Пограничные психические расстройства и расстройства личности

Пограничные психические расстройства

пластичность психики зачастую оказывается недостаточной для быстрого и адекватного приспособления к меняющимся условиям окружающей среды.

Актуальность. В поликлиники обращаются до 57% больных с теми или иными психическими отклонениями, но не состоящими на психиатрическом учете. Среди данного контингента значительную группу составляют пациенты, у которых существующая месяцами, а иногда и годами неврозо- и психопатоподобная симптоматика чаще всего выражается в соматизировании психического расстройства, то есть в данном случае речь идет скорее всего о симптоматике, в значительной мере имитирующей те или иные соматические заболевания. Это не «невротизация» того или иного органа, а функциональное психическое расстройство… Характерно, что на долю этой группы больных выпадает наиболее трудный путь упорных, но бесплодных поисков, прежде чем они становятся объектом психиатрического обследования и лечения. Эпизодический прием транквилизаторов не дает ожидаемого эффекта и формирует убеждение в неизлечимости заболевания. Все это приводит к несвоевременному и неадекватному диагностированию, утяжелению течения заболевания, к неоправданным затратам на ненужные в этом случае обследования, стойкой утрате трудоспособности и последующей социальной дезадаптации… Заболевание пограничным психическим расстройством может иметь серьезные социальные последствия для больного. Так, страдающие паническим расстройством лишаются возможности пользоваться общественным транспортом или перестают справляться с обязанностями на работе и оставляют работу вообще. При декомпенсациях личностных расстройств у больных возникают затруднения в подержании адекватных межличностных взаимоотношений, что зачастую приводит к многочисленным конфликтам, разводам. Депрессивные больные зачастую переживают суицидальные мысли, а при отсутствии адекватной терапии предпринимают суицидальные попытки. (Источник: «Медицинская газета» № 37- 27, ма1 2001 г. «Пограничные психические расстройства» Ренат Акжигитов, заместитель главного врача московской специализированной клинической больницы № 8 им. З.П.Соловьёва («Клиника неврозов»), кандидат медицинских наук).

Дефиниция. Пограничными психическими расстройствами (в возникновении которых доминирующую роль играют социальные факторы, что позволяет характеризовать их как срыв психической адаптации), обозначается группа нерезко выраженных психических нарушений, характеризующихся относительной избирательностью в отношении определенных сфер психической деятельности, а также граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы (в группу пограничных психических расстройств не включают невротические и неврозоподобные симптомокомплексы, сопутствующие психотическим, соматическим и неврологическим заболеваниям).

Систематика. К пограничным психическим расстройствам могут быть отнесены: органические, включая симптоматические, психические расстройства (F-06); расстройства настроения (аффективные расстройства) (F-3); невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F-4); поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F-5); расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (F-6).

Рассмотрим более подробно «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (F-4)»: фобические тревожные расстройства (F40); другие тревожные расстройства (F41); обсессивно-компульсивное расстройство (F42); реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43); диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44); соматоформные расстройства (F45); неврастения (48.0).

Клиника и диагностика. С некоторыми оговорками патологические проявления при пограничных состояниях в отечественной литературе в настоящее время принято рассматривать главным образом в рамках неврозов и психопатий. К ним примыкают кратковременные невротические реакции, носящие ситуационный характер (реакция испуга, астеническая реакция, реакция приспособления к новой обстановке и другие реакции, не имеющие выраженного патологического характера, рассмотрение которых возможно в рамках психологически понятного ослабления личностных адаптационных возможностей), а также случаи патологического развития личности и так называемые акцентуированные, аномальные личности. Что касается неврозоподобных (псевдоневротических) и психопатоподобных (псевдопсихопатических) состояний, описываемых в рамках различных заболеваний (как продром, сопутствующий синдром, исход болезненного процесса), то их многообразие практически не поддается учету. Это указывает, в частности, на универсализм механизма невротических реакций при нарушении психологического и биологического гомеостаза.

Для пограничных состояний характерны следующие нарушения: (1) для реактивных психозов и аффективно-шоковых реакций: чувство страха, достигающее степени ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация поведения (беспорядочное метание, паническое бегство или оцепенение, ступор), нарушение осознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичность к своему состоянию; (2) для непатологических невротических проявлений (адаптационных реакций): астения (неврастения), тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация соматических расстройств, снижение порога переносимости различных вредностей. Указанные проявления отличаются парциальностью, не объединяются в синдром, существует возможность их полной самокоррекции; (3) для невротических реакций: контролируемое чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей; (4) для невротических состояний (неврозов): стабилизированные и клинически оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных (астенодепрессивных), неврастенических, ипохондрических расстройств и навязчивостей, выраженные соматоформные расстройства; (5) для патологического развития личности: стабилизация и развитие личностных изменений, потеря непосредственной связи невротических расстройств с конкретной психогенией, частые декомпенсации невротических (патохарактерологических) нарушений.

