Психосоматические расстройства в акушерстве и гинекологии

Нарушения менструального цикла

Психосоматические аспекты в гинекологии касаются в первую очередь психической стороны нормального развития женщины в пубертатном периоде, сексуального созревания, беременности, родов, климактерического периода и т. д. Психосоматика занимается, прежде всего, нарушениями этих нормальных процессов развития и действующими при этом психическими факторами.
Менструации имеют ряд биологических параметров, которые находятся на разных уровнях и взаимодействуют с миром переживаний и многообразными внешними влияниями. Это обнаруживается уже при менархе — первой менструации, которая появляется в последние годы все раньше. Такое раннее половое созревание опережает психическое, личностное и социальное взросление. Профессиональное образование, социальная независимость и окончание юности сдвигаются на третье и даже четвертое десятилетие жизни. Вместе с тем молодые люди в наши дни сексуально информированы, а их сексуальная активность начинает проявляться все раньше, нередко становясь причиной конфликтов. В то же время известно, что под влиянием тяжелых соматических условий, как, например, в военное время, менструации появляются в среднем позже.

Виды нарушений менструального цикла

Аменорея
Ряд нарушений менструальных функций, возникавших у женщин во время войны, описывались различными авторами. Далеко не всегда нарушения могли быть объяснены недостаточностью питания. Так, C. Whitacker и B. Barrera (1944 г.), исследовав во время войны 60 санитарок, которые питались удовлетворительно, но подвергались информационному воздействию, сигнализировавшему об опасности для жизни, выявили у 30 (то есть в 50% случаев) нарушение менструального цикла, из них у 14 (23%) — аменорею. T. Marwill описал аменорею у женщин в первый период прохождения обучения для службы во флоте США во время Второй мировой войны, хотя женщины все время получали достаточное питание. Аменорея объясняется автором состоянием тревоги, в котором они находились.
Аналогичный механизм аменореи встречался у некоторых женщин, боявшихся наступления беременности.
Следующим фактором является «лишение корней». Разлука с близкими людьми, изъятие из привычной среды, как это было с беженцами во время войны и после нее, очень часто вызывают расстройства менструаций. Одна только разлука с близкими людьми может обусловливать нерегулярность менструаций или аменорею у 20% женщин. Периодические кровотечения регулируются не исключительно посредством гормонов, но и благодаря контактам с противоположным полом, которые имеют общесоматическое значение, являясь функцией, воздействующей на все жизненные процессы. Формы вторичной аменореи возникают чаще всего вследствие конфликтного развития личности, прежде всего вследствие амбивалентности в отношении к своей женской роли. Комплексная охваченность собственной женственностью может приобретать у женщины разные особенности; наиболее всеобъемлющим является отвергание собственной женственности при нервной анорексии. При этом обнаруживается стойкая, сохраняющаяся дольше, чем анорексия, вторичная аменорея, которая часто появляется раньше, чем анорексия.

Ювенильные маточные кровотечения
Ювенильные маточные кровотечения чаще проявляются в эпизодах эмоциональной напряженности и при расстройствах невротического уровня — астенических, депрессивных, фобических, депрессивно-ипохондрических, истерических. У девочек-подростков в связи с появлением менструаций может возникнуть страх, а иногда и невротизация.
Негативные переживания в связи с менструацией иногда приводят даже к дисменорее. Возникновение дисфункциональных маточных кровотечений возможно у девочек с истерической акцентуацией на высоте аффекта (синдром де Фержаль—Ластени). Следовательно, необходима психотерапевтическая подготовка девочек к самому факту менструаций как матерью, так и врачом-психотерапевтом.

