Неврология нарушение сна

Причины расстройств сна и способы с ними справиться

Чем опасен бруксизм? Кто такие сомнамбулы? Как выражается нарколепсия? Узнайте ответы на эти интересные вопросы из нашей статьи, в которой дано описание расстройств сна, а также приведены причины, симптомы и способы их лечения.

Наука сна настоятельно рекомендует всем и каждому поддерживать достаточный уровень ночного отдыха на протяжении жизни, дабы насладиться отведённым временем сполна и не уйти в мир иной раньше положенного. К сожалению, порой одного желания поспать недостаточно. Иногда человек попросту не может заснуть или добиться удовлетворительного качества сна из-за его расстройств, о которых мы вам и хотим рассказать.

1. Бессонница

Причины. Стресс, побочный эффект лекарственных препаратов, тревожное или депрессивное состояние, злоупотребление алкоголем, приём наркотических средств, нарушение циркадных ритмов вследствие сменного графика работы, соматические и неврологические заболевания, постоянное переутомление, несоблюдение гигиены сна и его неблагоприятные условия (спёртый воздух, внешний шум, избыточная освещённость).

Симптомы. Трудности с засыпанием и сохранением сна, обеспокоенность недосыпанием и его последствиями, ухудшение умственной и физической эффективности, а также снижение социального функционирования.

Лечение. Диагностика причины расстройства сна — первый шаг к избавлению от бессонницы. Для выявления проблемы может понадобиться комплексное обследование, начиная от врачебного осмотра и до проведения полисомнографии (регистрации показателей спящего человека специальными компьютерными программами).

Хотя начать стоит с основ, давно проверенных временем и множеством людей: отказ от дневного сна, контроль за перееданием в вечернее время, следование точному графику ежедневного отхода ко сну, проветривание и зашторивание помещения, небольшие физические нагрузки перед сном, недопущение психического возбуждения от игр, телевизора, книг, приём прохладного душа перед сном.

При безуспешности принятых мер может потребоваться помощь психолога, лечение основного соматического или неврологического заболевания согласно назначению врача.

2. Синдром беспокойных ног

Причины. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный (симптоматический) СБН. Первый возникает в отсутствие какого-либо неврологического или соматического заболевания и связан с наследственностью, а второй может быть вызван дефицитом железа, магния, фолиевой кислоты, тиамина или витаминов группы B в организме, заболеваниями щитовидной железы, а также при уремии, сахарном диабете, хронических заболеваниях лёгких, алкоголизме и многих других болезнях.

Симптомы. Неприятные ощущения в нижних конечностях зудящего, скребущего, колющего, распирающего или давящего характера, а также иллюзия «ползания мурашек». Для избавления от тяжёлых ощущений человек вынужден встряхивать или вставать на ноги, растирать и массировать их.

Лечение. В первую очередь лечение направлено на коррекцию первичного заболевания или восполнение обнаруженного дефицита полезных для организма элементов. Немедикаментозная терапия подразумевает отказ от препаратов, которые могут усиливать СБН (например, нейролептики, метоклопрамид, антидепрессанты и другие), в сочетании с умеренной физической нагрузкой в течение дня, полосканием ног в тёплой воде либо вибромассажем ног. Лекарственная терапия может ограничиться приёмом седативных (успокаивающих) препаратов либо перерасти в курс препаратов группы бензодиазепинов, дофаминергических средств, антиконвульсантов, опиоидов.

3. Поведенческое расстройство фазы быстрого сна

Причины. Точно не известны, однако замечена связь с различными дегенеративными неврологическими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, слабоумие или синдром Шая — Дрейджера. В ряде случаев расстройство вызвано употреблением алкоголя или приёмом антидепрессантов.

Симптомы. Разговоры или крики во сне, активные движения конечностями, их закручивание, спрыгивание с кровати. Порой «приступы» оборачиваются травмами, которые получают рядом спящие люди либо сам больной из-за яростных ударов, нанесённых по предметам мебели.

Лечение. Противоэпилептическое лекарственное средство «Клоназепам» помогает 90% пациентов. В большинстве случаев оно не вызывает привыкания. Если препарат не срабатывает, прописывается мелатонин — гормон-регулятор суточных ритмов.

4. Апноэ во сне

Причины. Апноэ во сне может быть вызвано сужением и спадением верхних дыхательных путей с характерным храпом (обструктивное апноэ сна) или отсутствием «дыхательных» импульсов из мозга к мышцам (центральное апноэ сна). Синдром обструктивного апноэ встречается куда чаще.

Симптомы. Храп, сонливость, сложности с концентрацией внимания, головные боли.

Лечение. Одним из самых действенных методов лечения обструктивного апноэ сна является СИПАП-терапия — непрерывное обеспечение положительного давления в дыхательных путях при помощи компрессорной установки.

Но регулярное либо периодическое использование СИПАП-аппаратов подходит далеко не всем людям, в связи с чем они соглашаются на хирургическое удаление некоторых тканей глотки для увеличения просвета дыхательных путей. Популярна и лазерная пластика мягкого нёба. Разумеется, эти способы лечения должны назначаться исключительно после детального обследования здоровья человека.

