Психотерапия в лечении психических расстройств

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Современное лечение психических заболеваний предполагает комплексное применение различных методов. Биологическую терапию, как правило, сочетают с психотерапией и мероприятиями по социально-трудовой реабилитации больных.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ВИДЫ ТЕРАПИИ В ПСИХИАТРИИ

Соотношение указанных методов терапевтического воздействия изменяется в зависимости от этапа заболевания. Если в период манифестации психоза преобладают медикаментозные методы лечения, то по мере уменьшения остроты состояния, обратного развития психопатологических расстройств и становления ремиссии все большее значение приобретают психотерапевтические методы, меры социальной реадаптации и восстановление трудовых навыков.

Успех терапии во многом зависит от возможности максимальной адаптации лечебных мероприятий к особенностям клинических проявлений болезни. Особое значение это положение приобретает при проведении медикаментозной, в частности психофармакологической, терапии. Ее дифференцировка, выбор соответствующих психотропных средств и способов их введения, изменение терапии в зависимости от динамики клинической картины позволяют создать благоприятные условия для редукции болезненных расстройств.

Терапевтическая тактика в каждом случае должна быть клинически обоснованной, т.е. соответствовать характеру и выраженности психопатологических проявлений и учитывать как индивидуальные особенности больного, так и общие закономерности течения болезни. Продолжительность терапии должна быть достаточно длительной и «перекрывать» период клинически выраженной психопатологической симптоматики.

Способ введения препаратов и темп наращивания доз определяются в основном состоянием больного. Психотропные средства обычно назначают внутрь (в таблетках, драже, каплях, сиропах, суспензии) и внутримышечно. Для более мощного психофармакологического воздействия прибегают к внутривенному введению лекарств. В резистентных к терапии случаях особенно эффективным оказывается внутривенное капельное введение последних.

Суточную дозу препаратов увеличивают постепенно, с осторожностью. Быстрое повышение доз до максимальных, вызывающих выраженные побочные явления, чаще всего не оправдано, за исключением случаев тяжелого психомоторного, бредового и других видов возбуждения. Лечение высокими дозами может вызвать серьезные осложнения и привести (особенно при относительно скудных позитивных расстройствах) к ухудшению состояния больного. Увеличение суточных доз препарата показано при снижении чувствительности к лекарственным средствам, обычно на более поздних этапах ранее успешного лечения. Кроме повышения доз, в таких случаях целесообразен переход на препараты с другими механизмами действия или на комбинированную терапию.

В острый период болезни лечение проводится непрерывно, так как только постоянное лекарственное воздействие на ЦНС обеспечивает успех терапии. Метод так называемого химиошока [Coirault R., 1959], интермиттирующая терапия и другие виды лечения с длительными перерывами во введении психотропных средств при манифестации психоза, как правило, не дают ожидаемых результатов.

При затяжном течении болезни, длительном и безрезультатном введении психотропных средств, сопровождающимся усилением вялости, апатии и заторможенности, иногда эффективна одномоментная отмена лекарств, применявшихся до этого в высоких дозах [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981]. После перерыва можно возобновить терапию с быстрым наращиванием доз — метод «зигзага», или «зубца» [Зальцман Г.И. и др., 1963; Вартанян Ф.Е., 1965; Campo LA. et al., 1997].

В связи с особенностями психических заболеваний большое значение имеют преемственность и координация стационарной и внебольничной терапии и помощи в целом. Современные методы лечения обычно позволяют относительно быстро купировать острые проявления психических расстройств, благодаря чему период пребывания больного в стационаре может существенно сокращаться. В связи с этим особенное значение приобретает организация лечения во внебольничных условиях — в ПНД, полустационарах, специализированных кабинетах территориальных поликлиник. Нужно лишь иметь в виду, что недостаточно интенсивная амбулаторная терапия может, по образному выражению W.Auch (1963), приводить к формированию синдрома «вращающихся дверей», когда ранняя выписка из стационара без регулярного внебольничного лечения приводит к повторной госпитализации.

Во внебольничных условиях обычно проводят поддерживающую терапию. Ее задачи — стабилизация состояния больного, дальнейшая редукция остаточной психопатологической симптоматики, углубление ремиссии и, что не менее важно, адаптация больного к изменившимся в связи с болезнью условиям жизни. Часто поддерживающая терапия на всем протяжении заболевания позволяет удерживать больного в привычных условиях и избежать психотравмы, связанной с помещением его в психиатрический стационар. Во внебольничных условиях может проводиться первичная терапия, которая также позволяет сохранить социальный статус больного (иногда больные могут продолжать обычную деятельность, т.е. работать, учиться и т.п.). Возможность первичной амбулаторной терапии определяется индивидуальными особенностями заболевания и психическим состоянием пациента. В этих случаях проводят в первую очередь медикаментозную терапию, но она осуществляется более щадящими методами в связи с отсутствием ежедневного контроля за состоянием больных и их активным образом жизни.

По клиническому назначению и терапевтическим подходам внебольничную терапию можно разделить на купирующую, корригирующую и стабилизирующую.

Купирующая терапия применяется при психических расстройствах, «чувствительных» к психотропным средствам. Лечение таких больных должно быть направлено на полное устранение болезненных явлений и формирование стойких ремиссий. Суточные дозы лекарственных средств могут значительно превышать обычные поддерживающие дозы и приближаться к применяемым в условиях стационара. К нозологическим формам психических заболеваний, при которых может быть использована купирующая амбулаторная терапия, относятся реактивные психозы (когда госпитализации не требуется в связи с умеренной выраженностью дезадаптации), аффективные фазы в рамках личностных расстройств, тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, соматоформные расстройства при пограничных состояниях, нетяжелые эндогенные аффективные расстройства и некоторые формы приступообразно-прогредиентной шизофрении. Купирующая терапия с использованием повышенных доз применяется и при явлениях «привязанности» [Жислин С.Г., 1962] к психотропным средствам. Чаще всего они бывают у больных с так называемым условно-ремиттирующим течением шизофрении. В этих случаях психические расстройства (синдром психического автоматизма, галлюциноз, парафренные и некоторые аффективно-бредовые состояния) полностью купируются в процессе терапии. Однако у этих пациентов в отличие от большинства больных с приступообразно-прогредиентным течением болезни всякая попытка прекратить лечение приводит к экзацербации болезненного процесса.

