Психотерапия при паранойе

Психотерапия при паранойе

Daniel Freeman — член Wellcome Trust и старший лектор по психологии в Институте психиатрии (Королевский лондонский колледж), почетный клинический психолог-консультант траста NHS Южного Лондона и Модсли. Philippa Garety — профессор клинической психологии в Королевском лондонском колледже, руководитель отдела психологии в трасте NHS Южного Лондона и Модсли, член Британского психологического общества.

Параноидные идеи и подозрительность, представляющие собой существенную клиническую проблему, регулярно встречаются у 10–15% общей популяции. Бредовые идеи преследования являются частым симптомом психоза. В прошлом пациентов не поощряли рассказывать о своих параноидных переживаниях. Сейчас, напротив, рекомендуется предоставлять пациентам время, чтобы они могли поведать о своих переживаниях, а для снижения уровня стресса используются когнитивно-поведенческие техники. В этой статье мы предлагаем теоретическое понимание паранойи, которое подводит фундамент под это изменение в лечении параноидных идей, а также обобщаем предлагаемые психотерапевтические подходы. Материал подается с точки зрения врача, который решает проблему, подходя к ней с позиции понимания параноидных переживаний, не ограничиваясь при этом борьбой с параноидными идеями. Особое внимание уделяется преодолению трудностей, связанных с вовлечением лиц с параноидными идеями в продуктивный контакт.

В прошлом содержание параноидных идей не обсуждалось с пациентами. В заслуживающей особого внимания книге “Клиническая психиатрия” этот взгляд господствовал в трех изданиях (с 1954 по 1969 год). В частности, авторы подчеркивали:

“Хотя любые споры с пациентом, имеющим параноидный бред, бессмысленны, его вполне возможно убедить оставить собственные мысли при себе, преодолеть агрессивные действия, подсказанные этими мыслями, и в целом вести такой образ жизни, как будто этих мыслей нет (Mayer-Gross et al, 1954: p. 280).

Подобный подход был характерен не только для психиатрии. Ряд психологов применяли техники подкрепления с целью сократить время, которое пациенты тратили на описание своих бредовых построений (например, Wincze et al, 1972; Liberman et al, 1973). Однако в последнее время в способе оценки бредовых идей наметились существенные изменения. Рекомендуемые современные псхотерапевтические методики предусматривают, что врачи, наряду с фармакотерапией, предоставят пациентам время для описания своих переживаний и будут использовать различные когнитивно-поведенческие методики для снижения уровня стресса (National Institute for Clinical Excellence, 2002; Lehman et al, 2004).

Но каким же образом обсуждать бредовые идеи? Как показало исследование рутинных консультаций “врач–пациент” (McCabe et al, 2002), среди специалистов психиатрического профиля по этому вопросу существуют существенные разногласия. Оказалось, что, когда пациенты рассказывали о содержании своих психотических симптомов, в ответ врачи смущались, отвечали вопросом, а не ответом на вопрос, а если присутствовал человек, который осуществлял за пациентом уход, даже улыбались и смеялись.

В этой статье мы сосредоточим наше внимание на параноидных идеях и подозрительности, опишем новые достижении в понимании и лечении подобных переживаний, чтобы дать представление о наиболее эффективных способах проведения беседы с пациентами.

Что такое паранойя?

Параноидные или персекуторные бредовые идеи являются подтипом бредовых убеждений. По сути бредом считается фиксированное ложное убеждение. В клинических случаях, вероятнее всего, подобные убеждения действуют на пациента разрушительно, вызывают сильный стресс. Однако подобные определения порождают длительные споры, поскольку не все виды бреда соответствуют указанным критериям. Более обоснованной выглядит точка зрения Oltmanns (1988). Оценка наличия бреда наиболее эффективна, если она строится на наборе признаков или измерений (ни один (ни одно) из них не является обязательным или достаточным), которые при возрастающем количестве положительных обнаружений приводят к большему согласию относительно наличия бреда. Например, чем более невероятно убеждение, чем более оно необоснованно, чем больше овладевает индивидом, утаивается от окружающих, чем большую тревогу и поглощенность вызывает, тем больше шансов, что такое убеждение будет расценено как бредовое. Практическая значимость обсуждения определения бреда состоит в том, что мы яснее понимаем индивидуальную вариабельность признаков бредовых переживаний (табл. 1). Бредовые идеи, очевидно, не являются дискретными отдельными сущностями. Это сложные, многомерные феномены (Garety & Hemsley, 1994). Также нельзя получить и простой ответ на вопрос: “Что приводит к формированию бреда?” Напротив, необходимо понимать каждое измерение бредовых переживаний: что определяет содержание бреда? что вызывает сопротивление изменениям? что вызывает стресс? Врачи должны — вместе с пациентами — обдумывать те аспекты бредовых переживаний, которые, как они надеются, изменятся в ходе лечения.

Tаблица 1. Многомерный характер бредовых идей

В отличие от споров вокруг определения бреда, диагностические критерии подтипов бредовых убеждений, основанные на содержании, до сих пор не стали темой комментариев. Возможно, что эта проблема самоочевидна, но она сложнее, чем кажется на первый взгляд. Содержание персекуторного бреда, к примеру, существенно различается по типу угрозы и времени ее воздействия, мишени вреда, а также личности и намерения преследователя (Freeman et al, 2001). Более того, такие термины, как “паранойя”, “бред преследования” и “бред отношения”, часто используются взаимозаменяемо и при этом описывают различные концепции. Freeman и Garety (2000) проясняют определение бреда преследования: индивид убежден в том, что ему причиняют или собираются причинить вред и что преследователь имеет намерение причинить вред (вставка 1). Второй элемент этого определения позволяет дифференцировать персекуторный бред и тревожные мысли.