В качестве альтернативы хирургическому вмешательству предлагается использовать особые внутриротовые приспособления для поддержания просвета в дыхательных путях — капы и соски. Но, как правило, они не оказывают никакого положительного эффекта.

Что касается центрального апноэ сна, здесь также действенна СИПАП-терапия. В дополнение к ней проводится выверенное лекарственное лечение.

Нельзя забывать и о профилактике, которой необходимо озадачиться как можно раньше. К примеру, рекомендуется отказаться от курения и употребления алкоголя, заняться спортом и сбросить лишний вес, спать на боку, приподнять изголовье кровати, практиковать специальные дыхательные упражнения, которые помогут укрепить мышцы нёба и глотки.

5. Нарколепсия

Причины. Достоверных сведений мало, однако научные исследования ссылаются на недостаток орексина — гормона, отвечающего за поддержание состояния бодрствования.

Предположительно болезнь имеет наследственный характер в сочетании с внешним провоцирующим фактором, таким как вирусные заболевания.

Симптомы. Нарколепсия может проявляться одним или несколькими симптомами одновременно:

  • Дневными приступами непреодолимой сонливости и приступами внезапного засыпания.
  • Катаплексией — своеобразным состоянием человека, при котором он утрачивает мышечный тонус вследствие сильных эмоциональных потрясений положительного или отрицательного характера. Обычно катаплексия развивается стремительно, что ведёт к падению расслабленного тела.
  • Галлюцинациями при засыпании и просыпании, похожими на сны наяву, когда человек ещё не спит, но при этом уже ощущает визуальные и звуковые видения.
  • Сонным параличом в первые секунды, а порой и минуты после пробуждения. При этом человек пребывает в ясном сознании, но способен двигать лишь глазами и веками.
  • Лечение. Современная терапия не в силах справиться с заболеванием, но способна смягчить его симптомы. Медикаментозное лечение предполагает приём психостимуляторов, уменьшающих сонливость и ослабляющих симптомы катаплексии или сонного паралича.

    6. Сомнамбулизм

    Причины. Недостаток либо низкое качество сна, болезненное либо лихорадочное состояние, приём некоторых лекарственных средств, алкоголизм и наркомания, стресс, тревога, эпилепсия.

    Симптомы. Помимо обычного передвижения и выполнения простых операций, может наблюдаться сон в положении сидя, бормотание и непроизвольное мочеиспускание. Часто сомнамбулы просыпаются не там, где легли спать, например вместо кровати на диване, кресле либо в ванной.

    Лечение. Зачастую людям, страдающим лунатизмом, не требуется медикаментозного лечения. Им рекомендуется снижение уровня стресса и соблюдение гигиены сна. При недостаточности принятых мер назначается приём антидепрессантов и транквилизаторов. Также практикуется лечение с помощью гипноза.

    7. Бруксизм

    Причины. Достоверных сведений нет. Теории развития бруксизма как результата наличия в организме глистов, воздействия факторов окружающей среды или необходимости подтачивания зубов не получили научного подтверждения. Наиболее вероятные причины — стресс, психический дисбаланс, душевная усталость и нервозность. Нередки случаи появления бруксизма у людей с неправильным прикусом.

    Симптомы. Утренние мигрени и головные боли, жалобы на боли в лицевых мускулах, висках, челюстях, звон в ушах. При длительном характере расстройства происходит стирание твёрдой ткани зубов и развивается кариес.

    Лечение. Самостоятельное избавление от стресса либо психологическая консультация. Больным бруксизмом индивидуально изготавливают капы, которые защищают зубы от трения.

    8. Ночные ужасы и кошмары

    При всей неприятной однородности ужасов и кошмаров, они по-разному выражаются во время сна.

    Ночные ужасы приходят в глубокой фазе сна, во время которой сновидений почти нет, поэтому человек просыпается от чувства отчаяния и ощущения катастрофы, но не может описать детальную картину событий.

    Ночные кошмары же происходят в фазе быстрого сна, во время которой и случаются сновидения. Человек пробуждается от тяжёлых эмоций, и при этом он в состоянии описать подробности происходившего.

    Тревожные сновидения чаще встречаются в младшем возрасте с постепенным снижением частоты по мере взросления.

    Причины. Существует несколько теорий возникновения ночных ужасов и кошмаров. Например, тяжёлое сновидение может быть результатом ранее пережитого психотравмирующего события, оно может свидетельствовать о надвигающейся болезни. Часто ужасы и кошмары возникают на общем депрессивном и тревожном фоне. Считается, что они также несут функцию предостережения, усиливая фобии человека во сне, чтобы тот оставался максимально осторожен в жизни.

    Некоторые антидепрессанты и лекарства, регулирующие кровяное давление, могут вызывать неприятные сновидения.

    Увлечение страшилками в кино, играх и книгах может сыграть негативную роль в возникновении ужасов и кошмаров.

