Психогенные факторы заикания

Логоневроз и депрессия.

автор: доктор КАЗАКОВ А.В.

  1. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике, 1998, 112.
  2. Дмитриева Т.Б. Психогенные депрессии в подростковом и юношеском возрасте (клиника, патогенз и лечение): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1981; 17.
  3. Дмитриева Т.Б. К вопросу о дифференциальной диагностике депрессивных состояний в пубертатном возрасте//Журн. невропатологии и психиатрии 1980; 2: 237-42.
  4. Наталевич Э.С., Королева ВД., Курындина Л.И., Посохова В.И. Психогенные депрессии в подростково-юношеском возрасте //Психогенные заболевания и проблемы деонтологии в судебно-психиатрической практике. М., 1982; 57-67.
  5. Посохова В.И. Клинические формы психогенных депрессий в подростковом и юношеском возрасте и их судебно-психиатрическая оценка: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1982; 179.
  6. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. M., 1955; T.1.
  7. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1959; Т.2.
  8. Ajuriaguerra J. de. Manuel de psychiartie de 1’enfant. Paris, 1970; 701-14.
  9. Akiskal H.S. Dysthymic disorder. Psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. Am. J. Psychiatry: 1983; 140: 11-20.
  10. Kuhn R. Schweiz med. Wschr.;1963; 93: 86-90.
  11. Majluf E. Rev. Neuropsiquiat S. Paulo: 1960: 23: 338-51. de Negri M., Moretti G. Acta paedopsychiatr 1971; 38 (7-8): 182-90.
  12. Sandier J, Joffe W.G. Int. J. Psychoanal. :1965; 46: 88-96.
  13. Sperling M. J Hillside Hosh 1959; 8: 138-48.
  14. Spiel W. In: Schulte W., Mtndle W. (Hrsg.) Melancholic in Forschung, Minik und Behandlung. Stuttgart 1969; 208-10.
  15. Stutte H. In: Handbuch der Kinderheilkunde. Bd 8/1, Berlin, 1969; 908-37.

Δ вопросы результаты наше тв карта блог e-mail

www.dictor.ru

Смешанное заикание — расстройство плавности речи, обусловленное наличием тонических и клонических судорог артикуляционных мышц, развивающееся на фоне остаточных явлений поражения ЦНС и сопровождающееся невротическими наслоениями. Вначале протекает как органическое заикание, позже из-за присоединения невротических расстройств приобретает черты логоневроза. Смешанное заикание диагностируется по данным неврологического, логопедического и психологического обследований. Лечение включает седативную, нейротропную, сосудистую, дегидратационную терапию, логопедические занятия, психологическую коррекцию и психотерапию.

Смешанное заикание

Смешанное заикание представляет собой сочетание невротического (функционального) и неврозоподобного (органического) заикания. Такое заикание содержит и органический, и психологический аспект речевых расстройств. Смешанное заикание формируется, когда на фоне длительно текущей неврозоподобной формы заикания постепенно развиваются невротические нарушения. Последние чаще всего связаны именно с существующими нарушениями речи и их следствием — логофобией, т. е. страхом говорить. В связи с эти смешанное заикание некоторыми авторами обозначается как «неврозоподобное заикание с невротическими наслоениями». Полиморфность этиологии и патогенетических механизмов формирования смешанной формы заикания делают ее предметом совместного ведения специалистов в области педиатрии, неврологии, логопедии, психологии и психиатрии.

Причины смешанного заикания

Второй группой причин, обуславливающих формирование смешанной формы заикания, являются психогенные факторы. Чаще это хронические стрессовые ситуации, связанные с неблагоприятным психологическим климатом в семье, повышенной требовательностью к ребенку, информационной перегруженностью. Возможно влияние острой психотравмы, в роли которой у детей чаще всего выступает испуг. Следует понимать, что существование органического заикания само по себе является для ребенка источником постоянного стресса. Однако на фоне благоприятного психологического климата его негативное влияние на психику ребенка будет выражено в наименьшей степени.

Нарушен фонематический слух, позволяющий различать звуки родного языка. Речевая активность повышена, фиксация на речевом дефекте и логофобия не наблюдаются. В этот период заикание имеет постоянное течение с временными ухудшениями при переутомлении, соматических заболеваниях.

Диагностика смешанного заикания

Диагностировать смешанное заикание позволяют: наличие соответствующего дефекта речи и невротических расстройств, анамнестические данные про перинатальную патологию и задержку психомоторного развития. Диагностика проводится коллегиально логопедом, неврологом и детским психологом. С целью исключения ЛОР-патологии назначается консультация отоларинголога. Исследование устной речи определяет тахилалию, отсутствие общей плавности речи и снижение ее интонационной выразительности, наличие запинок, растягивания звуков и повторов, сопутствующие речи движения (тики, жестикулирование). Диагностика слухоречевой памяти выявляет ее снижение и наличие ошибок фонематического восприятия. У школьников дополнительно проводится диагностика письменной речи.

Объективный неврологический осмотр обязательно дополняется инструментальными исследованиями: ЭЭГ, РЭГ, Эхо-ЭГ. Нередко эхоэнцефалография диагностирует субкомпенсированную гидроцефалию, а ЭЭГ — повышенную судорожную готовность. По показаниям, для исключения внутримозговой опухоли, церебральной кисты, окклюзионной гидроцефалии, проводится МРТ головного мозга. Поскольку смешанное заикание имеет психологические аспекты, пациентам рекомендована консультация психолога с проведением комплексного обследования, включающего нейропсихологическое исследование, психологическое тестирование и диагностику личностных особенностей.

