа;

— если человек не контролирует свои эмоции, ему нельзя помочь.

Эллис вывел широко известную формулу поведения «ABCDE», где

А — antecedents (что предшествовало поведению),

В — behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства),

С — consequences (последствия поведения для пациента и его окружения),

Например, отвергнутый (А) любовник дополнительно к рациональному (В) переживанию события находится под влиянием иррациональных мыслей (С): «Значит, я ничего не стою; любая женщина отвергнет меня; я должен был лучше стараться; я заслужил такое наказание». Терапевт показывает ему, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С, а иррациональные мысли В. На этапе D иррациональные убеждения пациента подвергаются сомнению: «Действительно ли отвержение является катастрофой? Как оно может уменьшить мою значимость? Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одной женщине? Почему я обязан был еще больше стараться? По какому закону меня можно осудить за случившееся?» На этапе Е иррациональные мысли заменяются рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична; я не являюсь ничего не значащим, если не думаю о себе так; наверняка в будущем я кому-то понравлюсь; никто не требует насильно быть милым; нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».

Терапия проводится как индивидуально, так и в РЭТ-группах и фокусируется на опознании иррациональных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям, конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных установок.

На первом этапе терапии достигается тарификация (прояснение, англ.) — выявление наиболее значимых параметров вызывающих событий. Дифференцируются события, которые могут и которые не могут быть измерены. Достигается осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение конфликта, происходит перестройка данной системы и принятие решения об изменении ситуации.

Второй этап — идентификация следствий (прежде всего — аффективных их аспектов). Цель этого этапа — выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Терапевт наблюдает за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, дает ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, высказывает предположение о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Выявляются иррациональные установки: катастрофические, обязательного долженствования, обязательного удовлетворения своих потребностей, глобальные оценочные установки и т. д. Имеются в виду прежде всего убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.

Заключительный этап — реконструкция иррациональных установок, которая проводится на трех уровнях: когниций, воображения и прямого действия. Большое значение имеют самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения.

Участникам группы предлагают вести дневник, в котором они обсуждают проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий, и затем предлагают группе вместе поработать над ними. Домашнее задание необходимо тщательно индивидуализировать с учетом текущих возможностей индивида и особенностей его окружения. Независимо от целей тренинговой группы, она включает такие компоненты, как учебная модель, постановка цели, измерение и оценка.

Учебная модель предусматривает отношение к участникам группы не как к пациентам, а как к учащимся. Вместо исследования проблемных форм поведения руководитель предлагает упражнения по тренировке недостающих навыков. Постановка цели происходит совместно с терапевтом, который активно руководит группой, планируя каждое задание в связи с намеченной целью, и ориентирует участников на ее достижение. Измерение и оценка с помощью различных тестов и приборов производятся на протяжении всей работы, что позволяет ставить адекватные задачи и объективировать достижения.

В тренинговой группе не прибегают к интерпретациям, игнорируют переносы, не анализируют сопротивление. При отказе участника делать упражнение или вступить в обсуждение руководитель предлагает ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда тот захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения откладываются до его завершения. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, необходимо предложить ей несколько других на выбор. Преобладание на занятиях уныния, раздражения и т. п. негативных чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.

Поведенческая терапия направлена на корректировку специфических нежелательных поведенческих паттернов. Наиболее широко применяются следующие методы: 1) отвлечение (вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты); 2) воображение (Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте»).

Используется техника положительного подкрепления по П. Левинсону (Lewinsohn, 1975). Методика основана на следующих принципах: пациент активно участвует в терапевтическом процессе, психотерапевт вдохновляет пациента на позитивную активность, используются последовательные и специальные задания, пациенты учатся регулировать свое настроение и управлять им, увеличивается количество приятных событий, уменьшается число неадаптивных поступков, приобретаются когнитивные и социальные навыки.

При этом большое значение придается обучению родственников и партнеров больного положительной обратной связи. С больным проводят тренинг основных социальных навыков, которые должны позволить ему эффективно использовать потенциальные подкрепляющие стимулы. Обеспечивают повышение частоты позитивного подкрепления не только в социальной сфере, но и во время работы и досуга. Важной частью метода является ежечасное протоколирование пациентом деятельности, которой он занимается, с одновременной оценкой своего настроения. При неглубоко соматизированной (маскированной) депрессии используются также гипнотерапия и арттерапия.

Тренинг умений. Для пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки и невозможности постоять за себя или учесть интересы других, особенно полезным является обучение уверенности в себе — ассертивный тренинг. По Келли, в основе уверенного поведения лежат следующие неотъемлемые права человека: право на одиночество, независимость, успех; право на выслушивание его и принятие всерьез; право на получение того, что заработано (оплачено); право на отказ выполнить просьбу, не испытывая чувства вины и эгоизма; право самому обращаться с любыми просьбами; право делать ошибки и самому отвечать за них; право не быть напористым.

