Популярность шизофрении

Взгляды на шизофрению психиатров разных стран

В истории становления зарубежной психиатрии были и свои трения. Учения психиатров разных стран и разных школ имели свои принципиальные различия.

Концепции шизофрении E. Kraepelin, Е. Bleuler и С. Schneider заметно отличались друг от друга. Попытки интегрировать взгляды этих психиатров приводила к чрезмерному расширению границ шизофрении. В зависимости от того, к какой клинической школе принадлежал тот или иной психиатр, он сам и очерчивал эти границы.

По прежнему литература по психиатрии была наполнена детальными описаниями отдельных, особенно часто встречающихся при шизофрении психопатологических феноменов, например таких, как галлюцинаторно-параноидный синдром, по прежнему велись поиски причин возникновения и изучались механизмы патогенеза шизофрении, но и по-прежнему не смолкали споры о ее диагностических критериях и эффективности тех или иных методов терапии.

Психиатры разных стран, по меткому выражению М. Bleuler (1930), говоря о шизофрении, не больше понимали друг друга, чем люди, говорящие на разных языках.

На протяжении первой половины ХХ столетия исследования шизофрении во многом носили описательно-феноменологический характер. Однако полиморфизм и многообразие клинических проявлений шизофрении требовали систематизации, определения основных синдромов болезни, разработки четких критериев ее диагностики.

Зарубежные психиатры первой четверти ХХ века по-разному отнеслись к выделению шизофрении как самостоятельной нозологической формы. Отдельные психиатры даже стремились отграничить «преждевременное слабоумие» от шизофрении, считая последнюю своего рода «психоневрозом взрыва невротической личности» (Abely).

Встречались исследователи, которые рассматривали шизофрению в нозологическом и симптоматическом смысле одновременно, выделяя в ней «ядерную группу», «процессуальную», «истинную» шизофрению и группу шизофреноподобных психозов и «псевдошизофренией» с различным прогнозом.

Многие психиатры понимая, что шизофрения не является ни заболеванием, ни группой болезней, предлагали закрепить за этим словом лишь совокупность признаков, встречающихся при различной патологии. Писали, что шизофрения представляет собой не болезнь, не синдром, а реакцию личности или даже различные типы личностных реакций. Последние рассматривались как результат взаимодействия всего, что было возможно: соматических, психогенных, конституциональных и социальных факторов. Дошло до того, что в шизофрении стали видеть выражение хронических процессов дезинтеграции личности, включая невроз и особое расстройство адаптации. Термин «шизофрения» только возникнув, стал стремительно «растворяться», быстро теряя свой первоначальный смысл.

Перед Второй мировой войной в области клиники шизофрении наблюдался определенный застой, поскольку под влиянием психиатров экзистенциалистов и психоаналитиков в психопатологии стали доминировать тенденции функционального истолкования симптомов психического расстройства (Jung R., 1960). Однако и в эти годы большое внимание уделялось вопросам лечения шизофрении, особенно активными методами.

Можно отметить, что в середине ХХ века диагноз «шизофрения» ставился, по меньшей мере, в два раза чаще, чем в начале столетия.

В то время те, кто изучал шизофрению, все чаще приходили к мысли о необходимости проведения развернутых и системных исследований каждой из ее форм в отдельности.

Анализ истории учения о шизофрении в ХХ веке, свидетельствует, что попытки дихотомического разделения шизофрении на две самостоятельные болезни (две группы болезней) имеют историю, немногим уступающую в длительности самой истории шизофрении. Речь, в частности, идет об истинной шизофрении и псевдошизофрении (Rumke H.). При этом основным критерием разделения оставался исход или прогноз течения заболевания. Если болезнь заканчивалась выздоровлением говорили о ложной шизофрении, если исход был печальным — об истинной. Высказывалась даже мысль, что шизофреноподобные психозы лишь похожи на шизофрению, имеют психологические причины заболевания и могут быть излечены одной психотерапией.

Психиатр-экзистенциалист — К. Ясперс (К. Jaspers) (1883-1969) рассматривал шизофрению, как «чистый психический процесс», познание которого нуждается лишь в методе «понимающей психологии». В 1922 г., стирая границы шизофрении, он писал: «Шизофрения есть не ясно очерченное, а бесконечно богатое понятие . огромная действительность, которая познается не в простых, осязаемых, объективных признаках, а как некая душевная совокупность».

Согласно К. Jaspers, на начальных стадиях шизофрении психическое расстройство в большинстве случаев принимает «космическую форму религиозного или метафизического откровения». Здесь открывается первоисточник фактического существования человека — «удивительный факт тончайшего и глубочайшего понимания, выход за пределы возможного, сопровождающийся исключительной творческой продуктивностью в сочетании с блистательным мастерством». При этом, по его мнению, несмотря на дезинтеграцию бытия и души, возникает новый мир.

Представления о шизофрении психиатров-экзистенциалистов (К. Jaspers, М. Boss)

  • Шизофрения — процесс, «душевная совокупность», которую можно понять с точки зрения особой психологии
  • Шизофрения не имеет четких границ
  • На начальном этапе развития шизофрения приобретает космическую форму религиозного или метафизического откровения
  • Больного шизофренией отличает творческая активность
  • Для больного шизофренией открыто то, что недоступно другим людям
  • M. Boss — идеолог экзистенциализма в психиатрии, полагал, что шизофреник способен открыть какое-то недоступное большинству людей измерение бытия и стать при этом в высшей степени чувствительным к «сокрытому». Если человек способен выразить это состояние в творчестве он пользуется признанием, если нет — то становится больным (Белорусов С., 2007).

    Психиатров — экзистенциалистов ХХ века отличало мистическое отношение к шизофрении, стремление подчеркнуть необычность состояния души и бытия человека, страдающего этим психическим расстройством.

