Реабилитация после лечения шизофрении

При достижении ремиссии после шизофрении пациент находится под регулярным контролем врачей и родственников. Для него составляется программа реабилитации, которая учитывает особенности протекания заболевания и социальный статус пациента.

Сочетание социально-реабилитационных мероприятий с психотерапией и фармакотерапией позволяет восстановить основные навыки самообслуживания и приобщить пациента к несложной трудовой деятельности.

Социальная реабилитация состоит из нескольких этапов. Начинается с выполнения простых хозяйственных обязанностей. Далее пациенты могут выполнять однотипную работу в отделении больницы. Как правило, при выписке из стационара они совершенствуют полученные навыки и переходят к более сложным операциям. Если прохождение реабилитационного процесса идет успешно, пациент может вернуться к трудовой деятельности, не требующей высокой квалификации. Существуют специальные предприятия для психически больных. Трудоустройство пациента имеет огромное значение, так как позволяет не выпадать из социума, чувствовать себя нужным и полезным.

Реабилитация при шизофрении включает сеансы психотерапии, позволяющие пациенту адаптироваться к окружающему миру, корректировать свое поведение в стрессовых ситуациях. Применяется индивидуальная и семейная психотерапия.

Также с пациентом должна проводиться психообразовательная работа, направленная на ознакомление пациента и его семьи с основными знаниями о шизофрении, методах лечения, способах препятствования рецидиву заболевания. Психообразование вырабатывает у пациента мотивацию для соблюдения режима лечения. При оценке эффективности психообразования используются рейтинговые шкалы, отражающие приобретение новых знаний о заболевании, изменения во взаимоотношениях с окружающими, следование рекомендациям врача, расширение знаний о мерах при обострении заболевания.

Во время реабилитации при шизофрении пациент находится под постоянным контролем врача-психотерапевта который корректирует количество принимаемого лекарственного препарата.

xn--e1adccyeo5a6a8e.net

Реабилитация при шизофрении

В чём же причина того, что большинство больных, несмотря на лечение, вновь оказываются в стенах психиатрических клиник?

Главным образом, это происходит из-за отказа от приёма поддерживающей терапии в период реабилитации при шизофрении, самостоятельного, бесконтрольного снижения доз принимаемых препаратов. Легче всего, конечно, обвинить пациентов в несознательности, возложив на них всю вину за очередной рецидив болезни. Однако немалая вина за сложившуюся ситуацию всё же лежит на врачах и системе здравоохранения в целом.

Часто после выписки из психиатрического стационара пациент, находящийся на реабилитации при шизофрении, оказывается фактически предоставленным самому себе и не способным продолжать справляться со своим заболеванием. Он сталкивается с настороженными взглядами родных и коллег по работе или вовсе старается скрыть факт своей госпитализации.

Он остаётся один со страхами за своё будущее, которое часто кажется неопределенным. В этом случае появляется риск тяжелых психических заболеваний, таких как психоз, лечение и реабилитация которого должны проводиться в специализированном стационаре.

Помимо таких «ярких» симптомов, как бред и галлюцинации во время приступа, шизофрения может проявляться колебаниями настроения, беспричинной тревогой, своеобразными изменениями личности. Для пациентов становится затруднительным общение с людьми и правильное понимание мира в целом.

Таким образом, пациент нуждается в поддержке и реабилитации на протяжении длительного периода после перенесённого острого эпизода. Помощь в восстановлении больных шизофренией заключается, прежде всего, в информировании пациента и его родных относительно течения болезни, развенчании «мифов» о заболевании.

Для пациентов необходимо рациональное трудоустройство, позволяющее им не выпасть из социума, чувствовать себя нужными и полезными для общества. Наконец, психотерапия оказывает важное влияние при реабилитации пациентов с шизофренией, позволяющей больному понимать свою болезнь и своевременно обращаться к врачу для предотвращения рецидивов, адаптироваться к окружающему миру.

Нахождение пациента в поле зрения врача-психотерапевта в период реабилитации шизофрении также позволяет своевременно корректировать дозы лекарственных препаратов и схему лечения.

Врач-психиатр Баклушев М.Е. Клиника психиатрии и психотерапии «Клиника Преображение».

preobrazhenie.ru

Реабилитация больных шизофренией

Шизофрения — это болезнь, которая в первую очередь затрагивает социальные аспекты жизни человека, т.к. проявляется она нарастанием замкнутости, неуверенности в себе, страхом перед окружающей действительностью и неумение адекватно ее оценить, утратой эмоциональных контактов, социальных навыков. В конечном счете все это приводит к выпадению таких людей из общества, что еще больше способствует прогрессированию болезни. Помимо того, что сам заболевший человек чаще всего не способен поддерживать социальные связи, родственники также могут способствовать изоляции больного, с одной стороны излишне навязчиво настаивая на «социализации». В данном случае не учитываются особенности личности таких больных. С одной стороны, это приводит к протестным реакциям, а с другой, оттягивая визит к врачу, дабы избежать огласки болезненного состояния.

Основная линия, которой придерживаются современные врачи — это восприятие пациента как полноценной личности, имеющей свои особенности и свои интересы, права и обязанности, способной являться полноценным членом общества. Многими исследованиями доказано, что именно такой подход способствует наиболее успешному исцелению больных шизофренией. Важными факторами, приводящими к инвалидности, являются безынициативность и бездеятельность пациентов, потакание симптомам болезни, чрезмерная опека больного и его чрезмерная зависимость от родственников и врачей.

