Расстройства личности в старости

Возрастные изменения личности

Старость – это финальная стадия индивидуального развития человека. Старение нельзя классифицировать как болезнь – это процесс, сопровождаемый сложным комплексом возрастных изменений во всем организме. Многим из нас хотелось бы жить больше ста лет, но наши волосы редеют, здоровье ухудшается, сердце слабеет – все эти перемены происходят на заре жизни, по пути к физиологической старости. Считается, что она наступает после 75 лет. Знаете ли вы, что процесс старения запускается в возрасте 30 лет, когда потихоньку начинает снижаться уровень активности биологических процессов.

Возрастные изменения личности

Стареет не только тело, страдает психика человека – уходит активность, ухудшается память, снижается внимание. Пожилой человек уже не так живо реагирует на события, происходящие в жизни. Становится не так просто привыкнуть к изменяющимся условиям окружающей действительности — появляется консерватизм. Сложность в том, что люди, чей возраст перевалил за отметку 60, редко осознают, что их психическое состояние изменилось.

Старческая депрессия

Каким бы хорошим ни было состояние психического здоровья в юности, никто не застрахован от возникновения психических заболеваний в пожилом возрасте. По данным специалистов, на 100 тысяч населения приходится 236 пожилых людей, страдающих психическими заболеваниями – и самым распространённым из них является старческая депрессия. Если вы заметили, что ваш близкий человек постоянно находится в плохом настроении и его активность резко упала – это тревожный знак. А если такое состояние не проходит днями и неделями – это повод обратиться к врачу.

Причиной этого заболевания могут быть разные факторы – одиночество, смерть супруга, напряженные отношения с невестками и зятьями, ухудшение здоровья, да и ощущение собственной ненужности не добавляет оптимизма. Немаловажное значение имеет наследственная предрасположенность. Общая картина депрессии у пожилых – скорбная поза, взгляд в никуда, опущенные уголки рта – весь облик олицетворяет глубокую печаль.

Слабоумие у пожилых

Нередко в преклонном возрасте наступает деменция – слабоумие у пожилых. Люди начинают терять память, возникают галлюцинации и расстройства интеллекта. Причин появления этого заболевания несколько, тут и:

  • недостаточное кровоснабжение мозга – сосуды с возрастом теряют эластичность, появляются атеросклеротические бляшки – мозгу не хватает питания и клетки начинают погибать – в этот период возникают старческий эгоизм и бессоница;
  • изменение биохимических процессов в головном мозге. С возрастом снижается выработка нейромедиаторов – особых химических веществ, участвующих в передаче электрических импульсов с одной клетки другой. В результате ослабевает работа мозга, как следствие – возникают психические заболевания у пожилых людей.

Очень тяжело видеть родного человека в таком состоянии. Старение не остановить, но старческой немощи можно избежать — современная медицина способна улучшить работу нервной системы пожилого человека. В нашей Клинике Психического Здоровья работают врачи с опытом ведения пациентов весьма почтенного возраста. Если вы хотите облегчить симптомы болезни – окружите близкого человека заботой, а внимание врачей и здоровый образ жизни помогут справиться с недугом.

mentalclinic.ru

Психология пожилых людей

Хор для тех, кому за 80
скачать видео

Что можно сказать об изменениях в личности пожилого, тем более старого человека? Что можно отнести к типичным проявлениям? Чаще всего называются негативные, отрицательные характеристики, из которых мог бы получиться вот такой психологический «портрет» старого человека. Снижение самооценки, неуверенность в себе, недовольство собой; опасение одиночества, беспомощности, обнищания, смерти; угрюмость, раздражительность, пессимизм; снижение интереса к новому — отсюда брюзжание, ворчливость; замыкание интересов на себе — эгоистичность, эгоцентричность, повышенное внимание к своему телу; неуверенность в завтрашнем дне — все это делает стариков мелочными, скупыми, сверхосторожными, педантичными, консервативными, малоинициативными и т.п. К счастью, этот портрет не точен и не справедлив.

К.И. Чуковский писал в своем дневнике: «…Никогда я не знал, что так радостно быть стариком, что ни день — мои мысли добрей и светлей».

