Психические расстройства у онкологических больных

© Б.Д. Менделевич, А.М. Куклина, 2012
УДК 616-006:616.89-008

Б.Д. Менделевич 1 , А.М. куклина 2

1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России [тел. (843) 264-77-84; e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ]
2 Набережночелнинский психоневрологический диспансер Республиканской клинической психиатрической больницы им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ [тел. (8552)588-438; e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. ]

Реферат. Проведен анализ распространенности онкологических заболеваний среди психически больных и оказания онкологической помощи этой группе пациентов. Чаще обращаются пациенты с органическим поражением головного мозга. Среди психически больных основной онкологической формой является рак кишечника и легких. Психически больные не предъявляют соматических жалоб. Выявлено, что психически больные редко посещают врача-онколога, не сдают назначенные анализы.

Ключевые слова: психически больные, онкологические заболевания, соматический осмотр, органические заболевания головного мозга.

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) и смертности от них — одна из негативных тенденций в динамике состояния здоровья населения в России [1].

Люди, имеющие диагноз «шизофрения», умирают от рака в 4 раза чаще психически здоровых людей, отягощенных онкологическими заболеваниями. Возможное объяснение столь высоких показателей смертности от рака среди больных шизофренией заключается в запоздалой диагностике и в трудностях лечения, поскольку основное внимание врачами уделяется симптомам психических нарушений, а не состоянию соматического здоровья [2].

При работе с больными с психической патологией обычно учитываются такие специфические факторы, как тяжесть психического состояния, трудность установления вербального контакта, неадекватность полученных ответов, сложность выявления субъективной симптоматики, воздействие психотропных средств [3].

В соответствии с приказом № 944 Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» [4] все пациенты со злокачественными новообразованиями после прохождения лечения берутся на диспансерное наблюдение в течение всей жизни и делятся на следующие клинические группы:

!а — больные с заболеваниями, подозрительными на ЗНО;

I6 — больные с предопухолевыми заболеваниями, подлежащие диспансерному наблюдению у врачей соответствующих специальностей;

II — больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению, в том числе больные, подлежащие радикальному лечению (Мб);

III — практически здоровые лица (после проведенного радикального лечения);

IV — больные, с распространенными формами злокачественных опухолей, не подлежащие радикальному лечению.

Целью нашего исследования является выявление соотношения онкологических заболеваний среди психически больных в сравнении с соматическими пациентами, а также оценка работы онкологической службы среди данного контингента больных.

Материал и методы

Для дальнейшего анализа были взяты амбулаторные карты онкологических больных, наблюдавшихся у онколога в городском онкологическом диспансере г. Набережные Челны. С целью получения репрезентативных данных для настоящего исследования был взят большой временной промежуток (с 2000 по 2010 г.). Проведен клинико-статистический анализ. Нами были изучены следующие параметры: социально-преморбидные характеристики, время первичного осмотра пациента у онколога, проведение профилактических осмотров, частота посещений в течение года с учетом нормативных данных.

По данным отчетов Набережночелнинского онкологического диспансера (форма № 35 «Сведения о больных со злокачественными образованиями») установлено, что заболеваемость от общей численности населения города за последние три года (рис. 1) — с 2008 г. (7 824; 1,54%) по 2010 г. (8 670; 1,70%) — увеличилась. Население города по статистическим данным составляло: в 2008 г. — 506 121человек; в 2009 г. — 507 868 человек; в 2010 г. — 510 301 человек.

При обработке амбулаторных карт в онкологическом диспансере наблюдалось отсутствие отметки о наличии психического заболевания у пациентов, наблюдающихся у онколога. С учетом этого был проведен опрос среди психиатров НЧ ПНД РКПБ и врачей-онкологов первичных онкологических кабинетов во всех поликлинических службах г. Набережные Челны по выявлению психически больных, имеющих онкологическое заболевание. За 10 лет найдено 115 амбулаторных карт психически больных со злокачественными новообразованиями, наблюдавшихся у онколога.

Основной нозологией среди онкологических заболеваний (рис. 2) и 1-е место по городу занимает рак молочной железы — 1 746 (20,14%) пациенток; на 2-м месте — новообразования кожи [1 153 (13,29%) пациентов]; на 3-м месте — рак желудка [465 (5,36%) пациентов]. Если рассматривать формы онкологических новообразований среди группы с психическими расстройствами (см. рис. 2), то чаще всего у психически больных встречается рак кишечника [31 (26,96%) пациент] и рак легких [21 (18,26%) пациент].

Среди группы психически больных, страдающих онкологическими заболеваниями (рис. 3), преобладают пациенты с органическим расстройством личности (F07) — 73 (63,48%) больных, из них с сосудистой де-менцией (F01) — 9 (12,32%) пациентов. Больных с шизофренией (F20) выявлено 34 (29,56%) человека. Все остальные — это пациенты с умственной отсталостью (F70) — 4 (3,48%) человека; расстройством зрелой личности (F60) — 2 (1,74%) пациента и невротическими расстройствами (F43) — 2 (1,74%) пациента.

