Психогенный энкопрез

Невротический энкопрез

По МКБ-10 невротический энкопрез относится к рубрике F98.1 – энкопрез неорганической природы. В нее включаются:

— недержание кала неорганической природы.

Рассмотрим, что же представляет собой понятие «невротический энкопрез». Неорганический (невротический) энкопрез – это повторяющееся, произвольное или непроизвольное отхождение кала, обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, которые в данном социо-культуральном окружении не предназначены для этой цели. Состояние может представлять собой патологическое продолжение нормального младенческого недержания или может включать в себя потерю навыков удержания кала вслед за периодом приобретенного контроля за кишечником; или же речь идет о намеренном отложении кала в неподходящих местах, несмотря на нормальный физиологический контроль за функцией кишечника. Состояние может встречаться как моносимптоматическое расстройство или быть частью более широкого расстройства, особенно эмоционального расстройства (F93) или расстройства поведения (F91).

Следует сказать о видах энкопреза. Энкопрез разделяется на первичный и вторичный виды. Первичный вид (тип): расстройству не предшествовал период, когда больной страдал задержкой опорожнения кишечника, продолжающейся не менее 1 года, и вторичный, при котором расстройству предшествовал период, когда больной страдал задержкой опорожнения кишечника, продол­жающейся по меньшей мере 1 год.

Далее рассмотрим эпидемиологию энкопреза.Наличие функционального энкопреза может диагностирова­ться у 1% 5-летних детей. Он чаще обнаруживается у представите­лей социально-экономических классов, и в три-четыре раза чаше у лиц мужского пола. У некоторых детей, страдающих энкопрезом, имеется также и энурез. Наиболее часто энкопрез наблюдае­тся в дневные часы; если энкопрез происходит ночью, прогноз значительно ухудшается.

Хотя в большинстве случаев при энкопрезе не бывает значите­льной задержки каловых масс в кишечнике, у некоторых детей энкопрез может быть связан с запорами, в результате которых и на­блюдается энкопрез, относящийся к типу, связанному с наруше­нием функции кишечника.

Далее. Какова жеэтиология неорганического энкопреза? Отсутствие или недостаточно эффективное обучение пользова­ться туалетом может приводить к задержке навыка сдерживать опорожнение кишечника. Имеются также данные, что некоторые дети, больные энкопрезом, всю жизнь страдают недостаточно­стью сократительной функции кишечника. Это само по себе или, особенно, в сочетании создает возможность для возникновения борьбы между ребенком и родителем, и исход этой борьбы зави­сит от анатомических особенностей ребенка и способностей к вы­работке контроля.Такая борьба часто усиливает патологическое состояние и обу­словливает вторичные нарушения поведения. Иногда может раз­виваться страх перед туалетом, который нужно преодолевать. Если энкопрез отмечается у лиц, которые явно способны кон­тролировать функцию своего кишечника, и которые выделяют фе­кальные массы относительно нормальной консистенции в неполо­женных местах, эти лица обычно страдают также какими-то пси­хическими расстройствами. Энкопрез может быть связан с други­ми проблемами развития нервной системы, включая легкую отвлекаемость, неспособность длительно поддерживать внимание, низкую толерантность к фрустрации, гиперактивность и плохую координацию. Многие дети с энкопрезом также удерживают длительно каловые массы либо произвольно, либо из-за болезненной дефекации, в связи с чем возникают запоры. В результате из-за объемных твердых каловых масс может разви­ться хроническое растяжение прямой кишки, потеря тонуса ее сте­нок и нечувствительность к давлению. Таким образом, многие из этих детей перестают осознавать позывы к дефекации, и энкопрез, обусловленный переполнением, может иметь место при относите­льно небольшом количестве вытекающих жидких или мягких ис­пражнений. Обонятельное привыкание может способствовать снижению или исчезновению сенсорных сигналов, которые в нор­ме играют дополнительную роль в выработке нормальной функ­ции. Вторичный энкопрез иногда является регрессией, связанной с такими стрессами, как рождение сиблинга, развод у родителей, изменение места жительства или начало школьного обучения.

