Параноидная шизофрения обоснование диагноза

Параноидная шизофрения обоснование диагноза

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.


Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Психиатрия » История болезни: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение со стабильным дефектом. Параноидно-галлюцинаторный синдром

История болезни: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение со стабильным дефектом. Параноидно-галлюцинаторный синдром

Ф.И.О.: ___________________
Возраст: 53 года (1959 г.р.)
Домашний адрес: _________________________
Место работы: не работает, инвалид II группы бессрочно
Образование: окончила 10 классов
Дата поступления в стационар: 21.09.12 в 09.55
Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со стабильным дефектом. Параноидно-галлюцинаторный синдром.

ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА
Поступила по направлению ВОЦПиН в связи с ухудшением состояния: стала раздражительной, не спит ночами, тревожна. Жалобы на раздражительность, бессонницу. Общее состояние удовлетворительное. Продуктивному контакту доступна. На вопросы отвечает неохотно. Ориентирована в месте и собственной личности верно. Речь тихая. Фон настроения снижен. Легко аффектируется и раздражается. Мышление паралогическое. Острой галлюцинаторной симптоматики на момент осмотра не выявлено, периодически возникает «музыка» в голове. Суицидальные мысли и настроения отрицает. Критика к своему состоянию отсутствует.
Объективно: Кожа обычной окраски. В легких дыхание везикулярное,ЧД 18 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, чсс72 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Диурез достаточный.

СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ
Жалобы.
При поступлении в отделение больную беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания. Раздражительность. Тремор (пациентка говорит «а еще меня трясёт всю, и дома тоже трясло» ). Периодически возникающую «музыку» в голове.
История развития настоящего заболевания.
Психически больна с 1980 года, когда впервые появились неадекватности в поведении, стала злобной, агрессивной, испытывала слуховые галлюцинации, имела место суицидальная попытка,(пыталась отравиться мышьяком), высказывала бредовые идеи отношения. Неоднократно находилась на стационарном лечении в данном стационаре. Последняя госпитализация с 08.06.11 по 17.07.11 года. После выписки принимала клозапин, азапин, модитен-депо (со слов больной последняя инъекция была 04.09.12 г.). Состояние ухудшилось около 3-х дней назад, стала раздражительной,не спит, участились слуховые галлюцинации. Была госпитализирована в отделение № 8 ВОКЦПиН.
Семейный анамнез.
Деда и бабку со стороны отца больная не помнит. Дед со стороны матери был вспыльчивым, раздражительным человеком с трудным характером. Бабка со стороны матери была доброй, отзывчивой, хорошо относилась к больной. Мать больной добрая, спокойная, неконфликтная, отношения с матерью у больной хорошие. Отец больной злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда больной было 3 года. О болезнях матери и отца больная не осведомлена. Психическими, венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших родственников не страдает.
Бытовые условия, в которых живет больная, она описывает как хорошие: отдельная благоустроенная квартира, проживает с матерью.
История жизни.
Больная – единственный ребенок в семье, родилась от 3 беременности (все предыдущие заканчивались искусственными абортами), беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. В детский сад пошла с 3 лет, посещала его охотно, отношения с воспитателями и с детьми были хорошими. Активно общалась с детьми, участвовала в подвижных играх (они нравились ей больше, чем спокойные). В школу пошла с 7 лет. Учиться нравилось, успеваемость была хорошей.
В школе по-прежнему предпочитала активные игры, было много подруг (в основном среди ровесниц), была общительна, в группе детей могла и командовать, и подчиняться.
Окончила 10 классов, никогда не работала.
Перенесенные заболевания: простудные, c-r шейки матки (1999 г.), хронический бронхит. Венерические заболевания, вирусный гепатит, ЧМТ отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность психопатологически не отягощена.
Гинекологический анамнез.
Менструации с 14 лет. На момент осмотра менопауза. Беременности: 1 (искусственное прерывание), роды: 0. Находится на диспансерном учете по поводу C-r шейки матки с 1999 года.
Трудовой анамнез.
Никогда не работала. Инвалид II группы, бессрочно.

