Легкая депрессия сегмента st

Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Кардиолог онлайн

Кардиохирург онлайн

  • Главная
  • Методы диагностики
  • Диагностика заболеваний сердца
  • Стрессовая ЭКГ (стресс-ЭКГ)
  • Стрессовая ЭКГ (стресс-ЭКГ)

    Стрессовая ЭКГ (стресс-ЭКГ) была предложена в 60-х годах XX века, чтобы улучшить диагностическую чувствительность ЭКГ покоя у больных с поражением венечных артерий благодаря воспроизведению условий, при которых наиболее часто возникает стенокардия. Физическая нагрузка увеличивает симпатический тонус и уменьшает парасимпатический, повышая ЧСС и АД — главные факторы, определяющие потребление кислорода миокардом. Физическая нагрузка может также провоцировать аритмии и АВ-блокады, поэтому пробы с физической нагрузкой стали очень полезным инструментом в оценке пациентов с болями в грудной клетке, одышкой или обмороками, вызываемыми нагрузками. У пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца, такими как аортальный стеноз или нестабильная стенокардия, пробы с физической нагрузкой следует избегать или, если решено, что она необходима для постановки диагноза, тестирование необходимо проводить с особыми мерами предосторожности.

    Физическую нагрузку применяют в соответствии с «возрастающими» протоколами, которые включают этап адаптации с последующей прогрессивно возрастающей физической нагрузкой с 2-3-минутным периодом стабилизации до следующего увеличения нагрузки. Для сильных, молодых, тренированных людей (быстрое увеличение нагрузки) и пожилых, ослабленных пациентов (медленное увеличение нагрузки) используют разные протоколы.

    Обычно тестирование выполняют на бегущей дорожке, где угол наклона и скорость изменяются каждые 2-3 мин, но также можно использовать велоэргометры, в которых нагрузка изменяется увеличением сопротивления педалей. Необходима хорошая адаптация пациента к оборудованию для тестирования, чтобы провести корректную оценку функциональных возможностей.

    Для пробы с физической нагрузкой необходимо специальное оборудование для записи данных ЭКГ, чтобы избежать проблем, обусловленных движением и мышечными артефактами. Для стабилизации изолинии используют специальные фильтры, а расположение электродов не идентично стандартной ЭКГ покоя. Электроды рук обычно располагают в верхней части грудной клетки, а электроды ног — в верхней части брюшной стенки, чтобы уменьшить двигательные влияния. Таким образом, ЭКГ-векторы могут изменяться в такой степени, что их приходится анализировать вместе с исходной ЭКГ, снятой в положении стоя при конфигурации наложения электродов для пробы с физической нагрузкой

    Проба с физической нагрузкой при ИБС

    Простое «двойное произведение» [ЧСС (в минуту) × систолическое АД] линейно соотносится с потреблением кислорода миокардом, что позволяет оценить резерв кровотока в венечных артериях. Кроме увеличения потребности в кислороде, физическая нагрузка приводит к периферической вазодилатации в областях, кровоснабжаемых как нормальными, так и стенозированными артериями, вызывая феномен обкрадывания, при котором коллатеральный кровоток в условиях физической нагрузки перераспределяется в хорошо кровоснабжаемые регионы. Таким образом, проба с физической нагрузкой позволяет воспроизвести механизмы ишемии миокарда и оценивать резерв коронарного кровотока под контролем.
    Самый надежный признак ишемии — депрессия сегмента ST горизонтальной (ровной) формы от конца комплекса QRS (точка J) до начала зубца T.

    Зубец T также может становиться инвертированным, но изолированная инверсия зубца T не может служить надежным признаком ишемии. Для повышения специфичности теста обязательно использование пограничного значения уровня депрессии 1,5 мм (-0,15 мВ). Даже депрессия сегмента ST может иметь низкую предсказательную ценность у женщин или больных с исходной депрессией сегмента ST, связанной с приемом лекарственных средств (препаратов наперстянки) или перегрузкой ЛЖ (артериальная гипертензия). Регистрация большого количества ЭКГ-отведений не позволяет локализовать истинную зону ишемии по депрессии сегмента ST.

    А — ишемический ответ на нагрузку. Обратите внимание на горизонтальную депрессию сегмента ST в отведениях II, III и aVF, а также легкую косо восходящую депрессию ST в отведениях V5-V6, которая сохраняется на протяжении 80 мс от точки J.
    Б — нормальная депрессия сегмента ST в V5-V6, связанная с волной Ta. Заметьте, что сегмент ST становится изоэлектиричным через 80 мс после точки J.

    Ишемическую депрессию сегмента ST необходимо дифференцировать от быстрой косовосходящей депрессии, развивающейся у здоровых людей при высокой ЧСС, которая исчезает менее чем через 80 мс. Эту «нормальную» депрессию точки J относят к волне реполяризации предсердий (Та). Вторичные изменения сегмента ST и зубца T, связанные с гипертрофией, БНПГ, предвозбуждением, во время нагрузки не интерпретируют. Гипервентиляция может приводить к депрессии сегмента ST при отсутствии поражения венечных артерий, и некоторые протоколы включают пробу с произвольной гипервентиляцией перед началом нагрузки для того, чтобы оценить это влияние. Предсказательная ценность депрессии сегмента ST у женщин гораздо ниже, чем у мужчин.

    Подъем сегмента ST во время физической нагрузки — признак тяжелой ишемии, связанной с критическим проксимальным стенозом венечных артерий. Однако подъем сегмента ST может быть связан со спазмом венечных артерий без значимого фиксированного стеноза. Участки дискинезии или аневризмы во время нагрузки могут также стать причиной подъема сегмента ST при отсутствии тяжелой ишемии.

