Острое состояние при шизофрении

Острое состояние при шизофрении

При остром приступе шизофренического психоза следует прежде всего правильно расценить первое проявление психоза. Клинически острый приступ может развернуться и как второй приступ или как последующее проявление психоза, после того, как больной более или менее длительное время находился в состоянии полной ремиссии. Терапевтически в обоих случаях это одна и та же проблема, хотя лечебный прогноз не будет сходен, если это относится к второму или третьему приступу заболевания.

Острый приступ наиболее характерен для периодических и приступообразно-прогредиентных типов течения шизофрении. Выбор нейролептика зависит от клинической характеристики острого приступа.

В тех случаях, когда больной находится в состоянии психомоторного возбуждения, если он напряжен, агрессивен, враждебен и т. д., первоочередная задача психиатра — быстро успокоить больного, в кратчайший срок сделать его безопасным для окружающих, предотвратить возможные попытки к самоубийству, а затем включить его в жизнь отделения. Для этой цели наиболее пригодны нейролептики с так называемым широким спектром действия (Bieitband no Arnold или Basis-neuroleptika no Gross и Kaltenback). По данным Arnold, нейролептик^ применяемый для купирования возбуждения, должен обладать следующими свойствами:
1) вызывать сильное затормаживающее действие;
2) оказывать быстрый эффект не позднее чем через 30 минут после введения препарата;
3) быть пригодным для парентерального введения;
4) обладать достаточно длительным действием (10—12 часов);
5) не вызывать серьезных побочных явлений.

Современная клиническая практика, подтверждаемая нашим опытом, показывает, что наиболее пригодными препаратами, отвечающими упомянутым выше требованиям, является хлорпротиксен, хлорпромазин и левомепромазин. Дозировка этих препаратов определяется состоянием больного, который должен находиться под строгим наблюдением. Не следует забывать, что базис-нейролептики, особенно в начале их применения, вызывают сильный снотворный эффект, хотя это неявляется абсолютно необходимым, но, разумеется, не приносит и вреда. Если не удается купировать сильное возбуждение, рекомендуется препараты комбинировать.

Gross и Kaltenback считают, что базис-нейролептики следует сочетать с диазепамом (седуксен) по 20—30 мг внутримышечно или внутривенно. Те же авторы, имеющие большой опыт лечения психотропными средствами, утверждают, что наиболее выраженный седативный эффект свойствен комбинации клопентиксола (сординола) внутривенно и диазепама (седуксена) внутримышечно. Мы также убедились в том, что прибавление к нейролептику с широким спектром действия хлордиазепоксида или диазепама значительно усиливает его затормаживающее действие и тем самым данный нейролептик более эффективно купирует психомоторное возбуждение.

При особенно тяжелых случаях возбуждения можно прибегнуть к комбинации нейролептиков с затормаживающим действием и гипнотиков. Kielholz отмечает, что внутривенное введение 50—200 мг промазина также вызывает быстрый успокаивающий эффект. Как утверждает Arnold, прибавление к хлорпротиксену 1—2 ампул прометазина (фенергена) усиливает его действие.

Следует подчеркнуть, что в качестве основного нейролептика хлорпротиксен более пригоден, чем хлорпромазин, не только потому, что первый действует сильнее и длительнее, но и потому, что он менее токсичен, а главное — не вызывает аллергических реакций у обслуживающего персонала.

Погружение больного в длительный сон с целью купировать возбуждение, как это предлагали некоторые психиатры в свое время, не считается лучшим из средств. Принцип современного лечения шизофрении — скорейшее приобщение больного к жизни отделения, больницы и применение других методов, главным образом трудо- и психотерапии.

Описанная выше начальная затормаживающая терапия должна быть продолжена до тех пор, пока больной полностью успокоится и станет доступным для второй фазы нейролептического лечения, направленного теперь против ядра психоза. Эту вторую фазу, которая продолжается до наступления ремиссии, можно назвать антипсихотической (антишизофренической). Она отличается от третьей фазы — так называемой поддерживающей терапии, которая занимает свое особое место в целостном комплексе нейролептического лечения шизофрении. На этом вопросе мы останавливались подробно во введении в психофармакологию.

medicalplanet.su

Острые и преходящие психотические расстройства

Острые и преходящие психотические расстройства — это группа состояний с быстрым развитием симптомов: состояние человека резко ухудшается от нескольких суток до двух недель. Характеризуется разнообразной аффективной (от депрессии до эйфории) и психотической (бред, галлюцинации) симптоматикой, которая постоянно меняется. Диагностикой и лечением состояния занимается врач-психиатр.

В группу входят:

  • острое полиморфное психотическое расстройство в двух вариантах — с симптомами шизофрении и без;
  • острое шизофреноподобное психотические расстройство .
  • Точные причины не установлены. Факторами, которые способствуют возникновению расстройств, служат сильные эмоциональные стрессы: потеря близких людей, автокатастрофа, травмы, любого рода насилие. Запускать развитие болезни могут употребление наркотических веществ (даже единоразовое и в незначительных количествах), алкоголя или послеродовой период.

    Острое психотическое расстройство — признак серьезного дисбаланса в нервной системе. Хотя острое состояние быстро купируется, лечение нужно продолжать, чтобы не допустить перехода в шизофрению и подобные ей заболевания.

    Международная классификация болезней выделяет для острого психотического расстройства (код МКБ-10: F23) три основные характеристики:

    1. Острое начало (до двух недель).
    2. Типичная психотическая и аффективная симптоматика.
    3. Предшествующий расстройству острый стресс.
    4. Разнообразная симптоматика может ошибочно наводить на мысль о наличии у человека шизофрении, маниакального или депрессивного эпизода, шизоаффективного психоза и других психотических расстройств. Но из-за того, что состояние развивается очень быстро и часто в течение нескольких дней или недель купируется медикаментами, его выделяют отдельно.