К числу наиболее общих нарушений, характерных для пограничных состояний, относятся следующие: (1) преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания; (2) взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями; (3) ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений; (4) наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений; (5) взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного; (6) сохранение больными критического отношения к своему состоянию (отсутствие психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния); (7) отсутствие прогредиентно нарастающего слабоумия; (8) отсутствие личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и др.).

Динамика. Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить различный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хроническим течением. Большинство пациентов выздоравливают в результате проводимого лечения или, в случаях реакций, даже без него. Однако у 20-40% больных течение заболевания может принимать ремиттирующий, рекуррентный характер, существенно снижая уровень социального функционирования пациентов, тем не менее, никогда не приводя к инвалидности.

Принципы терапии. Пациентов с пограничными психическими расстройствами врачу общей практики следует вести при консультативном участии психиатра или передать ему больного для полноценной курации (особенно в сложных дифференциально-диагностических ситуациях или при отсутствии ожидаемого результата фармакотерапии). Лечение должно проводиться по индивидуальному плану, разработанному для каждого больного, с учетом формы заболевания, ведущего психопатологического симптомокомплекса и динамики соматического состояния. Неукоснительными правилами патогенетического лечения при этом должны являться следующие: подбор оптимальных (в основном невысоких) доз препаратов; тщательный учет всех противопоказаний, побочных эффектов и возможных осложнений; обязательное сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Для лечения невротических расстройств используют препараты практически всех классов психотропных средств, в основном транквилизаторы и все чаще антидепрессанты. Чрезвычайно важными при лечении пограничных психических расстройств являются создание и соблюдение на всех этапах лечения необходимой психотерапевтической обстановки и осуществление социальной поддержки больного. Ключевую роль в достижении положительных результатов лечения играет установление эмпатического контакта врач — больной. Обучение больного составляет важную часть любого плана лечения. Оно должно вселять в больного уверенность, способствовать выполнению им врачебных предписаний и тем самым улучшать прогноз заболевания. Непременным залогом успешности терапии пограничных психических расстройств является принцип комплексности подхода, включающего в себя наряду с полноценной фармакотерапией широкий спектр психотерапевтических, физиотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий.

doctorspb.ru

Бордерлайнеры: шесть симптомов пограничного расстройства личности

Пограничное личностное расстройство пока у нас не слишком на слуху. Маниакально-депрессивный психоз или шизофрения гораздо более известны. Между тем это не столь уж редкое нарушение может сделать невыносимой жизнь самих бордерлайнеров и, конечно, их близких.

Для многих из нас пограничное расстройство личности — диагноз, смутно знакомый по прекрасному фильму «Прерванная жизнь» с участием Вайноны Райдер и Анджелины Джоли 1 . К сожалению, диагноз этот все чаще встречается вовсе не в кино, а в жизни. По оценкам исследователей, пограничным расстройством личности (оно же пограничное личностное расстройство — ПЛР) страдают 2–3% жителей планеты 2 . При этом многие психологи и психиатры отмечают, что ПЛР не уделяется достаточного внимания. Например, в Международной классификации болезней МКБ-10, используемой российскими врачами, четкого определения пограничного расстройства личности вообще нет, оно рассматривается как разновидность эмоционально неустойчивого расстройства. В американском Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств DSM-5 определение пограничного расстройства присутствует, однако и американские специалисты полагают, что пограничное личностное расстройство обделено вниманием. Они считают, что ПЛР существует «в тени» отчасти схожего биполярного расстройства личности. В последнем случае исследования финансируются намного щедрее, и прогресс в этой области уже очевиден. Биполярное расстройство вошло в список расстройств, чье негативное влияние на общество изучается в рамках международной программы Global Burden of Disease («Глобальное бремя болезней»), а пограничного расстройства личности в этом списке нет. Между тем по своей тяжести и возможности провоцировать самоубийства пограничное расстройство личности не уступает биполярному 3 .

Диагностика ПЛР также сталкивается с серьезными трудностями, единого и общепринятого описания пока не существует. Однако есть как минимум 6 признаков, выраженность и повторяемость которых позволяет предположить, что человек страдает пограничным личностным расстройством.