Обучение начинается с оценки степени уверенности в себе. Пациенту предлагают составить подробный перечень пугающих социальных ситуаций, определить жизненные поведенческие реакции, разработать совместно с терапевтом поэтапную программу упражнений (заключается индивидуальный договор). Он должен выполнять эти упражнения вначале мысленно, затем с партнером во все более трудных ситуациях; затем нужно закрепить навык и перенести его в критическую ситуацию, моделируя «по обстоятельствам». Ему следует научиться снимать чрезмерное напряжение с помощью релаксации и самоинструкций, использовать для обратной связи рассказ партнера о производимом впечатлении (особенно в отношении невербального поведения), приступать к более сложной ситуации лишь при стабильном совладании (копинге) с прорабатываемой, постоянно закреплять успех через повторение. Применяется метод самоконтроля, когда ежедневно заполняется журнал домашней работы.

Навыки уверенного общения вырабатываются по методу репетиции поведения, с помощью структурных ролевых игр (Лазарус, 2001; Ромек, 2002). A. Lange, P. Jakubowski (1976) выделяют четыре типа современных ассертивных групп: центрированные на ролевых играх, темоцентрические, комбинированные (с тренингом самосознания и коммуникативных навыков, с трансактным анализом), а также неструктурированные группы, ориентированные на текущие индивидуальные проблемы участников. Авторы выделяют пять способов выражения уверенности:

1) базовый — прямое сообщение;

2) эмпатический — говорится и о предполагаемых чувствах партнера;

3) выражение уверенности по нарастающей, если продемонстрированная уверенность не приносит результатов;

4) конфронтация — напоминание оппоненту о его невыполненных обещаниях и конкретные пожелания, требования;

5) монолог — описание неприемлемых действий партнера, собственных чувств и пожеланий в связи с этим.

Число участников группы может быть от 4 до 30, оптимальным считается 6-10 человек. Время групповой сессии — в среднем 90 минут. Группа может собраться всего один раз (тренинговая группа, марафон) или заниматься несколько месяцев, а то и лет (группа личностного роста). Она может быть однородной или разнородной по проблемам, диагнозам, возрасту, полу, уровню образования. Гомогенные группы предпочтительнее для краткосрочной терапии или тренинга, гетерогенные — для личностно- и межличностно-ориентированной терапии. Терапевтическая группа обладает мощным поддерживающим потенциалом, позволяющим в ряде случаев избежать госпитализации больного. Однако в травмирующей ситуации может оказаться полезнее включить больного в состав стационарной терапевтической группы, являющейся, в свою очередь, структурной частью терапевтической среды (Кратохвил, 1978). После выписки из стационара некоторым больным полезно посещать Клуб бывших пациентов с целью повышения уровня адаптации, организации социально-психологической поддержки, участия в различных формах терапии творчеством. Оперативная эмоциональная поддержка может быть оказана методом «захода в группу».

Одна из наиболее распространенных методик группового социально-психологического тренинга — репетиция поведения, которая представляет собой ролевое проигрывание жизненных ситуаций от легких до более трудных. Ключевые компоненты методики — моделирование, инструктаж, подкрепление. Этапы проведения:

1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2) инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» — наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

Групповая терапия для депрессивных больных с выраженными суицидальными тенденциями показана в кризисных группах (Старшенбаум, 1987). Участие в группе более двух пациентов с высоким суицидальным риском или выраженной депрессивной симптоматикой требует слишком много внимания и времени, а при эндогенном механизме депрессии может создать неразрешимые проблемы для группы. Пассивность и ангедонизм депрессивных больных уравновешивают включением в группу больного психопатией аффективного круга, однако двое таких больных нередко вступают в соперничество между собой, подавляя остальных и дезорганизуя работу группы. Состояние других пациентов может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы.

Когнитивно-поведенческий подход направлен на улучшение самоконтроля в различных его фазах. В фазе самонаблюдения — изменение тенденций к избирательному восприятию и избирательным воспоминаниям. В фазе самооценивания — постановка адекватных поведенческих целей и изменение дисфункциональных атрибуций. В фазе самоподкрепления — планирование и реализация самопоощрения как на материальном уровне, так и на уровне внутренней речи. Задачей терапии является устранение дефицита в следующих сферах: коммуникация, поведенческая продуктивность (в том числе в постановке адекватных поведенческих целей), социальное взаимодействие, самоутверждение, умение принимать решения и разрешать проблемы, когнитивный самоконтроль. Терапевтические процедуры варьируют в зависимости от конкретного случая заболевания; по возможности, в лечебный процесс вовлекается супруг или супруга пациента.