    В 60-е годы ХХ столетия в Европе и США особой популярностью пользовалась «антипсихиатрия», проповедуемая харизматичным экзистенциалистом R. Laing. Основные положения «антипсихитрии» были отражены R. Laing в его книге «Разделенное Я», вышедшей в свет в 1960 г. По сути дела, R. Laing перенес свои экзистенциальные воззрения на социалогические теории своего времени.

    Шизофрению R. Laing рассматривал как «процесс роста», а сам термин считал условным и пригодным лишь для обозначения некоторых способов поведения. По его мнению, шизофрения — конструктивный процесс, который есть не что иное, как выражение отклоняющегося или альтернативного стиля жизни, лишнее доказательство болезни общества. Для лечения шизофрении, согласно R. Laing (1964), важно сформировать у пациента стремление к правде и стимулировать процесс поиска самого себя («важно не устранить симптомы шизофрении, а научиться управлять ими»). R. Laing также считал, что можно оставить больного шизофренией в покое, чтобы «он обрел самого себя сам».

    Несмотря на определенный вклад психиатров — экзистенциалистов в учение о шизофрении, нельзя не согласиться со словами К. Conrad (1959), что путь экзистенциализма манил своей таинственностью, но уводил из области медицины. Термин «антипсихиатрия» впервые появился в заглавии книги психиатра, семейного психотерапевта D. Cooper (1967), который полагал, что семья играет важную роль в отчуждении, потому что заставляет человека направлять вовнутрь социальное отчуждение. По его мнению, семья шизофреника обнаруживает проявления отчуждения и странность в особенно яркой форме. Будучи сторонником экзистенциализма Ж. Сартра, D. Cooper представил феноменологическую интерпретацию опыта больного шизофренией.

    Популярность «антипсихиатрии» заметно ослабла в 70-х годах, когда попытки ее теоретического обоснования неибежно разбивались о реальность практики.

    В конце 60-х годов, несмотря на то, что критерии диагностики шизофрении в разных странах существенно отличались друг от друга, многие психиатры стали обращать внимание на негативное последствие навешивания на пациента ярлыка шизофрении. Было обнаружено, что пациенты, считающие себя больными шизофренией, демонстрируют более выраженные проявления болезни, чем те, кто не знает о своем диагнозе (Sсheff О., 1966). В исследовании S. Rosenheim (1973) «эффекта наклеивания ярлыков» в психиатрическую больницу были помещены 12 здоровых людей, которые были направлены в стационар с диагнозом «шизофрения». Оказалось, что персонал клиники вел себя с ними как с больными людьми, вынуждая пациентов ограничить свою активность и стереотипно реагировать на замечания работников клиники. Нормальное поведение «псевдобольных» многими сотрудниками больницы, интерпретировалось как «шизофреническое». Более того, через какое — то время сами пациенты стремились соответствовать ожиданиям персонала.

    В 70-е годы ХХ столетия ВОЗ предложила следующую формулировку: «. точное определение шизофрении вряд ли теперь возможно, но имеется характерная клиническая картина, психопатологическая сущность которой лучше всего определяется понятием шизофрения. Вопрос о том, является ли шизофрения единой болезнью или речь идет о синдроме различного происхождения с общей психопатологической структурой, не может быть решен, пока не будет более точных знаний об этиологии и патогенезе. Критерии диагностики должны быть Крепелин — Блейлеровский, а в области этиологии — мультифакториальный подход».

    В Англии, как и в других странах континентальной Европы, психиатры в процессе диагностики шизофрении опирались на критерии K. Schneider.

    В 80-е годы ХХ века в клинической концепции шизофрении популярностью пользовалась дихотомическая гипотеза английского психолога Т. Кроу (T. Crow), согласно которой существует два варианта симптомов этого психического расстройства: негативные и позитивные. Согласно T. Crow (1980), можно выделить два типа шизофрении. Первый тип обнаруживается у 30%, второй — у 70% больных. Шизофрения первого типа в основном проявляется позитивной симптоматикой: бредом и галлюцинациями. Этот вариант болезни чаще всего начинается остро, но его симптоматика обратима и сравнительно легко купируется нейролептиками. Здесь не отмечается выраженных когнитивных нарушений. По мнению T. Crow, в основе данного типа шизофрении лежит нарушение нейрохимических процессов. Второй тип T. Crow назвал хронической шизофренией. В клинической картине этого типа болезни доминировала негативная симптоматика: расстройство побуждений, сниженная аффективность и когнитивные нарушения. Симптомы второго типа, по мнению автора, резистенты к терапии нейролептиками, а интеллект необратимо снижен. T. Crow предположил, что стойкость негативной симптоматики обусловлена необратимыми изменениями определенных структур мозга, прежде всего поражением нейронов височной доли мозга. В последние годы T. Crow стал уделять внимание изучению распространения шизофрении среди разных культур. Его заинтересовали вопросы: почему шизофрения, при которой отмечается сниженная репродуктивность, постепенно не исчезает? Существует ли какое-либо эволюционное преимущество, связанное с риском заболеваемости шизофренией? Ученый отмечает особое значение при шизофрении развития речи, которое дает эволюционное преимущество и одновременно требует значительной специализации полушарий мозга, которая, в свою очередь, повышает степень риска возникновения шизофрении.

    В 1987 г. P. Liddle провел факторный анализ симптоматики 40 случаев хронической шизофрении, на основании которого предложил выделить три синдрома: психомоторной бедности («psychomotor poverty syndrome»), синдром искажения реальности («reality distortion syndrome») и дезорганизации («disorganisation syndrome»).

