Лучшие уколы от шизофрении

Лучшие уколы от шизофрении

Н. Б. Жаркова, Г. И. Копейко, А. А. Мухин

НЦПЗ РАМН, Москва

Психиатрия и психофармакотерапия :: N1/1999

Клопиксол (зуклопентиксол), по праву ставший для зарубежных специалистов классическим нейролептиком первого ряда, для большинства отечественных психиатров является одним из наиболее новых и малоизученных препаратов. При этом вызывает большой интерес как своеобразный спектр психотропной активности Клопиксола, в котором сочетается выраженное антипсихотическое действие с преходящим седативным и специфическим затормаживающим, так и существование различных лекарственных форм препарата, среди которых наряду с уже ставшими привычными таблетками и депо — инъекциями имеется уникальная, не имеющая аналогов инъекционная форма с трехдневным действием (Клопиксол-Акуфаз).

Зуклопентиксол — мощное нейролептическое средство из группы тиоксантенов, содержащее пиперазиновую боковую цепь. Зуклопентиксол является цис-изомером клопентиксола и как активная молекула входит в состав всех лекарственных форм препарата Клопиксол.

Первичная антипсихотическая активность зуклопентиксола, как и у большинства нейролептических препаратов, может объясняться высокой степенью сродства к допаминовым D2 рецепторам. Кроме того, выявлена относительно высокая степень аффинитета зуклопентиксола к допаминовым D1 рецепторам что, вероятно, обусловливает малую выраженность экстрапирамидных нарушений. Обнаружено также сродство зуклопентиксола к серотониновым 5-НТ2 рецепторам и a1 — адренорецепторам.

На наш взгляд, наличие широкого спектра различных лекарственных форм нейролептика зуклопентиксола, является важным преимуществом, поскольку открывает новые терапевтические возможности, позволяя сочетать различные дозы, интервалы и методы введения лекарства у одного и того же больного. В дополнение к этому метод монотерапии значительно повышает эффективность и безопасность лечения за счет устранения возможности взаимного ингибирования или потенцирования лекарственных веществ и их метаболитов.

Общеизвестно, что на различных стадиях психического заболевания требования к подбору терапии определяются особенностями конкретного состояния. Как показывает клинический опыт, оптимальным методом терапии острых психотических состояний может являться назначение внутримышечных инъекций водных растворов высокопотентных нейролептиков. Этот метод обеспечивает достижение быстрого терапевтического эффекта за счет исключения фазы печеночного метаболизма, а также создает оптимальный режим контроля доз препарата. К сожалению, назначение частых внутримышечных инъекций в первые дни пребывания больного в психиатрической клинике нередко приводит к серьезным затруднениям во взаимоотношениях больного с медицинским персоналом, а также вызывает образование болезненных инфильтратов в месте введения. В этой ситуации несомненны преимущества лекарственной формы препарата (Клопиксол — Акуфаз) с достаточно быстрым развитием седативного и антипсихотического действия, но допускающей менее частое назначение.

Исследования показывают, что около 50% больных шизофренией, не принимают предписанного лечения, что приводит к снижению его эффективности и возрастанию риска рецидивов. В одной из последних работ по этой проблеме приводятся более пессимистические цифры: около 80% больных шизофренией реально не принимают препаратов. В связи с этим преимущество применения депо-нейролептиков, в частности Клопиксола Депо, очевидно и связано с удобством назначения (один раз в 2-4 недели), гарантированным поступлением нейролептика в организм больного, снижением риска передозировки препарата при самостоятельном применении его больным, а также снижением общей дозы препарата, поскольку при применении депо-нейролептиков отсутствует фаза печеночного метаболизма. Последнее обстоятельство, т.е. снижение общей дозы препарата приводит к меньшей выраженности побочных эффектов.

Применение депо-препаратов обеспечивает наиболее стабильный уровень действующего средства в сыворотке крови и более предсказуемый антипсихотический эффект. Кроме того, применение депо-нейролептиков способствует лучшей социализации больных, т.к. устраняет необходимость регулярного приема лекарства в рабочее время, что может быть нежелательным или неудобным для пациентов.

Представляется достаточно логичным изложение литературных данных о применении различных лекарственных форм Клопиксола в распределении по “длиннику” болезни, начиная от наиболее острых и тяжелых состояний (манифестация, экзацербация психоза), требующих активного терапевтического вмешательства, до более легких (становление ремиссии, ремиссия, мягко протекающие процессы), где необходима поддерживающая терапия.

Клопиксол Акуфаз (зуклопентиксола ацетат) — инъекция с длительностью действия 48-72 часа для внутримышечного введения.

Данная лекарственная форма Клопиксола была специально разработана по просьбе скандинавских психиатров для купирования острых психозов. Ацетат, являющийся эфиром зуклопентиксола, растворен в кокосовом масле. После внутримышечного введения ацетат подвергается гидролизу с постепенным высвобождением активной молекулы зуклопентиксола. Концентрация зуклопентиксола в плазме нарастает достаточно быстро, ее максимум приходится на период 24 — 48 часов (в среднем 36 часов) после инъекции с последующим постепенным снижением к 3 — 4 дню.

Биологические исследования показали, что максимальная концентрация препарата в сыворотке отмечалась в интервале от 28 до 56 часов. Авторы пришли к выводу о том, что введение клинических доз (50 -150 мг) Клопиксола Акуфаз должно привести к еще более быстрому внедрению препарата в дофаминовые структуры, стойкому сохранению требуемых показателей в установленном интервале введения дозы и, возможно, удлинению этого периода.

Опыт применения Клопиксола Акуфаз в клинических условиях подтвердил вышеизложенные теоретические и доклинические данные об особенностях его терапевтического действия при острых психотических состояниях при достаточно хорошей переносимости. По мнению большинства исследователей, Клопиксол Акуфаз обеспечивает надежный контроль за психическим состоянием на самых ранних этапах развития острых психических расстройств, включая их манифестацию или экзацербацию хронического психического заболевания. Динамика клинического состояния после первой внутримышечной инъекции Клопиксола Акуфаз была очень выраженной и заключалась в быстрой и стойкой редукции острых проявлений психического расстройства.