Лечение смешанного заикания

Смешанное заикание требует проведения комплексной терапии на фоне охранительного режима в доброжелательной психологической обстановке с исключением стрессовых воздействий. Рекомендовано строгое соблюдение режима дня (детям — обязательно с дневным сном), спортивные игры, прогулки, закаливание, ЛФК. Лечение состоит из трех компонентов: устранения неврологических нарушений органического генеза и улучшения церебрального метаболизма, логопедической коррекции и психологической (психотерапевтической) помощи.

Важную роль играет психотерапевтическая помощь. Она направлена на предотвращение патологического формирования личности, решение уже существующих психологических проблем. Детям рекомендованы занятия с психологом, психотерапия, нейропсихологическая коррекция, арт-терапия. Обязательным моментом является психологическое консультирование родителей. У детей постарше применяются групповые психологические тренинги, обучение методам релаксации и самоконтролю речи. В сложных случаях возможно применение гипноза и суггестивной терапии.

Прогноз и профилактика смешанного заикания

www.krasotaimedicina.ru

В своей основе смешанное заикание имеет органический субстрат, т. е. структурные изменения ЦНС, как правило, представляющие собой резидуальные (остаточные) явления перинатально перенесенных неблагоприятных воздействий. К последним относят: внутриутробные инфекции (цитомегалию, герпес, сифилис и др.) и интоксикации (при курении, наркомании или алкоголизме у беременной, воздействии на ее организм вредных факторов внешней среды), гипоксию плода (вследствие токсикоза беременной или фетоплацентарной недостаточности), родовые травмы новорожденных, асфиксию новорожденных, недоношенность.

Органические факторы индуцируют развитие неврозоподобного заикания, которое манифестирует в период становления речи ребенка. Психогенные триггеры приводят к появлению признаков невротического заикания (логоневроза) на фоне уже существующего нарушения речи. Обычно клинически это проявляется после 10-летнего возраста. Функционально-морфологической основой, обуславливающей смешанное заикание, являются тонические, клонические и клонико-тонические судороги артикуляционных мышц. В начале преобладает клонический вариант судорог, приводящий к повтору начальных звуков или слогов в слове (с-с-собака, мо-мо-молоко). Затем нарастает число тонических судорог, проявляющихся паузами в словах (с. тул, кар. тошка).

Симптомы смешанного заикания

Смешанное заикание, как и неврозоподобное, дебютирует после 3-х лет, в период формирования речевых навыков. Первоначально его проявления аналогичны симптомам органического заикания. Речь ускорена (тахилалия), но при этом монотонна и приглушена, сопровождается однообразной жестикуляцией. Звукопроизношение характеризуется дислалией, возможна дизартрия. Заиканию сопутствуют расстройства дыхания — оно более поверхностное и дискоординированное, происходит со слабым участием диафрагмы.

Смешанное заикание протекает на фоне задержки психомоторного развития. Отмечается неуклюжесть, скованность и стереотипность движений, некоторая медлительность, неловкость, недостаточность мелкой моторики. Возможны астенический синдром, энурез, нарушения сна, непроизвольные мышечные сокращения (тики), выраженные преимущественно в лицевой мускулатуре. Если в норме становление речи заканчивается примерно к 7-летнему возрасту, то у ребенка, имеющего смешанное заикание, с возрастом происходит усугубление речевой дисфункции и нарастание дезорганизации речи. Со временем, когда ребенок начинает обучение в школе, обнаруживается дислексия (нарушение способности к чтению) и дисграфия (ошибки при написании слов).

С возрастом к ребенку приходит осознание собственного речевого дефекта. Он начинает «маскировать» свое заикание, избегая произношения трудных слов и употребляя различные речевые приемы (например, растягивание речи). Снижается речевая активность. Формируется смешанное заикание. Ребенок стесняется говорить при посторонних людях, отказывается выступать перед аудиторией. Заикание приобретает черты невротического: усиливается при волнении, в незнакомой обстановке. Речевой дефект мешает ребенку донести свое мнение и ощущения до окружающих, является препятствием в общении. На этом фоне возникают невротические наслоения: тревожность, различные страхи (в первую очередь — логофобия), мнительность.

Смешанное заикание из постоянного трансформируется в волнообразное. Его симптомы усиливаются после психоэмоциональной перегрузки (экзамена, дискотеки, выяснения отношений), при внезапном изменении ситуации, необходимости говорить с малознакомыми людьми. И наоборот, в привычной и спокойной обстановке происходит значительное уменьшение интенсивности заикания. В неблагополучной психологической атмосфере невротические симптомы могут усугубляться, приводя к появлению депрессивного невроза, ипохондрии, невроза навязчивых состояний, истерии и т. п. Зачастую смешанное заикание сопровождает вегетативная дисфункция.

Фармакотерапия может включать седативные средства (мебикар, магния лактат+В6, экстракт валерианы, экстракт мяты лимонной и мяты перечной, тиоридазин, фенибут, дикалия клоразепат), витамины гр. В и фолиевую к-ту, сосудистые препараты (винпоцетин), ноотропы (глицин, гопантеновая кислота, гинкго-билоба, пирацетам). При гидроцефалии показана дегидратационная терапия ацетазоламидом. Коррекция нарушений речи осуществляется путем регулярных занятий с логопедом. В комбинированное лечение могут включаться рефлексотерапевтические методы и физиотерапия (электросон, массаж воротниковой зоны, электрофорез).