    Тест с физической нагрузкой — важный инструмент в определении прогноза, увеличивающий предсказательную ценность ангиографической картины. Он может быть полезен в подборе фармакологической терапии, выявляя больных, у которых стенокардия высоких градаций имеет двоякую причину и которым наибольшую пользу может принести снижение АД или контроль ЧСС с использованием адреноблокаторов или других препаратов. Это относится к тем пациентам со стенокардией, у которых при небольшой ЧСС и низком АД необходимость реваскуляризации становится очевидной.

    Стресс-ЭКГ при других заболеваниях сердца

    Как было освещено выше, изменения тонуса автономной нервной системы, вызываемые физической нагрузкой, могут оказывать значительное влияние на сердечный ритм. Узловая АВ-блокада может уменьшаться или исчезать во время нагрузки, в то время как АВ-блокада на уровне пучка Гиса или трехпучковая БНПГ может провоцироваться физической нагрузкой, обусловливая такие симптомы, как одышка или обмороки, возникающие во время нагрузки. Предсердные и желудочковые тахикардии, обусловленные очаговой активностью, или некоторые re-entry тахикардии, связанные с добавочными путями (например, описанная P. Coumel непрерывная тахикардия Комела, могут быть также спровоцированы физической нагрузкой, что позволяет установить диагноз и назначить эффективное лечение. У больных с персистирующей фибрилляцией предсердий проба с физической нагрузкой помогает в оценке контроля частоты желудочковых сокращений. У пациентов с WPW пробу с физической нагрузкой раньше использовали для оценки рефрактерного периода добавочного пути в качестве попытки взвесить риск ускоренного АВ-проведения в случае фибрилляции предсердий, но ее предсказательная ценность была невелика, в связи с чем этот способ практически не используют в эру катетерной абляции.

    cardiolog.org

    Депрессия сегмента ST: причины появления и методы лечения

    Смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии вниз (депрессия) — это причина для более детального обследования пациента, так как наличие такого изменения позволяет заподозрить ишемию сердечной мышцы.

    Следует помнить, что анализ одного этого сегмента изолированно от общей картины электрокардиограммы недостаточно информативен. Корректное заключение возможно только после комплексного детального анализа записи во всех отведениях.

    Сегментом на кардиограмме называется участок кривой, располагающийся между соседними зубцами. Сегмент ST располагается между отрицательным зубцом S и зубцом T.

    Сегмент ST — это фрагмент кривой электрокардиограммы, который отражает период, во время которого оба желудочка сердца полностью вовлечены в процесс возбуждения.

    Продолжительность сегмента ST на ЭКГ зависит от частоты сердечного ритма и изменяется вместе с ней (чем больше частота сердечных сокращений, тем меньше продолжительность этого участка на кардиограмме).

    Каждый из участков электрокардиографической кривой имеет свое диагностическое значение:

    Элемент

    Значение

    Одинаковая форма и величина положительного зубца P и его наличие перед каждым комплексом QRS — это показатель нормального синусового ритма, источник возбуждения при котором локализуется в предсердно-синусовом узле. При патологическом ритме зубец P видоизменяется или отсутствует

    Определяются процессом возбуждения межжелудочковой перегородки (деполяризация межжелудочковой перегородки)

    Отражает возбуждение верхушки сердца и соседствующие с ней участки сердечной мышцы (деполяризация основной части миокарда желудочков) в отведениях v 4, 5, 6, а в отведениях v1 и v2 — отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки

    Является отображением возбуждения прилегающих к предсердиям (базальных) отделов межжелудочковой перегородки (деполяризация основания сердца). На нормальной электрокардиограмме он отрицательный, его глубина и продолжительность возрастают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, а также передней ветви левой ножки пучка Гиса

    Является проявлением процессов реполяризации миокарда желудочков

    Непостоянный элемент электрокардиографической кривой, регистрирующийся после зубца T и появляющийся по причине кратковременной гипервозбудимости миокарда желудочков после их реполяризации

    Продолжительность данного интервала указывает на скорость проведения электрического импульса от миокарда предсердий с сердечной мышце желудочков сердца

    Отображает ход процесса распределения возбуждения по миокарду желудочков. Удлиняется при блокаде правой ножки пучка Гиса

    Отражает насыщаемость клеток миокарда кислородом. Изменения сегмента ST свидетельствуют о кислородном голодании (гипоксии, ишемии) миокарда

    Проведение электрических импульсов; увеличение длительности сегмента свидетельствует о нарушении проведения импульсов по предсердно-желудочковому пути

    Этот интервал отражает процесс возбуждения всех отделов желудочков сердца; его принято называть электрической систолой желудочков. Удлинение данного интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение

    На нормальной кардиограмме в отведениях от конечностей сегмент ST имеет горизонтальное направление и располагается на изоэлектрической линии. Однако вариантом нормы признается и его положение несколько выше изоэлектрической линии (на полторы-две клеточки). Такая картина на электрокардиограмме нередко сочетается с увеличением амплитуды положительного зубца T.

    Наибольшее внимание этому сегменту при анализе электрокардиограммы уделяется при подозрении на ишемическую болезнь сердца и при диагностике этого заболевания, поскольку данный участок кривой является отражением дефицита кислорода в сердечной мышце. Таким образом, на данном отрезке отражается степень ишемии миокарда.

    Заключение о депрессии сегмента ST делается, когда он располагается ниже изоэлектрической линии.

    Опущение сегмента ST ниже изолинии (его депрессия) может быть зарегистрировано и на кардиограмме здорового человека, в этом случае положение кривой электрокардиограммы на участке S-T не опускается ниже чем на полмиллиметра изоэлектрической линии.