Исследователь личностных изменений в старости Н.Ф. Шахматов, характеризуя симптомы психического упадка и психических болезней, расстройств, считает, что «представление о психическом старении не может оказаться полным и цельным без учета благоприятных случаев, которые лучше, чем какие-либо другие варианты, характеризуют старение, присущее только человеку. Эти варианты, будь они обозначены как удачные, успешные, благоприятные и, наконец, счастливые, отражают их выгодное положение в сравнении с другими формами психического старения». Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное.- М., 1996. С.61

Старость бывает разная, и от человека здесь зависит очень многое. Каков человек — такая и его старость. Какие же мы бываем в старости?

Вначале, все-таки — о грустном. Организм стареет, это факт. Умные и предусмотрительные люди заботятся о своем здоровье в любом возрасте, некоторые пожилые люди дадут еще фору некоторым молодым, но факт остается фактом: организм стареет, меняется кожа, после нагрузок организм восстанавливается дольше, накапливаются заболевания.

Кроме того, ЕСЛИ ЗА СОБОЙ НЕ СЛЕДИТЬ, с возрастом происходят и психологические изменения.

В интеллектуальной — появляются трудности в приобретении новых знаний и представлений, в приспособлении к непредвиденным обстоятельствам. Сложными могут оказаться самые разнообразные обстоятельства: те, которые сравнительно легко преодолевались в молодости (переезд на новую квартиру, болезнь собственная или кого-то из близких людей), тем более прежде не встречавшиеся (смерть одного из супругов, ограниченность в передвижении, вызванная параличом; полная или частичная потеря зрения).

В эмоциональной сфере — неконтролируемое усиление аффективных реакций (сильное нервное возбуждение) со склонностью к беспричинной грусти, слезливости. Поводом для реакции может быть кинофильм о прошлых временах или разбитая чашка.

У многих усиливаются ранее скрытые акцентуации, попросту — меняется, а то и портится характер. А самое важное, что меняется жизненная мотивация, меняется отношение к жизни, и снова — не в лучшую сторону. Если за собой не следить, мы стареем. Но почему же за собой не следить: давайте посмотрим на себя — вдруг что-то уже стоит поправить?

Отечественный ученый В.В. Болтенко выделил ряд этапов психологического старения, которые не зависят от паспортного возраста. На первом этапе сохраняется связь с тем видом деятельности, который был ведущим для человека до выхода на пенсию. Как правило, этот вид деятельности был непосредственно связан с профессией пенсионера. Чаще это люди интеллектуального труда (ученые, артисты, учителя, врачи). Эта связь может быть непосредственной в форме эпизодического участия в выполнении прежней работы, может и опосредованной, через чтение специальной литературы, написание специальной литературы, темы. Если же она обрывается сразу после ухода на пенсию, то человек, минуя первый этап, попадает на второй. На втором этапе наблюдается сужение круга интересов за счет выполнения профессиональных привязанностей. В общении с окружающими уже преобладают разговоры на бытовые темы, обсуждение телевизионных передач, семейных событий, успехов или неудач детей и внуков. В группах таких людей уже трудно различить, кто был инженером, кто врачом, а кто профессором философии. На третьем этапе главенствующей становится забота о личном здоровье. Любимая тема для разговора — лекарства, способы лечения, травы… И в газетах, и в телепередачах на эти темы обращается особое внимание. Наиболее значимым в жизни человеком становится участковый врач, его профессиональные и личностные качества. На четвертом этапе смыслом жизни становится сохранение самой жизни. Круг общения сужен до предела: лечащий врач, социальный работник, члены семьи, поддерживающие личный комфорт пенсионера, соседи самого ближнего расстояния. Для приличия или по привычке — редкие телефонные разговоры со старыми знакомыми-ровесниками, почтовая переписка, в основном чтобы узнать, скольких еще осталось пережить. И, наконец, на пятом этапе происходит снижение потребностей чисто витального характера (еда, покой, сон). Эмоциональность и общение почти отсутствуют.

Неизбежно ли все это? — К счастью, нет. Старение организма с психическим старением напрямую не связано.