Арнольд Лазарус (2001) при лечении дистимии использует следующий подход. Определить, по крайней мере, 20 приятных для пациента занятий (в том числе прежних) и приучить пациента находить для них время хотя бы пару раз в день. Обращать при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Использовать методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом ассертивности. Вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но успешные результаты; применять представления об успешном совладании с ситуацией; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего. Произвести когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические разделения, сверхобобщения, негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью копинг-стратегий (десенсибилизации, ролевого проигрывания, ассертивного тренинга) обучить пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия. Назначать антидепрессанты по просьбе пациента стоит лишь после того, как терапевт удостоверится, что пациент не ищет «магическую пилюлю», то есть будет исключена тенденция к лекарственной зависимости.

Джеймс Мак-Каллоу (2000) описывает программу когнитивно-бихевиоральной аналитической системы психотерапии (КБАСП), разработанную им для лечения больных хронической депрессией. Автор включает сюда пять форм депрессии.

2. Двойная депрессия (приступ большой депрессии на фоне дистимии).

3. Рекуррентная большая депрессия, длящаяся более двух лет, без полного восстановления между эпизодами.

4. Хроническая большая депрессия без ремиссии в течение более двух лет.

5. Сочетание двойной депрессии и хронической большой депрессии.

В происхождении хронической депрессии автор придает ведущее значение остановке в развитии или возвращению к уровню дооперационнного мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет. Подобному мышлению свойственны следующие особенности:

1) глобальность и алогичность мышления;

2) мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и доводам других;

3) глубокий эгоцентризм в видении себя и других;

4) вербальная (коммуникация осуществляется преимущественно в режиме монолога;

5) неспособность проявлять подлинную эмпатию;

6) плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации.

В связи с указанными особенностями основной целью лечения является культивирование способности включать (в процесс решения социальных проблем формальные операции по Пиаже.

Депрессия рассматривается автором как нарушение в системе «человек — окружающая среда», поэтому второй целью лечения является улучшение способности пациента сопереживать при вступлении в социальное взаимодействие. Для достижения этой цели осуществляется регламентированная вовлеченность терапевта в личностные взаимоотношения с пациентом с целью модифицировать его поведение. Проблемы переноса концептуализируются посредством техники обобщения гипотезы внутрисессионного переноса (История Значимого Другого) и прорабатываются в процессе лечения. Во время терапевтической сессии применяется терапевтическая техника под названием «Ситуационный Анализ» для обострения психопатологии пациента. В качестве неотъемлемых мотивационных стратегий для изменения поведения используются методы отрицательного подкрепления.

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента представляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри нее. В главе «Семейная кризисная терапия» описана разработанная нами семейная терапия кризисных пациентов. При выписке депрессивного зольного из стационара, когда у него возникает критическое отношение к болезни, полезно обсудить с ним в присутствии близких риск повторения приступа. Необходимо достичь соглашения, что близкие должны будут обратиться к врачу в случае ухудшения его состояния, даже если больной по своим болезненным мотивам будет возражать против этого. Родственников следует предостеречь против попыток предпринимать какие-либо шаги за спиной больного, чтобы не потерять его доверие и не укрепить у него уверенность, что все вокруг против него.

Д. Хелл (1999) приводит следующие рекомендации по поведению для партнеров депрессивных больных. Отрицательные ощущения больного (например, жалобы на апатию, бессонницу, соматические жалобы) не следует принимать за безделицу, игнорировать их, не давать их высказывать. Не допускать никаких плоских утешительных высказываний или тривиальных подбадриваний. Никаких маневров с целью развеселить больного, если первая попытка в этом направлении была безуспешной. Оценить сиюминутную безнадежность как проявление депрессивного состояния, дать больному реальную надежду на окончание депрессии.

Не апеллировать к его воле. Не говорить больному, что он «должен взять себя в руки», что он «мог бы, если бы захотел». Дать больному почувствовать, что его не считают несостоятельным, что он не виновен в болезненном состоянии, в котором находится в настоящее время. Не апеллировать к таким добродетелям, как вера или чувство ответственности.

Освободить больного от необходимости принимать решения, если это для него мучительно. Вести себя с больным спокойно, ровно, уверенно. Самому организовать визит больного к врачу и сопровождать его. Ни в коем случае не допустить принятия больным важных решений в период депрессивного эпизода: например, переменить профессию, расторгнуть брак, планировать рождение ребенка и т. д. Только относительная разгрузка в области личных и служебных контактов (за исключением случаев тяжелой депрессии). Никаких кардинальных изменений в установившихся привычках. При отчетливо выраженной депрессии — не уходить в отпуск.

