Острая реакция на стресс посттравматическое стрессовое расстройство

Острая реакция на стресс посттравматическое стрессовое расстройство

В третьем номере журнала Всемирная Психиатрия за 2013 год (в настоящее время доступен только на англ.языке, перевод на русский — готовится) рабочая группа по подготовке диагностических критериев МКБ-11 для расстройств, вызванных стрессом, представила свой проект нового раздела международной классификации.

ПТСР и расстройство адаптации являются одними из самых широко используемых диагнозов в системе оказания помощи при психических расстройствах во всем мире. Однако подходы к диагностике этих состояний на протяжении долгого времени остаются предметом серьезных споров в силу неспецифичности многих клинических проявлений, трудностей с разграничением болезненных состояний с нормальными реакциями на стрессовые события, наличием значимых культуральных особенностей в реагировании на стресс и пр.

Много критических замечаний было высказано в адрес критериев для этих расстройств в МКБ-10, DSM-IV и DSM-5. Так, например, по мнению членов рабочей группы, расстройство адаптации является психическим расстройством с одной из самых плохих дефиниций, из-за чего этот диагноз часто описывают в качестве некой «мусорной корзины» в схеме психиатрической классификации. Д иагноз ПТСР критикуется за широкое сочетание различных кластеров симптомов, низкий диагностический порог, высокий уровень коморбидности, а в отношении критериев DSM-IV за то, что более 10 тысяч различных комбинаций из 17 симптомов могут приводить к постановки этого диагноза.

Все это послужило причиной для достаточно серьезной переработки критериев данной группы расстройств в проекте МКБ-11.

Первое нововведение касается название для группы расстройств, вызванных стрессом. В МКБ-10 существует рубрика F43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», относящаяся к разделу F40 — F48 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Рабочая группа рекомендует избегать широко применяемый, но вносящий путаницу, термин «расстройства, связанные со стрессом», в связи с тем, что многочисленные расстройства могут быть связаны со стрессом (например, депрессия, расстройства, связанные с употреблением алкоголя и других психоактивных веществ и пр.), но большая часть из них могут также возникать и при отсутствии стрессовых или травматических жизненных событий. В данном же случае, речь идет только о расстройствах, стресс для которых является обязательной и специфичной причиной их развития. Попыткой подчеркнуть этот момент в проекте МКБ-11 стало введение термина «disorders specifically associated with stress», который, вероятно, наиболее точно можно перевести на русский язык, как «расстройства, непосредственно связанные со стрессом». Такое название планируется дать разделу, куда будут помещены рассматриваемые ниже расстройства.

Предложения рабочей группы, касающиеся отдельных расстройств, включают:

  • более узкую концепцию ПТСР, которая не позволяет выставлять диагноз на основе только неспецифичных симптомов;
  • новую категорию «комплексное ПТСР» («complex PTSD»), которая, в дополнение к стержневым симптомам ПТСР, дополнительно включает три группы симптомов;
  • новый диагноз «пролонгированная реакция горя», используемый для характеристики пациентов, которые испытывают интенсивную, болезненную, приводящую к потери трудоспособности и аномально персистирующую реакцию на тяжелую утрату;
  • существенный пересмотр диагностики «расстройства адаптации», включающий конкретизацию симптомов;
  • пересмотр концепции «острой реакции на стресс» в русле представлений об этом состоянии, как о нормальном явлении, которое, однако, может потребовать клинического вмешательства.

В обобщенном виде предложения рабочей группы можно представить следующим образом:

Предлагаемые категории МКБ-11

Предыду-щие коды МКБ-10

psychiatr.ru

РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС, ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО (ПТСР) И РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ

Характерной чертой этой группы расстройств являются их отчетли­во экзогенная природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические нарушения не появились бы. Ти- личными тяжелыми стрессорами являются боевые действия, природ­ные и транспортные катастрофы, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти других, разбойное нападение, пытки, изнаси­лование, пожар.

Распространенность расстройств естественно варьирует в зависи­мости от частоты катастроф и травматических ситуаций. Синдром раз­вивается у 50-80% лиц, перенесших тяжелый стресс. Морбидность на­ходится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Случаи ПТСР в мирное время составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин. Сходные психотравмирующие ситуации взрослые женщи­ны описывают как более болезненные по сравнению с мужчинами, но среди детей мальчики оказываются более чувствительными по отноше­нию к сходным стрессорам, чем девочки. Расстройства адаптации доста­точно распространены, они составляют 1,1 -2,6 случая на 1000 населе­ния с тенденцией к большей представленности в малообеспеченной час­ти населения. Они составляют около 5% обслуживаемых психиатричес­кими учреждениями; встречаются в любом возрасте, но наиболее часто — у детей и подростков.

Этиопатогенез расстройства определяется действием ряда факторов, таких как интенсивность стресса, социальная ситуация, в которой он действует, личностные особенности жертвы и ее биологическая рани­мость. Социальная поддержка играет большую роль в предотвращении стрессовых реакций. Давно замечено, что послестрессовая морбидность обратно пропорциональна боевому духу в воинской части. Сознание то­го, что то же страдание разделяют и другие люди, помогает его легче пе­реносить; в то же время чувство вины оставшегося в живых, когда дру­гие погибли, может существенно осложнить картину ПТСР. Ранимость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возраст­ных группах. После тяжелых ожогов ПТСР развивается у 80% детей и лишь у 30% взрослых. Это связано с несформированностью механизмов копинга в детском возрасте. Ранимость в старшей возрастной группе объясняется чрезмерной ригидностью копингмеханизмов, затрудняю­щей гибкий подход в преодолении последствий травмы, а также возра­стным снижением функционирования нервной и сердечно-сосудистой системы. В любом возрасте предрасполагающим фактором является физическое истощение. Ранимость к расстройству повышает также пре- морбидная отягощенность психотравмами. ПТСР, возможно, имеет ор­ганическую обусловленность. Нарушения на ЭЭГ у этих больных сход­ны с таковыми при эндогенных депрессиях. Альфанорадренергический агонист клонидин, используемый для снятия синдрома отмены опиа­тов, оказывается успешным в снятии некоторых симптомов ПТСР. Это позволило выдвинуть гипотезу о том, что они являются следствием синдрома отмены эндогенных опиатов, возникающего при оживлении воспоминаний о психотравме.

Характерологическими особенностями, предрасполагающими к раз­витию ПТСР, являются эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость личности. К этим данным следует, однако, от­носиться с известной осторожностью, поскольку характерологические изменения могут быть следствием травмы, а не предшествовать ей. Сог­ласно психоаналитической гипотезе симптомы ПТСР являются след­ствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего детства.