    При анализе электрокардиограммы необходимо учитывать, что видоизменение некоторых ее элементов может быть вызвано лекарственными препаратами, которые принимает пациент, а также отклонениями в электролитном составе крови.

    Смещение сегмента ST вниз относительно изоэлектрической линии — неспецифический признак. Данный электрокардиографический феномен наблюдается в различных отведениях при целом ряде состояний:

    • Субэндокардиальная или острая трансмуральная ишемия (при остром инфаркте миокарда).
    • Острая ишемия миокарда передней стенки левого желудочка. О ней может свидетельствовать и элевация ST в грудных отведениях.
    • Острая ишемия нижней стенки.
    • Результат воздействия лекарственных препаратов класса сердечных гликозидов.
    • Гипервентиляция легких (переизбыток кислорода в них).
    • Пониженное содержание калия в периферической крови (гипокалиемия) — в этом случае существует вероятность появления дополнительного зубца U.
    • Гипертрофические изменения левого желудочка, которые в ряде случаев могут трактоваться как признак его перегрузки.
    • Горизонтальное смещение данного сегмента вниз специфично для хронического течения недостаточности коронарного кровообращения с ишемией миокарда.
    • Вегетососудистая дистония.
    • Беременность. В этот период может регистрироваться смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии на фоне тахикардии; степень депрессии в этих случаях не превышает 0,5 мм.
    • Изменение комплекса ST-T в виде его смещения вниз относительно изоэлектрической линии может быть вызвано и комплексом причин. Например, у пациента, имеющего гипертрофию миокарда (любого происхождения) и получающего терапию в виде сердечных гликозидов, существует вероятность возникновения острой субэндокардиальной ишемии.

      Выявление депрессии сегмента ST — причина тщательного анализа записи электрокардиограммы во всех отведениях для более точной диагностики локализации поражения.

      В типичных случаях ишемия (гипоксия) миокарда проявляется давящими болями, дискомфортом, жжением в области груди. Характерна иррадиация болевых ощущений в область спины и левой верхней конечности. Возможна и безболевая форма ишемии миокарда, проявляющаяся ощущениями дискомфорта в загрудинном пространстве, тахикардией, снижением или подъемом артериального давления, изжогой, одышкой.

      При дифференциальной диагностике ишемического поражения миокарда с ВСД учитываются особенности клинической картины: для вегетососудистой дистонии характерна депрессия ST у молодого пациента, чаще — женщины, на фоне повышения ЧСС, при отсутствии симптомов, типичных для стенокардии. В этом случае изменения на электрокардиограмме расцениваются как «неспецифические» или как «признаки повышенного влияния симпатической нервной системы».

      При преходящей ишемии постановке диагноза помогает холтеровское мониторирование (запись ЭКГ в течение суток). На холтере отображаются все эпизоды кислородного голодания сердечной мышцы больных, имевшие место на протяжении суток.

      Для того чтобы лечение было эффективным, необходимо воздействие непосредственно на причину возникновения гипоксии, которая определяется при помощи специальных методов обследования. Причины возможны следующие:

    • атеросклеротическое поражение сосудов;
    • несбалансированный рацион, содержащий чрезмерное количество холестерина;
    • эмоциональное перенапряжение;
    • наличие вредных привычек;
    • малоподвижный образ жизни;
    • чрезмерные физические нагрузки при неподготовленности организма;
    • метаболические нарушения в организме, приводящие к ожирению;
    • сахарный диабет.

    При лечении ишемии миокарда применяются комплексные терапевтические схемы, состоящие из следующих препаратов, описанных в таблице:

    neurofob.com

    Депрессия сегмента ST

    Наиболее высокая летальность отмечена у больных с одновременной депрессией сегмента ST и частой или сложной экстрасистолией на фоне низкой толерантности. Такую комбинацию показателей нагрузочного теста имели 7 человек, из которых 6 (85,7%) умерли при последующем наблюдении.

    Полученные данные свидетельствуют, таким образом, об очевидных преимуществах нагрузочного теста для идентификации больных, наиболее угрожаемых в отношении смерти от ИБС. Результаты риск-стратификации показывают также, что нагрузочный тест предпочтительнее и для идентификации лиц с благоприятным прогнозом.

    Так, выделенная с помощью показателей нагрузочного теста группа самого низкого риска смерти от ИБС (летальность 1,7%) составила 233 человека, или более 3/4 всех обследованных, в то время как с, помощью мониторирования ЭКГ было выделено лишь 52 человека, т. е. 1/6 обследованных с таким же благоприятным прогнозом (летальность 1,9%).

    Группу очень низкого риска смерти от ИБС по данным нагрузочного теста составили лица с высокой толерантностью (независимо от наличия у них депрессии сегмента ST- и желудочковой экстрасистолии), а также больные с низкой толерантностью, но без указанных нарушений, регистрируемых с помощью ЭКГ.

    Группу наиболее благоприятного прогноза по данным мониторирования ЭКГ составили больные, у которых в течение суток не было зарегистрировано ни одной желудочковой экстрасистолы. Кроме того, показатели нагрузочного теста в отличие от мониторных позволили идентифицировать больных, угрожаемых в отношении повторного нефатального инфаркта миокарда. Для этих больных были характерны появление во время теста приступа стенокардии или падение систолического АД, а также депрессия сегмента ST при достижении во время нагрузки частоты сердечных сокращений более 115 в 1 мин.

    Частота повторного нефатального инфаркта миокарда у больных с такой комбинацией показателей нагрузочного теста составила 8,9% и была в 5 с лишним раз выше, чем у остальных обследованных.