Один из основателей отечественной психологии Б.Г. Ананьев Ананьев Б.Г. Избранные психологические труды.: В 2 т. М., 1980 объяснял, что парадокс человеческой жизни заключается в том, что у многих людей «умирание» происходит гораздо раньше, чем физическое одряхление. Такое состояние наблюдается у тех людей которые по собственной воле начинают изолироваться от общества, что ведет к «сужению объема личностных свойств, к деформации структуры личности». По сравнению с долгожителями, сохраняющими личность, некоторые «начинающие» пенсионеры в 60-65 лет кажутся сразу одряхлевшими, страдающими от образовавшихся вакуумов и чувства социальной неполноценности . С этого возраста для них начинается драматический период умирания личности. И вывод, который делает ученый: «Внезапное блокирование всех потенциалов трудоспособности и одаренности человека с прекращение многолетнего труда не может не вызвать глубоких перестроек в структуре человека как субъекта деятельности, а потому и личности».

Верно, но из этого следует и другой, более оптимистичный вывод: можно жить, прибавляя свой паспортный возраст — и оставаться молодым в душе, оставаться живым, позитивным, бодрым и энергичным. Возможно, что с каждым годом это будет все труднее, но, с другой стороны, у вас же и опыта прибавляется, мудрости становится больше. Главное — ради кого все это. Если только ради себя — редко это бывает достаточной мотивацией. Если же вы знаете, что вы нужны вашим детям, внукам, друзьям, а может быть нужны и вашим коллегам, нашему обществу, вам есть что сказать и вы можете некоторые вещи сделать так, как их не сделает больше никто — вы всегда найдете в себе силы оставаться живым, бодрым и молодым.

www.psychologos.ru

Межрегиональный центр современного психоанализа

Центр изучения современного психоанализа. Дистанционное, очное, заочное обучение, развитие, повышение знания, опыта в области психоанализа, для новичков, начинающих, практикующих психологов, психоаналитиков, специалистов. Литература, статьи, аудио и видео по психологии, психотерапии, психоанализу, современному психоанализу. Онлайн-консультации, супервизии, тренинги, курсы, семинары по современному психоанализу, психоанализу шизофренического пациента, психоанализу Хаймона Спотница.

Личностные расстройства в пожилом возрасте.Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. Отто Ф. Кернберг

В своем социологическом исследовании феномена пожилого возраста Симона де Бовуар (1972) страстно обвиняет общество в том, что оно обрекает большинство пожилых людей жить в нище­те, без комфорта и в одиночестве, а затем рассуждает о возможно­стях, которые открывает людям старость. Эти возможности, как она считает, в настоящее время даны лишь немногим избранным. Она пишет:

“Только одно может помочь нам не превратиться в старо­сти в абсурдную пародию на самих себя в прошлом — это про­должать стремиться ко всему, что дает смысл нашему бытию: желание посвятить себя людям, группам или каким-то делам, общественной, политической, интеллектуальной или творчес­кой работе. Вопреки мнению моралистов, в старости мы дол­жны сильно желать, желать достаточно страстно, чтобы не замыкаться в самих себе. Жизнь ценна до тех пор, пока чело­век видит ценность жизни других, утверждая ее любовью, дружбой, негодованием или состраданием. Когда это так, остается смысл в наших поступках или в словах, которые мы произносим. Людям часто советуют “готовиться” к старости. Если это означает копить деньги, подбирать жилье, где мож­но обосноваться после ухода на пенсию, культивировать свои хобби, то фактически мы не будем готовы, когда наступит вре­мя. Гораздо лучше не слишком думать о старости, но жить пол­ной, осмысленной жизнью, так чтобы можно было продол­жать идти тем же путем и тогда, когда все иллюзии исчезнут и когда жажда жизни умрет”.

С точки зрения клинического психиатра такое состояние возмож­но при некоторых изначальных условиях: во-первых, при отсутствии физических болезней или при достаточном контроле над ними, чтобы человек не страдал от невыносимой боли; во-вторых, если возможно контролировать свои способности воспринимать, двигать­ся и общаться (что иногда нарушается при органических изменениях головного мозга); в-третьих, если сохранилась заинтересованность во взаимоотношениях с другими людьми и в том, что происходит во внешнем мире во всех его аспектах. Последнее условие предпо­лагает, что личностные расстройства, если они есть, достаточно мягки. Это означает, что, кроме социально-экономических и ме­дицинских факторов, мешающих полноценной жизни пожилых лю­дей, надо принимать во внимание еще и фактор расстройств лич­ности.