Вставка 1. Критерии бреда преследования (Free-man & Garety, 2000)

Должен соответствовать критериям A и B:

A. Индивид убежден в том, что ему причиняют или собираются причинить вред.

B. Индивид убежден в том, что преследователь имеет намерение причинить ему вред.

Следует прояснить несколько моментов:

• вред касается любого действия, которое вынуждает индивида испытывать чувство внутреннего напряжения;

• вред только друзьям или родственникам не считается персекуторным бредом, если преследователь также не имеет намерения оказывать неблагоприятное воздействие на индивида;

• индивид должен быть убежден в том, что преследователь в настоящем или в будущем будет пытаться причинить ему вред;

• бредовые идеи отношения не относятся к категории персекуторных убеждений.

Насколько распространены идеи преследования?

Параноидные мысли традиционно рассматриваются как симптомы тяжелого психического заболевания. Sartorius и коллеги (1986) представили результаты проспективного исследования Всемирной организации здравоохранения, проведенного в десяти странах с общей выборкой в 1379 пациентов с симптомами шизофрении, впервые обратившихся за психиатрической помощью. Идеи преследования были вторым по частоте симптомом психоза после бреда отношения, встречаясь почти в 50% случаев. Идеи преследования — наиболее распространенный вид бредовых идей, на основании которых строится поведение (Wessely et al, 1993), — являются предиктором направления в психиатрическую больницу (Castle et al, 1994).

Есть множество других психиатрических и неврологических расстройств, при которых бредовые идеи встречаются у значимого меньшинства пациентов. К таким заболеваниям относятся мания, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство, деменция и эпилепсия (Manschreck & Petri, 1978).

Тем не менее все чаще параноидные идеи считают не только симптомом расстройства, но и переживанием, интересным самим по себе, встречающимся вне очерченной клинической группы и часто вызывающим сильный стресс. Акцент при этом делается на понимании и лечении стрессогенных переживаний, а не на самом диагнозе. Многие считают, что такие психотические симптомы, как бред, можно лучше понять как часть континуума нормальных переживаний (например, Strauss, 1969). Бред при психозе представляет собой крайнюю точку континуума, хотя такие переживания характерны — в гораздо меньшей степени — и для общей популяции. Таким образом, предполагается, что различия в степени выраженности существуют между бредовой убежденностью в намерении правительства уничтожить человека, не достигающими клинического уровня бредовыми идеями в отношении соседей, пытающихся “достать” его, и повседневными подозрениями в отношении окружающих. И тем не менее все это — различные формы одного континуума (Claridge, 1994). Распределение симптомов может быть и квазиконтинуальным, располагающимся между двумя полюсами (например, большая часть людей вообще не имеют параноидных мыслей и меньшая часть отличается весьма выраженной паранойей), и континуальным (например, существует нормальное распределение параноидных идей в общей популяции, сходное, к примеру, с распределением артериального давления), что зависит от количества, распространенности и взаимодействия причинных факторов (van Os & Verdoux, 2003).

Обзор 15 исследований четко доказывает, что частота бредовых идей в общей популяции выше, чем частота психотических расстройств, и что бред встречается у людей без психоза (Freeman, 2006). Частота бредовых убеждений в неклинических популяциях колеблется в зависимости от содержания изучаемых бредовых идей и характеристик выборочной популяции (например, возрастная структура, уровень урбанизации). Примерно у 1–3% неклинической популяции отмечаются бредовые идеи, сопоставимые с таковыми при клиническом психозе. Еще 5–6% также имеют бредовые идеи, но менее выраженные. Эти убеждения, хотя и менее выраженные, все же связаны с рядом социальных проблем и эмоциональных нарушений. И еще для 10–15% неклинической популяции характерны достаточно регулярно возникающие бредовые идеи. Так, Jim van Os и коллеги (2000) анализировали бред в крупном эпидемиологическом исследовании NEMESIS (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study). В изучаемой выборке у 2,1% был диагностирован неаффективный психоз (в соответствии с критериями DSM–III–R). Однако у бульшей части популяции, по оценке психиатра, были “истинные” бредовые идеи (3,3%) или “клинически незначимый бред” (8,7%), определяемый тем, что индивид не был обеспокоен его наличием и не обращался за помощью к специалистам. В отдельной группе людей (3,8%) подтвердились некоторые бредовые феномены, но эти убеждения считались похожими на правду или обоснованными.

Многие исследователи не выделяют отдельные подтипы бредовых идей, в частности поэтому труднее оценить распространенность идей преследования. Консервативная оценка показывает, что у 10–15% общей популяции регулярно возникают параноидные идеи, хотя приведенные цифры не позволяют оценить явные различия в содержании и в степени тяжести (табл. 2). Кроме того, вполне вероятно, что исследователи недооценивают истинную частоту параноидного мышления, поскольку в масштабных эпидемиологических исследованиях (проводившихся с психиатрической точки зрения) вряд ли фиксируют более похожие на правду мимолетные повседневные случаи параноидных идей. Johns и коллеги (2004) сообщают о результатах обследования 8000 британцев. При анализе данных результаты с вероятным психозом не учитывались. Оценка самих бредовых идей была довольно поверхностной, однако результаты впечатляют: 20% опрошенных за прошедший год считали, что кто-то вынашивает замыслы против них, а 10% были уверены, что люди преднамеренно причинили им вред. Наименее правдоподобный параноидный феномен — страх перед заговором — был характерен для 1,5% неклинической популяции. Интересно, что в более тщательно разработанных исследованиях получены данные о том, что более странные, менее правдоподобные параноидные идеи надстраиваются на более распространенных и более правдоподобных, указывая на иерархическую структуру паранойи (рис. 1).

Таблица 2. Частота параноидных мыслей в выборке студентов (n = 1202)

Источник: Freeman et al, 2005.

Как паранойя интерпретируется с психологической точки зрения?