Естественным ходом событий является самопроизвольное прекращение энкопреза, и он обычно редко наблюдается позднее раннего и среднего подросткового возраста. Энкопрез обычно отвратителен для большинства людей и мо­жет приводить к возникновению сильного напряжения в семье и социальному остракизму. Ребенок с энкопрезом часто является козлом отпущения. Над ним обычно смеются сверстники, и его избегают взрослые. Психологически у больного может быть при­туплённая реакция на тот эффект, который он оказывает на дру­гих, но большинство страдающих энкопрезом имеют крайне низ­кую самооценку и понимают, что к ним плохо относятся. Кроме этих психологических осложнений, большинство не­приятностей связано со снижением функции желудочно-кишеч­ного тракта, вторичным по отношению к удерживанию каловых масс, включая ущемление и трещины ануса.

Какова же диагностика при невротическом энкопрезе? Решающим диагностическим признаком является отхождение кала в неподходящих местах. Состояние может возникнуть несколькими различными путями. Во-первых, оно может представлять отсутствие обучения туалету или отсутствие адекватного результата обучения. Во-вторых, оно может отражать психологически обусловленное расстройство, при котором есть нормальный физиологический контроль над дефекацией, но по какой-либо причине, такой как отвращение, сопротивление, неспособность подчиняться социальным нормам, происходит испражнение в не предназначенных для этого местах. В-третьих, оно может происходить из физиологической задержки кала, включающей его плотное сжимание с вторичным переполнением кишечника и отложением кала в неподходящих местах. Такая задержка дефекации может возникнуть как результат ссор между родителем и ребенком при обучении контролю над кишечником, как результат задержки кала из-за болезненности дефекации (например, вследствие анальной трещины) или по другим причинам. В некоторых случаях энкопрез сопровождается размазыванием кала по телу или окружающей обстановке и реже может быть введение пальца в анус или мастурбация. Обычно имеется некоторая степень сопутствующих эмоциональных (поведенческих) расстройств. Не существует четко очерченного разграничения между энкопрезом с каким-либо сопутствующим эмоциональным (поведенческим) расстройством и каким-либо другим психическим расстройством, включающим энкопрез как дополнительны симптом. Рекомендуется кодировать энкопрез (F98.1), если энкопрез является преобладающим феноменом, а если нет, то другое нарушение (или если частота энкопреза реже одного раза в месяц). Энкопрез и энурез нередко сочетаются, и в таком случае предпочтение следует отдавать энкопрезу. Энкопрез может иногда следовать за органическим состоянием, таким как трещина заднего прохода или желудочно-кишечная инфекция. Должно кодироваться только органическое состояние, если оно составляет достаточное объяснение для пачкания калом, но если оно служит дополнительной, но не достаточной причиной, то должен кодироваться энкопрез (в дополнение к соматическому состоянию).

  • энкопрез, обусловленный органическим заболеванием, как аганглионозный мегаколон (аганглионоз толстой кишки) или расщелина позвоночника (энкопрез может сопровождаться или возникать вслед за такими состояниями как трещина заднего прохода или желудочно-кишечная инфекция);
    1. запор, включающий перегрузку калом, имеющий следствием пачкание калом жидкими или полужидкими фекалиями в результате «переполнения» прямой кишки; в некоторых случаях энкопрез и запор могут сосуществовать; в таких случаях кодируется энкопрез (с дополнительным соматическим кодированием состояния, обусловливающего запор);
    2. умственная отсталость (это расстройство может стать причиной недержания в нарушении нормального хода развития функции регулирования как часть общей задержки развития);
    3. серьезное сексуальное насилие (также может стать причиной недержания).

    К тому времени, когда ребенка приводят к врачу, в семье обычно уже достаточно раздоров и отчаяния. Следует ослабить внутрисемейное напряжение и создать атмосферу, в которой нет места наказаниям. Точно так же надо предпринять усилия, чтобы облегчить страдания ребенка в школе. Необходимо обеспечить смену нижнего белья так, чтобы это никому не бросалось в глаза.