      При остром полиморфном психотическом расстройстве лечение должно проводиться длительно. Если прекратить терапию сразу после купирования симптомов и выписки из стационара, в ближайшее время может наступить обострение. Дозировки препаратов следует снижать постепенно, под контролем опытного психиатра.

      Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

      Этот вариант развития заболевания называют также острым бредовым расстройством и характеризуется быстрым и многократным изменением содержания галлюцинаций, бреда и аффективных нарушений.

      У человека возникают внезапно сменяющие друг друга вспышки бреда преследования, идей собственного величия или уверенности в своей виновности и наличии тяжелой болезни. Содержание и тип сопутствующих галлюцинаций варьируется день ото дня или чаще. В эмоциональной сфере также наблюдаются постоянные изменения: гипертрофированная приподнятость настроения через несколько часов сменяется сильным его упадком и наоборот.

      Симптомы при остром полиморфном расстройстве постоянно меняются, иногда каждые несколько часов.

      Может появляться ускорение или замедление мышления, физическая заторможенность или двигательное возбуждение. Человек растерян, встревожен, невнимателен.

      Таким образом, основными отличительными чертами острого полиморфного психотического расстройства без симптомов шизофрении являются:

    5. Постоянное изменение характера и интенсивности психотических (бреда и галлюцинаций) и аффективных проявлений (настроения).
    6. Внезапное начало и быстрое развитие симптоматики.
    7. Несоответствие диагностическим критериям других психотических расстройств.
    8. Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

      При этой форме острого психотического расстройства необходимым критерием является присутствие типичных шизофренических признаков. Наиболее значимыми из них являются:

      • бредовые состояния — к примеру, бред воздействия: человек убежден, что на него влияют определенные физические или психические силы — электромагнитные поля, электрический ток, гипноз; некоторые пациенты убеждены, что у них есть сверхспособности;
      • уверенность пациента, что кто-то воздействует на его мысли — читает их, ворует или приносит и вкладывает в мозг новые, чужие идеи. Человек может считать, что его мысли стали «видны» всем, что каждый может их услышать и прочесть;
      • галлюцинации — к примеру, человек слышит несуществующий голос, который дает оценку его действиям и мыслям, либо несколько переговаривающихся друг с другом голосов.
      • Эти признаки развиваются на фоне психотических проявлений и эмоциональных расстройств, которые характерны для предыдущей формы заболевания.

        Симптомы шизофрении — это еще не шизофрения. При адекватном, полноценном лечении перехода в тяжелую болезнь можно избежать.

        Выделяют следующие характерные симптомы острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении:

      • Резкое начало заболевания и быстрое развитие.
      • Типичная шизофреническая симптоматика, которая наблюдается не более месяца.
      • Изменчивый характер психотических и аффективных проявлений.

    Полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении — это коварная форма, что связано с ее схожестью с шизофренией. Подобные эпизоды нередко могут быть дебютом шизофрении и ведут впоследствии к глубоким дефектам личности, социальной отгороженности и инвалидизации. Для успешного контроля состояния необходима быстрая диагностика и корректное лечение у грамотного специалиста с большим опытом.

    Острое шизофреноподобное психотическое расстройство

    Для этого состояния характерна типичная шизофреническая симптоматика, но, в отличие от двух вышеописанных вариантов острого преходящего психотического расстройства, аффективные и психотические проявления приобретают устойчивый характер. Постоянные изменения и вариабельность симптомов при данном варианте не встречаются.

    При шизофреноподобном психозе наблюдаются следующие признаки:

  • Начало и развитие симптомов в течение двух недель.
  • Отсутствие изменчивости психотических и аффективных проявлений, которые наблюдаются при остром полиморфном психотическом расстройстве.
  • Симптоматика, характерная для шизофрении.
  • Шизофреноподобное расстройство также необходимо тщательно дифференцировать с шизофренией. Если симптомы не купируются более месяца, есть смысл изменить диагноз.

    Диагностика при остром полиморфном психотическом расстройстве

    При постановке диагноза острого психотического расстройства необходимо исключить другие психические заболевания: шизофрению, шизоаффективный психоз или биполярное расстройство. Необходимо убедиться в отсутствии поражений органического характера и влиянии на организм различных токсических веществ. Для этого необходимо провести тщательное обследование, с которым справится только грамотный специалист.

    Для дифдиагностики острого психотического расстройства с шизофренией существуют современные методы — Нейротест и Нейрофизиологическая тест-система.

    Применяются следующие методы:

  • функциональные и лабораторные исследования организма — анализ крови, ЭЭГ; исключается влияние наркотиков, алкоголя и органических поражений;
  • психиатрическое обследование с анализом анамнестических данных и консультация клинического психолога;
  • Нейротест и Нейрофизиологическая тест-система позволяют подтвердить заболевание шизофренического спектра, оценить глубину дефекта и остроту состояния.
  • Лечение острых психотических расстройств

    В лечении острого психотического расстройства необходимо комбинировать лекарственную терапию и беседы с психиатром . Используются медикаменты, которые стимулируют мозговую деятельность и повышают стрессоустойчивость организма: ноотропы, витамины, гепатопротекторы. Также применяются современные нейролептики, с помощью которых удается добиться наилучшего контроля симптомов.

    Положительное влияние лекарственных средств успешно подкрепляется индивидуальной психотерапией : такие подходы помогают разобраться со стрессовой ситуацией, которая связана с дебютом заболевания, учат контролировать свое психологическое состояние и позволяют почувствовать поддержку близких.

    Одна из причин острого психотического расстройства — сильный стресс. Не поддаваться воздействию внешних факторов и тем самым не допускать новые приступы помогает психотерапия.