Эффективность и безопасность Клопиксола Акуфаз были установлены в ходе ряда мультицентровых исследований. В большинстве из них препарат применялся для лечения 3 типов острых психотических расстройств (по критериям DSM III):

  1. впервые в жизни развившийся острый психотический эпизод, (расцениваемый в рамках шизофрении)
  2. экзацербация хронического шизофренического расстройства
  3. маниакальная фаза МДП

Дозы препарата составляли от 25 мг до 250 мг зуклопентиксола ацетата на одну инъекцию и варьировали в зависимости от терапевтической потребности и индивидуальной переносимости лекарства больными. Надо отметить, что в большинстве случаев применялись дозы, не превышавшие 150 мг зуклопентиксола на одну инъекцию, при рекомендованной чаще всего дозе 100 мг. В большинстве исследований применялось от 1 до 3 инъекций с интервалом введения от 24 до 96 часов. Чаще назначалось 2-3 инъекции, хотя в некоторых исследованиях значительного улучшения удавалось добиться одной инъекцией. Целесообразность применения большего количества инъекций Клопиксола Акуфаз сомнительна в силу уменьшения со временем его неспецифического седативного эффекта (см. ниже). Сопутствующая терапия во всех исследованиях ограничивалась применением антипаркинсонических средств (только в тех случаях, где такая необходимость возникала), снотворных, транквилизаторов и у отдельных больных — препаратов лития.

Седативное действие

Необходимо отметить, что первая реакция на Клопиксол Акуфаз связана с наличием мощного неспецифического преходящего седативного эффекта, развивающегося в первые часы после инъекции при практическом отсутствии гипнотического эффекта. Cедативное действие Клопиксола Акуфаз отчетливо проявлялось уже через 2 часа после инъекции, достигало максимума к 8 часу, а затем постепенно уменьшалось. По мощности седативного действия Клопиксол Акуфаз превосходит галоперидол. После второй инъекции выраженность седативного эффекта обычно меньше, чем после первой.

Антипсихотическое действие

В большинстве исследований отчетливое антипсихотическое действие препарата было зарегистрировано к 24 часу, с его последующим нарастанием к 72 часу после инъекции. В некоторых работах статистически значимый антипсихотический эффект Клопиксола Акуфаз определялся уже через 8 часов после начала лечения. У большинства пациентов наблюдавшийся терапевтический эффект, оценивавшийся с помощью шкал BPRS (краткая психиатрическая оценочная шкала) и CGI (шкала общего клинического впечатления), квалифицировался как значительный или выраженный. Так, через 72 часа после первой инъекции Клопиксола Акуфаз (50-200 мг) значительное улучшение определялось у 88% больных острыми психозами. По силе антипсихотического действия и быстроте развития терапевтического эффекта данная лекарственная форма Клопиксола сопоставима с инъекционным галоперидолом.

Заслуживает внимания тот факт, что применение Клопиксола Акуфаз приводило к достоверным изменениям не только суммарного усредненного показателя шкалы BPRS, но и отдельных показателей, характеризующих выраженность самостоятельных психопатологических симптомов. При этом по некоторым показателям, таким как “отгороженность”, “напряженность”, “подозрительность”, “галлюцинаторное поведение”, “необычное содержание мыслей”, “сниженный аффект” и “возбужденность” — статистически значимый эффект проявился уже к 8 часу после инъекции. В ряде работ было обнаружено отчетливое воздействие не только на продуктивную, но и на негативную шизофреническую симптоматику.

Описанные выше особенности изменения показателей BPRS при терапии Клопиксолом Акуфаз имеют большое значение, поскольку свидетельствуют о т. н. “равномерном” характере антипсихотического действия препарата, которое охватывает как традиционные “продуктивные” (галлюцинации, бред, возбуждение) и “негативные” (эмоциональная и социальная отгороженность, манерность и др.), так и аффективные расстройства.

Эта особенность действия препарата, а также значительная выраженность терапевтического эффекта несомненно позволяют отнести его к разряду наиболее активных антипсихотических средств.

Антиманиакальное действие

Действие Клопиксола Акуфаз изучалось у больных с острыми маниакальными состояниями. Психическое состояние больных оценивалось с помощью шкал BRMS (шкала Бека-Рафаэльсена для оценки маниакальных расстройств) и CGI. По шкале BRMS было отмечено статистически значимое (р

www.psychiatry.ru

Инъекции палиперидона один раз в месяц при лечении шизофрении Текст научной статьи по специальности «Психиатрия. Психотерапия»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Бишара Д.

Палиперидона пальмитат новый длительно действующий инъекционный антипсихотик для лечения обострений и поддерживающей терапии шизофрении . Палиперидон (9-гидроксирисперидон) является активным метаболитом рисперидона и действует на дофаминовые D2и серотониновые 5НТ2А-рецепторы. Как все другие атипичные антипсихотики он обнаруживает высокий 5HT2A/D2 уровень афинности. Он также является антагонистом α1и α2-адренергических рецепторов и Н1-гистаминовых рецепторов, но фактически не обладает сродством к холинергическим рецепторам. Палиперидона пальмитат показал эффективность в отношении редукции общей оценки по Шкале позитивных и негативных синдромов (PANSS) у больных с обострением шизофрении в 4-х краткосрочных исследованиях. Он также продемонстрировал эффективность при применении для поддерживающей терапии в длительном исследовании, в котором время до возникновения рецидива оказалось значительно продолжительнее по сравнению со случаями использования плацебо. Палиперидона пальмитат , как правило, хорошо переносится, хотя может отмечаться прибавка веса и увеличение уровня пролактина, который обычно больше у женщин, чем у мужчин. В целом, палиперидона пальмитат может иметь преимущества над другими существующими пролонгами и, таким образом, может являться полезной альтернативой для лечения шизофрении , хотя необходимы дальнейшие долгосрочные исследования для сравнения препарата с активным контролем.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Бишара Д.,

ONCE-MONTHLY PALIPERIDONE INJECTION FOR THE TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA

Paliperidone palmitate is a new long-acting antipsychotic injection for the treatment of acute and maintenance therapy in schizophrenia. Paliperidone (9-hydroxyrisperidone) is the major active metabolite of risperidone and acts at dopamine D2 and serotonin 5HT2A receptors. As with other atypical antipsychotics, it exhibits a high 5HT2A:D2 affinity ratio. It also has binding activity as an antagonist at α1and α2-adrenergic receptors and H1 histaminergic receptors, but has virtually no affinity for cholinergic receptors. Paliperidone palmitate has been shown to be effective in reducing Positive and Negative Syndrome Scale total scores in four short-term trials in acute schizophrenia. It was also effective as maintenance therapy in a long-term trial in which time to recurrence of symptoms was significantly longer in paliperidone-treated patients compared with placebo. Paliperidone palmitate is generally well tolerated, although it can cause weight gain and a rise in prolactin levels, which is generally greater in women than in men. Overall, paliperidone palmitate may have advantages over other currently available long-acting injections, and therefore may be a useful alternative for the treatment of schizophrenia, although further long-term trials comparing it with active treatments are warranted.