Корригирующая терапия применяется в основном при затяжных неврастенических состояниях, расстройствах личности астенического круга с тенденцией к частым декомпенсациям (зависимое расстройство личности, истерическое расстройство с преобладанием ипохондрических и конверсионных нарушений, тревожно-уклоняющееся расстройство личности — сенситивная психастения, сенситивный вариант шизоидной психопатии и др.). Она показана также при ремиссиях со стойкими психопатоподобными изменениями преимущественно астенического типа у больных шизофренией, когда наряду с астенией нередко отмечаются отчетливые черты ригидности психических процессов, проявляющиеся, в частности, в чрезмерном стремлении сохранять привычный уклад жизни. Последнее для организации терапии во внебольничных условиях имеет особое значение, так как стереотипная схема приема лекарств становится частью привычного распорядка дня — больные стремятся принимать одни и те же препараты в неизменной дозе. Более того, они отказываются прекращать терапию даже тогда, когда необходимость в ней отпала. В этих случаях показано плавное уменьшение доз лекарств в сочетании с массивным психотерапевтическим воздействием.

Стабилизирующая терапия направлена не на полную редукцию психических расстройств, а лишь на стабилизацию состояния больного на ранее достигнутом уровне. Лечение в этом случае проводится средними и низкими дозами психотропных средств. Такая методика целесообразна при затяжных невротических и паранойяльных расстройствах пограничного уровня, мало-прогредиентной шизофрении, а также в периоды стабилизации неблагоприятно протекающего болезненного процесса. Следует, однако, иметь в виду, что стремление в последнем случае «вылечить во что бы то ни стало» путем применения высоких доз лекарств себя не оправдывает.

www.psychiatry.ru

Психотерапия в лечении психических расстройств

Современный подход к лечению психических расстройств предполагает комплексное применение различных методов биологического воздействия с психотерапией и мероприятиями по социально-трудовой реабилитации больных. Терапевтическая тактика применения этих методов является динамичной – то есть зависит от состояния больного, стадии развития болезни. Лечение может быть как амбулаторным, так и стационарным, что определяется тяжестью состояния, его возможными последствиями как для самого больного, так и для окружающих, и в большинстве случаев — желанием пациента.

Биологическая терапия — это методы лечебного воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений. Она включает в себя применение психотропных средств (психофармакотерапия), в тяжелых случаях шоковых методов лечения (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), а также других средств — гормонов, витаминов и пр.

Психофармакотерапия . С давних пор применялись разные лекарства, влияющие на психику человека, арсенал которых был ограничен некоторыми растительными препаратами (опиум, валериана, кофеин, жень-шень) и минеральными веществами (соли брома). Психофармакотерапия стала бурно развиваться лишь с начала пятидесятых годов прошлого века. Началась буквально новая эра в лечении психически больных. Одна за другой открывались новые группы препаратов: анксиолитики, гипнотики, антидепрессанты, антипсихотики, ноотропы, психостимуляторы. В настоящее время поиск новых препаратов осуществляется с приоритетом их лучшей их переносимости, большей безопасности, удобством использования.

Психотерапия — комплексное психологическое воздействие врача на психику больного с целью устранения болезненных симптомов, изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Основу всех психотерапевтических воздействий составляют внушение и разъяснение, предлагаемые в различных соотношениях и последовательности. Существует множество методов психотерапии (рациональные, суггестивные, когнитивно-поведенческие, психоаналитические, групповые и др.)

Помимо вышеперечисленных методов биологического лечения и психотерапии для терапии психических расстройств широко используются различные физиотерапевтические методы воздействия, включая электросон, иглорефлексотерапию, санаторно-курортное лечение, трудотерапия.

Несмотря на то, что современная психофармакотерапия, руководствующаяся принципами «доказательной медицины» примерно в 80% случаях существенно облегчает состояние пациентов (в том числе примерно в 30-40% случаях приводит к ремиссии/выздоровлению), в сознании многих людей существует множество предрассудков («мифов») относительно лечения психотропными препаратами. Вот ряд типичных установок, не соответствующих реальности и препятствующие своевременному получению квалифицированной психиатрической помощи: «Это – химия», «Это не лечится», «Я превращусь в зомби», «Я должен справиться сам», «Я буду зависим от лекарств». Все эти утверждения основаны на непонимании пациентами природы своих страданий и принципов их терапии. Кроме того, последствиями этих ложных установок является тенденция к самолечению, при которой люди, страдающие психическими расстройствами, обращаются не к врачам, а к родственникам или знакомым, принимают лекарственные препараты по их совету или в соответствии с прочитанной или увиденной рекламой. Хуже того, некоторые из них идут к гадалкам, астрологам, экстрасенсам и пр. С точки зрения современной медицины этот путь тупиковый, а значит, опасный. Хорошо известно еще со времен Гиппократа, что один и тот же препарат может быть лекарством и ядом в зависимости от обстоятельств. Поэтому самолечение приводит к еще большим проблемам со здоровьем. Квалифицированная помощь и лечение, оказываемая при возникновении первых симптомах болезни, поможет снизить тот вред, которые могут принести психические расстройства.

Минздрав России в настоящее время разрабатывает проект Государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» до 2020 года, которая рассматривается в качестве основного инструмента реализации государственной политики в сфере здравоохранения. В одной из подпрограмм этого документа заложены основы совершенствования системы оказания медицинской помощи больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения, куда включены те основные задачи, внедрение которых поможет улучшить диагностику и лечение пациентов с психическими расстройствами. К ним относятся: расширение сети учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, и интеграция психиатрических служб с общесоматическими службами. Это поможет обеспечить повышение доступности психиатрической помощи и, соответственно, повышение уровня выявляемости лиц с психическими расстройствами.

Назначение пенсии – кому назначается пенсия

Льготы, которые имеют психически больные ( какими заболеваниями)- какие льготы

Судебная психиатрия – система, стационарная и амбулаторная, вменяемость, не вменяемость, сделкоспособность, дееспособность и т.д.

psyhiatr.info

Глава 3. Специальная психотерапия.

Психотерапия в различных областях медицины.

Психотерапия в психиатрии.

В связи с активным развитием психотерапевтической помощи, психотерапия находит все большее применение в психиатрии. При этом удельный вес ее в комплексном лечении психических расстройств определяется соотносительной ролью биологических, психологических и социальных факторов в этиологии и механизмах развития заболевания.

Психотерапия при неврозах. Наиболее распространенное представление о неврозах как психогенных расстройствах, в этиопатогенезе, возникновении, развитии и терапии которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое применение различных методов психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний. Само же содержание психотерапии при неврозах, ее цели и задачи различны и определяются той концепцией, которой придерживается психотерапевт.

