Личностные расстройства психопатии

Психотерапия

Расстройства личности (психопатии)

Когда что-то идет не так

Личностные расстройства (или психопатии) — это устойчивые паттерны поведения, не согласующиеся с общественными и культурными нормами. Эти негибкие и безусловные модели проявляются в подростковый период либо на этапе раннего взросления и могут привести к серьезным проблемам в социализации.

Ученые до сих пор не знают, что становится причиной личностных расстройств. Некоторые объясняют их генетикой, другие видят корни этих заболеваний в раннем травматическом детском опыте, который не позволил развиться нормальному представлению о себе и окружающем мире и адаптабельному поведению.

Диагностика личностных расстройств

Современные психологи диагностируют личностные расстройства с помощью Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders — DSM-IV)*. Для постановки диагноза патологические черты характера и поведение должны соответствовать следующим признакам:

— влиять на разные стороны жизни человека, включая межличностные отношения и социальную адаптацию;

— проявляться однотипно, постоянно и неизменно;

— выражаться во всех сферах проявления личности: когнитивной и эмоционально-волевой сфере, способности контролировать свои влечения и потребности, в межличностных взаимоотношениях;

— зарождаться в период взросления или на этапе ранней взрослости;

— не изменяться на протяжении долгого времени;

— не являться следствием других патологий и психических заболеваний, например наркомании.

* Отечественные специалисты пользуются Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Прим. ред.

Типы личностных расстройств

Психологи различают десять типов расстройств личности, которые по схожести характеристик объединяются в три кластера.

Личностные расстройства такого типа представлены эксцентричным и странным поведением. К данной группе относятся:

1. Параноидное расстройство личности характеризуется симптомами, сходными с симптомами шизофрении: перманентная подозрительность и недоверие к другим людям; ощущение, что тебя эксплуатируют или обманывают; стремление искать скрытый смысл в обычных разговорах и жестах; ощущение, что любимые, родственники и друзья не достойны доверия и готовы на измену и предательство; всплески ярости из-за ощущения себя обманутым. Такие люди обычно серьезны, замкнуты и молчаливы. Параноидным расстройством личности страдает около 2 процентов взрослых американцев

2. Шизоидное расстройство личности — довольно редкий тип личностных расстройств. У мужчин оно встречается чаще, чем у женщин. К симптомам шизоидного расстройства относят: слабое стремление к близким взаимоотношениям с другими людьми (либо полное их отсутствие); редкое участие в развлечениях и других приятных видах деятельности; замкнутость и равнодушие к неприятию, критике, признанию и похвале. Такие люди обычно кажутся равнодушными, отстраненными и замкнутыми.

3. Шизотипическое расстройство личности. Данным типом личностных расстройств страдает 3 процента взрослого населения США. К его симптомам относят: эксцентрические взгляды, поведение и мысли, трудности во взаимоотношениях с окружающими; острую форму социальной фобии, не ослабевающую ни при каких обстоятельствах; веру в свою способность читать мысли и предсказывать будущее, неадекватные реакции, игнорирование других людей и разговоры с собой. Такие люди больше других склонны к серьезным психическим заболеваниям и депрессии.

Люди с этими типами личностных расстройств склонны к неустойчивому, сумасбродному или демонстративному поведению. К этой группе относятся:

1. Асоциальное расстройство личности чаше наблюдается у мужчин (3 процента взрослых американцев), чем у женщин (1 процент). Симптомы этого заболевания включают: абсолютное пренебрежение безопасностью (как собственной, так и других людей); вероломство; импульсивность; крайнюю агрессивность и раздражительность (и постоянное ввязывание в драки); апатичность по отношению к окружающим и неспособность соответствовать требованиям общества. Очень часто асоциальные личности имеют проблемы с законом.

2. Пограничное расстройство личности. Данным расстройством личности страдает около 1-2 процентов взрослых американцев; чаще оно встречается у мужчин, чем у женщин. К симптомам пограничного расстройства личности относят: сильные приступы депрессии, тревожности и раздражения, длящиеся от нескольких часов до нескольких дней; импульсивность, саморазрушительное поведение (наркомания или нарушение пищевого поведения как способ манипулирования другими людьми), а также неумение создать стабильные межличностные отношения из-за низкой самооценки и плохого понимания себя и либо идеализации, либо недооценки другого человека, с которым больного связывают личные отношения.