    Чтобы снизить риск перехода расстройства в шизофрению, шизоаффективный психоз, биполярное аффективное расстройство, лечение у психиатра нужно продолжать длительно, постепенно снижая дозировки препаратов. В таком случае эпизод, как правило, остается однократным, а пациенты успешно возвращаются к нормальной жизни.

    cmzmedical.ru

    Течение и прогноз шизофрении

    Шизофрения у детей. Самые ранние формы характерных шизофренических психозов обнаруживаются в начальной школе, в возрасте 8—9 лет, но в этом возрасте они бывают редко. Тем не менее не приходится сомневаться, что детская шизофрения существует. Ее частота резко нарастает в препубертатном и пубертатном периодах.

    При детских шизофрениях часто на первом плане стоят потеря контактности и распад речи, но встречаются и развернутое бредообразование, и сильные аффективные сдвиги.

    То, что типичные шизофренические симптомы у маленьких детей не встречаются, понятно, если учесть, что такие симптомы, как нарушение мышления, речи, восприятий и эффективности, предполагают соответственное развитие этих функций, которого дети достигают только к школьному возрасту. Для понимания детской шизофрении надо исходить из положения, что до этого времени происходило нормальное, без задержек, развитие, или, иначе говоря, построение взаимоотношений с реальностью протекало нормально и лишь потом, сразу или постепенно, стало утрачиваться. То, что шизофренические психозы в этом возрасте, как правило, возникают подостро или даже остро, расценивается как надлом в развитии. Подобный надлом позволяет легко отграничить детские формы шизофрений от раннего детского аутизма (инфантильный аутизм), возникновение которого при тщательном анамнезе прослеживается почти до момента рождения или хотя бы до 2,5 года.

    Пубертатная симптоматика, протекающая под флагом пренебрежения своими обязанностями в школе или на работе либо с явлениями общего плохого самочувствия, оценивается как состояние «нервозности», но может стать первым признаком начинающегося шизофренического процесса. С другой стороны, именно в этом возрасте даже тяжелые нарушения Я, какими являются деперсонализация и дереализация, или выраженная симптоматика навязчивостей, могут исчезнуть за короткое время без следа. «В пубертате все возможно» (Кречмер); под этим подразумевается, что в такой возрастной фазе любой психопатологический симптом может приобрести в последующем любой вид течения. Даже если такая псевдоневротическая пред-стадия шизофрении в этом возрасте является почти правилом (по К. Эрнсту, в 72 % случаев), не следует делать обратного вывода, что при появлении этой симптоматики обязательно будет развиваться шизофрения.

    Чаще это бывают так называемые аутохтонные расстройства побуждений. После этапа ничем не примечательного развития у таких довольно зрелых юношей наступают истощение, затруднения о принятии решений и нарастающая самоизоляция. Многие начинают пренебрегать своей внешностью или обязанностями в семье. Иные реагируют ипохондрически и опасаются развития у себя какой-то болезни.

    Такая сбивающая с толку и тревожащая близость пубертатных расстройств к шизофренической симптоматике объясняется, с одной стороны, свойственной этому возрасту неполноценности стабильного отношения к реальности, а с другой — развитием слабости Я, обусловленной этой фазой, которая находится под воздействием таких социальных факторов, как затянувшаяся семейная зависимость и социальная несамостоятельность. Кроме того, все чаще возникают проблемы свободы во взаимоотношениях отцов и детей. Готовность к бегству от реальности проявляется в свойственной этому возрасту склонности к радикальной идеологии, к бегству в наркомании, или в так называемые юношеские религии, или к разрешению своих антисоциальных тенденций на грани законности.

    Некоторые шизофрении начинаются в препубертатном и пубертатном возрасте, казалось бы, с типичной меланхолической фазы, для которой может иметь место и реактивный повод.’ Поскольку это реактивное расстройство заканчивается спонтанно или под влиянием лечения, это успокаивает. Однако многократное повторение этой депрессивной фазы склоняет к мысли об аффективном психозе. Но вместо третьего или четвертого приступа депрессии неожиданно возникает типично шизофренический приступ. Гипотеза для объяснения этого явления состоит в том, что переживаемые больным непонятные изменения настроения (а также аффективные переживания окружающих) вызывают тяжелое потрясение личности, следствием чего является потеря чувства реальности и тем самым шизофренический психоз.

    Начало. Большинство шизофрений начинается между пубертатом и третьим десятилетием жизни, у мужчин чаще между 20 и 25 годами, у женщин — между 25 и 30 годами. Кривая частоты у женщин падает медленнее; поздние шизофрении у женщин наблюдается чаще.

    Вначале отмечаются необычные формы поведения и такие проявления, которые не воспринимаются как болезненные, а производят впечатление какой-то измененности или невротич-ности. Какая-то часть этих изменений преходящая, как показывает более поздний период болезни. Другие легкие психические расстройства сохраняются долго. Эта нехарактерная пред стадия может длиться месяцы и годы; многие больные чувствительны и робки, замыкаются в себе, другие необычайно оживлены и нега-тивистичны, так что родители жалуются,. Что их в прошлом послушные и легко воспитуемые дети становятся своенравными и неуправляемыми. Характерно непонятное поведение (так называемая бессмысленная деятельность), пока наконец не наступит тяжелая симптоматика, частично под влиянием внешних факторов. Острое начало более редко.

    Дальнейшее течение. После того как отзвучал первый приступ, дальнейшее течение шизофрений очень разнообразно, но ни в коем случае не всегда неблагоприятно. В то же время еще существует распространенная ложная информация о частых рецидивах, хронификации и резидуальных состояниях. Примерно 1/3 впервые заболевших выздоравливает без последствий; человек остается клинически здоровым, т. е. без психопатологических нарушений, хотя и не бесследно для его собственных переживаний. У других больных возникают рецидивы в разные периоды времени и с различной частотой. Эти рецидивы обусловлены различными факторами и их сочетаниями: наряду с собственными закономерностями течения, на повторное возникновение приступов могут влиять соматические и еще чаще психические факторы (так называемые стрессоры), а также возможное сопротивление больного (совладание) и, не в последнюю очередь, недостаточное или прерванное лечение нейролептиками. Эти факторы необходимо учитывать при пролонгированной терапии нейролептиками.