    Синдромы шизофрении, выделенные на основе факторного анализа симптоматики хронической шизофрении (Liddle P., 1987)

    1. Синдром психомоторной бедности:

  • бедность речи;
  • уменьшение спонтанных движений;
  • застывшее выражение лица;
  • ограниченное количество экспрессивных жестов;
  • отсутствие изменения аффективной сферы в ответ на действие различных стимулов;
  • слабая модуляция голоса.
  • 2. Синдром дезорганизации

  • неадекватный аффект;
  • бедность содержания речи;
  • ответы по касательной («тангенциальность»);
  • соскальзывание («схождение с рельсов»);
  • «зажатость речи»;
  • рассеянность.
  • 3. Синдром искажения реальности

    • «голоса», разговаривающие с пациентом;
    • персекуторный бред;
    • бред отношения;
    • соматический бред.

    Если первые два синдрома представляли собой негативную и позитивную симптоматику, то последний синдром сложно было однозначно отнести к одной из двух основных групп симптомов шизофрении. Попытки других авторов выявить большее число факторов, определяющих структуру симптоматики шизофрении, обычно приводили к тому, что оставшуюся симптоматику можно было отнести либо к депрессии, либо к мании (Bell M., et al., 1994).

    В Германии, как и в других странах мира XX века, были свои взгляды на проблему развития шизофрении.

    В начале ХХ века сомнения в том, что «раннее слабоумие» является отдельным заболеванием, высказывал O. Bumke. В своей работе «Растворение шизофрении» он писал, что шизофрения представляет собой симптомокомплекс или группу симптомокомплексов преимущественно экзогенной этиологии. O. Bumke (1919) полагал, что нельзя говорить о специфичности даже конечных состояний шизофрении. В то же время он был согласен с тем, что встречается узкая группа наследственно обусловленной шизофрении (ядро) с обязательным исходом в «слабоумие».

    K. Kleist (1913), ученик невропатолога C. Werniсke, пытался объяснить шизофрению расстройством таких, по его мнению, основных функций мозга, как аффективность, мышление, самосознание и психомоторика. K. Kleist, позже сотрудничающий с K. Leonhard (совместная работа, посвященная гебефрении), полагал, что подобное подразделение обусловлено локализаций этих функций в мозгу. Подтипы шизофрении K. Kleist пытался соотнести с определенными видами патологии мозга (1928, 1930). Однако, по словам А. Кронфельда (1941), в действительности такое подразделение соотвествовало психологической точке зрения, той же самой, с которой старые психиатры отграничивали клинические картины психозов.

    Расчленение шизофрении на множество самостоятельных болезней особенно активно пропагандировалось психоморфологической школой (Восточная Германия), берущей свои истоки в работах венских психиатров С. Wernicke и T. Мeinert. Наиболее ярким представителем этого течения был К. Леонгард (К. Leongard) — последователь K. Kleist. В книге К. Leongard (1979) «Разделение эндогенных психозов» выделялось более 20 подгрупп шизофрении, более 10 форм фазных психозов и три формы циклоидных психозов, не относящихся ни к группе маниакально-депрессивных, ни к группе шизофренических психозов. Выделение субтипа шизофрении строилось на основе какого-либо одного ведущего синдрома, например, аффективной уплощенности или феномена кататонии.

    Всю шизофрению K. Leongard разделил на два группы психических расстройств. Первая — «систематизированная группа», характеризовалась прогредиентным течением и включала в себя кататонию, гебефрению и парафрению. Вторая — «несистематизированная», подразделялась на аффективную парафрению, шизофазию и периодическую кататонию. K. Leongard, полагал, что для аффективной парафрении характерен параноидный бред и яркая эмоциональная реакция, обусловленная его содержанием. Шизофазия отличается выраженными нарушениями речи, периодическая кататония — регулярными ремиссиями, причем во время приступа акинетические симптомы могут прерываться гиперкинетическими. Отметим, что взгляды K. Leongard на циркулярные психозы, вызвали интерес у многих психиатров, работавших за пределами Германии.

    Классификация шизофрении (K. Leongard)

  • «Систематизированная группа»: кататония, гебефрения, парафрения
  • «Несистематизированная группа»: аффективная парафрения, шизофазия, периодическая кататония
  • Отметим, что для подобной концепции К. Leongard был характерен возврат к особой значимости синдромов в противовес конкретной болезни.

    H. Prinzhorn (1922) врач из Гейдельбергской клинике в своей знаменитой книге «Художества душевнобольных», высказал мысль, что понятие «шизофрения» из патологического термина превращается в термин психологический. H. Prinzhorn при этом подчеркивал, что шизофреническое искусство спонтанно и аналогично творчеству детей, произведениям примитивного искусства и авангардизма.

    В теории Э. Кретчмера (Е. Kretschmer) (1888 — 1964) проблема клинической дифференциации шизофрении не занимала заметного места в связи с конституциональной направленностью учения этого психиатра. Однако он обратил внимание, что худые люди, которых он относил к лептосомному или астеническому типу, более поддвержены заболеванию шизофренией, чем люди другой конституции.

    Проблема нозологического единства шизофрении неоднократно поднималась на протяжении двадцатого столетия. При этом нозологическая общность шизофрении традиционно выводилась, исходя из критериев E. Kraepelin. Исход болезни нередко считался отправной точкой для диагноза шизофрении и лишь в дальнейшем, в известной степени ретроспективно, обращали внимание на этиологию и патогенез этого психического расстройства. Этиологическая общность в ряде случаев приравнивалась к нозологической и аргументировалась результатами транскультуральных исследований. С другой стороны, генетическое единство шизофрении также выглядело сомнительным, поскольку противоречило основным положения генетики (полигенная теория).

    Америка в своих исследованиях шла по своему особому пути развития шизофренических концепций, в некотором смысле отличавшихся от европейских психиатрических школ.