3. Истерическое расстройство личности чаще встречается у женщин; им страдают 2-3 процента взрослых американцев. Его симптомы таковы: постоянная потребность быть в центре внимания; неадекватное поведение провокативного и сексуального характера; слабые, но изменчивые эмоции; чрезмерная подверженность влиянию других людей; оценка отношений с окружающими как более близких, нежели они есть на самом деле; выражение мыслей без описания реальных деталей, в театральном, излишне драматическом стиле.

4. Нарциссическое расстройство личности встречается менее чем у 1 процента взрослого населения США. К симптомам данной патологии относят: явно завышенное преставление о собственной значимости и постоянные фантазии о собственной власти и успехе; веру в собственную уникальность и желание общаться только с людьми «своего» статуса, убежденность больного в том, что только они способны его понять, что он заслуживает особого отношения; зависть, а также убежденность в том, что все ему завидуют; использование других людей в собственных интересах; апатичное отношение к окружающим и постоянное стремление к похвале, признанию и вниманию.

В основе личностных расстройств этого кластера лежат страх и тревога.

1. Расстройством типа уклоняющейся личности страдает около 1 процента взрослого населения США. Такие больные склонны к тревожным неврозам, скажем социофобии или агорафобии. Перечислим симптомы этого расстройства личности: комплекс неполноценности; чрезмерная застенчивость и чувствительность к любому неприятию и критике; избегание социальных взаимодействий (например, на работе или школе); низкая самооценка; стремление к сближению с людьми, сопровождающееся беспокойством и тревогой при завязывании взаимоотношений с любым, кто не входит в круг ближайших родственников.

2. Расстройство по типу зависимой личности встречается примерно у 2,5 процентов взрослых американцев. У таких больных часто наблюдаются симптомы пограничного, истерического и уклоняющегося расстройств, например: повышенная чувствительность к любому типу неприятия и критики; неуверенность в себе и низкая самооценка; чувство оставленности (страх быть брошенным); пассивность во взаимоотношениях с окружающими; неспособность принимать самостоятельные решения и избегание любой ответственности.

3. Обсессивно-компульсивным расстройством личности страдает около 1 процента взрослого населения США; среди мужчин оно встречается в два раза чаще, чем среди женщин. Такие личности склонны к развитию психических заболеваний на почве стресса и повышенной тревожности. Перечислим основные симптомы: ощущение беспомощности в ситуациях, которые нельзя полностью контролировать; одержимость порядком, контролем, правилами, списками; перфекционизм; неспособность избавляться от вещей, даже если они совершено не дороги; стремление к идеалу, мешающее достигать поставленных целей; отношение к выполняемой работе как к самому важному в жизни; абсолютное отсутствие гибкости и неприятие перемен. Такие люди часто упрямы, несгибаемы и скаредны. Они считают, что деньги надо экономить и копить на черный день, а не тратить на себя или других. Следует отметить, что хотя обсессивно-компульсивное расстройство личности во многом напоминает обсессивно-компульсивное тревожное расстройство, они считаются совершенно разными заболеваниями.

Личность человека в огромной мере определяет его жизненный опыт, и если в повседневной жизни он ведет себя и взаимодействует с другими людьми не в соответствии с нормами его культурного окружения, это наверняка очень сильно скажется на всей его жизни. Классификация личностных расстройств позволяет психологам лучше разобраться в их причинах и эффективнее проводить терапию.

Пол Клейнман: Психология. Люди, концепции, эксперименты.

bfveteran.ru

Личностные расстройства психопатии

Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Возбудимый тип психопатии

Истерический тип психопатии

Истерическое расстройство личности

Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

Смешанное и другое

Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия)

Параноические личности – это люди особого склада, своенравные, неоткровенные, лишенные чувства юмора, капризные, раздражительные, с односторонним, но стойким аффектом, берущим верх над логикой и рассудком. Они повышенно активны, чрезмерно аккуратны, добросовестны и нетерпимы к несправедливости; склонны «застревать» на определенных идеях. Малозначимые проблемы могут заслонить для них весь мир. Этих людей отличает повышенное самомнение, обостренное чувство собственного достоинства .Особый смысл и значение для параноика приобретает все, что так или иначе связано с его личными интересами. Однако они нередко безразличны к своему соматическому здоровью. Известие о тяжелом соматическом недуге зачастую оставляет их равнодушными. Это приводит к пренебрежению врачебными рекомендациями, отказу от приема лекарств.