Сознание.
Контакту доступна. На вопросы отвечает по существу. Внешне несколько напряжена, суетлива. Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях. На фрустрацию отвечает агрессией, легко раздражается. Мышление паралогическое. Резонерствует. Эмоционально уплощена. Все интересы сводятся к удовлетворению базовых потребностей. Стремления к установлению доверительных отношений нет. Четкой галлюцинаторно-бредовой симптоматики на момент осмотра не выявлено, но периодически слышит «музыку» в голове. Суицидальных тенденций не обнаружено. Причину госпитализации объясняет : « Не сплю ночи 3, а еще злая стала, и если что ударить могу.» Критики к болезни нет.
Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет.
Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было.
Эпизоды амнезий больная отрицает.
Восприятие.
В сфере восприятия у больной отмечаются расстройства: она слышит «музыку, звучащую внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больная уклоняется. При попытке детализации ощущений больной она замыкается, говорит, что ей тяжело и неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «музыку» больная ответила отказом. Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.
Внимание.
Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна читать и работать в любой обстановке. При беседе выявляется патологическая прикованность больной к собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при ожидании ответа больной на поставленный вопрос. При повторно заданном вопросе следует достаточно быстрый ответ.
Те же проявления прикованности наблюдаются и при разговоре: если в нем возникает пауза, то можно заметить, что больная не обдумывает очередной ответ или фразу, а занята своими мыслями, не имеющими отношения к теме разговора.
Память.
Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит не полностью. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, ее возраст, дату рождения. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.
Нарушений чувства знакомости нет.
Память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации.
Мышление.
Основной тип мышления у больной – конкретный: больная в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.
Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больной обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы. После установления контакта больная стала реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась.
В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора. Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больная отвечала: «Я ходила к своему врачу, он мне сказал», то есть, соскальзывание имело вид «ответов мимо». Патологической обстоятельности нет, резонерствует. Глубина суждений, высказываемых больной в беседе, недостаточна. Суждения больной касаются в основном бытовых проблем, высказывает паралогические идеи.
Больная склонна к навязчивым сомнениям и действиям: рассказывает, что иногда по много раз перепроверяет, закрыт ли кран, взята ли с собой необходимая вещь и.т.д. и все равно потом волнуется, не забыла ли что-то сделать. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.
Результаты психологических тестов для оценки мышления:
1. Исключение четвертого лишнего больная проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется.
2. Сравнение понятий.
На вопрос о том, что общего и в чем разница между собакой и кошкой, больная отвечала, что «у кошки глаза зеленые и блестящие, а у собаки щенки». Пояснить свой ответ больная не смогла.
На вопрос «что общего между яблоком и грушей?» больная отвечала, что «яблоко круглое, зеленое, желтое, красное, груша продолговатая, желтая, зеленая».
Различия между мухой и самолетом больная видит в том, что «самолет возит пассажиров, а муха садится на сладкое».
По результатам этого исследования можно заключить, что у больной нарушена способность выделять признаки предметов, на основании которых осуществляется их сравнение. Больная использует для сравнения предметов совершенно разные характеристики.
3.Понимание смысла пословиц и метафор.
Смысл выражения «золотые руки» больная поясняет правильно.
Выражение «рубаха-парень» больная поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке».
На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», больная ответила: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого».
Отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.
Интеллект.
При сборе анамнеза больная не употребляла общие и профессиональные понятия, ее суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.
Запас общежитейских знаний у больной низкий: она назвала очень мало названий городов, рек, государств . Знает фамилию нынешнего президента Беларуси, но о политической ситуации в мире не осведомлена (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).
Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больной, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больной. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий.
Уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками.
Эмоции.
Свое настроение в данный момент больная оценивает как среднее. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях пытается защищаться. С началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает
Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив локти на стол.
Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны, но иногда больная беспричинно смеется при ответе на какой-либо вопрос.
Отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, эпизоды эмоциональной неадекватности, гипомимия.
Двигательно-волевая сфера.
Больная опрятна в прическе, одежде, пользуется косметикой.
В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.
В отделении в основном одинока, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору.
Поведение больной во время беседы несколько скованное.
Обнаружены нарушения в двигательно-волевой сфере в виде гипобулии.
Поведение.
При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит одна или ходит по коридору. Отношение к работе у больной неопределенное (в беседе с лечащим врачом она высказывает противоречивые суждения на эту тему).К своим болезненным переживаниям (псевдогаллюцинациям) относится критично, воспринимает их как проявление болезни. Бредовые же идеи воспринимает некритично.
Побеседовать с дежурной сестрой отделения для выяснения особенностей поведения больной не удалось.
В поведении больной отмечены признаки аутизма.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общее состояние: удовлетворительное
Температура тела: 36,8 С
Пульс: 76 уд/мин
Частота дыхательных движений: 20 в мин
Телосложение: нормостеническое, рост 153 см, вес 78 кг.
Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета , высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена . Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система: сила мышц достаточна , тонус в норме. Тургор тканей сохранен.
Кости и суставы:патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника , грудной клетки , таза , длинных трубчатых костях не обнаружено . При пальпации обнаружена болезненность в левом голенностопном суставе.
Щитовидная железа: не пальпируется.
Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации на верхушке выслушивается слабый систолический шум . Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена . АД -140/90 мм. РТ.ст.
Органы пищеварения :
рот: слизистая розовая , влажная.
зубы, язык: на языке белый налет.
миндалины :не выходят за края небных дужек.
живот: правильной формы , в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг . Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Пальпация безболезненна .Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный . Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются . Стул 1 раз в сутки,оформленный.
Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание достаточное, безболезненное.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.
Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Больная жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц.
Правая глазная щель несколько шире левой. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.
Язык по средней линии, глотание не нарушено.
Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.
Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон. Менингеальных знаков не выявлено.Выявляются симптомы орального автоматизма.
В позе Ромберга больная устойчива, отмечается средней интенсивности тремор верхних конечностей большой амплитуды.
Координационные пробы (пальце-носовую и пальце-пальцевую) выполняет свободно.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании давности заболевания, данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больной галлюцинаторно-параноидного синдрома: паралогическое мышление, резонерство, периодически возникающие слуховые галлюцинации, социальное отчуждение, эмоциональная уплощенность, не обоснованные вспышки агрессии и раздражительности, нарушение сна, отсутствие критики к собственной болезни можно выставить диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение со стабильным дефектом. Параноидно-галлюцинаторный синдром.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (21.09.12.)
Гемоглобин 118 г/л
Эритроциты 3.7х1012/л
Лейкоциты 7.0х109/л
СОЭ 4 мм/ч
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 6%
Сегментоядерные 50%
Лимфоциты 41%
Моноциты 2%