    Психотерапия эффективна для ослабления напряжения в се­мье, облегчения реакции лица, страдающего энкопрезом, на свою неполноценность (т.е. низкую самооценку и социальную изоля­цию), для обращения к психодинамической причине, имеющейся у тех детей, которые могут контролировать свой кишечник, но продолжают выделять испражнения в неподходящих местах, а также для лечения случаев вторичного энкопреза, являющихся реакцией на психологический стресс.

    С большим успехом используются поведенческие методы, включая «звездные карты», когда ребенок наносит на карту слу­чаи, когда он или она «остаются сухими», и другие методы пове­денческого подкрепления.

    В случаях недержания кала, связанного с нарушением функции кишечника, вторичного по отношению периоду задержки каловых масс (запору), надо обучать больного правилам гигиены, а также принимать меры к ослаблению боли при дефекации, обусловлен­ной трещинами или твердым стулом; это надо делать, проконсультировавшись с педиатром.

    www.b17.ru

    Хронические запоры и энкопрез (недержание кала) у детей

    Расстройства дефекации у детей представляют одну из самых сложных и нерешенных задач в детской гастроэнтерологии. Их распространенность колеблется от 1 до 8%. В последнее время проблеме хронических запоров и энкопреза уделяется огромное внимание, однако большинство врачей не знают алгоритма диагностики и лечения детей с данной патологией. Несмотря на тщательное обследование и правильно подобранную терапию, состояние здоровья может улучшиться в будущем лишь у 50 — 70% детей.

    Терминология и классификация. «Римские критерии III» (2006) определяют хронический запор у детей при наличии двух из нижеперечисленных симптомов:

      меньше двух дефекаций в неделю;
      один эпизод недержания кала в неделю;
      болезненная дефекация;
      наличие большого количества фекалий в прямой кишке, пальпирующихся через переднюю
      брюшную стенку;
      большой диаметр фекалий, которые могут затруднить дефекацию, создать «обструкцию выхода»;
      ощущение неполного опорожнения кишечника или использование мануальной помощи при дефекации (два из этих симптомов должны встречаться у детей до 4 лет в течение одного месяца, у детей старше 4 лет — в течение 2 месяцев, с возможным исключением синдрома раздраженного кишечника).
      Запоры у детей принято подразделять на функциональные и органические. Большая часть детей (90 — 95%) страдают функциональными запорами, остальные имеют органические причины поражения толстой кишки. Функциональным запором называется нарушение функции кишечника в виде:

        хронической задержки его опорожнения более чем на 36 часов;
        увеличения интервалов между актами дефекации (по сравнению с индивидуальной физиологической нормой);
        затруднения акта дефекации;
        чувства неполного опорожнения кишечника;
        отхождения малого количества кала повышенной плотности.
        Классификация функциональных нарушений органов пищеварения у детей в РФ была принята в 2004 г. на XI Конгрессе детских гастроэнтерологов России в Москве в рамках «Рабочего протокола диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей». Ее основой послужила классификация, предложенная педиатрической группой экспертов, работавших в рамках проекта «Римские критерии II» (1999).

        Выделяются следующие функциональные расстройства дефекации:

        1. Функциональная диарея.
        2. Функциональный запор.
        3. Функциональная задержка стула.
        4. Функциональный энкопрез (функциональное недержание кала, возникающее вследствие психического стресса — испуга, страха, влияние постоянно угнетающих психику впечатлений, систематического подавления позывов на дефекацию, перенесённых в раннем возрасте, острых кишечных инфекций или перинатального поражения центральной нервной системы).
        5. При диагностировании энкопреза выделяют:

            первичный (истинный) — проявляется недержанием кала у детей, не имеющих запоров (20% всех случаев);
            вторичный (ложный) — развивается у детей с хроническими запорами.