    «Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца», Н.А.Мазур

    www.serdechno.ru

    Что такое депрессия сегмента st

    Репер M.ASON поздравляет российских женщин с 8 марта.

    Накануне Международного женского дня – французский репер M.ASON поздравляет всех дам с их праздником: «Пусть вас преследует только удача и мужчины дарят цветы каждый день! Пусть сбудутся все мечты и то, о чем молчите!». «Совсем недавно мы выступали на совместном концерте в Тель-Авиве с репером ST1Mом, – рассказывает M.ASON. – Вместе с Мариной Салганик исполнили трек «Депрессия», который растрогал всех собравшихся. Он не только про мрачное настроение, но и о любви. Глаза никогда не обманут.

    пить ли курантил?. Беременность и роды

    врач в ЖК сказала что для профилактики не проло было бы попить курантил в конце второго триместра. а я разную информацию на эту тему видела, где-то пишут, что без необходимости не стоит,да и вообще не люблю я пить таблетки просто так, если это действительно не особо надо напишите, кто чт она эту тему знает и если на практике сталкивались

    Опять про Кагоцел! — tckb xfcnj ghbybvfnm rfujwtk

    Что-то я смотрю очень популярный препарат:-) То в Семейной промелькнул, то здесь, а если серьезно — знающие люди , подскажите, пожалуйста, как часто можно принимать препарат Кагоцел, чтобы не «сбить» собственную иммунную систему? Принимала Кагоцел месяц назад- в Августе-при начинавшейся простуде — не заболела, сейчас, месяц спустя, все-таки где-то подцепила ОРВИ — болит горло, насморк, болит голова. Болеть сейчас никак нельзя, уверена, что Кагоцел бы мне помог, но не уверена, что его можно.

    Как справиться с бессонницей?.

    Как справиться с бессонницей без посещения врача и медикаментозного лечения ? 1. Прогулки. Обязательно перед сном, в любую погоду прогуливайтесь на свежее воздухе. Длительность прогулки определяйте самостоятельно – в зависимости от степени вашей занятости, но не менее 20 минут. Кислород, который мы получаем, пребывая на свежем воздухе, в дуэте с небольшой активностью способствуют быстрому засыпанию, и крепкому сну. 2. Травяные чаи. Если ваша бессонница вызвана стрессом или переутомлением.

    Вегетососудистая дистония: жизнь в лечебном режиме.

    . Гипервентиляция может привести к головным болям, обморокам. ВСД может обусловливать возникновение сексуальной дисфункции, аноргазмию — отсутствие оргазма, болезненные менструации. Женщины часто становятся раздражительными, плаксивыми. Гормональные колебания, в том числе и эндокринная перестройка организма после родов, послеродовый стресс (особенно при тяжелых родах) провоцируют обострение симптомов ВСД, что является одним из механизмов развития послеродовой депрессии. Спастические (периодические самопроизвольные) сокращения матки и спазм питающих внутренние половые органы сосудов — причина болезненных менструаций и одно из многочисленных проявлений ВСД на фоне циклических изменений гормонального фона. Иногда спровоцированные спазмы гладкой мускулатуры и нарушение нервной регуляции мочевого пузыря приводят к до.

    Эмоциональные реакции на кесарево сечение. Депрессия .

    Если вы желали и планировали роды через естественные пути, придется эмоционально настраиваться на изменение планов.

    Помогите расшифровать ЭХО и ЭЭГ — дополнительный эхо сигнал

    Здравсвуйте. Мы в пятницу были на ЭХО и на ЭЭГ. Дали заключение молча. Конечно же, я волнуюсь, т.к. не понимаю что именно значать слова в заключении. Может быть кто-то поможет объяснить это. Для сравения напишу данные прошлогодних исследований. ЭХО энцефалограмма от 26.12.2005 года (3 года 10 мес.) Срединный ЭХО-сигнал 61 мм (Ms слева) 61 мм (Md справа) Индекс мозгового плаща 2.6 2.5 (=2.2 и ниже до 10 лет) Ширина желудочка 5 мм (=5 мм и меньше с 6 лет) Пульсация ЭХО-сигнала свыше 50% (до.