Задача врача при лечении больных шизофренией — не только снять симптомы заболевания, но и вернуть человека в социальную среду, а поскольку шизофрения течет хронически, то главный упор делается на обучение жизни в новых условиях, сосуществование с болезнью. Эта часть лечения называется психосоциальная реабилитация — восстановление или формирование утраченных в результате болезни эмоциональных, мотивационных ресурсов личности, обучение взаимодействию, восстановление способности решать проблемы, интеграция в общество. Целью этого лечения является достижение социальной компетентности и автономии пациента.

На сегодняшний день разработаны специальные методики реабилитации больных, куда входят как индивидуальные, так и групповые формы работы. К ним относятся: тренинги социальных навыков, общения, самоуважения, уверенного поведения, независимого проживания, обучение умению справляться с остаточными симптомами психоза, семейная терапия. Опыт показывает, что чем раньше начата реабилитационная работа, тем успешней пациент восстанавливает социальные навыки, а значит, тем меньший урон наносит болезнь. Как правило, элементы реабилитации начинаются сразу после выхода пациента из острого состояния, когда он снова становится способен более или менее адекватно воспринимать окружающее.

Социальные тренинги при шизофрении

Эпизод психоза, особенно впервые возникший — это всегда шок для больного в первую очередь, потому что он не понимает, что с ним произошло, почему и как с этим дальше жить. Поэтому обычно пациентов сразу включают в работу психообразовательной группы, где разъясняется суть заболевания, особенности его течения, симптомы и способы их выявления, формируется мотивация на длительное медикаментозное лечение, проводится обучение умению справляться с психопатологическими расстройствами. При этом активная роль отводится не только врачу, но и пациенту, т.к. одна из задач — мотивировать больного на активную внутреннюю работу по борьбе с заболеванием.

Во время социальных тренингов пациент обучается навыкам контроля за своим поведением, мыслями, ощущениями, обучается принятию рациональных решений, вырабатывается отношение к болезни, к лечению, к жизни в новых условиях. Одновременно с этим проводится и семейная терапия, в которой участвуют родственники больного или даже несколько семей, в которых есть душевнобольной человек, в зависимости от тактики терапии такие группы могут проводиться с участием самих пациентов или без него.

Во время сеансов терапии ведется разъяснительная работа с родственниками, обучение их выявлению симптомов заболевания и способов борьбы с ними, для того чтобы родственники могли выступать в роли ко — терапевтов, помогая врачу. Также проводится обучение взаимодействию внутри семьи, вырабатывается тактика ровного и доброжелательного отношения, т.к. напряженная атмосфера в семье, чрезмерный уровень эмоциональной экспрессивности может явиться причиной обострений заболевания.

Важным этапом реабилитации является тренинг социальных навыков. Он направлен на повышение устойчивости пациентов к стрессовым воздействиям (требованиям общества, семейным конфликтам) и его целью является формирование навыков взаимодействия с различными государственными учреждениями, распределение домашнего бюджета, ведение домашнего хозяйства, покупки, проведение свободного времени и навыков межличностных взаимоотношений (навыки беседы, дружеских и семейных отношений).

Во время психосоциального тренинга определяются проблемы, с которыми сталкиваются пациенты в повседневной жизни. Совместно с больными устанавливаются цели тренинга, затем проводится репетиция поведения в форме ролевых игр, которые имитируют реальные ситуации повседневной жизни, позже идет практика в реальной жизни — применение полученных навыков вне искусственных условий обучения, но при этом сохраняется контроль терапевта, и, наконец, самостоятельное применение пациентом полученных навыков в повседневной жизни.

Трудоустройство после шизофрении

Еще один этап реабилитации — это трудоустройство. При этом важен индивидуальный подход с учетом тяжести заболевания, степени утраты имевшихся трудовых навыков, пожеланий больного, анализ имеющихся в настоящее время возможностей.

В зависимости от формы заболевания пациент может либо продолжать свою учебу, либо трудовую деятельность. При этом сохраняется возможность обсуждать с терапевтом возникающие трудности и в случае необходимости проводить тренинги с отработкой рациональных моделей поведения. В случае утраты пациентами трудовых навыков проводятся специальные тренинги, которые могут осуществляться в стационаре, на специальных курсах или на рабочем месте. При этом уделяется внимание таким вещам как приход вовремя на работу, опрятность, структурирование рабочего времени, выбор последовательности выполнения заданий, взаимодействие с коллегами и руководством. Первое время возможно так называемое защищенное трудоустройство, когда пациент трудится в условиях контроля терапевта и социального работника, при этом условия труда щадящие с уменьшением длительности рабочего дня, упрощением производственных задач.

Следующий этап — это «переходное» трудоустройство, когда пациенты работают на обычных предприятиях, но под наблюдением специалистов по трудовой реабилитации, которые помогают разрешать возникающие проблемы. И, наконец, это трудоустройство на общих основаниях. Последнее время предпочтение отдается трудоустройству на общих основаниях без этапов предварительной подготовки, с обучением на рабочем месте, с оказанием поддержки со стороны социальных работников и врачей, а после достижения стабильного состояние самостоятельной работы. По статистическим данным около половины больных шизофренией не имеют инвалидности и работают на обычных предприятиях. Инвалиды II группы могут работать в лечебно-трудовых мастерских при диспансерах, а инвалидыIII — в специально созданных условиях.