Средний возраст у исследуемой группы психически больных с онкологической патологией составляет 40—55 лет — 68 (59,1%) больных, у пациентов с опухолью головного мозга — более молодой возрастной промежуток: от 20 до 27 лет — 4 (3,48%) пациента. Из них нетрудоспособных 99 (86,1%) пациентов, из них основная группа больных имела инвалидность по психическому заболеванию — 87 (87,9%) пациентов, остальные 12 (12,1%) пациентов являлись инвалидами по онкологическому заболеванию.

Для дальнейшего сравнения были взяты путем случайной выборки 115 амбулаторных карт онкологических больных без психической патологии, примерно того же возраста, что и психически больные [от 40 до 50 лет — 63 (54,8%) пациента], из них нетрудоспособных в связи с онкологическим заболеванием — 83 (72,2%) пациента, другие больные продолжали работать — 32 (27,8%) пациента.

Основной причиной обращения к онкологу среди обеих исследуемых групп после прохождения стационарного лечения было другое соматическое заболевание, а также направление терапевта или другого специалиста после прохождения рентгенографии, УЗИ либо КТ (93,7%). Среди пациентов с психическими расстройствами 15 (13,04%) случаев было выявлено во время прохождения их стационарного лечения в ПНД. Основным отличием является то, что онкологические больные без психической патологии практически сразу после получения направления приходили на первичный прием к онкологу в онкодис-пансер [86 (74,8%) больных], что заметно отличается от психически больных, которые не заинтересованы в своем здоровье, не предъявляли жалоб вследствие их особенностей психического состояния: 72 (62,6%) пациента пришли на прием намного позже после выявления злокачественного новообразования, из них 44 пациента были на приеме в сопровождении родственников. А остальные 43 (37,4%) пациента были на первичном приеме у врача-онколога уже с запущенными формами рака.

В соответствии с приказом № 944 Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» пациенты, находящиеся на учете у онколога после проведенного лечения (медикаментозное, оперативное, химиотерапия и др.), должны 1 раз в год посещать врача, проходить профилактические осмотры. В обеих исследуемых группах была выявлена следующая закономерность (рис. 4): пациенты без психических расстройств посещали кабинет врача-онколога по назначенным им датам [96 (83,5%) больных], что значительно отличает их по сравнению с психически больными, которые нерегулярно посещали онколога [79 (68,7%) больных], и чаще на приеме были их родственники [15 (13,0%) пациентов отказались от лечения, а родственники приходили за лекарствами].

Что касается профилактических осмотров, то в группе пациентов с психическими заболеваниями наблюдалась та же картина. Психически больные пациенты не были заинтересованы в своем лечении, не приходили на обследования, назначенные врачом, в результате чего происходило утяжеление соматического состояния пациента. Так, из всех 115 психически больных с ЗНО 15 (13,0%) пациентов имели II клиническую группу; 57 (49,6%) пациентов — III клиническую группу и 43 (37,4%) пациента были выявлены с IV клинической группой (запущенная форма). В другой исследуемой соматической группе наблюдалась следующая картина: II клиническая группа — 68 (59,1%) пациентов; III клиническая группа — 47 (40,9%) пациентов; IV клиническая группа — 0 пациентов.

Установлено, что с 2000 по 2010 г. от онкологических заболеваний среди психически больных умерло 39 (33,9%) пациентов. Среди умерших пациентов с психическими расстройствами 23 (58,9%) пациента были с запущенной формой рака.

По данным методических рекомендаций «Организация работы в оказании онкологической помощи населению РФ», в разделе о диспансерном наблюдении за больными со злокачественными новообразованиями имеется следующий пункт: «Больные, о которых диспансер не имел сведений в течение отчетного года, считаются выбывшими из-под наблюдения». Получается, что пациент, имея злокачественное новообразование и не приходивший на прием к врачу-онкологу по какой-то причине в течение года, автоматически снимается с учета. Если рассматривать группу пациентов с психическими расстройствами, то среди психически больных лишь 27 (23,5%) из 115 состояли на учете в онкологическом диспансере, тогда как после первых посещений остальные от дальнейшего лечения онкологического заболевания отказались, не считая необходимым лечиться, так как они не могли правильно в силу психического состояния оценить свое положение.

Из проведенного исследования вытекают следующие выводы:

1. Выявлено, что среди лиц, страдающих онкологическими заболеваниями, преобладают пациенты с органическим расстройством личности. Среди психически больных основной онкологической формой является рак кишечника и легких.

2. Установлено, что психически больные чаще умирают от онкологических заболеваний. В результате отсутствия критики к своему состоянию, маскирования соматического здоровья психическим заболеванием у данной группы больных рак выявляется на поздних стадиях, что неизбежно ведет к летальному исходу.