Джиантурко и Бюсс (Gianturco and Busse, 1978), изучавшие на протяжении длительного времени психиатрические проблемы доб­ровольцев из числа нормальных пожилых людей, указывают на высокую частоту в этой возрастной группе такой психоневротической реакции, как ипохондрия. Бромли (Bromley, 1978), рассматривая методологические проблемы при изучении личностных изменений у взрослых и пожилых людей, указывают на сложные проблемы, воз­никающие при попытке отделить нормальное адаптивное поведение от расстройств личности. Он подчеркивает, что, для того чтобы прийти к правильному диагнозу у гериатрических пациентов, важ­но оценить их характерные склонности, их психосоциальную ситу­ацию на данный момент и их взаимодействие с другими людьми. Бергманн (Bergmann, 1978) изучил распространенность неврозов и личностных расстройств у людей пожилого возраста и дал критичес­кий обзор литературы на эту тему. По его впечатлению, хотя фак­ты и свидетельствуют о существовании серьезных невротических ре­акций на стресс у людей пожилого возраста и о том, что такие пациенты страдают серьезными нарушениями личности, у нас, тем не менее, пока нет достаточно четких диагностических критериев для оценки и диагностики этих состояний.

Я согласен с Бергманном, что у нас крайне мало информации о диагностике личностных расстройств у пожилых людей и, за исклю­чением немногих работ, очень мало сведений об индивидуальной терапии таких пациентов. Поскольку клинический опыт работы с гериатрическими пациентами говорит о том, что в преклонном возрасте личностные расстройства довольно распространены, нельзя не прийти к выводу, что существуют какие-то профессиональные и культурные предубеждения или предрассудки, препятствующие эмпирическим исследованиям этой важнейшей темы. В нашем мышлении, кажется, все еще господствует старинное представле­ние, отраженное в психоаналитической литературе, о том, что не стоит заниматься психоанализом с людьми, которым около пятиде­сяти лет или больше. Нежелание психоаналитиков заниматься пси­хоаналитически ориентированной терапией с пожилыми людьми приводит к тому, что в этой сфере психиатрии с пациентами рабо­тают общепрактикующие врачи, работники социальной реабилита­ции или доктора, назначающие психофармакологические средства.

Психоаналитические исследования пациентов в возрасте от 40 до 60 лет показали, что прогноз психоаналитического лечения для некоторых личностных расстройств — таких, как нарциссическая или истерическая личность — с годами улучшается, для других же нарушений — например, для инфантильной или истероидной лич­ности — наоборот, ухудшается. Эти наблюдения являются скорее клиническими впечатлениями, чем эмпирическими данными ис­следования, и они неприложимы к пациентам за 60. Тем не ме­нее, они говорят о том, что проблема психотерапии личностных расстройств у пожилых пациентов заслуживает исследования.

Кроме культурных предрассудков и специфических предубежде­ний психоанализа существует еще один феномен: молодые психи­атры неохотно берутся за пациентов, внешний вид которых ожив­ляет универсальные родительские конфликты и угрожает границам между поколениями, связанным с глубокими детскими табу. Кли­ническое исследование личностных расстройств требует от нас не только знания списка поведенческих симптомов, но также и глу­бокого жизненного опыта. Только основательный опыт, обогащен­ный техническими познаниями в сфере патологии характера, дает возможность реалистично исследовать ригидность поведения, не­последовательность в межличностном взаимодействии и эмоцио­нальную скованность, мешающие добиваться выполнения жизнен­но важных задач. Лишь сочетание знаний и опыта позволяет терапевту применять конфронтацию, указывая на проблемы паци­ента и не давая сбить себя с толку рационализациям, которыми тот защищает свою ригидность. Молодой психиатр может ощущать, что ему не хватает опыта для работы с людьми, которые лет на 20—30 его старше. Как я часто писал (1980, гл. 7), в среднем возрасте* мы расширяем временные рамки нашей Эго-идентичности. Толь­ко в этот период жизни мы можем идентифицироваться с нашими родителями — такими, какими воспринимали их, когда мы были маленькими, а они — людьми нашего теперешнего возраста. Этой идентификации способствует наше взаимодействие с собственны­ми детьми, в котором мы повторяем то, что происходило между нами и нашими родителями. Новая способность идентифицировать­ся с нашими родителями такими, какими они были в прошлом, улучшает способность идентифицироваться с ними теперь, когда они становятся старыми. И расширение способности идентифици­роваться в сторону будущего улучшает способность идентифициро­ваться с пациентами, которые старше нас.