    Российская академия Образования Институт Коррекционной педагогики
    Консультативно – диагностический центр
    Электроэнцефалографическое исследование от 26.12.2005, (3 года 10 мес.)
    На ЭЭГ в состоянии спокойного бодрствования, при монополярном отведении наблюдается альфа-активность: в виде достаточно чёткого ритма, с правильным региональным распределением, со средним индексом, частотой 7-8 Гц, амплитудой в пределах 100 мкВ, с достаточно большим количеством альфа-волн с амплитудой 100 мкВ и более. Форма многих альфа-волн заостренная.
    Медленная активность тета- и дельта- диапазона: преобладают колебания тета-диапазона, в каудальном отделе – из диапазона 4-6 Гц, одиночные и в коротких группах, билатерально синхронные, с амплитудой до 100-140 мкВ заострённой формы, дезорганизует альфа-ритм, иногда отмечается лёгкая ассиметрия заострённых тета-волн в затылочной и теменной областях: амплитуда выше слева, в теменно-центральном отделе – дезорганизованные и ритмизированные тета-колебания частотой 5-6 Гц, до 50-60 мкВ.
    Бета-активность: представлена умеренным количеством асинхронных колебаний высокочастотного диапазона, маскируется миограммой.
    При биполярной регистрации: с малым межэлектродными расстояниями: преобладает амплитуда альфа-ритма.
    Функциональные нагрузки:
    Проба с открыванием глаз – вызывает чётко выраженную генерализованную реакцию активации, при закрывании глаз в каудальном отделе отмечена вспышка тета-волн 6 Гц до 50-80 мкВ (чётче- в области теменной зоны).
    Одиночные вспышки: наблюдается генерализованные реакции активации.
    Ритмическая фотостимуляция: в частотном диапазоне 4-20 Гц в затылочном отделе отмечено фрагментарное усвоение частот 6 и 7 Гц, умеренно выраженное усвоение ритма 8 Гц, после серий ФС отмечено увеличение билатерально синхронных заострённых альфа-волн в каудальных областях.
    Гипервентиляция: (длительность пробы 3 минуты): в течение 1.5 минут нарастает количество острых тета-волн в составе ритма в каудальных областях, диффузно, с акцентом в каудальном отделе, нарастает количество нерегулярных медленных колебаний, отмечены эпизоды ассиметрии в каудальном отделе за счёт большой амплитуды острых волн в составе альфа-ритма (S>D). С середины 2ой минуты в каудальном отделе преобладает медленная активность из диапазона 3-5 Гц, до 140-150 мкВ и более, с эпизодами ассиметрии указанного выше профиля. В конце 2ой минуты однократно зарегистрирована короткая генерализованная вспышка медленных волн 3.5 Гц, с лёгким акцентом в передних областях. После прекращения пробы фоновая картина ЭЭГ восстанавливается сразу.
    Заключение: Уровень развития основного ритма ЭЭГ – альфа-ритма – соответствует возрастной норме, отмечаются выраженные регуляторные изменения ритма в виде его гиперсинхронизации, что указывает на преобладание активности синхронизирующих систем мозга. Данные ЭЭГ указывают на заинтересованность каудальных отделов левого полушария, выраженную. Незначительно – в фоновой ЭЭГ и несколько усиливающуюся при нагрузке. Есть признаки дисфункции срединных структур (преимущественно нижнестволовых), признаки пароксизмального реагирования на гипервентиляцию. Можно рекомендовать наблюдение в динамике.
    Ст.науч. сотр., канд. Биол. Наук Толстова В.А.

    Детский центр диагностики и лечения им. Семашко
    Электроэнцефалографическое исследование на 27.10.2006, (4 года 8 мес.)
    Заключение:
    Альфа-ритм достаточно организован высокого индекса частотой 8-9 кол/сек, амплитудой 80-100мкВ. Модуляции ослаблены. Региональные особенности отчётливые. Бета-активность слабая. Медленные волны умеренные.
    Реакция на открывание глаз в виде депрессии альфа-ритма.
    Реакция на ритмическую фотостимуляцию слабая.
    Проба на гипервентиляцию (3 минуты) дезорганизует ЭЭГ, вызывает негрубые короткие билатерально-синхронные тета-дельта-вспышки до 150 мкВ, распространенные по всей коре, слегка преобладающие в задних отделах.
    Общая оценка:
    В ЭЭГ лёгкие изменения биоэлектрической активности с признаками повышенной активности срединных структур мозга.
    Врач: Карпова Т.И.

    conf.7ya.ru

    Шесть шагов в интерпретации депрессии сегмента ST Текст научной статьи по специальности «Современное состояние и перспективы развития»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Р.К. Альмухамбетова, Ш.Б. Жангелова,, А.Т. Мусаев, З.Х. Камаладдинова, Н.С. Алдабергенова, А.Н. Каменская, Р.М. Хасанов

    Использование алгоритма диагностики причин депрессии сегмента ST при проведении дифференциального диагноза при остром коронарном синдроме на практических занятиях с обучающимися способствует формированию профессиональной компетенции врача по расшифровке электрокардиографии и поставке правильного и своевременного диагноза в 86% случаях. До использования алгоритма у этих же пациентов правильный диагноз был установлен только в 28% случаях.

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Р.К. Альмухамбетова, Ш.Б. Жангелова,, А.Т. Мусаев, З.Х. Камаладдинова, Н.С. Алдабергенова, А.Н. Каменская, Р.М. Хасанов,

    SIX STEPS IN THE INTERPRETATION OF ST-SEGMENT DEPRESSION

    Using the diagnostic algorithm causes of ST-segment depression in the differential diagnosis of acute coronary syndrome in practical classes with students promotes the formation of the professional competence of a doctor decryption electrocardiography and delivering accurate and timely diagnosis in 86% of cases. Before using the algorithm in these patients the diagnosis was correct only 28% of cases.

    Текст научной работы на тему «Шесть шагов в интерпретации депрессии сегмента ST»

    kaznmu.kz • КазНМУ • №1-201 6*

    РАЗДЕЛ 3. ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ОБУЧЕНИЯ CHAPTER 3. INNOVATIVE TEACHING METHODS

    ШЕСТЬ ШАГОВ В ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДЕПРЕССИИ СЕГМЕНТА ST

    Р.К. АЛЬМУХАМБЕТОВА, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА, А.Т. МУСАЕВ, З.Х. КАМАЛАДДИНОВА, Н.С. АЛДАБЕРГЕНОВА, А.Н. КАМЕНСКАЯ, Р.М. ХАСАНОВ

    Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №3 Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан

    Использование алгоритма диагностики причин депрессии сегмента ST при проведении дифференциального диагноза при остром коронарном синдроме на практических занятиях с обучающимися способствует формированию профессиональной компетенции врача по расшифровке электрокардиографии и поставке правильного и своевременного диагноза в 86% случаях. До использования алгоритма у этих же пациентов правильный диагноз был установлен только в 28% случаях. Ключевые слова. Депрессия сегмента БТ, электрокардиография.