В отечественной литературе последнего периода наибольшее число работ посвящено лечению неврозов с позиций личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Согласно этой концепции, невроз представляет собой психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека. Психологический конфликт при этом рассматривается с позиций диалектического единства объективных и субъективных факторов его возникновения и развития, его социальной, нейрофизиологической и психической природы. Основная цель психотерапии — изменение нарушенной системы отношений больного, коррекция неадекватных эмоциональных реакций и форм поведения, необходимой предпосылкой которой является осознание больным причинно-следственных зависимостей между особенностями его системы отношений и заболеванием. Это, в свою очередь, требует от психотерапевта глубокого и всестороннего изучения личности больного, эмоционального реагирования, знания индивидуального своеобразия его мотиваций, структуры и функционирования системы отношений и, следовательно, важнейшего звена этиопатогенетических механизмов возникновения и сохранения патологического состояния.

Развиваясь как отечественный вариант динамической психотерапии, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в качестве открытой системы предполагает использование в лечении других методических и технических приемов, не противоречащих основной стратегической цели лечения.

Традиционно личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия применяется в трех основных формах: индивидуальной, семейно-супружеской и групповой.

Индивидуальная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия включает 40-60 встреч с пациентом, может проводиться в амбулаторных (психотерапевтический кабинет) и стационарных (психотерапевтическое отделение) условиях.

При психотерапии неврозов сохраняют свое значение и современные модели краткосрочной динамической (психоаналитической) психотерапии. Краткосрочные модели динамической психотерапии предполагают сфокусированное воздействие на зоны внутренних противоречий (интрапсихического конфликта) с применением принятых в психоаналитической практике основных элементов психотерапевтической работы: получение материала — выделение конфликтной зоны — обозначение — интерпретация (Урсано, Зоненберг, Лазар).

Другими активно использующимися методами при лечении невротических состояний являются когнитивная (Бек) и рационально-эмоционально-поведенческая психотерапия (Эллис).

Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированной психотерапии, весьма результативны при лечении прежде всего обсессивно-фобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий. Методы угашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.

Некоторые клинические аспекты когнитивно-поведенческого подхода к терапии могут быть проиллюстрированы на примере лечения агорафобии. Психотерапевт тщательно исследует природу расстройства и факторы, которые вносят вклад в его сохранение. Центральной частью психотерапии является та или иная форма десенсибилизации, более эффективной в естественных условиях. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают иерархию вызывающих тревогу ситуаций, ранее избегаемых больным. Ситуации упорядочиваются и распределяются от наиболее до наименее угрожающих. Поведенческой основой лечения является повторное и систематическое погружение в эти ситуации, пока избегание не прекращается, а страх не ослабевает. Когнитивные принципы и методы играют заметную роль в подготовке пациента к этому опыту корректирующего научения.

Психотерапевт может сопровождать пациента на сессиях погружения в естественных условиях, оказывая ободрение, поддержку и социальное подкрепление. Эмпатически сочувствуя страдающему агорафобией по поводу дискомфорта, который тому придется испытать, психотерапевт тем не менее остается тверд, настаивая на необходимости систематического погружения. Существует «золотое правило» психотерапии — после того, как пациент вошел в ситуацию, вызывающую страх, он не должен ее покидать, пока тревога не уменьшится. После погружения психотерапевт и пациент обсуждают произошедшее. Это позволяет выявить когнитивные искажения, если они имеют место. Например, пациенты с агорафобией склонны обесценивать собственные достижения; нередко достигнутый ими успех они не приписывают собственной способности к преодолению и поэтому их самоэффективность не возрастает. Пациентам часто рекомендуется выполнение домашних заданий на погружение между сессиями. При этом их просят вести подробные ежедневные записи выполнения заданий. Направляя внимание пациента на его отчеты о собственном опыте, психотерапевт помогает ему приобрести более объективный и уравновешенный взгляд на его проблемы и успехи в лечении.

С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Она направлена на исследование межличностных отношений и имеет своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.

В последнее время при лечении неврозов отмечается смещение акцента с индивидуальной психотерапии неврозов к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов, и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный, эмоциональный и поведенческий.

При неврозах используется широкий спектр методик групповой психотерапии: групповая дискуссия, психодрама, пантомима, психогимнастика, проективный рисунок, музыкотерапия, двигательная терапия и др. Психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах численностью 25-30 (большие группы) или 8-12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, синдром). Практически вряд ли можно говорить о противопоказаниях к групповой психотерапии для больных неврозами, хотя и существует ряд определенных требований по подбору и комплектованию группы (например, не рекомендуется включение в одну группу более 2-3 больных с истерической или ананкастической акцентуацией характера, тяжелой обсессивной симптоматикой и т. д.; из больных моложе 18 и старше 50 лет более целесообразно создавать гомогенные по возрасту группы). Частота групповых занятий может быть различной — от одного раза в неделю до ежедневных и определяется возможностями и направленностью учреждений. Оптимальная длительность занятия 1-1,5 часа.

В то время как личностно-ориентированная психотерапия наиболее полно реализует этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития неврозов, другие методы, используемые при неврозах, основаны на симптоматических психотерапевтических воздействиях, то есть направленных в большей мере на смягчение или ликвидацию невротической симптоматики.

С помощью гипнотерапии можно воздействовать практически на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и других невротических синдромов (нейровегетативные и нейросоматические, двигательные и чувствительные расстройства и т. д.). При неврозах могут быть использованы различные виды гипнотерапии: мотивированное внушение по Иванову, имеющее не только симптоматическую, но и в известной мере патогенетическую направленность; удлиненная гипнотерапия Рожнова; длительный гипноз-отдых Платонова. Могут быть использованы также фракционный гипноз, ступенчатый активный гипноз по Кречмеру и др. Терапевтический эффект от суггестивных воздействий в гипнозе может быть получен во всех 3 его стадиях — сомнолентности, гипотаксии и сомнамбулизме. Гипнотерапия при неврозах может проводиться в форме индивидуального и коллективного гипноза (точнее, гипноза в группе). Авторы, применяющие гипнотерапию, практически едины в том, что она наиболее показана при истерическом неврозе и в меньшей степени при неврастении и неврозе навязчивых состояний. Подчеркивая хорошо известную высокую лечебную эффективность гипнотерапии даже при длительных истерических конверсионных моносимптомах, следует указать, что при целевом, особенно рентном характере симптома, она чаще оказывается безрезультатной, ее эффективность целиком определяется установкой на излечение.