Показатели распространенности согласуются с представлением о том, что параноидные идеи представляют собой адекватную стратегию, которая в определенных обстоятельствах может стать чрезмерной, подобно тревожным мыслям. Обдумывание потенциально опасных намерений других людей может оказаться весьма обоснованным и адекватным для принятия стратегии. Некоторые улицы опасны для прогулок. Друзья не всегда хорошие. Доверять или не доверять — вот какой вопрос лежит в основе социальных взаимодействий, и поскольку ответ здесь не всегда очевиден — ошибки неизбежны. Большинство людей могут припомнить ситуации, когда они неверно оценили намерения других людей. Очевидно, что доверие к окружающим чаще всего утрачивается сразу после отрицательно окрашенных событий. Например, спустя несколько месяцев после ограбления люди вполне обоснованно весьма осторожны и подозрительны во время перемещения по улице. Персекуторные бредовые идеи объясняют терминами, описывающими нормальные психологические процессы. Однако есть и существенное “но”: по-видимому, нет ни одного отдельного фактора, которым можно объяснить паранойю. Вместе с коллегами мы разработали многофакторную модель формирования и поддержки персекуторного бреда, которая учитывает всю сложность причинных связей (рис. 2) (Garety et al, 2001; Freeman & Garety, 2004).

Рис. 1. Иерархия паранойи (Freeman et al, 2005)

Наделение событий определенным смыслом

Разъяснение, позволяющее понять паранойю с психологической точки зрения, состоит в том, что подобное мышление индивида служит попыткой объяснять переживания, т. е. придавать происходящим событиям определенный смысл (Maher, 1988). В формировании идей преследования непосредственно участвуют и внешние события, и внутренние переживания.

Клинический опыт показывает, что двусмысленная социальная информация является особенно важным внешним фактором. Она бывает и невербальной (например, выражения лиц, глаза людей, жесты, смех и улыбки), и вербальной (например, отрывки беседы, крики). Совпадения или тревожные события также приводят к формированию персекуторных идей.

Необычные или анормальные внутренние переживания часто приводят к бредовым образованиям. Например, человек может пребывать в повышенном настроении или в возбужденном состоянии; чувствовать значимость определенных событий; иметь нарушения восприятия (например, предметы могут казаться живыми, или слишком яркими, или буквально колющими взгляд; звуки могут казаться слишком навязчивыми). Может возникать ощущение пребывания в другом месте (деперсонализация); порой развиваются иллюзии и галлюцинации (например, наличие голосов). Подобные переживания могут также возникать после употребления запрещенных наркотиков или вследствие депривации сна.

В типичном случае пациенты с параноидным мышлением пытаются придать смысл собственным внутренним необычным переживаниям, при этом нередко привлекая отрицательную, противоречивую или неоднозначную внешнюю информацию (например, выражение лица у окружающих). Так, человек, чувствуя себя несколько необычно, вместо того, чтобы подумать “Я чувствую себя как-то странно, наверное, потому, что не слишком хорошо спал”, объясняет свои переживания, связывая их с выражением лица у незнакомцев на улице как доказательство угрозы (например, “Люди не любят меня и пытаются навредить мне”). Но почему интерпретации носят характер идей преследования? Мы объясняем внешние и внутренние события в соответствии с нашим предыдущим опытом, знаниями, воспоминаниями, эмоциональным состоянием, личностными ценностями и процессами принятия решений, следовательно, источник персекуторных идей коренится в подобных психологических процессах.

Подозрения часто возникают в состоянии эмоционального напряжения. Им часто предшествуют стрессовые события, например трудные межличностные отношения, запугивание и изоляция. Более того, стрессы могут развиваться на фоне прошлых переживаний, которые приводят к формированию убеждения о себе (например, как об уязвимом), о других людях (например, как о потенциально опасных) и о мире в целом (например, как о плохом). Все это повышает вероятность развития подозрительности (Fowler et al, 2006).

Тревога играет особо важную роль в формировании персекуторного мышления, поскольку тревога и подозрительность имеют общую когнитивную тему предвосхищения опасности. В нашей модели мы предполагаем, что тревога занимает центральное место в интерпретации внутренних и внешних событий, предоставляя тем самым тему угрозы, лежащую в основе формирования паранойи. Поэтому мы утверждаем, что эмоциональное состояние играет непосредственную роль в формировании бреда (см. также обзор Freeman & Garety, 2003). Это противоречит распространенному мнению о том, что бред скрывает эмоциональный дистресс или низкую самооценку (например, Colby, 1975; Bentall et al, 1994). Следовательно, в типичных случаях при развитии параноидного мышления человек с необычными переживаниями, которые, по его мнению, трудно определять и правильно характеризовать, интерпретирует их в соответствии со своим эмоциональным состоянием. Если доминирует тревога, повышается вероятность восприятия угрозы.

Тревожные мысли приобретают характер истинно персекуторных, если содержат идею об умышленном причинении вреда преследователем. Причина такой оценки намерений недостаточно исследована. Мы считаем, что чаще всего идеи угрозы содержат неявную атрибуцию намерения. Раздражение, обида или гнев — часто подавляемые из-за страха перед реакцией окру-
жающих (“застенчивость”) — могут участвовать в формировании убеждения во враждебных намерениях, поскольку обвинения и приписывание намерений являются главными для гнева. Недостаток доверия к окружающим, нежелание обсуждать эмоции или социальная изоляция означают, что чувством угрозы и намерения не делятся с окружающими, а переживают его в одиночку, мешая опровергнуть их персекуторный характер.

Последним элементом “мозаики” является обоснование. Следует помнить, что бредовые идеи преследования – это прежде всего суждение, следовательно, процессы обоснования занимают центральное место. Персекуторные идеи чаще достигают бредовой интенсивности в том случае, если сопровождаются логической ошибкой в рассуждении, например недостаточным сбором данных (резкое перескакивание к выводам) (Garety & Freeman, 1999), неспособностью рассматривать альтернативные объяснения (Freeman et al, 2004) и постоянными ошибками, продиктованными более сильным убеждением (Wason, 1960). При логической ошибке в рассуждении подозрения перерастают в уверенность; убежденность в наличии угрозы поддерживается с уверенностью, не подкрепленной доказательствами, в связи с чем и определяется наличие бреда.