Текст научной работы на тему «Инъекции палиперидона один раз в месяц при лечении шизофрении»

ИНЪЕКЦИИ ПАЛИПЕРИДОНА ОДИН РАЗ В МЕСЯЦ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ШИЗОФРЕНИИ1

Низкий комплаенс при лечении шизофрении по-прежнему остается в центре внимания многих специалистов. Показано, что более чем у 35% больных в течение первых недель лечения возникают проблемы с соблюдением назначенной терапии, а после двух лет лечения полностью комплаентными остаются только 25% пациентов [11]. Подобные явления связаны с комплексом проблем, включая недостаточную критичность пациентов к своему состоянию, негативную симптоматику, когнитивный дефицит и плохую переносимость лечения. В целом, это увеличивает риск обострения, снижая вероятность восстановления прежнего уровня функционирования.

Появление в начале 60-х годов традиционных нейролептиков в депо-формах позволило улучшить комплаентность, однако эти препараты не оказывали существенного влияния на негативную симптоматику, а экстрапирамидная симптоматика и увеличение уровня пролактина ограничивали их использование. В дальнейшем, после многих лет исследований, появились инъекционные атипичные антипсихотики длительного действия (первым из них был рисперидон, назначаемый каждые 2 недели). Однако, несмотря на очевидные преимущества, у атипичных антипсихотиков имеется ряд недостатков (в частности, связанных с метаболическими побочными эффектами), ограничивающих их использование. Введение в практику палиперидона для ежемесячных инъекций, по мнению авторов, может оказаться весьма полезным.

Палиперидона пальмитат является новым атипичным антипсихотиком для инъекций с пролонгированным действием. Он был одобрен для применения Администрацией по пищевым продуктам и лекарственным средствам США в августе 2009 г. как препарат для купирующей и поддерживающей терапии взрослых больных шизофренией.

Палиперидон (9-гидроксирисперидон) является метаболитом рисперидона. Его фармакология и

1 Расширенный реферат статьи Bishara D. Once-monthly palipe-ridone injection for the treatment of schizophrenia // Neuro-psychiatr. Dis. Treat. 2010. Vol. 6. P. 561-572.

механизм действия сходны с рисперидоном. Пали-перидон действует как антагонист дофаминовых D2- и серотониновых 5НТ2А-рецепторов, обнаруживая высокий 5HT2A/D2 уровень афинности [10]. Он также является антагонистом а1- и а2-адренергиче-ских рецепторов и Н1-гистаминовых рецепторов, но фактически не обладает сродством к холинерги-ческим рецепторам [10, 16, 18].

Фармакокинетика. Палиперидона пальмитат является производным бензисоксазола, который гидролизируется до активного вещества — палипер-идона. Пальмитат палиперидона является водным раствором, при производстве которого используются нанотехнологии. Возникающая в результате увеличенная площадь поверхности приводит к быстрому высвобождению препарата и, следовательно, относительно короткому времени достижения стабильной концентрации. После инъекции уровень активного палиперидона в плазме определяется с первого дня и, таким образом, не требуется дополнительного назначения палиперидона перорально. После однократной инъекции в дельтовидную мышцу отмечается в среднем на 28% более высокий пик концентрации по сравнению с инъекцией в ягодичную мышцу. Однако после четвертой инъекции различия в зависимости от места инъекции уже не обнаруживаются [1, 2]. Таким образом, две инициальные инъекции (в первый день и через неделю — на восьмой день) в дельтовидную мышцу позволяют быстро достичь терапевтической концентрации [8].

Палиперидон в основном выделяется в неизмененном виде с мочой. Хотя цитохромы P450(CYP)2D6 и CYP3A4 вовлечены в метаболизм палиперидона при исследованиях in vitro, они играют ограниченную роль в метаболизме препарата in vivo. Нанокристаллические молекулы, которые составляют суспензию палиперидона пальмитата, подвергаются медленному растворению с периодом полужизни 25-49 дней [8, 9, 15, 17].

Терапевтическая эффективность ежемесячных инъекций палиперидона пальмитата при обострениях шизофрении была оценена в 4 краткосрочных (9 и 13 недель) мультицентровых, рандомизирован-

ных, двойных-слепых, плацебо-контролируемых исследованиях [4, 9, 12, 14]. Во всех четырех исследованиях инъекции назначались в первый, 8-й и 36-й дни, а в 13-недельном исследовании — также на 64 день. Поддерживающая терапия палиперидоном пальмитатом была изучена в 52-недельном исследовании [6] с последующей 52-недельной открытой фазой [5]. Кроме того, было проведено два сравнительных исследования с внутримышечным пролонгированным рисперидоном [3, 13].

В наиболее крупном исследовании при назначении каждой их трех изучаемых доз препарата (39 мг, 156 мг и 234 мг) было выявлено статистически значимое улучшение (от исходного уровня) общей оценки по PANSS в отличие от плацебо [14]. Значимые изменения наблюдались уже на 8-й день на дозах 39 мг и 234 мг; на 22-й день — на дозе 156 мг, сохраняясь до конца исследования. Статистически значимо большее число пациентов, получавших палиперидон, являлись респондерами (39 мг — 33,5%, Р=0,007; 156 мг — 41,0%, P

Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

cyberleninka.ru

Шизофрению можно победить

Современные врачи знают о шизофрении значительно больше, чем их коллеги в недавнем прошлом. Нейролептики нового поколения, которые специалисты чаще называют антипсихотиками, разработанные фармацевтической компанией Лундбек (Дания), — это новые оригинальные препараты, обеспечивающие качественное лечение больных психическими расстройствами. Они позволяют не только приостановить болезненный процесс, но и дать человеку шанс жить полноценной жизнью здорового человека.

