После депрессии головокружение

Может ли кружиться голова от нервов и как избавиться от психогенного головокружения?

Психогенное головокружение в медицинской литературе описывается как комплекс ощущений, имеющих неопределенный характер и возникающих из-за эмоционального сбоя. Иногда такое проявление называют мнимым. Это связано с тем, что не нарушается работоспособность вестибулярного аппарата, как это происходит при истинном головокружении.

Несмотря на то, что причиной заболевания являются эмоциональные проблемы, проявляющиеся дополнительные симптомы вполне реальны – учащается сердцебиение, появляется потливость и одышка, в ушах шумит, может болеть голова.

Механизм развития и проявления

Причин, из-за которых развивается патология довольно много. Их возможно разделить на такие группы:

Клинические особенности психогенного головокружения

К последнему в списке пункту следует отнести все причины, которые истощают антистрессовую систему головного мозга. Эти же факторы способствуют повышению уровня тревожности и кружения головы при депрессии. Среди них следует выделить:

  • Жизненные ситуации, сильно травмирующие психику. К ним относят смерть родственников или развод.
  • Хронические стрессы, например, при частом сильном физическом напряжении. Повышенная нагрузка на работе, длительный производственный процесс с необходимостью сверхурочных часов, частые ночные смены, ответственность за людей на травмоопасном производстве или неустроенность личной жизни приводит к стрессам.
  • Частое попадание в любые фрустрирующие ситуации, при которых желания не совпадают с имеющимися возможностями. Такие обстоятельства можно рассматривать как травмирующий психику фактор.

    В мыслях самого пациента эта причина особого значения не имеет, однако неудовлетворение желаний длительное время вызывает негативные эмоции. Человек подсознательно относит себя к неудачникам.

    1. Вылеченное недавно доброкачественное позиционное головокружение или вестибулярный нейронит.
    2. Перенесенные в недалеком прошлом тяжелые патологии. Это могут быть онкологические злокачественные опухоли, оперативные вмешательства, захватывающие обширное «поле», инфаркты или инсульты.

    После нахождения человека в таких состояниях его «подсознание» запоминает тот эпизод, при котором произошло головокружение при неврозе (как пример). А затем при новом стрессе мозг «вспоминает» пережитую острую ситуацию.

    Возможно также, что на подсознательном уровне происходит ожидание какого-либо недомогания или проявления негативных симптомов. Как только что-то подобное происходит, «подсознание» тут же вспоминает негативную ситуацию и проявляется психогенное головокружение.

    Фоновыми причинами могут быть патологии, протекающие в компенсированной форме:

    • мигренозные приступы;
    • поражение сосудов головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия);
    • резидуальная энцефалопатия (болезнь головного мозга, проявляющаяся из-за гибели клеток ЦНС).

    При этих болезнях уровень тревоги существенно повышается. Даже само наличие таких патологий является хроническим стрессом. При них на подсознательном уровне формируется мысль, что головокружение все равно когда-либо проявится.

    Спровоцировать психогенное головокружение могут определенные напоминания – стимулы. Ими способны быть, например, пустые пространства или перевернутая мебель, нахождение в ситуации, которая уже встречалась, и о ней осталось в подсознании неприятное воспоминание – окружающая толпа людей, душное помещение или нахождение на собрании. При этом у заболевания отсутствуют объективные признаки органической патологии.

    Симптоматика и диагностика

    Головокружение после стресса может проявиться в любом виде. Такой симптом возникает по какой-то системе или несистемно, постоянно или с определенной периодичностью, ощущения сильно выражены или слабые. Проявление способно развиться в любой временной отрезок.

    Его способно спровоцировать изменение положения тела. При этом уровень артериального давления не имеет большого значения. Продолжительность приступа бывает несколько секунд, но существуют зафиксированные случаи, при которых он длился десятки месяцев.

    В связи с таким многообразием проявления эти головокружения сложно отделить от других причин, вызывающих симптом при иных заболеваниях. Поэтому важно знать отличительные признаки симптома.

    Психогенное головокружение сопровождается следующими проявлениями:

    1. В голове возникает шум. Следует отметить, что такое проявление довольно редко. При этом оно характеризуется отсутствием шаткой походки. Уровень слуха не снижается.
    2. Возникает ощущение недостатка воздуха, появляется холодный пот, чувство тревоги повышается.
    3. Происходит непроизвольная концентрация внимания только на головокружении.
    4. Настроение приобретает негативный фон, возникает раздражительность.
    5. Работоспособность существенно снижается, утомляемость повышается.
    6. Аппетит претерпевает существенные изменения. Он или полностью отсутствует, или человеку очень хочется есть.
    7. Сексуальная активность в некоторых случаях сильно снижается, а иногда значительно повышается.
    8. Психогенные головокружения возникают спонтанно. При опросе у врача пациент зачастую указывает, что кружится голова после того, как понервничает. Симптом проявляется и в динамике (при ходьбе), и в статическом положении стоя.