    В 1938 г. американский психиатр Kallman опубликовал данные статистических исследований более 13000 родственников почти 1700 больных шизофренией. На основе полученных результатов автор выделил две группы шизофрении: «краевую» с меньшей и «ядерную» с большей вероятностью заболевания.

    Schilder (1939), как и многие американские психиатры его времени, своеобразно соединял психоанализ и нейрофизиологическую интерпретацию шизофрении. Он писал, что «шизофренических образований нельзя понять, если представлять их себе покоящимися, статистически законченными, как первичные симптомы, которые загадочным образом перекочевали из мозга в психику». По его мнению, если «психология шизофрении» и определялась органическим процессом, то вместе с тем могла существовать и «психогенная шизофрения». Согласно Schilder (1939), «шизофрения представляет собой болезненный процесс», в котором все же выражается измененная позиция в отношении жизненных систуаций. «Психологическая ситуация формирует процесс, делает его часто как раз возможным и, может быть, приводит к его остановке и исчезновению» (цит. из докт. дисс. А.С. Чистовича, 1939). Психоаналитическая теория шизофрении Schilder предполагала, что при этой болезни происходит регрессия к нарцистической ступени развития либидо, к той ступени, когда влечения «Я» еще не объединены посредством идентификаций и поэтому собственный организм и внешний мир тесно переплетены друг с другом. Нарцистическая регрессия, писал Schilder, дана тогда, когда элементы «Я-идеала» разрушены и только лишь более примитивные из них сохраняют свою насыщенность. Schilder пытался объяснить «магическое мировоззрение» больных шизофренией тем, что «Я» воздействует на окружающий мир посредством воли, при этом полагая, что во многих случаях шизофрении, после разрушения «Я-идеала», структуры личности воссоздаются вновь, приводя к новому насыщению внешнего мира. По мнению Schilder, шизофрения возникает тогда, когда вследствие актуального повода образовалась «запруда либидо».

    На психиатрию США значительное влияние оказали врачи, эмигрировавшие в эту страну из Европы во время Второй мировой войны. Биологические аспекты шизофрении у многих врачей — эмигрантов (Freud S., Alexander F., Meyer A., et al. ) занимали второй план по сравнению с психологическими и социальными факторами. Согласно взглядам этих психиатров, шизофрения считалась «психозом переживаний», а в ее этиологии подчеркивалось значение внешних обстоятельств: семейных и общественных.

    A. Meyer (1866-1950) — швейцарский психиатр, эмигрировавший в Америку, утверждал, что диагностические критерии шизофрении произвольны. Он представлял эту болезнь как «скопление неправильных привычек» и рекомендовал чаще ставить диагноз аффективного расстройства там, где отчетливо звучат симптомы измененного настроения. Отметим, что A. Meyer считается историками психиатрии основоположником «биопсихосоциальной концепции».

    В США начиная с 1950-х годов большой популярностью стала пользоваться концепция «псевдоневротической шизофрении». В последнюю включали случаи психического расстройства с широким спектром невротических симптомов (фобии, навязчивые идеи, личностные расстройства с признаками ощущения отстранения от себя и превращением в своего рода автомат). Отмечали, что эти симптомы могут сопровождаться выраженной тревогой и приступами психоза, которые могут длиться дни, часы и даже минуты.

    В 50-е годы ХХ века среди американских психиатров активно обсуждалась семейная теория возникновения шизофрении. Эту теорию поддерживали такие психиатры, как L. Wynne, M. Bowen. Согласно крайней позиции психиатров этого направления, решить проблему шизофрении можно было только в результате разрушения семьи капиталистического общества.

    В середине 60-х годов на 54 конференции Американской психиатрической ассоциации P. Hoch (1964) разделил взгляды зарубежных психиатров того времени на семь точек зрения на шизофрению: «болезнь или группа болезней; «своеобразная реакция»; «одна из форм недостаточной адаптации»; «результат особой структуры личности»; «синдром»; «одна из форм невроза»; «производное наследственных и конституциональных факторов».

    С точки зрения многих американских психиатров, в случае шизофрении сложно провести грань между нормой и патологией. Диагностика шизофрении, фиксируя крайние формы поведения человека, в этом случае строится на основе тестирования, набора реакций и различных схемах этиологии данного психического расстройства (Wolman B., 1979).

    В качестве примера эволюции взглядов на диагностические критерии шизофрении приведем критерии, предложенные в американских классификациях (DSM — 111 и DSM-1V). (таблица 3).

    Сравнительные критерии диагностики шизофрении по DSM — 111 и DSM — 1V

    psyclinic-center.ru

    Популярность шизофрении

    Прошу прощения за долгое отсутствие. Это связано не столько с дефицитом времени, но и со сложностью подачи поста. Очень много надо уложить, очень много отрезать, а оставшееся сильно спрессовать))) Поэтому заранее извиняюсь, если местами будет трудно понимать. Все, что непонятно или, на ваш взгляд, не освещено, можно спросить и осветить в комментах.

    А я продолжу с того места, где остановился – с дофаминовой теории шизофрении. Как мы выяснили, современные представления о шизофрении считают наиболее важным звеном патогенеза именно нарушения синтеза дофамина, которые, предположительно, заложены генетически и с определенного возраста в силу разных причин могут проявиться. Собственно, фазы болезни (если они есть, о чем ниже) обусловлены циклическим изменением синтеза дофамина: начало приступа характеризует «дофаминовый дождь», когда мозг наводняется этим медиатором и появляется обильная психотическая (позитивная) симптоматика: бред, галлюцинации и формальные нарушения мышления (обо всем расскажу). Окончание приступа знаменуется «дофаминовой засухой», когда после ударного труда запасы медиатора и синтетические возможности синапсов временно падают, что проявляется депрессией, спадом мотивации и другой негативной симптоматикой.