    Симптомы. Вскрики и стоны, повышение давления и потоотделение, учащённое дыхание и сердцебиение, резкое пробуждение в испуге.

    Лечение. Избавление от стресса, приобретение новых позитивных эмоций, соблюдение гигиены сна — первые шаги к избавлению от ночных страхов и кошмаров. В отдельных случаях может понадобиться лечение у психотерапевта либо приём лекарственных средств.

    Приходилось ли вам страдать от расстройств сна? Какие приёмы вам помогли от них избавиться?

    lifehacker.ru

    Нарушения сна

    Нарушение сна (бессонница (инсомния) – полное или частичное отсутствие сна в привычное для человека время. Бессонница в норме может возникнуть при резкой смене часового пояса или климатических условий, а так же является возрастным физиологическим нарушением у лиц пожилого и старческого возраста. В других случаях бессонница может сигнализировать о каких-либо нарушениях, происходящих в организме.

    Сон – естественный физиологический процесс организма, во время которого расходуется минимум энергетических затрат. Хороший здоровый сон – один из aглавных нейрорегуляторов для человеческого организма. Он является одним из главных факторов для нормального функционирования головного мозга, сердечно-сосудистой системы, стимулирует иммунные процессы (в частности, выработку Т-лимфоцитов), мышечный тонус, участвует в формирование и развитии плода у беременных, в регуляции функции эндокринной и половой систем. В среднем, здоровому человеку необходимо 6 – 8 часов для сна. Время засыпания и продолжительность сна могут колебаться от продолжительности светового дня и индивидуальных биохронологических ритмов («сова», «жаворонок», «голубь»). Отсутствие полноценного здорового сна в течение длительного времени сигнализирует о нарушениях в работе организма.

    Нарушения сна (диссомнические расстройства) могут проявляться следующим образом

  • трудность засыпания или пробуждения (невозможность найти удобную позу для сна, короткий поверхностный сон с повторным пробуждением, нет чувства отдыха после сна).
  • прерывистый поверхностный сон в течение всей ночи, когда практически отсутствует фаза медленного (глубокого) сна).
  • снохождение и сноговорение (лунатизм, сомнамбулия).
  • ночные кошмары с яркими бурными сновидениями, обычно угрожающего характера, сопровождающиеся чувством страха во сне.
  • энурез (непроизвольное мочеиспускание).
  • Причинами нарушения сна могут стать:

    Подобные диссомнические расстройства (нарушения сна) редко бывают самостоятельными и чаще всего возникают на фоне заболеваний самых различных органов и систем.

  • психические расстройства – острая реакция на стресс, фобии, навязчивости, депрессивные состояния;
  • беременность, кормление грудью, климакс с частыми приливами;
  • заболевания эндокринной системы – сахарный диабет, гипертиреоз (гиперфункция щитовидной железы), микседема, нарушения функции коры надпочечников
  • острые и хронические анемии – состояния после острой кровопотери, врожденные анемии, железодефицитные анемии вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  • неврологические расстройства – невралгии, нейропатии, состояния после черепно-мозговых травм, нарушения мозгового кровообращения, астено-невротический синдром, головокружения, вместе с головными болями, снижением умственной и физической работоспособности и памяти;
  • заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма, вегето-сосудистая дистония);
  • состояния после перенесенных травм и операций.
  • острые и хронические воспалительные заболевания, вирусные инфекции в период обострения и после него;
  • нарушение веса – дистрофии и ожирение

Лечение нарушений сна. К какому врачу обращаться при нарушениях сна?

С жалобой о нарушение сна следует обращаться, прежде всего, к врачу — неврологу. Чтобы врачу было легче разобраться в Вашем заболевании, желательно перед визитом к врачу подготовить ответы на следующие вопросы:

  • Как давно нарушен сон?
  • Что преобладает трудность засыпания или трудность пробуждения?
  • Зависят ли нарушения сна от времени года (весенний – осенний период)?
  • Усиливается ли бессонница в предменструальный период (для женщин)?
  • Часто ли снятся кошмары?
  • Были ли случаи хождения во сне? (сколько раз)
  • Сопровождаются ли нарушения сна другими симптомами: головная боль, плохое настроение, раздражительность?
  • Были ли у Ваших родственников похожие жалобы?
  • На приёме врач-невролог выслушает жалобы, задаст вопросы, позволяющие сделать вывод об образе жизни, перенесённых ранее заболеваниях, наследственной предрасположенности к неврологическим заболеваниям. В некоторых случаях может потребоваться дополнительные обследования и консультации других специалистов, чтобы выявить причину нарушений сна.

    Лечение осуществляется, как правило, симптоматическое. Врач-невролог подберет Вам индивидуальную программу лечения, направленную на устранение причин, вызвавших бессонницу.

