Шизофрения история развития

Шизофрения история развития

Шизофрения — психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.

Диссоциативность психических функций определяет название болезни («шизофрения» от греч. «шизо» — расщепляю и «френ» — разум). Именно «расщепление» (диссоциативность) психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и психического дефекта, сочетающихся с сохранностью формальных интеллектуальных функций. Продуктивные (позитивные) психические расстройства, выражающиеся неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, галлюцинаторно-параноидными, или кататоническими синдромами, не являются специфичными для этого заболевания, и присущие им нозологические особенности выступают всегда в сочетании с негативными расстройствами — изменениями личности, постепенно нарастающими признаками психического дефекта.

Шизофрения как самостоятельная болезнь была выделена в связи с созданием первой нозологической классификации психозов и переходом психиатрии от симптоматического к нозологическому периоду развития [ Kraepelin E ., 1896].

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

История учения о шизофрении непосредственно связана с историей психиатрии, и в ней, как в зеркале, отражаются противоречия взглядов различных школ и направлений на границы этого заболевания, ее психопатологию, клинику, этиологию и патогенез.

В основе представлений о шизофрении лежит концепция E . Kraepelin (1896) о раннем слабоумии ( dementia praecox ). Этим понятием он объединил наблюдавшиеся до него раннее слабоумие [ Morel В., 1852], раннее слабоумие и гебефрению [ Hecker H ., 1871], кататонию [Каннабих К., 1890] и хронические бредовые психозы [ Magnan V ., 1891].

Раннее слабоумие ( dementia praecox ) E . Kraepelin первоначально определял как ослабоумливающий болезненный процесс и свойственные этому заболеванию непрерывное течение и неблагоприятный исход положил в основу его отграничения от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерными считал фазное течение и благоприятный исход. В последующем, однако, среди случаев заболевания с непрерывным течением он стал выделять вариант, характеризующийся не столько злокачественным ослабоумливающим процессом, сколько прогредиентностью. Это касалось в первую очередь приступообразных форм течения, к которым E . Kraepelin относил циркулярную, депрессивно-параноидную, ажитированную периодическую формы, а также заболевания с систематизированным бредом, описанные им в группе парафрений. Позднее E . Kraepelin (1913) существенным образом изменил взгляды и в отношении других клинических особенностей раннего слабоумия. Это касалось в первую очередь раннего начала болезни, которое определило название заболевания. Наряду с ранним началом и характерными для него кататоническими и гебефренными картинами он стал предполагать развитие бредовых психозов в более поздних возрастных периодах. Им была высказана мысль, что бредовые формы должны быть подразделены на более тяжелые — с несистематизированным бредом и кататоническими расстройствами, заканчивающиеся слабоумием, и более легкие, занимающие промежуточное место между тяжелыми формами и парафренией.

Наряду с бесспорной заслугой E . Kraepelin в создании нозологической концепции последняя имела слабые стороны, к которым следует отнести ее статический характер и синдромальный принцип, положенный в основу систематики форм заболевания. Поэтому концепция E . Kraepelin , несмотря на широкое распространение, особенно в немецкой психиатрии, вызвала широкую дискуссию. Например, A . Hoche . (1912) полагал, что E . Kr aepelin неоправданно расширил рамки раннего слабоумия. Считая его концепцию ошибочной, высказал мнение, что к раннему слабоумию может быть отнесена лишь небольшая группа заболеваний с ранним началом, приводящих к тяжелым исходам. Аналогичной точки зрения придерживался его ученик O . Bumke (1924), считавший, что к болезни, выделенной E . Kraepelin , могут быть отнесены только действительно злокачественно текущие заболевания, составляющие как бы ядро (ядерные формы), вокруг которого концентрируются сходные по клинической картине болезни, представляющие собой симптомокомплексы экзогенного происхождения.

Дальнейшее развитие учения о шизофрении связано с именем E . Bleuler (1911), который дал это название болезни (шизофрения, болезнь Блейлера). Если E . Kraepelin в основу раннего слабоумия положил принципы течения и исхода, то E . Bleuler считал основным диагностическим критерием шизофрении возникновение первичного, «основного» расстройства — нарушение мышления. Вторичными феноменами он считал бред, галлюцинации и т. п. Изучая психопатологию шизофрении, E . Bleuler описал такие расстройства, как аутизм, амбивалентность, своеобразие аффективных нарушений. E . Bleuler сдержанно относился к выделению форм течения шизофрении.

В дальнейшем представления о шизофрении продолжали изменяться: стали говорить не столько о слабоумии, сколько о психическом дефекте, не столько об ослабоумливающем процессе, сколько о прогредиентности его течения, шизофрению стали представлять как болезненный процесс, проявляющийся как злокачественными, так и достаточно благоприятными, мягкими формами.