Общий анализ мочи (21.09.12.)
Количество 110 мл
Цвет желтый
Прозрачность прозрачная
Удельный вес 1018
рН 6.0
Эпителий плоский 6-8 в поле зрения
Лейкоциты единичные в поле зрения
Слизь +
Бактерии в незначительном количестве

Биохимический анализ крови (22.09.12.)
Сахар 5.0 ммоль/л
Билирубин общий 20.0
АсАТ 1.8
-липопротеины 42 ЕД

Кровь на RW (24.09.12) – отрицательная.

ЭКГ (21.09.12)- ритм синусовый, вертикальная ЭОС, ЧСС 72 в мин.

Рентгенография грудной клетки (25.09.12)- легкие, сердце, аорта без видимых изменений.

КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Невропатолог: 2.10.12.
Данных за органическое поражение ЦНС нет
Окулист: 23.09.12.
Жалобы на снижение зрения на левый глаз. Очками не пользуется.
Оптические среды прозрачны.
Глазное дно без видимых изменений.
Заключение: амблиопия слева.
Терапевт: 24.09.12.
Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
Гинеколог: 24.09.12
Гинекологически здорова. «Д» учет в ОД по поводу C-r шейки матки.

ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим Б2, стол Б.
2. При психомоторном возбуждении: Sol. Aminazini 2,5 % — 2 ml, внутримышечно, под контролем АД.
3. Tab. Truxali 25 mg. По 1 таблетке утром и на ночь.
4. Психотерапия направленная на социальную адаптацию, трудотерапия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами травматического и интоксикационного характера. Из симптоматики, характерной для галлюцинаторно-бредового психоза травматического характера, у больной присутствуют признаки астенического синдрома (нарушения сна, беспокойство), галлюцинации и бред, эмоциональные расстройства в виде эпизодов тревожности и страха.
Но при органическом психозе травматического генеза психические расстройства сопровождаются нарушениями сознания в виде его помрачения, психоз развивается вслед за воздействием на организм дополнительных вредных факторов (соматическое неблагополучие, интоксикации, алкоголь, операции и.т.д.), чего у данной больной не наблюдается. Органический травматический галлюцинаторно-бредовый психоз чаще дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания, чего у данной больной также не отмечено.
Но у данной больной имеются нарушения мышления не только в виде бреда, но и в виде замедления, соскальзываний, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (эмоциональная неадекватность, снижение эмоциональной активности), нарушения двигательно-волевой сферы (гипобулия), элементы аутизма в поведении, что более характерно для шизофрении и является для нее облигатной симптоматикой.
Необходимо также дифференцировать заболевание больной от реактивных психозов, так как в анамнезе больной имеется указание на существование психотравмирующей ситуации в семье (смерть мужа).
При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больной: ее галлюцинаторно-бредовые переживания никак не связаны с психотравмирующими обстоятельствами.
Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. Данная же больная не демонстрирует таких ярких эмоциональных проявлений, наоборот, ее эмоциональная активность снижена.
При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данной больной.
Следовательно, клиника психического расстройства у больной имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.

ДНЕВНИКИ
04.10.12. В контакт вступает. Жалоб нет. На момент осмотра в пределах постели. Критика к состоянию отсутствует. Все интересы сводятся к удовлетворению базовых потребностей. Суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено. Острой галлюцинаторной симптоматики на момент осмотра не выявлено. Сон на фоне лечения достаточный. Фон настроения несколько снижен. Аппетит нормальный. Режим не нарушает.
Объективно: Кожа обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, чсс72 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Диурез достаточный.
Лечение продолжать.

05.10.12. В контакт вступает. Жалоб нет. Вовлекается в трудотерапию. Критика к состоянию отсутствует. Суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено. Острой галлюцинаторной симптоматики на момент осмотра не выявлено. Сон достаточный. Фон настроения приближен к ровному. Аппетит нормальный. Режим не нарушает.
Объективно: Кожа обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, чсс72 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Диурез достаточный.
Лечение продолжать.

ЭПИКРИЗ
Больная _______________ ,53 года, поступила по направлению в __________ с жалобами на бессонницу, выражающуюся в нарушении засыпания. Раздражительность. Тремор (пациентка говорила «а еще меня трясёт всю, и дома тоже трясло» ). Периодически возникающую «музыку» в голове. На основании анамнеза заболевания (психически больна с 1980 года, когда впервые появились неадекватности в поведении, стала злобной, агрессивной, испытывала слуховые галлюцинации, имела место суицидальная попытка,(пыталась отравиться мышьяком), высказывала бредовые идеи отношения. Неоднократно находилась на стационарном лечении в данном стационаре. Последняя госпитализация с 08.06.11 по 17.07.11 года. После выписки принимала клозапин, азапин, модитен-депо (со слов больной последняя инъекция была 04.09.12 г.)), исследования психического статуса: паралогическое мышление, резонерство, периодически возникающие слуховые галлюцинации, социальное отчуждение, эмоциональная уплощенность, не обоснованные вспышки агрессии и раздражительности, нарушение сна, отсутствие критики к собственной болезни был выставлен диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывное течение со стабильным дефектом. Параноидно-галлюцинаторный синдром. Назначено лечение:1)Режим Б2, стол Б. 2)При психомоторном возбуждении: Sol. Aminazini 2,5 % — 2 ml, внутримышечно, под контролем АД. 3)Tab. Truxali 25 mg. По 1 таблетке утром и на ночь. 4)Психотерапия, направленная на социальную адаптацию, трудотерапия.
На фоне лечения отмечается улучшения состояния, лечение продолжает.

