Неврозы неврология

Неврозы — функциональные нарушения высшей нервной деятельности психогенного происхождения. Клиника неврозов отличается большим многообразием и может включать соматические невротические расстройства, вегетативные нарушения, различные фобии, дистимию, обсессии, компульсии, эмоционально-мнестические проблемы. Установить диагноз «невроз» можно только после исключения сходных с ним по клинике психиатрических, неврологических и соматических болезней. Лечение имеет 2 основные составляющие: психотерапевтическую (психокоррекция, тренинги, арт-терапия) и медикаментозную (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, общеукрепляющие средства).

Невроз как термин был введен в 1776 году в Шотландии врачом по фамилии Куплен. Сделано это было в противовес высказанному ранее утверждению Дж. Морганьи о том, что в основе каждого заболевания лежит морфологический субстрат. Автор термина «невроз» подразумевал под ним функциональные нарушения здоровья, не имеющие под собой органического поражения какого-либо органа. В последующем большую лепту в учение о неврозах внес известный российский физиолог И.П. Павлов.

В МКБ-10 вместо термина «невроз» использован термин «невротическое расстройство». Однако на сегодняшний день понятие «невроз» широко употребляют в отношении психогенных расстройств высшей нервной деятельности, т. е. обусловленных действием хронического или острого стресса. Если те же нарушения связаны с влиянием других этиологических факторов (например, токсическим воздействием, травмой, перенесенным заболеванием), то их относят к так называемым неврозоподобным синдромам.

В современном мире невроз является довольно распространенным расстройством. В развитых странах различными формами невротических нарушений страдает от 10% до 20% населения, в т. ч. и дети. В структуре психических расстройств на долю неврозов приходится около 20-25%. Поскольку симптомы невроза зачастую носят не только психологический, но и соматический характер, эта проблематика является актуальной как для клинической психологии и неврологии, так и для ряда других дисциплин: кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, педиатрии.

Причины возникновения невроза

Несмотря на многообразные исследования в этой области, истинная причина невроза и патогенез его развития доподлинно не известны. Долгое время невроз считали информационной болезнью, связанной с интеллектуальными перегрузками и большим темпом жизни. В связи с этим, более низкая частота заболевания неврозами у жителей сельской местности объяснялась более спокойным образом их жизни. Однако, исследования, проведенные среди авиадиспетчеров, опровергли эти предположения. Оказалось, что, несмотря на напряженную работу, требующую постоянного внимания, быстрого анализа и реагирования, диспетчеры болеют неврозами не чаще людей других специальностей. Среди причин их заболеваемости указывались преимущественно семейные неурядицы и конфликты с начальством, а не переутомление в процессе работы.

Другие исследования, а также результаты психологического тестирования пациентов с неврозами, показали, что определяющее значение имеют не количественные параметры психотравмирующего фактора (множественность, сила), а его субъективная значимость для конкретного индивидуума. Таким образом, внешние триггерные ситуации, провоцирующие невроз, очень индивидуальны и зависят от системы ценностей пациента. При определенных условиях любая, даже житейская, ситуация может лечь в основу развития невроза. В тоже время, многие специалисты приходят к выводу, что имеет значение не сама стрессовая ситуация, а именно неверное отношение к ней, как к разрушающей личное благополучное настоящее или угрожающей личному будущему.

Определенная роль в развитии невроза принадлежит психофизиологическим особенностям человека. Отмечено, что данным расстройством чаще заболевают люди с повышенной мнительностью, демонстративностью, эмоциональностью, ригидностью, субдепрессивностью. Возможно, большая эмоциональная лабильность женщин является одним из факторов, приводящих к тому, что развитие невроза у них наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Наследственная предрасположенность к неврозу реализуется именно через наследование определенных личностных особенностей. Кроме того, повышенный риск развития невроза существует в периоды гормональных перестроек (пубертат, климакс) и у лиц, имевших в детстве невротические реакции (энурез, логоневроз и др.).

Патогенетические аспекты невроза

Современное представление о патогенезе невроза отводит основную роль в его развитии функциональным расстройствам лимбико-ретикулярного комплекса, в первую очередь гипоталамического отдела промежуточного мозга. Эти структуры головного мозга ответственны за обеспечение внутренних связей и взаимодействие между вегетативной, эмоциональной, эндокринной и висцеральной сферами. Под воздействием острой или хронической стрессовой ситуации происходит нарушение интегративных процессов в головном мозге с развитием дезадаптации. При этом никаких морфологических изменений в мозговых тканях не отмечается. Поскольку процессы дезинтеграции охватывают висцеральную сферу и вегетативную нервную систему, в клинике невроза наряду с психическими проявлениями наблюдаются соматические симптомы и признаки вегето-сосудистой дистонии.