На основе моего клинического опыта я предполагаю, что этот нормальный процесс развития способности идентифицироваться со старшими людьми может происходить намного быстрее, если есть опыт общения с пожилыми пациентами во время психиатрической стажировки. Мы знаем, что нормальные границы между мужским и женским полом (которые при обычных обстоятельствах никогда не нарушаются и тем не менее создают особое напряжение между муж­чинами и женщинами — фрустрирующие и возбуждающие) иног­да драматически пересекаются в психоанализе, когда аналитик идентифицируется с пациентом другого пола. Подобным образом, как я полагаю, работа с пожилыми пациентами может ускорить у клинического психиатра наступление эмоциональной зрелости, ко­торая необходима при оценке нормального или ненормального фун­кционирования личности у различных возрастных групп. Следова­тельно, когда психиатр обретает внутреннюю свободу исследовать личность пациентов пожилого возраста, не подчиняясь культурным предрассудкам и ограничениям (таким, например, как общеизве­стное нежелание исследовать сексуальную жизнь пожилых пациен­тов), его диагностические возможности при общении с пожилыми пациентами, страдающими личностными расстройствами, значи­тельно возрастают.

Тут будет уместно привести несколько клинических иллюстраций.

Мисс G. Одинокая женщина шестидесяти трех лет, страдающая сравнительно мягкой, но хронической депрессией, диабетом, уме­ренным ожирением, а также боящаяся участвовать в больших со­браниях людей, проявляла признаки истерической личности с ма­зохистическими чертами. За четыре года психотерапии чувство горечи и тоски по потерянным возможностям построить нормаль­ные отношения с мужчиной и вступить в брак стало центральной темой терапии, постепенно мы подошли к анализу мазохистического взаимодействия мисс G. с мужчинами и постоянного бессоз­нательного ее подчинения своей матери (которая умерла за три года до начала терапии, в то время, когда симптомы депрессии у мисс G. были наиболее интенсивными). Также в фокусе терапии было растущее ощущение пациентки, что из-за своей физической не­привлекательности она вызывает отвращение и насмешки у мужчин, которые ее интересуют. Я также должен добавить, что она была одной из моих первых пациенток в психотерапии, два года я зани­мался с ней под наблюдением супервизора, а к началу терапии мне было 26 лет. В то время я проходил обучение психоанализу и сам ходил к аналитику, что было значительной помощью в трудные периоды терапии с этой пациенткой.

Мисс G. ограничивала свою социальную жизнь, потому что чувствовала свою неполноценность по сравнению с другими жен­щинами. Она колебалась между состоянием, когда казалась себе настолько непривлекательной, что боялась ходить на службу в цер­ковь или показываться на людях, и периодами, когда была способна относиться к себе несколько лучше. Но в такие “светлые” перио­ды она особенно остро переживала свой возраст и отсутствие кра­соты, ее расстраивала мысль, что ее никогда не будут восприни­мать серьезно как женщину и как потенциального сексуального партнера.

Меня поразило ее ощущение своей униженности, связанной не только с тем, что пришлось рассказать мне о том, как она мастур­бирует и о чем при этом фантазирует, но и просто с тем фактом, что ей приходят в голову сексуальные желания и что она мастурби­рует. Она порвала сексуальные взаимоотношения с мужчиной, которые возникли в середине терапии, потому что боялась, что она для него отвратительна. Запреты ее матери по отношению к сексу­альности стали одной из основных тем терапии. В своем переносе она иногда осмеливалась обвинять меня в лицемерии. Как я могу ставить под сомнение ее презрение к себе, когда меня, очевидно, не может привлечь такая женщина, как она? Сначала я переживал чувство вины, потому что в самом деле не мог представить себе сексуальных взаимоотношений с ней, а позже, исследуя свои соб­ственные фантазии и мотивы, я открыл тайные сексуальные фан­тазии о пожилых женщинах, очень неприятные из-за их явно эди­повой окраски. Когда я смог внутренне принять эти фантазии, мне удалось без чувства вины исследовать, что в пациентке делало ее столь непривлекательной для меня и, предположительно, для других мужчин: ее презрительное отношение к себе, тонко передавав­шееся в поведении, даже в физическом пренебрежении к себе, ко­роче, ее мазохистические тенденции.