Синдром предменструального напряжения наряду с симптомокомплексами депрессивного спектра и соматическими нарушениями (вегетососудистые, обменно-эндокринные) включает и патохарактерологические проявления.
Несмотря на то, что расстройство существенно отражается на работоспособности, учебе и социальном функционировании, оно не всегда квалифицируется как проявление аффективной патологии, требующей соответствующего лечения, а чаще расценивается как неправильное поведение, связанное с супружескими ссорами или проблемами на работе.
В рамках синдрома предменструального напряжения описываются повышенная утомляемость, чувство усталости, раздражительность, головные боли, слезливость, эмоциональная неустойчивость, напряженность, демонстративность, усиление аппетита (повышенная потребность в сладкой пище), сужение поля зрения, нарушение зрения, головокружения.
Возможны также спонтанные периоды плача и тревоги и/или депрессии с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными мыслями); аффективная лабильность со слезливостью и конфликтностью; повышенная потребность в сне; прихоти и изменения аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной пище). Из числа собственно соматических симптомов наблюдаются отечность вследствие задержки жидкости в организме, набухание и/или болезненность грудных желез, прибавка в весе, запоры, папулезная кожная сыпь, головные боли, боли в суставах и мышцах, экзацербация (искусственное обострение) хронических соматических расстройств.

Диагностика предменструального синдрома
Распознаванию синдрома предменструального напряжения способствует цикличность, тесно связанная с поздней лютеальной фазой (цикл желтого тела) менструального цикла. Психопатологические проявления, как правило, нарастают в последнюю неделю перед менструацией и полностью редуцируются в ее первые дни.

Клинические критерии синдрома предменструального напряжения
I. В течение последнего года в большинстве менструальных циклов наблюдается пять или более из перечисленных ниже симптомов. Симптоматика сохраняется в течение последней недели фазы желтого тела, ремиттирует через несколько дней после начала фолликулярной фазы и отсутствует в течение недели после менструации. По крайней мере один из симптомов соответствует первым 4-м из перечисленных ниже:
— печаль, безнадежность, самоосуждение;
— напряжение, тревога;
— выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости;
— постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;
— снижение интереса к привычным видам деятельности;
— трудности концентрации внимания;
— усталость, недостаток энергии, сонливость;
— изменения аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной пище);
— гиперсомния или инсомния;
— соматические жалобы (напряженность или боль в молочных железах, чувство «разбухания» или прибавка массы тела, головные, суставные или мышечные боли).
II. Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения.
III. Симптомы не являются экзацербацией других расстройств, например большого депрессивного, панического, дистимического или личностного расстройства (хотя и могут перекрываться с любыми другими расстройствами).
Экзацербация дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с обострением соматического заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз, различные инфекции). Дифференциальной диагностике в этих случаях помогают данные анамнеза, лабораторных тестов и физикального обследования. Помимо собственно гинекологических заболеваний, синдром предменструального напряжения довольно часто сопровождает психические заболевания. В частности, его проявления у женщин, ранее не имевших этого страдания, могут свидетельствовать о возникновении какого-то, быть может маскированного, психического заболевания — например, малопрогредиентной шизофрении. Психологическая помощь и поддержка нередко оказываются не менее действенными, чем лекарственная терапия.

Влияние нерациональной контрацепции на возникновение психопатологических нарушений