      Надо помнить, что пациенты с врожденными патологиями вестибулярного аппарата подвержены появлению такого симптома в большей степени. При любой психической травме, пережитом страхе или эмоциональном всплеске у них может кружиться голова. Этот симптом проявляется именно «от нервов».

      Для того, чтобы начать лечение, требуется выполнение диагностики, состоящей из двух этапов:

      Негативная диагностика. Она заключается в исключении иных причин головокружения, проявляющегося на нервной почве (неврологического происхождения) из-за нарушения работоспособности вестибулярного аппарата, патологий соматического (телесного) происхождения, связанных с липотимией (обмороками).

      Эта диагностика подразумевает тщательное обследование. Зачастую для этого привлекаются оториноларинголог, кардиолог. Параллельно проводится скрупулезное параклиническое исследование.

    9. Позитивная диагностика. На этом этапе выявляются невротические расстройства, имеющие связь со стрессом.
    10. Наиболее часто выявляемым эмоциональным нарушением является тревожное расстройство, а также и тревожно-депрессивное. До 30% случаев головокружений связано с возникающим чувством тревоги. При этом невротическое расстройство, базирующееся только на этом признаке, встречается редко.

      Часто проявляется головокружение при депрессии. Симптомы таких состояний довольно схожи. Пребывание длительное время в тревожном состоянии неминуемо заканчивается депрессивным расстройством. Именно его и приходится лечить в дальнейшем.

      Лечение и прогноз

      В зависимости от того, каковы дополнительные симптомы, и лечение может быть скорректировано определенным образом. При терапии такого недуга особую важность имеют консультации психотерапевта, а также невролога, которые подскажут, как избавиться от заболевания.

      Лечение психогенного головокружения на современном этапе развития медицины выполняется комплексно. Используются и лекарственные препараты, и методы немедикаментозного характера. Именно последние являются приоритетными.

      Лекарственная терапия психогенного головокружения

      На первоначальном этапе лекарственной терапии считается достаточным назначения легких успокоительных препаратов. Адаптогены способствуют избавлению от стресса. Назначается также витаминотерапия. Комплексы преимущественно должны содержать витамины C, A. Они являются источником адаптогенов, повышающих сопротивляемость организма вредным воздействиям.

      Избавиться от психогенного головокружения помогают и ноотропные (позитивно влияющие на высшие функции мозга) препараты (Пирацетам, Глицин). Они помогают снабжать клетки головного мозга не только кислородом, но и глюкозой.

      Основой терапии является нормализация психического и эмоционального состояния пациента, позволяющая успешно бороться с головокружениями. Для этого используется вестибулярная и дыхательная гимнастика, а также психотерапия.

      Поскольку головокружение чаще всего проявляется после того, как мы нервничаем, то пациенту необходимо знать правила, позволяющие избежать таких ситуаций. Немаловажное значение имеет пояснение больному, что «виновником» проявления признаков болезни является подсознание самого человека.

      В целом прогноз лечения заболевание благоприятен. Психогенное головокружение для жизни пациента угрозы не представляет. Но следует понимать, что такое заболевание требует повышенного к себе внимания. Неполная диагностика и неполноценное лечение ведет к снижению качественных показателей жизни больного.

      Процесс может стать хроническим. Если закружилась голова одноразово, то повода для срочного посещения врача нет. Однако при постоянно проявляющемся симптоме это необходимо выполнить обязательно. Психологическое здоровье не менее важно, чем физиологическое.

      oinsulte.ru

      Диагностика и лечение психогенного головокружения

      Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в неврологической и общесоматической практике. Жалобы на головокружение занимают третье место после жалоб на головную боль и боли в спине. Необходимо прежде всего помнить, что головокру

      Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в неврологической и общесоматической практике. Жалобы на головокружение занимают третье место после жалоб на головную боль и боли в спине. Необходимо прежде всего помнить, что головокружение всего лишь симптом, а не самостоятельное заболевание. Оно может быть проявлением различных страданий — сердечно-сосудистых, эндокринных, психических, заболеваний позвоночника, головного мозга и т. д., всего около 80 различных нозологических форм. Определение причин возникновения головокружения и его лечение требуют мультидисциплинарного подхода, а порой и применения сложной аппаратуры. В связи с этими объективными трудностями правильный диагноз и адекватное лечение получают не более 20% пациентов [1].

      Руководитель большой отоневрологической клиники в Германии и автор известной монографии «Головокружение» Томас Брандт приводит в ней наиболее частые причины головокружения. Психогенное головокружение, включая пароксизмальное фобическое, занимает второе место после доброкачественного пароксизмального головокружения (рис. 1).