    Но в комментах возник резонный вопрос: все мы знаем дофамин как «гормон счастья», так почему же все шизофреники не счастливы до безобразия? Само происхождение вопроса связано с крайне упрощенным представлением о центральной нервной системе, которое обычно используется в популярных статьях. Действительно, нет никакого смысла в статье на 4-5 тысяч символов рожать макаку и пытаться объяснить все тонкости, тем более, что и задачи такой не стоит. Дофамин, как и все остальные нейромедиаторы, как и многие россияне, работает на нескольких работах сразу. Одна из самых фундаментальных ролей – универсальный мотиватор. Это вещество в ЦНС отвечает за фиксацию правильного поведения. «Правильного» — значит, обеспечивающего наилучшую приспособленность организма. Чувство радости и счастья – это наше индивидуальное восприятие своего положения в жизни или в какой-либо ситуации, а для мозга актуальнее удовлетворение/неудовлетворение потребности. Если поведение, скажем, утконоса приводит к тому, что его организм не поврежден, он сыт и успешно размножается – его мозг будет стимулировать такое поведение дофамином, который, в свою очередь, запускает еще ряд механизмов, которые мы сейчас не будем рассматривать, чтобы не поехать мозгами. То есть здесь имеет место не столько радость, сколько закрепление поведения: «я хочу это сделать еще раз». Например, эффект кокаина — прямого стимулятора выделения дофамина в синаптическую щель – во многом заключается не в каком-то космическом кайфе, а в простом желании потребителя принять еще. Не потому, что ему как-то небесно хорошо, а просто потому что хочется. И это, кстати, один из самых важных механизмов формирования любой зависимости. В какой-то момент поведение повторяется уже не из-за большого субъективного удовольствия, а в силу его усвоенности, как чистка зубов. Иногда мне кажется, что, к примеру, Оззи Осборн рефлекторно затягивается трубкой с крэком, а потом в ужасе отбрасывает ее со словами «Мать твою, я же бросил!». То есть краткий вывод: дофамин отвечает за закрепление поведения, а не за счастье, как таковое.

    Следующая важная функция – контроль непроизвольных движений. Именно с дефицитом дофамина связана болезнь Паркинсона, основным проявлением которой является тугоподвижность мышц и тремор (дрожание) конечностей.

    Также дофамин работает в качестве – внезапно – тормозного медиатора в симпатических ганглиях, которые ответственны за реакции типа «бей»: расширение зрачков, учащение сердцебиения, сужение кожных сосудов и т.д.

    При агрессивном поведении его уровень также возрастает, поскольку он является биохимическим предшественником норадреналина и адреналина и, кроме того, увеличивает к ним чувствительность некоторых рецепторов.

    А еще он, к примеру, расслабляет нижний пищеводный сфинктер и расширяет брыжеечные артерии.

    Думаю, теперь очевидно, что дофамин не так уж плотно занимается нашим счастьем, хотя играет в этом заметную роль.

    Перейдем, собственно, к самому интересному: симптомам шизофрении. Как я уже говорил, это заболевание чрезвычайно мозаично и многообразно. В психиатрии часто говорят, что для шизофрении «типично все нетипичное», настолько полярной может быть ее симптоматика. Я использую принятую в нашей стране классификацию шизофрении (немножко упрощенную). За границей классификация отличается.

    Начнем с самого мрачного свойства этой болезни: прогредиентность. Это слово означает, что заболевание практически неуклонно прогрессирует. К сожалению, никогда не наступает полный «откат к дефолту», всегда остается некий шрам на психике, засвидетельствовавший прошедший приступ, что, кстати, роднит шизофрению с нейродегенеративными заболеваниями – например, с рассеянным склерозом, каждый приступ которого также наносит некий необратимый урон. Выраженность этого свойства болезни (или «процесса», как часто говорят) может быть разной – от едва заметной до грубой, но рано или поздно формируется специфический шизофренический дефект личности (о котором мы тоже поговорим).

    Теперь о типах течения шизофрении. Существует приступообразный и непрерывный варианты. В случае приступообразного варианта болезнь проявляется лишь временами, в межприступный период у больного обычно есть критика к болезненным переживаниям (то есть осознает, что был болен). Как только начинается приступ, больной довольно быстро уходит в мир болезни и теряет критику. Начинает верить галлюцинациям, поддаваться навязчивым идеям и т.д. Этот вариант течения считается более благоприятным, поскольку больной все же иногда «выныривает» из мира болезненных представлений в наш мир и успевает немного адаптироваться.

    Непрерывный вариант считается более тяжелым, поскольку здесь никогда не наступает полного восстановления нормальной работы психики, лишь небольшой послабление. Больные вне обострения могут даже по-прежнему слышать голоса, просто сохранять к ним критику, обычно внушаемую врачом («нет, я не пойду с топором на соседа, доктор сказал не слушать, что ты говоришь»). Соответственно, прогредиентность болезни здесь гораздо выше, поскольку она постоянно разъедает ядро личности. Кроме того, этим больным труднее приспособиться к социуму, потому что их реакции и восприятие отличны от нормальных. Из-за болезни им сложно общаться и учиться, что ведет их к еще большей изоляции.

    Существует гибридный вариант течения – приступообразно-прогредиентный (шубообразный). В данном случае постоянно присутствуют некие симптомы, но периодически они накатывают в полную силу, вызывая ускорение формирования дефекта. Момент приступа здесь называется «шубом». Эта форма встречается чаще всех.

    Еще один, минорный, вариант – малопрогредиентная, или вялотекущая шизофрения. Эта форма сильно себя дискредитировала в годы политических репрессий, однако клиническое значение все же имеет. Сейчас она соответствует понятию «шизотипическое расстройство».