3. Доказано, что к пациентам с психическими расстройствами в связи с отсутствием жалоб, эмоционально-волевого дефекта не уделяется должного внимания к их соматическому состоянию; не проводятся лабораторно-инструментальные исследования. Как психиатр, так и другие специалисты должны относиться более внимательно к этим пациентам — не только лечить основную патологию, но и вовремя выявлять и направлять с подозрением или установлением онкологической патологии к специалистам. Для этого необходимо также задействовать родственников пациентов, проводить с ними неоднократные беседы о необходимости лечения. Врачам не психиатрического профиля недопустимо игнорировать пациентов с психическими расстройствами. Наоборот, нужно более тщательно подходить к этой категории больных, знать их особенности психического заболевания.

1. чисов, В.и. Организация работы и задачи первичного онкологического кабинета в системе онкологической помощи населению РФ: метод. рекомендации / В.И. Чисов. — М., 2010. — С.3.

2. Шизофреники реже болеют раком, но чаще от него умирают // Психиатрия и психология. — 2009. —С.1.

3. клипина, Т.Ю. Анализ клинических особенностей острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости у больных с сопутствующей психической патологией: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Ю. Кли-пина. — 2004.

4. Приказ № 944 Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» // О диспансерном наблюдении за больными со злокачественными новообразованиями (прил.). — М., 2010. — С.10.

oncovestnik.ru

Психические расстройства у онкологических больных

1. Через какие первичные психологические реакции проходят онкологические больные ? У большинства больных первичной реакцией на рак является «страх», иногда доходящий до «шока», в дальнейшем сомнение в диагнозе и » отталкивание» . Спектр последующих реакций может быть разный в зависимости от эффективности проводимой терапии и уверенности в успехе лечения.

2 . Через какие психологические фазы проходит умирающий больной ? Типичные психологические фазы умирания – отрицание, гнев, депрессия и смирение. Больные по-разному проходят через эти фазы. Они могут встречаться в разной последовательности, а некоторые из них не проявляться.

3 . Как понимают смерть дети? До 5 лет ребенок представляет смерть в виде «продолжительного сна «. Они не понимают, что смерть — это конец, необратимый процесс. В возрасте 5-9 лет смерть могут видеть как конец (например, никто не возвращается оттуда), но еще нет биологического понимания смерти. Смерть часто отождествляется с каким-то привидением или чертом . Подростки уже способны понимать смерть, они считают себя неуязвимыми, что «я буду жить вечно». Смерть у них сопровождается чувствами оскорбления, несправедливости и шоком.

4. Как часто встречаются психические нарушения у больных раком? Приблизительно у половины раковых больных есть или развиваются психические расстройства. В порядке убывания эти расстройства следующие: нарушение приспособляемости, аффективные расстройства, органические психические нарушения, изменения личности, страхи. Каждые из этих нарушений поддаются лечению под воздействием психотерапевтических и/или психофармакологических методов.

5. Как отличить депрессию связанную с онкозаболеванием от других депрессий ? Депрессия может быть вызвана психическими заболеваниями (например, нарушение приспособляемости), дисфункцией щитовидной железы или другими эндокринными расстройствами, повреждениями ЦНС (опухоль, инсульт, энцефалопатия) и побочными действиями лекарственных препаратов. Очень трудно диагностировать раковую депрессию, потому что ее симптомы (снижение энергии, анорексия, нарушение сна, похудание) также свойственны больным раком. Поэтому необходимо выявлять психические симптомы (подавленное настроение, нежелание жить, чувство безнадежности, мысли о суициде) при раке и других заболеваниях.

6. Эффективны ли психофармакологические препараты при депрессии у больных, умирающих от рака, которые при этом осознают свое состояние? Да! Даже тогда, когда большая депрессия может казаться осознанной в данной серьезной ситуации, антидепрессанты еще эффективны для облегчения состояния и улучшения качества жизни.

7. Повышен ли риск совершения суицида у раковых больных? Больные раком имеют умеренно повышенный риск совершения суицида и больше всего в течение 1 года после установления диагноза. К факторам риска относятся. неконтролируемые боли, запущенность болезни, некоторые психические заболевания (большая депрессия, расстройство приспособляемости, делирий), отягощенный анамнез (психические болезни или попытки суицида в анамнезе, случаи самоубийств в семье).

8 . Когда считается аномальным беспокойство у больных раком? Если беспокойство настолько велико, что нарушаются дееспособность, способности понимания и сотрудничества. Целесообразно назначение какого-нибудь малого транквилизатора или обучение поведенческой технике (релаксация, создавание образов).

9 . Какие психические расстройства могут осложнить лечение рака? Во-первых, клинические симптомы панического состояния способны осложнить лечение тем, что они могут быть неправильно истолкованы, например, как инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии или неврологическое заболевание и приводить к ненужным процедурам. Во-вторых, агорафобия (патологическая боязнь открытых пространств), затруднительные и безвыходные ситуации, приступы паники, помощь при которых может быть недоступной, могут привести больного к нежеланию обращаться к врачу или соглашаться с лечением. В-третьих, навязчивое компульсивное расстройство может стать причиной тяжелого беспокойства у больного раком, особенно в условиях гнотобиологической изоляции.