Во время проведения реабилитационных мероприятий важно, чтобы пациент с одной стороны чувствовал свою автономность и ответственность, а с другой мог рассчитывать на поддержку со стороны семьи, врачей и социальных служб в случае возникновения трудностей или обострений заболевания. Результатом этой работы в идеале является выработка стиля жизни пациента, максимально приближенного к полноценному здоровому образу жизни с семьей, работой, кругом общения, увлечениями. Это помогает сохранить разрушаемое болезнью «Я» человека, благодаря стимулирующему ожиданию его окружения и стимулам, которые дает осознание собственной ответственности, стремление к признанию и самоуважению.

www.depressia.com

Профессиональная реабилитация при шизофрении

Профессиональная реабилитация больных шизофренией представляет собой достаточно сложную задачу, а ее эффективность во многом определяется формой, типом течения заболевания, а также навыками пациентов до заболевания и особенностями семейного статуса.

Профессиональная реабилитация при шизофрении является важной частью программы лечения. Недопустим ранний перевод больного шизофренией на инвалидность, поскольку в данном случае возможности профессиональной реабилитации значительно сужаются.

Мотивация больных шизофренией к трудовой деятельности

Согласно результатам некоторых исследований ободрение и похвала оказывают незначительное влияние на результаты профессиональной деятельности больного шизофренией, в частности, способность увеличить количество и качество обработки информации. Осуждение и порицание несколько ускоряет работу пациентов, но заметно уменьшает точность выполняемых операций.

Определенное стимулирующее влияние на работоспособность больных шизофренией оказывает выполнение совместной работы с кем-либо из сотрудников. Самые высокие результаты профессиональной реабилитации наблюдались в том случае, если работа пациентов оплачивалась, т.е. учитывался фактор материальной заинтересованности.

В то же время большинство исследователей указывают на необходимость учета особенностей личности при построении индивидуального плана социально-трудовой реабилитации больного шизофренией.

В процессе трудовой реабилитации важную роль играет окружение больного, особенности психологического микроклимата в том учреждении, в котором он работает. Особое влияние на результаты работы больного, даже в медицинском реабилитационном учреждении, оказывает тот технический персонал, который непосредственно обеспечивает пациента работой и контролирует качество ее выполнения.

Многочисленные исследования показывают, что чем лучше родственники пациента информированы об особенностях выполняемой деятельности последнего, тем лучше результаты его профессиональной реабилитации.

Профессиональная реабилитация больных шизофренией в центре психического здоровья

В практике трудовой реабилитации больного шизофренией положительно зарекомендовали себя занятия, направленные на активацию психомоторики, особенно у пациентов с выраженными проявлениями негативной симптоматики и абато-абулическим синдромом. Рекомендуется проводить подобные занятия на фоне музыкального сопровождения. Первая часть этих занятий представляет собой «мышечную разминку»: упражнения для различных групп мышц, упражнения для всего тела, выполняемые в музыкальном ритме, подвижные игры с гимнастическими снарядами. Вторая часть занятий заключается в выполнении больными пантомимических заданий и танцевальных упражнений, что способствует согласованию эмоций с двигательной сферой (Топорова Л.В., 1984).

В процессе профессиональной реабилитации больных необходимо учитывать такой фактор, как утомляемость больных. Зачастую именно утомляемость служит одним из основных критериев для определения оптимального режима труда пациента. Утомляемость и приспособляемость к труду определяется не только продолжительность и качеством ремиссии, но также зависит и от психологических установок на выполняемый труд (Glazer V., 1982; Малахов Б.Б., Бояршинова Т.Н., 1982).

Экспериментальные исследования показали, что наиболее выраженное утомление развивается у больного шизофренией в первые рабочие дни, особенно при выполнении сложных трудовых операций. Вследствие вышесказанного выполнение на начальном периоде профессиональной реабилитации простых видов труда позволяет повысить работоспособность больных. С другой стороны, к концу рабочей недели, у больных шизофренией может наблюдаться значительное утомление, что также требует щадящего отношения к труду пациента (Бутнев Ю.Я., 1979).

Для качественной трудовой терапии больного шизофренией большое значение имеет разработка той документации, которая позволяет оценить динамику психопатологического состояния в процессе профессиональной реабилитации: карта учета трудовой терапии, сведения о трудовой активности больного и др. (Малахов Б.Б., 1989).

В последнее время в разных странах мира для больных шизофренией создаются специальные программы профессиональной реабилитации, включающие в себя несколько модулей. Примером такой программы может быть система реабилитации, предложенная американскими медицинскими и социальными работниками, построенная на основе когнитивно-бихевиорального подхода (Indianapolis Vocational Intervention — IVIP), включающая в себя четыре основных модуля:

  • «мысли о работе»,
  • «препятствия к работе»,
  • «рабочее место»,
  • «реальная самооценка» своих профессиональных возможностей (Bell M., Choi J., 2008).

Каждый из модулей, в свою очередь, состоит из двух занятий (сессий):

  • первый-«ошибочные мысли о работе» и «модификация мыслей о собственной неполноценности»;
  • второй — «решение проблем, связанных с трудоустройством», «контроль над эмоциями»;
  • третий — «поддержка и обучение с элементами обратной связи», «эффективное сомовыражение»;
  • четвертый — «свои возможности и ограничения», «управление успехом».
  • В процессе профессиональной реабилитации важное значение придается организации рабочего места. Перед допуском больного шизофренией на работу с ним необходимо проводить специальные занятия, оценить его когнитивные способности (внимание, память, исполнительные функции) и профессиональные навыки. На занятиях больной получает возможность просмотреть видеофильмы, подробно рассказывающие о специфике той или иной работы. В дальнейшем пациент принимает участие в ролевых играх, которые проводятся при совместном руководстве медицинского персонала и социального работника.