J . Berze (1910), E . Stransky (1914), H . Gruhle (1922) сконцентрировали усилия на исследовании характерного для шизофрении расстройства. 3 связи с этим появились понятия «интрапсихическая атаксия» и «гипотония сознания».

В дальнейшем K . Schneider (1925) ввел понятие специфичных для шизофрении симптомов первого ранга, к которым относил явления психического автоматизма и дефицитарные расстройства, K . Conrad (1959) писал о «редукции энергетического потенциала», W . Janzarik (1957) о «динамическом опустошении», G . Huber (1964) — о «чистом астеническом дефекте».

Французскими исследователями нозологическая концепция E . Kraepelin была воспринята в целом отрицательно. Попытки некоторых французских психиатров относить острые и бредовые психозы к раннему слабоумию не нашли поддержки. E . Dupre (1910), P . Chaslin (1912) продолжали настаивать на необходимости сохранения самостоятельности хронических галлюцинаторно-параноидных психозов. Вместе с этим появилась тенденция относить к раннему слабоумию в понимании В. Morel (как дегенеративного процесса) кататоно-гебефренные состояния и бредовую шизофрению. В последующем H . Claude (1923, 1925), касаясь раннего слабоумия, подчеркивал, что к нему следует относить только случаи первичной психической недостаточности юношеского возраста, проявляющейся прогрессирующим ослаблением интеллектуальных способностей (следует заметить, что H . Claude считал раннее слабоумие органическим заболеванием головного мозга инфекционного происхождения). Среди французских психиатров лишь A . Levy — Valency расширил границы понятия раннего слабоумия, включив в него бредовые психозы.

Последующая классификация А. Ey (1954, 1959) отличалась тем, что в основу ее был положен не только принцип преобладания в картине состояния того или иного синдрома, но и принцип течения. Автор выделил тяжелые, среднетяжелые формы бредовых психозов, отграниченные от систематизированных бредовых, острых, циклоидных и шизоаффективных форм.

Для развития представлений о шизофрении большое значение имели работы школы K . Kleist (1913, 1919, 1942, 1953) и K . Leonhard (1936, 1957, I960). В их работах шизофрения подразделялась на группу прогредиентных системных форм («систематическая шизофрения») и группу периодических и фазных психозов, к которым они относили циклоидные психозы и «несистематическую шизофрению». К последней форме, имеющей приступообразно-прогредиентное течение, K . Leonhard отнес периодическую кататонию и аффективно насыщенную парафрению. Он настаивал на четкости границ описанных форм, однако клинически это далеко не всегда выглядело убедительно. Отсутствие жестких границ между злокачественными формами и приступообразным течением с благоприятным прогнозом позволило W . Janzarik (1957, 1968) говорить о трудностях нозологического разграничения эндогенных психозов. К. Conrad (1959) отстаивал точку зрения о возможности типологического, но не нозологического подразделения эндогенных психозов.

Нельзя не отметить и тенденции исключения из современной классификации шизофрении периодически протекающих форм [ Bleuler M ., 1962; Weitbrecht J ., 1963].

Независимо от принадлежности психиатров к той или иной национальной школе, в психиатрии постоянно прослеживается отчетливое стремление отграничивать истинную шизофрению (близкую «раннему слабоумию», по E . Kraepelin ) от «псевдошизофрении», когда речь идет о сходной с шизофренией клинической картине, имеющей иной генез [ Bellak L ., 1948; Pollatin P ., 1954; Langfeld G ., 1958; Lopez — Ibor P ., 1959; Rumke H ., 1963].

Некоторые направления и исследования шизофрении находятся как бы в стороне от клинического понимания этого заболевания. Речь идет о попытке чисто психологической ее трактовки. Так, K . Conrad (1959) рассматривает шизофрению с позиций гештальтпсихологии, N . Petrilowitsch (1996) — с точки зрения структурной психологии. Были сделаны также попытки понять существо заболевания с позиций психоаналитических и психодинамических концепций, а также с точки зрения философии экзистенционализма. Например, L . Binswanger (1963) считал шизофрению особым видом человеческого существования (экзистенции). Близкая этой позиции антропологическая психиатрия ставит своей целью исследование роли шизофренического психоза в преобразовании личности пациента и ее изменений, в процессе взаимоотношений с окружающим миром. Перечисленные направления не могут быть оценены однозначно, ибо одни из них должны быть противопоставлены клиническим подходам к шизофрении, другие же почти смыкаются с некоторыми классическими клиническими исследованиями, отражая нетрадиционные взгляды на ее проявления.

Отдельного рассмотрения заслуживает американская психиатрия, развитие которой шло относительно независимо от европейской. Американская психиатрия до 30-х годов XX в. не отличалась оригинальностью подходов к проблеме шизофрении.