Нарушения работы лимбико-ретикулярного комплекса при неврозах сочетается с нейротрансмиттерной дисфункцией. Так, исследование механизма тревоги, выявило недостаточность норадренергических систем головного мозга. Есть предположение, что патологическая тревожность связана с аномалией бензодиазепиновых и ГАМКергических рецепторов или уменьшением количества воздействующих на них нейромедиаторов. Эффективность терапии тревожности бензодиазепиновыми транквилизаторами является подтверждением этой гипотезы. Положительный эффект антидепрессантов, влияющих на функционирование серотонинергической системы мозга, указывает на патогенетическую связь невроза с нарушениями обмена серотонина в церебральных структурах.

Классификация неврозов

Личностные особенности, психофизиологическое состояние организма и специфика дисфункционирования различных нейротрансмиттерных систем определяют разнообразие клинических форм неврозов. В отечественной неврологии выделяются основные 3 вида невротических расстройств: неврастения, истерический невроз (конверсионное расстройство) и невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство). Все они подробно рассмотрены в соответствующих обзорах.

В качестве самостоятельных нозологических единиц также выделяют депрессивный невроз, ипохондрический невроз, фобический невроз. Последний частично входит в структуру обсессивно-компульсивного расстройства, поскольку навязчивости (обсессии) редко имеют изолированный характер и обычно сопровождаются навязчивыми фобиями. С другой стороны, в МКБ-10 тревожно-фобический невроз вынесен отдельной позицией с названием «тревожные расстройства». По особенностям клинических проявлений его классифицируют как панические атаки (пароксизмальные вегетативные кризы), генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии, агарофобию, нозофобию, клаустрофобию, логофобию, айхмофобию и т. п.

К неврозам также относят соматоформные (психосоматические) и послестрессовые расстройства. При соматоформном неврозе жалобы пациента полностью соответствуют клинике соматического заболевания (например стенокардии, панкреатита, язвенной болезни, гастрита, колита), однако при детальном обследовании с проведением лабораторных анализов, ЭКГ, гастроскопии, УЗИ, ирригоскопии, колоноскопии и пр. данная патология не выявляется. В анамнезе имеется наличие психотравмирующей ситуации. Послестрессовые неврозы наблюдаются у лиц, переживших природные катастрофы, техногенные аварии, боевые действия, террористические акты и др. массовые трагедии. Они подразделяются на острые и хронические. Первые преходящи и проявляются во время или непосредственно после трагических событий, как правило, в виде истерического припадка. Вторые постепенно приводят к изменению личности и социальной дезадаптации (например, невроз афганца).

Этапы развития невроза

В своем развитии невротические расстройства проходят 3 этапа. На первых двух этапах в силу внешних обстоятельств, внутренних причин или под воздействием проводимого лечения невроз может бесследно прекратить свое существование. В случаях затяжного воздействия психотравмирующего триггера (хронический стресс), при отсутствии профессиональной психотерапевтической и/или медикаментозной поддержки пациента, возникает 3-й этап — заболевание переходит в стадию хронического невроза. Происходят стойкие изменения в структуре личности, которые сохраняются в ней даже при условии эффективно осуществляемой терапии.

Первым этапом в динамике невроза считается невротическая реакция — кратковременное невротическое расстройство длительностью не более 1 мес, возникающее в результате острой психотравмы. Типична для детского возраста. В качестве единичного случая может отмечаться у совершенно здоровых в психическом плане людей.

Более длительное течение невротического расстройства, изменение поведенческих реакций и появление оценки своего заболевания говорят о развитии невротического состояния, т. е. собственно невроза. Не купируемое невротическое состояние в течение 6 мес — 2 лет приводит к формированию невротического развития личности. Близкие пациента и он сам говорят о существенном изменении его характера и поведения, зачастую отражая ситуацию фразой «его/ее как подменили».

Общие симптомы неврозов

Вегетативные нарушения носят полисистемный характер, могут быть как перманентными, так и пароксизмальными (панические атаки). Расстройства функции нервной системы проявляются головной болью напряжения, гиперестезией, головокружением и чувством неустойчивости при ходьбе, тремором, вздрагиваниями, парестезиями, мышечными подергиваниями. Нарушения сна наблюдаются у 40% пациентов с неврозами. Обычно они представлены инсомнией и дневной гиперсомнией.

Невротическая дисфункция сердечно-сосудистой системы включает: дискомфортные ощущения в сердечной области, артериальную гипертензию или гипотонию, нарушения ритма (экстрасистолию, тахикардию), кардиалгию, синдром псевдокоронарной недостаточности, синдром Рейно. Расстройства дыхания, отмечающиеся при неврозе, характеризуются чувством нехватки воздуха, комка в горле или удушья, невротической икотой и зевотой, боязнью задохнуться, мнимой потерей дыхательного автоматизма.