В последнее время гипнотерапия в ее классической форме дополнена эриксоновским гипнозом, большая эффективность которого подтверждена многочисленными исследованиями.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синдромы — при более высокой эффективности и случае преобладания симпатического тонуса, нарушения сна, особенно засыпания, состояния тревоги и страха, нередко выраженные фобии, в особенности при сочетании аутогенной тренировки с условно-рефлекторными методами, сексуальные нарушения и т. д.). В меньшей степени этот метод показан больным с выраженными астеническими, ипохондрическими, обсессивно-фобическими расстройствами и с истерическим неврозом. Хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки отмечены в амбулаторной практике (стабилизация ремиссий и предупреждение рецидивов неврозов).

При лечении больных неврозами получает распространение методика биологической обратной связи. Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточно противоречивы. При его использовании необходимо учитывать такие психологические факторы, как повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.

Можно согласиться со Свядощем в том, что внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени авторитетности врача. Если прямое внушение эффективно в большей степени при лечении истерических неврозов, то косвенное внушение может быть с успехом использовано и при других формах неврозов.

Метод наркопсихотерапии применяется с целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками (ходьба, поездки и т. д.), а также при других невротических нарушениях. Курс лечения может состоять из 10-20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопсихотерапевтическим методам при неврозах может использоваться метод применения газовой смеси кислород — закись азота. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси. Наркопсихотерапия может выступать в качестве одного из вариантов так называемой абреактивной психотерапии. При неврозах конфликтогенной природы методы отреагирования являются лишь симптоматическими, так как, уменьшая эмоциональное напряжение, они никогда не устраняют причин, которые вызвали невроз, и могут поддерживать его существование в дальнейшем.

Выше были перечислены основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Для лечения этой группы заболеваний могут с успехом использоваться и другие известные методы: катарсическая психотерапия, библиотерапия, арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия.

Роль психотерапии при расстройствах личности (акцентуациях характера, патопсихологических развитиях, патопсихологических формированиях и психопатиях) определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии. До последнего времени существует точка зрения об ограниченной эффективности психотерапии при психопатиях. Однако, как отмечает Личко, она может быть несомненно полезной при психопатиях как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для педагогических воздействий. Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии. Так, при преобладании гипертимных проявлений пациент идет на контакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своим проблемам; при аффективной неустойчивости предпочтительнее директивный стиль психотерапии и т. д. В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия, и многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение; конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических отклонений. Главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия при психопатиях, — это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопатиями в малых группах (лучше всего объединяя их с больными неврозами и другими пограничными состояниями). Применяются дискуссионные формы и иные техники.

Исследования Кулакова также посвящены перспективам использования групповой психотерапии у подростков с пограничными психическими расстройствами, прежде всего с ситуационно-обусловленными нарушениями поведения на фоне акцентуации характера. Им рассматриваются цели, задачи, показания к групповой психотерапии, подбор пациентов в группы и их типы, групповой процесс и динамика, формы проведения занятий, механизмы лечебного действия групповой психотерапии у данного контингента пациентов. Групповая психотерапия направлена на повышение самооценки, тренировку механизмов купирования патогенных воздействий, приходящихся на область наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера, на усиление чувства ответственности за свое поведение, поиск путей для семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушение неадекватных механизмов психологической защиты.

Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях «клинической психотерапии творчеством» (Бурно). Терапия творческим самовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя создание творческих произведений (на занятиях живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с природой и др. Бурно указывает на три лечебных фактора при психотерапии данным методом: 1) возвращение собственной индивидуальности, 2) катарсис, 3) возникновение контактов, общение с другими людьми благодаря своему творчеству. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в групповой форме. По данным автора, особенно показана она пациентам с психастенической, истерической и некоторыми другими видами психопатий и акцентуаций характера.

Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис). Указывается на две фазы психотерапевтического процесса: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологические исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работа осуществляется в форме индивидуальных и групповых занятий.

Психотерапия при ситуационных реакциях получает широкое распространение при работе с лицами, оказавшимися в кризисных ситуациях. Целью терапевтической кризисной интервенции является активное преодоление измененной жизненной ситуации; для проведения терапевтической интервенции необходимы немедленная клиническая и психологическая диагностика, освобождение от эмоциональной нагрузки, переработка лишь актуальной проблематики, доверие к пациенту и понимание его. Наряду с краткосрочной интенсивной индивидуальной психотерапией, адекватной задачам, вытекающим из кризисной ситуации, в частности сопровождающейся суицидальной попыткой, описаны различные методы групповой психотерапии. Показаниями к групповой психотерапии суицидентов служат реально возникшая изоляция или субъективное чувство одиночества, проблемы с установлением межличностных контактов или неудовлетворенность ими, трудность аффективного самоконтроля, чувство собственной неполноценности, заниженная или неадекватная самооценка. Указанные проявления сопровождаются несоответствующими, отвергаемыми обществом формами поведения. Суициденты обычно включаются в состав уже работающей группы больных неврозами, преневротическими состояниями и лиц с трудностями общения, составляя до 30 % от общего количества (10-12 человек). Занятия проводятся один раз в неделю, используются вербальные и невербальные методики. Суициденты принимают также участие в работе клуба бывших пациентов.

В схематическом плане значимость и соотношение биологических, психологических и социальных воздействий при пограничных психических расстройствах (в свою очередь, определяемых соотношением биологических, психологических и социальных звеньев их патогенеза) могут быть представлены следующим образом: устранение или смягчение их клинических проявлений на начальном этапе лечения с помощью оптимального сочетания биологических и психосоциальных воздействий — осознание пациентом психосоциальных механизмов болезни и реконструкция нарушенных отношений личности в процессе индивидуальной и особенно групповой психотерапии — восстановление полноценного социального функционирования на заключительном этапе лечения при доминирующей роли собственно социально-педагогических воздействий.

Психотерапия в медицине катастроф. Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и массовых катастрофах занимают особое место в связи с тем, что могут одновременно возникать у большого числа людей, внося дезорганизацию в общий ход спасательных и восстановительных работ. Этим определяется необходимость оперативной оценки состояния пострадавших, прогноза выявляемых расстройств, а также проведения всех возможных (в конкретных экстремальных условиях) лечебных мероприятий.

Под экстремальными условиями в этих случаях понимают ситуации, опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения, обусловленные стихийными бедствиями, катастрофами, авариями. Любые экстремальные воздействия расцениваются как катастрофические тогда, когда они приводят к значительным разрушениям, вызывают смерть, ранения и страдания большого числа людей. Всемирная организация здравоохранения определяет стихийные бедствия (катастрофы) как ситуации, характеризующиеся непредусмотренной серьезной и непосредственной угрозой общественному здоровью.

Психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях имеют много общего с клиническими нарушениями, развивающимися в обычных условиях. Однако есть и существенные различия (Александровский). Во-первых, вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов в экстремальных ситуациях психические расстройства одномоментно возникают у большого числа людей. Во-вторых, клиническая картина в этих случаях не носит строго индивидуального, как при обычных психотравмирующих обстоятельствах, характера и сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений. Особенностью является также и то, что, несмотря на развитие психогенных расстройств и длящуюся опасную ситуацию, пострадавший человек вынужден продолжать активную борьбу с последствиями» стихийного бедствия (катастрофы) ради выживания и сохранения жизни близких и окружающих.

Острые и сильные травмирующие воздействия обычно связаны с ситуациями катастроф, стихийных бедствий, при которых возникает страх за свою жизнь и за здоровье и жизнь близких людей. Одна из главных характеристик таких травм состоит в том, что они неактуальны для личности и не связаны с особенностями преморбида. Ситуация испуга затрагивает преимущественно эмоциональную сторону и сопровождается интенсивной личностной проработкой, реакция возникает как бы рефлекторным путем.

Реактивные состояния, развивающиеся при стихийных бедствиях и катастрофах, относятся к большой группе психогенных расстройств, среди которых выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы.

Все пациенты с психотическими расстройствами после оказания им первой врачебной помощи направляются в медицинский отряд и по возможности эвакуируются. Пострадавшие с психогенными расстройствами, нуждающиеся в отсроченной медицинской помощи, помещаются в учреждения, развернутые в районе катастрофы (специализированные психиатрические отделения, больницы, госпитали и др.).

С момента начала спасательных работ, наряду со скорой и неотложной психиатрической помощью, оказываемой преимущественно специализированными и достаточно мобильными психиатрическими бригадами, рекомендуется организовать психиатрические (психотерапевтические) кабинеты или отделения в развертываемых в зоне катастрофы или стихийного бедствия поликлиниках и стационарах, куда могут обратиться как пострадавшие, так и, в случае необходимости, участники спасательных и восстановительных работ. Эти подразделения выполняют функции отделений для диагностики и кратковременного лечения (на протяжении нескольких дней) лиц с пограничными формами психических расстройств. При этом необходимо предусмотреть возможность как полной, так и частичной госпитализации лиц, нуждающихся в психиатрической (психотерапевтической) помощи.

По мере разрешения опасной для жизни ситуации и снижения вероятности развития реактивных психозов все более важной становится организация психотерапевтической работы среди населения, в лечебных учреждениях пострадавшего района, а также в местах эвакуации. К этой работе необходимо привлекать врачей территориальных психоневрологических и общемедицинских учреждений.

При реакциях адаптации и многих начальных невротических расстройствах целью любых психиатрических и медико-психологических воздействий является профилактика (первичная и вторичная) психической дезадаптации, психических и психосоматических заболеваний. Специального лечения у специалиста при этом не требуется: его консультация необходима лишь для дифференциально-диагностической оценки состояния. В этих случаях наряду с устранением дополнительных травмирующих воздействий могут использоваться психокоррекция, когнитивно-поведенческая и некоторые другие виды психотерапии. Иногда необходимы кратковременный отдых, физиотерапия, рефлексотерапия. По специальным показаниям назначаются препараты группы адаптогенов, актопротекторов и ноотропов, оказывающие в рассматриваемых случаях патогенетическое лечебно-профилактическое действие, а также транквилизаторы и психостимуляторы.

При невротических реакциях основной целью лечения является купирование тревожного напряжения и страха, приспособление человека к жизни и деятельности в условиях сохраняющейся психогении. Для этого используют транквилизаторы, антидепрессанты с универсальным успокаивающим действием и психотерапию. Наиболее эффективным психотерапевтическим методом в этих случаях является, как показывает опыт, когнитивная психотерапия. Метод учитывает особенности состояния пострадавших, испытывающих потребность рассказать об обстоятельствах катастрофы, наиболее страшных и значительных для них сценах и событиях. Активные расспросы, доброжелательное и внимательное выслушивание, «проговаривание» наиболее неприятных переживаний позволяет уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших.

При относительной стабилизации ситуации психиатрическая и медико-психологическая помощь оказывается главным образом тем, кто за ней обращается. В этот период к работе привлекаются территориальные звенья специализированной психиатрической помощи (стационары, диспансеры, психотерапевтические кабинеты и др.). Затяжные реактивные психозы требуют стационарного лечения.

В психотерапевтической работе с пострадавшими при катастрофах и стихийных бедствиях, находящимися в состоянии психической дезадаптации, могут применяться методы двух классов: личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова и с преимущественно симптоматической направленностью.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия используется в индивидуальной и групповой формах. Ее общая цель — изучение личности пациента (включая процесс самопознания), осознание и коррекция нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих реакций, затрудняющих его полноценное психологическое и социальное функционирование.

Еще одна группа методов, направленных на устранение явлений психической дезадаптации, имеет своим основанием симптоматические психотерапевтические воздействия (суггестивная, поведенческая психотерапия и др.). К ним относятся прежде всего внушение и самовнушение: внушение наяву, в состоянии наркотического и гипнотического сна; методы самовнушения включают аутогенную тренировку в ее многочисленных вариантах, самовнушение по Куэ и др.

Единым принципом проведения психотерапии в случаях психической дезадаптации пострадавших при стихийных бедствиях, клинически выражающейся в различных формах пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств, является дифференцированное сочетание методов преимущественно симптомо-, личностно- и социоцентрированной направленности.

Неразрывная динамическая взаимосвязь факторов биологической, психологической и социальной природы в механизмах психической дезадаптации у пострадавших во время стихийных бедствий и катастроф определяет комплексный характер воздействий для ее преодоления.