    Включение больного в трудовую деятельность должно носить плановый и постепенный характер. Используя ресурсы пациента, необходимо постепенно обучить его преодолевать те трудности, с которыми он может столкнуться в начале своей трудовой деятельности. Особое внимание здесь уделяется контролю за эффективностью затраченного на выполнение той или иной работы времени, вариантам оплаты труда, заданиям, предполагающим отработку тех или иных профессиональных навыков в домашних условиях. В дальнейшем, на практике под руководством опытного инструктора (супервизора), пациент должен постепенно включаться в трудовой коллектив.

    Наш опыт профессиональной реабилитации больных шизофренией показывает, что больной шизофренией может быть включен в трудовой коллектив только после предварительной тренинговой программы, информированности членов трудового коллектива об особенностях личности и характере течения болезни у данного пациента. Желательно, чтобы больной шизофренией работал в небольших трудовых коллективах, получая от его членов необходимую поддержку.

    В нашем центре психического здоровья уже много лет проводят успешное лечение и реабилитацию больных шизофренией.

    Близкий болен шизофренией? Мы готовы Вам помочь! Позвоните нам

    psyclinic-center.ru

    ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

    Стратегия лечения шизофрении строится на принципах длительнос­ти, непрерывности и этапности.

    Различают активную терапию, купирующую проявления болезни в период ее манифестации, приступа и экзацербации; поддерживающую терапию, направленную на сохранение достигнутого улучшения и ста­билизацию состояния, и профилактическую терапию, цель которой предупреждение рецидивов болезни и удлинение ремиссий.

    Наиболее распространенный биологический метод лечения шизоф­рении — психофармакотерапия, но наряду с ней используют инсулино­коматозную и электросудорожную (ЭСТ) терапию.

    Современный этап лечения шизофрении характеризуется наличием большого числа психофармакологических средств и постоянным внед­рением новых активных средств (особенно нейролептических препара­тов), в том числе с пролонгированным действием, что позволяет совер­шенствовать лечение, обеспечивая дифференцированное назначение лекарственных методов и преодоление терапевтической резистентнос­ти к лекарственным средствам (последнее в психиатрии является очень актуальной задачей).

    Опыт лечения психотропными средствами (являющейся сейчас ос­новным методом лечения в психиатрии) показал, что их лечебный эф­фект в основном зависит от класса препарата, а также особенностей и структуры психических расстройств у больного и в меньшей степени от причины их происхождения.

    При выраженных психических расстройствах с преобладанием бре­довых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения приме­няют в основном нейролептики: мажептил, галоперидол, азалептин, аминазин и т. д. При наличии кататонической симптоматики — этапера- зиь, френолон, эглонил. Учитывая необходимость длительного лечения [шизофрения, стойкие (хронические) бредовые состояния], применяют нейролептики пролонгированного действия: модитен-депо, галопери- дол-деканоат (инъекции проводятся раз в 3-4 недели), клопиксол-депо. Следует отметить, что дифференцированная предпочтительность в действии конкретных психотропов и психопатологических синдромов отсутствует.

    У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, возникают побочные действия — неврологические нарушения — нейро­лептический синдром, которой проявляется общей мышечной скован-

    ностью, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперкинезами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают также кор­ректоры: циклодол, норакин.

    В тех случаях, когда преобладают негативные психические рас­стройства, рекомендуется применять атипичные нейролептики (респи- ридон — рисполепт), оланзапин (зипрекса), нейролептические препа­раты со стимулирующим действием. Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями следует назначать антидепрес­санты. При сложных психопатологических синдромах возможна ком­бинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидеи- рессанты и другие средства. Хорошие результаты наблюдаются также при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и в крайних случаях электросудорожная терапия. Помимо неврологи­ческих расстройств, при терапии нейролептиками могут наблюдаться осложнения функций и других систем организма: сердечно-сосудис­той, печени, крови и т. д.

    Лечение больных терапевтически резистентной шизофренией. Оп­ределение понятия резистентность и распространенность терапевтичес­ки резистентной шизофрении. «Истинную» терапевтическую резисте­нтность предполагают в случаях, когда больным с правильно установ­ленным диагнозом в течение адекватного периода времени назначают адекватные дозы разных видов нейролептиков с разными путями вве­денных при неудовлетворительных результатах.

    У лиц с правильно установленным диагнозом шизофрении она про­является в виде затянувшихся психотических симптомов с существен­ным нарушением функционирования и/или поведенческими отклоне­ниями, которые стойко удерживаются, несмотря на обоснованные пси­хофармакологические и психосоциальные методы лечения, применяе­мые непрерывно в течение адекватного периода времени (1-2 года).

    К резистентным формам можно отнести также такие, при которых больные реагируют на лечение на субоптимальном уровне, что проявля­ется в незначительном улучшении состояния в процессе лечения при постоянном сохранении значительно выраженных симптомов и связан­ной с ними социальной несостоятельности.