    Одним из патологических изменений сегмента 5Т является его депрессия относительно изоэлектрической линии. Клинически значимой является депрессия сегмента 5Т на 1 и более мм от изоэлектрической линии. Причины депрессии сегмента 5Т могут быть специфическими и неспецифическими[1,2,3,4,5,6]. Депрессия сегмента 5Т обладает низкой диагностической специфичностью, т.к. встречается не только при сердечно-сосудистой, но и при экстракардиальной патологии. Синдром депрессии 5-Т может иметь место при: неправильном наложении, плохом контакте электродов, нарушениях электролитного баланса, аритмиях, миокардите, перикардите, кардиомиопатиях, эмболии легочной артерии, приеме препаратов (дигоксина, наркотиков), ишемии, приеме холодной воды, гипервентиляции. Таким образом, очень важен методический пошаговый подход к диагностике причин депрессии сегмента ST для врачей интернов и резидентов Целью нашего исследования явилось создание алгоритма диагностики причин депрессии сегмента ST при проведении дифференциального диагноза при остром коронарном синдроме ( ОКС).

    Материал и методы: под нашим наблюдением находились 284 больных ОКС, поступивших в экстренном порядке в городской кардиологический центр (ГКЦ) в возрасте от 43 до 79 лет, средний возраст составил 64,5±1.7; из них мужчин 196 и женщин 88. Всем больным были проведены общеклинические и биохимические (кардиомаркеры, электролиты) исследования, суточный ЭКГ мониторинг и ЭхоКГ. Врачи-инерны и резиденты путем анализа истории болезни и оценки ЭКГ изменений применяя пошаговый подход выявляли ведущую причину депрессии сегмента 5Т. Результаты и обсуждение.

    Первый шаг: оценка депрессии 5Т при ОКС. У пациента, ощущающего дискомфорт в грудной клетке, депрессия сегмента 5Т в двух или более отведениях может быть обусловлена инфарктом миокарда без подъема 5Т либо нестабильной стенокардией. Повышение уровня кардиомаркеров — в первые 6 часов или от 6 до 12 часов после индексного события указывает на Q негативный инфаркт миокарда, а отрицательный тест на кардиомаркеры и преходящая депрессия 5Т наблюдаются при стенокардии.

    Второй шаг: депрессия сегмента 5Т поражении миокарда. Поражение кардиомиоцитов сопровождается снижением сократительной функции миокарда, соответственно, на ЭКГ снижается вольтаж всех зубцов, особенно это будет выражено при диффузном миокардите. Снижение сократительной функции приводит к снижению фракции выброса, на что реагирует сосудо-двигательный центр и появляется компенсаторная тахикардия. Тахикардия

    сопровождается уменьшением диастолы, при которой, как известно, сами коронарные сосуды получают питание. Уменьшение питания приводит к появлению изменений конечной части желудочкового комплекса, а именно изменениям сегмента S-T и зубца Т. При миокардите, особенно при диффузном, могут поражаться не только сократительный миокард, но и проводящая система, что вызывает появление различных аритмий. Нарушение метаболических процессов может проявляться дистрофическими изменениями. ЭКГ признаки при миокардите:

    3.Признаки относительной ишемии (изменения сегмента ST и зубца T)

    5.Дистрофические изменения (зазубренность зубцов).

    ЭКГ признаки при кардиомиопатиях: при

    функциональных кардимиопатиях чаще встречаются следующие изменения — нарушения функции автоматизма в виде синусовой тахикардии, реже — синусовой брадикардии; появление эктопических аритмий (экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии); изменения в фазе реполяризации, выражающиеся в легкой депрессии сегмента ST и сглаженности или негативности зубца Т в V3-4 отведениях.

    При алкогольной кардиомиопатии — поражение мышцы сердца при хроническом алкоголизме вызвано непосредственным токсическим воздействием этанола на миокард, а также дефицитом витаминов группы В, связанным с неполноценным питанием. На ЭКГ выявляются неспецифические нарушения конечной части желудочкового комплекса в виде изменений зубца Т и сегмента ST. На ранних стадиях болезни выявляется высокий остроконечный зубец Т, особенно в грудных отведениях. При более глубоких поражениях миокарда отмечается снижение сегмента ST ниже изолинии и формирование сглаженного или отрицательного зубца Т. Нередко при алкоголизме наблюдаются разнообразные нарушения ритма: синусовая тахикардия и синусовая аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, трепетание и мерцание предсердий и др.. Также весьма характерными изменениями при хроническом алкоголизме являются признаки гипертрофии правого предсердия (Р-pulmonale в отведениях II, III, AVF). Обусловленные сопутствующим бронхитом и эмфиземой легких, а также первичным повышением давления в предсердии при алкогольной кардиомиопатии.

    При климактерической кардиомиопатии на ЭКГ в

    стандартных и грудных отведениях регистрируется

    • N01 -201 6 • КазНМУ • кагпти.кг

    отрицательный зубец Т. Причем отмечается независимость их динамики от болевого синдрома, нормализацию или углубление этих зубцов сразу во всех отведениях, где они обнаруживаются, и нормальной расположенный или слегка опущенный сегмент 5Т. Отсутствие взаимосвязи между динамикой ЭКГ и клинической картиной болезни является особенностью климактерической кардиомиопатии. В отличие о ИБС при климактерической кардиомиопатии смещение сегмента 5Т и особенно патологические изменения зубца Т быстро нормализуются при проведении пробы с калием и (или) с бета-адреноблокаторами (обзидан, индерал, анаприлин). Четкая положительная проба с калием и обзиданом является важным дифференциально-диагностическим критерием, указывающим на большую вероятность климактерической кардиомиопатии и делающим сомнительным диагноз ИБС.