Параноиков отличает недоверие к людям, подозрительность, «сверхбдительность» (постоянный поиск угрозы из вне, готовность к ответу на любой тревожный сигнал). У них нередко возникают мысли о том, что окружающие относятся к ним плохо, хотят унизить, оскорбить, под них «подкалываются», ущемляют их авторитет. Поведение окружающих (чаще родственников и сослуживцев) может трактоваться как проявление недобрых намерений, отрицательного и даже враждебного отношения, реагируют гневом на незначительное оскорбление. В возрасте 30-40 лет формируются сверхценные идеи ревности («патологические ревнивцы», сутяжничества (параноя борьбы), реформаторства и изобретательства (фанатики, стремящиеся во что бы то ни стало реализовать свои идеи). В ответ на психотравмирующую ситуацию у них возникают кратковременные психотические эпизоды.

Шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия)

Основными чертами данного вида психопатии являются замкнутость, отгороженность от людей, уход в мир фантазий и увлечений.

Особенности личности начинают выявляться в раннем детском возрасте. Такие дети любят играть одни. Они мало тянутся к сверстникам. Избегают шумных забав, предпочитают общество взрослых, подолгу молча слушая их беседы между собой. К этому может добавляться недетская сдержанность и даже холодность. В подростковом возрасте черты шизоидного типа крайне заостряются. У лиц со сложившейся шизоидной структурой общение ограничивается узким кругом родных или друзей. С остальными людьми они поддерживают лишь формальные контакты. Замкнутость и скрытность обусловлены не столько робостью или мнительностью, сколько отсутствием внутренней потребности в общении.

Замкнутость сочетается с недостатком интуиции – неумением понимать не высказанные другими вслух желания, опасения, надежды, отношение к себе окружающих. К недостатку интуиции примыкает и неумение сопереживать: откликнуться на радость и печаль другого человека, понять чужую обиду. Слабость интуиции и сопереживания создает впечатление холодности и черствости. Внутренний мир почти всегда закрыт для посторонних и заполнен фантазиями и увлечениями. Увлечения щизоидов чаще всего своеобразные, даже оригинальные, как правило, односторонние. Одни заняты коллекционированием, другие посвящают все силы науке, искусству. Однако, в любом случае они остаются совершенно равнодушными к нуждам практической жизни, обыденным интересам, потребностям семьи.

Для одних шизоидов (сенситивных) характерна болезненная ранимость и чувствительность. Они подолгу переживают даже мелкие обиды. Это тонко и глубоко чувствующие люди с ограниченных кругом весьма прочных привязанностей и настороженному отношению к остальному окружению. Скромные, мечтательные, избегающие бурных проявлений чувств, они в то же время болезненно самолюбивы.

Другие шизоиды (экспансивные) – решительные волевые натуры, мало считающиеся со взглядами других. Строгая принципиальность сочетается у них с безразличием к судьбам отдельных людей. Нередко они высокомерны, холодны, неспособны к сопереживанию, иногда бессердечны и даже жестоки, но в то же время легко уязвимы, с глубоко скрываемой неудовлетворенностью и неуверенностью в себе. Они склонны к эксплозивным реакциям и импульсивным поступкам.

studfiles.net

Личностные расстройства и их современная терапия

Опубликовано в журнале:
«Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева» »» 2005, №3

Ц.П. Короленко
Новосибирская государственная медицинская академия

Личностные расстройства, несмотря на их широкую распространенность в популяции и нарастающее социальное значение, к сожалению, до настоящего времени не привлекли к себе достойного внимания специалистов в России. Ситуация не является случайной и, очевидно, связана с рядом факторов, среди которых представляется возможным выделить следующие:

(1) отсутствие достаточной информированности о современном состоянии вопроса;
(2) влияние старой концепции «психопатий», распространяющейся на все формы личностных расстройств;
(3) недостаточная популярность психосоциальной парадигмы в клиническом мышлении психиатров («парадигма» — это понятие, включающее теорию, модели, гипотезы. В данном контексте, также, методы диагностики, предупреждения и коррекции личностных расстройств);
(4) недостаточное знакомство с концепцией «двойного диагноза».

Отсутствие своевременной информированности о личностных и диссоциативных расстройствах затрагивает особенности диагностики, клинических проявлений, механизмов динамики и терапии. В отношении этих форм психических нарушений недостаточность информации особенно чувствительна, в связи с постоянно появляющимися новыми данными, изменяющимися оценками и методами. Практика показывает, что психиатры, а также специалисты в других областях, встречающиеся с личностными расстройствами, наименее осведомлены в клинических характеристиках наиболее часто встречающихся личностных расстройств кластера В (DSM-IV-TR): антисоциального, пограничного, нарцисстического.