Со стороны органов пищеварения может иметь место сухость во рту, тошнота, снижение аппетита, рвота, изжога, метеоризм, неясные абдоминалгии, диарея, запор. Невротические нарушения работы мочеполовой системы вызывают цисталгию, поллакиурию, зуд или боли в области гениталий, энурез, фригидность, снижение либидо, преждевременное семяизвержение у мужчин. Расстройство терморегуляции приводит к периодическим ознобам, гипергидрозу, субфебрилитету. При неврозе могут возникать дерматологические проблемы — высыпания по типу крапивницы, псориаза, атопического дерматита.

Типичным симптомом многих неврозов является астения — повышенная утомляемость как в психической сфере, так и физического характера. Часто присутствует тревожный синдром — постоянное ожидание предстоящих неприятных событий или опасности. Возможны фобии — страхи навязчивого типа. При неврозе они обычно конкретные, имеющие отношение к определенному предмету или событию. В отдельных случаях невроз сопровождается компульсиями — стереотипными навязчивыми двигательными актами, которые могут быть ритуалами, соответствующими определенным обсессиям. Обсессии — тягостные навязчивые воспоминания, мысли, образы, влечения. Как правило, сочетаются с компульсиями и фобиями. У некоторых пациентов невроз сопровождается дистимией — пониженным настроением с чувством горя, тоски, утраты, уныния, печали.

К мнестическим расстройствам, зачастую сопровождающим невроз, относятся забывчивость, ухудшение запоминания, большая отвлекаемость, невнимательность, неспособность сконцентрироваться, аффективный тип мышления и некоторое сужение сознания.

Диагностика невроза

Ведущую роль в диагностике невроза играет выявление в анамнезе психотравмирующего триггера, данные психологического тестирования пациента, исследования структуры личности и патопсихологического обследования.

В неврологическом статусе у пациентов с неврозом не выявляется никакой очаговой симптоматики. Возможно общее оживление рефлексов, гипергидроз ладоней, тремор кончиков пальцев при вытягивании рук вперед. Исключение церебральной патологии органического или сосудистого генеза проводится неврологом при помощи ЭЭГ, МРТ головного мозга, РЭГ, УЗДГ сосудов головы. При выраженных нарушениях сна возможна консультация сомнолога и проведение полисомнографии.

Необходима дифференциальная диагностика невроза с подобными по клинике психиатрическими (шизофрения, психопатия, биполярное расстройство) и соматическими (стенокардия, кардиомиопатия, хронический гастрит, энтерит, гломерулонефрит) заболеваниями. Пациент с неврозом существенно отличается от психиатрических больных тем, что он хорошо осознает свою болезнь, точно описывает беспокоящие его симптомы и желает от них избавиться. В сложных случаях в план обследования включается консультация психиатра. Для исключения патологии внутренних органов в зависимости от ведущей симптоматики невроза назначается: консультация кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, гинеколога и др. специалистов; ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, УЗИ мочевого пузыря, КТ почек и др. исследования.

Лечение невроза

Основу терапии невроза составляет устранение воздействия психотравмирующего триггера. Это возможно либо при разрешении психотравмирующей ситуации (что наблюдается крайне редко), либо при таком изменении отношения пациента к сложившейся ситуации, когда она перестает быть для него травмирующим фактором. В связи с этим, ведущей в лечении является психотерапия.

Традиционно в отношении неврозов применяется преимущественно комплексное лечение, сочетающее психотерапевтические методы и фармакотерапию. В легких случаях может быть достаточным только психотерапевтическое лечение. Оно направлено на пересмотр отношения к ситуации и разрешение внутреннего конфликта больного неврозом. Из методик психотерапии возможно применение психокоррекции, когнитивного тренинга, арт-терапии, психоаналитической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Дополнительно проводится обучение методам релаксации; в некоторых случаях — гипнотерапия. Терапию осуществляет психотерапевт или медицинский психолог.

Медикаментозное лечение невроза базируется на нейротрансмиттерных аспектах его патогенеза. Оно носит вспомогательную роль: облегчает работу над собой в ходе психотерапевтического лечения и закрепляет ее результаты. При астении, депрессии, фобиях, тревожности, панических атаках ведущими являются антидепрессанты: имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, экстракт травы зверобоя; более современные — сертралин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, пароксетин. В терапии тревожных расстройств и фобий дополнительно используют препараты анксиолитического действия. При неврозах с мягкими проявлениями показаны травяные успокаивающие сборы и короткие курсы мягких транквилизаторов (мебикар). При развернутых нарушениях предпочтение отдают транквилизаторам бензодиазепинового ряда (алпразоламу, клоназепаму). При истерических и ипохондрических проявлениях возможно назначение небольших доз нейролептиков (тиаприда, сульпирида, тиоридазина).