В отличие от ПТСР, при нарушениях адаптации интенсивность стресса не всегда обусловливает собой тяжесть расстройства. Стрессы могут быть одиночными или накладываться друг на друга, быть перио­дическими (авралы на производстве) или постоянными (бедность). Разным этапам жизни свойственна своя специфика стрессовых ситуа­ций (начало учебы, уход из родительского дома, вступление в брак, по­явление детей и их уход из дома, недостижение профессиональных це­лей, выход на пенсию).

Общие клинические проявления стрессовых расстройств. В карти­не заболевания могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, по­теря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать ра­
дость, нежность, оргазм) или чувство унижения, вины, стыда, злобы. Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь переживаются травматическая ситуация, приступы тревоги, ру­диментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторные снижения памя­ти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции воз­можна частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода. Могут быть последствия в виде суицидных тенденций, а также злоупотребле­ния алкоголем и другими психоактивными веществами. Жертвы изна­силований и разбойных нападений не отваживаются в течение разного по длительности периода выходить на улицу без сопровождения. Пере­живание травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (изнаси­лование), чем на природную катастрофу (наводнение). В затяжных слу­чаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность и т.д.). Появление симптоматики иног­да бывает отставленным на разный период времени, это касается и на­рушений адаптации, где симптомы не обязательно снижаются при прек­ращении стресса. Интенсивность симптоматики может меняться, уси­ливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием симптоматики, хорошей социальной адапта­цией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием со­путствующих психических и иных заболеваний.

Диагностические критерии. Острая реакция на стресс (Р43.0) диаг­ностируется при соответствии состояния следующим критериям: 1) пе­реживание тяжелого психического или физического стресса; 2) разви­тие симптомов непосредственно вслед за этим в течение часа; 3) в зави­симости от представленности приведенных ниже двух групп симптомов А и Б острая реакция на стресс подразделяется на легкую (Р43.00, име­ются симптомы группы А), средней тяжести (Р43.01, имеются симпто­мы группы А и не менее 2-х симптомов из группы Б) и тяжелую (симп­томы группы А и не менее 4 симптомов группы Б или диссоциативный ступор Р44.2). Группа А включает критерии 2,3 и 4 генерализованного тревожного расстройства (Р41.1). Группа Б включает следующие симп­томы: а) отход от ожидаемого социального взаимодействия, б) сужение внимания, в) очевидная дезориентировка, г) гнев или вербальная агрес­сия, д) отчаяние или безнадежность, е) неадекватная или бессмыслен­ная гиперактивность, ж) неконтролируемая, крайне тяжелая (по мер­кам соответствующих культуральных норм) грусть; 4) при смягчении или устранении стресса симптомы начинают редуцироваться не ранее чем через 8 ч, при сохранении стресса — не ранее чем через 48 ч; 5) от­
сутствие признаков какого-либо другого психического расстройства за исключением генерализованного тревожного (Р41.1), эпизод какого- либо предшествующего психического расстройства завершен не менее чем за 3 мес до действия стресса.

Чрезвычайные ситуации и психогенные расстройства[2]. За послед­нее время чрезвычайные ситуации, как это ни парадоксально звучит, все в большей мере становятся фактом нашей повседневной жизни. При стихийных бедствиях, катастрофах и других экстремальных воздей­ствиях зачастую развиваются массовые психогенные расстройства, вно­сящие дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия. Во-первых, вследствие множества пси­хотравмирующих факторов расстройства одномоментно возникают у большого числа людей. Во-вторых, их клиническая картина не носит строго индивидуального, как обычно, характера, а сводится к достаточ­но типичным проявлениям.

Особенностью является и то, что пострадавший вынужден продол­жать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катаст­рофы), чтобы выжить самому и защитить близких.

Дифференцированное рассмотрение клинических форм и вариан­тов расстройств, их отграничение от широкого круга неврозоподобных и психопатоподобных состояний требуют квалифицированного наб­людения, анализа, оценки динамики состояния больных, параклини­ческих исследований и т.д. Это возможно только в условиях лечебного учреждения при наличии врача-психиатра, а в случае необходимости — и других специалистов. Понятно, что в чрезвычайной ситуации специ- алиста-психиатра на месте может и не быть. Необходима экспресс-ди­агностика, позволяющая решить неотложные вопросы (оставить пост­радавшего на месте или эвакуировать, какие сделать медицинские назначения) и оценить прогноз. Чем ближе пострадавший к специали­зированному лечебному учреждению, тем больше возможностей для уточнения первоначального диагноза и внесения в него дополнитель­ных клинических обоснований. Опыт показывает, что в подавляющем большинстве случаев врач уже на начальном этапе медицинской сорти­ровки лиц с психогенными расстройствами достаточно оперативно и правильно решает принципиальные вопросы эвакуации, прогноза и не­обходимости купирующей терапии, выделяя как непатологические (физиологические) невротические феномены (реакции на стресс, адап­тационные реакции), так и невротические реакции, состояния и реак­тивные психозы.

Наиболее часто психогенные расстройства возникают при жизнео­пасных ситуациях, характеризующихся катастрофической внезап­ностью. Поведение человека при этом во многом определяется страхом, который до определенных пределов может считаться физиологически нормальным и приспособительно полезным. По существу напряжение и страх возникают при каждой осознаваемой человеком катастрофе. «Бесстрашных» психически нормальных людей в общепринятом пони­мании этих слов не бывает. Все дело — во времени, необходимом для преодоления растерянности, принятия рационального решения и нача­ла действий. У подготовленного к экстремальной ситуации человека этот временной промежуток значительно меньше; у полностью неподго­товленного сохраняющаяся растерянность определяет длительное без­действие, суетливость и является важнейшим показателем риска разви­тия психогенного расстройства.

Вот как описывает свое состояние в экстремальных условиях, связан­ных с аварией на энергоблоке, специалист-атомщик: «В момент нажатия кнопки АЗ-5 (аварийная защита) пугающе вспыхнула яркая подсветка указателей. Даже у самых опытных и хладнокровных операторов в такие секунды сжимается сердце. Мне знакомо чувство, переживаемое опера­торами в первый момент аварии. Неоднократно бывал в их шкуре, когда работал на эксплуатации атомных станций. В первый миг — онемение в груди, все обрушивается лавиной, обдает холодной волной невольного страха, прежде всего оттого, что застигнут врасплох и вначале не знаешь, что делать, пока стрелки самописцев и приборов разбегаются в разные стороны, а твои глаза — вслед за ними, когда неясны еще причина и за­кономерность аварийного режима, когда одновременно (опять же не­вольно) думается где-то в глубине, третьим планом, об ответственности и последствиях случившегося. Однако уже в следующее мгновение нас­тупают необыкновенная ясность головы и хладнокровие . ».