Связь сексуального удовлетворения с возможностью беременности очень часто является источником конфликтов, особенно для женщин. Из-за этого обычно страдает не только сексуальная функция, но прежде всего способность женщины к переживанию. Множество психических нарушений и психосоматических симптомов могут иметь в этом свои причины. Так, плохое настроение по вечерам, сердечные приступы, тахикардия, крапивница, поносы и т. д. опытному врачу могут указать на эту причину. Эти соматизированные симптомокомплексы замещают конфронтацию в сексуальных отношениях и страх перед их последствиями. Вместе с тем этого можно избежать, так как все женщины могут без труда применять противозачаточные средства, в первую очередь пероральные.
Однако многие женщины переживают прием таблеток как вмешательство, которое нарушает целостность их тела. Это состояние описывается как страх потери идентичности. При этом действует неосознанное чувство вины, связанное с сексуальностью, а также фантастическое представление о том, будто сексуальное удовлетворение всегда должно сопровождаться страхом и жертвой. Следующий мотив — боязнь ответственности и принятия решения в вопросе о предохранении.
Пассивные женщины, склонные к зависимости, не в состоянии брать ответственность на себя. Хотя контрацептивные средства, которыми пользуются мужчины, не столь надежны, такие женщины предпочитают возлагать ответственность на партнера. У некоторых женщин способность к сексуальным переживаниям уменьшается, когда они на 100% уверены в безопасности контрацептивов или даже после стерилизации. Для большинства же психически зрелых и здоровых женщин характерно то, что у них возрастает способность к либидинозным переживаниям, и они чаще достигают сексуального удовлетворения, когда могут перорально принимать противозачаточные средства, которые придают им уверенность. Вследствие приема внутрь противозачаточных средств могут возникать гормональные пертурбации, выражающиеся в появлении депрессии, раздражительности, головных болей, похудания, «потери» сексуального чувства, тошноты, головокружения.
Эти побочные эффекты объясняются гистаминными влияниями и сдвигами гормонального равновесия. Однако психиатрическое и глубинное психологическое обследование женщин и анализ их жалоб указывают на значение личностного фактора: женщины, которые жалуются на побочное действие пероральных контрацептивов, склонны, кроме того, к ипохондрическому невротическому симптомообразованию, у них чаще встречаются семейные конфликты. Терапевтически полезна и снижает напряжение врачебная беседа, которая дает установки в отношении сексуальности и значения планирования семьи.

doctorspb.ru

Психосоматика в акушерстве и гинекологии

Психосоматика в акушерстве и гинекологии предменструальный синдром

Клинические симптомы появляются за 2 – 14 дней до менструации и исчезают после ее наступления.

Характерные проявления предменструального синдрома

Головные боли, головокружение

Неспособность сосредоточиться на выполняемой работе

Повышение температуры тела

Формы предменструального синдрома (В.Д. Менделевич, 1998)

Легкая форма включает астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы (отмечается полная критичность к проявлениям болезни)

Тяжелая форма характеризуется спаянностью симптомов заболевания с личностью больного, истерическими и ипохондрическими жалобами (наблюдается снижение критичности к болезни и своему поведению).

Психопатологические симтомокомплексы предменструального синдрома (в.Д. Менделевич, 1998)

Психопатологические симптомокомплексы предменструального синдрома (В. Д. Менделевич, 1998)

Подходы к рассмотрению возникновения функциональных нарушений менструального цикла

Функциональные нарушения менструального цикла как соматические проявления заболеваний ЦНС

Функциональные нарушения менструального цикла как результат воздействия психогенных факторов

Функциональные нарушения менструального цикла в рамках эндокринного синдрома

Особенности сексуальной сферы пациенток с функциональными нарушениями менструального цикла

(Э.В. Макаричева с соавт., 1995)

Снижение или отсутствие либидо

Нарушения психосексуальной ориентации и полового поведения

Болезненность при половом сношении

Неудовлетворенность половой жизнью

Психопатологические синдромы при функциональных

нарушениях менструального цикла по В.Н. Ильину

Психопатологические синдромы при функциональных нарушениях менструального цикла по В. Н. Ильину

Синдром сверхценных образований

Динамика психологических проявлений во время беременности

(В.Д. Менделевич, 1998)

1) Первый триместр

Амбивалентность в отношении предстоящего материнства

Страх перед неизвестностью

Тревога, вследствие борьбы инфантильности и взросления

2) Второй триместр

«Погружение в ребенка» — ребенок становится «средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери»

4) Предродовый период

Нарастание гиперактивности матери, из-за желания ускорить события

ПСИХОСОМАТИКА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Патологические феномены во время беременности

Феномен пренатальной тревоги

(В. Д. Менделевич, 1998)