    Повторные заболевания, называемые волнами или эпизодами, длятся в большинстве случаев около трех месяцев. В противоположность депрессивным или маниакальным фазам их начало и окончание менее четко очерчены. При таком волнообразном течении активность болезни исчерпывается чаще всего за 6—7 волн. Но и после этих повторных волн болезнь может отзвучать бесследно, пациент в интервалах останется практически здоровым (периодическое или лучше эпизодическое течение).

    Однако нередко шизофренические волны оставляют последствия в форме изменений личности. Развитие этих резидуальных состояний и их воздействие на жизнь больного зависят не только от самой болезни, но и от психосоциальных факторов. Экзацер-бация симптоматики может происходить под влиянием окружающих условий, она рассматривается не как новая волна, а скорее как декомпенсация. При легких резидуальных состояниях пациент может сохранить адаптированность и трудоспособность (социальная ремиссия).

    Только у небольшой части больных, примерно у 1/3, течение определенно неблагоприятное: волны оставляют стойкие и нарастающие изменения личности, с каждым рецидивом усиливается распад личности. Это прогредиентное течение ведет в целом к госпитализации.

    Поскольку такого рода исследования проводились только на контингенте больниц, шизофрения и оценивалась (как мы теперь знаем, ошибочно) как неблагоприятно текущий процессуальный психоз. Новые исследования течения решительно ревизовали картину шизофрении. Хотя они проводились с помощью разных методик и в разных странах, результаты их во многом совпадают (М. Блейлер, Хубер, Чомпи, Мюллер и др.). После пятилетнего течения болезни наступает в среднем не ухудшение, а скорее даже улучшение состояния. Даже после многолетнего, вплоть до десятка лет текущего неблагоприятного процесса, нередки спонтанные или вызванные лечением улучшения, иногда даже выздоровление. «Течение не единообразно, до конца не предсказуемо, как сама жизнь» (Мюллер).

    Обзор различных форм течения и их частоты приведен на рис. 20. В целом исследование течения показывает, что после первого приступа болезни выздоравливает около 75 %, из них 20 % остаются здоровыми в течение всей последующей жизни; следующие 15 % дают отчетливо благоприятное течение и около 15 % проявляют легкие остаточные явления болезни. У другой половины больных течение более неблагоприятное, большей частью волнообразное, с легкими или средней тяжести резидуальными состояниями. У 20—30 % течение прогредиентное и приводит к выраженной резидуальности.

    Тяжелые резидуальные состояния стали встречаться реже. Только в исключительных случаях сегодня встречаются имевшиеся ранее 15 % случаев, с ранним и острым началом и переходом в выраженные изменения личности. Изменилась и длительность госпитализации. При современной терапии она сократилась на четверть или около того. Около 60 % больных ныне достигают степени социальной ремиссии, восстанавливается трудоспособность. Благодаря улучшению терапии эти показатели можно еще увеличить. С другой стороны, показатель частоты суицидов (5-10 %) свидетельствует о том, как серьезно надо оценивать опасность этого заболевания.

    И в детской психиатрии прогноз препубертатных и пубертатных психозов не столь негативен, как это считалось ранее. Около 50 % всех больных выздоравливает полностью, только шизофренические психозы детского возраста имеют до сих пор плохой прогноз и не поддаются терапевтическому вмешательству.

    В каждом конкретном случае по началу заболевания трудно определить его прогноз. Статистически можно определить благоприятные и неблагоприятные признаки. В пользу хорошего прогноза говорят позднее начало болезни, ее острое начало, большой удельный вес дополнительных симптомов, выраженная аффективная симптоматика, несложная структура личности с хорошими возможностями контактов и приспособляемостью, возможное психореактивное развитие шизофренических волн. У женщин прогноз лучше, чем у мужчин.

    Показатели плохого прогноза: медленное начало болезни, наличие основных симптомов, шизоидные и другие преморбидные личностные расстройства, расширение желудочков мозга на компьютерной томограмме, а также развивающийся алкоголизм (коморбидные заболевания и сопутствующие диагнозы).

    Однако если и имеются один или несколько таких признаков, следует помнить, что течение шизофрений определяется не только закономерностями самой болезни, но и зависит от социальных обстоятельств и меняется под влиянием лечения.

    Шизофрении в позднем возрасте. С возрастом шизофренические симптомы большей частью редуцируются, в том числе и при хроническом течении. Сениум имеет митигирующее влияние на шизофренические психозы. (Первые проявления могут возникать в позднем возрасте, но не в сениуме.) Рецидивы с острой симптоматикой встречаются реже. Сама симптоматика становится однообразнее. Как далеко заходят изменения личности (резидуальные состояния) и расстройства поведения, зависит также от жизненных обстоятельств. В позднем возрасте выздоравливает около 20 %, значительное улучшение наблюдается у 45 % больных.

    С другой стороны, в позднем возрасте имеются случаи длительной госпитализации, что часто обусловлено социальными факторами. Больные нуждаются в нейролептиках в значительно меньших дозах, чем в среднем возрасте. В отношении физического здоровья показатели у этой группы хуже, чем у здоровых, в основном из-за недостатка заботы о здоровье и ухода в период болезни. Возрастная деменция при шизофрениях наблюдается не чаще, чем у других людей.