В качестве поддерживающей и общеукрепляющей терапии невроза применяются поливитамины, адаптогены, глицин, рефлексотерапия и физиотерапия (электросон, дарсонвализация, массаж, водолечение).

Прогноз и профилактика невроза

Прогноз невроза зависит от его вида, этапа развития и длительности течения, своевременности и адекватности оказываемой психологической и медикаментозной помощи. В большинстве случаев вовремя начатая терапия приводит, если не к излечению, то к значительному улучшению состояния пациента. Длительное существование невроза опасно необратимыми изменениями личности и риском суицида.

Хорошей профилактикой неврозов является предупреждение возникновения психотравмирующих ситуаций, особенно в детском возрасте. Но лучшим способом может быть воспитание в себе правильного отношения к приходящим событиям и людям, выработка адекватной системы жизненных приоритетов, избавление от заблуждений. Укреплению психики также способствует достаточный сон, добротворчество и подвижный образ жизни, здоровое питание, закаливание.

www.krasotaimedicina.ru

Неврозы и их классификация

Неврозы — группа функциональных принципиально обратимых нарушений нервной деятельности, возникающих под влиянием психотравмирующих факторов при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. Это психические расстройства, не сопровождающиеся галлюцинациями, бредом и снижением критического отношения к своему заболеванию. Если такие расстройства развиваются в результате перенесенных органических поражений головного мозга (черепно-мозговая травма, мозговой инсульт, нейроинфекция, интоксикация, эндокринные дисфункции и т.п.), то говорят не о неврозе, а о неврозоподобном состоянии.

Психотравмирующие раздражители имеют различную информацию: об угрозе жизни, здоровью или благополучию, о семейных или служебных неприятностях, потере близких, крахе надежд и т.п. Психической травмой является и информация об угрозе человеку в будущем, которая порождает неопределенную ситуацию и требует принятия решения. Факторами развития невроза могут быть события, ведущие к возникновению неразрешимого для данного человека конфликта: между долгом и желанием, влечением и ситуацией, борьба противоречивых чувств (любовь и ненависть и др.). Причиной развития невроза может быть также отсутствие информации, особенно имеющей большое значение для данного лица сведений о близких, родных или любимых людях и т.д.). Нередко само ожидание неприятного события вызывает большую нервную напряженность, чем само событие.

Психотравмирующие раздражители могут быть слуховыми (слово), зрительными разрушающийся дом, пожар), письменными (записка, знаки, образы) и др. Чтобы привести к развитию невроза, психогенный фактор должен быть либо чрезмерной силы, либо продолжительного действия. Сила воздействия на психику определяется не физической интенсивностью сигнала, а значимостью информации для данного индивидуума. Неврозы могут возникать у лиц с любым типом нервной деятельности. Лица с сильным типом нервной системы заболевают неврозами только под влиянием очень сильной или длительной психической травматизации. При прочих равных условиях неврозы легче возникают у людей, отличающихся определенными личностными особенностями — повышенной возбудимостью, эмоциональностью, склонностью к мнительности, демонстративности и т.п. Поэтому формирование личности, воспитание в детском возрасте, условия жизни, работы, общение с окружающими и другие факторы очень важны для развития невроза. Способствуют их возникновению слабость вегетативной нервной системы, которая может быть конституционально обусловленной или является следствием различных соматических заболеваний, травм, интоксикаций.

Существуют различные подходы к классификации неврозов. С феноменологической точки зрения целесообразно выделение шесть основных типов неврологических расстройств

  • тревожно-фобического;
  • обсессивно-компульсивного;
  • астенического;
  • депрессивного;
  • истерического;
  • соматоформного.