    Существует общее мнение о том, что 5-25% больных шизофренией частично или полностью не реагируют на терапию антипсихотическими препаратами.

    Причины терапевтическойрезистентности шизофрении. Очевидная терапевтическая резистентность может быть следствием несоблюдения больным режима и схемы лечения; неадекватной биодоступности ней­ролептика вследствие его избыточного связывания с белком; неадекват­ной дозы, оказавшейся малоэффективной, или чрезмерной дозы, вызы­вающей побочные явления, превосходящие терапевтический эффект, либо неправильно установленного диагноза.

    Непрерывпотекущая злокачественная шизофрения наиболее резис­тентна к любому терапевтическому воздействию, поэтому при выработ­ке тактики лечения не следует ориентироваться на возможность излече­ния больных, а основные усилия направлять на уменьшение выражен­ности психотических расстройств, редукцию на максимально возмож­ном уровне и достижение терапевтической ремиссии до внебольнично- го улучшения и адаптацией к проживанию в домашних условиях.

    Исторический аспект преодоления терапевтическойрезистентнос- ти. Для преодоления резистентности к традиционной терапии злокаче- ственно-прогредиентных форм шизофрении ранее широко использова­лись, а в настоящее время применяют только в исключительных случа­ях, различные методы интенсификации лечения. К ним относятся боль­шие дозы нейролептических средств — в 10 и более раз превышающие обычно назначаемые суточные дозы. Иногда преодолению терапевти­ческой резистентности способствуют временный перерыв, резкое прек­ращение лечения и затем его возобновление (терапевтические «зубцы» по Г.И. Зальцману).

    В ряде случаев удается повысить эффективность проводимой психо­фармакотерапии путем сочетания ее с лечением иммуномодуляторами. К последним относится левамизол (декарис). Его вводят по 150 мг 2 ра­за в неделю в течение 1,5 мес. Улучшение состояния больных наступает через 3-4 нед, но оно обычно не бывает стойким. В комплексе с психо­фармакотерапией используют также инсулинокоматозную терапию, в том числе и форсированным методом. При этом инсулин вводят внут­ривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида со ско­ростью 1,5 ЕД в 1 мин до получения комы (25-30 состояний комы на курс лечения).

    Кроме того, применяют методы гемосорбции и плазмаферез. Это особенно важно при побочных явлениях типа тяжелой нейролепсии.

    Для повышения эффективности нейролептической терапии показа­но назначение солей лития, карбамазепина, а при преобладании дефи- цитарной симптоматики — пимозида, блокаторов кальциевых каналов (верапамила и др.). Возможно применение ЭСТ с прекращением на вре­мя курса приема нейролептиков и последующим возобновлением пси­хофармакотерапии.

    Пирогенотерапию сульфазином или пирогеналом применяют с целью повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера и последую­щего снижения резистентности к психофармакологическим препаратам.

    Стратегия преодоления резистентности. Современная стратегия преодоления терапевтической резистентности шизофрении предпола­гает два направления — профилактику, что возможно при адекватном и своевременном купировании первого приступа болезни, и устранение или снижение имеющейся резистентности. Это возможно путем сведе­ния к минимуму несоблюдения больным режима и схемы лечения, вы­явления ранних симптомов и признаков обострения болезни, наращи­вания дозы во время приступа при начальных появлениях резистент­ности, использования двух и более нейролептиков, применения допол­нительных лечебных препаратов и атипичных нейролептиков.

    Лечение первого приступа определяет последующее течение болез­ни, в том числе формирование резистентности к терапии. Постоянно увеличивается количество данных, свидетельствующих о формирова­нии основных параметров шизофренического процесса в первые несколько лет болезни. Оказывается, что в начале заболевания в попу­ляции больных шизофренией, по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы, нарушаются нейропсихические функции, но дальнейшее ухудшение когнитивных функций с течением времени не подтвердилось почти ни в одном исследовании. Это согласуется с дан­ными огромного числа исследований с использованием методов визуа­лизации головного мозга, свидетельствующих об отсутствии влияния длительности болезни на степень морфологических изменений в го­ловном мозге.

    Характер течения болезни в первые 2 года может в значительной мере определять ее отдаленный исход; кривая прогрессирования ши­зофренического процесса быстро переходит в плато. В соответствии с этим «тип течения» шизофрении в 2-летний период после ее манифес­тации имеет достоверную связь с типом течения заболевания в после­дующие 10 лет. Можно предполагать, что благодаря раннему, в меру интенсивному лечению, можно достигнуть благоприятных отдаленных результатов.

    По данным ретроспективных исследований больных с первым прис­тупом шизофрении, более длительный период болезни до назначения лекарственной терапии коррелирует с менее благоприятным исходом заболевания. По данным проспективных исследований больных с пер­вым приступом шизофрении, более длительный период продромальных признаков и психотической симптоматики до начала лечения служит прогностическим признаком более низкого качества ремиссии, а боль­шая длительность психотической симптоматики до начала лечения имеет связь с увеличением времени, необходимого для достижения ре­миссии.

    Ведение больных с первым приступом психоза должно строиться на принципах раннего выявления и оценки явного психоза, вовлечения па­циентов в лечебный процесс, лечения в наименее ограничительных ус­ловиях с использованием лекарственных препаратов в низких дозах.