      Причиной психогенного головокружения может служить любое психическое заболевание, но наиболее часто — тревожные расстройства.

      Диагностика психогенного головокружения

      Под психогенным головокружением понимают неопределенные ощущения, описываемые как головокружения, которые наиболее часто возникают при невротических, связанных со стрессом, расстройствах.

      Диагностика психогенного головокружения включает два последовательных и обязательных этапа.

      Первый этап — негативная диагностика, направленная на исключение всех других возможных причин головокружения:

    11. поражение вестибулярной системы на любом уровне;
    12. соматических и неврологических заболеваний, сопровождающихся липотимией;
    13. неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением ходьбы и равновесия.
    14. Для этого необходимо тщательное обследование больного, в ряде случаев с привлечением специалистов отоневрологов, кардиологов, гематологов и др., а также проведением тщательного параклинического исследования.

      Таким образом, при обследовании больного с головокружением на первом этапе важным является определение типа головокружения. Для этого следует тщательно собрать анамнез — подробно расспросить пациента, что он подразумевает под словом «головокружение». При вестибулярном, системном, истинном головокружении или вертиго пациент испытывает иллюзорное ощущение движения неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение движения или вращения собственного тела. Причиной системного головокружения является поражение вестибулярного анализатора на периферическом или центральном уровне.

      Психогенное головокружение всегда носит несистемный характер. Пациент описывает любые ощущения, кроме вращения: туман в голове, неустойчивость, страх упасть и другие.

      При осуществлении дифференциального диагноза является также чрезвычайно важным выявление и уточнение характера сопутствующих соматических и неврологических проявлений для исключения других «органических» причин несистемного головокружения. С этой целью проводят исследование нистагма, тестов на равновесие, аудиографическое исследование, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы, компрессионно-функциональные пробы, рентгенографию черепа, внутреннего слухового прохода, шейного отдела позвоночника, общий анализ крови, исследование сахара крови натощак, азот мочевины в крови и другие исследования [4].

      Второй этап — позитивная диагностика невротических расстройств, связанных со стрессом.

      Среди эмоциональных нарушений наиболее частой причиной головокружения являются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства. Именно частота тревоги, которая является самым распространенным эмоциональным нарушением и наблюдается в популяции в 30%, определяет высокую представленность психогенного головокружения.

      Клиническая картина тревожных расстройств складывается из психических симптомов, наиболее частыми из которых являются тревога, беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, а также соматических симптомов, обусловленных преимущественно усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одним из часто наблюдаемых соматических симптомов тревоги является головокружение и предобморочное состояние. Сочетание психических и соматических симптомов не случайно — когда организм подвергается угрозе или имеется какая-либо потенциальная угроза, происходит подготовка к борьбе с опасностью или бегству от нее. Эти изменения в организме обеспечиваются вегетативной нервной системой, которая является потенциальным «мостом между психикой и сомой». Наиболее часто встречаемые симптомы тревоги представлены на рис. 2, 3.

      Чисто тревожные нарушения в клинической практике встречаются относительно редко. В большинстве случаев — у 70% пациентов тревожные расстройства сочетаются с депрессивными. Психические симптомы тревоги и депрессии во многом сходны и перекрывают друг друга. Коморбидность двух наиболее распространенных психических нарушений определяется общими биохимическими корнями — в патогенезе обеих состояний обсуждается роль серотонина. Высокая эффективность как трициклических антидепрессантов (ТЦА), так и некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) как при тревоге, так и депрессии является подтверждением наличия у серотонина как анксиолитического, так и антидепрессантного действия. Наконец, при длительном существовании тревожных нарушений у пациента неизбежно развивается ощущение полного духовного паралича, развивается депрессия. Появление депрессии сопровождается такими симптомами, как хроническое болевое расстройство, снижение массы тела, нарушение сна, и другими, что может усиливать симптомы тревоги. Таким образом, развивается порочный круг: длительное существование тревоги обуславливает развитие депрессии, депрессия усиливает симптомы тревоги. Высокая частота коморбидности тревоги и депрессии учитывается в последних классификациях — выделена особая подгруппа в рамках тревожных состояний — смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

      Согласно МКБ-10 выделяют четыре типа тревожных расстройств: тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, паническое расстройство); фобические тревожные состояния (простые фобии, социальная фобия, агорафобия); обсессивно-компульсивное расстройство; реакции на стрессовый раздражитель (простое реактивное расстройство, постстрессорное реактивное тревожное расстройство).

      Наиболее часто ощущение головокружения возникает у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. В этом случае больной страдает от постоянных неоправданных или преувеличенных опасений за свою семью, здоровье, работу или материальное благополучие. При этом тревожное расстройство формируется вне зависимости от некоего конкретного жизненного события и, таким образом, не является реактивным. У такого больного каждый или почти каждый день в течение более чем шести месяцев можно наблюдать, по крайней мере, шесть из общих симптомов тревоги, перечисленных выше, — «правило шести».