    Резидуальное состояние. Если шизофрении протекают особенно неблагоприятно, то их развитие однозначно направлено в сторону шизофренического резидуального состояния. В этом конечном состоянии определяется больше основных симптомов, чем дополнительных; бред и кататонические расстройства уходят на задний план. Более определяющими становятся дурашливость поведения, расстройства мышления, ослабление потребностей, обеднение эмоций и прежде всего аутизм — «погружение в собственный мир мыслей» (Э. Блейлер) и потеря всех контактов с миром. Эти расстройства имеют разную степень выраженности. Классификация по МКБ 10: F20.S.

    Шизофренические резидуальные состояния в меньшей мере являются непосредственным результатом болезни, а в большей — продуктом смирения больного со своей болезнью. Пациент, который представляется редуцированным в своей витальности и ведет себя аутично, отодвинут от реальностей жизни. Он спрятан, так сказать, за защитный вал, который спасает его от невыполнимых для него требований, на которые он отвечает усилением шизофренических расстройств. При этом, как показывает психотерапия хронических шизофреников, осуществляется защита и от более ранних конфликтов. Однако такая психодинамика резидуальных состоянии в некоторых случаях малоубедительна.

    Оценка значения тех факторов, которые приводят к выработке резидуальных состояний, затруднительна. До сих пор не установлены строгие корреляции между определенными данными клиники и течения и рези дуальными состояниями, кроме разве что благоприятного прогностического значения аффективных симптомов. До сих пор неясно, имеется ли связь между шизофреническими резидуальными состояниями и определяемыми компьютерной томографией расширениями мозговых ликворных пространств. Установлено только, что развитию резидуальных состояний способствуют внешние факторы, прежде всего инактивация и изоляция больных (депривация). Положение больных шизофрениями в больницах старого образца способствует развитию таких состояний. То, что рассматривается как обусловленный болезнью и вызванный судьбой дефект, в значительной степени является следствием госпитализации (так называемый больничный артефакт).

    Депрессии при шизофрении

    Исследование депрессий, возникающих при шизофрении, на протяжении многих десятилетий остается актуальной проблемой психиатрической науки и практики. Депрессивные расстройства встречаются при всех формах шизофрении, на любом этапе развития заболевания. По данным различных авторов, частота депрессивных расстройств при шизофрении весьма высока и составляет от 25 до 80%.

    Депрессивная симптоматика существенно влияет на социальный прогноз больных шизофренией и на прогноз течения заболевания в целом. Плотичер А.И. в 1962 г. писал, что «практическая актуальность бредовой и галлюцинаторной симптоматики шизофрении, ее способность определять поведение больного, поддаваться регуляции и компенсации — во многом зависят от структуры и степени выраженности аффективных расстройств. во многих случаях клиническая и социальная тяжесть шизофрении как болезни обусловливается в первую очередь изменениями эффективности». По его мнению, все многообразие аффективных расстройств при шизофрении можно уложить в следующие три группы: 1) малодифференцированные расстройства типа различных аффективных автоматизмов, возникающих по механизму психических диссоциаций; 2) более дифференцированные и продуктивные расстройства эффективности типа мелэнхолических, зпзтических, тревожно-фобических и гипертимических состояний; 3) деструктивные дезаффектации. Автор указывал на недостаточную клиническую изученность аффективной патологии при шизофрении и подчеркивал важность дальнейших исследований в этой области.

    Однако, несмотря на длительную историю изучения депрессивных расстройств, возникающих в структуре эндогенных процессуальных заболеваний, все еще не выработано единого мнения о механизмах их развития, частоте встречаемости, прогностической значимости, наиболее эффективных терапевтических подходах.

    Существуют различные точки зрения на проблему взаимосвязи депрессивных расстройств и шизофрении (вопросы первичности или вторичности этих нарушений, механизмов их развития, синдромального и нозологического взаимоотношения). По мнению одних авторов, особое значение в развитии депрессивной симптоматики у больных шизофренией имеют реактивно-личностные механизмы. Именно реакцией личности на болезнь объясняется развитие тяжелых депрессий у некоторых больных в начальной стадии болезни. Некоторые зарубежные авторы рассматривали депрессии как «реакцию на психотический опыт», «реакцию разочарования, деморализации» — осознание больным собственной измененности, несостоятельности, утраты возможности профессионального роста, круга общения, семейных связей. В рамках реактивного процесса рассматривали депрессию при шизофрении и другие исследователи.

    Другие авторы считают, что по мере редукции продуктивной психотической симптоматики под воздействием терапии антипсихотиками выступает на первый план («вскрывается») депрессивная симптоматика эндогенной природы (Авруцкий Г.Я. с соавт., 1974,1976,1988; Knights A. et aL, 1981). Сторонники этой точки зрения рассматривают депрессивные расстройства в качестве «ядерного компонента» шизофрении на различных стадиях течения процесса — как у хронических больных.

    Не существует единого мнения по поводу наследственной отягощенности больных шизофренией с депрессиями. Есть указания на наследственную отягощенность аффективными заболеваниями у этой категории пациентов, однако в других исследованиях это положение не находит подтверждения.

    Сторонники концепции «нейролептических депрессий» связывают развитие аффективных нарушений с применением антипсихотических препаратов. Результаты ряда исследований подтверждают наличие связи между применением нейролептических препаратов и развитием депрессивной симптоматики. Показано более частое развитие депрессий у больных, принимающих поддерживающую нейролептическую терапию. Выявлены положительные корреляции между длительностью нейролептической терапии, концентрацией галоперидола в плазме крови и выраженностью депрессивной симптоматики, отрицательное влияние вызванной нейролептиками дисфории на качество жизни пациентов. Подчеркивается значение неврологических нежелательных побочных эффектов нейролептической терапии в развитии депрессивной симптоматики: выраженность депрессии связана с наличием и интенсивностью экстрапирамидной симптоматики, акатизией. Приводятся данные о наличии прямой корреляции между выраженностью акатизии и суицидальным риском. В то же время существует большое число работ, в которых приведены прямо противоположные результаты. Так, частота и выраженность депрессий не увеличивается, а наоборот, уменьшается во время проведения нейролептической терапии; депрессивные симптомы у больных, не получавших нейролептической терапии, наблюдаются как минимум не реже, чем у тех, кому назначались эти препараты. He подтверждается и наличие положительной корреляции между величиной дозировки нейролептика и/или концентрацией препарата в плазме крови и наличием/выраженностью снижения настроения.