Технические сложности ведения спасательных работ в зонах катастроф, стихийных бедствий предопределяют ситуацию относительно продолжительного пребывания пострадавших в условиях полной изоляции от внешнего мира. На первом этапе наиболее оптимальной формой психотерапевтической помощи пострадавшим является информационная психотерапия (Яцков и др.). Она применяется в экстренном порядке. Ее целью является психологическое поддержание жизнеспособности тех, кто жив, но находится в полной изоляции от окружающего мира (землетрясения, разрушение жилищ в результате аварий, взрывов и т. д.). Руководят и осуществляют психотерапию на первом этапе специалисты территориального центра медицины катастроф. Эта работа проводится психотерапевтами, психиатрами, психологами или подготовленными по специальной программе врачами других медицинских специальностей. Сеансы информационной терапии реализуются через систему звукоусилителей (информация о том, что окружающий мир устремился на помощь и делает все, чтобы она пришла как можно быстрее). Находящиеся в изоляции должны сохранять полное спокойствие, так как это одно из главных средств к их спасению; оказывать себе в случае необходимости и по возможности самопомощь. Пострадавшие не должны принимать каких-либо физических усилий к самоэвакуации, что может привести к опасному для них смещению обломков; максимально экономить свои силы: находиться с закрытыми глазами. Это приблизит к состоянию легкой дремоты и большей экономии физических сил. Надо рекомендовать медленное дыхание, неглубоко и через нос, для экономии влаги и кислорода в организме и кислорода в окружающем воздухе; использование приемов аутотренинга для снятия внутреннего напряжения и нормализации пульса и артериального давления, самодисциплина. Высвобождение из «плена» займет времени больше, чем хочется потерпевшим («будьте мужественными и терпеливыми, помощь прорывается к Вам»).

Целью информационной терапии является также нивелировка и уменьшение чувства страха у пострадавших, так как известно, что в кризисных ситуациях от страха погибает больше людей, чем от воздействия реального разрушительного фактора. Во время спасательных работ в зоне катастроф, стихийных бедствий должны быть категорически запрещены паническая суета, возгласы безнадежности, крики, плач, приводящие, как установлено, к снижению темпа и качества аварийно-спасательных мер.

Отдельной группой, к которой применяется психотерапия в условиях чрезвычайных ситуаций, являются родственники живых и погибших, находящихся под завалами. Для них применим весь комплекс психотерапевтических мероприятий: поведенческая психотерапия и методы, направленные на снятие психоэмоционального возбуждения, тревоги, панических реакций; экзистенциальные приемы и методы, имеющие своей целью принятие ситуации утраты, устранения душевной боли, поиск психологических ресурсов, необходимых для дальнейшей жизни.

Психотерапия в ряде случаев необходима и спасателям. К ним применяется также весь комплекс психотерапевтических воздействий, предусмотренных программой психофизиологического обеспечения, при необходимости — на фоне медикаментозной терапии. В зависимости от выраженности симптоматики применяются транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики.

Психотерапия при психозах. Психотерапия, особенно адекватная в случае психогенных расстройств, прежде всего в групповых ее формах, применяется также при психических заболеваниях эндогенного характера. На значение психотерапии в лечении психозов указывали такие известные отечественные психиатры, как Корсаков, Каннабих, а в более позднее время Кабанов, Дмитриева, Казаковцев, Вид, Коцюбинский и др. Основная литература по данной проблеме посвящена психотерапии при шизофрении и эндогенных депрессиях (Холмогорова, Бабий, и др.). При этих заболеваниях психотерапию обычно включают в систему биологического лечения и социально-реабилитационных воздействий.

В настоящее время многими специалистами разделяется положение о том, что методами психотерапии можно стабилизировать антипсихотическое действие психофармакологических средств, упрочить их противорецидивный эффект, а также в случае уменьшения эмоционально-аффективного напряжения психотических пациентов методами психотерапии снизить дозировки психотропных препаратов.

Эффективность психотерапии пациентов с острыми психотическими состояниями сомнительна, а у вновь поступивших в стационар больных результаты обычно негативны.

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к групповой психотерапии, которая в настоящее время чаще всего используется при психозах, разными авторами решается по-разному. Существует мнение, что не должно быть никаких ограничений для участия пациентов в группе и в то же время указывается, что предварительный отбор необходим (не рекомендуется включать в группу острых психотических больных, с выраженной степенью слабоумия, агрессивности, тревожности и т. п.).

Говоря о прогнозе психотерапии в психиатрической клинике, X. Вайзе отмечает, что если успех ее в решающей степени зависит от того, насколько дифференцированно удалось при диагностике определить исходную ситуацию пациента, индивидуальные условия жизни, возможности, социальное положение, особенности его личности, то перевод психотерапевтической работы в повседневную жизнь (а таково важнейшее условие ее эффективности) зависит от структурно-организационных рамок, в которых психотерапия осуществляется. Психотерапию, начатую в стационаре, необходимо продолжать, и достаточно длительное время, в амбулаторных условиях (дневные и ночные лечебные учреждения, клубные формы, «защищенные» учреждения для работы и жилья и т. д.).

Отечественные и другие авторы, рассматривающие шизофрению как органический мозговой процесс или признающие ее генетическую обусловленность, вместе с тем отмечают, что ее клиническая картина не только складывается из симптоматики, определяемой самим патологическим процессом, но и включает в себя в большей (например, при малопрогредиентных формах шизофрении) или меньшей степени различные феномены личностно-психологической природы.

Современные представления о развитии шизофрении предполагают взаимодействие трех элементов патологического процесса: а) биологической реактивности; б) психологических ресурсов, определяющихся объемом усвоенных пациентом в процессе индивидуального развития способов реагирования на различные стрессовые ситуации; в) социальных ресурсов, зависящих от уровня стрессогенности (агрессивности) микросоциальной среды. Соотношение индивидуальных и социальных ресурсов, противодействующих биологическим детерминантам заболевания, определяет возможность устранения или компенсации развивающихся болезненных нарушений.

Большинство современных исследователей разделяют мнение о том, что психотерапия больных шизофренией имеет принципиальные отличия от психотерапии непсихотических расстройств. Психотерапия психозов должны быть релевантна не «модели личности», на которой базируется психотерапия невротических нарушений и в которой наибольшее значение имеют субъективные переживания пациента, а «модели болезни». Модель болезни предполагает, что симптом является прежде всего следствием церебральной патологии и личностные механизмы (интрапсихический конфликт, актуализация механизмов патологической психологической адаптации, когнитивные нарушения) выполняют лишь патопластическую роль.

Существенные отличия психотерапии невротических и других пограничных расстройств от психотерапии шизофрении касаются целой системы факторов, отличающих психотическое состояние от невротического, к которым относятся отсутствие возможности адекватно воспринимать и реагировать на стимулы внешней среды; границы между миром субъективных переживаний и объективной реальностью; способности воздействовать на реальность, исходя из актуальных потребностей и перспективных целей; к переживанию и накоплению индивидуального опыта; отсутствие эффективных и социально приемлемых способов переработки отрицательных эмоций; негибкая самооценка.