www.eurolab.ua

Глава 29 Неврозы

Невроз – расстройство психической деятельности, спровоцированное психотравмирующим фактором и проявляющееся главным образом выраженным изменением характера эмоционального реагирования, вегетативными и нередко эндокринными нарушениями. В настоящее время невроз повсеместно признается одним из самых распространенных заболеваний. В развитых странах различные варианты его выявляются у 10—20% населения, при этом женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Такая распространенность неврозов и подчас длительное снижение при них трудоспособности больных делают проблему их изучения актуальной и весьма значимой не только в медицинском, но и в социальном отношении.
Дж. Морганьи в работе «О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения» (1761) утверждал, что каждое заболевание должно иметь определенный морфологический субстрат. Однако такой тезис был приемлем далеко не всегда. В связи с этим в 1776 г. шотландский врач У. Куплен ввел термин «невроз» и обозначил им «расстройства ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа».
В настоящее время невроз принято рассматривать как следствие возникающего под влиянием острого или хронического эмоционального стресса нарушения функций лимбико-ретикулярного комплекса, прежде всего входящего в него гипоталамического отдела промежуточного мозга, обеспечивающего интеграцию между эмоциональной, вегетативной и эндокринной сферами. Если нарушение функций тех же отделов мозга возникает по другой причине (интоксикация, механическая травма, инфекционно-аллергические и другие факторы), то обусловленная этим сходная с неврозом клиническая картина обычно расценивается как проявление неврозоподобного синдрома.
Главным в развитии невроза является личностная значимость для данного человека воздействующих на него психотравмирующих факторов, имеют значение и особенности его физического и психического состояния в период их воздействия. Поэтому одно и то же психотравмирующее обстоятельство (конфликт на производстве или в семье, известие о банкротстве, природные катаклизмы и пр.) далеко не у всех и не всегда ведут к развитию невроза. Его проявления чаще возникают у людей, не представляющих себе выхода из создавшегося положения, склонных к тревоге, страху, эмоциональной неустойчивости, у людей, не имеющих достаточного жизненного опыта. Проявления невроза чаще наблюдаются в периоды эндокринной перестройки (пубертатный, климактерический), при переутомлении, отсутствии знаний и умений, необходимых для того, чтобы справиться с ситуацией, выбивающей человека из обычной жизненной колеи. Нейрофизиолог П.В. Симонов рассматривает невроз как следствие отрицательных эмоций, возникающих в случаях, когда затрудненным оказывается удовлетворение свойственных данному человеку жизненных потребностей ввиду недостаточности необходимой для этого информации. В связи с этим признается, что меньшие шансы заболеть неврозом имеют люди, лучше подготовленные к преодолению встречающихся на жизненном пути трудностей. Адекватность потребностей и возможностей к их реализации, формируемая в процессе воспитания и обучения, снижает склонность к развитию невроза.
Клинические проявления невроза многовариантны и находятся в зависимости не от характера психической травмы (эмоциогенного стресса), а от особенностей личности заболевшего. А так как каждый человек имеет свои неповторимые личностные особенности, количество вариантов клинической картины невроза практически бесконечно. Но интересы практики диктуют необходимость выделения основных форм невроза. В отечественной медицине принято выделять 3 такие формы: неврастению, обсессивно-фобический невроз (невроз навязчивых состояний) и истерический невроз.

29.1. Неврастения

Неврастения – невроз, характеризующийся сочетанием повышенной возбудимости с раздражительной слабостью, повышенной истощаемостью, расстройствами функций вегетативной нервной системы.