Трудность восприятия концепции личностных и диссоциативных расстройств во многом обусловлена сохраняющимся влиянием прежних представлений о «психопатах» — термине, который в России был заменен МКБ-10 на термин «личностные расстройства» только в 1999 году. Термин «психопатии» нес определенную психологическую нагрузку и ассоциировался в сознании психиатров с состояниями, по своей клинической картине напоминающими эндогенное психическое заболевание параноидные, шизоидные личностные расстройства (кластер A DSM-IV-TR). Другие формы личностных расстройств, прежде всего такие, как антисоциальное, пограничное, нарцисстическое фактически выпадают из поля зрения или приобретают неопределенное, приближающееся к бытовому, расплывчатое содержание. Конкретные признаки/симптомы, свойственные личностному расстройству, при этом не учитываются и не используются для диагностической оценки.

Определенным препятствием для диагностики и многосторонней оценки личностных расстройств является жесткая привязанность психиатров к биомедицинской парадигме, в рамках которой выстраиваются гипотезы, модели, проводится диагностирование, анализируются механизмы возникновения и развития, назначается терапия. Традиционное клиническое мышление во многих случаях предопределяет настороженность использования психосоциальной (психодинамической) парадигмы, что особенно необходимо при подходах к проблеме личностных и диссоциативных расстройств.

До настоящего времени в диагностических оценках не получила широкого применения концепция «двойного диагноза» — дву- или многослойной структуры психических нарушений. Первичная диагностика часто ограничивается выявлением симптомов, находящихся «на поверхности», сравнительно легко выявляемых в процессе интервьюирования и кратковременного наблюдения. При этом может упускаться существование психических нарушений более глубокого уровня, на основе которых развилось диагностируемое расстройство. К таким более глубоким и малообратимым нарушениям относятся, в частности, личностные расстройства.

Невыявлению последних объективно способствует отсутствие в МКБ-10 (как и в ICD-10) осевых дифференциаций с выделением относящихся к первой оси поверхностных, сравнительно кратковременных обратимых расстройств и необратимых или малообратимых расстройств, локализированных на второй оси (DSM-IV-TR).

Традиционно психические нарушения относят к специальности «психиатрия», которая занимается диагностикой, анализом механизмов и лечением психических заболеваний. Психиатрия в учебных руководствах является такой же медицинской специальностью, как терапия, хирургия и др., и оперирует в рамках биомедицинской парадигмы. В диапазон задач, которые призваны решать все медицинские специальности, в том числе и психиатрия, входит изучение этиологии (причин нарушений), клинических характеристик (симптомов и синдромов), особенностей диагностики, применяемых методов лечения. В психиатрии акцентируется значение генетических факторов, генетической предрасположенности в развитии эндогенных психических заболеваний (шизофрении, нарушений настроения); «органического фактора» — мозговых повреждений в возникновении различных психических нарушений.

Выявляется связь, и исследуются особенности психических расстройств, возникающих в связи с соматическими болезнями, эндокринными нарушениями, сердечно-сосудистой патологией и др.

Тем не менее, как известно, существует большое количество разнообразных психических нарушений, развитие которых оказывается невозможным объяснить исключительно в рамках биомедицинской парадигмы.

К этим нарушениям относятся и личностные расстройства, адекватная оценка которых невозможна без использования подходов, моделей, методов коррекции, гипотез, относящихся к психосоциальной парадигме. Более того, известен ряд фактов, свидетельствующих о том, что и другие, в том числе причисленные к эндогенным психические нарушения и их динамика также не могут оцениваться и пониматься исключительно в границах биомедицинской парадигмы.

Так, например, известно, что шизофрения протекает значительно благоприятнее в регионах, где практически отсутствует психофармакологическое лечение.

В Центральной Африке в отдаленных от цивилизации районах Южной Америки течение шизофрении, в целом, менее деструктивно, чем, например, в США, Канаде, странах Западной Европы. Наблюдаемый парадокс нельзя объяснить с биомедицинской точки зрения.

Следующий пример относится к химическим аддикциям. Согласно общепринятой в психиатрии точке зрения, героиновая наркомания является одной из наиболее тяжелых и неблагоприятных форм аддикций, протекающих с чрезвычайно тяжелыми симптомами отнятия (абстиненции). Считается, что излечение от героиновой наркомании представляет собой сложную задачу и, возможно, как правило, в условиях стационара, так как пациенты/пациентки не в состоянии самостоятельно без профессиональной помощи справиться с симптомами отнятия. Однако, в эту концепцию совершенно не укладываются данные о том, что многие лица с физической зависимостью от героина могут без специального лечения прекратить его употребление. На это указывают данные Lee Robins et al. в отношении злоупотребляющих героином военнослужащих США, вернувшихся из Вьетнама и прекративших употребление героина в домашних условиях (цит. по Peele, Brodsky, 1992).