      Пациент с генерализованной тревогой, обращаясь к врачу-неврологу, редко сообщает о психических симптомах, а, как правило, предъявляет массу соматических (вегетативных) жалоб, где головокружение может быть ведущим симптомом, или активно предъявляет единственную жалобу на головокружение. Это происходит потому, что больного более всего настораживает ощущение головокружения, возникают мысли об инсульте или другом тяжелом заболевании головного мозга, психические расстройства — страх, нарушение концентрации внимания, раздражительность, настороженность и т. д. расцениваются как реакция на тяжелый, в настоящее время не выявленный недуг. В других случаях психические расстройства выражены слабо, а в клинической картине действительно преобладает головокружение. Особенно часто последний вариант встречается в тех случаях, когда тревожные расстройства возникают у пациентов с вестибулопатией врожденного характера. Такие люди имеют несовершенный вестибулярный аппарат с самого детства. Это проявляется в их плохой переносимости транспорта (укачивании), плохой переносимости высоты, качелей и каруселей. У взрослого эти симптомы менее актуальны, с годами происходит тренировка веcтибулярного аппарата и компенсация вестибулярных нарушений, однако при возникновении тревоги могут возникать различные ощущения — неустойчивость, туман в голове и др., которые трактуются ими как головокружения.

      Одной из важнейших особенностей психогенного головокружения является сочетание с расстройствами в других системах, так как соматические проявления тревоги всегда полисистемны (рис. 4). Умение врача увидеть помимо жалоб на головокружение закономерно сопровождающие его расстройства в других системах, позволяет понять его клиническую сущность и определить психосоматический (вегетативный) характер [7]. Так, например, головокружение при генерализованном тревожном расстройстве нередко связано с усилением дыхания (гипервентиляционный синдром), при котором, вследствие избыточного насыщения крови кислородом и гипокапнии, может развиваться предобморочное состояние, парестезии, мышечные спазмы или крампии, кардиалгии, связанные с повышением тонуса грудных мышц в результате повышения нервно-мышечной возбудимости, тахикардия и т. д. Для выявления полисистемности необходимо активно расспросить пациента о наличии других жалоб и расстройств помимо головокружения.

      Психогенное головокружение может являться также одним из основных симптомов панического расстройства. Для него характерно повторное возникновение панических атак и тревога ожидания возникновения следующего приступа. Для диагностики панической атаки характерно наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения дискомфорта до паники и других психических или соматических симптомов — не менее 4 из 13, среди которых одним из наиболее частых является головокружение. Головокружение в картине панической атаки может возникать спонтанно, без каких-либо видимых причин, со слов больных — «среди ясного неба». Однако более чем в половине случаев удается выяснить, что головокружение возникло после эмоционального стресса или пережитого пациентом страха, особенно это касается самого первого и, как правило, наиболее тяжелого приступа.

      Особым видом фобии является фобическое постуральное головокружение. Оно описывается больными как неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды и может возникать спонтанно, но чаще связано с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) [2].

      Наиболее демонстративным является психогенное головокружение у пациентов, страдающих агорафобией. В домашней обстановке в окружении родственников или медицинском учреждении пациент может не испытывать головокружения или оно выражено слабо (обслуживает себя, выполняет без труда домашнюю работу). Неврологическое обследование не выявляет у такого пациента никаких нарушений ходьбы и равновесия при проведении специальных проб. При удалении от дома, особенно в транспорте, в метро, возникает головокружение, нарушение походки, неустойчивость, удушье, боли в сердце, тахикардия, тошнота и др.

      Во всех перечисленных случаях головокружение является симптомом, проявлением того или иного вида тревожного расстройства.

      Таким образом, можно выделить следующие клинические особенности психогенного головокружения:

    15. Головокружение носит несистемный характер и описывается как «туман в голове», чувство легкого опьянения или страх падения. Возможна флюктуирующая неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущение иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды.
    16. Головокружение появляется спонтанно, но часто связано с особыми перцептивными стимулами (мост, лестница, пустое пространство) или ситуациями, которые воспринимаются больным как провоцирующие факторы (метро, универмаг, собрание и т. д.).
    17. Головокружения и жалобы имеют место в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и т. д. При психогенном головокружении нередко отмечается значительное уменьшение пошатывания в позе Ромберга при отвлечении внимания — психогенный Ромберг.
    18. Кардинальным клиническим признаком психогенного головокружения является сочетание с расстройствами в других системах (полисистемность), что указывает на его вторичный психосоматический (вегетативный) характер.
    19. Начало заболевания следует за периодом пережитого страха или эмоционального стресса, нередко возникает у лиц с вестибулопатией (врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата).
    20. Тревога и тревожно-депрессивные расстройства сопровождают головокружение, хотя головокружение может быть и без тревоги.
    21. Отсутствуют объективные клинические и параклинические признаки органической патологии.
    22. Психогенное головокружение, возникающее вслед за доброкачественным пароксизмальным головокружением