10 . Как психическое состояние и боль при опухоли влияют друг на друга? Больные с отклонениями в психике более склонны жаловаться на боль. Однако психологические факторы слишком часто применяют для объяснения боли, не имеющей медицинских аспектов.

11 . Какие психиатрические методики лечения применяются при «раковых» болях? Методика включает лечение нарушений настроения (психофармакологические препараты), обеспечение психо-социальной помощи (психологическая поддержка, владение ситуацией) и терапия поведения (релаксация, гипноз, внушение, общение, самонаблюдение, ведение дневников).

12 . Ведет ли к привыканию частый прием наркотиков раковыми больными? Нет. Вероятность у больных раком стать зависимыми от наркотиков незначительная.

www.novonko.ru

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Особенности психических расстройств у онкологических больных с метастатическим поражением головного мозга

Оглавление диссертации Золотова, Анастасия Николаевна :: 2006 :: Ростов-на-Дону

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Психоонкология: современный взгляд на взаимодействия психической и телесной сферы в онкологии.

1.2. Исторические аспекты изучения психических нарушений при метастатических опухолях головного мозга.

1.3. Некоторые вопросы эпидемиологии и классификации опухолей головного мозга.

1.4. Патогенетические основы возникновения и развития психопатологических нарушений при опухолях головного мозга.

1.5. Особенности психопатологических проявлений при опухолях головного мозга супратенториальной интрацеребральной локализации.

1.6. Особенности клинико-психопатологических проявлений при метастатическом поражении головного мозга.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Организация и дизайн исследования.

2.2. Клиническая характеристика групп больных.

2.3. Характеристика методов исследования.

2.3.1. Клинический метод исследования.

2.3.2.Психологический метод исследования.

2.3.3. Методики статистического исследования.

ГЛАВА 3. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ИССЛЕДОВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ КЛИНИЧЕСКОГО МЕТОДА).

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПОМОЩЬЮ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

4.1. Исследован ке сеисоФЮториих реакций н внимания .„.

4.2. Исследование пшш.—Я

4.3. Исследование мышления.

4.4. Иссяеаонюк личностоо-молнацмомноЯ сферы.J9?

4.5. Исследование т«пв отиошенн* к болезни.

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ И ГЛИАЛЬНЫХ

ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

ГЛАВА 6. КЛИНИКО-ДИАГНОС*П«ЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У НЕЙРООНКОЛОП1ЧЕСКИХ ВОЛЬНЫХ .„

6.1 Собственный опыт ранней н сжнвремсшюй диагностики мстаст*-юврака в головном мозг .

6.2 Собственный опыт ранкей и своевременной дифференциальной диагностики глиальных и метастатических опухолей головного мозга.

6,3 КлпиИйО-дкапюетиче^кие алгоритмы рамкй и сйоенреиетюй лиффсрсиш1альной диапгостйкн опухолей головного мозга.[

Введение диссертации по теме «Онкология», Золотова, Анастасия Николаевна, автореферат

Актуальное«. i см i j нее. lotiiHJHH u Qti\ хол и головного мозга занимают 10 место я структуре онкошволевасчости н состамяют 4-fci-i ot общего числя злокачественных HQмобрйМiuhнft (Никифоров Б.М и сопит . 2003, Сидоренко Ю.С-, 2005. Чнссов В.И к соавт., 2005). Метастатическое л«рйш« голо«ного моэга выявляете« у 2S-50% scex отюбмыщк; nptt этом среди всех опухолей, имеющих внутричерепную локализацию, метастатическое поражение составляет около 50% (Сидоренко ЮС, 2005>. Чаще всего в головной voir метастазнруют опухоли легкого, молочной железы и мелаиома кожи

Прола7житыьность жизни батынчз с четаггагаческгш порлжешкы головного мшга без лечения составляет 1-3 месяца. При своевременной диагностике и соответственно лечении предспшиетса нпмшним увеличить продолжительность WHIM нейроонжалопгчсскнх больных до J.5 лег (Сидоренко Ю.С , 2005) Несмотря иа зш малоутешительные данные, важно, каким будет качестм, пусп. и непродолжительной жнмн больных, страдающих злокачественными опухолями головного мозга

Последнее время уделяется большое внимание исследованию качества жн)ИИ в медицине. Особенно актуально стремление к улучшению качества жизни больных с опу-.чо.тсным поражением головного мозга в связи с низкой cf продолжительностью у данной категории пациентов I Sachsinbrmwr W et aL. 19921 Понятие качества житии представляет собой совокупности физическою, лснхоэмоешонллъного и «шшмп) благополучия, осознаваемого на субъективном уровне и проявляющегося адаптацией ннлнвидв а обществе (Новик А. А и соавт. 1999; 2002, Шевченко Ю.Л , 2ООО; Giovagnoli AR, 1999; Натрое J. et il , 2000). Все составляющие понятия качества жнзнн равнозначны, что необходимо учитывать при лечении онкологического больного, н нельзя добиться улучшения покштепя качества жизйн, повышая только его фкэическнй компонент, поэтому изучение роли психоэмоциональной составляющей представляется своевременным и актуальным.