Клинические проявления. Симптоматология неврастении многообразна. Частым симптомом является диффузная головная боль, появляющаяся к концу дня. При этом возможно ощущение сдавливания головы, как будто на голову надета тяжелая шапка («каска неврастеника»). Возможно головокружение, но, как правило, при этом ощущения вращения окружающих предметов не возникает. Характерны сердцебиение, чувство сжимания или покалывания в области сердца, больные легко краснеют и бледнеют. Эти изменения возникают при любом волнении и даже оживленном разговоре (появляется сердцебиение, учащается пульс, повышается артериальное давление). Нередки жалобы на плохой аппетит, давление в подложечной области, изжогу, отрыжку, вздутие живота, запор, беспричинные поносы и другие диспепсические явления. Важным симптомом неврастении является поллакиурия (учащенные позывы на мочеиспускание), которая усиливается при волнениях и, наоборот, снижается или полностью проходит в состоянии покоя. Часто отмечается снижение полового влечения. Характерно преждевременное извержение семени, что приводит к быстрому окончанию полового акта, оставляя чувство слабости, разбитости, неудовлетворенности. Нарушения со стороны мочеполовой сферы обусловливают развитие ипохондрического синдрома.
Нарушение сна – один из основных симптомов неврастении: больной с трудом засыпает, часто просыпается, сон непродолжительный. После сна больной не чувствует себя отдохнувшим, ощущает разбитость. Возможна повышенная сонливость. В связи с рассеянностью, неустойчивостью внимания процесс запоминания затрудняется, и больные нередко жалуются на ослабление памяти.
Важнейший признак неврастении – снижение работоспособности. Обычно в процессе работы у больных быстро возникают чувство усталости, слабости, снижение внимания, в связи с чем продуктивность труда падает.
Повышенная раздражительностьпроявляется вздрагиванием или даже вскрикиванием при любом неожиданном громком звуке. Больные волнуются из-за каждого пустяка, напряженно переживают незначительные события. У многих раздражительность сочетается со вспыльчивостью, вспышками гнева, возмущения. Настроение крайне неустойчиво. Каждая пустяковая неудача надолго выводит больного из равновесия.
При обследовании выявляются оживление сухожильных и периостальных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук и век, резко выраженный дермографизм, гипергидроз (особенно ладоней), повышенный пиломоторный рефлекс, тахикардия. Выделяют две формы неврастении: гиперстеническую (возбудительную) и гипостеническую (тормозную). Первая проявляется классическими симптомами заболевания, а при второй отмечаются общая слабость, вялость, сонливость; сухожильные и периостальные рефлексы могут быть снижены.
Диагностика. Затруднений не вызывает. Диагноз базируется на основных симптомах. Однако прежде чем поставить диагноз неврастении, необходимо исключить органическое заболевание ЦНС.
Течение и прогноз. Отмечается наклонность к хроническому течению, однако среди неврозов это прогностически наиболее благоприятное заболевание.
Лечение. В первую очередь нужно выяснить причину, вызвавшую невроз, и по возможности ее нейтрализовать. Необходимо уменьшить психическую нагрузку и строго регламентировать распорядок дня. Желательны перемена обстановки, пребывание на свежем воздухе, психотерапия. Одновременно следует провести общеукрепляющее лечение. Пища должна быть богата витаминами. Для усиления анаболических процессов назначают глицерофосфат кальция, нередко в сочетании с препаратами железа. Эффективны индивидуально подобранные дозы брома и кофеина. При гиперстенической форме назначают транквилизаторы – хлозепид (элениум), оксазепам, при гипостенической – триоксазин, медазепам (руд отель), сибазон (диазепам) в малых дозах, экстракт элеутерококка, крепкий чай или кофе; снотворные не рекомендуются. Полезны получасовые прогулки перед сном, теплые ножные ванны. Необходимо соблюдение режима дня с определенным часом отхода ко сну и подъема (например, 23 ч и 7 ч). Рекомендуются тонизирующие средства: плоды китайского лимонника, корень женьшеня, пантокрин, сапарал, глюконат кальция. При гипостенической форме назначают также тиоридазин (сонапакс, меллерил), который в малых дозах оказывает стимулирующее и антидепрессантное действие, а с увеличением дозы нарастает седативный эффект. Поэтому данный препарат можно применять как при гипо-, так и при гиперстенической форме. Для лечения сердечно-сосудистых нарушений назначают препараты пустырника, брома, валерианы, настойку боярышника. Определенный терапевтический эффект дает при неврастении метод аутогенной тренировки.