На возможности самостоятельного преодоления наркоманий указывают Woldorf, Biernacki (1986) (цит. по Peele, Brodsky, 1992). Подобные положительные исходы оказывались напрямую связанными с семейной поддержкой, мотивациями к возрождению, оживлению прежних интересов к жизни под влиянием позитивных психосоциальных факторов. Но значение самопомощи, активизации религиозного чувства в преодолении химических аддикций свидетельствует об эффективности продолжительного активного участия аддиктов в обществах типа Анонимных Алкоголиков/Наркоманов, Анонимных Гэмблеров (азартных игроков), а также в обществах, строящихся на других идеологических подходах, как, например, Общество Рационального Выздоровления (Rational Recovery).

Помимо современных официальных классификаторов психических заболеваний (1CD-10, DSM-1V-TR, МКБ-10), для оперативных подходов можно использовать упрощенную обобщающую схему диагностических оценок Me Williams (1994), в которой личностные расстройства выделяются как одна из трех групп:

(1) психические нарушения непсихотического уровня;
(2) личностные расстройства;
(3) психические нарушения психотического уровня.

Согласно данным американского специалиста по личностным расстройствам Lykken (1995), эти нарушения обнаруживаются не менее, чем у 10-12% населения. Автор ссылается на результаты психологического обследования респондентов, прошедших добровольное дополнительное обследование на выявление личностных расстройств. Приблизительно такие же данные приводит P. Kernberg (2000).

Понимание возникновения динамики личностных расстройств невозможно без анализа психосоциальных факторов, воздействующих на ребенка, начиная с наиболее ранних периодов его жизни. Большое значение имеет младенческий период, неудовлетворение психобиологических потребностей в это время) приводит к формированию «основной недостаточности» (M.Balint (1992),которая препятствует развитию нормальной когезивной (спаянной) идентичности.

Одной из причин развития личностных расстройств является неадекватная стратегия воспитания. Ряд авторов обращает внимание на то, что, в настоящее время, во многих семьях, дошкольных и школьных учреждениях воспитание детей осуществляется по модели, заимствованной из педагогики стопятидесятилетней давности. В соответствии с этой моделью воспитание основывается на авторитарном принципе. У детей воспитывается полная подчиненность родителям, они не могут высказывать свое мнение и, тем более, отстаивать его в соответствии с принципом «родители всегда правы», потому что они родители. «Ребенок всегда не прав, потому, что он ребенок». У детей воспитывается низкая самооценка и чувство стыда за себя: «Я плохой/плохая, и поэтому я плохо поступаю». Не приветствуется проявление ребенком положительных эмоций, так как это рассматривается как признак эгоизма (Bradshaw, 1988; Miller, 1981, 1983; Forward 1990). Подобный стиль воспитания способствует развитию комплексов зависимости, депрессивных состояний.

Отрицательное воздействие оказывает неглектное (пренебрегающее) воспитание, когда ребенок не получает соответствующего его психологическим потребностям количества положительных эмоциональных стимулов со стороны людей, заботящихся о нем, прежде всего матери.

Чрезвычайно серьезными могут быть последствия физической, психологической, сексуальной травматизации ребенка, что в ряде случаев приводит к развитию раннего посттравматического стрессового расстройства. Последнее до сих пор редко диагностируется психиатрами, хотя приводит к развитию стойких личностных изменений, выходящих на уровень личностного расстройства.

Диагностика, оценка, анализ механизмов возникновения и развития, лечения личностных расстройств строятся на использовании подходов, применяемых в клинической, психодинамической психиатрии, современной психотерапии и психофармакологии с использованием не вызывающих побочных действий современных атипичных антидепрессантов и нейролептиков.

Проблема личностных расстройств в современной психиатрии тесно связана «двойным диагнозом», это обусловлено фактом возникновения на основе личностных расстройств, в частности, кратковременных, относительно обратимых психических нарушений. К числу последних относятся фобии, генерализованное тревожное расстройство, депрессия, аддиктивные расстройства в химических и нехимических вариантах и др. В психиатрической практике в течение длительного времени могут диагностироваться только эти «поверхностные» психические нарушения, а наличие личностного расстройства не обнаруживается. Это приводит к недостаточной терапии, эффект которой оказывается неполным и кратковременным. Подобные ситуации, к сожалению, типичны.