Проблем психических расстройств, вотнтающюс вследствие соматических ябампй, а также влияние ОЖОПИНХ факторов на возникновение н течение соматической болезни, последние годы уделяется большое внимание Особый интерес лрелсташиет онкологическая патология Шкиибаищаши агноеггея к ШйКЙШШ т всех сомттегах н, соответственна, оюпынают шлите на пскхнчесхос состояние больного, однако, помимо этого сам факт диагноза является психогенным фактором» который также оказывает иицине на психическую сферу (Морозов Г В., 1983; Гнали» А В. 1995; Саймонгон К,. Слймоитон С, 2001; ЕлейХф ВМ и сомт™ 2002), Ни один врач ие станет отрицать наличия дуиКМШХ переживаний, которые испытывают онкобольные вследствие тяжелого физического страдания. реакции пвшкнта ид симнпты н осознаваемый как приговор лютют, в результате чего формуется юшимпониут напряжение, которое влияет на процесс лечения и выздоровления бальных с онкопатологнеИ 1блш.011 ПН™ Чулкова В.Л, 19%; Гдркмн Л,Х- и соавт,, 2003).

Известны обивк закономерности психологических реакций на заболевание, однако все они отличаются у кажлого конкретного больного, так Как накладываются на прсморбилные личностные особенности, и сосуществуя е изменениями психического состояния, возникают под ШШКН основного заболевания (Гиездило® АВ , 1995; Менделевии В Д, 2002; ВигаЬ ТО , 2000) Существуют попытки рассмотреть больной организм комплексно, сопоставив изменения, происходящие в пропетое развития забеленный ■ иммунной, эндокринной, психической н телесной сферах, предшествующие формированию онконроиесса (Квакши Т.С- н соэнт , 1999, Саймонтон К. и соавт, 2001; ГаркавнЛ-Х. и соавт. 2002, 2003). Многочисленные экспериментальные и клинические факты, подтверждающие »ышеекюяииое, получили научное обоснование в рамках развития твой науки — пенхооикологин. В области научных исследований, »освященных пеилсюикологин, существует две основные проблемы. С одной стороны, и работ« рила исследователей, гаучвюша псиимсорв изменсизся у больных с омимогичеекой пакиопкй, отсутствуют ювсие-либо указания нз патогенетические жшшш Жйнииюиеюм и течения данного заболевания, их взаимосвязей (Любан-Плоид Б н соавт2000) С Другой стороны. глубоко исследуя пвтофи-»10Ло»нческие процессы при злокачественны* »кнюобраэонниях. онкологи часто не берут № внимание изменение психического состояния бального, в связи с чем часто недооценивается ппогенетнческм роль психических механизмов в рагвнтни опухолевой болезни (Блинов Н И, н соавт. Чулкови В,А » соант . 2000; Магаувтв M., 2000),

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте шкрвие в России создана сдии.щ нейроонкампсческая служба, благодаря чему стало возможным пммеспюе изучение проблемы ыегастатич«*ого поражения головного мсптв разными специалистами Ранее не было достаточных логических обоснований для создания такой службы. Это связано с тем, что в лечении больных с метастатическим поражением головного Hoir*, iiepoimw в силу бытующего мнения об кк бесперспективности, игнорировался важный натофииюлошческнй фат, объясняющий, что егабитгшдая онкозаболевания может достигать 2 лет и более, н больные с мегаеппамн в ГОЯОИасЛ мозг минут чувствовать себя достаточно удовлетворительно Результаты работы неЙроанколотнчсскоЛ службы отвергли бытующее среди врачей мнение о гснфалюонипом опухатевом процессе, как о иеюбежном приговоре, и невозможности, нецелесообразности дальнейшего лечения онкобопьиых (Сидоренко ЮГ- 2005; Айралетов КГ., 2006)

В рамках фунюмриирокания единой нейроонкологической службы появились возможности для формирования диагностических моделей, которые необходимы для внесения межднециплшыриого полхода» как в онкологических учреждениях, так н общемеднцшккой сети с целью привлечения смежных специалистов ita этапах раннего и своевременного выявления метастатических опухолей головного моиа (АЙ ранетов К.Г, 2006) На фоне субъективно благополучного состояния больных с метаегазамн в головной МОЗГ могут отмечаться психические pKctpoftCTWl раздой степени выраженности, предшествующие появлению неврологической или какой-либо другой симптоматики (Абашеа-Конетантимовский AJL, 1973; Бабчнн И.С, и с пакт , L974; Титанов A.C., 1999Х что имеется жнп.ма важным в ранней и своевременной доагноспни церебральных метастазов (Сндаремко Ю С- 2005). Бключение в общ>то структур> единой я^рявиаипяаавд службы психотого-психиатрической лечебнмт»гноетическай помощи явилось весьма важным л необходимым