    Остались вопросы

    Записаться на прием и получить подробную информацию вы всегда можете у специалистов нашего консультативного отдела по телефонам:

    doktor21.ru

    Нарушения сна в практике невролога Текст научной статьи по специальности «Неврология»

    Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Полуэктов Михаил Гурьевич

    Нарушения сна тесно связаны как с болезнями нервной системы, так и с психическими расстройствами, однако пациенты с такими расстройствами предпочитают обращаться за помощью именно к неврологам. В повседневной клинической практике чаще всего встречается синдром инсомнии , характеризующийся различными нарушениями сна и последующего дневного бодрствования. Менее распространенным, но имеющим важное клиническое значение вследствие серьезного воздействия на сердечно-сосудистую, нервную системы является синдром обструктивного апноэ сна. Характерными неврологическими заболеваниями являются синдром беспокойных ног и расстройство поведения в быстром сне, а также нарколепсия , главными проявлениями которой служат нарушения ночного сна и дневного бодрствования.

    Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Полуэктов Михаил Гурьевич,

    Sleep disorders in neurological practice

    Sleep disorders are closely associated with both nervous system diseases and mental disorders; however, such patients prefer to seek just neurological advice. Insomnia is the most common complaint in routine clinical practice. It is characterized by different impairments in sleep and daytime awakening. Obstructive sleep apnea syndrome is less common, but more clinically important because of its negative impact on the cardiovascular and nervous systems. The common neurological disorders are restless legs syndrome and REM sleep behavior disorder, as well as narcolepsy, the major manifestations of which are impaired nocturnal sleep and daytime awakening.

    Текст научной работы на тему «Нарушения сна в практике невролога»

    Кафедра нервных болезней ФППО ГБОУВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

    Минздрава России, Москва

    Нарушения сна в практике невролога

    Нарушения сна тесно связаны как с болезнями нервной системы, так и с психическими расстройствами, однако пациенты с такими расстройствами предпочитают обращаться за помощью именно к неврологам. В повседневной клинической практике чаще всего встречается синдром инсомнии, характеризующийся различными нарушениями сна и последующего дневного бодрствования. Менее распространенным, но имеющим важное клиническое значение вследствие серьезного воздействия на сердечно-сосудистую, нервную системы является синдром обструктивного апноэ сна. Характерными неврологическими заболеваниями являются синдром беспокойных ног и расстройство поведения в быстром сне, а также нарколепсия, главными проявлениями которой служат нарушения ночного сна и дневного бодрствования.

    Ключевые слова: сон, нарушения сна, инсомния, апноэ во сне, нарколепсия.

    Контакты: Полуэктов Михаил Гурьевич [email protected]

    Sleep disorders in neurological practice M.G. Poluektov

    Department of Nervous System Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow

    Key words: sleep, sleep disorders, insomnia, sleep apnea, narcolepsy Contact: Poluektov Mikhail Guryevich [email protected]

    Наиболее часто пациентов с нарушениями сна наблюдают неврологи и психиатры. Это связано с тем, что процесс сна является одновременно функцией ЦНС и особой формой психической деятельности. Неудивительно, что болезни ЦНС и психические расстройства часто сопровождаются развитием различных расстройств сна. Так, в госпитальной неврологической популяции частота выявления нарушений сна варьирует от 40 до 83% в зависимости от формы основной патологии [1].

    Нарушения сна входят в клиническую картину практически любого психического расстройства, однако в повседневной клинической практике пациенты с жалобами на нарушения сна чаще обращаются к неврологу. С одной стороны, это может быть обусловлено недоверием к психиатрической специальности вообще, так как постановка диагноза психического расстройства ассоциируется в массовом сознании с поражением в правах и социальной изоляцией, с другой — у некоторых больных с психическими расстройствами складывается особое представление о каузальной роли нарушения сна в развитии всех проявлений их заболевания, соответственно, они заинтересованы лишь в нормализации сна и считают достаточным обратиться к неврологу.

    Наиболее распространенной формой расстройства сна является инсомния — синдром, проявляющийся нарушением инициации, поддержания, консолидации или качества сна, несмотря на достаточные время и условия для сна, и сопровождающийся различными нарушениями дневной де-

    ятельности. Последствия плохого ночного сна при инсом-нии могут выражаться в виде усталости, нарушения внимания, сосредоточения или запоминания информации, социальной дисфункции, расстройства настроения, раздражительности, дневной сонливости, снижения мотивации и инициативности, склонности к ошибкам за рулем и на работе, мышечного напряжения, головной боли, нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта, обеспокоенности состоянием своего сна [2, 3].

    Источником нарушения сна при инсомнии считается преобладание активирующих мозговых влияний (гиперактивация) в течение суток. У таких больных повышены симпатическая активность, уровень секреции адренокортикотропного гормона и кортизола, потребление кислорода организмом и глюкозы мозгом. Причиной развития этих изменений являются либо когнитивные и эмоциональные факторы (постоянное беспокойство о своем сне, дисфункциональные убеждения в отношении своего сна, неумение «переключаться» с дневных забот), либо биологические (нарушение обмена моноаминов, профиля суточной секреции мелатонина) [4].