      Доброкачественное пароксизмальное головокружение (ДПГ) является наиболее частым видом головокружения. Его причиной является купулолитиаз — образование в полукружных каналах внутреннего уха отложений (детрита), которые раздражают при своем перемещении рецепторы и вызывают сильное вестибулярное головокружение. При перемене положения тела, нередко при вставании с постели или при поворотах головы пациент испытывает ощущение сильного вращения, длящееся от нескольких секунд до минуты и сопровождающееся тошнотой, рвотой и другими вегетативными симптомами. Для диагностики ДПГ используют пробу Холлпайка. Пациент поворачивает голову на 30 градусов в сторону и перемещается из вертикального положения в горизонтальное с слегка запрокинутой головой назад. При этом у него возникает выраженное системное головокружение и нистагм. Заболевание является доброкачественным, однако склонно к рецидивам. Для его лечения используют специальные позиционные приемы Эпли, задачей которых является механическое удалений детрита из заднего полукружного канала внутреннего уха, после чего головокружение прекращается.

      Приступ ДПГ всегда тяжело переживается пациентом, может повторяться при поворотах головы, приковывает его к постели, заставляет принимать вынужденное положение. Несомненно, ДПГ является стрессогенным фактором, сопровождается страхом и может провоцировать у эмоционально лабильной личности реактивное тревожное расстройство. В некоторых случаях тревожное расстройство, развивающееся вслед за ДПГ, имеет ятрогенный характер. Зачастую врачи пациентам с ДПГ ставят неверный диагноз острого нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе, госпитализируют, проводят массивные курсы сосудистой терапии, убеждая тем самым пациента в тяжести его состояния и наличии фатального заболевания. В таких нередких случаях у пациента возникает тревожное расстройство как реакция на тяжелое неврологическое заболевание. Головокружение становится несистемным (неустойчивость, страх падения, туман в голове и др.), приобретает постоянное течение, периодически усиливаясь. В таких случаях особенно важным является как негативная, так и позитивная диагностика психогенного головокружения. Обязательным является проведение пробы Холлпайка. Нужно также помнить, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебро-базилярной системе кроме головокружения обязательно сопровождаются другими признаками поражения ствола головного мозга: глазодвигательными, бульбарными, чувствительными и другими расстройствами.

      Лечение психогенного головокружения

      Нелекарственные методы лечения включают:

      1) вестибулярную гимнастику, направленную на тренировку и снижение возбудимости вестибулярного аппарата;
      2) дыхательную гимнастику: переход на брюшной тип дыхания, при котором выдох превосходит в два раза вдох по длительности. Подобные дыхательные упражнения уменьшают гипервентиляционные расстройства, коморбидные психогенному головокружению. Для купирования выраженных гипервентиляционных нарушений, при гипервентиляционном кризе, можно рекомендовать дыхание в бумажный или целлофановый пакет;
      3) наиболее результативным методом лечения является психотерапия.

      1) Приоритет в лечении психогенного головокружения имеет психотропная терапия.

      Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты — СИОЗС, анксиолитическим действием обладают Паксил, Феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Трациционными анксиолитиками являются бензадиазепины (Феназепам, Диазепам, Алпразолам, Клоназепам и др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно при этом используются малые дозы.

      Выраженную эффективность в отношении психогенного головокружения, развивающегося в рамках генерализованного тревожного расстройства, показал препарат Атаракс (гидроксизин). Атаракс является блокатором Н1-гистаминовых рецепторов. Он обладает выраженным противотревожным, антигистаминовым, противозудным и противорвотным действием. В исследовании, проведенном на нашей кафедре проф. Соловьевой А. Д., было показано, что у пациентов с синдромом вегетативной дистонии, являющимся основным неврологическим проявлением генерализованного тревожного расстройства, жалобы на головокружения и липотимические (предобморочные) состояния уменьшались почти на 80%.

      2) Дополнительная терапия.

      В качестве дополнительной терапии используют препарат Бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном.

      Эффективность Бетасерка была проверена у пациентов с психогенным головокружением с помощью специальной компьютерной программы, разработанной сотрудниками института медико-биологических проблем проф. Корниловой Л. Н. с соавторами. В совместном с нашей кафедрой исследовании [6] было показано, что препарат объективно улучшает вестибулярную реактивность и состояние окуломоторной системы (рис. 5). Катамнестическое исследование выявило, что эффективность Бетасерка носила временный характер, поэтому его следует длительно использовать при данном виде головокружения как средство дополнительной терапии, особенно в тех случаях, когда головокружение развивается у лиц с врожденной вестибулопатией и выступает в качестве ведущего соматического симптома.