Сочетанный характер этиопатогенетических механизмов, формирующих смешанное заикание, обуславливает более сложную его коррекцию в сравнении с невротической и неврозоподобной формами. Однако своевременная комплексная терапия смешанного заикания способна предотвратить его негативное воздействие на формирующуюся психику ребенка и социальную адаптацию.

К профилактическим мероприятиям можно отнести все меры по предупреждению перинатальной патологии ЦНС, своевременное и корректное лечение последствий перинатального поражения ЦНС, недопущение психотравмирующих факторов и психоэмоциональных перегрузок в жизни ребенка.

Непосредственные причины заикания

Непосредственные причины. Мы проанализировали 659 историй болезни пациентов, лечившихся и проконсультированных по поводу заикания в логотерапевтическом кабинете психоневрологического диспансера Василеостровского района Ленинграда с 1978 по 1984 г. Анализ этиологических факторов, лежащих в основе нарушений речи этой группы больных, показал, что практически у всех пациентов (99 %.) в анамнезе были выявлены те или иные предрасполагающие к заиканию патогенные факторы, являющиеся своеобразной «почвой», на которой в результате действия различных производящих причин возникло заикание. Исследование производящих этиологических факторов показало, что у большинства больных речевое нарушение развилось в результате острой психической травматизации (59%); у 27 % пациентов заикание появилось вследствие длительно действующих психотравмирующих ситуаций, и только у 14 % лечившихся в анамнезе не было выявлено видимой психогении. В последнюю группу входит небольшое число больных, у которых нарушение речи возникло в результате психического индуцирования (2 %’), у 9 % — в истории болезни нет прямых указаний на психическую травму, а роль производящего фактора сыграла астенизация нервной системы, вызванная переутомлением, соматическими заболеваниями, нарушениями режима сна, питания, и др.; 3 % пациентов — это больные с неуточненными причинами заикания.

Психическая травма. Как видно из приведенных выше данных, это одна из наиболее часто встречающихся внешних производящих причин заикания. Определенная роль психического травмирования в этиологии этого нарушения речи отмечается в работах R. Lewis (1949), В. А. Куршева (1973), Н.’ А. Власовой и К. П. Беккер (1978, 1983), В. М. Шкловского (1979) и др.

В связи с изучением этиопатогенеза неврозов многообразие психогенных воздействий подробно анализируется В. В. Ковалевым (1979), Б. Д. Карвасарским (1980), А. М. Свядощем (1982). Эти исследования основаны на концепции В. Н. Мясищева (1960) о роли личности в возникновении и развитии неврозов, в частности о различном действии одних и тех же психотравмирующих факторов в каждом отдельном случае, в значительной мере определяющемся особенностями личности человека и конкретными условиями, в которых он находится. Б. Д. Карвасарский (1980) указывает, что важным в концепции В. Н. Мясищева является положение о проявлении патогенности внешних обстоятельств жизни лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним личности. Для человека имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. Присущие конфликту переживания становятся источником невроза только в том случае, если они занимают центральное место в системе отношений личности к действительности.

В. Н. Мясищев (1960) относит заикание к группе системных неврозов. Их возникновение обусловлено теми же патофизиологическими механизмами, которые вызывают общие невротические состояния. В связи с этим,— указывает В. В. Ковалев (1979),— системные неврозы всегда сочетаются с нерезко выраженными и находящимися на втором плане общеневротическими расстройствами. Развивая взгляды В. Н. Мясищева, он отмечает, что ведущей проблемой патогенеза системных неврозов является проблема «выбора органа», а одним из механизмов, обусловливающих такую избирательность расстройств, следует считать приобретенную или врожденную слабость той или иной функциональной системы (например, системы речедвигательных механизмов и др.). Ссылаясь на исследования Н. Н. Красногорского (1958), В. В. Ковалев подчеркивает очень быстрое «замыкание» патологических условнорефлекторных связей в детском возрасте, тогда как их угасание происходит замедленно. Поэтому возникшая в момент аффекта (страх, испуг и т. п.) условно-рефлекторная связь может легко приобретать фиксированный характер.

Совершенно очевидно, что с позиций концепции В. Н. Мясищева, раскрывающей психофизиологические механизмы возникновения неврозов, следует рассматривать и вопросы этиопатогенеза подавляющего большинства случаев заикания, т. е. те случаи, которые можно квалифицировать как логоневроз. Указанные психофизиологические механизмы не только лежат в основе -комплекса предрасполагающих и производящих этиологических факторов логоневроза, но и объясняют, почему психическому травмированию подвергаются многие, а заикание развивается только у определенной части лиц.