Рис. 2. Описание факторов, имеющих отношение к развитию бредовых идей

Когнитивно-поведенческий подход к проведению беседы с пациентами, страдающими параноидными идеями

Несомненно, что терапевтический стиль важен для любого типа вмешательства. Например, установлено, что качество терапевтического альянса является предиктором приверженности пациента к соблюдению схемы приема антипсихотических препаратов (Day et al, 2005). Когнитивно-поведенческий метод снижения уровня дистресса у людей с параноидными идеями основывается на теоретических знаниях, описанных выше. Как мы уже подчеркивали, достигнут консенсус относительно того, что бредовые идеи представляют собой объясняющие описания переживаний. Бред — это наиболее убедительное объяснение, которое сумел создать пациент на основании предшествующего опыта детской и взрослой жизни, знаний, эмоционального состояния, воспоминаний, личностных и мыслительных процессов. Врачам полезно помнить мысль Maher о том, что “бредовые убеждения обычно не выдерживают “конфронтации с доказательствами, опровергающими их”, но поддерживаются, поскольку есть доказательства, подтверждающие их” (1974: с. 99). Следовательно, врач должен изучить последовательность событий, переживаний, чувств и суждений, приведших к формированию подозрительности. Таким образом, стиль вовлечения пациента основан на том, что Kingdon и Turkington (2002: c. 3) назвали “путешествием с целью изучения убеждений пациента”, которое должно быть предпринято с открытым разумом и желанием понять эти убеждения.

“Путешествие открытий”, взятое в качестве фундамента для построения терапевтических отношений, будет более эффективным, чем простое применение набора технических приемов. Исследовательский подход следует комбинировать с эмпатическим, сотрудничающим стилем. Пациент должен чувствовать, что к его проблемам относятся серьёзно. Психотерапевт должен выслушивать пациента эмпатически, регулярно делая короткие обобщения сказанного последним. Подобный подход продемонстрирует понимание психотерапевта и поможет структурировать дискуссию. Психотерапевт должен высказать свое мнение о стрессе, вызванном переживаниями пациента, но при этом не должен соглашаться с тем, что угроза реальна. Например, “Это могло вызвать у вас сильную тревогу” или “Уверенность в том, что соседи хотели причинить вам вред, могла потрясти вас и расстроить”. Врач должен стремиться к сотрудничеству, вместе с пациентом создавая перечень целей, обсуждая планы будущих встреч и регулярно интересуясь как положительным, так и отрицательным мнением пациента о беседе. Полезно также предоставить пациенту возможность прочесть о параноидных идеях (Freeman et al, 2006). Любые неотложные проблемы (например, суицидальные мысли, трудности в посещении психотерапевтических сеансов) следует решать до завершения полного обследования. Врачи должны гибко подходить как к продолжительности сеансов, так и к степени концентрации на материале. Также важно внимательно следить за теми аспектами психотерапевтических сеансов, которые раздражают пациента. Во время первых сеансов психотерапевту не следует подвергать бредовые идеи сомнению, а лучше сосредоточиваться на более сложной задаче: выслушать и понять точку зрения пациента, поскольку непрофессиональное выражение сомнений в бредовых идеях эквивалентно отказу выслушать переживания пациента. Также весьма полезно уделять внимание не только бредовым расстройствам, но и другим — положительным — качествам и достижениям индивида, показывая, что вы их заметили. Пациенты, страдающие подозрительностью, часто характеризуются также низкой самооценкой, трудностями при формировании доверия и опасениями выглядеть “сумасшедшими” в глазах других людей. Врачи, демонстрирующие положительное отношение, помогут преодолеть отрицательную самооценку, которая иногда препятствует вовлечению пациента в лечебный процесс.

Препятствия на пути вовлечения

Существуют очевидные препятствия на пути формирования положительных сотрудничающих отношений с пациентами, имеющими параноидный бред. Определенные проблемы создает сама роль психиатра. Принципиальными вопросами являются госпитализация и фармакотерапия. Индивид с параноидным бредом может быть обеспокоен тем, что его состояние станет известно окружающим и его принудительно поместят в психиатрическую больницу (или не выпишут, если он уже находится в больнице). Психиатры часто склонны назначать лекарственные препараты, что для пациента может быть признаком совершенно определенного отношения врача и может противоречить желаниям пациента. Подобные проблемы следует учитывать, открыто обсуждать и решать путем переговоров. Например, Randall и коллеги (2002) описывают конкретные техники, направленные на повышение качества соблюдения схемы приема лекарственных препаратов, включая формирование сотрудничающих отношений, использование мотивационного интервьюирования, предоставление информации, мониторинг симптомов и побочных эффектов.

Существует также языковая проблема. Специалисты в области охраны психического здоровья могут использовать диагностические термины, например “шизофрения”, предлагая лишь биологические объяснения переживаний. Приписывание переживаний болезни может быть полезным для некоторых пациентов, но здесь возникают две типичные трудности. Во-первых, такое объяснение содержит несколько возможных дополнительных или других смыслов. Например, для некоторых пациентов “шизофрения” означает сумасшествие и насилие. Они уверены, что речь идет о неконтролируемом органическом расстройстве, которое не поддается лечению, поэтому пациенты боятся, что окружающие от них отвернутся. В последнее время все больше новых и значимых данных литературы свидетельствуют о важности внимательного отношения к признанию болезни — например, к ее причине, течению, исходу, утратам, ловушками и унижению, — поскольку все перечисленное может усиливать тревогу (Birchwood et al, 2000a; Lobban et al, 2003).

Вторая сложность моделей заболевания состоит в том, что, как правило, в рамках этих моделей в основном плохо объясняются причины субъективных переживаний пациента. Например, если сказать мистеру Смиту, что он “болен”, то вряд ли таким образом можно объяснить, почему, выходя на улицу, он чувствует себя тревожно, понимая, что происходит нечто странное и замечая взгляды, которые бросают на него люди на улице. Бредовое объяснение, основанное на том, что люди узнают его и знают о нем все, знают обо всех его неблаговидных поступках и поэтому настроены враждебно, более полно описывает субъективные переживания мистера Смита, основываясь при этом на его собственных знаниях. Пациенты могут предпочитать более насыщенные бредовые интерпретации объяснению их состояния через концепцию “болезни”.