    Особое внимание исследователи уделяют депрессивным состояниям, развивающимся вне психотического эпизода (приступа), однако, несмотря на значительное количество публикаций, до настоящего времени нет однозначной оценки клинической сущности и происхождения этих аффективных нарушений. Был предложен целый ряд терминов для обозначения депрессий, возникающих у больных шизофренией после купирования острого психотического состояния: «постремиссионный синдром истощения» (Heinrick К., 1969), «вторичная депрессия при шизофрении», «эндогенная шизофреническая депрессия» (Kielholz Р., 1973), «постшизофреническая депрессия», «постпсихотическая депрессия» (McGlashan Т.Н. et aL, 1976), «вскрывающаяся депрессия» (Knights А. etal., 1981) и другое. В Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вводится рубрика «постшизофреническая депрессия» (F20.4), в диагностических указаниях к которой подчеркивается неясность генеза и повышенный суицидальных риск при таких состояниях (МКБ-10).

    Широко обсуждается взаимосвязь депрессивной симптоматики и негативных симптомов при шизофрении. Указывается на возможное внешнее сходство этих состояний, высокую вероятность гипердиагностики дефицитарных состояний за счет атпичных депрессий, взаимное «перекрывание» за счет таких симптомов как ангедония, отсутствие энергии, бездеятельность, социальная отгороженность. Подчеркивается значение тонкой психопатологической дифференци-ровки наблюдаемых у больного расстройств, важность выявления характерных именно для депрессий симптомов — чувства безнадежности, безъисходности, беспомощности, ощущения собственной бесполезности и малоценности, идей самообвинения, суицидальных мыслей. Особое внимание уделяется необходимости использовать адекватные инструменты для оценки имеющихся у больных психопатологических нарушений, т.к. очень часто взаимное перекрывание негативной, экстрапирамидной и депрессивной симптоматики существенно затрудняет правильную диагностику и выбор оптимальной терапевтической тактики.

    Целый ряд исследований посвящен проблеме выбора психометрических шкал, которые позволяли бы оценивать именно аффективную составляющую психопатологических нарушений у больных шизофренией. Показано, что сопутствующая соматическая и/или неврологическая патология весьма существенно влияет на результаты оценки состояния больных. Неоднократно предпринимались попытки минимизации такого нежелательного влияния коморбидной патологии путем выделения тех пунктов психометрических шкал, которые не связаны с физическим состоянием пациента. Так, с использованием метода факторного анализа для шкалы депрессии Гамильтона были выделены 4 пункта (депрессивное настроение, чувство вины, суицидальные намерения, психическая тревога), оценка по которым не включает соматических симптомов; подтверждена пригодность этой краткой шкалы для оценки депрессивных расстройств у больных шизофренией. Подобные исследования проводились и для других шкал оценки психического статуса. Для повышения адекватности оценки состояния пожилых больных изучались результаты применения короткой психиатрической оценочной шкалы у пациентов старше 65 лет. Путем статистического анализа были показано, что суммарный балл по субшкале депрессии BPRS (пункты сниженное настроение, чувство вины, тревога) не подвержен влиянию сопутствующей соматической патологии, что позволяет использовать этот показатель при оценке состояния пожилых больных и пациентов с коморбидной патологией. Однако результаты дальнейших исследований продемонстрировали, что имеющиеся многочисленные шкалы для оценки депрессий не позволяют с высокой надежностью разделять депрессивную и негативную симптоматику у больных шизофренией, что весьма затрудняет анализ и сравнение полученных разными авторами данных.

    В этой связи особое внимание было уделено вопросу точной дифференциации депрессивной, негативной и неврологической симптоматики при стандартизированной оценке больных шизофренией с аффективными нарушениями. В результате длительной работы была создана и прошла валидизацию шкала Калгари оценки депрессии — CDS. Эта шкала отличается высокой чувствительностью и позволяет точно оценивать именно аффективную составляющую имеющихся у больных шизофренией нарушений. Путем статистического анализа сравнительной оценки результатов применения различных оценочных шкал у больших групп больных шизофренией было показано, что с высокой чувствительностью и специфичностью суммарный балл «6» и более по шкале Калгари оценки депрессии соответствует наличию большого депрессивного эпизода; при этом возможная негативная и/или неврологическая симптоматика не влияет на полученный результат. В настоящее время именно шкала Калгари оценки депрессии — CDS, — признана наиболее адекватной шкалой для оценки депрессивных расстройств у больных шизофренией.

    Помимо негативной и неврологической (лекарственный паркинсонизм, акатизия), выраженность депрессивной симптоматики при шизофрении коррелирует с выраженностью позитивных синдромов. Результаты многих исследований указывают на максимальное значение именно этой взаимосвязи как у впервые заболевших, так и при длительном течении болезни.

    При изучении тендерного аспекта проблемы депрессивных расстройств у больных шизофренией при анализе доступной литературы были найдены достаточно противоречивые данные. В ряде работ не обнаружено статистически значимого влияния пола пациентов на частоту и выраженность аффективных нарушений . В других публикациях сообщается о большей частоте и выраженности депрессивных нарушений среди страдающих шизофренией женщин. Сходные результаты получены при сплошном обследовании страдающих шизофренией (Жариков Н.М., 1969). Выявлено преобладание синдромов, включающих депрессивную симптоматику, среди больных женского пола. Показано, что эта закономерность сохраняется на всем протяжении заболевания — на начальных этапах болезни, в структуре острого приступа, в межприступном периоде.