    Путь к медицинской помощи при первом приступе психоза может быть длинным и психотравмирующим, а большинство лиц имеют ак­тивную психотическую симптоматику в течение 1-2 лет до начала лече­ния. Длительное течение психоза без лечения связано с неэффектив­ным и деморализующим обращением за помощью и множеством пси­хотравмирующих событий, включая частые случаи недобровольной госпитализации. В модели «стресс-уязвимость» развитие психоза кон­цептуализируется как следствие действия социальных или психологи­ческих стрессоров на уязвимого индивида, поэтому необходимо пол­ностью оценить психический статус, риск и факторы биологической, психологической и социальной уязвимости, а также стрессоры. Многие авторы указывают, что после госпитализации по поводу острого прис­тупа психоза у пациентов наблюдаются высокие показатели распрост­раненности симптомов посттравматического стрессового расстройства. В связи с этим общепризнано, что следует сводить к минимуму тяжелые переживания никогда не лечившихся пациентов, связанные с пребыва­нием в острых психиатрических палатах.

    При проведении психофармакотерапии больным с первым присту­пом шизофрении необходимо руководствоваться следующими прави­лами:

    • период наблюдения без назначения антипсихотических препара­тов;

    • низкий порог применения атипичных антипсихотических препа­ратов;

    • использование низких доз антипсихотических препаратов в ком­бинации с бензодиазепинами;

    • цель лечения — ремиссия;

    • ранняя оценка терапевтической резистентности;

    • поддерживающая лекарственная терапия в течение не менее од- ного-двух лет при неаффективном психозе (за исключением не­которых случаев с кратковременной продолжительностью неле­ченого психоза).

    В настоящее время использование высоких доз психофармакологи­ческих препаратов представляется спорным. Так, в контролируемых ис­следованиях, в которых сравнивали эффективность стандартной и вы­соких доз у терапевтически резистентных больных, более высокая эф­фективность мегадоз антипсихотических препаратов не подтвердилась.

    Для некоторых пациентов было достаточным продление времени лече­ния стандартными дозами, хотя небольшое число больных шизофрени­ей все же реагируют на дозы классических антипсихотических препара­тов, превышающие рекомендуемые нормативы. Однако эти препараты могут обладать кардиотоксическим действием, поэтому сверхмакси- мальные дозы следует применять с осторожностью под контролем ЭКГ.

    Применение двух и более антипсихотических препаратов в настоя­щее время не рекомендуется, поскольку, хотя и изредка, такая практика может быть приемлемой для больных, многолетний опыт ведения кото­рых показал, что им необходимо сочетание определенных препаратов.

    Следует постоянно стремиться к снижению дозы у большинства те­рапевтически резистентных больных, получающих высокие дозы ней­ролептиков (эквивалентные 50 мг галоперидола в день), что ведет к смягчению психопатологической симптоматики и экстрапирамидных симптомов. Когда больные получают самые низкие эффективные дозы нейролептика, они могут более продуктивно участвовать в бихевио- ральных и других психосоциальных реабилитационных программах.

    Применение дополнительных лечебных препаратов для снижения резистенности предполагает в первую очередь сочетание нейролепти­ков с бензодиазепинами, антидепрессантами, тимолептиками (литием, карбамазепином). Применение конвульсивной терапии рекомендуется в случаях резистентности шизофрении с доминированием аффектив­ной или кататонической симптоматики.

    Раннее назначение атипичных нейролептиков — перспективное направление преодоления резистентности.

    Известные причины резистентности шизофрении и современные стратегии ее преодоления указывают на перспективность раннего при­менения атипичных нейролептиков, что определяется следующими по­зициями:

    • возможностью применения на ранних стадиях с минимизацией побочных явлений (которые часто ведут к прекращению терапии);

    • применение больших доз во время экзацербации процесса;

    • вариабельные формы таких препаратов, как клопиксол, позволя­ют гибко менять тактику лечения, избегая политерапии;

    • возможность воздействия на широкий спектр симптомов, вклю­чая аффективные расстройства и негативную шизофреническую симптоматику.

    В начале 90-х годов перспективным в отношении преодоления ре­зистентности препаратом стал вновь считаться клозапин.

    Сульпирид (бензамид) обладает эффективностью, эквивалентной эффективности стандартных антипсихотических препаратов в клини­ческих испытаниях. Сульпирид относительно свободен от антихоли- нергических эффектов и редко вызывает побочные явления в виде экстрапирамидных симптомов. Имеются также данные, что он может подавлять позднюю дискинезию, не вызывая паркинсонизма. Утверж­дают, хотя это еще окончательно не доказано, что сульпирид в низких дозах более эффективен при лечении негативных симптомов шизофре­нии, чем стандартные препараты, и в то же время обладает более низким потенциалом вызывать позднюю дискинезию. Такие качества сульпи- рида позволяют использовать его в эффективных антипсихотических дозах у больных, имеющих особенную предрасположенность к разви­тию экстрапирамидных симптомов.

    Важная роль в преодолении терапевтической резистентности у боль­ных шизофренией отводится рисперидону, особенно в случаях возник­новения тяжелой экстрапирамидной симптоматики и высокого удель­ного веса негативной симптоматики в клинической картине болезни.

    Оланзепин (зипрекса) в настоящее время широко применяется для редукции продуктивной симптоматики при обострениях резистентной шизофрении и имеет преимущества перед другими атипичными нейро­лептиками по силе антипсихотического действия.

    Сероквель (кветиапин) при лечении резистентной шизофрении ре­комендуется для уменьшения выраженности негативных симптомов, однако у больных с преобладанием кататоно-параноидной симптомати­ки бывает эффективен для купирования обострений.