Современные врачи знают о шизофрении значительно больше, чем их коллеги в недавнем прошлом. Но и сегодня не существует окончательного, единого ответа на вопрос: а каковы же причины возникновения этой болезни?

ЗАМЕТИВ в поведении человека какую-либо странность, непохожесть на других, мы можем бросить в сердцах фразу о том, что он (или она) — наверняка шизофреник. На самом деле это серьезнейшее заболевание, стоящее особняком даже в ряду хронических психических расстройств.

Характерно, что вне зависимости от географического положения страны, национальности ее граждан и уровня развития в среднем около 1% ее жителей больны шизофренией. Начинаться и протекать шизофрения может по-разному. Но чаще всего заболевание дебютирует острым психозом, сопровождающимся бредом, галлюцинациями, нарушениями восприятия и агрессивным поведением, что обращает на себя внимание окружающих и приводит к госпитализации больного. Для снятия этих симптомов в стационаре обычно делают инъекции традиционными нейролептиками. Побочные эффекты после применения таких препаратов очень хорошо известны — это судорожное сокращение мышц, дрожь, скованность, состояния, при которых больной страдает и не может найти себе места. Кроме того, уколы надо делать несколько раз в день, а они болезненны, и часто в месте инъекций образуются инфильтраты и некроз ткани, а у пациентов формируется устойчиво негативное отношение к лечению.

Таким образом, до последнего времени стандартное лечение традиционными нейролептиками не приносило желаемого результата. Больные оставались замкнутыми, апатичными, не интересовались внешним миром — то есть человек был полностью погружен в свой внутренний мир. При отказе от лекарств начинались рецидивы, повторные госпитализации и болезнь полностью поглощала человека. Подобное течение шизофрении (врачи называют его шизофренией с нарастанием негативной симптоматики) служило основанием для назначения 2-й группы инвалидности, и пациент практически выпадал из нормальной жизни.

Традиционные нейролептики (например галоперидол) — это мощные лекарственные средства, позволяющие снять острые расстройства психики, остановить болезненные изменения личности, нарушения процесса мышления. Но до последнего времени речь шла только о приостановлении болезненных изменений, но не о возвращении человека к прежней, здоровой жизни. Нейролептики нового поколения, которые специалисты чаще называют антипсихотиками, разработанные фармацевтической компанией Лундбек (Дания), — это новые оригинальные препараты, обеспечивающие качественное лечение больных психическими расстройствами. Они позволяют не только приостановить болезненный процесс, но и дать человеку шанс жить полноценной жизнью здорового человека.

Сегодня в лечебной практике стало возможным применение флюанксола и клопиксола, разработанных специалистами Лундбека более 20 лет назад. Хотя за рубежом они успешно используются уже давно, для отечественной психиатрической практики эти препараты являются относительно новыми. Клинический спектр этих нейролептиков отличается высокой антибредовой и антигаллюцинаторной активностью. До 60% больных положительно относятся к лечению этими препаратами в связи с удобным режимом приема и минимальными побочными эффектами, что особенно важно для длительной поддерживающей терапии.

Клопиксол выпускается в виде инъекций (акуфаз, депо) и в таблетированной форме, для пациентов в психотическом состоянии, не приемлющих инъекций. Клопиксол — акуфаз лишь одной инъекцией снимает острое состояние, действуя в течение 2-3 дней. Укол не болезненный и, что особенно важно, может быть совмещен с инъекцией другой формы клопиксола — депо. Если акуфаз действует мгновенно, то его инъекция вместе с депо обеспечивает постоянное присутствие действующего вещества в плазме крови. Совместное введение клопиксола — акуфаза и клопиксола — депо (КО — инъекция) делает лечение удобным и более гуманным по отношению к больным.

Новизна разработок Лундбека именно в том, что такой препарат, как клопиксол, способен снимать острые и хронические психозы без побочных явлений, свойственных традиционным нейролептикам. При применении клопиксола — депо, который действует в течение 2-4 недель после инъекции, у больных проходит враждебность к окружающим, появляется большая естественность поведения, соответственно уменьшается негативизм, они становятся терпимее в общежитии, приветливее.

Флюанксол близок по действию к атипичным нейролептикам и выпускается в трех лекарственных формах: таблетки, капли и депо. Этот препарат, как и клопиксол, может снимать острый психоз. В малых дозах (до 3 мг/ сут.) флюанксол оказывает антидепрессивное действие и может быть рекомендован для больных с невротическими расстройствами (депрессией, нарушением сна, тревожными состояниями и др.). Для лечения можно выбрать любую лекарственную форму, особенно удобно применение капель. В процессе лечения шизофрении применяют средние дозы флюанксола (3-40 мг). Этот препарат не вызывает у больных фармакологической депрессии, которая бывает при лечении традиционными нейролептиками.

www.aif.ru

ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ: роль инъекций рисперидона длительного действия

Шизофрения – тяжелое психотическое расстройство, которое обычно проявляется в позднем подростковом возрасте и в период раннего полового созревания. Течение и исход заболевания значительно отличаются у разных лиц, шизофрения обычно ухудшает профессиональное и социальное функционирование, представляет огромную нагрузку для семьи и общества [1].
Антипсихотические средства – класс лекарственных препаратов, которые используют в лечении шизофрении. Антипсихотические лекарственные препараты (типичные или атипичные) уменьшают симптомы и в качестве поддерживающей терапии предотвращают рецидивы. Атипичные антипсихотики более предпочтительны в лечении большинства пациентов с шизофренией, поскольку имеют меньшую предрасположенность к появлению экстрапирамидных симптомов (ЭПС) и поздней дискинезии, при этом демонстрируют не меньшую эффективность по сравнению с традиционными средствами [2-4].
Соблюдение режима терапии является важным вопросом при этом заболевании. Несоблюдение или частичное соблюдение режима негативно влияет на результаты лечения, что приводит к прогрессирующим рецидивам или к неполному восстановлению, увеличивает затраты на обслуживание пациента [5, 6]. Использование инъекционных форм антипсихотиков длительного действия гарантирует доставку препарата, что положительно влияет на результативность терапии [7, 8]. Инъекции длительного действия по сравнению с пероральными средствами позволяют улучшить соблюдение режима терапии, качество жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ), снизить показатели рецидива, госпитализации, а также сократить затраты на лечение, что важно не только для пациента и его семьи, но и для системы здравоохранения [4].
Депо-формы типичных антипсихотических средств (галоперидол и флуфеназин) существуют с 60-х годов прошлого века, инъекционный рисперидон длительного действия (рисполепт конста ® ) разработан недавно, в настоящее время он является единственным атипичным средством в такой форме. Данная статья посвящена современным стратегиям лечения шизофрении и роли инъекционной формы рисперидона длительного действия в этих стратегиях.