            На симпозиуме «Хронические запоры у детей», проходившем в Нижнем Новгороде в 2005 г., была принята классификация проф. А. И. Ленюшкина. Она наиболее полно учитывает причины запоров и специфику детского возраста. По этиологическому и патогенетическому признакам выделяются следующие типы хронических запоров:

              алиментарные — при нарушении пищевого режима, неполноценном питании, недостаточном потреблении жидкости и витаминов группы В;
              дискинетические — в результате нарушения моторики толстой кишки (гипотонические и гипертонические);
              органические — при наличии пороков развития и опухолей спинного мозга, болезни Гиршпрунга, долихосигмы, рубцов в области заднего прохода и аноректальной зоны;
              условно-рефлекторные — при систематическом подавлении позыва на дефекацию, нервно-психогенных причинах, стрессах (развитие рефлекторного типа запоров может встречаться также при парапроктитах, трещинах заднего прохода);
              интоксикационные — при острых или хронических интоксикациях ядовитыми веществами, а также многими медикаментами

              Факторами риска развития хронического запора у детей раннего возраста являются:

                неправильный режим питания кормящей матери;
                перинатальная энцефалопатия гипоксического или травматического генеза;
                мышечная гипотония;
                рахит и рахитоподобные заболевания;
                явный или латентный дефицит железа;
                недостаточный питьевой режим при искусственном вскармливании;
                быстрый переход на искусственное вскармливание, с одной смеси на другую;
                вскармливание детей первых месяцев жизни молочной смесью с высоким содержанием железа (до 12 мг на 1 л молочной смеси);
                дисбиоз кишечника;
                гастроинтестинальная форма пищевой аллергии;
                транзиторный или врожденный гипотиреоз.

                У детей старшего возраста следует обращать внимание на:

                  особенности питания (рафинированная пища, увеличение количества белка, жира, избыток соединений кальция, снижение общего уровня короткоцепочечных жирных кислот, однообразное питание, сухоедение);
                  длительное употребление щадящей пищи в малом объеме;
                  гиподинамию;
                  эмоциональные перегрузки;
                  вегетативную дисфункцию;гастрит с повышенной секрецией;
                  дисфункцию билиарного тракта и желчнокаменную болезнь;
                  гастроинтестинальную форму пищевой аллергии;
                  дисбиоз кишечника;
                  эндокринопатии;
                  длительный прием лекарственных препаратов (противосудорожных, антацидов, нейролептиков, сорбентов, спазмолитиков, вяжущих и др.).

                  Жалобы и клиника. При обращении к врачу родители и дети чаще всего жалуются на боли в животе, болезненную дефекацию, примесь крови в стуле, вздутие живота, недержание кала. Появлению недержания кала предшествует более или менее длительный период функционального запора. Прямая кишка переполняется фекалиями, давление в прямой кишке превышает давление наружного анального сфинктера, из-за чего жидкая часть может порциями выделяться и пачкать трусики. При дефекации отходит плотный каловый столбик большого диаметра, дети испытывают боль, начинают избегать посещения туалета, образуется порочный круг.

                  Клиническое течение запоров можно разделить на 3 стадии:

                    компенсированная стадия характеризуется частотой стула до 2 — 3 раз в неделю, при этом остается чувство неполного опорожнения кишечника; у половины больных отмечаются метеоризм, боли в животе, которые исчезают или усиливаются после акта дефекации;
                    субкомпенсированная стадия характеризуется задержкой стула от 3 до 5 суток; самостоятельного стула нет, и его удается получить только после применения слабительных препаратов или очистительных клизм; часто беспокоят боли в животе, метеоризм, болезненная дефекация, внекишечные проявления запоров;
                    декомпенсированная стадия характеризуется задержкой стула до 10 суток и более; стул появляется только после применения гипертонических или сифонных клизм, пальпируются «каловые камни»; постепенно развивается энкопрез и отмечаются выраженные признаки каловой интоксикации.
                    Диагностика. Все дети с хроническими запорами должны пройти стационарное обследование. Следует подчеркнуть, что у 87% страдающих запорами пациентов выявляются признаки недифференцированной соединительно-тканной дисплазии, основными проявлениями которой служат гиперэластичность кожи, гипермобильность суставов, удлинение сигмовидной кишки и пролапс митрального клапана. Увеличение количества фенотипических маркеров соединительнотканной дисплазии обычно определяет темпы формирования хронического запора у детей и ускоряет наступление его декомпенсации. Одним из простых и доступных методов исследования является ультразвуковая диагностика (УЗИ), дающая информацию о состоянии слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, диаметре ампулы прямой кишки и сигмы, толщине их стенок, функциональной способности сфинктера Пирогова-Мутье, состоянии анального канала и величине ано-ректального угла.