История болезни: Параноидная шизофрения, непрерывный тип

1. Паспортные данные

Ф.И.О.: ________________
Возраст: 09.03.1982г (30лет)
Домашний адрес: ____________________
Место работы: не работает
Семейное положение: не женат
Дата поступления в стационар: 17.12.12
Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип, обострение.

2. Запись дежурного врача
Поступил самостоятельно в связи с ухудшением состояния, агрессивность, раздражительность: появились страхи преследования спецслужб, нарушился сон. Жалобы на неприятные ощущения при глотании. На момент осмотра общее состояние удовлетворительное. Продуктивному контакту доступен. На вопросы отвечает охотно. Ориентирован в месте и собственной личности верно. Речь тихая. Фон настроения снижен. Суицидальные мысли и настроения отрицает. Критика к своему состоянию отсутствует.
Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров чистый. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, перкуторно – звук ясный, легочной. Частота дыхания – 17 в минуту. Пульс – 84 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Неврологический статус: Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Речь не нарушена. Психический статус: контакту доступен. Критики к болезни нет. С госпитализацией согласен.

3. Обследование больного лечащим врачом
Самочувствие удовлетворительное. Жалоб на момент курации нет. При поступлении пациент жаловался на чувство страха, нарушение сна, неприятные ощущения при глотании.

Субъективный анамнез:
со слов отца: дома практически ничем не занимался, ни с кем не общался, медикаменты принимал, однако боялся оставаться один. По приезду из Германии (1неделю назад), где он чувствовал себя хорошо, вновь стал ощущать слежку за собой со стороны спецслужб, боялся оставаться дома один, попросился в больницу.

Anamnesis morbid
Психически болен с 2003 года, когда впервые появились неадекватности в поведении, начал подозревать своего друга в том, что он за его спиной гуляет с его девушкой. Фактов не было, но уверенность в измене росла. Затем стало казаться, что друг отца связан с его другом, находится в сговоре против него. С января 2006года появилось чувство, что его девушка каким-то образом пытается его отравить. Стали чаще беспокоить сердцебиение, стал раздражительным, нервным. В стационаре лечился в июле 2010года в ____________, принимал флюаксол. В сентября 2010года стал испытывать ощущение слежки за собой, считал что кому-то перешёл дорогу в бизнесе, отмечались навязчивости, страх интерпретировал события происхождение с ним в разрезе своих переживаний. Последняя госпитализация в ________________ в отд №3 с 07.11.11 по 18.11.11. после выписки, со слов отца практически ничем не занимался, ни с кем не общался, медикаменты принимал, однако боялся оставаться один. По приезду из Германии, где он чувствовал себя хорошо, вновь стал ощущать слежку за собой со стороны спецслужб, боялся оставаться дома один, попросился в больницу.

Anamnesis vitae
Единственный ребенок в семье инженеров. Данных о течении беременности матери нет. Раннее развитие без особенностей. Образование – высшее. В школу пошел с 7 лет, успеваемость средняя. В развитии от сверстников не отставал. В воспитании принимали участие оба родителя. Закончил ВГУ, экономический и юридический факультет. В армии не служил. Работает в частной фирме у отца.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живёт с родителями в двухкомнатной квартире.
Наследственность не отягощена.
Перенесённые заболевания — простудные. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические, онкологические болезни, болезнь Боткина отрицает. ЧМТ не было. Эпиданамнез спокоен. Курит. Алкоголь употребляет эпизодически. Влечение к алкоголю отрицает. Аллергический анамнез не отягощён.
Правонарушений, судимости нет.