    Подобная оригинальная терапевтическая технология создает пред­посылки для повышения эффективности лечения больных шизофрени­ей. Зуклопентиксол отличается низкой токсичностью, его внутримы­шечное введение практически не сопровождается развитием инфильт­ратов. Производные тиоксантена, к которым относится и зуклопентик- сол, сравнительно нечасто применяются в интенсивной терапии ши­зофрении, поэтому адаптация к этому соединению у больных отсут­ствует. Наконец, использование таких лекарственных форм зуклопен- тиксола, как клопиксол акуфаз и клопиксол депо, позволяет избежать «рывков» в концентрации и вместе с тем сохранять ее на достаточно вы­соком терапевтическом уровне. Все эти особенности в совокупности по­вышают результативность лечения терапевтически резистентных боль­ных. Вместе с тем применение зуклопентиксола ацетата (клопиксола акуфаз) дает возможность решить проблему комплайенса (т.е. согласия больных на лечение) на начальном этапе терапии, ускорить редукцию психотической симптоматики. Интенсивное нейролептическое воздей­ствие на больного буквально с первых часов госпитализации, отсут­ствие выраженных побочных явлений позволяют не только добиться положительного эффекта терапии, но и значительно сократить ее про­должительность в стационаре.

    Флюанксол (флупентиксол) — препарат, являющийся производным тиоксантена, начал применяться в отечественной клинической практи­ке относительно недавно. Исследования клинического действия препа­рата, проводившиеся в основном за рубежом, показали, что флюанксол обладает дозозависимым действием. В дозах до 3 мг/сут он практичес­ки не проявляет собственно антипсихотического действия, которое по­является в дозах, превышающих 3 мг/сут, и усиливается с увеличением дозировки. В малых дозах (до 3 мг/сут) флюанксол оказывает антидеп- рессивное, анксиолитическое и активирующее действие. Активирую­щие и антидепрессивные свойства препарата с нарастанием дозировок ослабевают, анксиолитические — сохраняются. Важными особенностя­ми флюанксола являются относительная редкость и малая выражен­ность побочных эффектов.

    По данным современных исследователей, флюанксол в дозах

    3- 18 мг/сут оказывал активирующее действие и был эффективным у больных шизофренией с негативным симптомокомплексом. Поло­жительный эффект флюанксола при этом отмечался у 82,4% боль­ных шизофренией с негативными нарушениями и депрессивными расстройствами.

    Клинические исследования флюанксола позволяют говорить о том, что по антипсихотической активности флюанксол в дозах 15-30 мг/сут оказался сопоставимым с такими нейролептиками, как трифлуоперазин и клозапин, о чем свидетельствовали степень и скорость редукции пси­хотической симптоматики на фоне приема флюанксола; препарат обла­дает отчетливой дезингибирующей активностью в отношении негатив­ной шизофренической симптоматики, в особенности характеризую­щейся астеноадинамическими нарушениями. В малых дозах флюанк- сол оказывает отчетливое антидепрессивное действие, которое сочета­ется с анксиолитическим и активирующим. Побочные эффекты флюа- нксола выражены слабо, являются обратимыми и легко устраняются небольшими дозами корректоров. Многие авторы указывают на то, что флюанксол является весьма перспективным препаратом при сформиро­вавшейся резистентности к нейролептикам и/или их непереносимости.

    Психотерапия больных шизофренией. Многие авторы, в том числе

    3. Фрейд, считали, что психотерапия у больных шизофренией невоз­можна, поскольку у них нарушена связь либидо с внешними объектами, а это препятствует перенесению — неотъемлемой части психоанализа. В последующем эта точка зрения была пересмотрена. Ученик Фрейда П. Федерн видел задачу психотерапии при шизофрении в том, чтобы вос­становить искаженные границы «Эго». Другие авторы разработали и иные методы психотерапии, однако достоверных данных об эффектив­ности психотерапии при шизофрении нет. Сравнительных исследова­ний медикаментозного лечения и индивидуальной или групповой пси­хотерапии мало, и сопоставлять их трудно из-за различий в условиях исследования, стадии заболевания, методов и частоты сеансов психоте­рапии, опыте психотерапевта, используемых препаратах, их дозах и критериях исхода.

    Тем не менее можно утверждать, что при любых формах шизофре­нии одной лишь индивидуальной психотерапии недостаточно. Един­ственный надежный метод лечения, одновременно недорогой и сравни­тельно эффективный, — это нейролептики. В то же время, безусловно, предпочтительнее комплексный подход, включающий медикаментоз­ное лечение, психотерапию, создание соответствующих жизненных ус­ловий, реабилитацию (включая формирование социальных и профес­сиональных навыков) и программы социальной поддержки. Однако все это требует больших затрат времени и средств.

    Здесь изложен один из комплексных подходов к лечению шизофре­нии. Главная задача первого этапа (обычно в стационаре) — это форми­рование доверительных отношений, при которых психиатр должен стать для больного как бы старшим другом и помощником. Это доволь­но сложная задача, так как у больного шизофренией могут быть сильно выражены чувства страха, безразличия, недоверия и враждебности. Прежде всего необходимо установить с больным эмоциональный кон­такт, а затем уже подробно разбираться в его мыслях и переживаниях. Врач должен постоянно показывать, что его дружественное отношение к больному не меняется, по возможности открыто делиться с ним собственными чувствами.