При психологических методах лечения, как будет видно, на основе сообщений пациента и знаний врача составляется проработанное альтернативное описание: например, что у пациента раньше был неблагоприятный опыт отношений с другими людьми (например, его запугали), и поэтому он предполагает угрозу, кроме того, он часто отмечает ее в двусмысленных дружеских сообщениях и делает поспешный вывод, что ему будут причинять вред всякий раз, когда будет какой-либо признак опасности. Психотерапевт также старается гарантировать, что есть простой, нестигматизирующий ярлык для такого объяснения (например, что индивид “насторожен” или “чувствителен” к угрозе). Эти разработанные в психотерапии объяснения, схожие по объясняющей мощности с бредовыми описаниями, могут служить более правдоподобной альтернативой, чем объяснения “болезнью” или “бредовыми” объяснениями.

Другим препятствием на пути вовлечения пациента может быть то, что врач включается в бредовую систему. Если врач относится к пациенту с сопереживанием и пониманием, это происходит реже, чем, как опасаются, это могло бы быть. Однако врач должен предвосхищать проблему, проверяя в конце первых встреч, есть ли у пациента какие-либо связанные с ним тревожные переживания (например, “Вы описали людей, не вызывающих доверия, поэтому мне хотелось бы узнать, есть ли у вас какие-нибудь подобные опасения в отношении меня?”). Если у пациента действительно есть такие опасения, врач должен вначале очень четко объяснить свою роль. Если пациент не реагирует на простое уговаривание, врач должен использовать техники решения проблем, чтобы рассмотреть возникшую трудность в терапевтических отношениях. Например, врач может предложить, чтобы пациент не рассказывал о наиболее конфиденциальных аспектах своих переживаний до тех пор, пока не почувствует больше доверия, или может спросить, есть ли что-нибудь такое, что он мог бы сделать, чтобы облегчить связанные с ними тревожные опасения. Иногда полезно, чтобы врач показал пациенту записи, сделанные во время встречи. Можно снизить уровень эмоционального воздействия параноидного мышления во время встреч, если врач укажет, что подозрительность пациента в отношении врача понятна, учитывая бредовую систему, и что это просто проблема, которую можно обсудить подобно любой другой, и компромиссы и решения могут быть найдены.

Техники когнитивно–поведенческой психотерапии при паранойе

Какой бы ни была принимаемая терапевтическая модель, ключевым подходом остается стремление понять в рамках эмпатического и сотрудничающего подхода. Но при когнитивно-поведенческой психотерапии есть много дополнительных элементов, в этой статье мы описываем их. Неоднократно публиковались данные об эффективности когнитивно–поведенческой психотерапии (КПП) бредовых идей и галлюцинаций (например, см. обзор Zimmermann et al, 2005). Самая сильная база данных относительно КПП при стойкой продуктивной психосимптоматике, например бредовых идеях. Примерно 20% пациентов со стойкой симптоматикой в процессе лечения выздоравливают, а еще у 40% состояние существенно улучшается (Kuipers et al, 1997). Tarrier и коллеги (1998) сообщают о том, что по сравнению со стандартной медицинской помощью когнитивно- поведенческая психотерапия приводила почти к восьмикратному повышению шансов редукции психотической симптоматики на 50% или более. Получены данные о том, что при остром психозе КПП может способствовать более быстрому выздоровлению (Drury et al, 1996; Lewis et al, 2002). Более того, немногочисленные данные свидетельствуют о том, что некоторые формы когнитивно-поведенческой психотерапии снижают частоту рецидивов (Gumley et al, 2003). Вмешательство определенным образом адаптировано для пациентов. Однако не все реагируют на этот метод лечения. Он рекомендуется лицам с тягостными бредовыми идеями, поскольку позволяет им достичь общей цели — устранить дистресс. Он гораздо менее полезен для индивидов, у которых параноидные переживания не сопровождаются дистрессом. Ни когнитивный дефицит, ни отсутствие критического отношения к своему заболеванию не являются противопоказанием для применения этого вида лечения.

Важно отметить, что эта стадия разработки когнитивно-поведенческой психотерапии при бредовых идеях предусматривает не краткосрочное лечение; обычно ее следует проводить один раз в неделю как минимум в течение шести месяцев. Когнитивно-поведенческая психотерапия при других расстройствах схожа, однако врачи должны осознавать, что при бредовых переживаниях необходимы модификации этого метода. Психотерапевты, применяющие КПП при психозе, нередко работают с лицами, у которых имеются сложные расстройства, что требует глубоких знаний о психологии психоза, навыков проведения когнитивной психотерапии, а также регулярных консультаций и поддержки со стороны супервайзера. Также необходимо осознавать, что когнитивно-поведенческая психотерапия является частью комплексного лечения, которое включает антипсихотические препараты и, например, ассертивное лечение по месту жительства, реабилитацию, поддерживаемое трудоустройство и семейную психотерапию.

Оценка и обоснование диагноза: “осмысливание психоза”

Первоначальная задача — сформулировать обоснование диагноза у индивида с тем, чтобы объяснить параноидные мысли и сопутствующий им дистресс у пациента. Это возможно благодаря подробным описаниям параноидных переживаний и их развития. Обоснование диагноза — это индивидуализированное описание развития параноидных мыслей, основанное на когнитивной модели и не являющееся просто “просвещением в отношении болезни”. Врач должен обдумывать следующие вопросы:

на основе каких доказательств индивид формирует свои мысли;

• как параноидные мысли надстраиваются на представления пациента о себе, о других людях и об обычных переживаниях;

• как мысли формируют смысл с учетом прежних значимых событий;

• реагирует ли человек на сбивающие с толку и озадачивающие переживания;

• как человек обосновывает свои переживания;

• какие проявления поведения способствуют сохранению мыслей.