Соматический статус
Рост 158 см. вес 67 кг. Телосложение правильное, повышенного питания. Кожный покров чистый, физиологической окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные, без эрозий, папул, вегетаций, язв, налётов, корочек, корок, отделяемого. Татуировок на теле нет. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Дыхание в лёгких везикулярное, перкуторно – звук ясный, легочной. Частота дыхания – 16 в минуту. Пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.
Неврологический статус
Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Расстройства почерка, афазические нарушения не выявлены. Речь не нарушена.
Психический статус
Внешний вид пациента. На беседу пришёл самостоятельно. Походка ровная. Поза – сидит, движения плавные. Осанка ровная. Мимика выразительная, выражение глаз равнодушное. Отношение к беседе положительное, заинтересованность и сосредоточенность на двухсторонней беседе есть. Содержание беседы понимает, на вопросы отвечает охотно, но быстро отвлекается на посторонние темы. Речь не громкая, эмоциональная. Словарный запас в норме. Грамматический строй речи правильный.
Сознание и его расстройства. Состояние аутоориентировки – ориентирован в собственной личности, правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, возраст, адекватно оценивает свое место в обществе. Состояние аллоориентировки- ориентирован в месте(знает, что находиться в ВОКПБ), времени (правильно называет месяц, год, пору года). Состояние мышления: не обнаружено нарушений связи между понятиями, словами, предложениями. Сознание ясное. В прошлом состояний помраченного сознания не было.
Заключение: нарушения сознания нет.

Восприятие. Правильно воспринимает собственную личность, своё тело, окружающий мир.
Заключение: нарушения восприятия нет.
Память. Фиксационная память снижена (из 10 предложенных для запоминания слов, было воспроизведено 5). Логически смысловая память (основное содержание предложенного рассказа было передано частично). Узнавание не нарушено (предлагаемые предметы определяет правильно).
Заключение: нарушение памяти нет.

Внимание. Внимание активное, устойчивое, однако отличается достаточно легкой переключаемостью. Дает четкий счет по Крепелину. В целом интервалы между числами равны по времени, за исключением 1-2 эпизодов запоздания ответа; пациент сделал одну ошибку, которую не заметил и 2-3 ошибки, которые исправил сам сразу же. Даёт чёткое, правильное толкование пословиц и поговорок. При перечислении названий месяцев в обратном порядке практически не ошибался (сделал 2 ошибки, но самостоятельно их исправил). Объём внимания достаточный.
Заключение: внимание активное, объём внимания достаточный.
.
Интеллект. Запас знаний, полученных во время обучения в школе и училище сохранен. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы. Словарный запас достаточный. Предлагаемые пословицы объясняет правильно.
Заключение: уровень интеллекта соответствует полученному образованию.

Мышление. Речь. Мышление паралогичное, ускоренное. После установления контакта пациент стал реагировать на вопросы еще более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми. Бредовых идей не отмечалось.
Заключение: паралогичное, ускоренное мышление.

Эмоции. Чувства. Свое настроение в данный момент пациент оценивает как хорошее. Категорически отрицает колебания настроения в течение суток; понижение аппетита. Суицидные мысли не возникали. Говорит спокойно. В эмоциональных отношениях с близкими хорошие, доверительные отношения. При исследовании настроения выявлено спокойствие, интерес к жизни, заинтересованность в ней. Мимика богатая, жестикуляция умеренная.
Заключение: уровень интеллекта соответствует полученному образованию.

Двигательно-волевая сфера.
Во время беседы больная не ограничена в движениях, жестикулирует. Поза больной естественная. Уровень влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений. Склонна к импульсивным действиям, амбивалентности желаний. Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы.
Заключение: нарушений в двигательно-волевой сфере не выявлено.