У Гены Т. в результате истощающих заболеваний раннего детства (диспепсия в возрасте 9 мес) речь развивалась с задержкой: фразы мальчик начал говорить на 3-м году жизни. К 5 годам у него наблюдались нарушение звукопроизношения (ротацизм) и ускоренный темп речи. Гена был легковозбудимым, впечатлительным, непоседливым ребенком, боялся темноты, страдал ночным недержанием мочи. У его брата Вовы, который был младше на 2 года, психофизическое и речевое развитие протекало без отклонений от нормы, он был спокойным.
В 5-летнем возрасте Гена вместе с родителями и братом отдыхал летом на даче. Хозяйка дома, в котором они снимали комнату, держала козу. Родители, зная характер старшего сына, предупредили мальчика, чтобы он близко к козе не подходил, так как она была «бодучей». А хозяйка, видя, что Гена побаивается козы, как-то ему сказала: «Вот не будешь мамку слушаться, напущу на тебя Машку, она тебя забодает».
Через несколько дней, когда Гена и Вова вместе с отцом играли во дворе, коза вышла из незапертого сарая и, нагнув голову, побежала к детям. Гена увидел приближающееся животное, побледнел и молча схватил отца за руку. Вова также видел козу, но признаков страха не обнаружил, а, наблюдая, как отец ее отгоняет ногой, весело засмеялся.
Этот случай на младшего брата никакого впечатления не произвел, а для Гены он явился источником тяжелой психотравмы, в результате которой у ребенка после кратковременной потери речи развилось заикание.

В приведенном примере у старшего мальчика заикание возникло вследствие психической травматизации (производящая причина), имевшей для него выраженную индивидуальную значимость, обусловленную предварительной фиксацией внимания мальчика на объекте возможных для него неприятностей. «Выбор органа» осуществился в результате имевшихся в анамнезе больного предрасполагающих к заиканию факторов — задержки речевого развития, косноязычия, ускоренного темпа речи и указанных особенностей характера.

Для младшего брата нападение козы не явилось источником психической травматизации, так как в результате своих возрастных особенностей ребенок не мог оценить опасности, связанной с данной ситуацией, а взрослые ранее внимания мальчика на животном специально не фиксировали, т. е. случай, имевший для старшего ребенка выраженное патогенное значение, для младшего никакой индивидуальной значимости не имел. В анамнезе 3-летнего Вовы мы не находим также благоприятной «почвы», на основе которой могло бы возникнуть заикание.

Острая психотравма. Из 659 историй болезни заикающихся в 59 % всех случаев производящей причиной речевого нарушения является острая психотравма. В связи с тем, что по своему конкретному содержанию случаи острого психического травмирования отличаются значительным многообразием, а содержание психотравмы «звучит» в дальнейших переживаниях больного [Ковалев В. В., 1979], мы условно подразделили их на 8 основных групп.

1-я группа (19%) — психотравма была нанесена домашними и дикими животными, птицами, пресмыкающимися и другими представителями животного мира.

В эту группу вошли преимущественно больные, которым в момент психического травмирования было 2— 4 года. Подобного рода психической травматизации подвержены дети указанного возраста, очевидно, потому, что возрастные психофизические особенности делают их наиболее беззащитными перед реальной или мнимой опасностью, исходящей от различных животных.

Анамнестические сведения, полученные от заикающихся и их близких, также говорят о том, что подавляющее большинство больных 1-й группы в раннем детстве по тем или иным причинам всячески ограждались старшими от контактов с животными («Не подходи к собаке — укусит!» «Не надо гладить кошку — заразишься глистами!» «Не будем держать дома птичку — от нее много шума и плохо пахнет!» и т. п.). Такое воспитание постепенно вырабатывало в детях негативное отношение к животным и птицам, фиксировало внимание ребенка только на вреде, который могут они причинить, и тем самым как бы исподволь подводило малыша к эмоциональному срыву, обусловленному встречей с животными.

Наиболее распространенной причиной заикания среди больных данной группы является психотравматизация, нанесенная собакой («испугался собаки»). Анализ этих случаев показал, что реальной опасности, связанной с нападением животного, подверглись немногие дети. Большинство же детей, испугавшихся собак, в результате своего настороженного отношения к ним и полного непонимания особенностей их поведения принимало за агрессивность совершенно иные намерения животного — проявление радости, желание поиграть, просто внушительный вид крупной собаки, неожиданно оказавшейся в непосредственной близости от ребенка, и т. п.

Второе место в количественном отношении заняли случаи психотравм, связанных со встречами с сельскими домашними животными и птицами (рогатый скот, петухи, гуси и др.). Обращает на себя внимание то, что такого рода психотравматизации, по нашим наблюдениям, подвергались городские дети, выехавшие летом на дачу. Этот факт, видимо, также указывает на недостаток опыта и навыков общения с животными у детей-горожан. Их знания о животном мире в основном почерпнуты из сказок, телепередач и рассказов старших, в которых зачастую животные наделяются человеческими чертами, а это в известной мере может дезориентировать ребенка в ситуациях реального общения с ними.

Случаи психотравматизации, возникшей вследствие столкновения с дикими животными, по нашим данным, достаточно редки. Мы наблюдали всего 2 таких больных: в первом случае лось заглянул в окно дачи; во втором — ядовитая змея попыталась ужалить четырехлетнюю девочку и была убита отцом ребенка.

2-я группа (16 %) —психотравмы получены в результате пожаров, бомбежек, обстрелов, транспортных катастроф (без физических травм), сильных звуковых раздражителей, пугающих явлений природы (гроза, землетрясение, наводнение и т. п.).

В эту группу вошли заикающиеся, которым в момент психического травмирования было от 3 до 8 лет. Основная особенность определенной части больных этой группы заключается в том, что воздействие на них психо-травмирующего фактора в известной мере является опосредованным, т. е. они пугались не столько самого психотравмирующего события, сколько реакции окружающих взрослых людей, как бы наглядно показывающих ребенку опасность сложившейся ситуации. Чем младше ребенок указанной возрастной группы, тем сильнее он испытывает отрицательное воздействие поведения и эмоционального состояния близких ему взрослых людей в момент случившегося несчастья.