    Инсомния в 1,5 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и в 2 раза чаще у пожилых людей старше 75 лет по сравнению с лицами среднего возраста. Нарушения сна наблюдаются в большинстве случаев у лиц с низким социоэко-номическим статусом и уровнем образования, у неработающих или работающих по сменному графику. При психиче-

    ских заболеваниях или хронических болевых синдромах сон нарушается у 50—75% пациентов. Обсуждается наличие генетической предрасположенности к развитию инсомнии, которая, по данным популяционных исследований [5], отмечается в 37,2% случаев при расстройствах сна, связанных со стрессом, после исключения влияния таких факторов, как возраст, пол, рабочее расписание и психические нарушения.

    В общей популяции чаще всего встречается адаптационная инсомния — нарушение сна на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. В этих случаях можно выделить конкретный фактор, начало воздействия или усиление которого вызвало развитие нарушения сна. Среднегодовая распространенность адаптационной инсомнии среди взрослых оценивается в 15—20%, однако к врачу такие пациенты обращаются редко, предпочитая справляться «своими силами».

    Чаще всего адаптационная инсомния разрешается самопроизвольно, после окончания действия стрессовых факторов. При длительном стрессе больные, как правило, не обращаются к врачу, а самостоятельно применяют безрецептурные лекарственные средства. Показано, что назначение снотворных во время действия стрессового фактора позволяет минимизировать его влияние на структуру сна и ускорить нормализацию вегетативных функций [6]. Применяют как неселективные бензодиазепиновые снотворные препараты (феназепам, диазепам, алпразолам), так и более современные небензодиазепиновые лиганды ГАМКА-хло-рионного рецепторного комплекса (зопиклон, золпидем, залеплон). Также на 3—5 дней можно назначить блокатор центральных гистаминовых Н1-рецепторов — доксиламин.

    Психофизиологическая инсомния — расстройство сома-тизированного напряжения и приобретенных нарушающих сон ассоциаций, приводящих к ухудшению ночного сна и снижению эффективности дневного бодрствования. Ключевым свойством этой формы инсомнии является формирование «боязни сна», точнее, «боязни не заснуть» в определенных ситуациях, чаще в привычном спальном месте. Со-матизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя спать, что приводит к усугублению нарушения сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Это наиболее распространенная первичная форма инсомнии, она диагностируется у 12—15% пациентов сомнологических центров.

    В лечении психофизиологической инсомнии ведущая роль отводится когнитивно-поведенческой терапии, включающей разъяснение пациенту правил гигиены сна и причин его нарушения (когнитивная терапия), и модификации режима сна (поведенческая терапия), например, ограничение пребывания в постели в течение ночи с последующим нарастанием «давления сна» и более успешным сном в следующие ночи.

    Инсомния при нарушении гигиены сна обычно развивается у подростков или пожилых людей. У первых нарушения сна возникают на фоне избыточной вечерней активности, препятствующей засыпанию. Наиболее частыми нарушениями являются игра на компьютере перед сном, просмотр возбуждающих телепередач, разговоры по телефону. Вследствие этого время засыпания значительно увеличивается, а утром возникают трудности с пробуждением. У людей старших возрастных групп наиболее распространенным нарушением гигиены сна являются дневные засыпания, частично удовлетворяющие суточную потребность в сне и «отнимающие» соответствующее время у ночного сна. Распространенность этой формы инсом-

    нии оценивается в 1—2% среди подростков и молодых взрослых людей. Лечение сводится к установлению четкого распорядка дня и соблюдению правил гигиены сна.

    Парадоксальная инсомния — расстройство, при котором имеются жалобы на значительные нарушения сна, не соответствующие объективной картине сна и степени дневной дисфункции. Чаще всего больные рассказывают, что «совсем не спят» десятки лет. Тем не менее, несмотря на жалобы, обычно они успешно продолжают выполнять свои производственные и социальные функции. Частота этой формы инсомнии у пациентов сомнологических центров составляет 5%.

    Для диагностики и успешного лечения парадоксальной инсомнии обязательно проведение ночного поли-сомнографического исследования, объективизирующего картину сна. Обычно величина истинных показателей ночного сна отличается от предъявляемой больным в 1,5 раза. Для коррекции этой формы первичной инсомнии необходимы изменение дисфункциональных (мешающих пониманию истинной природы расстройства) убеждений в отношении своего сна и соблюдение режима и гигиены сна.

    Инсомния при болезнях внутренних органов и нервной системы наиболее часто возникает при остеоартрозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите. Доказательством вторичного характера инсомнии при этих расстройствах является возникновение нарушения сна после развития основного заболевания или одновременно с ним, изменение выраженности нарушений сна при флуктуации клинической картины заболевания. При хронической сосудистой мозговой патологии расстройства сна обычно носят комплексный характер и обусловлены возрастом больных, изменением окружения, психологическим состоянием, местом поражения нервной системы, наличием коморбидных расстройств, применяемыми препаратами.