У неподготовленных людей, неожиданно попавших в опасную для жизни ситуацию, страх порой сопровождается измененным состоянием сознания. Наиболее часто развивается оглушенность, выражающаяся в неполном осмыслении происходящего, затруднении его восприятия, нечеткости (при глубоких степенях — неадекватности) жизнеспасаю­щих действий. Специальные исследования, проводившиеся со 2-го дня Спитакского землетрясения в Армении в декабре 1988 г., выявили бо­

лее чем у 70% обследованных психогенные расстройства разной выра­женности и длительности — от продолжавшихся несколько минут до длительных и стойких.

Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха умеренно повышается активность, движения становятся четкими, эко­номичными, увеличивается мышечная сила, что способствует переме­щению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничива­ются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким, звонким, мобилизуются воля, внимание, идеаторные процессы. Амнес- тические нарушения представлены снижением фиксации окружающе­го, нечеткими воспоминаниями о происходящем вокруг. Однако в пол­ном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Ха­рактерно изменение представления о времени: течение его замедляется, длительность острого периода представляется увеличенной в несколь­ко раз.

При сложныхреакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. Наряду с психическими рас­стройствами нередки тошнота, головокружение, учащенное мочеиспус­кание, ознобоподобный тремор, обмороки, у беременных женщин — вы­кидыши. Восприятие пространства изменяется: искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. В ряде наблюдений окружаю­щее представляется «нереальным», причем это состояние затягивается на несколько часов после воздействия. Длительно могут сохраняться и кинестетические иллюзии (ощущения колебаний земли, полета, плава­ния и т.д.). Обычно подобные переживания развиваются при землетря­сениях, ураганах. Например, после смерча многие пострадавшие отме­чают действие непонятной силы, которая их «как будто тянет в яму», они «сопротивляются этому», хватаются руками за различные предме­ты, стараясь удержаться на месте. Один пострадавший рассказал, что у него было ощущение, будто он плывет по воздуху, совершая при этом такие же движения руками, как при плавании.

При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя в большинстве случаев сохраняются доступность для внешних воздей­ствий, избирательность поведения, возможность самостоятельно выхо­дить из затруднительного положения. Особое место занимают состоя­ния паники. Индивидуальные панические реакции сводятся к аффек­тивно-шоковым. При развитии их одновременно у нескольких человек возможен эффект взаимовлияния, приводящий к массовым индуциро­ванным эмоциональным расстройствам, которые сопровождаются «жи­вотным» страхом. Индукторы паники — паникеры, люди, обладающие выразительными движениями, гипнотизирующей силой криков, лож­ной уверенностью в своих действиях. Становясь лидерами толпы в чрезвычайных обстоятельствах, они могут создать общий беспорядок, быстро парализующий целый коллектив. Предотвращают панику пред­варительное обучение действиям в критических ситуациях, правдивая и полная информация во время и на всех этапах развития чрезвычай­ных событий, специальная подготовка активных лидеров, способных в критический момент возглавить растерявшихся, направить их действия на самоспасение и спасение других пострадавших.

В развитии экстремальной ситуации определяется 3 периода, каждо­му из которых свойственны определенные психогенные нарушения.

Первый период — острый — длится от начала воздействия до орга­низации спасательных работ (минуты, часы). В это время наблюдаются преимущественно психогенные реакции психотического и непсихоти­ческого уровня, среди которых особое место занимают психические рас­стройства у получивших травмы и ранения. Врачу приходится прово­дить квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, чтобы выявить причинно-следственную связь психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными поврежде­ниями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др.).

Специально следует отметить особенности начала развития жизнео­пасной ситуации при растянутом во времени первом периоде. Опас­ность в это время может не иметь признаков, позволяющих восприни­мать ее как угрожающую (как, например, при аварии на Чернобыльской АЭС). Осознание угрозы жизни и здоровью возникает лишь в результа­те официальной и неофициальной (слухи) информации от различных источников. По этой причине и психогенные реакции развиваются пос­тепенно, с вовлечением все новых групп населения. Преобладают непа­тологические невротические проявления, а также реакции невротичес­кого уровня, определяемые тревогой, появившейся вслед за осознанием опасности; удельный вес психотических форм обычно незначителен. Лишь в единичных случаях выявляются реактивные психозы с тревож­но-депрессивными и депрессивно-параноидными ра строиствами и обостряются уже имевшиеся психические заболевания.

После завершения острого периода некоторые пострадавшие испы­тывают кратковременное облегчение, подъем настррения, активно участвуют в спасательных работах, порой многословно, многократно повторяясь, рассказывают о своих переживаниях. Эта фаза эйфории длится от несколькихминут до нескольких часов. Какн] >авило, она сме­няется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруд­нениями при осмыслении задаваемых вопросов, выполнении даже простых заданий. На этом фоне наблюдаются эпизоды психоэмоцио­нального напряжения с преобладанием тревоги. В ряде случаев постра­давшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, час­то и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия. Ретроспективный ана­лиз показывает, что внутренние переживания у этих людей нередко свя­зываются с мистически-религиозными представлениями.

Другим вариантом развития тревожного состояния в этот период может быть «тревога с активностью», проявляющаяся двигательным беспокойством, суетливостью, нетерпеливостью, многоречивостью, стремлением к обилию контактов с окружающими. Экспрессивные дви­жения несколько демонстративны, утрированны. Эпизоды психоэмоци­онального напряжения быстро сменяются вялостью, апатией; происхо­дит мысленная «переработка» случившегося, осознание утрат, предпри­нимаются попытки адаптироваться к новым условиям жизни.

На фоне вегетативных дисфункций нередко обостряются психосо­матические заболевания, относительно компенсированные до экстре­мального события, появляются стойкие психосоматические нарушения. Наиболее часто это бывает у пожилых людей, а также при наличии ре­зидуальных явлений органического заболевания ЦНС воспалительно­го, травматического, сосудистого генеза.

Во втором периоде (развертывание спасательных работ) начина­ется «нормальная» жизнь в экстремальных условиях. В это время для формирования состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение приобретают особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только сохранения в ряде слу­чаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий (ут­рата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества). Важный эле­мент пролонгированного стресса — ожидание повторных воздействий, несовпадение с результатами спасательных работ, необходимость иден­тификации погибших родственников и т. д. Психоэмоциональное нап­ряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его кон­цу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с ас- тенодепрессивными проявлениями.

В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоци­ональная и когнитивная переработка ситуации, своеобразная «кальку­ляция» утрат. Приобретают актуальность и психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, способству­ющие формированию относительно стойких психогенных расстройств.

Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реак­циями и состояниями начинают преобладать затянувшиеся и развиваю­щиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и социально-стрессовые расстройства. Соматогенные психические нару­шения при этом могут носить разнообразный «подострый» характер, наблюдаются как «соматизация» многих невротических расстройств, так и в известной мере противоположные этому процессу «невротиза- ция» и «психопатизация». Последние связаны с осознанием травмати­ческих повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными трудностями жизни. Каждое из упомянутых состояний имеет свои осо­бенности, предопределяющие методико-организационную и лечебную тактику.

Особого вниманиязаслуживаютреактивные психозы, возникающие в первый период жизнеопасной ситуации. Они характеризуются выражен­ными нарушениями психической деятельности, лишающими человека (или группу людей) возможности адекватно воспринимать происходя­щее, на продолжительное время нарушающие трудо- и работоспособ­ность. Развиваются также вегетативные и соматические нарушения — со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем, же­лудочно-кишечного тракта и т. д., в ряде случаев выраженные столь рез­ко, что становятся ведущими в болезненных проявлениях. Реактивные психозы, как правило, развиваются остро, под воздействием совокуп­ности чрезвычайных неблагоприятных факторов. Принято считать, что им способствуют переутомление, общая астенизация, нарушения режи­ма сна, питания, предварительная физическая и психическая травмати- зация (например, легкие травмы тела и головы, озабоченность судьбой родных и близких и т. п.). Фугоформные реакции кратковременны — до нескольких часов, ступорозные более длительны — до 15-20 сут. Пол­ное выздоровление отмечается практически во всех случаях. Эти состо­яния, типичные для жизнеопасных ситуаций, по механизмам возникно­вения трактуются как примитивные реакции на угрозу для жизни.

Психогенные сумеречные расстройства сознания характеризуются сужением объема сознания, преимущественно автоматическими фор­мами поведения, двигательным беспокойством (реже — заторможен­ностью), иногда — отрывочными галлюцинаторными и бредовыми пе­реживаниями. Обычно они непродолжительны (у 40% всех больных за­вершаются в течение суток). Как правило, у всех перенесших психоген­ные сумеречные расстройства отмечается полное восстановление здо­ровья и адаптированной деятельности.

Затяжные реактивные психозы формируются медленнее острых, обычно в течение нескольких суток. Чаще встречается депрессивная их

форма. По симптоматике это — достаточно типичные депрессивные сос­тояния с известной триадой клинических проявлений (снижение наст­роения, двигательная заторможенность, замедление мышления). Боль­ные поглощены ситуацией, все их переживания определяются ею. Обычно наблюдаются ухудшение аппетита, похудание, плохой сон, за­поры, тахикардия, сухость слизистых оболочек, у женщин — прекраще­ние менструаций. Выраженные проявления депрессий без активного лечения нередко затягиваются на 2-3 мес. Окончательный прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный.

Особое значение имеет возможность развития психогений одновре­менно с другими поражениями — травмами, ранениями, ожогами, кото­рые в таких случаях могут протекать более тяжело.

Каждая травма головного мозга чревата возможностями легкого раз­вития психогенных, невротических реакций и фиксации болезненных симптомов. Неосложненное течение травм зависит от тактики врача- специалиста, обеспечивающего «психическую асептику».

Наибольшие затруднения возникают при организации первой ме­дицинской и доврачебной помощи пострадавшим. Первоочередная за­дача — выявить лиц с острым психомоторным возбуждением, обес­печить безопасность их и окружающих, ликвидировать обстановку растерянности, исключить возможность возникновения массовых панических реакций. Спокойные, уверенные действия оказывающих помощь имеют особенно большое «успокаивающее» значение для людей с субшоковыми (субаффективными) психогенными реакция­ми. Пострадавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры стеснения, к которым следует прибегать только в случаях крайней необходимости (агрессивное поведение, выраженное возбуждение, стремление к самоповреждениям). Ограничить меры стеснения мож- ьо путем внутримышечного введения одного из медикаментозных средств, снимающих возбуждение: аминазина, галоперидола, тизер — цина, феназепама, диазепама. Возбуждение устраняет лекарственная смесь из аминазина, димедрола и сульфата магния в различных ком­бинациях и дозировках (комплексное использование позволяет сни­зить некоторые побочные действия препаратов и усилить купирую­щий эффект).

При ступорозном состоянии внутривенно вводят 10% раствор хло­рида кальция (10-30 мл), внутримышечно — нейролептические сред­ства или транквилизаторы, а в ряде случаев используют и рауш-наркоз. При тревожно-депрессивных расстройствах назначают амитриптилин или схожие с ним по действию седативные средства, при заторможен­ной депрессии — мелипрамин или другие антидепрессанты-активаторы.

После купирования острого состояния во втором и третьем перио­дах развития ситуации по завершении чрезвычайного происшествия необходимо использовать комплекс различных психотерапевтичес­ких методов, медикаментозных средств и социально-реабилитацион­ных программ. Они являются не только необходимыми лечебными мероприятиями при конкретных психических расстройствах, но и служат профилактической основой посттравматических стрессовых расстройств.

Посттравматический стрессовый синдром. Посттравматический стрессовый синдром, или посттравматическое стрессовоерасстрой- ство(ПТСР), — комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями.

ПТСР возникает после латентного периода продолжительностью от нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев. Предс­тавление о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя наз­вать законченным и полностью сформировавшимся.

В развитии ПТСР имеют особое значение негативные события, от­личающиеся угрозой для жизни, непредсказуемостью и неконтролиру- емостью. В общем виде они определяются как «травматические собы­тия, выходящие за рамки обычного человеческого опыта».

Наиболее частые причины возникновения ПТСР — участие в бое­вых действиях, а также массовые бедствия: природные — климатичес­кие (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясения, из­вержения вулканов, цунами); вызванные человеком- несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары, биологические, химические и ядерные катастрофы; «умышленные» бедствия (терро­ристические акты, мятежи, социальные волнения, войны). Экстремаль­ными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного чело­века, например акты агрессии, изнасилования.

Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы (в отличие от «обычных» психогенных состояний), описывались и ди­агностировались и раньше. Так, еще в 1867 г. 1.Б. ЕпсЬзеп опубликовал работу «Железнодорожная и другие травмы нервной системы», в кото­рой описал психические расстройства у лиц, переживших аварии на же­лезной дороге. В 1888 г. Н. ОррепЬет ввел в практику широко извест­ный диагноз «травматический невроз», в рамках которого описал мно­гие симптомы современного ПТСР.

Особого внимания заслуживают работы швейцарского исследовате­ля Е. 8ИегНп (1909, 1911), ставшие основой всей современной психиат­рии катастроф. Большой вклад в нее внесли и ранние отечественные ис­следования, в частности изучение последствий крымского землетрясе­ния в 1927 г. [Брусиловский Л., Бруханский М., Сегалов Т., 1928].