Синдром грубого отношения с плодом

Феномен пренатальной тревоги у беременных включает

Физическую тревогу (женщина тяжело переносит физические проявления беременности)

Страх за судьбу плода

Страх перед необходимостью ухода за новорожденным

Страх перед родами

Страх перед кормлением новорожденного

Психопатологические феномены тревоги

Факторы, способствующие возникновению депрессии у беременных

Психотравмирующие факторы семейного характера

Опасения, связанные с рождением ребенка

Высокий уровень нейротизма

Отягощенный психическими заболеваниями анамнез

Супружеские конфликты во время беременности

Страхи в отношении плода

Мысли об аборте в период беременности

Чувство утраты во 2-м и 3-м триместрах

Курение во время беременности

Синдром «грубого отношения с плодом» характеризуется агрессией (прямое физическое воздействие), направленной на плод. Отмечается при относительно поздней беременности у лиц с психопатией возбудимого круга.

Разновидности астении у беременных (В.Д. Рыжков, 1996)

Психологические особенности женщин с поздним токсикозом (А.А.Северный с соавт., 1995)

Особенности личности женщин, прерывающих беременность абортом (А.Н. Юсупова, О.М. Камышева, 2001)

Склонность к максимально выраженным устойчивым психическим реакциям

Личностные особенности (повышенный уровень тревожности, нейротизма и психотизма), препятствующие нормальной адаптации в социуме

Классификация функциональных сексуальных расстройств у женщин (В.И. Здравомыслов, 1994)

А. Половая холодность женщины (фригидность)

Первичная полная фригидность

Отсутствие либидо, отвращение к половому акту

Отсутствие либидо, индифферентность к половому акту

Наличие либидо, но полное отсутствие оргазма

Вторичная полная фригидность

Потеря либидо, отвращение к половому акту

Потеря либидо, равнодушие к половому акту

Либидо еще сохранено, потеряна способность получать оргазм

3. Частичная фригидность (первичная и вторичная) может колебаться от почти полной фригидности до почти полной потентности. Все формы фригидности могут сочетаться с функциональным болевым синдромом.

Б. Функциональный болевой синдром при нормальном гинекологическом статусе

Системное неврозоподобное поражение внутренних половых органов, фантомные гинекологические боли

Системное неврозоподобное поражение половых органов, уретры и влагалища (болевой синдром)

Системное неврозоподобное поражение наружных половых органов (зудящий синдром)

Системное неврозоподобное поражение наружных половых органов с резко выраженным чувством «горения», «жжения»

studfiles.net

Психосоматические расстройства в акушерстве и гинекологии

Опубликовано Редакция в 3/25/14 • Категории Медицинский 02 (2014)

Менделевич Владимир Давыдович – заведующий кафедрой медицинской и общей психологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, эксперт Всемирной организации здравоохранения, доктор медицинских наук, профессор

Чем отличается наша медицина от западной? Ответы могут быть разными, но в главном, скорее всего, сойдутся мнения большинства – за рубежом пациенты врачу ДОВЕРЯЮТ. У нас – нет. Отсюда и различные взгляды на такую актуальную на сегодняшний день проблему, как психосоматические расстройства, их причины и способы комплексной коррекции совместно со специалистами различных профилей. Об этом – в разговоре с профессором Владимиром Давыдовичем Менделевичем.

— Проблема действительно актуальная, как для российских, так и для зарубежных специалистов. Если говорить об областях физического здоровья или нездоровья человека и влиянии психологического фактора, важность его не уменьшается вне зависимости от взглядов российских или зарубежных ученых. Ярче всего психологический фактор проявляется при хронических соматических расстройствах, в акушерстве и гинекологии, в сфере заболеваний, которые имеют серьезные психотравмирующий эффект, например, онкологии, трансплантологии.

Исследовательские работы 50-60 –летней давности указывают нам о том, что провоцирование любого заболевания происходит за счет эмоционального фактора. Пациенты, имеющие хронический стресс или депрессивные расстройства, подвергаются риску развития, например, онкологического заболевания чаще.