Последние два года психотерапии я стал больше нападать на ее культурные клише (некоторые из них я сам первоначально разде­лял), на представления о поведении, “подобающем” шестидесяти­летней женщине, и уже не так боялся исследовать ее соперниче­ство с молодыми женщинами и зависть к ним, а также подобные чувства по отношению к мужчинам, которые, как она считала, не стареют, но, в отличие от женщин, вечно остаются привлекатель­ными. Постепенно мы открыли в ней глубокие истоки зависти к мужчинам, и можно было понять, как эти чувства влияли на ее отход от социальной и политической жизни, а также на неудачу в профессиональной карьере задолго до начала терапии. Она прошла подготовку, которая открывала перед ней карьеру администратора религиозной организации, оказывающей помощь, и с большей свободой начала дружить и общаться с мужчинами. Наконец, она установила сексуальные взаимоотношения с человеком, который много лет был ее другом и в настоящий момент овдовел; долгие годы он интересовался мисс G., но она обесценивала его отношение из-за своей мазохистической установки.

В своей работе о любви в среднем возрасте (1976, гл. 8) я пи­сал о том, что у женщин с истерической личностью прогноз пси­хотерапии лучше в сорок лет, чем в двадцать с небольшим, а у женщин с инфантильной личностью в этот период прогноз хуже, чем в подростковом возрасте или спустя несколько лет по выходе из него. В этой связи Кэхена (Kahana, 1979) указывает на подоб­ный благоприятный прогноз у пациентов с обсессивно-компульсив­ной и мазохистической личностью. Возможно, что и для старых людей с истерической личностью прогноз лучше. Березин и Ферн (Berezin and Fern, 1967) описывают удовлетворительный исход психотерапии 70-летней женщины с истерическим расстройством характера. Наоборот, мой опыт работы с пациентами из погранич­ной группы, страдающими тяжелыми личностными расстройства­ми, гораздо менее успешен.

В другой работе (1977) я, высказываясь по поводу одного слу­чая, описанного Березиным (Berezin, 1977), обсуждал вопросы прогноза и психотерапии патологического нарциссизма в пожилом возрасте. Я также писал об ухудшении состояния нарциссической личности после сорока лет (1980, гл. 8). У людей с нарциссической патологией личности с годами разрушаются интернализован­ные объектные отношения, причем происходит бессознательное обесценивание как собственного прошлого (чтобы не завидовать себе), так и прошлого других людей (чтобы не завидовать другим). Следовательно, этим людям недоступно нормальное удовлетворе­ние, связанное с воспоминаниями о прошлом или о людях, кото­рых они любят. Поэтому патологический нарциссизм ведет к уси­лению социальной изоляции и к внутреннему ощущению пустоты. Во многих случаях этот порочный круг обесценивания и пустоты непреодолим.

Мистер Н. Выдающийся историк с серьезным нарциссическим расстройством личности потерял весь свой интерес к современным политическим делам после вынужденного ухода на пенсию в 65 лет. Постепенно развивающаяся депрессия была вторична, на первом месте стояло драматическое обесценивание его главных жизненных интересов и зависть к другим членам семьи, которые, в отличие от него, сохранили свои интересы и свою работу. Он начал обижать­ся на меня из-за того, что я моложе его. Основная битва сосредо­точилась вокруг переноса, и в течение нескольких месяцев я думал, что, если пациент сможет преодолеть свои зависть и обиду по от­ношению ко мне и принять мою помощь в оплакивании потерян­ной работы и оставшихся нереализованными профессиональных возможностей, тогда он сможет лучше понять, как мстительное обесценивание прошлых интересов обедняет его теперешнюю жизнь. Но он не смог проработать свою зависть в переносе, что привело к преждевременному прекращению терапии. В других случаях пациенты, в какой-то мере нуждающиеся в зависимости и способные оплакивать потерянные возможности, могут получить помощь.