Показать свое сочувственное участие и понимание, когда больному тяжело что-то делать, но поддержать его в выполнении собственных насущных и реальных задач. Обратить внимание больного на все то, что ему удается сделать, но не позволять себе триумфальных интонаций. Следить за регулярным соблюдением режима, ритмичным распределением в распорядке дня (подъем, работа, еда, отход ко сну), который должен соблюдаться в будни, выходные и праздничные дни. Поддерживать больного, не допускать, чтобы он по утрам залеживался в постели, ложился спать слишком рано и уединялся полностью в течение дня. Дать больному понять, что сексуальные желания во время депрессии теряют свою силу или вовсе пропадают. Поддерживать в больном сознание необходимости ухода за собой (соблюдение санитарных норм).

Не позволять себе при общении с больным пасть духом, например, когда чувствуешь, что больной на все твои усилия реагирует отрицательно, отвергает любые предложения. Не ослаблять взаимоотношений и не обрывать их, когда вербальный контакт застопоривается. В присутствии больного избегать наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен, анекдотов. Избегать выражений, которые могли бы заставить больного улыбнуться, так как это может пробудить в нем чувство вины или боязнь осрамиться. Никаких упреков и замечаний. Помнить, что депрессивный больной очень чувствителен и раним и во всем легко усматривает подтверждение того, что его считают никчемным, ни на что неспособным. Быть осторожным в выражении иронии, сарказма и так называемых безобидных шуток. Чувство юмора во время депрессии часто пропадает.

Не напоминать лишний раз о былых успехах и достижениях. Во время тяжелой депрессивной фазы не пытаться выяснить причины и поводы изменения настроения. По возможности сосредоточить внимание на текущем моменте, на испытываемых в данное время чувствах. Если больной в состоянии плакать (чего многие депрессивные больные не могут), поощрить его, дать выплакаться. Не поддерживать в больном тенденции постоянно требовать от себя самообладания.

В случаях неглубокой депрессии стараться стимулировать дыхание больного (дыхательная гимнастика, плавание, телесно-ориентированная терапия). Возможно: специальный массаж, например, затылка, живота. Поощрять творческое самовыражение (рисование, музицирование, танцы) только тогда, когда у больного появится такое желание.

М. Голант и С. Голант (2001) приводят примеры того, как должны реагировать близкие депрессивного больного: не на содержание его высказываний, а на испытываемые им чувства.

• «Я одинок». — Не говорите: «Нет, ты не одинок! Я сейчас сижу с тобой. Неужели моя забота для тебя ничего не значит?» Говорите: «Я знаю, что ты сейчас чувствуешь себя одиноким. Может быть, я могу чем-нибудь помочь? Я рад просто быть с тобой. Вместе мы победим это чувство одиночества».

• «К чему все это? Жизнь не стоит того, чтобы жить. Нет смысла так продолжать дальше». — Не говорите: «Как ты можешь так думать? У тебя двое прекрасных детей и прекрасная работа. Я люблю тебя. У тебя есть все, чтобы жить». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты испытываешь такое чувство, но я хочу, чтобы ты знал, что ты много значишь для меня и для детей. Мы преодолеем это чувство безнадежности вместе».

• «Я всех измучила своим состоянием». — Не говорите: «Вовсе нет. Видишь? Со мной все в порядке. У меня сегодня был хороший день. И, кроме того, я делал все возможное, чтобы помочь тебе». Говорите: «Я знаю, что у тебя сейчас такое чувство. И, разумеется, порой бывает нелегко нам обоим, но мы преодолеем это обременительное чувство вместе».

• «Что было бы, если бы меня больше не стало с вами?» — Не говорите: «Не говори глупостей! Да что такое с тобой стряслось?!» Говорите: «Я бы ужасно скучал по тебе. Ты важна для меня. Я хочу дожить с тобой до старости. Мы пройдем через это вместе».

• «Я ничтожество». — Не говорите: «Если ты будешь о себе думать лучше, ты перестанешь говорить такие глупости». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты чувствуешь себя бесполезным человеком, но мы это преодолеем».

• «Что бы ни делал, все плохо. Я никогда ничего не достигну». — Не говорите: «Что ты говоришь? Ты талантливый инженер! Ты прекрасный отец! Ты просто любишь делать из мухи слона». Говорите: «Я знаю, что это печально, когда дела идут не так, как тебе хотелось бы. Меня это также огорчает. Чувство неудачи поистине болезненно. Но мы преодолеем это вместе».

• «Как долго мне еще мучиться? Кажется, мне никогда не станет лучше». — Не говорите: «Полно тебе! Ведь ничто не длится вечно. Ты и сам это знаешь». Говорите: «Я знаю, что страшно, когда приходится так много страдать. Но чувства приходят и уходят. Мы справимся с этим вместе».

© — Доктор! У меня депрессия.

— Лучшее лекарство — с головой окунуться в работу.

www.e-reading.mobi