Менталитет наших пациентов, к сожалению, еще таков, что люди относятся с глубоким предубеждением к медицинским работникам и лечебному процессу. Госдума сегодня рассматривает уникальное предложение, которое поддержано Союзом защиты прав пациентов, о том, что все хирургические вмешательства должны записываться на видео. Трудно себе представить, что западный пациент настольно не доверял бы врачу. Страх обращения к врачу сказывается на процессе лечения. И это тоже психосоматика в широком понимании.

Но если говорить об уровне представленности проблемы в российских и зарубежных странах, то он будет примерно одинаковым. Ведь человеческие проблемы не имеют границ

— Кто устанавливает диагноз психосоматического заболевания?

— Врач-интернист может поставить предположительный диагноз, дать направление, рекомендации, но точный диагноз может поставить только врач психиатр или психотерапевт на основании МКБ-10. Невроз проявляется психическими признаками, а соматоформные проявляются физическими ощущениями, но их причина не только в соматическом факторе. Например, могут быть соматоформные вегетативные дисфункции, сердечно-сосудистые проявления, дыхательные, со стороны желудочно-кишечного тракта, болевые расстройства. Отдельно выделяется ипохондрия.

Классическое представление о психосоматике говорит нам о том, что скрытый внутриличностный конфликт приводит к какому-либо заболеванию: язвенная болезнь колит, нейродермит, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, ревматоидный артрит. На сегодняшний день спектр заболеваний более широк.

— Как осуществляется взаимодействие врачей-психиатров и общего профиля в процессе лечения пациента с психосоматическим расстройством?

— Раньше в соматической клинике выделялась группа, которая называлась «трудный пациент». Имелось в виду, что у больного все показатели находятся в норме, а больной продолжает испытывать недуг. В клинике таких пациентов может быть до 40%. Кто должен заниматься ими? Психотерапевт или психиатр, потому что соматической патологии нет. Взаимодействие между специалистами происходит следующим образом: врач-интернист нацелен на то, что за патологией скрывается психосоматический фактор, и направляет такого пациента к психиатру или психотерапевту (звучит менее травмирующее, и пациент скорее согласиться прийти к психотерапевту, нежели к психиатру). В моей практике таких пациентов очень много. После назначения психотерапии соматические симптомы смягчаются или исчезают. Но при постановке диагноза психотерапевт должен убедиться, что у пациента действительно нет соматического расстройства.

— На сегодняшний день акушеры-гинекологи обратили внимание на психоэмоциональный фактор. Какое значение он имеет в репродуктивном здоровье?

— Женское здоровье во многом связано на психоэмоциональными факторами. Классическим примером является «синдром необъяснимого бесплодия». Приведу в пример случай их практики. Супружеская пара бесплодна. Прошла несколько ЭКО. Все безрезультативно. А все показатели хорошие. Оба полностью здоровы. В доме случается пожар, погибает любимый четвероногий друг хозяев, и на фоне сильного стресса женщина через несколько месяцев обнаруживает, что беременна. Стресс в данном случае спровоцировал новую психологическую функцию. В основе «необъяснимого бесплодия» лежат психологические причины.

Ну и, конечно, акушерство, где вынашивание и рождение ребенка сопровождается рядом психоэмоциональных факторов, которые сказываются на здоровье женщины.

В климактерическом периоде также прослеживается огромная роль психоэмоциональных факторов. И очень часто климакс протекает патологически не по причине гормонального или физического состояния женщины, а по причине эмоционального состояния.

mfvt.ru

Влияние нерациональной контрацепции на возникновение психопатологических нарушений. Изучение клинических критериев синдрома предменструального напряжения. Характеристика особенностей ювенильных маточных кровотечений. Виды нарушений менструального цикла.