Судя по рассказам больных и их близких, старшие дети, видимо, в равной степени реагируют на происходящее и реакции взрослых, так как спустя много лет эти больные хорошо помнят и то, и другое.

3-я группа (8 %) — психотравмы нанесены детям в результате различных зрелищных мероприятий (театр, цирк, кино, зоопарк и пр.), а также в результате чтения и рассказов страшных историй, случаев и т. п. В группу вошли дети, начавшие заикаться в возрасте от 2 до 5 лет.

Этих больных характеризуют раннее психическое и речевое развитие, повышенная впечатлительность, возбудимость, тревожность и мнительность. У части детей этой группы наблюдались нарушения сна.

Из бесед с родителями мы выяснили, что многие из них учитывали характерологические особенности своих детей и именно поэтому, не посоветовавшись с врачом или психологом, пытались «приучать» малышей переносить страшное.

Другие родители, плохо ориентируясь в вопросах детской психологии и особенностях, своего ребенка, просто стремились доставить маленькому сыну или дочери удовольствие, посетив с ними театральную постановку, елку либо цирковое представление.

Об одном из таких случаев удивительно точно и образно рассказал в своих воспоминаниях большой друг и знаток детей — народный артист С. В. Образцов. Он вспоминал, как мать, усыпив бдительность контролера, привела в кукольный театр на спектакль «Кот в сапогах» 3-летнюю дочь. Когда над ширмой появился великан, которого играет человек в маске, девочка очень испугалась и закричала на весь зал: «Мама, выключи!» и С. В. Образцов делает вывод: «Ничего, кроме вреда, не принес девочке наш спектакль. Что он, плохой, что ли? Да нет. Хороший и добрый. Только не для трехлеток. Эмоциональное воздействие искусства очень сильно, и обращаться с ним надо осторожно».

4-я группа (6 %) — психотравма нанесена людьми, находящимися в состоянии алкогольного опьянения. По возрастному составу в эту группу вошли дети преимущественно от 2 до 6 лет.

Среди лиц, являющихся источниками психической травмы, в количественном отношении преобладали родители наших больных, страдающие хроническим алкоголизмом; на 2-м месте были родственники и знакомые; на 3-м — посторонние люди, т. е. в подавляющем большинстве случаев психотравматизации подобного* рода дети подвергаются в собственной семье. Л. Н. Лежепекова (1980) отмечает, что в таких семьях абсолютно все — и влияние отрицательного поведения родителей, и окружающая бытовая обстановка, при которой дети становятся свидетелями пьянства, разгула, бурных конфликтов — пагубно отражается на их нервно-психическом состоянии.

Отличительной этиопатогенетической особенностью данной категории заикающихся следует считать то, что хронический алкоголизм родителей может обусловливать одновременно и предрасполагающие причины заикания, и длительные психотравмирующие условия жизни ребенка, а также в рассматриваемых случаях является и непосредственной причиной острой психотравмы, вызвавшей нарушение речи.

Когда виновниками развившегося заикания у пациентов обсуждаемой группы становятся не близкие родственники, а находящиеся в нетрезвом виде знакомые и посторонние лица, предрасполагающие причины речевого нарушения могут быть самыми различными. В этих случаях одномоментное травмирующее воздействие (производящая причина) нередко оказывается еще более сильным и глубоким, так как оно обычно бывает неожиданным и направлено на ребенка, который ранее с подобными явлениями мог никогда не соприкасаться.

5-я группа (3 %) — психотравма связана с физической травмой. Эту группу в основном составили заикающиеся, получившие психотравму в возрасте от 3 до 7 лет.

Известно, что далеко не все случаи физического травмирования детей сопровождаются психической травматизацией, а возникновение эмоционального срыва также обусловливается не тяжестью физической травмы. Нередко даже тяжелая травма, полученная неожиданно, в ситуации, когда ребенок не успел испугаться, не имеет выраженного психотравмирующего значения, а болевые ощущения могут сыграть роль отвлекающего раздражителя. В этих случаях эмоциональное состояние ребенка во многом зависит и от поведения взрослых: отсутствие паники и бестолковой суеты, уверенное и своевременное оказание первой помощи пострадавшему, успокаивающие слова — все это может подбодрить малыша и избавить его от страха и тяжелых переживаний.

С другой стороны, как показывают наблюдения, не очень опасные физические повреждения, но сопровождующиеся, например, кровотечением, иногда становятся источником сильного испуга, который провоцирует нарушение речи, так как многие дети, а нередко и взрослые, боятся вида крови. Но не эти больные составляют основную часть 5-й группы. Большинство — это дети, успевшие в какой-то определенный момент осознать и пережить неотвратимо надвигающуюся опасность, и чем больше проходит времени в ожидании несчастья, тем выраженнее психотравмирующее значение полученной физической травмы.

В тех случаях, когда психическая травматизация сопровождается травмой черепа без потери сознания (сотрясение или ушиб головного мозга), начальным звеном в этиопатогенетической основе заикания мы все же считаем психотравму, но состояние нервной системы и речи больного осложняется органическим поражением головного мозга.

К 5-й группе мы относим и пациентов, заикание у которых возникло в результате нервного потрясения, связанного с тем, что они в детстве тонули и остались в живых только благодаря помощи окружающих. Клинические проявления нарушения речи у этих больных (дыхательная форма заикания) тесно связаны с причиной его возникновения.