    Нет единого мнения и в отношении распространенности депрессий у больных шизофренией с разной длительностью заболевания, в т.ч. после первого приступа и перенесших несколько психотических эпизодов.

    Существуют указания на более частое возникновение депрессивной симптоматики у больных во время и в течение года после первого приступа шизофрении, подчеркивается особенно высокий суицидальный риск среди этой категории пациентов (при сравнении с когортой больных, перенесших несколько психотических приступов). Авторы приводят данные о том, что в этих случаях депрессивная симптоматика часто остается нераспознанной, сохраняется в течение длительного времени. Обсуждается важность применения адекватных методов оценки состояния больных, что позволит своевременно диагностировать и лечить аффективные нарушения. Жариков Н.М. проводит более глубокий психопатологический анализ имеющихся у больных нарушений (1972). На основании результатов эпидемиологического исследования делается вывод о том, что острые приступы, включающие депрессивную и бредовую симптоматику, возникают преимущественно в первые годы заболевания; по мере течения болезни нарастает число приступов с депрессиями, галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Сторонники другой точки зрения приводят данные, свидетельствующие о примерно равной частоте выраженной депрессивной симптоматики у больных шизофренией во время и после первого приступа и у перенесших несколько психотических эпизодов.

    Многие исследования посвящены проблеме прогностической значимости наличия и выраженности депрессивной симптоматики у больных шизофрений на разных стадиях течения эндогенного заболевания. По мнению ряда авторов, наличие отчетливой депрессии у больных шизофренией свидетельствует о повышенном риске суицида. Присутствие депрессивных проявлений отражает плохой прогноз заболевания в целом, коррелирует с более частыми повторными госпитализациями и худшими показателями социального функционирования больных на этапе становления и стабилизации ремиссии. Подобные закономерности определяются и в отношении субсиндромальных депрессивных расстройств у больных вне обострения психоза (Judd LL et aL, 1994; Broadhead W.E. et aL, 1990; Johnson J. et aL, 1992; Wells K.B. et al., 1989). Кроме того, нередко появлений или усиление депрессии предшествует развитию первого острого психотического приступа (Johnson D.A.W., 1988; Herz M.I. et al., 1980; Docherty J.P. etal., 1978; Donlon P.T. etal., 1973), свидетельствует о приближающемся обострении эндогенного заболевания. Показано, что внимательное наблюдение за состоянием больного, адекватная диагностика усиливающихся аффективных нарушений и раннее вмешательство при первых признаках рецидива существенно улучшает исход заболевания (Johnstone Е.С. et al., 1984). Очень часто выраженная депрессивная симптоматика отмечается при остром приступе эндогенного заболевания, около половины больных шизофрений (42% госпитализированных и 48% амбулаторных) обнаруживают симптомы депрессии средней или сильной степени выраженности (Markou Р., 1996). Подчеркивается особая опасность сочетания выраженной психотической и депрессивной симптоматики в структуре экзацербации процесса — именно такие больные чаще всего совершают суицид. Шумский Н.Г. (1998) подчеркивает повышенный суицидальный риск больных с параноидной депрессией: при этих состояниях возникшие бредовые идеи обычно выступают на первый план и тем самым привлекают главное внимание психиатров, в то время как депрессивные расстройства чаще недооцениваются. Одновременно существуют исследования, убедительно показывающие, что наличие выраженной депрессивной симптоматики не является предиктором худшего прогноза у больных шизофренией, особенно если снижение настроения отмечается на этапе становления ремиссии. Такие же данные приводятся и в отношении депрессий, наблюдавшихся в дебюте заболевания — результаты проспективных исследований показали, что наличие сниженного аффекта не связано с худшим прогнозом. Более того, наличие в структуре острого психоза аффективных расстройств, в том числе депрессивного полюса, является признаком благоприятного прогноза у пациентов, заболевших в юношеском возрасте (Бархатова А.Н., 2005). Жариков Н.М. (1969) на основании результатов широкого эпидемиологического исследования делает вывод о том, что «наличие аффективной симптоматики в любой психопатологической структуре синдрома во много раз сокращало продолжительность его течения».

    Большое внимание уделяется вопросу лечения депрессивных расстройств у больных шизофренией. Ниже приведены данные о подходах к терапии этой категории пациентов в разные периоды заболевания (острый приступ, состояние после купирования обострения).

    В работе Тарр А. с соавторами (2001) проанализированы клиническая картина и результаты лечения 104 больных шизофренией с депрессивной симптоматикой в структуре острого приступа, причем до включения в исследование больные не получали нейролептической терапии. Выявлено, что в начале наблюдения у трети больных выраженность депрессивной симптоматики соответствовала критериям большого депрессивного эпизода (суммарный балл по шкале HDRS свыше 16). После 4-х недель нейролептической терапии отмечено значительное улучшение состояния больных, при этом редукция депрессивной симптоматики достоверно коррелировала с редукцией баллов по позитивной и негативной субшкалам BPRS. Авторы делают вывод, что депрессивная симптоматика при шизофрении является неотъемлемой составной частью болезненного процесса, во всяком случае в период обострения. При лечении нейролептиками прекращались суицидальные мысли и тенденции, уменьшалась (вплоть до полной редукции) депрессивная симптоматика. К сожалению, в данной публикации не указаны антипсихотические препараты, применявшиеся для купирования острого приступа шизофрении, авторы лишь указывают на перспективность изучения роли новых антипсихотических средств в такой клинической ситуации.