Подобные документы

Характеристика клинических проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Изучение особенностей, отличающих детские расстройства поведения от взрослых. Рассмотрение индивидуального и комплексного подхода к диагностике и лечению заболевания.

статья, добавлен 23.02.2014

Определение соотношения клинических проявлений психопатологического диатеза с уровнем нарушений нейроиммунных взаимодействий. Характеристика связи продромальных проявлений шизофрении с патофизиологическими нарушениями иммунного гомеостаза больных.

автореферат, добавлен 22.01.2018

Изучение влияния нарушений кормления стельных коров на развитие плода. Анализ изменения длины и массы тела при антенатальном развитии крупного рогатого скота. Исследование нарушений внутриутробного развития плода при нарушении кормления стельных коров.

статья, добавлен 30.07.2016

Причины возникновения женского бесплодия. Диагностика гормональных нарушений и нерегулярного менструального цикла. Профилактика раннего климакса. Нарушения в семявыносящих путях у мужчин. Последствия инфицирования и травмирования мужских тестикул.

реферат, добавлен 06.05.2015

Боли в области позвоночника как одно из наиболее распространенных клинических нарушений. Причины развития болевого синдрома в нижней части спины; изменения в мезпозвоночных дисках. Медикаментозная терапия и другие способы подавления болевого синдрома.

статья, добавлен 30.03.2014

Виды нарушений ритмичности дыхательных движений. Заболевания пациентов, у которых более высокая вероятность получения данного синдрома. Рассмотрение заболевания двигательного нейрона как модели повреждения эфферентного звена регуляции дыхания во сне.

статья, добавлен 16.02.2014

Клинико-педагогический подход к нарушениям голоса у детей, подростков. Причины расстройства голоса. Качественная характеристика нарушений голоса. Методы исследования голосовой функции и эффективные приемы восстановления голоса Н.Ф. Лебедева, Т.Е. Шамше.

реферат, добавлен 23.03.2010

Анализ выраженности когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга. Патоморфологическая основа сосудистых когнитивных нарушений: лакуны, микроинфаркты, периваскулярные изменения, атеросклеротические изменения церебральных сосудов.

статья, добавлен 13.02.2014

Изучение ночных нарушений дыхания и ритма сердца. Возникновение синдрома апноэ во сне, его симптоматика и формы. Клиническая картина и диагностика. Причины храпа и методы борьбы с ним. Использование суточного электрокардиографического мониторирования.

статья, добавлен 23.04.2014

Основные клинические проявления предменструального дисфорического расстройства (ПМДР). Возможности патогенетической терапии ПМДР с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на примере флуоксетина. Разработка оптимальной схемы лечения.

allbest.ru

Органные неврозы, психосоматические расстройства в акушерстве и гинекологии, психосоматические расстройства в дерматовенерологии

Органные неврозы, психосоматические расстройства в акушерстве и гинекологии, психосоматические расстройства в дерматовенерологии — Тошнота и рвота

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота — неприятные субъективные ощущения, которые знакомы практически каждому человеку. Они вызываются разнообразными причинами и включают сложные физиологические и биологические механизмы. Тошнота и рвота могут быть ранним признаком заболевания, отравления или осложнения, связанного с хирургическим вмешательством и наркозом, а также изменения психического статуса больного. С проблемой тошноты и рвоты встречаются врачи всех клинических специальностей у взрослых и детей как в условиях стационара, так и в поликлинике, в стационаре одного дня, стоматологическом или косметологическом кабинетах. Однако более частыми являются тошнота и рвота как осложнение после хирургических операций и наркоза.

В эпоху мононаркоза эфиром или хлороформом частота послеоперационной рвоты достигала 75—80%. Часто она была неоднократной, что вызывало опасения развития фатальных осложнений в виде аспирации рвотных масс, расхождения швов анастомоза, швов передней брюшной стенки, эвентрации, кровотечения, повышения внутричерепного давления, отека мозга, осложнений после операций на глазном яблоке.