    При нарушениях сна, остро развивающихся на фоне ухудшения основного заболевания, оправдано курсовое (1—4 нед) назначение снотворных средств (зопиклон, золпидем, залеплон). Показана эффективность препаратов мелатонина при нарушениях сна у больных с хронической церебральной сосудистой недостаточностью (дисциркуляторной энцефалопатией). В 2011 г. проведено открытое несравнительное мультицентровое исследование терапевтической эффективности и переносимости мелаксена (Юнифарм Инк.) при нарушениях сна по типу инсомнии у таких пациентов. В исследовании участвовало 22 российских центра, под наблюдением находилось 2062 пациента. Мелаксен назначали в дозе 3 мг на ночь в течение 24 дней. Уже через 2 нед лечения средняя субъективная оценка сна увеличилась с патологического до пограничного уровня. Пациенты отмечали значительное уменьшение числа ночных пробуждений, времени засыпания, увеличение общей продолжительности сна и качества утреннего пробуждения. В течение следующих 10 дней лечения наблюдалось дальнейшее улучшение субъективно оцениваемых показателей сна, достигших нормальных значений. Сделан вывод о высокой эффективности и безопасности мелаксена при лечении больных хронической церебральной сосудистой недостаточностью с инсомнией [7].

    Инсомния при приеме лекарственных и других препаратов (форма лекарственной зависимости) связана с длительным приемом снотворных препаратов при нарушениях сна. К этой группе относятся и разнообразные нарушения сна при алкоголизме. Чаще всего феномены привыкания и за-

    висимости развиваются при длительном приеме бензодиа-зепиновых препаратов (феназепам, алпразолам, диазепам) и средств, содержащих производные барбитуровой кислоты (валокордин, реладорм).

    Главной проблемой лечения этой формы инсомнии является немедленное развитие синдрома отмены при попытке «убрать» снотворный препарат или заменить его на более слабый. При этом наблюдаются резкое усиление нарушений сна, тревога, раздражительность, сенсорная гиперчувствительность и разнообразные вегетативные нарушения: сердцебиение, потливость, одышка. Для преодоления синдрома отмены снотворные препараты, вызвавшие зависимость, отменяют очень медленно, заменяя их либо препаратом другой химической группы (например, Z-препаратами), либо седативными антидепрессантами. Важную помощь в преодолении зависимости оказывают визиты к врачу, который проводит рациональную психотерапию и контролирует соблюдение правил гигиены сна.

    Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС, пиквикский синдром) — патологическое состояние, при котором во время сна возникают множественные остановки дыхания обструктивного характера, сопровождающиеся эпизодами снижения уровня насыщения крови кислородом (десатурация). Клиническими проявлениями данного состояния являются: громкий храп; замечаемые посторонними остановки дыхания во время сна; жалобы пациента на ночные пробуждения с ощущением нехватки воздуха, утреннюю головную боль, ощущение «невыспанности» по утрам, дневную сонливость. Диагноз подтверждается, когда при поли-сомнографическом исследовании определяется 5 и более апноэ обструктивного характера за 1 ч сна.

    Причиной развития синдрома является сужение просвета верхних дыхательных путей (ВДП) или снижение их сопротивления, вызываемое различными факторами. Наиболее часто (в 2/3 случаев) при СОАС у взрослых отмечается ожирение. При этом жировая ткань откладывается в латеральных парафарингеальных клетчаточных пространствах, инфильтрирует подслизистую основу стенок глотки, изменяет поперечное сечение просвета ВДП. Другие факторы, способствующие развитию СОАС, — патология носо- или ротоглотки (искривление носовой перегородки, увеличение язычка и мягкого нёба, глоточных миндалин), вызванное эндокринопатиями сужение дыхательных путей при акромегалии и гипотиреозе. Множественные обструктивные апноэ во сне могут развиваться на фоне приема алкоголя, барбитуратов, бензодиазепиновых снотворных препаратов, поэтому лицам с подозрением на наличие СОАС следует с осторожностью назначать седативные и снотворные средства [8].

    Часто множественные обструктивные апноэ сна выявляются у больных инсультом. В госпитальной популяции 36% больных инсультом имели диагноз СОАС по сравнению с 18% лиц группы сравнения без сосудистой мозговой патологии [9]. По данным зарубежных авторов, распространенность СОАС у больных инсультом составляет от 50 до 70% [7]. Развитие апноэ при этой форме патологии связывают как с непосредственным повреждением мотонейронов, участвующих в поддержании просвета ВДП (при поражении ствола мозга), так и с нарушением их координированной деятельности при полушарных поражениях. Кроме того, большую роль играют возрастные изменения ВДП и сопутствующая патология.