    Противоречивы данные относительно возможности применения сочетания антипсихотиков с антидепрессантами при лечении больных шизофренией с выраженной депрессивной симптоматикой во время приступа. Результаты некоторых исследований указывают на эффективность и безопасность такой терапии (Портнов В.В., 2007; Mazeh D. et aL, 2004). Однако большинство авторов указывают на низкую эффективность комбинации «антипсихотик + антидепрессант» при купировании депрессии в структуре экзацербации шизофрении, и подчеркивают опасность пролонгации обострения (Becker R.E., 1983). В работе Kramer M.S. с соавторами (1989) анализируются результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования адъювантной терапии антидепрессантами у больных шизофренией с выраженной депрессивной симптоматикой в структуре острого приступа (балл по шкале HDRS при включении в исследование у всех больных превышал 17). Все пациенты получали галоперидол в качестве антипсихотического средства, при необходимости коррекции экстрапирамидных побочных явлений назначался бензтропин. Больные были рандо-мизированы на 3 группы — в первой дополнительно назначался антидепрессант амитриптилин, во второй — дезипрамин, в третьей — плацебо. При проведении психометрической оценки спустя 4 недели комбинированного лечения у больных, получавших адъювантную терапию антидепрессантами (амитриптилином или дезипрамином), отмечались большая выраженность нарушений по пунктам «галлюцинаторное поведение» и «нарушения мышления». На основании полученных данных сделан вывод о том, что дополнительное присоединение к антипсихотической терапии антидепрессантов при лечении депрессивных проявлений у больных с обострением шизофрении противопоказано. Подчеркивается, что присоединение антидепрессантов препятствует улучшению состояния у данной категории пациентов.

    В последние годы большое внимание уделяется терапевтическим возможностям новых антипсихотических препаратов — атипичным антипсихотикам. Сообщается о высокой эффективности атипичных антипсихотиков при купировании депрессивной симптоматики в рамках обострения шизофрении (BeasleyCM., 1997; Tollefson G.D. et al., 1998,1997), подчеркивается лучшая по сравнению с традиционными нейролептиками переносимость и безопасность применения.

    Была проанализированы результаты исследований, посвященных вопросам терапии депрессивных нарушений у больных шизофренией после купирования острого приступа.

    В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании оценивалась эффективность и безопасность комбинированной терапии амитриптилином и перфеназином по сравнению с монотерапией перфенази-ном у амбулаторных больных шизофренией с депрессивной симптоматикой. Результаты показали, что по истечении четырех месяцев наблюдения комбинированная терапия амитриптилином и перфеназином более эффективна в отношении редукции симптомов депрессии, но нарушения мышления полнее редуцируются при монотерапии перфеназином (Prusoff В.А. et al., 1979).

    Изучались результаты длительной поддерживающей терапии антипсихоти-ками в сочетании с трициклическими антидепрессантами у больных шизофренией с развившейся после купирования острого психотического приступа депрессивной симптоматикой. Показано, что такая поддерживающая терапия эффективно предотвращает развитие повторных обострений шизофрении и не вызывает значимых нежелательных явлений, особое внимание уделяется необходимости длительного применения сочетания антипсихотиков и антидепрессантов.

    В опубликованных результатах мета-анализа семи исследований подтверждается, что после купирования острой психотической симптоматики присоединение трициклических антидепрессантов к нейролептической терапии существенно улучшает состояние больных шизофренией с депрессивной симптоматикой. Подчеркивается, чтотрициклические антидепрессанты эффективны только в отношении снижения настроения, но не улучшают состояния больных с негативной симптоматикой или «отсутствием энергии». Особое внимание обращено на возможность развития нежелательного лекарственного взаимодействия препаратов двух психофармакологических групп, усиления побочных эффектов. Упоминается об обнадеживающих результатах применения антидепрессантов нетрициклической структуры у этой категории пациентов. Автор подчеркивает важность продолжения исследований в этой области, т.к., по его мнению, больные шизофренией с депрессивной симптоматикой зачастую не получают адекватного лечения (Plasky Р., 1991).

    Результаты контролируемых исследований показывают эффективность и безопасность добавления антидепрессантов группы обратного захвата серо-тонина к поддерживающей противорецидивной терапии антипсихотиками у страдающих шизофренией больных с депрессивными симптомами (Mulholland С. et al., 2003, 1997).

    Обнадеживающие результаты получены при применении атипичных антипсихотиков у больных шизофренией с депрессивной симптоматикой. Сообщается о высокой эффективности и хорошей переносимости монотерапии оланзапином и рисперидоном больных с постпсихотическими депрессиями. Показана эффективность и хорошая переносимость кветиапина в сравнении с галоперидолом при лечении больных с частичной редукцией психотической симптоматики и депрессией. Особое внимание привлекает клозапин, длительное применение которого снижает выраженность депрессивной симптоматики и уменьшает риск суицидов у страдающих шизофренией пациентов.

    Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам терапии депрессивных расстройств у больных шизофрений после купирования острого приступа, в опубликованных результатах проведенных мета-анализов литературных источников указывается на недостаточную доказательную базу многих исследований, связанную с малым числом больных в исследуемых выборках, использованием неадекватных методов оценки состояния пациентов, недостаточной длительностью периода наблюдения. Авторы подчеркивают важность рассматриваемой проблемы, и указывают на необходимость устранения перечисленных выше недостатков при проведении дальнейших исследований.

    В ряде публикаций обсуждается возможность психотерапевтического вмешательства у больных шизофренией с депрессиями. Приводятся данные об эффективности когнитивной терапии в таких клинических ситуациях. Подчеркивается, что фокус психотерапевтического вмешательства должен быть направлен не на симптомы собственно депрессии — лучший результат удается достичь в тех случаях, когда врач оказывает больному помощь в принятии возникшей у него болезни, адаптирует пациента к изменившейся жизненной ситуации.

    Таким образом, депрессии при шизофрении представляют важное клиническое явление. Однако до настоящего времени не существует единого мнения относительно их места, клинической оценки, терапии, прогностической значимости.

    psyera.ru