В последние годы в анестезиологической практике стали шире применяться новые ингаляционные и неингаляционные анестетики, новые методики общей и местной проводниковой анестезии, и частота послеоперационной тошноты и рвоты значительно снизилась и составляет 20—30%. Однако проблема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты еще далека от полного разрешения.

На данном этапе развития медицинской науки врач должен знать основные патофизиологические механизмы тошноты и рвоты, предпринимать меры профилактики и лечения этого осложнения, создавать пациентам комфортные условия для выздоровления.

Рвота — это рефлекторный акт форсированного извержения содержимого желудка через рот, возникающий на фоне спазма привратника, расслабления дна желудка и кардиального жома пищевода при одновременном мощном толчкообразном сокращении брюшных мышц, опущении диафрагмы и повышении внутрибрюшного давления. Обычно рвоте предшествует фаза предизвержения, которая состоит из симптомов вегетативного и соматического компонентов: тошноты, появления комка в горле, тягостного ощущения в эпигастрии, рефлюкса из двенадцатиперстной кишки в желудок, слюнотечения, появления бледного «носогубного треугольника», тахикардии, расширения зрачков, потливости. Рвотные позывы характеризуются ритмичными синхронными движениями диафрагмы, брюшных и наружных межреберных мышц, в то время когда рот и голосовая щель остаются закрытыми. В фазе постизвержения сохраняются признаки вегетативных и висцеральных реакций, которые постепенно утихают и возвращают пациента в состояние покоя с остаточной тошнотой или без нее. В ряде случаев после рвоты тошнота прекращается. Таким образом, в сложный акт рвоты вовлечена координированная работа группы дыхательных, желудочно-кишечных и брюшных мышц.

Такая координация контролируется центром рвоты. Центр рвоты расположен в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus solitarius. Сюда направляются все афферентные потоки из глотки, желудочно-кишечного тракта, средостения, из зрительного бугра, вестибулярного аппарата VIII пары ЧМН и триггерной (пусковой) зоны хеморецепторов, которая располагается в area postrema ствола мозга. Эта зона охвачена богатой сетью капилляров с обширными периваскулярными пространствами, не имеющими эффективного гематоэнцефалического барьера, и триггерная зона хеморецепторов может быть активизирована химическими стимулами как через кровь, так и через ликвор. Рвотный центр возбуждается также при непосредственном давлении на него опухолью головного мозга или через кровь, например при подкожном введении апоморфина, а также при накоплении в крови различных продуктов метаболизма, при экзо- и эндотоксикозе и аутоинтоксикации (гиперазотемия, кетоацидоз, гипоксия, нарушения метаболизма, гипотония и др.). Таким образом, раздражения из различных областей ЦНС могут воздействовать на рвотный центр. Рвотный центр возбуждается также от афферентных импульсов, исходящих из слизистой оболочки желудка через чувствительные нервные окончания блуждающего нерва или от рецепторного аппарата глотки через языкоглоточный нерв. Кроме того, афферентные импульсы могут возникать из вестибулярного аппарата через нервные окончания слухового нерва, особенно при индивидуальной слабости этого аппарата в случаях укачивания в транспорте. Известно, что область area postrema ствола мозга богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5-HT3) рецепторами. Область ядра nucleus tractus solitarius богата энкефалинами, гистаминовыми и мускариновыми рецепторами, которые играют важную роль в трансмиссии импульсов в рвотный центр. Стимулы могут возникать в различных областях центральной нервной системы. Однако пусковым фактором развития тошноты и рвоты является непосредственное раздражение хеморецепторов триггерной зоны area postrema, которые через эфферентные механизмы передачи реализуют акт рвоты. Таким образом, легко предположить, что избирательная блокада этих рецепторов является функцией многих известных и применяемых ныне противорвотных средств.