29.2. Невроз навязчивых состояний

Клинические проявления. Невроз навязчивых состояний, или обсессивно-фобический невроз, проявляется главным образом непроизвольными, непреодолимо возникающими сомнениями, страхами, представлениями, мыслями, воспоминаниями, стремлениями, влечениями, движениями и действиями при сохранности критического к ним отношения и попытках борьбы с ними.
• Навязчивые сомнения – черты мнительности, тревожности, неуверенности в себе, например в правильности или завершенности того или иного действия, со стремлением многократно проверять его выполнение (закрыт ли кран газовой плиты, дверной замок, правильно ли написан адрес на конверте, наклеена ли марка, вымыта ли посуда и т.д.), причем такие больные могут проверять правильность выполнения действия до изнеможения.
• Навязчивые опасения: больные мучительно боятся, смогут ли они совершить то или иное действие, когда это потребуется: выступить перед публикой, вспомнить слова роли или стихотворения, не покраснеть (эрейтрофобия). уснуть, совершить половой акт, помочиться в присутствии посторонних и др.
• Навязчивые мысли: больному упорно вспоминаются имена, фамилии. географические названия, стихотворение и др. Навязчивые мысли могут быть кощунственными или «хульными», т.е. противоположными тем, которые отражают действительное отношение человека к тем или иным вещам (например, богохульные мысли у религиозного человека). Иногда навязчивые мысли проявляются в форме «умственной жвачки», мудрствования. Больные бесконечно размышляют на темы, которые для них не имеют никакого значения (например, что будет, если у человека вырастет еще одна рука, почему люди не выше домов и т.п.).
• Навязчивые страхи (фобии) встречаются очень часто и могут быть разнообразны: боязнь сердечного заболевания (кардиофобия), боязнь заразиться венерической болезнью (сифилофобия), раком (канцерофобия), инфаркта (инфарктофобия), боязнь высоты и глубины, открытого пространства, широких площадей (агорофобия), закрытых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких, боязнь обратить на себя внимание, боязнь смерти (танатофобия) и др.
• Навязчивые действия: стремление считать без всякой необходимости попадающие в поле зрения предметы (окна, проезжающие автомашины, прохожих на улице и т.д.). Навязчивые движения могут носить характер какого-либо произвольного акта: например, больной навязчиво щурит глаза, шмыгаег носом, облизывает губы, вытягивает шею, словно ему мешает воротничок, гримасничает, подмигивает, пощелкивает языком, поправляет волосы, располагает предметы на столе в определенном порядке и т.д.
• Навязчивые представления: чрезвычайно яркие навязчивые воспоминания (мелодии, отдельные слова или фразы, от звуковых образов которых больной не может избавиться, а также зрительные представления и др.), отражающие вызвавшее их психотравмирующее воздействие.
• Навязчивые воспоминания: больной, помимо его желания, вспоминает предметы или детали какого-либо неприятного события.
Диагностика. Невроз навязчивых состояний проявляется обычно у лиц с особым складом личности и проявляется неуверенностью в себе, постоянными сомнениями, тревожностью, мнительностью. Характерен он для людей тревожно-мнительных, боязливых, повышенно совестливых
Изолированные навязчивости возникают и у практически здоровых людей, например боязнь животных, некоторых насекомых, темноты, высоты и др. В неврологическом статусе возможны оживление сухожильных и периостальных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, вегетативные и вегетативно-сосудистые нарушения, гипергидроз кистей.
Течение. Возможны три основные формы течения: 1) появившиеся симптомы держатся месяцами и годами; 2) ремиттирующее течение; 3) неуклонно прогрессирующее течение. Обострение процесса провоцирует переутомление, инфекции, недосыпание, неблагоприятная обстановка в семье и на работе. Полное выздоровление бывает редко. После 35-40 лет болезненные явления сглаживаются.
Лечение. Рациональная психотерапия, внушение во время гипноза, нарко гипнотерапия (вводят кофеин, а затем барбамил). Назначают большие дозы хлозепида (хлордиазепоксид), сибазона (диазепам). Иногда рекомендуется курсовое лечение большими дозами нейролептических средств: френолона, тиоридазина (меллерил), трифтазина.
Трудоспособность. Снижается только при выраженной клинической картине невроза навязчивых состояний.