1. Нестабильность личных отношений

Тех, кто страдает ПЛР, можно назвать «людьми с содранной кожей». Они невероятно чувствительны к малейшим эмоциональным воздействиям. Слово или взгляд, которые большинство из нас просто оставили бы без внимания, становятся для них причиной серьезных травм и мучительных переживаний. По словам психолога Марши Лайнен (Marsha Linehan), автора собственного метода лечения ПЛР — диалектико-поведенческой терапии, «они существуют с постоянной болью, которую окружающие недооценивают и пытаются объяснить неверными причинами». Легко понять, что сохранить стабильность отношений в такой ситуации почти невозможно. И восприятие людьми с пограничным расстройством даже своих близких и любимых может меняться с «я тебя люблю» на «я тебя ненавижу» буквально за несколько секунд.

www.psychologies.ru

Пограничные психические расстройства и расстройства личности

Данные об эпидемиологии расстройств личности существенно расходятся. Это обстоятельство, с одной стороны, объясняется некоторыми методологическими трудностями, прежде всего отсутствием единства взглядов на сущность и критерии отграничения рассматриваемой психической патологии. Некоторые характерологические свойства (и связанные с ними черты поведения), квалифицируемые в одних культурах как расстройство личности, в условиях другого социального уклада или культурных традиций рассматриваются как приемлемые и даже желательные. На неоднозначность оценок влияют также различия в подходах и выборе инструмента исследований. С другой стороны, расхождения между приводимыми разными авторами показателями связаны с природой клинических проявлений расстройств личности, обусловливающей сложности их верификации в процессе эпидемиологического скрининга (отсутствие ограниченного во времени дебюта, четкой этапности в развитии, наличие длительных «бессимптомных» периодов, разделяющих эпизоды декомпенсации).

Исследования распространенности расстройств личности в населении дают очень большой разброс показателей — от 3 до 20—50 на 1000 [Петраков Б. Д., 1984; Петраков Б. Д., Цыганков БД., 1996; Viallant G ., Perry J ., 1980]. По уточненным данным, приводимым G . de Girolamo и J . H . Reich (1995), распространенность расстройств личности в населении варьирует от 10,3 до 13,5 %. Сопоставимые данные (6—9 %) приводят также Г. Каплан и Б. Седок (1998).

Показатель болезненности для расстройств личности, учтенных в учреждениях психиатрической сети РФ, составляет на 1995 г. 79,3 на 100 000 населения, превышая соответствующий показатель 1991 г. (76,3), несмотря на введение в 1992 г. «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», обусловившего значительное снижение числа лиц с пограничной психической патологией, состоящих на диспансерном учете [Александровский Ю. А. и др., 1997; Чуркин А. А., 1997]. По тем же источникам, за этот период показатель учтенной болезненности для впервые заболевших возрос на 18 %. В целом доля расстройств личности в структуре пограничной психической патологии достаточно велика и колеблется от 2,3 до 32,7 %.

Данные о частоте отдельных вариантов расстройств личности среди контингентов, учтенных в ПНД, свидетельствуют о преобладании патохарактерологических аномалий истерического и возбудимого типов (возбудимые — 32,5 %, истерические — 34 %, тормозимые — 15—20 %) [Шостакович Б. В., 1997].

Распространенность расстройств личности выше среди городского населения и в группах с низким социально-экономическим статусом. Различия соответствующих показателей в зависимости от пола варьируют в соответствии с типом психопатии. Такие варианты, как истерический и зависимый, чаще наблюдаются у женщин, в то время как среди психопатических личностей диссоциального и обсессивно-компульсивного типов превалируют мужчины. По данным W . Brautigam (1968), рассматривающего это распределение в целом (вне связи с типологией), соотношение мужчин и женщин, страдающих расстройствами личности, составляет 2:1.

www.psychiatry.ru

Пограничные состояния — слабо выраженные нервно-психические расстройства, состояния на грани нормы и психического отклонения. Это группа психических расстройств, объединяющаяся неспецифическими психопатологическими проявлениями невротического уровня (отделяемого от больших психозов).

В качестве синонима часто употребляют определение «невротические расстройства».

В их возникновении и декомпенсации основное место занимают психогенные (внешние факторы — неприятности в семье, утрата близких, проблемы по работе, житейские неудачи, тяжелое финансовое положение, чрезмерные психо-эмоциональные нагрузки и т.д.) факторы.