Психопатология
Психопатология шизофрении считается комплексной и малоизученной, имеет генетические и биохимические факторы и подразумевает морфологические изменения мозга [1, 2]. Наиболее распространенная модель заболевания – «уязвимость – стресс – развитие», согласно которой уязвимость стимулирует развитие симптомов, когда присутствуют внешние стресс-факторы и не работают механизмы защиты [9]. В соответствии с этой моделью шизофрения, вероятно, возникает при комбинации факторов уязвимости, включающих биологический компонент, генетическую среду, взаимодействующую с комплексом внешних, физических и физиологических влияний на человека. Другая модель шизофрении фокусируется на вовлечении дофамина: в соответствии с этой теорией существуют повышенная выработка этого нейротрансмиттера или чрезмерная чувствительность рецепторов дофамина в отдельных участках мозга (например, в мезолимбической системе). Это способствует чрезмерной возбудимости и появлению позитивных симптомов и гиподофаминергического состояния во фронтальных участках мозга, что сопровождается негативными проявлениями [1, 11].

Диагноз
Шизофрения – гетерогенный синдром, в то время как у одних пациентов наблюдается хронический процесс, у других более ярко выражены обострения и ремиссии [11].
Характерные симптомы шизофрении обычно классифицируют как позитивные и негативные. Позитивные включают бред или бредовые идеи, галлюцинации, нарушение ассоциаций, кататонические симптомы, ажитацию, ощущение постороннего влияния, подозрительность; негативные – ограниченный диапазон, интенсивность эмоционального выражения, ослабление мышления и речеобразования, а также социальную отгороженность, которая связана со снижением мотивации. Идентифицирована также третья категория симптомов – дезорганизованная речь, дезорганизованное поведение, нарушение концентрации внимания [1, 4].
Согласно современным критериям диагностики DSM-IV (диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание), шизофрения диагностируется при исключении органического заболевания мозга, наличии двух характерных симптомов или более (бреда, галлюцинаций, дезорганизованной речи, чрезвычайно дезорганизованного или кататонического поведения, негативных симптомов) в течение месяца (или более короткого периода времени при успешном лечении) с признаками заболевания, которые сохранялись, как минимум, 6 месяцев [10]. Согласно DSM-IV (табл. 1), подтипы шизофрении определяются преобладающими симптомами при последней оценке и, соответственно, могут меняться со временем.
Обычно шизофрения развивается по фазам. В большинстве случаев началу симптомов шизофрении предшествует продромальный период, который характеризуется ранними признаками ухудшения в личном и социальном функционировании [1, 4]. Этот период может длиться в течение нескольких недель или месяцев, в среднем он составляет
2-5 лет [11]. За продромальной фазой следует приступ острой шизофрении, при котором развивается бред, галлюцинации, формальное расстройство мышления, дезорганизованные мысли. Острая фаза продолжается от нескольких недель до месяцев, после этого следует фаза стабилизации (восстановления), во время которой тяжесть психотических симптомов уменьшается (обычно наблюдается в течение 3-6 месяцев). В стабильной фазе (от нескольких месяцев до нескольких лет) негативные и остаточные продуктивные явления остаются стабильными и обычно менее тяжелые, чем в острой фазе [1, 4]. Примерно у
20-30% пациентов отсутствуют явные симптомы после первого эпизода, рецидив и повторная госпитализация регистрируются примерно у 50% больных шизофренией, которых лечат традиционными нейролептическими средствами в течение первых двух лет, и до 80% – в течение пяти [12, 13].

Эпидемиология
По данным 33 стран, средний коэффициент заболеваемости шизофренией, который в среднем составляет 15,2 случая на 100 тыс. населения, значительно колеблется – от 7,7 до 43,0 случаев. Шизофрения чаще развивается у мужчин, чем у женщин (средний коэффициент риска – 1,4). Следует отметить, что иммигранты по сравнению с коренным населением более склонны к заболеванию шизофренией, то же можно сказать и о горожанах по сравнению с жителями сельской местности.
Результаты исследований в значительной мере зависят от используемых критериев диагностики, равно как и от целей исследования, его методологии, демографических особенностей. Данные, полученные в 46 странах по среднему коэффициенту заболеваемости (процент населения с этим расстройством), находились в диапазоне 4,0-7,2 на 1 тыс. человек в зависимости от типа оценки. Эти цифры близки к данным более раннего обзора, включающего 70 исследований, согласно которым среднее число лиц, страдающих этим заболеванием, составляет 4,6 на 1 тыс., а также отчета Всемирной организации здравоохранения, зафиксировавшего частоту случаев заболевания шизофренией 4,0 на 1 тыс. человек.
В более чем 80% случаев родители пациентов с данным расстройством не страдали шизофренией, однако риск развития заболевания значительно возрастает, если им болел кто-либо из родителей: один – 13%, оба – 35-40%.

Качество жизни, связанное со здоровьем
КЖСЗ стало важным терапевтическим показателем для пациентов с шизофренией. Несмотря на это, необходимо отметить нехватку стандартизированных методов оценки КЖСЗ, которые можно применять у этой категории больных. В связи с этим было выдвинуто предположение, что определяющими факторами КЖСЗ являются сопряженность шизофренической симптоматики (особенно негативной и когнитивной), побочные эффекты используемого средства и психосоциальной деятельности.
В большинстве исследований, посвященных КЖСЗ, применяли атипичные препараты нового поколения (в том числе рисперидон, оланзапин и клозапин). Несмотря на определенные методологические и методические ограничения большинства исследований, их результаты говорят о позитивном влиянии атипичных средств на факторы, связанные с КЖСЗ, в частности при проявлении негативных и депрессивных симптомов, раздражительности, а также о более редком возникновении ментальных и соматических нежелательных явлений, чем при назначении типичных препаратов. Тем не менее сами препараты не могут обеспечить повышение качества жизни в принципе, неотъемлемыми составляющими терапии шизофрении являются психосоциальная поддержка и реабилитация.