    Другие заболевания нервной системы, сопровождающиеся поражением мотонейронов, участвующих в процессах поддержания просвета ВДП во время сна, также могут сопровождаться эпизодами обструкции. Часто выявляется СОАС у больных бульбоспинальной амиотрофией Кеннеди, болезнью Паркинсона, Шая — Дрейджера, дистрофической миотонией. При этих формах патологии важная роль отводится нарушению координированной сократительной активности мышц-дилататоров ВДП в цикле вдоха — выдоха. Описаны случаи обструктивных апноэ во сне при таких заболеваниях, как рассеянный склероз, западный конский энцефалит, сирингомиелия, опухолевые и паранеопласти-ческие поражения ЦНС, болезнь Альцгеймера, некоторых формах миопатий и миастении [8].

    Для лечения СОАС применяют этиотропный и патогенетические подходы. Рекомендуется по возможности устранять причину СОАС, если ее удается выявить или предположить. Получены превосходные результаты в отношении уменьшения числа обструктивных апноэ во сне на фоне снижения избыточной массы тела с помощью диеты или иных методов. По данным одного из метаанализов [10], при снижении массы тела на 9—18% удавалось добиться уменьшения индекса апноэ — гипопноэ на 30—75%. Главным недостатком различных диет, используемых для снижения массы тела, является ее восстановление после окончания курса лечения и, соответственно, возврат к тому же уровню дыхательных нарушений. Этиотропная терапия неврологической патологии (насколько это возможно) нередко сопровождается улучшением показателей дыхания во сне при восстановлении после инсульта [11], назначении препаратов для лечения миастении.

    Основным методом терапии СОАС является создание постоянного положительного давления в дыхательных путях во время сна через носовую (чаще всего) маску (Си-ПАП-терапия). При правильном подборе давления воздуха эффективность этого метода крайне высока — пациент практически сразу же ощущает исчезновение симптомов сонливости, утренней головной боли, перестает задыхаться и вставать в туалет ночью. С течением времени отмечаются положительные сдвиги лабораторных (уровень соматотропного гормона, инсулина, катехоламинов и глюкокортикои-дов) и инструментальных (уровень артериального давления) показателей. Недостатком такой терапии является ее «поддерживающий», а не излечивающий характер — через несколько дней после прекращения использования прибора все симптомы и проявления СОАС возобновляются. Поэтому пациенты должны использовать прибор в течение всей жизни, 5—7 раз в неделю. Приверженность к данному виду лечения составляет 75—80% [8].

    Альтернативным вариантом лечения СОАС является проведение операции, направленной на уменьшение количества мягких тканей в области носо- и ротоглотки. Наиболее распространенным вариантом такой операции является увулопалатофарингопластика, при которой удаляют язычок, часть мягкого нёба и нёбные миндалины. Однако это лечение малоэффективно при выраженном ожирении и тяжелой форме СОАС. По данным М.А. Cohn [12], 50% снижения числа апноэ — гипопноэ удалось достичь лишь у 40—75% оперированных пациентов.

    Более редкий метод лечения СОАС — использование специальных приспособлений (репозиционеры), которые вставляют в рот перед сном. Эти приспособления либо удер-

    живают нижнюю челюсть в слегка выдвинутом положении (мандибулярные репозиционеры), либо позволяют языку высовываться вперед при неплотно сомкнутых зубах (удер-живатели языка), обеспечивая увеличение заязычного дыхательного пространства. Подбор вида ротовых приспособлений требует квалифицированной ортодонтической помощи и нескольких полисомнографических исследований. Лекарственное лечение СОАС в настоящее время не применяется за исключением возможности добавления психостимулянтов (модафинила) для коррекции остаточной сонливости на фоне СиПАП-терапии или использования репозиционеров. При легких формах СОАС, вызванных сезонным аллергическим ринитом, эффективны назальные глюкокортикоиды.

    Синдром беспокойных ног (СБН) — сенсомоторное расстройство, характеризующееся сильными неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время) и вынуждают больного совершать облегчающие их движения, что приводит к нарушению сна [3, 13].

    СБН впервые описал Т Виллис в 1672 г. Шведский невролог К. Экбом представил подробную клиническую картину и диагностические критерии этого состояния и дал ему наименование «синдром беспокойных ног».

    По данным популяционных исследований, распространенность СБН среди взрослого населения составляет 5—10%, в азиатских странах — 0,1—0,7%, однако только в трети случаев симптомы возникают чаще, чем 2 раза в неделю. Большинство пациентов обращаются за медицинской помощью в связи с проявлениями этого расстройства в возрасте после 40 лет. Женщины страдают данным заболеванием в 1,5 раза чаще.

    Различают первичный (идиопатический) и вторичный СБН. Первичный СБН возникает в отсутствие какого-либо другого неврологического или соматического заболевания. На его долю приходится более половины всех случаев синдрома. Как правило, он характеризуется более ранним началом (проявляется в первые три десятилетия жизни), может иметь наследственный характер. Риск проявления СБН у родственников первой линии в 3—6 раз выше, чем в общей популяции.

    Причина развития большинства вторичных форм СБН — дефицит железа в головном мозге. Симптомы СБН могут появиться или утяжелиться и на фоне применения различных медикаментов, таких как нейролептики, трици-клические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, препараты лития, метоклопра-мид, блокаторы кальциевых каналов, кофеин.