6-я группа (3 %) —заикание у этих больных развилось вследствие ятрогении. Подавляющее большинство детей, вошедших в эту группу, в момент психотравматизации находилось в возрасте от 2 до 7 лет.

Б. Д. Карвасарский (1980) указывает, что М. С. Лебединский и В. Н. Мясищев в происхождении ятрогении усматривают 2 неразрывные стороны: поведение врача и особенности личности больного (мнительность, тревожность, ипохондричность, повышенная эмоциональность и др.).

Названные особенности личности полностью соответствуют характерологическим особенностям заикающихся, у которых в развитии речевого нарушения роль пускового механизма сыграли ятрогении. Из историй болезни этой группы пациентов видно, что для детей 2—3-летнего возраста ятрогенными являлись инъекции, прививки, осмотры, хирургические операции, производимые под местной анестезией, и др. В этих случаях, как правило, быстро возникала отрицательная условнорефлекторная связь и ребенок начинал негативно реагировать на приход в лечебное учреждение или даже на один вид человека в белом халате. Для детей 4— 7 лет более выраженную психотравмирующую роль играют неосмотрительно сказанные медработниками слова: кому-либо в присутствии ребенка (отрицательное косвенное внушение) или непосредственно маленькому пациенту (отрицательное прямое внушение).

Лена X., 6 лет, часто страдала вздутием кишечника. Ее мать, медсестра по специальности, легко помогала девочке в домашних условиях. Но однажды у ребенка живот разболелся не на шутку. Обычные приемы не помогли, и обеспокоенная мать вызвала неотложную помощь. К приходу врача боли у девочки прекратились. Но молодой доктор, недослушав объяснения матери и едва осмотрев ребенка, определил диагноз «острый живот» и потребовал госпитализировать Лену. Когда же мать от госпитализации отказалась, ссылаясь на то, что такие состояния у ребенка бывают часто, врач заявил ей в присутствии уже плачущей Лены: «Вы, мамаша, всего лишь медсестра и в этих вопросах не разбираетесь. Девочке нужна срочная операция. Если вы ее немедленно не отправите в больницу, дело уже к утру закончится очень плохо». Услышав эти слова, Лена закричала: «Мамочка, поедем быстрее, я не хочу умирать!»
По дороге в машине она плакала, дрожала и все время спрашивала: «Мамочка, я не умру? Я, правда, не умру?»
В приемном покое хирургического отделения диагноз «острый живот» не подтвердился. Ребенок вернулся домой, но уже на следующий день в результате сильного нервного потрясения у девочки появилось тяжелое заикание.

Приводя этот пример, мы отнюдь не выступаем за то, чтобы врач шел у пациентов на поводу. Но, отстаивая свою точку зрения, он обязан учитывать требования деонтологии и особенности психики лиц, с которыми он имеет дело. На практике до настоящего времени, как указывает В. Е. Рожнов (1979), некоторые врачи в процессе лечения своих больных забывают об их личности, перестают замечать, что перед ними страдающий, волнующийся, переживающий человек.

7-я группа (3%) — заикание возникло в результате дидактогении.

Учитывая, что заикание у большинства детей возникает в дошкольном возрасте, в связи с дидактогенным развитием этого нарушения речи мы остановимся на обсуждении случаев педагогических ошибок, допущенных воспитателями дошкольных детских учреждений. Среди учащихся начальной и средней школы в результате подобного рода психогенного воздействия в основном встречаются случаи не возникновения, а усиления уже имеющегося дефекта речи. Этот вопрос будет освещен в следующей главе.

По своим возрастным и характерологическим особенностям заикающиеся данной группы полностью соответствуют детям, предрасположенным к ятрогенным воздействиям. В ряде работ указывается, что с целью предупреждения у детей нервно-психических расстройств, в частности заикания, педагоги при выборе методов и приемов педагогического воздействия должны учитывать особенности личности своих воспитанников. Отсутствие дифференцированного подхода к детям впечатлительным, легко ранимым, боязливым нередко приводит к самым тяжелым последствиям, которые могут наложить отпечаток на всю дальнейшую жизнь человека.

Александр 3., 14 лет. Заикание появилось в 4 года после того, как воспитательница в детском саду сказала ему во время еды: «Ешь одну ложечку за здоровье мамы, а другую — за здоровье папы. А если ты не доешь до конца обед, папа и мама у тебя умрут, и ты будешь жить один».
После этих слов мальчик окончательно потерял аппетит и обеда не доел, а поэтому все оставшееся время до прихода матери считал, что родителей больше не увидит, и сильно плакал. У этого ребенка не только развилось заикание, его несколько лет подряд преследовала боязнь за жизнь и здоровье родителей.
У Люси Г., 5 лет, заикание появилось летом на даче, куда она поехала отдыхать вместе со своим детским садом. За какую-то провинность молодая воспитательница наказала девочку, заперев ее в темную кладовую, где хранились старые матрацы, ломаная мебель и пр. Так как кладовая находилась в отдельном флигеле, ни плача девочки, ни ее ударов кулаками в дверь никто не слышал. О Люсе забыли на несколько часов и вспомнили только тогда, когда детей уложили вечером спать (постель девочки осталась свободной).
Выйдя из кладовой, девочка по свидетельству врача детского сада уже даже не могла плакать, издавала какие-то хриплые звуки, дергала головой, дрожала, не могла отвечать на вопросы. Врач дал ей выпить на ночь успокаивающих капель, но это не помогло. Нервное потрясение оказалось настолько сильным, что Люся в течение 3 дней не разговаривала совсем, затем речь возвратилась, но ребенок начал тяжело заикаться.