    От типов течения переходим к формам шизофрении. Тут я немножко смешаю классификацию для простоты понимания. Рассмотрим всего две формы: параноидную как некую «классику» с характерным набором симптомов и простую из-за ее своеобразности.

    Начнем с наиболее яркой и классической формы – параноидная шизофрения. Эта форма наиболее часто демонстрируется в кино/литературе и имеет все характерные черты заболевания.

    В первую очередь, все симптомы шизофрении делятся на два вида: позитивные и негативные. Никакого отношения к прогнозу или самочувствию больного эти названия не имеют.

    Позитивные (они же продуктивные) симптомы – это такие проявления, которые не характерны для нормальной психики, то есть некие психические «новообразования». К ним относятся бред, галлюцинации и другие расстройства восприятия и мышления. О них мы сможем поговорить прямо по ходу описания параноидной шизофрении. Также в большинстве случаев присутствуют расстройства настроения. Очень часто шизофрения начинается с депрессивного расстройства, либо с явлений эмоциональной неустойчивости, либо с агрессии и разрдражительности (иногда все вместе). Реже появляется эйфория.

    Негативные (дефицитарные) симптомы – это дефицит каких-либо свойств, характерных для нормальной психики. Словно кто-то отрезал часть личности. К ним относятся схизис, апатия, абулия (отсутствие влечений и стремлений), аутизм (замкнутость на своих переживаниях), эмоциональная тупость. Именно «негативкой» шизофрения себя наиболее ярко демонстрирует для психиатра.

    Вот про схизис надо сказать сразу. Кардинальным симптомом шизофрении считается схизис, от которого, собственно, она и берет название. Схизис – «разорванность, расщепленность». Имеется в виду разорванность процессов мышления, процессов восприятия. Психика в норме – это один цельный механизм, в котором все пригнано вплотную друг к другу. Психика шизофреника теряет это единство функций, «разлаживается». Одни психические процессы почти сохранны, другие полностью нарушены, взаимосвязь между разными процессами также работает крайне причудливым образом, что полностью опрокидывает мир в глазах человека и порождает самые странные проявления. Например, человек способен запоминать страницы книг, единожды взглянув на них, но не способен запомнить 7 названных ему слов. Или у человека нарушена произвольная речь и он не может связать двух слов, однако наизусть читает Пастернака. Вариантов чрезвычайно много, вплоть до того, что больной может превосходно понимать квантовую физику и при этом верить, что завтра ему доставят письмо из Хогвардса. У этого симптома есть другое название – интрапсихическая атаксия, весьма точное, на мой взгляд. Атаксия – это неустойчивость, нарушение согласованности (например, неутойчивость и рассогласование мышц при ходьбе также называют атаксией), интрапсихический – значит «внутри психики», то есть буквально «рассогласованность, неустойчивость психических процессов».

    Именно благодаря схизису нарушается критический анализ происходящего и больной может верить в очевидно бессмысленные идеи. У него даже может выйти черепаха, внутри которой Бэтмен, и это не будет чем-то слишком странным. Самое интересное, что критика может быть сохранна мозаично: к каким-то явлениям сохранна, а к своим бредовым идеям – нет. Схизис в сочетании с продуктивными симптомами может творить с психикой совершенно жуткие вещи, от которых стынет кровь у создателей «Человеческой многоножки», поскольку личность больного превращается в разбитый пазл. Возможно сочетание взаимоисключающих черт характера (истероидность и замкнутость, например). Весьма типичен симптом «дерева и стекла» — эмоциональная тупость в сочетании с крайней ранимостью. Подробнее об этом поговорим ниже.

    Эти симптомы (негативные и позитивные) сосуществуют в рамках любой из форм шизофрении. Мы же возвращаемся к параноидной шизофрении. Наиболее ярким проявлением параноидной шизофрении является бред различной степени систематизированности. Бредовая идея – это представление большой субъективной значимости, включающее при этом какие-то логические противоречия. Больной не может жить с этой идеей спокойно, она требует каких-то действий. При этом характерной чертой бреда является абсолютная невозможность разубедить в нем больного. Даже если идея откровенно идиотская и логические противоречия в ней режут глаз, больного это не беспокоит. Например, вспоминаю случай. В годы работы студентом-старшекурсником на неотложке к нам регулярно приходила бабка с целью измерения давления. Я заметил, что… кхм… макияж на ее лице в зависимости от каких-то факторов менялся от «я бабка с синими стрелками под глазами» до «КОСМОДЕСАНТ ВЫСЫЛАЕТ БЕСПИЛОТНЫЙ МОДУЛЬ НА НИБИРУ!!1». То есть стрелки становились размером больше чем в пол-лица, при этом явно рисовались с остервенением.

    Как-то раз я имел неосторожность ей приглянуться в такой период, и она мне излила душу. Оказывается, соседи снизу варят наркотики (ну хоть не перфоратором долбят…), а сквозь пол просачиваются ядовитые пары, которые отравляют нашу бабку и, кроме того, повышают ей давление.

    Казалось бы: причем тут Лужков? Почему я, гадкий черствый человек, сразу записал ее в психически больные? А это произошло не сразу. Я начал расспрашивать, почему она не заявила в полицию? Оказывается, полиция куплена наркоманами. Что ж, может быть и такое. Почему не обратились в наркоконтроль? Наркоконтроль тоже кулпен! Подъездными наркоманами, варящими на кухне какую-то дурь. Вот тут в душе зашевелились подозрения, однако виду я не подал, посочувствовав бабке в столь нелегкой ситуации. И вот тут БИНГО! Поскольку я был способен просто с ней поговорить, она увидела во мне живого человека и решила рассказать то, что не рассказывала никому. Она сказала, что наркоманы – это еще полбеды, а вот соседи сбоку изобрели синий лазер и сквозь стену выжигают ей кору головного мозга. В связи с этим бабка нашла один-единственный участок квартиры, которого не достигали ни пары, ни лазер, и там целыми днями сидит, надев на голову какое-то устройство собственного изобретения (я не уточнял, но шапочка из фольги вполне вероятна).