Поведение При наблюдении за пациентом вне ситуации курации отмечено, что пациент больше времени проводит вне палаты, охотно общается с другими больными и мед. персоналом. Свою болезнь не отрицает. Лечение принимает.
Заключение: адекватен, лечение принимает.

Данные лабораторных и специальных исследований.
Общий анализ крови от 18.12.2012г
Hb 153 г/л
Эритроциты- 4,6 Х 1012/л
Цветовой показатель – 0,96
СОЭ – 5мм/час
Лейкоциты – 5,9 х 109/л
Эозинофилы базофилы Нейтрофилы лимфоциты моноциты

63%
29%
5%
Заключение: данные общего анализа крови в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от31.01.2012г
Общ. белок – 63г/л
Мочевина – 4,2 ммоль/л
Холестерин – 3,9 ммоль/л
Креатинин – 0,055ммоль/л
Билирубин – 13,0 мкмоль/л
АлАТ- 27,9 МЕ
АсАТ – 34,9 МЕ
Заключение: данные биохимического анализа крови в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 31.01.2012г
Цвет- соломенно-желтый
РН- кислая
Относит. плотность – 1019
Белок – нет
Глюкоза – отр
Заключение: данные общего анализа мочи в пределах нормы.

ЭКГ: ритм синусовы. Горизонтальное положение ЭОС.
Анализ на RW (18.12.12)- отр

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании:
Признаки заболевания обнаружились с 2003 года, когда впервые появились неадекватности в поведении, тревожность. Начал подозревать своего друга в том, что он за его спиной гуляет с его девушкой. Фактов не было, но уверенность в измене росла. Затем стало казаться, что друг отца связан с его другом, находится в сговоре против него. С января 2006года появилось чувство, что его девушка каким-то образом пытается его отравить. Стали чаще беспокоить сердцебиение, стал раздражительным, нервным. В сентября 2010года стал испытывать ощущение слежки за собой, считал что кому-то перешёл дорогу в бизнесе, отмечались навязчивости, страх интерпретировал события происхождение с ним в разрезе своих переживаний. Последняя госпитализация в ________________ в отд №3 с 07.11.11 по 18.11.11. после выписки, со слов отца практически ничем не занимался, ни с кем не общался, медикаменты принимал, однако боялся оставаться один.
За неделю до госпитализации вновь почувствовал ухудшение состояния, агрессивность, раздражительность, стал ощущать слежку за собой со стороны спецслужб, боялся оставаться дома один, попросился в больницу.
Неоднократно лечился в ___________ по поводу шизофрении непрерывного течения.
Психический статус: Сознание больной ясное. Полностью ориентирована в пространстве и собственной личности. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики на момент осмотра не выявлено. Суицидальных тенденций не обнаружено. Контакту доступен. Расстройства восприятия не выявлено. Внимание активное, достаточное. Память снижена. Мышление паралогичное, ускоренное. Уровень интеллекта соответствует полученному образованию. Эмоциональный фон ровный. Нарушений в двигательно-волевой сфере не выявлено. Поведение адекватное, лечение принимает.

Можно выставить следующий клинический диагноз — Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения.

Дневники. Лечение.
Режим стационарный
Диета Б
Снотворное средство: Сомнол в 22-00 по 7,5 мг
Нейролептик: Модитен-Депо 25 мг в/м, последующая инъекция ч/з 15 дней
Трудотерапия
26.12.12
Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Контакт поддерживает. Ориентировка во всех видах сохранена. Настроение ровное. Суицидальные мысли не высказывает. Режиму подчиняется. Острой психической симптоматики не выявлено. Высказывае желание поскорее уехать домой на новый год. К пребыванию в психиатрическом отделении и назначенному лечению претензий не предъявляет. Кожный покров физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 72 ударов в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыханий – 19 ударов в минуту. Язык влажный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диурез и стул в норме. Температура 36.7°С. Сон: спал.