                    Использование манометрии позволяет определить порог ректальной чувствительности, при котором возникает первый и постоянный позыв на дефекацию. Изучение двигательной активности дистальных отделов толстой кишки проводится с помощью баллоно-графического метода, применяемого для качественной и количественной оценки кинетики толстой кишки. В большинстве случаев при хронических запорах выявляется гипокинетический тип моторики толстой кишки.

                    Для оценки прогноза заболевания у детей с запорами, сочетающимися с энкопрезом, проводится тест на изгнание баллона, наполненного 100 мл воды. Дети делились на тех, кто мог или не мог этого сделать. Неспособность обследуемых к испражнению баллона может позволить косвенно судить о диссинергии мышц тазового дна. Последняя часто отмечается урологами при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря. Кроме того, у детей с хроническими запорами встречаются сочетания с энурезом, инфекциями мочевой системы, везико-уретральным рефлюксом. Для определения состояния вегетативных центров прямой кишки используется электромиография с мышц выпрямителей спины в проекции ромбовидного треугольника.

                    При регистрации электропотенциалов выявляется два типа нарушений электрогенеза:

                      первый тип, — надсегментарный, — характеризуется значительным повышением интенсивности электрогенеза;
                      второй тип, — сегментарный, — характеризуется редкими ритмическими колебаниями электропотенциала (у детей с хроническими запорами чаще диагностируются сочетанный и сегментарный характер изменения).
                      Доступным методом обследования детей с запорами служит:

                        обзорная рентгенограмма органов брюшной полости, дающая представление о месте расположения фекалий в полости толстого кишечника;
                        проведение радионуклидной сцинтиграфии — позволяет судить о моторике: замедленный транзит содержимого по толстой кишке (более 48 ч), нормальное продвижение радионуклида по толстой кишке (около 30 ч) и накопление его в прямой кишке;
                        с помощью дефекографии можно запечатлеть на пленке все стадии дефекации и оценить состояние прямой кишки и тазового дна, определить величину аноректального угла в покое и при натуживании, диаметр анального канала, степень опорожнения прямой кишки;
                        биопсия дистальных отделов толстой кишки используется для диагностики болезни Гиршпрунга и интестинальной нейрональной дисплазии.
                        При исследовании биохимических параметров крови можно обнаружить, что у детей с хроническими запорами имеется снижение уровня витаминов C и E в плазме, супероксида дисмутазы и каталазы в эритроцитах, что может вызвать кислородное голодание слизистой кишечника и эндогенное повреждение клеток свободными радикалами. Нарушение гемостаза при хроническом запоре происходит из-за постепенного развития дисбактериоза кишечника. Снижение количества факторов свертывания крови зависит от клинической стадии запора. При компенсированной форме наблюдается снижение уровня II, IX, X факторов, при субкомпенсированной — II, V, VI, IX, X факторов. Декомпенсированная стадия проявляется гипокоагуляцией.