Здесь следует принимать во внимание и то обстоятельство, что пациенты, обращающиеся к специалистам, предъявляют жалобы, прежде всего, на расстройства, которые воспринимаются ими как эгодистонные болезненные проявления. Пациенты стремятся избавиться от этих чуждых им переживаний. По -другому воспринимаются признаки личностного расстройства, они переживаются как присущие «Я» эгосинргонные проявления, которые, с точки зрения пациентов, не нуждается в медицинских подходах.

Одним из возможных компонентов двойного диагноза при личностных расстройствах является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), возникающее как следствие тяжелой психической травмы. Особенности его течения, как и вероятность развития, во многом зависят от личностных характеристик пациентов. Например, ПТСР у лиц с личностным расстройством из кластера «А» отличается по своим клиническим проявлениям и течению от ПТСР у лиц с личностными расстройствами из кластера «С». Более того, возникновение ПТСР бывает часто обусловлено не только тяжелой психической травмой во взрослом возрасте, но и психическими травмами в предшествующие периоды жизни (детство, подростковый период). Эти ранние психические травмы обычно не выявляются, в связи с их репрессированием и диссоциацией. К ним относятся, прежде всего, «battering» (хроническое избивание ребенка), сексуальное насилие, постоянные унижения, издевательства. Изолированный диагноз ПТСР как результат какой-то единственной тяжелой психической травмы в подобных случаях недостаточен и приводит к неполноценной терапии.

На основе личностных расстройств часто возникают аддикции, и в этих случаях, если лечение ограничивается фиксацией только на аддиктивной проблеме, а наличие личностного расстройства пропускается, эффект антиаддиктивной терапии оказывается кратковременным и разочаровывает лиц, которые надеялись на другой результат.

В настоящее время приходится встречаться, также, с более сложными структурами психических нарушений, когда на фоне личностного расстройства развиваются эмоциональные нарушения (депрессии, тревожные состояния), которые, в свою очередь, провоцируют злоупотребление различными изменяющими психическое состояние веществами. По данным Oilman (2001), обследовавшего большое количество пациентов, 29% лиц, лечившихся по поводу эмоциональных нарушений, злоупотребляли веществами. Они обращались к специалистам за помощью, в связи, например, с депрессией или тревогой, но скрывали злоупотребление, что отражалось на качестве диагностики. Автор сообщает, что 53% лиц с аддиктивными химическими проблемами имеют серьезные, в том числе личностные, психиатрические проблемы. Нами (Korolenko, Dikovsky, 1971) была выявлена йота-форма алкогольной аддикции, при которой злоупотребление алкоголем было связано с использованием последнего как средства, снимающего симптомы некоторых нарушений непсихотического уровня. К числу последних относятся витальный приступообразный страх, социальная фобия, импотенция. В течение последних лет, у ряда пациентов/пациенток с йота-формой обнаруживались признаки личностных расстройств тревожного кластера.

При терапии пациентов с аддикциями на базе личностного расстройства присутствует специфика, без учета которой терапевт неизбежно попадает в ловушку, следуя практике, принятой в лечении неотягощенных аддиктивных нарушений. При конкретных формах личностных расстройств ситуация может выглядеть по-разному. Так, например, при пограничном личностном расстройстве необходимо учитывать характерные для последнего неожиданные резкие смены эмоционального состояния, которые не контролируются на сознательном уровне. Нельзя рассчитывать на возникновение духовного пробуждения и активации конструктивных мотиваций у лиц с антисоциальным личностным расстройством. Их эгоцентризм и отсутствие рефлексии по отношению тому, как их поведение травмирует близких, ставит даже перед высококвалифицированным специалистом почти неразрешимую задачу, делает проблемной возможность работы по 12-ти шаговой программе. Тем не менее, и в этих случаях остаются некие острые зацепки, связанные с эгоцентризмом антисоциальных пациентов, их ориентацией на сохранение имиджа сильной личности, контролирующей ситуацию. Следует учитывать, что антисоциальное поведение не однородно, а располагается на континууме от менее тяжелых, сочетающихся с нарциссизмом, до более тяжелых «ядерных» нарушений.

Evans и Sullivan (2001) считают, что повторяющиеся встречи антисоциальных пациентов с отрицательными последствиями их поведения в процессе терапии могут убедить пациентов в том, что их поведение является причиной многих неприятностей. Этот эффект усиливается при проведении групповой психотерапии.

Лица с пограничным личностным расстройством также проявляют выраженную тенденцию к аддиктивным реализациям (Stewart, 1996 и др.).

Употребление изменяющих психическое состояние веществ связано у них обычно со стремлением смягчить или устранить неприятные эмоциональные переживания, а также может быть частичным компонентом в структуре импульсивности. В последнем случае аддиктивные реализации особенно интенсивны и социально опасны.