Затем ответы на эти вопросы предлагаются пациенту, чтобы он высказал свое мнение (например, “Возможно, я не прав, но могло ли быть так, что, учитывая происходившие в прошлом события, в настоящее время вашей первой реакцией является мысль о том, что другие люди будут плохо относиться к вам?” или “Исходя из сказанного вами, вы, по-видимому, полагаетесь на инстинкт знания, что существует угроза, вместо того, чтобы подумать о том, что может быть множество разных объяснений поведения других людей, и взвесить данные — как вы думаете, я прав?”). Постепенно психотерапевт будет развивать и совершенствовать обоснование диагноза — многофакторное описание развития параноидных мыслей. Иногда всеми, а иногда лишь отдельными фрагментами обоснования диагноза делятся с пациентом.

Качественное обоснование диагноза имеет полезные аспекты:* проводится полное описание субъективных переживаний пациента, которое является эмпатическим, нормализующим, делает переживания понятными и не трактует пациента как “сумасшедшего”; это позволяет пациентам переработать процессы принятия решений, используя к своей выгоде фактор времени и новую информацию; это может служить альтернативным небредовым описанием переживаний; такое обоснование диагноза определяет цели психотерапии. Одним из наиболее важных элементов психотерапии является то, что врач снижает темп и “распаковывает” процессы принятия решения, которые приводят к параноидным мыслям. Благодаря этому пациентам легче увеличить дистанцию между своими мыслями, что позволяет им в большей степени анализировать интерпретации (часто имплицитные) на каком-нибудь или на всех этапах развития своих параноидных объяснений. Обоснование диагноза также позволяет врачу и пациенту вводить свежую информацию и другие идеи, которые позволяют придавать иной смысл переживаниям. Учитывая эту возобновляемую попытку придавать смысл, пациенты способны размышлять о том, как им можно было бы по-другому развивать свое мышление и поведение.

Техники когнитивной психотерапии разработаны согласно традиции, предусматривающей, что вмешательства должны оцениваться по их эффективности; следовательно, психотерапевты обычно используют формализованные измерения симптомов у отдельных пациентов, чтобы проверить результативность лечения (используя, например, PSYRATS; Haddock et al, 1999).

* Обучение обоснованию диагноза врачей-стажеров описывалось и обсуждалось в предыдущих выпусках APT: Mace & Binyon, 2005a,b; Lucas, 2006.

Вмешательства после обоснования диагноза

Придавание смысла персекуторным переживаниям освещает многие возможные психотерапевтические действия. Так, если анормальные переживания считаются главными для формирования бреда — например, параноидные мысли провоцируются чувством деперсонализации, ощущением отношения, нарушениями восприятия или галлюцинациями, — психотерапию можно нацеливать на сокращение частоты таких переживаний, используя функциональный анализ (проверка триггеров и реакций), чтобы изменить интерпретацию анормальных переживаний или просто повысить качество стратегий совладания. Если тревога и беспокойство содействуют стойкости параноидных идей, вводят другие методы работы с мыслями о страхах, а также используют стратегии, уменьшающие беспокойство (Wells, 1997). В некоторых случаях вместе с пациентами можно анализировать данные за и против разных объяснений их переживаний и проводить поведенческие эксперименты (т. е. проверять персекуторный бред). В других случаях психотерапевт и пациент будут “работать внутри” персекуторного бреда, при этом дистресс можно устранить, например, сосредоточиваясь на интерпретациях, связанных с наиболее мучительными аспектами бреда (например, насколько человек бессилен, настолько ли широко распространена угроза, как предполагается), или разрабатывая альтернативные пути реагирования на угрозу. В нашей книге, посвященной методам самопомощи в преодолении параноидного бреда и подозрительности (Freeman et al, 2006), вмешательство кристаллизуется в шесть основных шагов (вставка 2). Они побуждают читателя:

1) стать беспристрастным наблюдателем своих страхов;

2) стремиться глубже понять причины подозрительности;

3) анализировать интерпретации параноидного бреда, а не просто принимать их;

4) проверять свою подозрительность;

5) “допускать” подозрительность, если она приходит;

6) меньше времени сосредоточиваться на своих параноидных мыслях.

Нередко врачи работают с пациентами над улучшением низкой самооценки (Hall & Tarrier, 2003), смягчая депрессию, повышая уровень разных видов деятельности и структурируя время. Наша теоретическая модель четко указывает, что редуцирование эмоциональных нарушений должно также привести к ослаблению подозрительности.

Наконец, психотерапевт и пациент могут предупреждать развитие рецидива, выявляя факторы уязвимости и ранние предупреждающие признаки и отрабатывая компенсаторные стратегии.

Вставка 2. Шесть основных шагов самопомощи

при преодолении параноидного мышления

1. Стать беспристрастным наблюдателем своих страхов. Читателям показывают, как осуществлять мониторирование своих параноидных мыслей и узнавать о них, пользуясь дневниками и выполняя письменные упражнения.

2. Стремиться глубже понять причины подозрительности. Предлагается существенная информация о причинах параноидного мышления, а читателям показывают структурированным способом, как формулировать собственные переживания.

3. Анализировать интерпретации параноидного бреда, а не просто принимать их. Вводятся правила качественного принятия решения и читателям показывают, как анализировать свои параноидные мысли и альтернативные объяс-
нения их переживаний.

4. Поверять свою подозрительность. Объясняется, как проверять параноидные страхи в поведенческих экспериментах. Конструируются иерархии тестов, делаются прогнозы и рассматриваются результаты тестов.

5. “Допускать” подозрительность, если она появляется. Читателей побуждают не бороться с подозрительностью, когда она возникает, а допускать ее и сосредоточиваться на том, что они делают, а не на том, что они думают.

6. Меньше времени сосредоточиваться на своих параноидных мыслях. Предпринимается попытка уменьшить беспокойство, показывая, как оно усугубляет жизнь, вводя “периоды беспокойства” и заменяя проблемы.