Дифференциальный диагноз
Шизофрению необходимо дифференцировать от реактивных психозов. Реактивный психоз развивается после психогенной травмирующей ситуации, и содержание психопатологической симптоматики при этом психозе отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскуднению личности и обычно успешно излечивается.
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) от шизофрении отличается следующим:
• развитие, как правило, после психотравмирующей ситуации, инфекции, соматических заболеваний;
• приступы не содержат психопатологической симптоматики, характерной для шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо и др.);
• при МДП наблюдаются суточные колебания (при депрессивных состояниях): настроение хуже утром, лучше вечером;
• для МДП характерна тоска и не типична тревога;
• скорбное бесчувствие при МДП сочетается с критической оценкой своего состояния, больные, понимая происходящие с ними изменения, ничего не могут поделать с собой, и от этого тяжело страдают;
• для МДП характерна повторность приступов (со сменой фаз) и наличие светлых промежутков — интермиссий без изменения личности по психоорганическому или шизофреническому типу.

Клинический прогноз неблагоприятен.
Социальный и трудовой прогноз – сомнительный — возможна длительная сохранность частичной тру¬доспособности и приемлемого уровня социальной адаптации.

________________, 1982 года рождения поступил в Витебскую областную клиническую психиатрическую больницу с диагнозом: Параноидная шизофрения, непрерывный тип, обострение. При поступлении пациент предъявлял жалобы на ухудшение самочувствия, чувство страха, агрессивность, нарушение сна, неприятные ощущения при глотании пищи. Жалоб на момент курации не предъявляет. Наследственность не отягощена. Родственников, страдающих психическими расстройствами и нервнобольных, психопатических личностей, лиц со странностями в характере, алкоголиков, наркоманов, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции в роду не было. Признаки заболевания обнаружились с 2003 года, когда впервые появились неадекватности в поведении, тревожность. Начал подозревать своего друга в том, что он за его спиной гуляет с его девушкой. Фактов не было, но уверенность в измене росла. Затем стало казаться, что друг отца связан с его другом, находится в сговоре против него. С января 2006года появилось чувство, что его девушка каким-то образом пытается его отравить. Стали чаще беспокоить сердцебиение, стал раздражительным, нервным. В сентября 2010года стал испытывать ощущение слежки за собой, считал что кому-то перешёл дорогу в бизнесе, отмечались навязчивости, страх интерпретировал события происхождение с ним в разрезе своих переживаний. Последняя госпитализация в __________________ в отд №3 с 07.11.11 по 18.11.11. после выписки, со слов отца практически ничем не занимался, ни с кем не общался, медикаменты принимал, однако боялся оставаться один.
За неделю до госпитализации вновь почувствовал ухудшение состояния, агрессивность, раздражительность, стал ощущать слежку за собой со стороны спецслужб, боялся оставаться дома один, попросился в больницу.
Неоднократно лечился в _________________ по поводу шизофрении непрерывно-проградиентного течения.
Психический статус: Сознание больной ясное. Полностью ориентирована в пространстве и собственной личности. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики на момент осмотра не выявлено. Суицидальных тенденций не обнаружено. Контакту доступен. Расстройства восприятия не выявлено. Внимание активное, достаточное. Память снижена. Мышление паралогичное, ускоренное. Уровень интеллекта соответствует полученному образованию. Эмоциональный фон ровный. Нарушений в двигательно-волевой сфере не выявлено. Поведение адекватное, лечение принимает.

Заключительный диагноз:
Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип.

Прогноз:
1. Для выздоровления — неблагоприятный.
2. Для жизни – сомнительный.
3. Для трудоспособности — сомнительный.

Пациент получает лечение

Режим стационарный
Диета Б
Снотворное средство: Сомнол в 22-00 по 7,5 мг
Нейролептик: Модитен-Депо 25 мг в/м, последующая инъекция ч/з 15 дней
Трудотерапия

med-books.by