Много работ, посвященных этой проблеме, появляется после значи­тельных военных конфликтов. Так, важные исследования появились в связи с Первой мировой войной (1914-1918). Е. КгаереНп (1916), харак­теризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с те­чением времени расстройства. После Второй мировой войны (1939­1945) над этой проблемой активно работали и русские психиатры —

В.Е. Галенко (1946), Э.М. Залкинд (1946, 1947), М.В. Соловьева (1946) и др. Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиат­рии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными ка­тастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Осо­бенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 70-х годов они накопи­ли значительный материал о психопатологических и личностных рас­стройствах у участников войны. Сходная симптоматика обнаруживалась и у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психоген­ного воздействия. В связи с тем. что этот симптомокомплекс не соответ­ствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, М.Т. Иого^Иг в 1980 г. предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (розМгаи- пшйс йгеж Лзогёег, РТ8Б). В дальнейшем группа авторов во главе сМ.Г Но- гош12 разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (05М-1П и Б8М-Ш-К), а позже (практически без изменений) — для МКБ-10.

Посттравматическое стрессовое расстройство — относительно но­вый для отечественной психиатрии диагноз.

Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство «возникает как отставленная и затяжнаяреакция на стрессовое собы­тие или ситуацию. исключительно угрожающего или катастрофичес­кого характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс поч­ти у каждого человека». Таким образом, подчеркиваются две его осо­бенности: отчетливо психогенная природа расстройства и безусловная, выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психоге­нии, исключительная мощь ее патогенного воздействия. В связи с этим, во-первых, ПТСР следует рассматривать среди прочих психогенных психических расстройств, а во-вторых, оно заслуживает особого внима­ния именно в связи с тяжестью психической травмы и обусловленными ею особенностями организации помощи.

В МКБ-10 клиническая картина ПТСР описывается весьма лако­нично. Подчеркивается, что у больных отмечаются хроническое чувство отчуждения от других людей, отсутствие реакции на окружа­ющее, ангедония, повышенная вегетативная возбудимость, бессонни­ца. Эмоциональность больных характеризуется притупленностью, «оцепенелостью». Они страдают навязчивыми воспоминаниями о психотравмирующей ситуации, в том числе в форме ночных кошма­

* ров. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о пережитой ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возни­’ кать острые вспышки страха, паники или агрессии. Указывается так- 1 же частота симптомов тревоги и депрессии. Как «осложняющий фак-

* тор» рассматривается избыточное употребление алкоголя или нарко­тиков. Таким образом, в качестве обязательных критериев указывают-

1 ся очевидная связь возникновения болезни с тяжелым стрессогенным 1 событием (при этом есть ссылка на то, что расстройство может быть » отдаленным от события на несколько недель или месяцев, однако не более чем на полгода), повторяющиеся эпизоды воспоминаний о со­бытии, ночные кошмары, отчуждение, «эмоциональная оцепенелость» ’ и ангедония.

Реальная клиническая картина ПТСР, естественно, значительно богаче. Одно из важных ее проявлений заключается в том, что, нес­

* мотря на тяжелые страдания, больные очень редко самостоятельно об­’* ращаются за помощью в психиатрические (и вообще в медицинские)

* учреждения. С практической точки зрения это значит, что болыпин- 1 ство пациентов остаются без необходимой им помощи, в связи с чем

возникает проблема специальной ее организации.

* ПТСР часто используют специальные психологические опросники (шкалы).

В первую очередь должны быть упомянуты 1шрас1 оГ Еуеп1 8са1е [2ДЪег§ N.1 еТ а1., 1982], 8тгистигес1 сИшса1 1п1ешелу Гог В5М-Ш-К. ‘ [8рИ2ег К.. Ь. е1 а1., 1987] и несколько модификаций М15Я581рр1 зса1е

* [Кеапе Т. М. еТ а1., 1987, 1988], разработанных дня ветеранов войн ^ (СошЬа1 уегаоп), заложников (Ноз1а§е уегаоп) и общегражданской

версии (СшНап уегзюп) для жертв несчастных случаев, катастроф, сти­хийных бедствий. Еще в 1977-1980 гг. МТ Ногош12 использовал для выделения диагностических критериев ПТСР набор стандартных (8ушр1ош СЬескН51>90, ЕШ1, ВпеГ РзусЫаМс КаИп§ 8са1е) и специаль­но разработанных психологических методик — ЦГе Еуеп1з РиезИоп- паке [Ногош12 МТ е1 а1., 1977], Ехрепепсе оГ 81ге§8 8са1е [Ногош12 М. I. е1 а1, 1979], которые позволили статистически достоверно определить основные симптомы — критерии расстройства.

Распространенность. Показатели распространенности ПТСР среди контингентов лиц, переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10 % у свидетелей события до 95 % среди тяжело постра­давших (в том числе с соматическими повреждениями). Соответствую­щие цифры, естественно, зависят от многих обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обсле­дованных (свидетели, участники, пострадавшие, ликвидаторы и др.), диагностической позиции исследователя и метода исследования (нап­ример, клиническая диагностика и обследование с помощью специаль­ных шкал могут дать различные результаты). Тем не менее представля­ют интерес обобщенные материалы, представленные в отечественной и зарубежной литературе последнего времени.

Соответствующие эпидемиологические исследования, прове­денные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили ус­тановить ПТСР у 30 % лиц; парциальные и субклинические прояв­ления синдрома были дополнительно выявлены у 22 % участников войны.

У лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состоя­ния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались по дан­ным немецких авторов в 85-100 % случаев. Отечественными психиат­рами они в свое время не изучались, а замалчивались

В отечественной литературе Ю.В. Поповым и В.Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50-80 %. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. Но менее выраженные расстройства адаптации констатируют­ся в 1,1-2,6 случаев на 1000 населения.

В свете приведенных данных может быть оценен и полученный в На­учном центре психического здоровья РАМН показатель распростра­ненности ПТСР среди участников гражданского противостояния в Москве в октябре 1993 г. — 57,1 %.

Клинические проявления. Посттравматическое стрессовое рас­стройство развивается после острой реакции на стресс (Р43.0), которая может характеризоваться растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением созна­ния, амнестическими нарушениями, а также нарушениями, отражаю­щими характер экстремального воздействия (например, иллюзии коле­бания земли после землетрясения). Иногда возникают острые психоти­ческие состояния с дезориентировкой, сценоиодобными зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пере­житые события.