С учетом этих отличий психотерапия при шизофрении, в первую очередь, должна быть направлена на снижение сенситивности больного по отношению ко многим стимулам и снижение уровня стресса в окружающей пациента среде. В качестве терапевтических целей могут рассматриваться: 1) предупреждение обострения болезни; 2) редукция позитивной симптоматики; 3) компенсация дефекта.

Предупреждение обострений предполагает уменьшение резкого нарушения церебральных функций. В первую очередь — снижение значительных социальных последствий для пациента, которые обусловлены не только нарушением психических функций и социального функционирования в наиболее важных сферах, но и явлений стигматизации, негативного выделения пациента в обществе с последующим стереотипом социального реагирования на него. Больной шизофренией сталкивается с патерналистским отношением со стороны медицинского персонала, агрессивно-пренебрежительным или гиперпротективным отношением со стороны здоровых членов семьи, а также всевозможными социальными ограничениями, связанными с трудоустройством и реализацией гражданских прав. Это приводит к непризнанию у себя душевного расстройства с отказом от лечения, а в случае признания себя больным — к требованию от окружения особо бережного отношения к себе (по механизму «вторичной выгоды» от болезни). И первый, и второй тип отношения к болезни становится препятствием на пути лекарственного лечения, психотерапии и реабилитации.

Негативное отношение к пациенту с психическим расстройством обусловлено опытом реальных обстоятельств — психическое заболевание действительно несет принципиальную опасность для окружающих, а общение с душевнобольным человеком обременительно и чревато неприятными неожиданностями для ближайшего окружения. Эта нагрузка, связанная с контактом или проживанием с больным шизофренией, приводит к значительному эмоциональному напряжению, которое по принципу обратной связи отрицательно сказывается на самом пациенте (Зайцев). В связи с этим психотерапевтические программы для больных шизофренией должны включать мероприятия, направленные на адаптацию микросоциальной среды к пациенту в большей степени, чем при лечении пограничных расстройств.

Психотерапия в первую очередь показана при малопрогредиентной шизофрении; при более злокачественных формах она используется главным образом в период ремиссии и становления ремиссии, а также при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом (резидуальная шизофрения). Методы, содержание психотерапии определяются своеобразием фаз, форм и типов течения заболевания. Большое значение приобретает правильный учет соотношения психотерапевтической тактики и биологической терапии.

Основными задачами психотерапии при шизофрении являются: предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации; социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением; формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психотических переживаний; потенцирование антипсихотического действия биологических методов лечения; подготовка больных к выписке и профилактика явлений внутрибольничного госпитализма, который нередко наблюдается в современных реабилитационных отделениях для психически больных. Большинство психиатров, признающих психогенетическую природу шизофрении, неправомерно придают психотерапии ведущее значение в лечении этого заболевания. Широкому распространению индивидуальной аналитической психотерапии препятствовали ее трудоемкость, длительность и высокая стоимость, поэтому гораздо чаще используются групповые формы психотерапии — групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рационально-эмоциональная психотерапия и др.

В отечественной литературе также представлен опыт применения психотерапии при шизофрении. Воловик и его сотрудники в известной мере условно и схематически выделяют несколько уровней задач и соответствующих им форм групповой психотерапии при малопрогредиентных формах шизофрении.

Решение задач первого уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникаций) осуществляется с помощью групп творческой активности (арттерапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), с помощью психомоторики, пантомимы, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение).

Для решения задач второго уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) используются, наряду с указанными выше, методы функциональной тренировки поведения.

Третий уровень задач (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения) требует привлечения более сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированных дискуссий.

Наконец, четвертому уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных вербальных дискуссий. Согласно авторам, различные формы могут применяться последовательно, одновременно или избирательно, что определяется всей совокупностью клинических, психологических и социальных представлений о больном и болезни.

Дальнейшим развитием указанных выше положений явилась разработанная Видом раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией с определением ее мишеней и типов вмешательства. К числу мишеней психотерапевтической коррекции при данном заболевании автор относит искажения восприятия важнейших мотивационных структур, основные дезадаптивные психологические установки, феномены нарушения внутренней картины болезни. В качестве основных типов вмешательства в раскрывающей реконструктивной психотерапии указываются эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение, уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация. Дана содержательная характеристика каждого из указанных феноменов. Разработанный метод может использоваться в индивидуальном и групповом вариантах.

При более выраженной прогредиентности шизофренического процесса, решение психотерапевтических задач возможно только при одновременном применении коммуникативных техник. К ним относятся: 1) демонстрация психотерапевтом своей надежности, предполагающей безусловное положительное принятие пациента и отношение к нему как к равному в морально-этическом смысле, а также демонстрирование эмоциональной искренности; 2) использование активной рациональной психотерапии, направленной на разъяснение различных аспектов заболевания и лечения, в том числе объяснение действия лечебных методов и механизмов, а также побочного действия психофармакологических препаратов; 3) толерантное отношение к бредовым высказываниям пациента и другим проявлениям психического заболевания; 4) стремление к активному контакту и обсуждению переживаний.

При реализации одной из основных задач психотерапевтического вмешательства — достижения и стабилизации ремиссии — психотерапевтическая работа (совместно с клиническим психологом) должна быть направлена на решение следующих терапевтических целей: формирование и поддержание лекарственного комплаенса (готовность пациента участвовать в психофармакологическом лечении); работа с семьей для редукции стресса, связанного с фактом заболевания и его проявлениями, создание позитивной терапевтической перспективы; формирование позитивной установки пациента и родственников на участие в психотерапии и реабилитационных мероприятиях.

Важным элементом психотерапевтической программы в лечении больных шизофренией является применение методов семейной психотерапии, которая предполагает выработку позитивного подхода и достижение рабочих отношений между психотерапевтом и членами семьи, обеспечение устойчивой структуры и стабильности функционирования семьи, улучшения коммуникации между членами семьи. Наиболее эффективными в работе с такими семьями являются методы когнитивно-поведенческой и системной семейной психотерапии.

Указывая, что социальная изоляция семьи больного шизофренией является наиболее важным фактором, влияющим на снижение качества его жизни (Коцюбинский, Зайцев), предлагают использовать специальные семейные задания, направленные на поддержание и развитие основных типов семейных контактов: 1) межличностные контакты рекреативного типа с целью отреагирования негативных эмоций; 2) социальные контакты, имеющие своей целью стимулирование тех интересов, которые могут снизить тотальную вовлеченность семьи в жизнь пациента и заболевание; 3) рабочие и профессиональные контакты, которые создают условия для развития личной компетенции и востребованности.