    По мнению ряда исследователей, ведущую роль в патогенезе идиопатических и части приобретенных форм СБН играет дисфункция нисходящих диэнцефально-спи-нальных дофаминергических путей, источником которых служит группа нейронов, расположенных в каудальном отделе таламуса и перивентрикулярном сером веществе среднего мозга. Эта система регулирует прохождение сенсорной импульсации через спинной мозг и, возможно, сегментарные механизмы двигательного контроля. Другая дофаминовая проекция направлена в супрахиазмальные ядра и гипоталамус, отвечающие за циркадные ритмы. Эта же система имеет проекции в задние рога спинного мозга, промежуточно-латеральные тракты, модулирующие сенсорное восприятие. Максимальное проявление симптомов СБН совпадает по времени с суточным снижением уровня дофамина.

    Появление симптомов СБН при наличии дефицита железа объясняют важной ролью, которую играет железо в качестве основного кофактора синтеза дофамина в ЦНС.

    Клиническая картина СБН характеризуется избыточной двигательной активностью (навязчивые побуждения к движению) и субъективными патологическими ощущениями, которые тесно связаны между собой. Эти симптомы могут локализоваться в любой части ног: бедрах, голенях, стопах, но чаще отмечаются в дистальных отделах. В тяжелых случаях беспокойство охватывает и руки.

    Сенсорные симптомы чаще не имеют болезненного характера, хотя всегда бывают крайне тягостными и неприятными, описываются больными как покалывание, жжение, подергивание, действие разряда электрического тока, шевеление под кожей, ползание мурашек, дрожь и т.д., треть пациентов характеризуют эти ощущения как болевые. Парестезии обычно возникают с обеих сторон, но могут быть и асимметричными. Специфическим проявлением СБН является зависимость возникновения неприятных ощущений и побуждений к движению от двигательной активности. Симптомы возникают и усиливаются в состоянии покоя. Больные обычно отмечают ухудшение в положении сидя или лежа, особенно при засыпании. Возникает ограничительное поведение — избегание посещения кинотеатров, концертов, длительных поездок.

    Особенность СБН — очевидные циркадные изменения выраженности симптомов. Симптомы нарастают или усиливаются к вечеру или в ночные часы (максимально с полуночи до 4 ч утра) и уменьшаются или исчезают полностью в утреннее время. С развитием заболевания характерный суточный ритм может сглаживаться, и симптомы могут возникать перманентно.

    При проведении полисомнографического исследования у больных СБН выявляется увеличение числа характерных двигательных паттернов — так называемых периодических движений конечностей. Эти движения сопровождаются эпизодами электроэнцефалографических активаций и пробуждениями, что нарушает естественное течение сна и является одной из причин неудовлетворенности ночным сном и дневной сонливости.

    Первичная форма СБН наблюдается в течение всей жизни, со временем выраженность симптомов нарастает. Могут отмечаться ремиссии длительностью от нескольких дней до нескольких лет, во время которых симптомы значительно ослабевают или исчезают, однако через некоторое время они появляются вновь и усиливаются с течением времени. Ухудшение состояния может наступить при интенсивных физических нагрузках, стрессовых ситуациях, приеме различных лекарственных средств, кофеин-содержащих продуктов. Отмечено, что СБН, возникший в возрасте до 45 лет, характеризуется медленным прогрессированием, незначительной выраженностью симптомов, при появлении его в более позднем и пожилом возрасте отмечаются быстрое прогрессирование и более тяжелое течение.

    Лечебная тактика зависит от причин заболевания (идиопатический или вторичный синдром) и выраженности клинических проявлений. При вторичном СБН терапия направлена в первую очередь на коррекцию первичного заболевания, однако и при симптоматических формах синдрома также наблюдается эффект дофаминомиметической терапии. Необходимо исключить препараты, которые могут

    быть причиной развития СБН, ограничить прием кофеинсодержащих продуктов, алкоголя, уменьшить курение.

    Основой лечения СБН являются неэрголиновые агонисты дофаминовых рецепторов — прамипексол (0,125— 0,75 мг/сут) и ропинирол (0,25—1,5 мг/сут). При недостаточном эффекте назначают препараты леводопы 50—500 мг/сут.

    При неэффективности дофаминергических препаратов, возникновении эффекта «аугментации» (усиление симптомов) применяют габапентин 300—2400 мг/сут. Как препарат первого выбора это противоэпилептическое средство используют при болевых и невропатических формах СБН.

    В тяжелых случаях, при неэффективности других способов лечения, оправдано назначение опиоидов (кодеин 15—60 мг, трамадол 50—400 мг, оксикодон 5 мг на ночь), однако их использование значительно ограничено из-за риска развития зависимости. Клоназепам (0,5—2,0 мг) ранее применялся при СБН легкой и средней степени тяжести, однако и его использование ограничено риском развития привыкания и дневной сонливости.

    При выявлении дефицита железа (уровень ферритина

    Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970

    cyberleninka.ru