      По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

      Е. Г. Филатова, доктор медицинских наук, профессор
      ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва

      Рис. 4. Полисистемность соматических проявлений тревоги

      Рис. 5. Эффективность Бетасерка при лечении психогенного головокружения

      www.lvrach.ru

      Психогенное головокружение. Определение и представленность психогенного головокружения

      Е.Г.Филатова, Кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова

      Под психогенным головокружением понимают неопределенные ощущения, описываемые как головокружения, которые возникают при эмоциональных нарушениях (чаще невротических расстройствах, связанных со стрессом).

      Нередко ошибочно за головокружения пациенты принимают потемнение и двоение в глазах, мерцание предметов, появление «сетки» или «тумана» перед глазами, состояние «дурноты», предобморочное состояние (липотимию), чувство «пустоты» или «тумана» в голове, субъективное ощущение неустойчивости [1].

      Известный исследователь головокружения Т.Брандт на основании большого клинического опыта выделил наиболее частые причины головокружения:

      1. доброкачественное пароксизмальное головокружение,
      2. психогенное головокружение,
      3. базилярную мигрень,
      4. болезнь Меньера,
      5. вестибулярный нейронит.
      6. Таким образом, головокружение, вызванное психическими заболеваниями, занимает 2-е место. Однако в повседневной клинической практике врачи редко ставят этот диагноз, а также недооценивают роль психического фактора в инвалидизации при истинном вестибулярном головокружении и во многом с этим связаны их недостаточные успехи в лечении пациентов [1, 2].

        Диагностика психогенного головокружения

        Первый этап – негативная диагностика, направленная на исключение всех других возможных причин головокружения:

      7. поражения вестибулярной системы на любом уровне;
      8. Для этого необходимо тщательное обследование больного в ряде случаев с привлечением специалистов отоневрологов, кардиологов, гематологов и др., а также проведение тщательного параклинического исследования [3–5].

        Второй этап – позитивная диагностика невротических расстройств, связанных со стрессом.

        Среди эмоциональных нарушений наиболее частой причиной головокружения являются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства. Именно частота тревоги, которая является самым частым эмоциональным нарушением и наблюдается в популяции в 30% случаев, определяет высокую представленность психогенного головокружения [6].

        Клиническая картина тревожных расстройств складывается из психических симптомов, наиболее частыми из которых являются тревога, беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, а также соматических симптомов, обусловленных преимущественно усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одни из часто наблюдаемых соматических симптомов тревоги – головокружение и предобморочное состояние.

        Чисто тревожные нарушения в клинической практике встречаются относительно редко. В большинстве случаев (у 70% пациентов) тревожные расстройства сочетаются с депрессивными. Психические симптомы тревоги и депрессии во многом сходны и перекрывают друг друга. Коморбидность двух наиболее распространенных психических нарушений определяется общими биохимическими корнями – в патогенезе обоих состояний обсуждается роль серотонина. Высокая эффективность как трициклических антидепрессантов (ТЦА), так и некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при тревоге и депрессии является подтверждением наличия у серотонина анксиолитического и антидепрессантного действия. Наконец, при длительном существовании тревожных нарушений у пациента неизбежно развивается ощущение полного духовного паралича, депрессия. Появление депрессии сопровождается такими симптомами, как хроническое болевое расстройство, снижение массы тела, нарушение сна и др., что может усиливать симптомы тревоги. Таким образом, развивается порочный круг: длительное существование тревоги обусловливает развитие депрессии, депрессия усиливает симптомы тревоги. Высокая частота коморбидности тревоги и депрессии учитывается в последних классификациях: выделена особая подгруппа в рамках тревожных состояний – смешанное тревожно-депрессивное расстройство.

        Наиболее часто ощущение головокружения возникает у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. В этом случае больной страдает от постоянных неоправданных или преувеличенных опасений за свою семью, здоровье, работу или материальное благополучие. При этом тревожное расстройство формируется вне зависимости от некоего конкретного жизненного события и, таким образом, не является реактивным. У такого больного каждый или почти каждый день в течение более чем 6 мес можно наблюдать по крайней мере 6 из общих симптомов тревоги, перечисленных выше («правило шести»).