Для преодоления стигматизации семьи полезно ее участие в специальных образовательных программах, направленных на улучшение комплаенса, обучение распознаванию и преодолению стрессовых ситуаций, способствующих обострению; выявление симптомов пререцидивного периода; обучение стратегиям эффективного семейного копинга, а также использование сети социальной поддержки. Эти программы реализуются как индивидуально, так и в закрытых группах численностью 4-6 человек. Занятия проводит бригада специалистов в составе врача-психиатра, врача-психотерапевта, клинического (медицинского) психолога и специалиста по социальной работе. Образовательный процесс включает определенную последовательность: от формулировки проблемы и ее понимания к тренингу навыков и далее к применению выработанных навыков в повседневной жизни.

Лечение больных шизофренией может осуществляться в терапевтических группах, в которых участвуют пациенты, страдающие другими психозами и пограничными состояниями (включая больных неврозами), что позволяет использовать стимулирующую роль непсихотических пациентов в группах, неоднородных по нозологическому составу, а также по возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту. Численность группы 6-14 человек (К. Вайзе).

Поскольку важной клинико-экономической задачей является максимальное сокращение времени пребывания больного в отделении, во многих случаях целесообразной оказывается краткосрочная психотерапия, ставящая перед собой реалистические и скромные цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Поведение психотерапевта в подобных группах больных психозами должно быть более активным и директивным, чем в группах больных неврозами, открытым, с четким модулированием своих эмоций и рефлексии (Дамбровский). В группах больных шизофренией и иными психозами психотерапевт должен взять на себя большую ответственность за события, происходящие в группе, предпочтительна его активная позиция.

Литература, посвященная применению психотерапии при эндогенных депрессиях, противоречива и во многом определяется теоретическими позициями, касающимися механизмов развития заболевания. В то время как исследователи, признающие соматогенную природу эндогенных депрессий, весьма скептически рассматривают возможную эффективность психотерапии при этих заболеваниях, психиатры психодинамической, экзистенциальной и других ориентации, напротив, считают ее необходимой, а некоторые авторы — ведущим методом лечения.

Возрастающий интерес к групповой психотерапии депрессивных состояний в настоящее время объясняется, во-первых, увеличением числа таких больных и, во-вторых, патоморфозом заболевания, увеличением числа стертых, атипично протекающих депрессивных расстройств, характеризующихся затяжным, часто неблагоприятным течением. При определении целей групповой психотерапии депрессивных больных обычно подчеркивается, что, хотя психотерапия не приводит к снятию эндогенной симптоматики, группа способствует возникновению у пациентов чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности их заболевания, уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более адекватных жизненных планов (Днепровская). Групповая психотерапия (различные вербальные и невербальные приемы) при эндогенных депрессиях обычно сочетается с биологической терапией и проводится после снятия острой депрессивной симптоматики. Различно отношение к обсуждению в группе вопросов, связанных с суицидальными тенденциями у больных. Одни авторы полагают, что таких пациентов не следует включать в группу из-за того, что эти тенденции могут усилиться. Другие считают это и возможным, и необходимым, поскольку суицидальные тенденции часто бывают скрыты и работа в группе их выявляет.

Противорецидивный эффект, достигаемый с помощью психотерапии при депрессии, весьма скромен. Чем острее состояние больного, тем меньше показаны приемы раскрытия переживаний раннего детства и проработка «вторичных выгод» от заболевания. Среди отдельных методов психотерапии наилучшим образом зарекомендовали себя в комплексе с фармакотерапией когнитивная психотерапия Бека, интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман.

Вовин отмечает, что при терапевтически резистентных затяжных депрессивных состояниях, помимо истинной резистентности, связанной с индивидуальными особенностями фармакокинетики (всасывание, распределение, метаболизм, выделение), а также особенностями психопатологического процесса, существенное значение в некоторых случаях могут приобретать тормозящие влияния личностно-психогенных образований. Эти больные нуждаются в одновременно проводимой квалифицированной психотерапии.

В лечении депрессивных расстройств применяются методы основных направлений психотерапии. Цели и приемы вытекают из теоретических концепций, на базе которых они сформировались.

В случае психодинамической терапии выделяют следующие важнейшие психические проявления, подлежащие исследованию и коррекции: самооценка, самообвинение, разочарование, чувство утраты, нарциссизм, отрицание скрытого гнева и др. Классический психоанализ при выраженной депрессии не показан.

При недирективной психотерапии больной высказывает свои мысли и чувства, а психотерапевт, не навязывая своих интерпретаций, помогает пациенту разобраться в себе. Важным условием лечения является эмпатия — умение психотерапевта поставить себя на место больного, посмотреть на мир его глазами. Основное внимание направлено на текущую ситуацию.

Различные варианты когнитивной психотерапии направлены на устранение иррациональных идей, высказываемых больными депрессией. Они более эффективны у больных депрессией по сравнению с психодинамическим подходом.

Интерперсональная психотерапия (Клерман, Вейссман) улучшает социальную адаптацию больных и межличностные контакты, уменьшает скрытность больных, дает им возможность выразить свои мысли и чувства. Показано, что интерперсональная психотерапия некоторых проявлений депрессии, например, социальной дезадаптации, способна так же эффективно ее уменьшать, как и лекарственная терапия.

1. Наиболее эффективен при лечении зафиксированных истерических моносимптомов метод:

1) биологической обратной связи;

2) когнитивной психотерапии;

4) аутогенной тренировки.

2. Психотерапия, наиболее показанная при затяжных формах неврозов:

4) личностно-ориентированная (реконструктивная).

3. Непосредственный симптоматический эффект у больных с изолированными фобиями может быть достигнут быстрее под влиянием психотерапии следующего вида:

4. Большего психотерапевтического эффекта можно ожидать при следующем типе психопатии:

5. Основными задачами психотерапии при шизофрении являются следующие, кроме:

1) предотвращения изоляции больных в обществе и аутизации;

2) социальной активизации и смягчения реакций больных на ситуации, связанные с болезнью и лечением;

3) значительного уменьшения психопатологической симптоматики;

4) потенцирования антипсихотического действия биологических методов лечения.

6. Наиболее эффективен при реакциях на стресс невротического регистра следующий вид психотерапии:

2) краткосрочная динамическая;

7. При депрессивных расстройствах наиболее эффективен следующий метод психотерапии:

1) аутогенная тренировка;

3) интерперсональная психотерапия Клермана-Вейссман;

bookap.info