Современные методы лечения
Шизофрения требует длительного лечения, включающего комплекс фармакологических, психосоциальных и психотерапевтических мероприятий, основная цель которых – удовлетворение клинических, эмоциональных и социальных потребностей пациента. В процессе лечения необходимо добиться снятия симптоматики либо облегчения, повышения КЖСЗ, адаптивной деятельности, а также поддержания на максимально доступном уровне выздоровления при его наступлении. Представленные ниже стратегии лечения соответствуют руководствам,
действующим в США и Великобритании, признаны Всемирной организацией здравоохранения.
После установления диагноза и оценки клинического и психосоциального состояния пациента разрабатывается план лечения, задачи и методы которого варьируются в зависимости от стадии и формы заболевания.
В тяжелых случаях к основным целям лечения относят избежание увечий и травм, то есть безопасность самого пациента, обучение контролю своего поведения, минимизацию симптоматики, а также ускорение процесса возвращения к нормальной жизнедеятельности, налаживание гармоничных отношений между пациентом и членами его семьи, разработку планов лечения и обеспечение социальной интеграции больного после завершения курса.
Главные задачи лечения на этапе стабилизации заболевания – минимизация симптоматики и снижение вероятности развития побочных эффектов и нежелательных явлений.

Фармакологическое вмешательство
Критическая точка принятия решения в ходе лечения заболеваний шизофрении – выбор препарата. Антипсихотические средства образуют своего рода фундамент лечения как на этапе обострения, так и стабилизации заболевания (рисунок). Решение в пользу того или иного антипсихотического препарата зачастую зависит от предыдущего опыта применения этих средств: уровня терапевтической реакции, наличия побочных эффектов и собственных предпочтений пациента по применению того или иного препарата. Выбор определенного препарата больным, как правило, становится основой плана лечения. При необходимости проводятся консультации с опекунами или адвокатом пациента.
При развитии сопутствующих заболеваний на всех этапах шизофрении назначают дополнительные препараты. Сопутствующую депрессию и маниакальные расстройства устраняют с помощью антидепрессантов, лабильность настроения – стабилизаторов настроения, для лечения кататонии, раздражительности и бессонницы используют бензодиазепины. При назначении нескольких препаратов необходимо особое внимание обращать на взаимодействие лекарственных средств.
Антипсихотические препараты, как правило, разделяют на два класса: типичные (традиционные) и атипичные (нового поколения).
Пациенты с хронической шизофренией очень часто прекращают прием средства независимо от того, типичный это препарат, применяемый перорально, или атипичный. Исследование, проведенное центром CATIE (Клинические антипсихотические исследования эффективности медицинских мероприятий), показало, что 74% пациентов прерывают лечение тем или иным препаратом по различным причинам (включая отказ либо его смену) в ходе первого этапа исследования продолжительностью 18 месяцев. Таким образом, при использовании таких пероральных атипичных препаратов, как кветиапин, рисперидон, зипразидон, оланзапин, уровень прекращения терапии (64-82%) близок к таковому при приеме перорального типичного средства – перфеназина (75%). В то же время следует отметить, что пациенты, прервавшие курс лечения в указанный период, имели право принимать участие во втором этапе исследования, поэтому на решение о прерывании терапии могла повлиять информация о возможности альтернативного лечения на последующих этапах.
Соблюдение схемы приема и дозировки препарата в значительной мере влияют на результаты длительной терапии. Существует связь между несоблюдением предписаний врача и повышением риска рецидива и повторных госпитализаций. Перерывы в курсах лечения препаратом от одного до десяти дней в течение года могут увеличить риск повторной госпитализации почти в два раза, поскольку ни когнитивно-
поведенческая терапия, ни широкопрофильная консультация не могут обеспечить высокий уровень соблюдения терапии (по истечению одного года лечения – 43 и 54% соответственно), для этого необходимо применять иные формы воздействия.
Инъекционный препарат длительного действия (типичный либо атипичный) предоставляет возможность более надежного введения антипсихотика. При условии посещения пациентом клиники, больницы либо терапевта можно обеспечить прием четко определенного количества средства. В случае непосещения лечащий врач либо ответственные за пре-
доставление медицинских услуг данному пациенту лица информируются об этом, чтобы незамедлительно принять адекватные меры. Поскольку пероральное применение по сравнению с парентеральным сопряжено с индивидуальными особенностями больных, существенными различиями уровней достигаемой концентрации препарата, было сделано предположение, что скорейшее достижение более высоких плазменных концентраций при использовании инъекционных средств длительного действия способствует сокращению ЭПС в сравнении с пероральными антипсихотиками короткого действия. Кроме того, инъекционные препараты позволяют повысить точность дозировки, поскольку при таком способе введения усвоение препарата не зависит от особенностей метаболизма – основной причины индивидуальных изменений уровня его концентрации. Улучшение биодоступности средства длительного действия позволяет снизить общую дозировку, минимизируя таким образом риск передозировки. Инъекционные антипсихотические препараты длительного действия ассоциируются с более низким уровнем рецидивов по сравнению с пероральными. Об этом свидетельствует проведенный анализ шести произвольно выбранных исследований, в ходе которых на протяжении года зафиксированы 27% случаев рецидивов при использовании инъекционных пролонгированных препаратов и 42% – пероральных.
Основным недостатком инъекционных антипсихотических препаратов длительного действия является инвазивный характер применения. Некоторые пациенты воспринимают инъекцию как дискомфортную процедуру, связанную с болезненными ощущениями, к сожалению, лишь немногие исследования были посвящены изучению этой темы. Несмотря на это, можно отметить, что большинство лиц, получающих инъекционные средства, оценивают антипсихотическое лечение позитивно.
В инструкциях по лечению шизофрении предлагается использовать инъекционные препараты длительного действия в случаях, когда пациенты отдают предпочтение этой форме средства либо имеются рецидивы, вызванные частичным или полным несоблюдением предписаний врача по пероральному приему антипсихотиков, больные не признают свою болезнь или не осознают ее серьезности. Инъекционные препараты длительного действия особенно эффективны на этапе стабилизации и при стабильных фазах заболевания.