                        Обследование уровня гормонов у детей с вторичным энкопрезом и без него, натощак и после еды показывает, что при наличии энкопреза в ответ на приём пищи снижается выработка панкреатического полипептида, вместе с тем мотилиновый ответ оказывается ниже, чем в группе сравнения. Исследования функции внешнего дыхания и газового состава крови у детей с хроническими запорами выявляет, что большинство относительных значений функциональных показателей системы внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, пиковая скорость выдоха, индекс Тиффно) находится в зависимости от клинической формы хронического толстокишечного стаза. При компенсированной форме все показатели имеют значения в пределах нормы или условной нормы. При субкомпенсированной форме отмечается умеренное снижение показателей функции дыхания по рестриктивному типу. Самые низкие относительные значения диагностируются у детей с декомпенсированной формой хронического запора. При исследовании газового состава крови, кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса наблюется метаболический ацидоз с высокой концентрацией лактата, с истощением буферных систем организма на фоне дегидратации и снижения уровня основных электролитов крови. Выявляется увеличение парциального давления углекислого газа в крови, значительное снижение сатурации и парциального давления кислорода, что свидетельствовало о неэффективности легочного дыхания.

                        Лечение детей с запорами и энкопрезом остается сложной проблемой, и важной его основой является осуществление комплексности подхода. Прежде всего следует обратить внимание на изменение режима дня, выработку рефлекса на дефекацию, увеличение двигательной активности ребенка. В питание детей необходимо включить достаточное количество пищевых волокон. Их действие заключается в увеличении объема фекальных масс, в стимуляции роста микрофлоры толстой кишки, в связывании избытка желчных кислот, в механической стимуляции работы
                        кишечника.

                        Часто используется синтетический неабсорбируемый углеводород лактулоза. Толстую кишку препарат достигает в практически неизмененном виде, где в процессе бактериального разложения он распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую, масляную). В результате происходят нормализация состава микрофлоры, повышение осмотического давления в просвете кишки, увеличение общего объема биомассы,
                        снижение рН в просвете толстой кишки.

                        Применение минерального (вазелинового) масла способствует размягчению фекалий и смазыванию стенок кишечника. В настоящее время широко используются полиэтиленгликоли (транзипег и форлакс) — синтетические неабсорбируемые слабительные с выраженными осмотическими свойствами, практически лишенные побочных эффектов. Они наиболее предпочтительны для детей в возрасте от 2 до 11 лет. В комплексном лечении хронических запоров рекомендуются пробиотики и пребиотики.

                        При коррекции тяжелых форм запоров в качестве прокинетика использовался антибиотик из группы макролидов — эритромицин в дозе 20 мг/кг/день. Предварительные результаты дали положительный эффект с увеличением частоты дефекаций. Однако дальнейшие исследования показали, что эритромицин не оказывает стимулирующего эффекта на толстый кишечник, а увеличивает моторику только верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Одним из эффективных методов лечения является метод биологической обратной связи или биофидбэк-терапия с помощью которого восстанавливаются условно-рефлекторные связи, нарушенные длительным течением запоров и энкопреза.

                        Биофидбэк-терапия состоит из двух видов упражнений:

                          первый тип используют при дисфункции тазового дна, слабости сфинктерного аппарата прямой кишки; сенсорный датчик вставляют в анальный канал, мониторируют активность поперечных мышц, обеспечивая обратную связь пациента через экран монитора и добиваясь повышения силы сфинктера;
                          второй тип упражнений заключается в изгнании ректального баллона; выработка рефлекса на дефекацию является ключевым звеном лечения декомпенсированных функциональных атонических запоров; с помощью этого метода у больного постепенно восстанавливается рефлекс дефекации, увеличивается сенсорная чувствительность прямой кишки, нормализуется акт дефекации.
                          Следует подчеркнуть, что при спазме наружного анального сфинктера дефекация всегда болезненна и как следствие у ребенка появляются упорные запоры. Образуется порочный круг «спазм — боль — спазм». Для лечения такого состояния прибегают к миотомии наружного анального сфинктера, что приводит в последующем к недержанию кала. Альтернативой рассечения наружного анального сфинктера являются инъекции ботулинического токсина, снимающие его спазм.