На фоне интоксикации алкоголем и другими веществами усиливается риск самоповреждающего поведения, несчастных случаев, физической и сексуальной травматизации (Meickerbaum, 1994 и др.).

Прекращение аддиктивных реализаций при пограничном личностном расстройстве эквивалентно безопасности и является базисной линией терапии при двойном диагнозе (Evans, Sullivan, 1995).

12-ти шаговая программа АА может быть использована при терапии пациентов с двойным диагнозом — пограничного личностного расстройства с аддикциями. Тем не менее, здесь желательны некоторые модификации с учетом особенностей пограничного расстройства. Так, Evans и Sullivan (2001) на основании собственного опыта приходят к заключению о полезности при работе с Первым Шагом фиксировать внимание пациентов на их неуправляемости по отношению к алкоголю или другим веществам. Следует быть осторожным при употреблении термина «бессилие» и подчеркивать, что бессилие относится, прежде всего, к алкоголю или другим веществам, так как пограничные пациенты относят этот термин к их сознанию в целом, что вызывает у них паническое чувство. Только постепенно по мере прогресса в процессе терапии возможно продуктивное распространение этого термина на другие сферы.

Авторы наблюдали, что у лиц с пограничным личностным расстройством возникали серьезные затруднения при работе с Вторым Шагом («Мы пришли к заключению, что только сила большая, чем мы, способна вернуть нас к здоровью»). Для пограничных личностей бывает очень трудно достигнуть веры в Высшую Силу. Они привыкли ориентироваться на жизнь текущим моментом, вера или надежда на будущее мало представлены в их картине мира. Поэтому рекомендуется проходить этот шаг небольшими «порциями». Например, можно предложить обсуждение, насколько безумно их злоупотребление. Затем привести три примера положительных событий, происходящих с ними после прекращения выпивки (даже, если это незначительные вещи). Концепция Высшей Силы должна учитывать индивидуальные особенности пациентов и / может включить веру в Высший Разум, Целесообразность, Природу и др.

Двойной диагноз при личностных расстройствах включает не только аддиктивные нарушения, но и большой диапазон других патологий, которые способны оказывать влияние на клиническую картину и динамику самого личностного расстройства, одновременно находясь под влиянием последнего. Эта взаимосвязь требует дальнейшего изучения как в плане особенностей клинических проявлений и течения, так и разработки эффективных комплексных терапевтических подходов.

До недавнего времени считалось само собой разумеющим, что терапия личностных расстройств предполагает ориентацию на использование и развитие психокоррекционных (психотерапевтических подходов). Психофармакологические вмешательства рассматривались как адекватные в соответствие с положением, что «характер лекарствами лечить нельзя». Личностные расстройства оценивались как присущие и глубоко «впаянные» в личностную структуру черты, активизируемые в виде индивидуальных реакций различными, прежде всего травмирующими средовыми воздействиями. Тем не менее, отдельные современные исследования показывают, что симптомо-специфичные препараты способны смягчать ряд симптомов и дефицитарностей в клинике, например, пограничного личностного расстройства (Kreisman, Straus, 2004). В некоторых случаях, препараты способны настолько устранять входящие в диагностическую сетку признаки, что пограничные личностное расстройство формально уже не может быть диагностировано.

Практика работы с пациентами, страдающими пограничным личностным расстройством показывает наличие частот коморбидности этого расстройства с депрессией, тревогой, атакой паники. В ряде случаев применение антидепрессантов оказывается необходимым. По нашим наблюдениям в подобных случаях следует прибегать к использованию прежде всего атипичных антидепрессантов, оказывающих сравнительно быстрое действие, без серьезных побочных эффектов. Препаратами «первой линии» являются ингибиторы обратного захвата серотонина. Принципиально возможно применение более старых антидепрессантов этого ряда, как, например, золофта (сертралин) или флуокситина (прозак), очевидно, более уверенный эффект достигается применением паксала (пароксетина), циталопрама. В случае неэффективности какого-то антидепрессанта, нужно иметь ввиду, что положительный результат может быть достигнут назначением другого антидепрессанта. Атипичные антидепрессанты могут быть рекомендованы также тем пациентам с пограничным личностным расстройством, у которых в клинических проявления доминируют симптомы импульсивности, самоповреждающего поведения, суицидные реализации, агрессивное поведение. На это указывали Соссаго и Kavdssi (1997). Авторы обнаружили, что симптомы агрессии и импульсивности при применении антидепрессантов были устранены даже быстрее ( в течении одной недели), чем симптомы самой депрессии.