В настоящий момент в США применяют два нейролептика, входящие в состав инъекционных средств длительного действия: галоперидол и флюфеназин. В мире также широко распространены такие инъекционные препараты длительного действия, как пипотиазин, флюпентиксол и зуклопентиксол. Инъекционные атипичные средства длительного действия сочетают эффективность с хорошей переносимостью, преимуществом надежного введения препарата, а также с более привлекательными фармакокинетическими свойствами. На данный момент рисперидон является единственным доступным атипичным пролонгированным антипсихотиком в инъекционной форме.
Атипичные антипсихотические препараты. Согласно американским и британским инструкциям по лечению шизофрении, атипичные агенты (включая рисперидон, арипипразол, оланзапин, кветиапин, зотепин, амисульприд) рекомендованы в качестве первой линии терапии у пациентов с недавно диагностированной шизофренией. Атипичные антипсихотические препараты следует рассматривать как альтернативные для пациентов, принимающих типичные нейролептики и столкнувшихся в ходе лечения с нежелательными явлениями.
Атипичные антипсихотики отличают от нейролептиков клинические особенности действия и характер связывания рецепторов. Терапевтический эффект атипичных антипсихотиков связан как с антагонизмом рецепторов серотонина и дофамина, так и с низким сродством к рецепторам дофамина D2. Каждый агент обладает определенным уровнем сродства к адренергическим, холинергическим и гистаминергическим рецепторам (табл. 2).
Клозапин является первым атипичным антипсихотическим препаратом, применение которого в настоящий момент ограничивается тяжело поддающимися лечению формами шизофрении (например, в США) либо случаями непереносимости типичных препаратов или их низкой эффективности (Великобритания). Несмотря на более высокую эффективность клозапина по сравнению с типичными агентами, низкую вероятность ЭПС, его ценность существенно ограничена риском развития агранулоцитоза с угрозой для жизни, требующего дорогостоящего гематологического обследования и создающего дискомфорт для пациента. С 1990 г. появились и другие атипичные антипсихотические препараты. Атипичные агенты не менее эффективны, чем типичные, кроме того, они характеризуются меньшим риском развития ЭПС, поздней дискинезии и рекомендуются в качестве первоочередного лечения в случаях, когда у пациента заболевание диагностировано недавно. Тем не менее дискуссии относительно терапевтических преимуществ и недостатков данных препаратов продолжаются. Атипичные средства при лечении позитивных симптомов также эффективны, как и типичные, но превосходят их в терапии психопатологических явлений, а также когнитивных и негативных симптомов. Принимая во внимание отличия фармакологических характеристик и побочных реакций различных атипичных препаратов, при выборе того или иного антипсихотика крайне важно учитывать эффективность принимавшихся ранее препаратов конкретным пациентом, возникавшие побочные эффекты, данные истории болезни.
В исследовании CATIE частота прекращения приема препарата в связи с возникновением непереносимых побочных эффектов отличалась по группам. Наиболее безопасным в этом плане средством оказался рисперидон: частота прекращения его приема была самой низкой (10%), самым высоким рассматриваемый показатель был у оланзапина (19%). Большее по сравнению с атипичными препаратами (8 против
2-4%; р = 0,002) количество пациентов прекратило прием перфеназина в связи с появлением ЭПС. Однако несмотря на характерное для атипичных средств снижение риска развития ЭПС, некоторые агенты могут вызывать и другие нежелательные явления, связанные с нарушениями процессов метаболизма и эндокринной системы. Среднее увеличение массы тела, связанное с приемом атипичных препаратов, за 10 недель составило 4,45 кг для клозапина,
4,15 кг – для оланзапина, 2,1 кг – для рисперидона и 0,04 кг – для зипразидона. Если увеличение массы тела – достаточно вероятный побочный эффект, его предотвращение должно быть приоритетным, предусматривая диетическое питание и физические наг-рузки. С использованием атипичных агентов также ассоциируется риск развития гиперлипидемии и гипергликемии, в свою очередь провоцирующий развитие сахарного диабета 2-го типа. Риск нарушения метаболических процессов особенно высок при приеме клозапина и оланзапина, наиболее низок – рисперидона, зипразидона и арипипразола.
Гиперпролактинемия связана с приемом типичных агентов, рисперидон и амисульприд являются единственными атипичными агентами, которым свойственно повышение уровня пролактина. Отдаленные последствия гиперпролактинемии недостаточно изучены, хотя зафиксированы случаи галактореи, сексуальных расстройств, нарушений менструального цикла у женщин и развития сексуальной дисфункции, галактореи/гинекомастии у мужчин. При появлении симптомов гиперпролактинемии необходимо снизить дозировку средства либо перевести пациента на другой препарат, не вызывающий повышения уровня пролактина.
Типичные антипсихотические препараты. Эти препараты, как правило, не рекомендуются в качестве первоочередных, их назначают пациентам, которые принимали их ранее без значительных нежелательных явлений, тем, кому применение данных средств по каким-либо причинам предпочтительнее, и больным, у которых терапия атипичными агентами не дала ожидаемых результатов.
Терапевтическое воздействие типичных антипсихотических препаратов основывается на блокировании рецепторов дофамина D2 в мезолимбокортикальных и нигростриарных зонах головного мозга. Они эффективны при лечении позитивной симптоматики шизофрении, однако показывают незначительное терапевтическое действие при лечении негативных симптомов.
Побочные явления, вызываемые типичными препаратами, отличаются выраженностью. При их приеме риск развития ЭПС выше, чем при атипичных антипсихотиках. Высокоэффективные препараты (галоперидол, флюфеназин) характеризуются высокой частотой возникновения ЭПС, средним уровнем возникновения сонливости и незначительным – гипотонии, тахикардии, антихолинергических и антиадренергических эффектов. Препараты с ограниченной эффективностью (хлорпромазин) обладают более низким уровнем риска развития ЭПС и высоким возникновения сонливости, гипотонии, тахикардии, а также антихолинергических и антиадренергических эффектов. Согласно данным исследований, при оптимальных дозировках высокоэффективных типичных средств и типичных препаратов с ограниченной эффективностью вероятность развития ЭПС не выше, чем при использовании атипичных. Около 40% пациентов, проходивших лечение типичными антипсихотиками, набирали вес. Следует отметить, что это побочное явление наиболее свойственно препаратам с ограниченной эффективностью. Более того, типичные антипсихотики могут вызывать повышение уровня пролактина, в связи с этим прослеживается зависимость между дозировкой традиционного антипсихотика и уровнем пролактина.