    Этот случай – классика параноидной шизофрении с бредом воздействия. Пациент уверен, что кто-то или что-то воздействует на него, как правило, с целью нанести ущерб. Причем этот случай показывает нам важную особенность бреда: он не обязательно должен быть очевидно глупым. Если бы я не разговорился с этой пожилой женщиной, я бы не узнал, что в ее голове. Да и поверхностное обсуждение было вполне правдоподобно. Тем не менее, здесь еще бросаются в глаза некоторые детали (неизвестное устройство, работающее странным образом без явной цели; испарения сквозь пол и т.п.). Хотя пациентку, естественно, не разубедить в ее представлениях относительно соседей.

    Но бред бывает и еще более систематизированным. Таким, что на секундочку приходит в голову мысль: «А может, это правда?». И пациент может выглядеть весьма адекватным, и доказательства могут быть правдоподобными. Например, другим классическим примером параноидного бреда является сюжет фильма «Терминатор». Во второй части Сара Коннор совершенно обоснованно попала в клинику Пескадеро. Некий робот из будущего охотится за ней и ее сыном. Доказать его существование невозможно, ибо все улики уничтожены жадными корпорациями. Невозможность технологии объясняется ее отдаленностью во времени. Очевидный бред с высокой степенью систематизации. А ведь если подумать: это могло бы быть правдой. Просто «обтяните» тот же логический каркас более приземленным сюжетом. Например, жена нового русского уверена, что за ней (и ее ребенком) охотится наемный убийца с татуировкой в виде штрих-кода на затылке. Почему нет? На Пикабу иногда проскакивают истории из жизни, которым трудно поверить, если сам не видел. При шизофрении бывает обратный вариант: легко поверить, пока не копнешь поглубже.

    Впрочем, болезнь существует не сама по себе, она весьма интимно спаяна с личностью больного и симптомы сильно варьируют именно потому, что все мы уникальны и непохожи. В том числе, содержание бреда и галлюцинаций очень зависит от уровня интеллекта и увлечений больного.

    Параноидный бред является довольно типичным для шизофрении, однако это не единственный вариант. Кроме параноидного могут наблюдаться и другие виды бреда: бред величия, ущербности, бред исключительности и т.д. Больной может воображать себя исторической личностью, экстрасенсом, животным, жалким или великим человеком и т.д. Однако, весьма условно, существуют типы бреда, характерные для тех или иных расстройств. Например, для нейросифилиса считается характерным гротескный бред величия (пациент – владыка всех владык Мультивселенной), а для шизофрении – нет. Но это не значит, что при ней подобное встречаться не может.

    На эту тему есть интересный пример. Один пациент поведал, что временно получал доступ в рай при помощи мастурбации (гусары, молчать!). Там его ждал сын (вполне живой в этой реальности), у которого на спине были ангельские крылья. В основном, это было короткое переживание (таков уж мужской оргазм), в котором он просто наблюдал прекрасные картины небесной жизни. При этом больной прекрасно осознавал несовместимость цели и средств для ее достижения. Мы ему намекали на некие религиозные мотивы, считающие такое поведение неприемлемым и на то, что доступ в рай живым обычно не предоставляется. Он со всем соглашался, однако идея от этого не переставала быть актуальной. На вопрос «как же так?» он отвечал нечто вроде «ну я же сам видел». Поскольку пациент был свежий и еще целиком в галлюцинациях, критика там отсутствовала напрочь.

    Кстати, этот пример хорошо показывает связь бредовых расстройств с галлюцинациями (видения рая). Дело в том, что бредовые расстройства могут быть первичными, то есть зарождаться в виде идей, «кристаллизоваться», а могут быть вторичными — то есть существовать в виде реакций на галлюцинации.

    Первичный бред обычно формируется по типу инсайта. Больной какое-то время испытывает «бредовое настроение» — специфическое расстройство механизмов мышления, при котором он начинает видеть в привычном окружении и обычных событиях какой-то тайный, пока неясный, смысл. Всё вокруг становится подозрительным, имеющим второе дно, дополнительное измерение, потаенный карман. Это сопровождается аффективной напряженностью (тревожным, настороженным настроением). И потом – бах! – и картина становится ясной, из переживаний больного «кристаллизуется» бредовая идея, в которой все его подозрения увязываются в единую систему. Конечно же, все причины, следствия и доказательства в этой системе основаны на субъективных впечатлениях больного и обычно не имеют объективных оснований, однако для больного они весьма значимы. Благодушный в целом пациент может переживать настоящую метаморфозу, когда речь заходит о его бредовых идеях: он становится подозрительным, напряженным, иногда даже агрессивным.

    Вторичный бред происходит уже как попытка интерпретации творящегося треша. Допустим, больной видит, как директор Рен-ТВ по ночам ссыт ему в ботинки. Пока нет еще никакого бреда, только галлюцинация. Но ведь, согласитесь, событие не рядовое. Что с этим делать? Не замечать невозможно, тем более, что ботинки жутко пахнут кошачьей инопланетной мочой. Значит, директор Рен-ТВ с какой-то целью так поступает. Вероятно, он хочет испортить имидж нашего пациента, или даже пьет мышьяк, чтобы своими испражнениями отравить пациента. Вот это уже вторичная бредовая идея (кстати, можно заметить, что больному не приходит в голову, что само по себе происходящее совершенно невероятно, его сознание и привычные рамки действительности уже изменены).