Известно, что опухолевый процесс, локализующийся в голошюм мозге, влечет за собой психические изменения ( Абашев-Константиноюкий AJI., 1973; Ea&uiH КС, Блбчина ИЛ. 1974; Доброхотова Т.А, 2006). Учитывая рост иейроонколовичеекой заболеваемости, возрастает интерес к »пучению психических расстройств при опухоли головного мотга

При опухолевом поражении головного moi га изучение взаимовлияний телесной и психической сфер представляется более актуальным, так кпх помимо реакции головного мозга на опухолевый стресс, ка ситуацию болезни имеет место непосредственное воздействие опухоли на ткань головного мона, что может способствовать не только развитию психических расстройств, но и усугублению степени их тяжести, трансформации их клинической картины

В литературе панические расстройства у нейрооихаюгмческих больных рассмагривеются обобщенно и tte дифференцированно и зависимости от первичной tutu вторичной природы поражения MCTSитого веадесгиа. Кроме того, не выделяете* особенности психических расстройств в зависимости от биологической природы новообразования Достаточно изученными являются лобный и апатико*лбуличссккй синдромы у бальных с опухолями лобных даней и рял других психопатологических феноменов, описанных при поражениях опухолевым процессом различных отделов головного мозга (Шмарьян A.C., 1949; Абашсв-КонстантиновекиП AJI. 1973; Белый Б,iL, 1988;

Лурия А Р. 2004, Гринберг ДА и совет. 2004>. Одми*о по данным эти* наблюдший психопатологические симптомы очипюп? поражения раишчных рястов мозга к являются преобладающими I ораш» Чоик доминируют нсспсиифнчсскне психические расстройства, отражающие реакцию нервной системы на опухплеаую болеть.

В связи с вьниескаанмым исследование особенностей психических расстройстр. шшнскаюшнх при метастатических опухолях головного мозга, является актуальным, что н определило цель н задачи нашего исследования.

Цель ■ сел едва* иия изучить особенности психических расстройств у онкологических больных с мепстинчесхнм поражением головного мозга.

Поставленная иель достигалась решением слслуюших нивч; Определить преобладание психопатолопгческих синдромов у бальных с метястатнчее ки м И и tлиальнымн опухолями головного мозга н пронести и* сравнительный bihuiiTí с помощью клинического метода.

2, Определить степень выраженности нарушении состояния познавательных процессов I,памяти, внимания, мышления) у больных с метаетагнчеекккн опухолими головного мозга и сравнить полученные результаты с группой больных гяцшц.ицмн опухолями головного мозга с помощью психологических методик,

3. Исследи liar i. особенности личностно-мотивапиоииой сферы у болыгых с метастатическими опухолями голодного мозга и сравнить полненные результаты с группой бальных глиыкиимм опухолями юлошюго мозга с помощью психологических методик,

4 Выявить ti cu Mt чес кис расстройства и их отличия у больных с метастатическими и глиольнымн опухолями головного Motra » соответствии с между народной классификацией болезней 10-го пересмотра на основании анализа результатов исследования с помощью клинического и психологического методов.

5. Определаггъ практическое значение исследовании ионических расстройств у неЛроонхологическнх больных И разработать дифференциально-диагностические алгоритмы раннего и свосвремсниог-о аыя иле пня метастатического поражения головного мозга.

Нал ч нам кони I на роботы. В диссертационной работе впервые:

• проведено сравнительное комплексное дифференцированное клиннко-пптопснхологическое исследование општсж расстройств у больных с метаствпгческнмн н глкаяьными опухолями головного мозги:

• выявлено преобладание психопатологические синдромов у больных с мегасгатичеекими н пиалшымн опухолями гаюаиого мозга и проведено их сравнение.

• «»редели» степень выраженности нарушений соетошии лотпантелышх процессов (памяти, внимания, мышления) и особенностей личное™*-мотива uiioimoli сферы у больных с метастатическими опухолями головного мозга н проведен сравнительный аизлю полученных результатов с Группой больных глиальнымк опухолям« пздониого нот га;

• на «спеши юдася результатов исследования с помощь» клинического н патопсихологического методов выделены психические расстройсп» н их отличия у больных с ««астатическими и глнальнымм опухолями головного мозга в соответствии международной классификацией болпней 10-го пересмотра:

• показано клинико-диагностическое значение исследования психических расстройств у нсГфооиколошчесгаи больных н разработаны диффермшиилыю-диагностические алгоритмы раннего н своевременного выявления метастатического поражения головного мозга.