Для некоторых пациентов среднего возраста с нарциссической личностью вопреки или благодаря усилению депрессии — вторич­ной по отношению к нарциссической структуре их личности — про­гноз психоаналитической терапии лучше, чем в двадцать или в трид­цать с лишним лет. Улучшается ли прогноз терапии нарциссической личности в старости — чрезвычайно важный для исследования вопрос. Мелани Кляйн в одной из своих поздних работ (Klein, 1963, гл. 4) первая указала, как важен для прогноза баланс зависти и благодарности при терапии одиночества у старых людей. Диагноз и адекватная терапия нарциссической патологии характера могут быть значимым фактором для адаптации к старости.

Мой опыт терапии инфантильных личностей в старости был ог­раниченным, но любопытным. Миссис J., шестидесятивосьмилет­няя женщина с ипохондрическими жалобами, зависимостью от нескольких малых транквилизаторов и усиливающейся социальной изоляцией, была направлена к психотерапевту ее доктором, кото­рого обеспокоило неконтролируемое употребление пациенткой седативных средств. В то время оказалось возможным снизить коли­чество таблеток и добиться того, чтобы она принимала малые транквилизаторы только при особых и четко оговоренных услови­ях, — и тогда потеря социальных контактов и интересов, а также пустота ее личной жизни стали казаться почти непреодолимыми. Они с мужем развелись 23 года назад, и ее взрослые дети поддер­живали с ней лишь минимальные контакты.

Он жила одна в маленькой квартире и воспринимала контакты с людьми как вмешательство в ее частную жизнь. Она любила посе­щать общественные и церковные собрания, но, по непонятным для нее причинам, ни с кем не могла подружиться, и некоторые люди ясно давали ей понять, что предпочитали бы держаться от нее по­дальше. Ее импульсивный, детский и агрессивный стиль общения отталкивал других людей. И тем не менее она отчаянно старалась установить отношения либо с неподходящими людьми, либо с теми, кто давал понять, что они недоступны. Ей нравились свида­ния с мужчинами, и некоторые явно нормальные мужчины время от времени приглашали ее в свое общество. Но ее требовательность и неспособность проявлять интерес к чужой жизни отталкивали этих мужчин после короткого периода знакомства. Ее вполне удовлетво­ряла мастурбация, и она полагала, что в ее возрасте сексуальные взаимоотношения с мужчинами, с которыми ей бы не хотелось устанавливать постоянные отношения, были бы чем-то неприлич­ным и недостойным.

Совет жить активной жизнью и участвовать в группах, в кото­рых не требуют слишком большой близости, оказался оптимальным решением для миссис J. Поддерживающая терапия воздействова­ла на нее благоприятно. Данный случай заставляет исследователей задуматься еще над одним важным вопросом: требуют ли различ­ные формы и разные степени тяжести расстройств личности в ста­рости поддерживающей или экспрессивной терапии.

Данная пациентка, закончившая колледж и происходящая из очень культурной семьи, на удивление мало интересовалась интел­лектуальной и культурной жизнью своего окружения и большею частью довольствовалась сплетнями. С точки зрения моих реакций контрпереноса я достаточно долго размышлял о том, происходит ли мое ощущение беспомощности и безнадежности при работе с ней из тревоги перед ее реальными проблемами или же из пессимизма, связанного с ее возрастом. Лишь постепенно я начал сознавать, что наблюдаю последние стадии тяжелого разрушения личности, кото­рое происходило уже долгие годы. Случай миссис J. хорошо по­казывает, что самые ужасные психосоциальные проблемы старости возникают не только из социальных обстоятельств, но и из рас­стройств личности, которые существовали задолго до того и лишь обнажаются, когда рушится внешняя поддержка.