        Пациент с генерализованной тревогой, обращаясь к врачу-неврологу, редко сообщает о психических симптомах, а, как правило, предъявляет массу соматических (вегетативных) жалоб, где головокружение может быть ведущим симптомом или активно предъявляет единственную жалобу на головокружение. Это происходит потому, что больного более всего настораживает ощущение головокружения, возникают мысли об инсульте или другом тяжелом заболевании головного мозга, психические расстройства (страх, нарушение концентрации внимания, раздражительность, настороженность и т.д.), расцениваются как реакция на тяжелый, в настоящее время не выявленный недуг. В других случаях психические расстройства выражены слабо, а в клинической картине действительно преобладает головокружение. Особенно часто последний вариант бывает в тех случаях, когда тревожные расстройства возникают у пациентов с вестибулопатией врожденного характера. Такие люди имеют несовершенный вестибулярный аппарат с самого детства. Это проявляется в том, что они плохо переносят транспорт (их укачивает), высоту, качели и карусели. У взрослого эти симптомы менее актуальны, с годами происходит тренировка веcтибулярного аппарата и компенсация вестибулярных нарушений, однако при возникновении тревоги могут возникать различные ощущения (неустойчивость, туман в голове и др.), которые трактуются ими как головокружения.

        Одной из важнейших особенностей психогенного головокружения является сочетание с расстройствами в других системах, так как соматические проявления тревоги всегда полисистемны (рис. 1). Умение врача увидеть, помимо жалоб на головокружение, закономерно сопровождающие его расстройства в других системах, позволяет понять его клиническую суть и определить психосоматический (вегетативный) характер [7]. Так, например, головокружение при генерализованном тревожном расстройстве нередко связано с усилением дыхания (гипервентиляционный синдром), при котором вследствие избыточного насыщения крови кислородом и гипокапнии могут развиваться предобморочное состояние, парестезии, мышечные спазмы или крампии, кардиалгии, связанные с повышением тонуса грудных мышц в результате повышения нервно-мышечной возбудимости, тахикардия и т.д. Для выявления полисистемности необходимо активно расспросить пациента о наличии других жалоб и расстройств, помимо головокружения.

        Психогенное головокружение может являться также одним из основных симптомов панического расстройства. Для него характерны повторное возникновение панических атак и тревога ожидания возникновения следующего приступа. Для диагностики панической атаки характерно наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения дискомфорта до паники и других психических или соматических симптомов – не менее 4 из 13, среди которых одним из наиболее частых является головокружение [7]. Головокружение в картине панической атаки может возникать спонтанно, без каких-либо видимых причин (со слов больных, «как среди ясного неба»). Однако более чем в половине случаев удается выяснить, что головокружение возникло после эмоционального стресса или пережитого пациентом страха, особенно это касается самого первого и, как правило, наиболее тяжелого приступа.

        Особым видом фобии является фобическое постуральное головокружение. Оно описывается больными как неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды и может возникать спонтанно, но чаще связано с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) [8].

        Наиболее демонстративным является психогенное головокружение у пациентов, страдающих агорафобией. В домашней обстановке в окружении родственников или медицинском учреждении пациент может не испытывать головокружения или оно выражено слабо (обслуживает себя, выполняет без труда домашнюю работу). Неврологическое обследование не выявляет у такого пациента никаких нарушений ходьбы и равновесия при проведении специальных проб. При удалении от дома, особенно в транспорте, в метро, возникают головокружение, нарушение походки, неустойчивость, удушье, боли в сердце, тахикардия, тошнота и др.

        У пациентов с вестибулярными расстройствами отмечается более высокий уровень тревоги, чем у здоровых. Так, при исследовании 800 пациентов с болезнью Меньера выявлены отчетливые симптомы посттравматического расстройства, сопоставимые по своей выраженности с расстройствами, возникающими после инфаркта миокарда или кардиохирургического вмешательства. Эти симптомы возникли как реакция на стресс, пережитый ими в результате приступа системного головокружения (вертиго). Наряду с повторным эмоциональным переживанием приступа вертиго через некоторый промежуток времени у пациентов появились нарушения сна, взрывчатость, эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, депрессия, а также многочисленные соматические жалобы. Головокружение стало носить другой, несистемный характер в виде неустойчивости, потемнения в глазах, чувства дурноты и др. Физиологическое возбуждение, возникающее в ответ на вертиго, имеет двусторонние связи с вестибулярной и вегетативной нервной системой и может вызывать мнимые вестибулярно-вегетативные симптомы или усиливать истинные. В дальнейшем у таких пациентов возможна хронизация тревоги из-за наличия тревожных установок. Пациенты, перенесшие приступ доброкачественного пароксизмального головокружения или болезни Меньера, считают, что у них головокружение является признаком серьезного заболевания, может нанести тяжелый непоправимый вред здоровью и вызвать затруднения в социальной сфере. Подобные установки приводят к избеганию активности, которая, по их мнению, может провоцировать головокружение: физической активности, работы, а также ситуаций, в которых тяжело справиться с головокружением (транспорт, особенно метро, магазин, вокзал и др.). В итоге тревога, возникшая как реакция на головокружение, вызывает более тяжелое нарушение дееспособности, чем одни только симптомы вертиго.