8-я группа (1 %) — заикание возникло в результате неожиданной смерти близких людей на глазах у ребенка.

Для детей этой немногочисленной группы характерны самые различные предрасполагающие причины заикания либо невозможность их выявления вследствие гибели родных. Наблюдения показывают, что дети 3—4 лет в силу своих возрастных особенностей переносили указанные психотравмы легче, чем дети более старшего возраста. Исключительную эмоциональную значимость для детей старше 5 лет приобретала внезапность создавшейся трагической ситуации, осознание своей беззащитности, а также страх перед будущим, когда, например, ребенок в результате гибели родителей оставался без близких.

В литературе по этому вопросу исследователями в основном высказывается общая точка зрения и приводятся дополняющие друг друга данные.

В настоящее время, как указывает Б. Д. Карвасарский (1980), большинство авторов исходят из признания определяющей роли психотравмирующих ситуаций в генезе неврозов, полагая, что в одних случаях они могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов, в других — как этиологические условия. Чаще всего патогенную роль приобретают их сочетания.

Анализируя этиологические основы психогенных заболеваний у детей, В. В. Ковалев (1979) подразделяет психотравмирующие ситуации на ситуации, действующие относительно кратковременно и хронически.

Освещая проблему психогений, способствующих возникновению у детей заикания, Н. А. Власова, К- П. Беккер (1978, 1983) н!ряду с острой психической травматизацией придают большое значение и хроническим конфликтным ситуациям, которые, по мнению авторов, непосредственно связаны с высокой эмоциональной возбудимостью детей дошкольного возраста и с их еще несовершенным интеллектуальным восприятием окружающего мира.

Как часто встречающуюся в современных семьях затяжную конфликтную ситуацию, в результате которой у ребенка в период формирования произвольной речи возникает заикание, Р. Е. Левина (1981) отмечает несоответствие психофизических особенностей малыша жестким, директивным требованиям, предъявляемым ему родителями.

Из 659 заикающихся мы выявили 178 человек (27%), начавших заикаться в дошкольном возрасте в результате длительной психотравмирующей ситуации.

Различный характер источников психогенных воздействий, направленных на ребенка, позволил нам условно подразделить больных на 2 группы.

1-я группа (22 %) —заикание является результатом конфликтных ситуаций в семье: разводы родителей, частые конфликты между ними, противоречивые методы воспитания, физические наказания, гипер- и гипоопека, затяжные тяжелые болезни родителей и близких и др.

2-я группа (5 %) — заикание возникло в результате конфликтных ситуаций в дошкольных детских учреждениях.

Принципиальных различий в механизмах возникновения заикания у детей 1-й и 2-й групп мы не обнаружили. Конфликтные ситуации как в одном, так и в другом случае вызывали психогенные сдвиги в состоянии нервной системы ребенка, наслаивались на предрасполагающие к заиканию этиологические факторы и, в конечном счете, являлись производящей причиной речевого нарушения.

Больной К., 22 лет, программист. Клинический диагноз: заикание (логоневроз) в средней степени у больного с патологическим развитием личности, артикуляторно-голосовая форма, тоноклонический тип речевых судорог.
Живет с родителями. В семье был единственным ребенком. Отец по специальности шофер, мать работает кассиром железнодорожных касс.
До рождения ребенка отец злоупотреблял алкоголем, но, когда родился сын, под влиянием жены — женщины, обладающей твердым характером, он стал выпивать только по праздникам. Пьяным больной его никогда не видел.
Отец — человек добрый, уступчивый, во всем подчинялся жене. Дома всегда был образцовый порядок.
К. родился от первой беременности, которая протекала с поздним токсикозом. Роды срочные, нормальные. Масса тела при рождении 2900 г, рост — 50 см. Ребенок родился ослабленным. Несмотря на грудное вскармливание, первые месяцы недоедал, так как во время кормления быстро уставал и засыпал. Масса тела сразу после рождения увеличивалась медленно, но уже к году соответствовала норме. Сидеть, ходить, произносить первые слова и фразы начал вовремя. В 2 года 2 мес перенес пневмонию, в 3 года — ветряную оспу, частые ОРЗ. Страдал ночным недержанием мочи.
Воспитывался дома. До года с ним находилась мать, потом ребенок оставался с бабушкой (мать матери).
По характеру был тихим, пугливым, обидчивым. К близким мальчик был очень привязан, посторонних людей побаивался. Гуляя во дворе под присмотром бабушки, предпочитал играть с одним — двумя товарищами, шумных игр избегал.
Интеллектуальное развитие соответствовало возрасту. По поводу энуреза находился под наблюдением участкового невропатолога. В семье аккуратно выполнялись все назначения и рекомендации врача. К 4 годам частота случаев ночного недержания мочи резко снизилась.
Когда мальчику было 5 лет, ночью скоропостижно умерла бабушка От ребенка это удалось скрыть, но, чувствуя настроение окружающих, мальчик все время беспокоился, нервничал. В день похорон его уговорили остаться у соседей.
Через несколько дней после этих событий, простудившись на кладбище и тяжело заболев, легла в больницу мать. Отец, работая в разные смены, вынужден был срочно устроить ребенка в круглосуточную группу детского сада.
Мальчик привыкнуть к детскому учреждению не мог. Он очень скучал по дому, детей сторонился, часто плакал, аппетит у него резко ухудшился, участились случаи ночного недержания мочи. Когда в детском саду выяснилось, что ребенок мочится в постель, няня сказала в присутствии детей: «Ну, еще один рыбак на мою голову!» Дети с восторгом подхватили это прозвище и с тех пор стали дразнить мальчика, а почувствовав, что К. не может за себя постоять и только плачет, начали дружно его обижать. После выходного дня, проведенного дома, К. возвращался в детский сад со слезами. Родители надеялись, что мальчик к детскому саду привыкнет, так как понимали, что со смертью бабушки ему все равно до школы нужно будет посещать дневную группу. Но надежды родителей не оправдались. Когда мать выписали из больницы, ребенка пришлось из детского сада забрать — к этому времени у него развилось заикание.