Внедрение результатов исследовании. Результаты исследования внедрены * практическую деятельность Ростовского научно-исследовательского онкологического института, а также используются в процессе преподавания психиатрии интернам н клиническим ординаторам на кафедр психиатрии Ростовского государственного медицинского университета. обучено б специалистов на рабочем месте.

Основные положения, пи «юс и мыс ни зашнту. Наличие особенностей психических расстройств у онкологических больных с метастатическим поражением головного мтгл

Аиробаинв диссертации- Апробация диссертации состоялась О апреля 2006 г. на заседании Ученого Соне га прн Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте

Материмы диссертации доложены; на V всероссийской конференции молодых ученых «Ангтуальние вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Роетов-на-Дону. 20OS): VI нее российском съезде онкологов (РосттЧта-ДоИ)’. 2005). XIV съезде психиатров России (Москва, 2005); заседании регионального отделения Российского общества психиатров (Ростов-на-Дону, 2005); i международном конгрессе «Психосоматически* медицина — 2006» (Санкт-Петербург. 2006); Н научно-практической к чош1Й социально приемлемым способом. СМ ИЛ применить в группе глиальиых опухолей представилось возможным лишь у 3-х больных и по результатам не представлялось возможным в связи с грубыми нарушениями их психической деятельности.

Таким обрили, при летальном сравнении результатов патопсихологического исследования, проводимого у больных с метастатическими и глиольнымн опухолями головного мозга, нами выпялено, что первичный опухолевый процесс в головном мозге сопровождался более выраженными психическими нарушениями по сравнению со вторичным метастатическим и проявлялся в большинстве случаев преимущественно алатико-абулнческой симптоматикой, тогда как у больных с метастазами в голофной мозг преобладала легкая степень нарушений психически* процессов и. главным образом, депрессивный синдром.

При сравнении психических расстройств, обнаруженных при метастатических и глиольных опухолях головного мозга, обнаружены различия; распределение психических расстройств при метастатическом поражении головного мозга в соответствии с МКБ-10 представлено преобладанием непсихотаческого депрессивного расстройства и связи с новообразованием (опухолью) головного мозга (КОб.ЗбЗ). тогда как при глиальных опухолях, более гр)быми нарушениями — расстройством личности органической этнологии (Р07.03). Также следует отметить, что, преобладавшие в одной группе расстройства не встречались л другой, у больных основной группы не выявлено ни одного случая расстройства личности органической этиологии, тогда как у больных в группе сравнения не было диагностировано непенхотччеекнх депрессивных расстройств

Таким образом, в результате исследования мы выявили психггчсские расстройства у больных с метастатическим поражением головного мозга, которые представлены преимущественно расстройствами пограничного уровня ил органически измененном фоне с преобладанием непсихотнческнх депрессивных расстройств наряду с органическим змопиоиальио-лабильным (астеническим), легким кошетнвным расстройствами н демеицией без дополнительных симптомов

Детально описанные нами особенности психических расстройств у больных с метастатическим поражением головного мозга. которые существенно отличались от глиом, на наш взгляд, являются закономерными Причина таких отличительных изменений а психической сфсрс больньк 1гссомненно кроется в определенных отличиях биологии и патофизиологии опухолевого роста при церебральных глиомах и метастазах Грубые психические нарушения при злокачественных глиальных опухолях головного мозга, вероятно, обусловлены тем. что развитие глиом уже на ранних стадиях широко воазекает окружающее мозговое вещество путем инфильтрирующего роста, при котором гранила между опухолью н здоровой мозговой тканью весьма условна, так как пернфокальная юна мозгового вещества не достаточно эффективно отграничивает рост глиомы.

При метастатическом поражении головного мозга напротив не происходит грубого поражения мозгового вещества, так как метастазы, содержащие чужеродные по тканевой принадлежности клетки, по-видимому, хорошо отграничиваются нернфокадмюй юной мтга и не обладают таким чошным локальным деструируюшнм ростом каким наделены изначально глиомы. С другой стороны, такие особенности патофизиологии метастатического церебрального рака, как псрнваскулярнак н субарахноиддльим инфильтрация, прогресснрованнс по типу диссемниацни. токснческос воздействие на паренхиму головного мозгв, дезинпм рация срединных структур н др. (АЙрапетов К Г, 2006), обуславливают раннее возникновение психических нарушений, которые не имеют ничего общего с психическим расстройствами, возникающими при поражении объемным процессом определенных корковых областей