(Freeman et al, 2006)

Когнитивно-поведенческая психотерапия при бредовых идеях преследования и подозрительности основывается на ряде техник, которые применяются на базе индивидуализированной формулировки нарушений у пациента. Однако важно, что техники объединяет допущение, что к субъективным переживаниям пациента следует относиться серьезно и что пациенту можно помочь сделать параноидные переживания менее угрожающими и более контролируемыми. С этой точки зрения вполне сравнимы между собой различные психологические методы, используемые для лечения эмоциональных расстройств, таких как тревога и депрессия, она также отражает существенное достижение в лечении параноидного бреда.

Декларация интересов. D.F. и P.G. — соавторы книги по самопомощи в преодолении бредовых идей преследования и подозрительности (Freeman et al, 2006).

Bentall, R. P., Kinderman, P. & Kaney, S. (1994) The self, attributional processes and abnormal beliefs: towards a model of persecutory delusions. Behaviour Research and Therapy, 32, 331–341.

Birchwood, M., Iqbal, Z., Chadwick, P., et al (2000a) Cognitive approach to depression and suicidal thinking in psychosis. 2. Testing the validity of a social ranking model. British Journal of Psychiatry, 177, 522–528.

Birchwood, M., Meaden, A., Trower, P., et al (2000b) The power and omnipotence of voices: subordination and entrapment by voices and significant others. Psychological Medicine, 30, 337–344.

Castle, D. J., Phelan, M., Wessely, S., et al (1994) Which patients with non-affective functional psychosis are not admitted at first psychiatric contact? British Journal of Psychiatry, 165, 101–106.

Claridge, G. (1994) Single indicators of risk for schizophrenia. Probable fact or likely myth? Schizophrenia Bulletin, 20, 151–168.

Clark, D. M. (1999) Anxiety disorders: why they persist and how to treat them. Behaviour Research and Therapy, 37, S5–S27.

Colby, K. M. (1975) Artificial Paranoia: A Computer Simulation of Paranoid Processes. Toronto: Pergamon Press.

Day, J. C., Bentall, R. P., Roberts, C., et al (2005) Attitudes toward antipsychotic medication. Archives of General Psychiatry, 62, 717–724.

Drury, V., Birchwood, M., Cochrane, R., et al (1996) Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. I. Impact on psychotic symptoms. British Journal of Psychiatry, 169, 593–601.

Fowler, D., Freeman, D., Smith, B., et al (2006) The Brief Core Schema Scales (BCSS). Psychometric properties and associations with paranoia and grandiosity in non-clinical and psychosis samples. Psychological Medicine, 36, 749–759.

Freeman, D. (2006) Delusions in the non-clinical population. Current Psychiatry Reports, 8, 191–204.

Freeman, D. & Garety, P. A. (2000) Comments on the content of persecutory delusions. Does the definition need clarification? British Journal of Clinical Psychology, 39, 407–414.

Freeman, D. & Garety, P. A. (2003) Connecting neurosis and psychosis: the direct influence of emotion on delusions and hallucinations. Behaviour Research and Therapy, 41, 923–947.

Freeman, D. & Garety, P. A. (2004) Paranoia: The Psychology of Persecutory Delusions. Hove: Psychology Press.

Freeman, D., Garety, P. A. & Kuipers, E. (2001) Persecutory delu-sions: developing the understanding of belief maintenance and emotional distress. Psychological Medicine, 31, 1293–1306.

Freeman, D., Garety, P. A. Fowler, D., et al (2004) Why do people with delusions fail to choose more realistic explanations for their experiences? An empirical investigation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 671–680.

Freeman, D., Garety, P. A., Bebbington, P. E., et al (2005) Psycho-logical investigation of the structure of paranoia in a non-clinical population. British Journal of Psychiatry, 186, 427–435.

Freeman, D., Freeman, J. & Garety, P. (2006) Overcoming Paranoid and Suspicious Thoughts. London: Robinson Constable.

Garety, P. A. & Freeman, D. (1999) Cognitive approaches to delusions: a critical review of theories and evidence. British Journal of Clinical Psychology, 38, 113–154.

Garety, P. A. & Hemsley, D. R. (1994) Delusions: Investigations into the Psychology of Delusional Reasoning. Oxford: Oxford University Press.

Garety, P. A., Kuipers, E., Fowler, D., et al (2001) A cognitive model of the positive symptoms of psychosis. Psychological Medicine, 31, 189–195.

Gumley, A., O’Grady, M., McNay, L., et al (2003) Early inter-vention for relapse in schizophrenia: results of a 12-month randomised controlled trial of cognitive behavioural therapy. Psychological Medicine, 33, 419–431.

Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N., et al (1999) Scales to measure dimensions of hallucinations and delusions: the psychotic symptom rating scales (PSYRATS). Psychological Medicine, 29, 879–889.

Hall, P. L. & Tarrier, N. (2003) The cognitive–behavioural treat-ment of low self-esteem in psychotic patients: a pilot study. Behaviour Research and Therapy, 41, 317–332.

Johns, L. C., Cannon, M., Singleton, N., et al (2004) The prevalence and correlates of self-reported psychoticsymptoms in the British population. British Journal of Psychiatry, 185, 298–305.

Kingdon, D. & Turkington, D. (2002) The Case Study Guide to Cognitive Behaviour Therapy of Psychosis. Chichester: J. Wiley & Sons.

Kuipers, E., Garety, P. A., Fowler, D., et al (1997). London–East Anglia randomised controlled trial of cognitive–behavioural therapy for psychosis. I: effects of the treatment phase. British Journal of Psychiatry, 171, 319–327.

Lehman, A. F., Kreyenbuhl, J., Buchanan, R. W., et al (2004) The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT): updated treatment recommendations 2003. Schizophrenia Bulletin, 30, 193–217.