    На этом начальном этапе не следует давать какую-либо объектив­ную оценку тем конфликтам, которые были у больного с окружающими на ранних стадиях приступа. Гораздо важнее собрать подробный анам­нез жизни, особенно о периоде, предшествующем обострению. Если от больного такую информацию получить невозможно, то необходимо (с его разрешения) поговорить с его родными и знакомыми. Врача долж­ны интересовать прежде всего обстоятельства, которые могли способ­ствовать развитию заболевания вообще и последнего приступа — в част­ности. Кроме того, необходимо знать о том, как ведет себя больной в бы­ту и на работе вне приступа.

    При беседе с больным нужно подчеркивать интерес к нему самому и к его жизненным обстоятельствам. Одновременно следует отмечать те неприятные переживания и воспоминания, от обсуждения которых больной уклоняется, а также любые проявления психологических ре­акций отрицания, искажения и проекции. Все это в дальнейшем можно будет использовать для того, чтобы помочь больному разобраться в психотравмирующих жизненных обстоятельствах. Поскольку речь больных шизофренией часто не соответствует их чувствам, важно об­ращать особое внимание на мимику, позу, жесты и интонацию. Кроме того, больные могут придавать словам особый смысл или понимать их слишком конкретно, поэтому с ними надо говорить просто и недвус­мысленно.

    Чрезвычайно важно обсуждать с больным вопросы медикаментозно­го лечения. Врач должен выяснить, что думает больной о приеме лекар­ственных средств, больничном режиме. Все это надо учитывать при планировании лечения. Одновременно надо помочь больному освоить­ся с больничной обстановкой и разъяснить ему происходящее в его па­лате и отделении.

    По мере стихания острых явлений и восстановления ясного мышле­ния нередко развиваются неврастения, ипохондрия, навязчивые состо­яния, депрессия. В это время повышается риск самоубийства, посколь­ку у больного восстанавливается осознание своей болезни, но не уста­навливается ее оценка как излечимого заболевания. Однако именно в данный период желание врача к продолжению психотерапии может ос­лабнуть: больной начинает пропускать сеансы, а задачи психотерапии часто становятся неясными как для больного, так и для врача. Впрочем, время от времени и на этой стадии больной использует контакты с вра­чом, чтобы разобраться в себе и тех скрытых психотравмирующих фак­торах, которые могли вызвать обострение. Такие попытки надо всячес­ки поддерживать: выяснив вместе с больным, что могло способствовать приступу, можно помочь ему избежать соответствующих ситуаций в дальнейшем. Очень важно понять, когда пора переходить к данному этапу психотерапии и как долго его проводить. Это зависит от опыта и интуиции врача, от заинтересованности больного и от сохранности его психики.

    Данный подход основан на предположении о том, что из-за наруше­ний мышления больные шизофренией не могут справиться с малейши­ми жизненными сложностями, и этим обусловлены многие патологи­ческие проявления шизофрении: искаженное представление о себе и действительности, легко возникающие чувства одиночества и беспо­мощности, злоба. Именно тут может быть полезна психотерапия. Мож­но помочь больному понять, что приводит к возникновению патологи­ческих проявлений и каковы их возможные последствия. Иногда мож­но даже научить его бороться с шизофренической симптоматикой. Например, не все больные находятся под властью «голосов». Некото­рые могут отвлекаться от них (слушая музыку, медитируя или выпол­няя физические упражнения), а иногда даже совершенно игнорировать «голоса». Другие же прислушиваются к ним избирательно, а особо неп­риятным «голосам» могут сказать: «У меня нет на вас времени» или «Я вас не слушаю». Иногда больные выделяют «голосам» специальное время («Я позволяю им говорить только с девяти до десяти часов ут­ра»).

    Больного можно также научить терпимее относиться к неувереннос­ти и двойственности в отношениях с окружающими. Для психотерапев­та очень важно быть в курсе отношений больного с родными. Во многих исследованиях показано, что больные шизофренией плохо переносят любые, даже положительные бурные эмоции. Иногда же в семье боль­ного не хватает терпимости и нередки конфликты; в этих случаях очень большую помощь может оказать семейная психотерапия.

    Реабилитация. При шизофрении реабилитация направлена на раз­витие или восстановление тех личностных, межличностных и профес­сиональных навыков, которые могут повысить уверенность больного в себе и сделать его полезным членом общества. О том, насколько самос­тоятельным может стать больной после приступа, лучше всего судить по его состоянию до приступа. Если у него есть семья и работа, то реа­билитация, как правило, бывает более успешной. Участие больного в общественной жизни во многом зависит от самого общества.

    В реабилитации и становлении межличностных отношений может помочь психотерапия. Используя ролевые методы, можно научить больного справляться с теми внутренними и внешними факторами, ко­торые могут приводить к обострению. Кроме того, эти методы позволя­ют найти те формы поведения, при которых состояние и социальная адаптация улучшаются, и избегать тех, которые приводят к ухудшению.

    Отношение к больному должно быть реалистичным. Предъявляе­мые к нему требования должны формулироваться с учетом текущего состояния, а не прошлых достижений в учебе, работе и т. п.

    Только комплексный подход — медикаментозное лечение, реабили­тация, психотерапия (в том числе семейная) и социальные программы — позволяет существенно улучшить жизнь больных и дает им возмож­ность вести самостоятельное существование.

    bib.social