На основании обзора литературы о функционировании парано­идных, шизоидных и неадекватных типов личности в пожилом воз­расте Бергманн (Bergmann, 1978) делает вывод, что, парадоксаль­ным образом, эти пациенты могут лучше приспособиться к жизни, чем можно этого ожидать при их психопатологии. Неадекватный че­ловек, пишет он,

“…создает для семьи, для друзей и иногда даже для посто­ронних сферу приложения помощи. Он выражает благодар­ность, зависимость, и отсутствие достижений в жизни ставит его в такую позицию, которую большинство людей с нормаль­ными гордостью и самоуважением не согласились бы принять. С другой стороны, состояние борьбы оставляет параноидную личность неповрежденной, неудача всегда происходит не по его вине, болезни можно бы было вылечить, если бы доктора нормально лечили, и т. д. Они всегда в сражении с миром; их жизнь наполнена этой суетой борьбы с опасными и враждеб­ными внешними силами, так что у них не остается времени для отчаяния, депрессии, страхов и тревог”.

Согласно моему опыту, некоторые параноидные личности к ста­рости действительно пребывают в состоянии борьбы с окружающим миром, но важным фактором является то, в какой степени такие пациенты физически зависимы от других, поскольку зависимость интенсифицирует параноидные тревоги. Кроме того, в состоянии психотической регрессии одинокие старые люди с параноидной личностной организацией могут оказаться в состоянии предельной изо­лированности от общества и физической заброшенности, прежде чем им начнут помогать.

Мистер К. Шестидесятипятилетний мужчина с параноидным расстройством личности был хроническим алкоголиком и испыты­вал патологическую ревность к своей жене. Он был преждевременно отправлен на пенсию из-за проблем на работе, связанных с алкого­лизмом и конфликтными взаимоотношениями с начальством. На его терапии настояла жена, озабоченная тяжелыми супружескими конфликтами и его постоянным пьянством. Хотя сначала К. согла­сился встретиться со мной только потому, что на этом настаивала его жена, угрожая в противном случае разводом, он со временем по­нял, что я не агент жены и что наши отношения основываются на взаимном договоре. Я занимался с ним поддерживающей терапией, как она описана ниже (см. главу 9), тактично, но настойчиво при­меняя конфронтацию и указывая на его самоуверенное и агрессив­ное поведение по отношению ко мне, и когда он стал осознавать свою неадекватность, — на связь этого поведения с конфликтами на работе.

Увеличение осознания своих проблем привело к усилению его депрессии, к тому, что он начал обвинять себя в потере работы, и к временному усилению пьянства. Я поговорил с ним о порочных циклах вины и саморазрушительного поведения и начал обсуждать вопрос, не может ли он найти лучшей перспективы в жизни, чем алкоголизм. Зная параноидное убеждение К., что бывшие его коллеги начали бы презирать его, если бы узнали, что он ходит к пси­хотерапевту, я использовал его гордость, чтобы помочь ему конт­ролировать свое пьянство, “чтобы убедить их, что вы можете стоять в жизни на своих ногах”. Я воспользовался его страстными и пара­ноидными представлениями о политике и о событиях в стране, чтобы помочь ему активнее участвовать в местных политических делах. Я также помог ему избегать слишком интенсивных личных взаимоотношений и принять свою ограниченность в интимности, сосредоточив его на стремлении стать желанным членом политичес­кой группы.

Я никогда не мог изменить его искаженное восприятие реально­сти в одной сфере — в его ревности к жене. На самом деле попыт­ка мистера К. убедить меня в том, что я слишком молод и еще не понимаю, что такое женщина на самом деле, давало ему чувство превосходства надо мной. В то же время он согласился контроли­ровать свое поведение по отношению к ней и снисходительнее от­носиться к ее “ошибкам”. Исходом терапии было заметное умень­шение супружеского конфликта, воздержание от пьянства в течение по меньшей мере трех лет (после чего я потерял контакт с ним) и растущее ощущение удовлетворенности своей новой жизнью.

Надеюсь, эти примеры выразили мое убеждение в том, что про­гноз различных личностных расстройств может быть неоднородным в разных возрастных группах, что он значительно лучше для тех па­циентов с расстройствами личности, которые функционируют на невротическом уровне, в отличие от тех, кто функционирует на пограничном уровне организации личности, и что равновесие адап­тации-неприспособленности, связанное с патологическими особен­ностями личности, может меняться с возникновением новых задач и изменениями психосоциального окружения в пожилом возрасте.

mcsp35.ru