Импульсивность у пациентов с ПЛР может быть контролируема с помощью стабилизаторов настроения. Согласно нашим наблюдениям, хороших результатов можно достигнуть с помощью финлепсина (карбамазепина) и ламектала (ламотриджина). Как известно, клинические проявления ПЛР могут включать расстройства психического уровня, что внесено в диагностические критерии DSM IV (1994), и DSM IV-TR (2000) в виде параноида, галлюцинаций, диссоциативных нарушений, а также выделяемого нами состояния отказа (refusal state), напоминающего по клинике кататонический синдром. Терапия подобных расстройств без применения психофармакологических подходов невозможна. Наиболее эффективны атипические нейролептики, обычно в дозах меньших, чем при психических заболеваниях. Атипические нейролептики вызывают значительно меньше побочных эффектов и осложнений, по сравнению с более старыми препаратами. Их применение оказывается эффективным при наличии бредового синдрома, симптомов тревоги, ревности у пациентов с выраженным гневом и импульсивностью. Они хорошо сочетаются с антидепрессантами и анксиолитическими препаратами. В наших наблюдениях состояния эмоционального напряжения предшествующие развитию само повреждающего поведения хорошо снимались назначением сероквеля (кветиапин) в дозах 100-200 мг в сутки, У пациентов/пациенток с суицидальными тенденциями на фоне разрыва отношений со значимым человеком была эффективной комбинация сероквеля с антидепрессантами — паксилом, ципрамилом (циталопрамом).

В целом, следует отметить, что пограничные пациенты положительно реагируют на различные психофармакологические средства в зависимости от тех или иных констелляций симптомов, локализованных на первой оси DSM классифакторов. Устранение или смягчение симптомов первой оси оказывает обычно выраженное позитивное влияние на основные симптомы личностного расстройства (II ось). Наиболее трудной задачей является выбор наиболее подходящего препарата, что связано с выделением наиболее выраженных симптомов.

Дифференциация между терапией, направленной на устранение симптомов и причин патологии в случаях личностного расстройства не столь очевидно, как при соматических заболеваниях. Возможны ситуации, когда устранение предполагаемой причины, например, отреагирование травматической ситуации или решение конфликта, не приводит к избавлению от основных симптомов, свойственных личностному расстройству. В каких-то случаях наблюдается даже парадоксальное явление, когда элиминация нарушения локализованного на первой оси не только не приводит к улучшению общего состояния, но сочетается с его ухудшением. Подобная динамика может наблюдаться, например, при превращении аддиктивных реализаций, которые на фоне возникшего психологического вакуума, смещаются возникновением тревоги и/или депрессии. Тем не менее, в целом, как показывает практика, психофармакологическая терапия в комбинации с психотерапией, направленные на снятие отдельных симптомов при ПЛР (как и при других личностных расстройствах) имеет большое значение, приносит пациенту/пациентке значительное облегчение, активизирует мотивации дальнейшего лечения, необходимого для коррекции самого личностного расстройства.

Важно понимание, что психофармакологическая терапия личностных расстройств положительно влияет как на симптомы нарушений, присоединяющиеся к самому расстройству и создающие тем самым комбинированную структуру двойного диагноза

(например, ПЛР + параноидный синдром или ПЛР + депрессия), так и на основные симптомы личностного расстройства. Последние, хотя и не исчезают полностью, но^ становятся менее интенсивными,’ облегчая тем самым проведение психотерапии. При назначении психофармакологических препаратов нужно иметь в виду возможность развития зависимости, что относится к длительному применению транквилизаторов и анксиолитиков, но не относится к нейролептикам и антидепрессантам. Нами наблюдалась эффективность применения атипичных антидепрессантов (Паксил, Коаксил) а также атипичных нейролептиков (Сероквель) при присоединившихся к ПЛР обсессивно-компульсивных расстройствах и признаках страха. Такая терапия позволяла избегать опасности привыкания.

На сегодняшний день представляется возможным сделать следующие заключения:

1. Ингибиторы обратного захвата серотонина адекватны при депрессиях в структуре ПЛР.

2. Малые дозы атипичных нейролептиков (сероквель, рисперидон, зипрекса) эффективны при параноидных эпизодах, нарушениях восприятия, дериализации, усилении аутистического мышления.

3. Малые дозы нейролептиков (сероквель, рисперидон, и др.), финлепсин, атипичные антидепрессанты эффективны при императивности, суицидальности, агрессии.

4. Малые дозы нейролептиков, финлепсин эффективны при панических, атаках.

medi.ru