Пережитая ребенком психотравмирующая ситуация и вызванное ею нарушение речи наслоились на конституциональные особенности больного. В дальнейшем еще более углубились и зафиксировались такие черты его характера, как замкнутость, неумение сходиться с людьми, чувство собственной неполноценности, боязнь речи в официальной обстановке. И только посещая логотерапевгический кабинет, избегал состояния нервнопсихической и речевой декомпенсации.

Наши наблюдения показывают, что у значительной части больных, подвергавшихся в дошкольном возрасте длительной психотравматизации, не только развивалось заикание, но возникали и определенные изменения личности, обусловленные как нарушениями речи, так и психической травмой, которую пришлось пережить.

Патогенное влияние психотравмирующих ситуаций раннего детства на дальнейшее формирование личности отмечают многие авторы. В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин (1980) пишут, что Г. Е. Сухарева в качестве одной из причин неправильного развития личности указывала на психические травмы детского возраста, особенно медленно действующие.

Индуцированное заикание. Прямое подражание речи заикающихся людей можно рассматривать как одну из непосредственных, хотя довольно редко встречающихся причин заикания. Из 659 историй болезни наших пациентов мы выявили 13 случаев возникновения заикания у детей в связи с явным подражанием речи заикающихся (2 %).

С целью исключения возможности наследственной предрасположенности к заиканию учитывали только случаи контактов с людьми, не являющимися родственниками. В. В. Ковалев (1979) рассматривает подобные состояния как реакцию имитации, М. Е. Хватцев (1959) относит их «к явлениям психического индуцирования.

М. И. Иогихес (1929) отмечает, что под индуцированным явлением в клинике нервных болезней следует понимать непроизвольное бессознательное воспроизведение различных психических актов или болезненных состояний, наблюдаемых у других лиц: госпитальные психические эпидемии, заразительный смех, зевота, индуцированные судороги и пр.

К индуцированным психическим актам предрасполагают невысокий уровень критики, сила фантазии, яркость представления о виденном, впечатлительность и внушаемость. Эти качества психики человека особенно проявляются в детском возрасте и в значительной мере свойственны детям, которые склонны к невротическим реакциям. Как и при подражании, в процессе психического индуцирования большую роль играет эмоциональная окраска отношений между ребенком и заикающимся человеком, особенности которого — манера поведения, внешность, авторитетность, какие-либо яркие способности и таланты — очень импонируют ребенку, производят на него большое впечатление. В подобных случаях даже такие качества, как заикание, могут бессознательно быть восприняты, как нечто положительное, свойственное понравившемуся человеку.

Неуточненные причины. К этой группе пациентов (3 %) относятся заикающиеся, которые не могут указать какой-либо видимой причины нарушения их речи. Но это не означает, что заикание у них возникло без причин. Изучение анамнеза жизни и болезни этих больных указывает на отсутствие психогенных факторов и острого начала в развитии недостатка речи. Именно поэтому больные и их близкие, пытаясь раньше всего отыскать испуг как традиционную причину, затрудняются связать возникновение заикания с каким-то определенным фактом.

Анализ историй болезни этой группы показал, что в нее частично входят больные с неврозоподобным заиканием, больные с неврозом навязчивых состояний и неврастенией, не знающие, что у них имеется слабо выраженное нарушение речи, а также единичные случаи психопатий и шизофрений.

Для этой разнородной в этиопатогенетическогл отношении группы заикающихся характерно то, что доминирующим в их состоянии являются нервно-психические заболевания, а заикание в большинстве случаев «отходит» на второй план; для отдельных больных (некоторые формы психопатий, шизофрения) речевое нарушение полностью утрачивает какую-либо эмоциональную значимость, а больные неврозами, входящие в эту группу, видимо, в силу фиксации внимания на переживаниях, связанных с основным заболеванием, а также в результате некоторых врожденных особенностей речи (ускоренный темп, нечеткая артикуляция), просто не замечают своего легкого заикания.

Обобщая материал, изложенный в этой главе, следует сделать вывод о том, что изучение и уточнение этиопатогенетических основ заикания во всем их многообразии представляет не только значительный научный интерес, но, прежде всего, является необходимым при дифференцированном подходе к клиническим проявлениям этого нарушения речи и психоневротических заболеваний, на фоне которых оно, как правило, протекает. Только такой подход, не всегда используемый и в настоящее время, может обеспечить дальнейшее плодотворное исследование заикания и даст возможность проводить патогенетически обоснованную комплексную терапию больных, страдающих этим дефектом речи.

malish.info