    Можно еще очень много написать про бред, но тогда пост превратится в книгу, поэтому предлагаю перейти к следующему характерному симптому: галлюцинации. Конечно же, не все галлюцинации одинаковы, они тоже разделяются: на истинные и ложные (псевдогаллюцинации). Галлюцинация вообще – это восприятие объекта/явления, не существующего в объективном пространстве, то есть такое восприятие, когда стоящий рядом с вами человек не видит, а вы – видите.

    Истинная галлюцинация — это галлюцинация, при которой воспринимаемый объект кажется пациенту чем-то реально существующим для всех окружающих. Например, Иммануил Кант пьет с вами по утрам чай, при этом вы всякий раз пытаетесь познакомить с ним своих друзей («мужик вообще толковые вещи говорит!»), однако они лишь испуганно на вас смотрят и разводят руками, словно не видя. Истинные галлюцинации могут относиться к любому органу чувств (зрительные, слуховые, тактильные, висцеральные – относящиеся к внутренним органам, обонятельные), могут даже быть т.н экстракампинными, то есть выходить за рамки возможностей органа (например, пациент способен видеть инопланетян на Юпитере с Земли невооруженным взглядом). Слуховые галлюцинации, особенно голоса комментирующего или указывающего характера, считаются весьма характерными для шизофрении. (крики в зале: случай! случай!). Конечно же, расскажу случай. Поступил в мою психушечку однажды ночью мальчик 7 лет… Вообще, детская форма шизофрении – отдельная обширная тема, но об этом потом. В общем, поступил мальчик 7 лет, очень буйный, плакал, орал, кидался на персонал. Около часа успокаивали, потом успокаивали всех проснувшихся, потом себя. Конечно же, я потянулся к истории болезни и нашел сюжет, достойный Стивена Кинга.

    Мальчик в последнее время стал каким-то угрюмым, необщительным и напряженным. Играл без особого интереса, иногда плакал без особых причин. И все время тусовался в обнимку со старой, грязной и рваной плюшевой собакой, которая по размерам была почти с самого мальчика. Родители умилялись такой любви к игрушке, однако в какой-то момент собака просто стала представлять эпидемиологическую опасность, в связи с чем родители попытались забрать ее в стирку и заодно подшить. Мальчик сначала отпирался и просил собаку не забирать, поэтому родители решили просто взять ее, когда он не видит, а отдать уже чистой и отремонтированной. Пацан сразу заметил пропажу и выдал ТАКУЮ истерику, что родители чуть не поседели. На следующий день они повторили попытку, получив еще одну истерику помощнее, а заодно агрессивное хаотичное поведение: сын бросался на родителей, крыл их последними словами, потом попытался выброситься в окно. Родители вызвали скорую и пацана сразу забрали.

    Казалось бы, что за плюшевая зоофилия? Психиатр начал опрашивать мальчика, но тот около двух часов отпирался и утверждал, что просто очень любит игрушку, однако потом дядя психиатр сделал умный ход, сказав, что они сейчас включат специальную штучку и никто на свете не услышит, о чем они говорят. И парень, пустив слезу, рассказал историю. Как-то раз он проснулся среди ночи и услышал, что его зовет низкий и хриплый мужской голос. Голос был злой, но старался говорить, как будто добрый. Оказалось, что это говорила та самая раздраконенная грязная собака. Собака сказала, что выбрала мальчика в качестве своего хозяина и он должен ее любить и ухаживать за ней, тогда она будет дружить с ним и они будут играть. Мальчик ни при каких обстоятельствах не должен расставаться с собакой, в противном случае собака жестоко убьет его родителей, а потом и его самого. Если хоть один человек узнает, что собака живая и они с мальчиком говорили – все умрут.

    Просто представьте эту картину: спишь ночью, и тут хриплый и злой мужской голос говорит тебе из собаки (возможно, представляясь Лёхой), что вы теперь повязаны до конца жизни. А если кому расскажешь – умрешь мучительной смертью. А теперь представьте, если бы вам было при этом 7 лет. Читал я это в третьем часу ночи, и по спине у меня пробежал холодок. А «Оно» Кинга я прочитал только пару лет спустя.

    Это был пример истинных галлюцинаций. Есть также псевдогаллюцинации. Они отличаются от истинных тем, что сам пациент ощущает их «сделанность», искусственную встроенность в окружающее. Он не обязательно отличает их от реальных объектов, но выделает среди них. Часто пациенты говорят, что видят/слышат образы не через органы чувств, а как бы напрямую (мозгом, душой) и ощущают, что эти образы были сделаны специально для них и спроецированы в их сознание.

    Псевдогаллюцинации весьма характерны для шизофрении и тесно связаны с другим характерным для нее явлением — синдромом Кандинского-Клерамбо, или синдромом психического автоматизма. Этот синдром состоит из сочетания псевдогаллюцинаций (особенно слуховых), бредовых идей воздействия и чувства отчужденности собственного «я» и тела (симптом отчужденности). Первые два симптома мы разобрали. Симптом отчужденности же иначе называется симптомом автоматизма: пациент ощущает свои собственные мысли и действия чужими, навязанными. Одним из проявлений автоматизма является ощущение «открытости» своих мыслей. Больные ощущают, что их мысли открыты окружающим, либо что кто-то может извлекать и вкладывать мысли прямо им в мозг. Естественно, это часто составляет основу бреда: мировое правительство вложило в мозг плохие мысли и отняло все хорошие. Иногда больные прямо в процессе разговора теряют мысль и утверждают, что ее только что «извлекли». Касаемо сделанности галлюцинаций припоминаю интересный пример описания начала болезни одним больным. Он рассказал, что во время прогулки по парку ему в голову «задуло ветром» голоса — то есть буквально, они появились после порыва ветра и больше не исчезли.

    Продолжение в следующей части, а то не влезает 🙂

    m.pikabu.ru