В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в мо­мент стрессового события, а в отдаленные сроки — после вывода паци­ентов из стрессовой ситуации. Подострые нарушения психики характе­ризуются дереализационными и деперсонализационными расстрой­ствами; тревожно-депрессивными состояниями с чувством страха за свою жизнь, плаксивостью, кошмарными сновидениями; депрессивны­ми реакциями с конверсионными расстройствами; реакциями эйфори­ческого типа с многоречивостью, с резкой недооценкой тяжести своего соматического состояния; обсессивно-фобическими расстройствами (пугающие образные воспоминания о том, как они были ранены). Про­должительность таких состояний составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Особенно стойкими бывают депрессивные, обсес- сивно-фобические расстройства и нарушения сна. Они сохраняются и по излечении от полученных повреждений, после выписки из сомати­ческого стационара и восстановления трудоспособности. Именно эти расстройства укладываются в клиническую картину раннего этапа фор­мирования ПТСР.

Характеризуя дальнейшее развитие ПТРС, американский психиатр I. Б. К1п21е (1989) обращает внимание на сочетание двух групп клини­ческих явлений: продолжающихся наплывов (оживления) в сознании больного экстремальной ситуации с сопутствующими аффективными реакциями (тревоги, ужаса, страха) и избегающего поведения, т.е. стрем­ления уйти от всего, что может напоминать о трагическом событии.

Навязчивые воспоминания обычно возникают без каких бы то ни было внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть настолько сильными, что пациент ощущает их, как если бы траги­ческие события происходили в реальности. Еще более выраженные ре­акции возникают в ответ на напоминающие о них внешние раздражите­ли. Примером могут служить описанные реакции жертв нацистских концентрационных лагерей на вид свастики, а также участников вьетна­мской войны на соответствующие телевизионные сюжеты. Избегание ситуаций и мыслей, которые могли бы даже отдаленно напоминать пе­режитую трагедию, имеет много общего с описанным выше поведением больных на предыдущих этапах развития ПТСР (вплоть до психоген­ной амнезии и состояний оцепенения). Однако на этой стадии на пер­вый план чаще выступают расстройства сна, раздражительность и взрывчатость, снижение некоторых когнитивных функций (особенно памяти и внимания). Могут развиваться и более выраженные психичес­кие нарушения (депрессия, тревожные расстройства, алкоголизм и др.).

Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными. Они с трудом контактируют с окружающими, им трудно ужиться и в

семье, и с другими людьми. Они раздражительны, порой агрессивны, причем вспышки злобы и агрессии могут казаться совершенно немоти­вированными. Обычные производственные требования, связанные с дисциплиной и субординацией, оказываются для них невыполнимы­ми. В семьях больные скоро становятся чужими, потому что не могут разделить ни огорчений, ни радостей домочадцев. В связи с этим они могут потерять и работу, и семью. Склонность к злоупотреблению ал­коголем и наркотиками усиливает социальную дезадаптацию: больные легко вовлекаются в криминальную среду или пополняют армию без­домных.

В целом особенности поведения больных ПТСР напоминают карти­ну психопатоподобного состояния, однако при их исследовании выяс­няется, что они испытывают глубокую подавленность, тревогу и тоску, иногда с чувством вины, бесполезности своей жизни, даже с суицидаль­ными мыслями; они страдают от назойливо повторяющихся воспоми­наний о той ситуации, которую они пережили, причем последние часто бывают в виде внезапно возникающих ярких образных представлений (йазЬЪаскз), продолжаются от нескольких секунд до нескольких часов и сопровождаются угнетением, страхом, потливостью и другими вегета­тивными расстройствами. Вегетативные расстройства вообще свой­ственны этим больным и могут занимать весьма заметное место среди их жалоб. Кроме того, их постоянно беспокоит нарушение сна: они пло­хо засыпают, а потом часто просыпаются от кошмарных сновидений, воспроизводящих то, что они пережили. Многие пациенты жалуются, что из-за этого боятся засыпать. Сон оказывается для них частным слу­чаем тех ситуаций, в которых воспроизводится пережитое; стремление всячески избегать подобных ситуаций считается одним из наиболее ти­пичных симптомов ПТСР, потому что они провоцируют чрезвычайно тягостные воспоминания, сопровождающиеся страхом или агрессив­ным поведением. Мир других людей, их интересы, тревоги и надежды представляются больным мелкими и не заслуживающими внимания. Большинство больных уверены в том, что люди, не пережившие того, что пережили они, не в состоянии понять их проблемы; часто они объ­ясняют этим свою замкнутость. Многие объясняют тем же свое упорное нежелание обращаться за медицинской помощью, поскольку они увере­ны, что врач не сможет их понять. Иногда они стремятся найти выход в общении с товарищами по несчастью, но и это нередко оказывается тя­гостным, поскольку провоцирует воспоминания, которых больные ста­раются избежать. Употребление алкоголя и наркотиков приносит им на первых порах некоторое облегчение, что и объясняет значительное распространение того и другого среди страдающих ПТСР.

Таким образом, клиническая картина ПТСР представляется сочета­нием психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой.

На более отдаленном этапе (через 12-14 мес) возможны состояния, характеризующиеся нарушением сна, чувством отчаяния, безысходнос­ти, крайне пессимистической оценкой ситуации в стране, отождествле­нием этой ситуации с собственной судьбой и связанными с этим суици­дальными мыслями. Это состояние может быть столь тяжелым, что приводит к утрате трудоспособности. Однако у многих больных при восстановленной трудоспособности и формально удовлетворительной социальной адаптации сохраняются редуцированные проявления хро­нического ПТСР: эпизодические нарушения сна с кошмарными снови­дениями, аффективная лабильность. Наиболее значимым оказалось из­менение отношения к общественным событиям и собственной роли в них. Больные стремятся полностью переориентировать свои интересы в сторону частной жизни, избегают всяких разговоров на общие (напри­мер, политические) темы. Обращает на себя внимание то, что многие из них стараются не связывать свои расстройства с перенесенной психи­ческой травмой и отказываются от общения с врачами или психолога­ми, которые оказывали им помощь в остром и подостром периодах. Важно, что в то же время среди наиболее значимых стрессогенных фак­торов обследуемые неизменно указывают на неудовлетворительную ор­ганизацию помощи, недостаток внимания, социальное неприятие или осуждение тех событий, во время которых они пострадали.