    При дилатационной кардиомиопатии — поражение мышцы приводит к снижению вольтажа зубцов, а также к неспецифическим изменениям конечной части желудочкового комплекса, в частности к изменениям сегмента 5Т и зубца Т. У трети больных могут быть обнаружены патологический зубец Q или QS ввиду аномального распространения возбуждения по межжелудочковой перегородке и выраженного фиброза. Помимо этого могут быть в последующем признаки гипертрофии левого предсердия и связанные с ним различные нарушения ритма в виде мерцания предсердий, экстрасистолии, блокады.

    Третий шаг: депрессия ST, обусловленная перегрузкой правых отделов сердца. Острое легочное сердце возникает при резком повышении давления в легочной артерии и значительном увеличении нагрузки на правые отделы сердца при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), тяжелом приступе бронхиальной астмы, спонтанном пневмотораксе, массивной пневмонии и некоторых других заболеваниях. При эмболии легочной артерии -происходит закупорка главного ствола легочной артерии или его разветвлений эмболами, возникающими из тромбов при воспалении вен нижних конечностей или малого таза, при различных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости или на конечностях. Реже наблюдается воздушная и жировая эмболия, например, при переломах бедренной кости. Эмболия легочной артерии сопровождается резким повышением давления в правых отделах сердца, вызывающим перегрузку и расширение этих отделов. Кроме того, рефлекторно развивается спазм коронарных артерий и возникает коронарная недостаточность. На ЭКГ картина перегрузки правых отделов сердца и коронарной недостаточности сопровождается выраженным отклонением ЭОС вправо: появляются глубокий зубец SI и зубец QIII (сочетание SI-QIII) , сегмент SТ в III и правых грудных отведениях приподнят над изолинией, выпуклость его обращена кверху, и волна Т в этих отведениях отрицательная. Хотя изменения ЭКГ при ТЭЛА похожи на изменения при инфаркте миокарда, однако в отличие от инфаркта не происходит типичных изменений комплекса QRS — не образуется QS. ЭКГ признаки ТЭЛА являются нестойкими и могут исчезнуть спустя несколько часов или дней, что также несвойственно изменениям при инфаркте. Однако ТЭЛА может сочетаться с инфарктом миокарда, и тогда дифференцировать эти изменения становится очень трудно. Таким образом, ЭКГ признаки ТЭЛА неспецифичны, более важен их преходящий характер, что говорит в пользу ТЭЛА:

    • Симметричные отрицательные зубцы Т; изменения по типу «перегрузки» в отведениях от VI до У3 или У4.

    • Депрессия сегмента ST может отмечаться в отведениях I, II и от VI до V4,

    • Изменения типа SI, QIII или SIQIII, — ТШ,

    • Неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса,

    • Зубцы Q в отведениях VI, III и AVF, но не в отведении II,

    • QR в отведении VI,

    • Подъем сегмента ST в отведениях от VI до V3 или V3, AVR и III

    При эмболии мелких ветвей легочной артерии изменения на ЭКГ могут отсутствовать. При массивной ТЭЛА, сопровождающейся полной потерей сознания, кардиогенным шоком или острой правожелудочковой недостаточностью, обычно имеют место по крайней мере два из перечисленных признаков.

    Четвертый шаг: депрессия ST, обусловленная гликозидной интоксикацией. Сердечные гликозиды действуют на миокард непосредственно и через блуждающий нерв. Они замедляют проведение импульсов в предсердиях и АВ узле. При этом замедляется частота сокращений сердца (отрицательный хронотропный эффект), увеличивается продолжительность диастолы и укорачивается систола. Удлинение диастолы способствует нормализации обменных процессов в миокарде, увеличению наполнения желудочков кровью и тем самым более энергичному изгнанию крови во время систолы, улучшается гемодинамика и уменьшается сердечная недостаточность (положительный инотропный эффект).

    Действие сердечных гликозидов развивается после создания в крови определенной концентрации препарата. Поэтому эффект возникает не сразу, а после некоторого периода накопления (кумуляции) препарата и зависит от активности выбранного средства, его дозы и метода введения. Токсические дозы сердечных гликозидов для разных больных очень различны, и даже у одного больного они могут быть неодинаковыми на разных этапах болезни, не говоря о токсичности различных препаратов. Способствуют интоксикации состояние гипокалиемии у больного, например при поносах, при применении мочегонных средств, при лечении кортикостероидными гормонами. Интоксикация может возникнуть при нарушении работы почек.

    При интоксикации сердечными гликозидами у больного появляются внесердечные проявления: тошнота, рвота, понос. Помимо этого нарушаются, в основном, функции сердца- угнетается сократительная функция миокарда и усиливаются явления сердечной недостаточности, повышается возбудимость миокарда, что проявляется тяжелыми нарушениями ритма, замедляется проводимость, могут возникнуть различные блокады.