      9. носит несистемный характер и описывается как «туман в голове», чувство легкого опьянения или страх падения. Возможны флюктуирующая неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущение иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды;
      10. появляется спонтанно, но часто связано с особыми перцептивными стимулами (мост, лестница, пустое пространство) или ситуациями, которые воспринимаются больным как провоцирующие факторы (метро, универмаг, собрание и т.д.);
      11. головокружения и жалобы имеют место в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и т.д.;
      12. кардинальный клинический признак – сочетание с расстройствами в других системах (полисистемность), что указывает на вторичный психосоматический (вегетативный) характер психогенного головокружения;
      13. начало заболевания следует за периодом пережитого страха или эмоционального стресса, нередко возникает у лиц с вестибулопатией (врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата);
      14. тревога и тревожно-депрессивные расстройства сопровождают головокружение, хотя головокружение может быть и без тревоги;
      15. отсутствуют объективные клинические и параклинические признаки органической патологии.
      16. Лечение психогенного головокружения

        При лечении психогенного головокружения используют комплексную терапию, сочетающую как нелекарственные, так и лекарственные методы лечения [7].

        Нелекарственные методы лечения включают следующие моменты. Во-первых, вестибулярную гимнастику, направленную на тренировку и снижение возбудимости вестибулярного аппарата. Во-вторых, дыхательную гимнастику (переход на брюшной тип дыхания, при котором выдох в 2 раза превосходит вдох по длительности). Подобные дыхательные упражнения уменьшают гипервентиляционные расстройства, коморбидные психогенному головокружению. Для купирования выраженных гипервентиляционных нарушений при гипервентиляционном кризе можно рекомендовать дыхание в бумажный или целофановый пакет. И в-третьих, психотерапию.

        Лекарственные методы

        Приоритет в лечении психогенного головокружения имеет психотропная терапия.

        Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты – СИОЗС, анксиолитическим действием обладают паксил, феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости ТЦА (амитриптилин). Трациционными анксиолитиками являются бензодиазепины (феназепам, диазепам, альпразолам, клоназепам и др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно при этом используются малые дозы.

        Выраженную эффективность в отношении психогенного головокружения, развивающегося в рамках генерализованного тревожного расстройства, продемонстрировал препарат Атаракс (гидроксизин). Атаракс является блокатором Н1-гистаминовых рецепторов, обладает выраженным противотревожным, антигистаминовым, противозудным и противорвотным действием. В исследовании, проведенном на нашей кафедре проф. А.Д.Соловьевой, показано, что у пациентов с синдромом вегетативной дистонии, являющимся основным неврологическим проявлением генерализованного тревожного расстройства, жалобы на головокружения и липотимические (предобморочные) состояния уменьшались почти на 80%.

        В качестве дополнительной терапии используют препарат Бетасерк, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном.

        Эффективность Бетасерка проверена у пациентов с психогенным головокружением с помощью специальной компьютерной программы, разработанной сотрудниками Института медико-биологических проблем Л.Н.Корниловой и соавт. В совместном с нашей кафедрой исследовании [9] показано, что препарат объективно улучшает вестибулярную реактивность и состояние окуломоторной системы (рис. 2). Катамнестическое исследование выявило, что эффективность Бетасерка носила относительно кратковременный характер, поэтому его следует длительно использовать при данном виде головокружения как средство дополнительной терапии, особенно в тех случаях, когда головокружение развивается у лиц с врожденной вестибулопатией и выступает в качестве ведущего соматического симптома.

        Таким образом, взаимоотношения психики и тревоги являются сложными: тревога может быть причиной головокружения и само головокружение (вертиго) может вызывать чувство тревоги, что усиливает истинные симптомы и вызывает мнимые. Понимание всей сложности взаимоотношений психических расстройств и головокружения позволит улучшить реабилитацию пациентов.

        Литература

      17. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки. М., 2009.
      18. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при головокружении. Леч. забол. нервн. сист. 2009; 1: 3–8.
      19. Oosterveld WJ. Current diagnostic techniques in vestibular disorders. Acta Otolaringol (Stockh) 1991; 479 (suppl.): 29–34.
      20. Мельников О.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения головокружения. Леч. врач. 2000; 9: 1–4.
      21. Морозова С.В. Головокружение в практике врача-интерниста. Кардиоваск. тер. и проф. 2003; 1: 105–10.
      22. Неврология для врачей общей практики. Под ред. А.М.Вейна. М., 2001; 27: 456–70.
      23. Филатова Е.Г. Тревога в неврологической практике. Леч. нервн. бол. 2005; 1: 7–14.
      24. Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. М., 2002; с. 695–704.
      25. Соловьева А.Д., Акарачкова Е.С. Бетасерк в лечении головокружения. Леч. нервн. бол. 2004; 1: 17–21.
      26. Источник: Психиатрия и психофармакотерапия №6 / 2009

        www.paininfo.ru