                          При упорных запорах и недержании кала не потеряли своей значимости очистительные клизмы, остающиеся одним из эффективных средств терапии; их умелое применение может служить альтернативой хирургическому вмешательству. Анализ причин, приводящих к повторному возникновению запоров, показал, что:

                            на первом месте стоит нежелание, а в ряде случаев — невозможность изменить привычный образ жизни и характер питания ребенка;
                            на втором месте стоит отказ от поддерживающей терапии и консультации таких специалистов, как психиатр, невролог, эндокринолог;
                            на третьем месте стоит наличие рецидивирующих стрессов.

                          Таким образом, означенная проблема является весьма актуальной. Своевременная диагностика хронических запоров и энкопреза у детей, совершенствование тактики ведения этих пациентов на педиатрическом участке представляется весьма перспективной. Частые рецидивы заболевания свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения патогенеза заболевания и разработки рациональных схем профилактики и лечения.

                          doctorspb.ru

                          Невротический энкопрез: что нужно знать?

                          Энкопрезом называется расстройство, которое характеризуется непроизвольным и бесконтрольным испражнением. В случае психогенной причины расстройства реальных патологий со стороны кишечника не обнаруживается. Относительно энуреза это заболевание встречается реже примерно в 10 раз, что приводит не только к меньшему числу исследований, но и создает ошибочное мнение среди родителей, что это нарушение в разы серьезней.

                          Содержание статьи:

                          Причины формирования энкопреза

                          В иностранной клинике к причинам развития энкопреза относят конфликтные или амбивалентные отношения между матерью и ребенком. Однако соглашение достигнуто на том, что главенствующий причиной становится серьезный, затяжной конфликт внутри семьи, где ребенок используется как «инструмент» одной из сторон. Это же расстройство может возникать у детей, которых родители считают «нежеланными», а также в семьях с крайне неумелой системой отношений и воспитания.

                          В отечественной клинике классическими считаются следующие причины энкопреза:

                        • 1. Затяжные психотравмирующие ситуации, связанные с семейными отношениями
                        • 2. «Ежовые» рукавицы и крайне жесткие требования к ребенку относительно его внешнего вида
                        • 3. Хроническая эмоциональная депривация, отсутствие тепла и ласки
                        • Энкопрез у детей может развиваться и как следствие каких-либо невропатических состояний (например, запущенные фобические неврозы), и как следствие органической мозговой недостаточности.

                          Из-за редкости расстройства, а также частого сокрытия родителями этого нарушения, развитие заболевания в течении не изучено.

                          Клиническая картина энкопреза

                          Энкопрез – моносимптомное нарушение, проявляющееся в том, что ребенок с уже сформированными навыками самообслуживания и опрятности непроизвольно – в дневное время – испражняется в белье. Основными жалобами родителей при обращению к специалистам становятся указания на то, что ребенок «слегка пачкается». В единичных случаях замечается полное освобождение кишечника.

                          Патологическим здесь является тот факт, что ребенок не испытывает желания идти в туалет, он также не замечает, что произошло испражнение. И только по истечению нескольких минут ребенок может почувствовать дискомфорт и запах.

                          Такое расстройство крайне травматично для детей, они мучительно переживают его, осознавая, что не могут контролировать происходящее. На этой почве у них может развиваться идея «неполноценности», накапливается чувство стыда, дети пытаются спрятать от родителей белье. Защитной реакцией по типу гиперкомпенсации может стать навязчивая тяга ребенка к абсолютной чистоте и аккуратности. При обнаружении этого расстройства крайне важна поддержка родителей, именно она убережет ребенка от развития серьезных неврозов и тревожности!

                          Если говорить о частоте недержания, то это крайне индивидуальная переменная. К сожалению, расстройство характеризуется большой длительностью и стойкостью проявления. По принципу цепной реакции за энкопрезом следуют:

                        • • Субдепрессивные состояния
                        • • Чувство неполноценности
                        • • Стыдливость
                        • • Раздражительность (иногда агрессивная)
                        • • Плаксивость
                        • Особенности диагностики

                          Диагностика энкопреза проводится с упором на объединение двух факторов: собственно, недержания и вычленения психотравмирующей составляющей. Оговоримся, что чаще, но не всегда, опасность таится в семейных отношениях.