В настоящее время своевременная, а тем более ранняя диагностика опухолей галопного мозга, которая, как правило, осуществляется специалистами обшей лечебной сети до поступления больного в специализированный нейроонкологнческнй стационар. остается малоудовлетворительной. В связи с чем для анализа эффективности нейроонкологичсского ишшшришз. применяемого и рамкахО функционирования единой нейрооикологической службы дли ранней своевременной дкя гностики метастатического поражения головного мозга, нами был обследован 51 больной с одиночными или множествениымн метастатическими опухолями головного voua. У 48 бальных отмечались психические расстройства при минимально выраженных неврологических. Полученные результаты позволили предположить, что вываленные онннческве особенности у оикпбальных с метастазами в галокиоЯ мозг 4 сниженный фон настроения, наследственная отяпицснностъ по сердечнососудистым. онкозаболеваниям, болезням зависимого поведения и аффективным расстройством, преморбидные личностные особенности в mute заострения психастенических, сенситивно- шизоидных черт личности, особенность депрессивной симптоматики в виде связи больным первых психопатологических симптомов с Предшествующей ситуацией «потери.», снилромальиое преобладание неспсцнфичссхнх психических расстройств, а среди них депрессивного синдрома в рамках непсихотического депресснв»юго расстройства настроения 00 МКБ-10: наличие симптомов с признаками МКПВЯОш), могут быть ИЯМИШМШ в качестве дополнительных (вспомогательных) сигнальных признаков при массовом н селективном нейроочкологическоы скрининге и мониторинге онкологических бальных, особенно в группах риска. Дня анализа возможностей ранней и своевременной дифференциальной диагностики у бальных с неизвестной природой одиночной опухоли головного мозга, имеющих различные психические расстройства, пациенты были первично (до оперении) консультированы психиатром РНИОИ. Результаты предоперационного дифференцированного психопатологического исследования показали, что изучая психические расстройства, возможно предположить природу опухоли при обшей специфичности предлагаемого нами подхода дифферсишнльноД пагоисюю-югической диагностики опухолей головного мозга, равной 77,1%, На основании полученных данных сравнительного исследования психических раестроАств у больных прн глиомах и метастазах головного мозга мы разработали диффсренцнально-днагностические алгоритмы для использования врачами обшемедииннсмой ост, a также психиатрами и онкологами, что будет способствовать улучшению выявляемое! и и ранней н своевременной диагностики у нейрооикологических больных

С нашей точки зрения, проведенное в длиной работе исследование особенностей психических нарушений у больных со злокачественными опухолями головного мозга может иметь практическое значение, особенно в снеге развития специализированной оси-чолого*пеихнатрнчеекой службы на бате НИИ онкологии. Внедрение в клиническую практику полученных в ходе исследования результатов может способствовать улучшению качества жизни и социальной адаптации нейроонкополтчеекнх болышх в следующих направлениях.

Во-первых. на основании полученных н выше представленных данных становится возможным улучшить ранке н своевременное выявление метастатического поражения головного мозга с помощью мониторинга психопатологических симптомов, В частости, у онкологических больных со сниженным фоном настроения и при наличии ряда обнаруженных нами часто встречающихся факторов (депрессивная симптоматика с наличием симптомов приближающихся к признакам эидогенности, наследственная отягощен ность по сердечно-сосудистым, онкозаболеваниям, болезням зависимого поведения и аффективным расстройствам, заострение психастенических и сенситивно-шизоидных черт личности, связь больным первых психопатологических симптомов с предшествующей ситуацией «потери»), необходимо проводить более детальное клннико-лзбораториое обследование на тпте диспансеризации онкобольных Это, на наш взгляд, может улучшить диагностику церебральных метастазов рака, что позволит увеличить процент рентабельности опухолей, улучшить возможности проведет« своевременного необходимого противоопухолевого лечения и соответственно продлить жшнь иейрооихологическим больным.

Во-вторых, полученные в ходе проведенного исследовании результаты, отражающие существенные отличив психических расстройств у больных со злокачественными опухолями головного мозга, могут быть рекомендованы к практическому использованию в качестве донолн1гтельных критериев на тпше ранней и, особенно, своевременной дифференциальной диагностики метастатических и глиальных опухолей головного мозга.

В-третьих, описанные особенности психических расстройств позволяют индивидуализировать пенхокорреихиоиныЯ подаод в рамках комплексного лечения. Психические расстройства в большинстве случаев требуют коррекции, которая должна осуществляться в соответствии с синдромом, общесоматическим состоянием и нозологической принадлежностью в рамках комплексного лечения. В соответствие с выявленными сссбеииостямн психических расстройств, их терапия должна быть направлена на повышение уровня качества жзтзни. что при воздействии на угнетенные онкозаболеванием мелиеторные системы мозга (Кучерова ТЛ, 2002; Гаркали Л.Х-, 2003, 2004) может способствовать повышению резервов организма, необходимых для борьбы с основным заболеванием.

При глиалы1Ых опухолях головного мозга, в «п» с преобладанием грубых психических расстройств, психотерапевтическая работа дол жги проводиться преимущественно с близким окружением больного (направленная на принятие нового поведения пациента, разъяснения иеобходимоспг сочувствовать больному, разделять одиночество, давать высок)ю оценку личности). Кроме того, будет полезным назначение симптоматической психофармакотсрапии и других терапевтических воздействий, направленных на повышение резистентности и поддержание функционирования здоровой мозговой ткани

Все вышесказанное свидетельствует, что поставленная цель исследования была реализована.

medical-diss.com