    На ЭКГ эти изменения заключаются в урежении ритма, укорочении электрической систолы по сравнению с должными величинами и в изменении сегмента SТ и зубца Т. Сегмент SТ в большинстве отведений смещается книзу от изолинии, он слегка вогнут или имеет вид «совка или говорят корытообразный» и переходит в неравносторонний отрицательный зубец Т. Такие изменения могут сохраняться в течение нескольких дней и даже недель после отмены препарата. Наиболее частым признаком интоксикации сердечными гликозидами является появление экстрасистол, которые возникают по типу бигеминии или тригеминии. Таким образом, типичные изменения на ЭКГ при гликозидной интоксикации:

    • Брадикардия (отрицательный хронотропный эффект);

    • Различные нарушения проводимости — блокады (отрицательный дромотропный эффект);

    • Различные аритмии (аритмогенный эффект);

    • корытообразное» смещение сегмента SТ и зубца Т. Пятый шаг: депрессия ST, обусловленная нарушениями электролитного состава крови происходят при многих заболеваниях. ЭКГ отражает изменения содержания электролитов в миокарде. Гипокалиемия развивается при значительных потерях калия, связанных с поносами, тяжелой рвотой, длительным применением мочегонных средств и препаратов наперстянки, при лечении стероидными гормонами, после тяжелых операций, требующих введения больших количеств жидкости, при некоторых эндокринных и других заболеваниях. На ЭКГ при гипокалиемии наблюдается снижение сегмента SТ книзу от изолинии и образование низких или отрицательных зубцов Т, после которых регистрируются высокие волны и. Более

    kaznmu.kz • КазНМУ • №1-2016*

    значительная гипокалиемия сопровождается предсердной и желудочковой экстрасистолией, нарушением

    внутрижелудочковой проводимости по типу блокады ножек пучка Гиса.

    Шестой шаг. депрессия ST, обусловленная посттахикардиальным синдромом. Коронароподобные изменения или так называемый посттахикардиальный синдром» появляется после приступа пароксизмальной тахикардии чаще у лиц пожилого возраста, проявляется изменениями сегмента SТ и зубца Т. Через 5-7 дней начинают уменьшаться, а спустя 2-3 недели полностью исчезают.

    В клинической практике необходимо учитывать и рефлекторные воздействия на ЭКГ со стороны других органов, в частности со стороны желудочно-кишечного тракта. Коронароподобные изменения ЭКГ в клинической практике могут наблюдаться при различных заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных путей.

    По результатам нашего анализа депрессии сегмента ST у больных с ОКС инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

    установлен у 75 (26,4%) пациентов, нестабильная стенокардия у 164 (57,7%), ТЭЛа у 11(3,9%), миокардит у 7(2,5%), климактерическая кардиомиопатия у 17(6%), дилатационная кардиомиопатия у 9(3,2%), алкогольная кардиомиопатия у 3(1,05%), гипокалиемия у 3(1,05%) и интоксикация сердечными гликозидами у 2 (0,7%). Врачи -интерны и резиденты смогли согласно алгоритма поставить правильный и своевременный диагноз в 86% случаях. До использования алгоритма у этих же пациентов правильный диагноз был установлен только в 28% случаях. Таким образом, изменения ЭКГ, особенно конечной части желудочкового комплекса — сегмента S-T и зубца Т, являются неспецифическими, наблюдаются при самых различных заболеваниях, и их правильная интерпретация возможна лишь на основании тщательного анализа всего комплекса клинико-лабораторных данных, результатов других методов обследования в сопоставлении с динамическими ЭКГ исследованиями, особенно при использовании пошаговой диагностики депрессии сегмента ST.

    1 Атул Лутра ЭКГ понятным языком. — М.: Практическая медицина, 2010. — 224 с.

    2 Джордж Дж.Тэйлор Основы кардиологии. перевод с англ. — М.: «Мед. Пресс-информ» 2004. — 318 с.

    3 Габриэль М.Хан Быстрый анализ ЭКГ. — М.: БИНОМ. — Медиа, 2012. — 812 с.

    4 Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. Медицинское информационное агентство. — М.: 2007. — 526 с.

    Р.К. АЛЬМУХАМБЕТОВА, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА, А.Т. МУСАЕВ, З.Х. КАМАЛАДДИНОВА, Н.С. АЛДАБЕРГЕНОВА,

    А.Н. КАМЕНСКАЯ, Р.М. ХАСАНОВ

    №31шю аурулар бойынша интернатура жэне резидентура кафедрасы С.ЖАсфендияров атындагы Казац улттыцмедицинауниверситетi, Алматы, Казацстан Республикасы

    ST СЕГМЕНТ ДЕПРЕССИЯ ТУС1НД1РУДЕ АЛТЫ ЦАДАМДЫ

    ТYЙiн: Студенттермен практикалы; саба;тар етгар коронарлы; синдром дифференциалды диагностикасы ST-сегментiнщ ойпатыныц диагностикалы; алгоритмi себептерш пайдалану дэр^ер дешифрлеу электрокардиограф кэйби кузыретттгш ;алыптасуына ы;пал жэне 86% жагдайда дэл жэне уа;тылы диагноз жеткiзу. Мундай нау;астар алгоритмдi пайдалану алдында диагностикасы жагдайларда гана 28% дурыс болды. ТYЙiндi сездер: Сегмент депрессия ST, электрокардиография.

    R.K. ALMUHAMBETOVA, SH.B. ZHANGELOVA, A.T. MUSAYEV, ZH.H. KAMALADDINOVA, N.S. ALDABERGENOVA, A.N. KAMENSKAYA, R.M. HASANOV

    Department of internship and residentship in internal medicine №3 Kazakh National Medical University named S.D.Asfendiyarova, Almaty, Republic of Kazakhstan

    SIX STEPS IN THE INTERPRETATION OF ST-SEGMENT DEPRESSION

    Resume: Using the diagnostic algorithm causes of ST-segment depression in the differential diagnosis of acute coronary syndrome in practical classes with students promotes the formation of the professional competence of a doctor decryption electrocardiography and delivering accurate and timely diagnosis in 86% of cases. Before using the algorithm in these patients the diagnosis was correct only 28% of cases.

    Keywords: Segment depression ST, electrocardiography

    cyberleninka.ru