                          Если причины не удается установить с достоверной точностью, то необходимо развести это расстройство с такими тяжелыми патологиями, как:

                        • 1. Олигофрения и ранняя деменция
                        • 2. Нарушения, связанные с патологией мозга
                        • 3. Шизофрения
                        • 4. Анатомические нарушения (должны диагностироваться первыми)
                        • Невротический энкопрез и реакции протеста

                          В некоторых случаях дневные дефекации носят непостоянный характер и классифицируются как протестная пассивная реакция ребенка. При таком положении дел, испражнение носит более-менее осознаваемый характер и связывается с какой-то конкретной ситуацией, дискомфортной для ребенка. Тут проявления энкопреза единичны и устраняются вместе с нарушениями поведения протестного типа. А возникают они чаще всего при:

                          • • Эмоциональной депривации, обусловленной помещением ребенка в детский сад или дневную подготовительную группу
                          • • Страхе разлуки с матерью
                          • • Чрезмерно жестких воспитательных нормах в учреждении, которые сопровождаются страхами у ребенка
                          • Поскольку мы затронули тематику тяжелых нарушений, опишем особенности энкопреза при этих патологиях, чтобы родители не впадали в беспричинную панику при обнаружении энкопреза.

                            Итак, в случаях патологии мозга, шизофрении и других заболеваний, в том числе и интеллектуальной сниженности, недержание происходит из-за нарушения влечений ребенка. Например, ребенок может испытывать удовольствие от дефекации, в тяжелых случаях – играться с продуктами жизнедеятельности. Здесь этот процесс происходит осознано и ребенок может ответить «зачем он это сделал». Отсутствует и стыдливость, ребенок не стремиться скрыть свой недостаток.

                            Также стоит исключить и анатомические нарушения, вроде мегаколона. При этом нарушении уже с детства у ребенка наблюдаются постоянные запоры, сменяющиеся непроизвольной дефекацией.

                            Энкопрез не психогенного характера может возникнуть вслед за травмами позвоночника и нарушениями спинного мозга, однако здесь он сочетается с ярко выраженными дефектами контроля ног и поясницы. При таких нарушениях выделения всегда полноценны и связаны с патологией проводимости нервных тканей.

                            Как лечить невротический энкопрез?

                            Эффективный способ – помещение ребенка в специальный санаторий или стационар (круглосуточный): таким образом, ребенок удаляется из психотравмирующей среды. Для детей проводятся специальные курсы терапии (терапия убеждением, игровая, семейная). Важно, чтобы в этот момент проводилась работа и с родителями для снятия конфликта и коррекции воспитательного стиля.

                            Практикуется и проведение условно-рефлекторного научения (бихевиоральная терапия). В нее входит разграничение дня ребенка так, что через установленные временные промежутки ребенка отправляют в туалет, а успешное опорожнение поощряется.

                            Для устранения сопутствующих эмоциональных расстройств детям могут назначаться транквилизаторы, а при нарушениях сна из-за тревожности – гипнотики.

                            Энкопрез хоть и редкое, но встречаемое заболевание. При его обнаружении важно понимать, что успешность терапии зависит не только от фактора лечения, но и от внутрисемейных отношений. Родители категорически не должны стыдить и принижать ребенка, а обязаны постараться узнать, что стало причиной такого происшествия, и почему ребенок сделал это.

                            Если же в семье есть реальный конфликт, то здесь картина заболевания ясна. В таком случае важно провести диагностику относительно других расстройств, чтобы исключить их, а затем уже назначать лечение. Однако лучший психотерапевт для ребенка – это его здоровая, гармоничная и любящая семья!

                            автор статьи: практикующий психолог Борисов Олег Владимирович, Москва

                            love-mother.ru