Наиболее общие признаки пограничных состояний:

  • преобладание психопатологических проявлений невротического уровня на всем протяжении заболевания;
  • взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими заболеваниями;
  • ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений;
  • «органическая предиспозиция» развития и декомпенсации болезненных нарушений;
  • взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного;
  • сохранение больным критического отношения к своему состоянию и основным патологическим проявлениям.
  • При пограничных состояниях отсутствуют психотическая симптоматика, прогредиентно нарастающее слабоумие и личностные изменения, свойственные эндогенным психическим заболеваниям (шизофрения, эпилепсия и др.).

    Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием или принимать хроническое течение.

    Многообразие этиологических и патогенетических факторов позволяет отнести к пограничным формам психических расстройств:

    • невротические реакции;
    • реактивные состояния (не психозы);
    • неврозы;
    • патологические развития личности;
    • психопатии;
    • широкий круг неврозо- и психопатоподобных проявлений при соматических, неврологических и других заболеваниях.
    • К числу основных проявлений (симптомов, синдромов, состояний), рассматриваемых в рамках пограничных психических расстройств, относятся носящие в основном неспецифический характер для той или иной нозологической формы приводимые ниже нарушения:

    • акцентуации характера;
    • апатия;
    • астения;
    • депрессия;
    • дистония нейроциркуляторная (вегетативные нарушения);
    • сверхценные идеи;
    • истерия;
    • нарушения сна;
    • неврастения;
    • навязчивые состояния;
    • психастения;
    • повышенная раздражительность;
    • растерянность;
    • ипохондрические расстройства;
    • психические расстройства при соматических заболеваниях;
    • стрессовые посттравматические расстройства;
    • сенестопатии;
    • паническое расстройство;
    • генерализованное тревожное расстройство;
    • фобии;
    • хронический болевой синдром;
    • синдром хронической усталости;
    • синдром эмоционального выгорания и др.

    При выявлении этих нарушений необходима консультация психиатра.

    pkb12.ru

    Патохарактерологические свойства, объединяющие эту группу личностных расстройств, — импульсивность с ярко выраженной тенденцией действовать без учета последствий и отсутствием самоконтроля, сочетающаяся с неустойчивостью настроения и бурными, возникающими по малейшему поводу аффективными вспышками. Выделяются два типа этого варианта расстройств личности — импульсивный и пограничный.

    Импульсивный тип соответствует возбудимой психопатии. Психопатии этого типа, как указывает E. Kraepelin, свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость. Начальные ее проявления обнаруживаются еще в дошкольном возрасте. Дети часто кричат, озлобляются. Любые ограничения, запреты и наказания вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией. В младших классах это «трудные» дети с излишней подвижностью, необузданными шалостями, капризностью и обидчивостью. Наряду со вспыльчивостью и раздражительностью им свойственны жестокость и угрюмость. Они злопамятны и неуживчивы. Рано обнаруживающаяся склонность к мрачному настроению сочетается с периодическими непродолжительными (2—3 дня) дисфориями. В общении со сверстниками они претендуют на лидерство, пытаются командовать, устанавливать свои порядки, из-за чего нередко возникают конфликты. Учеба их чаще всего не интересует. Они не всегда удерживаются в школе или ПТУ, а поступив на работу, вскоре увольняются.

    Сформировавшаяся психопатия возбудимого типа сопровождается приступами гнева, ярости, аффективными разрядами, иногда с аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. В запальчивости (особенно легко возникающей в период алкогольных эксцессов) возбудимые личности способны совершить необдуманные, порой опасные действия. В жизни это активные, однако неспособные к длительной целенаправленной деятельности, неуступчивые, жесткие люди, с мстительностью, с вязкостью аффективных реакций Среди них нередки лица с расторможенностью влечений, склонные к перверсиям и сексуальным эксцессам.

    Последующая динамика возбудимых психопатий, как показали работы В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина (1980), неоднородна. При благоприятном течении психопатические проявления стабилизируются и даже относительно полно компенсируются, чему в немалой степени способствуют положительные влияния окружающей среды и необходимые воспитательные мероприятия. Нарушения поведения в таких случаях к 30—40 годам значительно сглаживаются, постепенно уменьшается и эмоциональная возбудимость. Однако возможна иная динамика с постепенным усилением психопатических особенностей. Беспорядочная жизнь, неспособность сдерживать влечения, присоединяющийся алкоголизм, нетерпимость к любым ограничениям, наконец, склонность к бурным аффективным реакциям служат в таких случаях причинами длительного нарушения социальной адаптации. При наиболее тяжелых вариантах акты агрессии и насилия, совершаемые во время аффективных вспышек, приводят к столкновению с законом.