Лечение и организация помощи больным. Больные ПТСР нужда­ются как в психофармакологической терапии, так и в реабилитацион­ных мероприятиях (в том числе в психокоррекции), причем последние, возможно, наиболее важны. В тех случаях, когда пострадавшие попада­ют в лечебные учреждения вскоре после воздействия психической трав­мы, специализированная помощь должна оказываться немедленно. Психофармакологическую терапию следует назначать одновременно с мероприятиями хирургического и терапевтического характера силами врачей любой специальности (которые, разумеется, должны иметь не­обходимую подготовку). В подостром периоде проводят и мероприятия по оказанию психо-коррекционной помощи с учетом клинических осо­бенностей психического состояния больных. Это в значительной мере снижает частоту развития психических расстройств в отдаленном пери­оде. Наибольшую сложность представляет организация психиатричес­кой помощи на отдаленных этапах течения болезни. Как уже говори­лось, больные избегают обращаться в лечебные учреждения в силу осо­

бенностей клинической картины ПТСР. Кроме того, многие отказыва­ются посещать психиатрические учреждения из-за опасений социаль­ного характера, поэтому традиционные организационные формы помо­щи не подходят для данного контингента. В качестве примера альтерна­тивного решения проблемы можно сослаться на опыт работы реабили­тационных центров, созданных в США общественными ветеранскими организациями. Их главная особенность заключается в том, что, во-пер­вых, обращение в подобный центр может быть анонимным; во-вторых, туда можно обратиться за любой помощью (например, за обедом). Соз­данная в этих центрах психотерапевтическая среда способствует тому, что нуждающиеся остаются в них на то время, которое необходимо для их реабилитации.

Прогноз. Течение ПТСР волнообразное; в большинстве случаев, особенно при благоприятной семейной обстановке и хороших социаль­ных условиях, наблюдается выздоровление. Возможно затяжное тече­ние с нарастающей психопатизацией, эпизодами антисоциального пове­дения, алкоголизацией, употреблением наркотиков. Полное выздоров­ление наступает в 30 % случаев; у 40 % больных остаются стертые симп­томы расстройства; у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10 % слу­чаев с течением времени наступает ухудшение состояния. Относитель­но хорошими прогностическими признаками большинство авторов счи­тают острое развитие симптоматики, небольшую продолжительность расстройств (менее 6 мес), отсутствие психической патологии в премор- бидном периоде, отсутствие других психологических, психопатологи­ческих или соматических проблем во время болезни, квалифицирован­ную и значительную социальную поддержку.

Расстройства адаптации. Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адапта­ции к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию (включая наличие или возможность серьезной физической бо­лезни). Стрессовый фактор может поражать интегральность социаль­ной сети больного (потери близких, переживание разлуки), более ши­рокую систему социальной поддержки и социальных ценностей (мигра­ция, положение беженца). Стрессор может затрагивать индивидуума или также его микросоциальное окружение.

Более важную, чем при других расстройствах в Р43.-, роль в риске возникновения и формирования проявлений адаптационных расстрой­ств играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость, но тем не менее считается, что состояние не возникало бы без стрессового фактора. Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство (или их смешение); чувство неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей си­туации, а также некоторую степень снижения продуктивности в ежед­невных делах. Индивидуум может чувствовать склонность к драмати­ческому поведению и вспышкам агрессивности, но они встречаются редко. Тем не менее дополнительно, особенно у подростков, могут отме­чаться расстройства поведения (например, агрессивное или диссоци- альное поведение).

Диссоциативные (конверсионные) расстройства. Общие призна­ки, которые разделяются диссоциативными и конверсионными рас­стройствами, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела — с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, ко­торые надо выполнить. Предполагается, что при диссоциативных рас­стройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до та­кой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к ча­су. Степень потери функции, находящейся под сознательным контро­лем, обычно трудно оценить.

Эти расстройства обычно классифицировались, как различные фор­мы «конверсионной истерии». Этот термин употреблять нежелательно вследствие его многозначности. Предполагается, что описываемые здесь диссоциативные расстройства являются «психогенными» по происхож­дению, будучи тесно связанными по времени с травматическими собы­тиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенны­ми взаимоотношениями. По этой причине часто можно делать предполо­жения и интерпретации относительно индивидуальных способов прео­доления непереносимого стресса, но концепции, выводящиеся из част­ных теорий, таких как «бессознательная мотивация» и «вторичная выго­да», не включены в число диагностических указаний или критериев.

Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремитти- рованию спустя несколько недель или месяцев, особенно если их воз­никновение было связано с травматическим жизненным событием. Иногда более постепенно могут развиваться и более хронические рас­стройства, особенно параличи и анестезии, если начало связано с нераз­решимыми проблемами или расстроенными межперсональными взаи­мосвязями. Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2-х лет перед обращением к психиатру, часто резистентны к терапии.

Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проб­лемы и трудности, которые очевидны для других. Любые проблемы, ко­торые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным симптомам.

Г44.0 Диссоциативная амнезия. Основной признак — потеря памя­ти обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органичес­ким психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объ­ясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные слу­чаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциаль­ной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варь­ируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но посто­янным общим признаком является невозможность вспомнить в состоя­нии бодрствования. Полная и негенерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление состояния фуги (Р44.1). В этом случае она должна быть классифицирована в качестве таковой. Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны, но тяжелая депрессия является редкой. Могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные формы поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, под­верженных стрессу. У пожилых людей неорганические диссоциативные состояния являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяж­ничество, обычно сопровождающееся гигиенической запущенностью и редко продолжающееся более одного двух дней.

Диссоциативная фуга. Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными пу­тешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обыч­но на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивитель­ной степенью полноты. Организованное путешествие может быть в места, ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблю­дателей может представляться совершенно нормальным.

Диссоциативный ступор. Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обус­ловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, допол­нительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме не­давних стрессовых событий или выраженных межперсональных или со­циальных проблем.

Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсут­ствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние сти­мулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти пол­ностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения. Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания. Мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понят­ным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознатель­ном состоянии.

Трансы и состояния овладения. Расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или «силой». Вни­мание и осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на од- ном-двух аспектах из непосредственного окружения, и часто наблюда­ется ограниченный, но повторяющийся набор движений, поз и выска­зываний. В их число должны включаться только те трансы, которые яв­ляются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повсед­невную деятельность за счет того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных или других культурально приемлемых ситуаций.

Сюда не следует включать трансы, развивающиеся в течение шизоф­рении или острых психозов с бредом и галлюцинациями или расстрой­ства множественной личности. Эту категорию не следует использовать и в тех случаях, когда предполагается, что состояние транса тесно свя­зано с любым физическим расстройством (таким как височная эпилеп­сия или черепно-мозговая травма) или интоксикацией психоактивны­ми веществами.

Диссоциативные расстройства моторики. Самым частым вариан­том диссоциативного расстройства моторики является утрата способ­ности к движению конечности или ее части или к движению конечнос­тей. Паралич может быть полным или частичным, когда движения сла­бы или замедленны. Могут проявляться различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обуславлива­ет вычурную походку или неспособность стоять без посторонней помо­щи (астазия-абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание од­ной или более конечностей или всего тела. Сходство может быть близ­ким с почти любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Диссоциативные судороги. Диссоциативные судороги (псевдоп­рипадки) могут очень точно двигательно имитировать эпилептичес­

кие припадки, но при диссоциативных судорогах нет прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков в связи с падениями и испускания мо­чи, потеря сознания отсутствует или имеют место состояния ступора или транса.

Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия. Об­ласти кожной анестезии часто имеют такие границы, что становится яс­ным: скорее они отражают представления больного о телесных функци­ях, нежели находятся в соответствии с медицинскими знаниями. Могут быть изолированные потери в сферах чувств, которые не могут обуслав­ливаться неврологическими повреждениями. Утрата чувственного восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.

Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает то­тальной, и при нарушениях зрения чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о «сужении поля зрительного воспри­ятия». Вопреки жалобам на потерю зрения часто удивительно хорошо сохраняются общая подвижность больного и его моторная продуктив­ность.

Синдром Ганзера. Описанное Ганзером сложное расстройство, ко­торое характеризуется «приблизительными ответами» обычно в сопро­вождении некоторых других диссоциативных симптомов и в обстоя­тельствах, предполагающих психогенную этиологию.

Разновидность этого расстройства — синдром псевдодеменции, ко­торый характеризуется мнимой утратой простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают неправильные ответы (миморечь), но в плане задаваемого вопроса. Не могут выполнять прос­тейшие инструкции или выполняют их нарочито неправильно (мимо- действие), на лице постоянно глупая улыбка, широко раскрытые глаза. Больные не могут себя обслуживать, становятся беспомощными в быто­вых вопросах.

Соматоформные расстройства. Главным признаком соматоформ- ных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследо­ваний вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заве­рениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Ес­ли физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют при­роду и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения воз­можности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов.

Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.

При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень исте­рического поведения, направленного на привлечение внимания, осо­бенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований.

Р45.0 Соматизированное расстройство

Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, ко­торые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную и специальную меди­цинскую службу, в ходе которого были получены негативные результа­ты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наибо­лее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыж­ка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы.

Часто обнаруживаются отчетливая депрессия и тревога. Это может оправдать специфическое лечение.

Течение расстройства хроническое и флюктуирующее, часто сочета­ется с длительным нарушением социального, межперсонального и се­мейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у жен­щин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте. Нередко об­наруживается зависимость или злоупотребление лекарственными пре­паратами (обычно седативными или анальгетическими) как следствие частых медикаментозных курсов.

Р45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство. Эта категория должна использоваться в случаях, когда соматические жало­бы множественны, вариабельны и длительны, но в то же время полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается. Например, может отсутствовать напористый и драма­тический характер предъявления жалоб, последние могут быть сравни­тельно малочисленны или может полностью отсутствовать нарушение социального и семейного функционирования. Основания для предпо­ложения психологической обусловленности могут иметь место, а могут и отсутствовать, но не должно быть соматических оснований для психи­атрического диагноза. Если все-таки существует отчетливая вероят­ность соматического расстройства, лежащего в основе жалоб, или если

ко времени диагностического кодирования психиатрическое обследова­ние еще не завершено, то следует использовать другие категории из со­ответствующих глав МКБ-Ю.

Р45.2 Ипохондрическое расстройство. Основной признак заключа­ется в постоянной озабоченности возможностью заболевания одним или более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют озабоченность своим соматическим состоянием. Нормальные или обыкновенные ощущения и явления часто интерпретируются больным как анормальные и неприятные, причем внимание обычно фокусирует­ся на одном или двух органах или системах организма. Больной может назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, тем не менее степень убежденности в наличии заболевания обычно меняет­ся от консультации к консультации, причем пациент считает более ве­роятным то одно заболевание, то другое. Нередко больной предполага­ет, что, помимо основного заболевания существует и дополнительное.

Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога, которые мо­гут оправдывать установление дополнительного диагноза. Расстрой­ство редко впервые проявляется в возрасте после 50 лет, а симптомати­ка и нарушение продуктивности обычно имеют хронический и волнооб­разный характер. Не должно быть устойчивого бреда, тема которого ка­сается функций или формы тела. Здесь должны кодироваться страхи наличия одного или более заболеваний.

Этот синдром встречается как у мужчин, так и у женщин, а особые наследственные характеристики здесь отсутствуют (в отличие от сома- тизированного расстройства). Многие больные, особенно с легкими формами этого расстройства, продолжают наблюдаться в рамках пер­вичной медицинской помощи или непсихиатрических медицинских служб. Обращение больных к психиатру часто отвергается, если только его не удается осуществить на ранних этапах в результате тактичного взаимодействия между врачом и психиатром. Степень нарушения про­дуктивности очень разнообразна. Некоторые больные в результате име­ющейся у них симптоматики главенствуют в семье и манипулируют ею, а также социальными структурами, и лишь небольшая часть пациентов функционирует нормально.

Г45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция. Жалобы предъ­являются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или пол­ностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. В их число частично входит и мочеполовая система. Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе («невроз сердца»), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желу­дочно-кишечной системе («невроз желудка» и «нервный понос»). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указыва­ет на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагности­ка, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покрас­нение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратически­ми, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощу­щения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы больные относят к определен­ному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из от­четливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего рас­стройства.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на нали­чие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее у значи­тельной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.

В некоторых случаях возможны незначительные нарушения физио­логических функций, таких как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Пятый знак должен быть использован для классификации отдель­ных расстройств этой группы, определяя орган или систему, беспокоя­щих пациента как источник симптомов.

Р45.30 Сердце и сердечно-сосудистая система (включает: сердеч­ный невроз, нейроциркуляторную астению, синдром Да Коста).

Р45.31 Верхние отделы желудочно-кишечного тракта

(включает: психогенную аэрофагию, покашливания, желудочный невроз).

Р45.32 Нижний отдел желудочно-кишечного тракта

(включает: синдром психогенного беспокойства кишок, психоген­ный понос, метеоризм).

Р45.33 Дыхательная система

Р45.34 Мочеполовая система

(включает: психогенное повышение частоты мочеиспускания и ди­зурию).

Р45.38 Другие органы или системы

Р45.4 Состояние упорной соматоформной боли

А. Упорная (в большинстве дней не менее чем шестимесячного пери­ода), тяжелая и мучительная боль в разных частях тела, которая не мо­жет быть объяснена адекватно наличием физиологического процесса или физического расстройства и на которой постоянно сфокусировано внимание пациента.

Б. Наиболее часто используемые критерии исключения. Это рас­стройство не встречается при наличии шизофрении или связанных с ней расстройств (Р20-Р29) или только в течение различных расстрой­ств настроения (аффективных) (Р30-Р39), соматизированного рас­стройства (Р45.0), недифференцированного соматоформного расстрой­ства (Р45.1) или ипохондрического расстройства (Р45.2).

bib.social