Нефармакологические мероприятия
Фармакологическая терапия – основная составляющая лечения пациентов, страдающих шизофренией, тем не менее, необходимо обращать внимание и на психосоциальные мероприятия, которые могут давать хорошие результаты. Наиболее эффективными являются психологическое образование, работа с семьей, потенциальными работодателями, групповая терапия, тренинги по развитию социальных навыков, а также когнитивная поведенческая терапия. Использование таких мероприятий, как правило, определяется требованиями пациента, социальным контекстом и приобретает все большее значение в рамках долгосрочного лечения пациентов с шизофренией. Данные мероприятия повышают КЖСЗ, улучшают жизнеспособность больного, оказывают при этом положительное воздействие на негативную симптоматику, снижают уровень повторной госпитализации и способствуют выздоровлению.
Образовательная работа с пациентом и членами его семьи по вопросам природы заболевания, ознакомление с методами лечения помогает своевременно идентифицировать симптомы рецидива, предотвратить его развитие. Больного необходимо привлекать к сотрудничеству с психотерапевтом при выборе и адаптации медикаментозного лечения. Точность соблюдения указаний врача и дозировок зависит от когнитивного потенциала пациента, его осознания необходимости лечения, усилий психотерапевта по вовлечению больного и членов его семьи в программу лечения. Образовательные мероприятия высокоэффективны при личном общении с пациентом, групповой терапии на протяжении 9-12 месяцев, неотъемлемой частью которых являются антикризисные мероприятия и задачи, направленные на решение конкретных проблем.
Реабилитация в условиях незанятости эффективна лишь у некоторых пациентов. Программы по трудоустройству, показавшие наиболее высокие результаты, включали незамедлительное устройство больного на работу, создание надлежащего поддерживающего окружения, помогающего адаптироваться и продуктивно работать. Трудоустройство пациентов, страдающих шизофренией, повышает их собственную самооценку, предоставляет некоторую независимость, снижает экономическое бремя лечения.
Тренинги по развитию социальных навыков улучшают способность пациентов к социализации, дают им возможность общаться друг с другом, помогают вырабатывать навыки самостоятельного жизнеобеспечения.

Место инъекционного рисперидона длительного действия в лечении шизофрении
Клинический профиль
Фармакология. Рисперидон представляет собой селективный моноаминергический антагонист с высоким сродством к рецепторам D2 и серотонина 5-НТ2. В равной степени он является антагонистом адренергических рецепторов α1 и α2, а также гистаминергических, но не имеет сродства к холинергическим мускариновым и адренергическим рецепторам β1 и β2.
В форме инъекционного препарата длительного действия рисперидон микроинкапсулирован в полилактидную матрицу. Эрозия полимера обеспечивает высвобождение препарата на протяжении 4-6 недель после одной инъекции, что позволяет минимизировать колебания концентрации препарата в плазме крови, в отличие от применения перорального рисперидона. Кроме того, инъекционный рисперидон существенно снижает пики концентрации активного вещества, которые значительно выше у перорального рисперидона при введении клинически сопоставимых доз препарата (например, средняя концентрация для 2 мг перорального рисперидона равна 32,9 нг/мл; аналогичный показатель для 25 мг инъекционного рисперидона длительного действия достигает 22,7 нг/мл).
Эффективность. Инъекционный рисперидон длительного действия (25-50 мг раз в две недели) эффективно устраняет симптомы шизофрении (по DSM-IV) у взрослых пациентов, использовавших в прошлом другие антипсихотики (пероральные атипичные препараты либо типичные средства длительного действия). По результатам исследования, оценка данных больных согласно шкале позитивных и негативных симптомов составила 56,4-82,3.
Пациенты, которым предварительно назначали пероральные антипсихотики, могут быть успешно переведены на данный препарат, однако переход с перорального антипсихотика, замену перорального рисперидона либо предыдущего антипсихотика необходимо завершить в течение первых 2-3 недель после первой инъекции рисперидона длительного действия. Если больной до этого не принимал рисперидон, следует провести тестовый прием препарата для выявления повышенной чувствительности к какому-либо из его компонентов (1-2 мг рисперидона перорально при наблюдении в течение двух последующих дней).
С перорального атипичного агента либо типичного агента длительного действия пациентов можно переводить на инъекционный рисперидон длительного действия без промежуточного перорального приема рисперидона. По мнению экспертов, у больных, получавших типичный антипсихотик длительного действия, переход можно свести к простой замене препарата при очередной планируемой инъекции.
При переходе на инъекционный рисперидон длительного действия значительно улучшается симптоматика, этот факт подтверждают средние итоговые и промежуточные оценки PANSS, а также коэффициенты по 12-недельным, 6- и 12-месячным периодам у пациентов, страдающих шизофренией.
В двух масштабных исследованиях (размеры выборок – 554 и 640) продолжительностью 12 недель переключение на инъекционный рисперидон длительного действия (25-75 мг) значительно снизило средние итоговые и промежуточные оценки PANSS, а также коэффициенты по 12-недельным, 6- и 12-месячным периодам на 5,4 пункта при базовой оценке 68,4 и на 6,2-8,5 пункта – при 80,1-82,3. Согласно полученным статистическим данным, разница терапевтического эффекта инъекционного рисперидона длительного действия в различных дозировках (25, 50 и 75 мг) отсутствует, хотя 50 мг препарата несколько эффективнее по сравнению с 75 мг, но доза 75 мг не дает каких-либо ощутимых клинических преимуществ при лечении пациентов в сравнении с дозой 50 мг. Коэффициенты позитивных и негативных симптомов, расстройства мышления, неконтролируемой враждебности, тревоги, раздражительности, депрессивных состояний на фоне инъекционного рисперидона длительного действия были значительно ниже в сравнении с началом исследования. Клинические улучшения наблюдались у 50% больных на протяжении 12 недель.
Инъекционный рисперидон длительного действия при использовании его в условиях стационара позволяет существенно улучшить клинические результаты. Согласно субанализу данных, полученных в общей популяции больных шизофренией, при стационарном лечении снижение средних оценок PANSS по сравнению с началом исследования было больше, нежели уровень плацебо (-9,27 против +0,72; р

neuronews.com.ua