    Пограничный тип прямых аналогов в отечественной систематике психопатий не имеет, хотя по некоторым личностным параметрам сопоставим с неустойчивым типом психопатий. Пограничное расстройство личности перекрывается другими личностными расстройствами — прежде всего истерическим, нарциссическим, диссоциальным [Harrison G., Pope U. G. et al., 1983], нуждается в дифференциации с шизотипическим расстройством, шизофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами (см. описание динамики пограничного расстройства личности).

    Пограничную личность отличают повышенная впечатлительность, аффективная лабильность, живость воображения, подвижность когнитивных процессов, постоянная «включенность» в события, относящиеся к сфере актуальных интересов или увлечений, крайняя чувствительность к препятствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме возможностей. Обостренно воспринимаются и затруднения в сфере интерперсональных отношений, особенно ситуация фрустрации. Реакции таких субъектов даже на тривиальные события могут приобретать гиперболизированный, демонстративный характер. Как подчеркивает M. Smiedeberg (1959), они слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются лишь в ситуации стресса.

    Начальные патохарактерологические проявления (эмоциональная лабильность, внушаемость, склонность к фантазиям, быстрая смена увлечений, нестабильность отношений со сверстниками) обнаруживаются уже в подростковом периоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и родительские запреты. Несмотря на хорошие интеллектуальные возможности, они плохо успевают, так как не готовятся к занятиям, отвлекаются на уроках, отвергают любые попытки регламентации их распорядка дня.

    К отличительным свойствам пограничных личностей относятся лабильность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности — нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих. Соответственно они внушаемы, податливы влияниям извне, легко перенимают не одобряемые обществом формы поведения, предаются пьянству, принимают возбуждающие средства, наркотики, могут даже приобрести криминальный опыт, совершить правонарушение (чаще всего речь идет о мелком мошенничестве).

    Психопаты пограничного типа легко впадают в зависимость от других, подчас малознакомых людей. Сближаясь, они быстро образуют сложную структуру отношений с чрезмерной подчиняемостью, ненавистью или обожанием, формированием сверхценных привязанностей; последние служат источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва и грядущего одиночества, и могут сопровождаться суицидальным шантажом.

    Жизненный путь пограничных личностей представляется весьма неровным, изобилует неожиданными поворотами в социальном маршруте, семейном статусе. Периоды относительного затишья сменяются разного рода коллизиями; легки переходы из крайности в крайность — это и внезапная, преодолевающая все препятствия любовь, завершающаяся столь же внезапным разрывом; и увлечение новым делом с объективно высокими профессиональными успехами, и внезапная резкая смена места работы после незначительного производственного конфликта; это и страсть к путешествиям, ведущая к перемене места жительства и прогрессии. Однако, несмотря на все жизненные потрясения, эти лица не теряют здравомыслия, попав в беду, бывают не столь беспомощны, как могли бы показаться, могут в нужный момент найти приемлемый выход из создавшегося положения. Присущие большинству из них «зигзаги» поведения не препятствуют достаточно хорошей адаптации. Легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам, они сохраняют трудоспособность, находят работу, устраивают заново быт [McGlashan Т. Н., 1986].

    В рамках динамики пограничного личностного расстройства наблюдаются стертые, не сопровождающиеся манифестными аффективными симптомами фазы, развертывающиеся преимущественно в аутопсихической сфере. Длительные периоды подъема с повышенной активностью, ощущением оптимального интеллектуального функционирования, обостренного восприятия окружающей жизни могут сменяться (чаще всего в связи с психогенной или соматической — беременность, роды, интеркуррентное заболевание — провокацией) дистимическими фазами. На первый план в клинической картине в этих случаях выдвигаются жалобы на снижение психических возможностей, ощущение неполноты чувств и когнитивных функций, а в более тяжелых случаях — явления психической анестезии.

    Среди других патологических реакций, судя по описаниям J. G. Gunderson, M. Singer (1965), Ch. Perry, G. Kjerman (1975), J. Modestine (1983), при пограничных расстройствах чаще всего встречаются психогенно спровоцированные транзиторные вспышки с пестрой клинической картиной, включающей наряду с аффективными диссоциативные истерические, малосистематизированные бредовые расстройства. Хотя эти психопатологические проявления («минипсихозы») [Pfeifter Р., 1974; Rohde-Dacher Ch., 1982], как правило, быстро редуцируются, их нозологическая квалификация сопряжена с трудностями. В первую очередь необходимо исключить шизофрению, аффективные и шизоаффективные психозы.

    В качестве критериев, снижающих обоснованность диагноза эндогенного заболевания, выступают такие особенности «минипсихозов», как психогенная провоцированность, транзиторный характер, полная обратимость при отсутствии тенденции к систематизации и хронификации.