29.3. Истерический невроз

Истерия – один из видов невроза, который проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувствительности, глухотой, слепотой, потерей сознания, галлюцинациями и др. В механизме развития истерического невроза лежат «бегство в болезнь», «условная приятность или желательность» болезненного симптома. Заболевание известно давно. Врачи Древней Греции связывали его с блужданием матки в организме, поэтому оно получило название «истерия» (от hystera – матка). Научные основы изучения истерии были заложены в XIX веке Шарко, который причиной болезни считал конституциональные или наследственные факторы. В качестве невроза заболевание стало рассматриваться лишь в начале XX века.
Клинические проявления. Для истерического невроза характерны крайнее разнообразие и изменчивость симптомов. Объясняется это тем, что очень часто симптомы возникают по типу самовнушения и соответствуют обычно представлениям человека о наиболее ярких болезненных проявлениях. Представления эти могут быть чрезвычайно разнообразными, поэтому считается, что истерия может симулировать почти все заболевания. Истерия всегда возникает под влиянием психического переживания. Так как признак «условной приятности или желательности» болезненного симптома является специфическим для истерии, то отсюда становится понятным, почему при истерии симптомы ее проявления поражают своей «рациональностью»: у больного возникает именно тот симптом, который в данных условиях ему «выгоден», «нужен».
Истерические припадки.Чаще заболевание начинается истерическим пароксизмом. Пароксизмы обычно развиваются вслед за неприятными переживаниями, ссорой, а иногда вследствие чрезмерной заботы близких о благополучии больного. Первые признаки припадка проявляются неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, чувством недостатка воздуха, подкатыванием клубка к горлу («истерический клубок») и возникают как реакция на душевные волнения. Больной падает, появляются судороги, чаще тонического характера, но они могут быть клоническими или тонико-клоническими. Судороги часто носят характер сложных движений. Во время припадка лицо больного краснеет или бледнеет, но синюшным или багрово-синюшным, как при эпилепсии, оно никогда не бывает. Глаза закрыты, при попытке посторонних их открыть больной еще больше зажмуривает веки. Реакция зрачков на свет сохраняется. Нередко больные рвут на себе одежду, бьются головой о пол. Судорожному припадку нередко предшествует плач или плач и смех одновременно. Во время припадка больные стонут или выкрикивают какие-то слова. Припадки никогда не возникают у спящего. Обычно при падении не бывает ушибов или прикуса языка (но может быть прикус губы или щеки). Сознание сохранено, хотя бы частично. Больной о припадке помнит. Не бывает непроизвольного мочеиспускания, отсутствует сон после припадка. Иногда истерические припадки оказываются менее выраженными: больной садится или ложится, начинает плакать или смеяться, производя ряд беспорядочных движений конечностями (в основном руками), жесты его могут быть театральными, с попыткой рвать на себе волосы, царапать тело, разбрасывать предметы, попадающие под руку.
Расстройства чувствительности.Одним из частых видов истерического невроза являются расстройства чувствительности – анестезия, гипестезия, гиперестезия, истерические боли. Области распространения чувствительных нарушений весьма разнообразны. Чаще наблюдается гемигипестезия, реже пара– и моногипестезия. Нередки гиперестезии. Однако чаще бывают истерические боли, которые носят различный характер и могут иметь необычную локализацию. Нередко боли отмечаются в ограниченном участке головы (ощущение «вбитого гвоздя»), а также в других частях тела. Степень интенсивности истерических болей может быть различной – от легких болевых ощущений до тяжелейших болей.
Расстройства функции органов чувств.Проявляются в нарушениях зрения и слуха. Наблюдаются концентрическое сужение полей зрения, обычно двустороннее, истерическая слепота как на один, так и на оба глаза. При этом даже при двусторонней «слепоте» обнаруживается сохранность зрительных восприятий, поэтому такие больные никогда не попадают в опасные для жизни ситуации. Часто встречается истерическая глухота, как правило, на одно ухо. Она может сочетаться с анестезией ушной раковины и мутизмом.
Речевые нарушения.К ним относятся истерическая афония (утрата звучности голоса), мутизм, заикание, истерическое скандирование (произношение по слогам). При мутизме больные не могут произносить как слова, так и звуки. Иногда они издают только нечленораздельные звуки, однако кашель у них оказывается звучным. При обследовании обнаруживается истерическая гипестезия языка, зева. Больные, как правило, охотно вступают в письменный контакт или контакт с помощью жестов. Истерический мутизм может сразу прекратиться, но иногда переходит в истерическую афонию или истерическое заикание (чаще). Заикание при истерии может возникать и самостоятельно. Отличительной особенностью его является то, что больные не стесняются этого болезненного симптома. У них не наблюдается судорожных сопутствующих сокращений лицевой мускулатуры или содружественных движений.
Двигательные нарушения.Обычно проявляются параличами (парезами) мышц (в основном конечностей), контрактурами, невозможностью выполнения сложных двигательных актов или различными гиперкинезами. Чаще наблюдаются истерическая моноплегия (парез) руки, гемиплегия, нижняя параплегия, однако возможны параличи других мышц: шеи, языка, лица. Следует иметь в виду, что при истерии имеются не параличи в буквальном смысле слова, а невозможность произвольного совершения движений, поэтому у больных не может быть изолированных параличей отдельных мышц-агонистов. Контрактуры при истерии поражают суставы конечностей, но могут быть в позвоночнике, мышцах шеи (истерическая кривошея) и лица. Двигательные расстройства могут проявляться психогенной невозможностью стоять и ходить. При этом в положении лежа и мышечная сила, и объем движений сохранены. Истерические гиперкинезы многообразны: дрожание всего тела или отдельных его частей, гиперкинез головы в форме ротаторных движений, тиков мимических мышц, мышц туловища. Как правило, истерические параличи, контрактуры, гиперкинезы во время сна исчезают.
Расстройство функции внутренних органов.У больных может отсутствовать аппетит, наблюдаются расстройства глотания в виде спазма пищевода, ощущение клубка в горле, психогенная рвота, отрыжка, зевота, кашель, истерическая судорога диафрагмы, истерический метеоризм, псевдоилеус и псевдоаппендицит, половая холодность, неустойчивость деятельности сердечно-сосудистой системы (сердцебиения, болевые ощущения в области сердца и др.). Возможна одышка в форме шумного дыхания или дыхания, сопровождающегося свистящими, шипящими и другими звуками. Иногда имитируются приступы бронхиальной астмы.
Психические нарушения.В основе болезни лежит истерический характер: эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внимания, играть ведущую роль, повышенная эмоциональность, изменчивость настроения, плаксивость, капризность, склонность к увлечениям, к преувеличениям и т.п. Характерно поведение больных: оно отличается демонстративностью, театральностью, инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естественность. Создается впечатление, что больной «доволен своей болезнью».
Диагностика. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, характерных для истерии. При обследовании могут отмечаться повышение сухожильных и периостальных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук. На обследование больные нередко реагируют стонами, слезами, наблюдаются демонстративное усиление двигательных рефлексов, нарочитое вздрагивание всего тела.
Течение и прогноз. Истерия проявляется впервые в юношеском возрасте и протекает хронически с периодическими обострениями. С возрастом симптомы сглаживаются, а в климактерическом периоде временно обостряются. Под влиянием лечения обострение проходит и больные чувствуют себя хорошо, годами не обращаясь к врачу. Прогноз благоприятен при устранении ситуации, которая вызвала обострение, и лучше у лиц молодого возраста. Следует помнить, что истерия может быть не только заболеванием, но и особым складом личности (истерическая психопатия).
Лечение. Применяют психотерапию, проводят общеукрепляющее лечение. Если больной возбудим, назначают препараты валерианы, брома, транквилизаторы, при упорной бессоннице – снотворное. Не следует фиксировать внимание больных на симптомах болезни. Одним из важных методов лечения является трудотерапия.

aupam.ru