К факторам, оказывающим влияние на развитие тошноты и рвоты, относят некоторые особенности самого пациента, основную или сопутствующую патологию, характер оперативного вмешательства или диагностической манипуляции и их локализацию, фармакологическую характеристику медикаментозных средств, вид и характер анестезии. Из факторов, относящихся к самому пациенту, необходимо учитывать возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10—14 лет), с увеличением возраста частота рвоты снижается. Отмечено, что частота рвоты после операции у мужчин ниже, чем у женщин. Вместе с тем отмечено, что частота тошноты и рвоты повышается у женщин в период менструального цикла. Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания».

У них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса.

Роль нервной системы в возникновении рвоты

Каждому врачу необходимо учитывать также тип нервной системы больного и степень выраженности его вегетативных реакций. Хорошо известно, что у возбудимых, лабильных и беспокойных пациентов частота тошноты и рвоты выше, чем у спокойных и уравновешенных. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата. Психогенная тошнота и рвота — закрепившийся патологический условный рефлекс, являющийся реакцией организма на неблагоприятные раздражители.

Наиболее сильное ощущение тошноты наблюдается по утрам, при волнении, при колебании метеоусловий. Этому предшествуют нарушение сна, аппетита, усталость.

Вегето-соматические симптомы, сопутствующие рвоте

Рвота возникает по утрам и сопровождается похуданием, сердцебиением, головокружением. Имеется также положительная связь между частотой тошноты и рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов.

Одним из них является повышение внутрибрюшного давления, компрессия желудка, развитие рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома. Другими факторами могут быть условия операции и наркоза, наличие сопутствующих заболеваний желчного пузыря, высокое стояние диафрагмы, расстройства дыхания в ближайшем послеоперационном периоде. Необходимо также учитывать исходную гипотонию желудка, что можно наблюдать у беременных женщин, начиная с 23-й недели беременности в связи с гормональной перестройкой (снижение продукции гастрина и повышенная продукция прогестерона). Кроме того, необходимо выяснять у пациентов наличие расстройств функции ЖКТ, изжоги, срыгиваний, спастических болей, парезов и атонии кишечника. Последние могут быть следствием исходной нейропатии (сахарный диабет, гиперазотемия, раковая кахексия).

Факторы, связанные с хирургическим вмешательством

Известно, что частота тошноты и рвоты во многом зависит от характера и локализации оперативного вмешательства. Наивысшая частота рвоты отмечается при эндоскопических операциях на яичниках при переносе яйцеклетки (54%), а также после лапароскопии (35%), при операциях на среднем ухе и отопластике, после операций на мышцах глазного яблока при косоглазии. Частые случаи рвоты отмечены в урологии (литотрипсия, эндоурологические вмешательства на мочевом пузыре и уретре), в абдоминальной хирургии (холецистэктомия, резекция желудка, операции на поджелудочной железе). Причиной тошноты и рвоты в этих случаях служит афферентная импульсация из зоны хирургического вмешательства в триггерную зону хеморецепторного аппарата area postrema с последующим возбуждением рвотного центра.

Факторы, связанные с проведением наркоза

Отмечена прямая связь между частотой рвоты и продолжительностью операции и наркоза. Большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны. Многие манипуляции в настоящее время проводятся с использованием местных анестетиков с применением внутривенных седативных препаратов, частота тошноты и рвоты при которых значительно ниже. Однако частота тошноты и рвоты при этом может зависеть от характера хирургической операции, манипуляции.

Известно, что причиной послеоперационной рвоты часто является висцеральная боль. Облегчение боли ведет часто и к устранению тошноты. Вместе с тем после операции возможна артериальная гипотензия и гиповолемия, которые вызывают головокружение, пошатывание, дискоординацию, особенно при перемещении тела, при перекладывании пациента с операционного стола или каталки на кровать, что вызывает тошноту и рвоту, которые часто опосредуются через блуждающий нерв. В этих случаях тошнота и рвота исчезают при коррекции гиповолемии и гипотензии, а также с применением вазопрессоров, атропина.

www.zdravosil.ru