Lewis, S., Tarrier, N., Haddock, G., et al (2002) Randomised controlled trial of cognitive–behavioural therapy in early schizophrenia: acute-phase outcomes. British Journal of Psychiatry, 181 (suppl. 43), s91–s97.

Liberman, R. P., Teigen,J., Patterson, R., et al (1973) Reducing delusional speech in chronic paranoid schizophrenics. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 57–64.

Lobban, F., Barrowclough, C. & Jones, S. (2003) A review of the role of illness models in severe mental illness. Clinical Psychology Review, 23, 171–196.

Lucas, R. (2006) Over-formalising the formulation? Invited commentary on: Teaching psychodynamic formulation to psychiatric trainees. Advances in Psychiatric Treatment, 12, 265–267.

Mace, C. & Binyon, S. (2005a) Teaching psychodynamic formu-lation to psychiatric trainees. Part 1: Basics of formulation. Advances in Psychiatric Treatment, 11, 416–423.

Mace, C. & Binyon, S. (2005b) Teaching psychodynamic formulation to psychiatric trainees. Part 2: Teaching methods. Advances in Psychiatric Treatment, 12, 92–99.

Maher, B. A. (1974) Delusional thinking and perceptual disorder. Journal of Individual Psychology, 30, 98–113.

Maher, B. A. (1988) Anomalous experience and delusional thinking: the logic of explanations. In Delusional Beliefs (eds T. F. Oltmanns & B. A. Maher), pp. 15–33. New York: John Wiley & Sons.

Manschreck, T. C. & Petri, M. (1978) The paranoid syndrome. Lancet, 2, 251–253.

Mayer-Gross, W., Slater, E. & Roth, M. (1954) Clinical Psychiatry. London: Cassell.

McCabe, R., Heath, C., Burns, T., et al (2002) Engagement of patients with psychosis in the consultation: conversation analytic study. BMJ, 325, 1148–1151.

National Institute for Clinical Excellence (2002) Clinical Guideline 1. Schizophrenia: Core Interventions in the Treatment and Management of Schizophrenia in Primary and Secondary Care. London: NICE.

Oltmanns, T. F. (1988) Approaches to the definition and study of delusions. In Delusional Beliefs (eds T. F. Oltmanns & B. A. Maher), pp. 3–12. New York: John Wiley & Sons.

Randall, F., Wood, P., Day, J., et al (2002) Enhancing appropriate adherence with neuroleptic medication. In A Casebook of Cognitive Therapy for Psychosis (ed. A. T. Morrison), pp. 281–297. Hove: Brunner-Routledge.

Sartorius, N., Jablensky, A., Korten, A., et al (1986) Early manifestations and first-contact incidence of schizophrenia in different cultures. Psychological Medicine, 16, 909–928.

Strauss, J. S. (1969) Hallucinations and delusions as points on continua function. Archives of General Psychiatry, 20, 581–586.

Tarrier, N., Yusupoff, L., Kinney, C., et al (1998) Randomised controlled trial of intensive cognitive behavioural therapy for patients with chronic schizophrenia. BMJ, 317, 303–307.

Van Dael, F., Versmissen, D., Janssen, I., et al (2006) Data gathering: biased in psychosis? Schizophrenia Bulletin, 32, 341–351.

Van Os, J. & Verdoux, H. (2003) Diagnosis and classification of schizophrenia: categories versus dimensions, distributions versus disease. In The Epidemiology of Schizophrenia (eds R. M. Murray, P. B. Jones, E. Susser, et al), pp. 364–410. Cambridge: Cambridge University Press.

Van Os, J., Hanssen, M., Bijl, R.V., et al (2000) Strauss (1969) revisited: a psychosis continuum in the general population. Schizophrenia Research, 45, 11–20.

Wason, P. C. (1960) On the failure to eliminate hypotheses in a conceptual task. Quarterly Journal of Experimental Psychology, 12, 129–140.

Wells, A. (1997) Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. Chichester: John Wiley & Sons.

Wessely, S., Buchanan, A., Reed, A., et al (1993) Acting on delusions. I: prevalence. British Journal of Psychiatry, 163, 69–76.

Wincze, J. P., Leitenberg, H. & Agras, W. S. (1972) The effects of token reinforcement and feedback on the delusional verbal behavior of chronic paranoid schizophrenics. Journal of Applied Behavior Analysis, 5, 247–262.

Zimmermann, G., Favrod, J., Trieu, V. H., et al (2005) The effect of cognitive behavioural treatment on the positive symptoms of schizophrenia spectrum disorders: a meta-analysis. Schizophrenia Research, 77, 1–9.

Вопросы с множественным выбором

1. Приблизительная часть общей популяции (включая лиц с установленным диагнозом), которая регулярно имеет параноидные мысли:

2. Персекуторный бред дифференцируют с тревожными мыслями по следующим признакам:

а) факт, что их содержание неверное;

б) предвосхищение опасности;

в) убеждение, что замышляется вред;

г) уровень дистресса;

д) человек, действующий в соответствии с мыслью.

3. В когнитивно-поведенческой психотерапии возможной причиной персекуторного бреда не считается:

б) анормальные переживания;

д) представления о себе и о других людях.

4. Персекуторные идеи рассматриваются как:

а) страхи, частично вызванные прошлыми переживаниями;

б) возникающие вследствие случайного возбуждения нейронов;

в) попытки индивида придавать особый смысл событиям;

г) продукт расстройства мышления;

д) действие бессодержательных разговоров, не имеющих никакого значения.

5. Когнитивно-поведенческая психотерапия противопоказана при бредовых идеях, если:

а) пациент плохо понимает суть вопросов;

б) имеет когнитивные дефициты;

в) принимает антипсихотические препараты;

г) имеет стойкие симптомы;

д) паранойя не сопровождается дистрессом.

Ответы на вопросы с множественным выбором

аН аН аН аВ аН
бВ бН бН бН бН
вН вВ вН вВ вН
гН гН гВ гН гН
дН дН дН дН дВ

В — верно. Н — неверно.

Copyright © 1998-2007. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.

www.psyobsor.org