После этого в США стали особенно распространяться психоаналитические и психодинамические концепции, согласно которым шизофрения рассматривалась как «реакция личности» (кататоническая, простая, шизоаффективная, псевдоневротическая). Начиная с 70-х годов увлечение психоанализом и психодинамическими концепциями в американской психиатрии пошло на спад, уступив место нейробиологическим концепциям.

В последние десятилетия диапазон диагностических подходов к шизофрении в различных странах остается достаточно широким. В Германии благодаря работам K . Conrad (1958, 1959); J . Glatzel (1968); H . Helmchen (1988) границы шизофрении очерчены достаточно четко. В Великобритании же критерии шизофрении неопределенны [ Liddle P . P ., 1987; Bames T . R ., Curson D . A ., Liddle P . P ., 1989; Shepherd M ., Fall ow J . et al ., 1989], хотя в последнем обобщающем труде, подводящем итоги биологического и клинического изучения шизофрении, S . Frangon и R Murray (1996) достаточно четко представляют круг расстройств, типичных, по их мнению, для этого заболевания. Для рада психиатрических школ Франции характерна тенденция к расширению диагностики этого заболевания [ Pichot P ., 1992]. Широко диагностируется шизофрения и в США [ Loebel A . D ., Liberman J . A et al ., 1992; Warmer R ; Girolamo G ., 1995]. Об этом свидетельствует и последняя классификация психических расстройств, принятая Американской психиатрической ассоциацией, — DSM — IV . В группу шизофрении включены параноидная, кататоническая, резидуальная формы, а также шизофрения с дезорганизацией речи, поведения и неадекватным аффектом. Простая форма и различные варианты малопрогредиентной шизофрении исключены из группы шизофренических расстройств и отнесены к «расстройствам личности».

В отечественной психиатрии нозологический принцип был сразу принят большинством психиатров [Сербский В. П., 1902; Суханов С. А., 1905; Бернштейн А. Н., 1912]. Аналогично позиции O . Bumke выделялась ядерная («истинная») шизофрения, которая отграничивалась от симптоматической шизофрении [Останков П. А., 1928; Каннабих Ю. В., 1933]. Изучались также доброкачественные формы, или так называемая мягкая шизофрения [Каменева Е. Н., 1933; Розенштейн Л. М., 1933; Фридман Б. Д., 1933]. Систематике форм шизофрении посвятили свои исследования АН. Молохов (1948, 1960) и М. Я. Серейский (1954). Подразделение детской и подростковой шизофрении на вялотекущую (неблагоприятную) и острую (благоприятную) было осуществлено Г. Е. Сухаревой (1933, 1937).

Большое значение для развития учения о шизофрении имели работы Д. Е. Мелехова (1958, 1963), выделившего определенные типы ее течения, а не формы. Им были описаны типы непрерывнотекущей и приступообразно развивающейся шизофрении. В первой группе Д. Е. Мелехов выделял злокачественные, медленно прогредиентные и активно прогредиентные формы с затяжным течением. Он допускал возможность изменения степени прогредиентности и темпа процесса на отдельных этапах течения болезни.

Несомненное значение для изучения психопатологии и клинической картины шизофрении имели исследования В. А. Гиляровского (1932, 1936), О. В. Кербикова (1949), С. Г. Жислина (1958, 1963), Д. С. Озерецковского (1962), Л. Л. Рохлина (1970), Г. В. Морозова (1975, 1977), Н. Н. Тимофеева, ТА. Невзоровой, С. Ф. Семенова (1977).

В последние годы проблемы психопатологии и клинической картины шизофрении особенно подробно исследовались в коллективах, руководимых А. В. Снежневским. Отличительной чертой этих исследований явился мультидисциплинарный подход. Клиническая картина заболевания изучалась в сочетании с психологическими, нейрофизиологическими, биохимическими, генетическими, эпидемиологическими и другими исследованиями. В заключение в теоретическом обобщении появились концепции pathos и nosos шизофрении. Были изучены непрерывнотекущие злокачественные формы шизофрении [Алексанянц Р. А., 1957; Морозова Т. Н., 1957], параноидная шизофрения [Соцевич Г. Н., 1957; Елгазина Л. М., 1958; Шумский Н. Г., 1958; Грацианский А. А., 1959], приступообразные [Фаворина В. Н., 1956; Ильон Г. Я., 1957; Тиганов АС., 1963, 1966, 1969; Пантелеева ГЛ., Соколова Б. В., 1966] вялотекущие [Наджаров Р. А., 1964, 1972; Смулевич А. Б., 1987], приступообразно-прогредиентные [Видманова Л. Н., 1963; Дикая В. И., 1986; Концевой В. А., Пантелеева ГЛ., 1989] варианты течения; описаны особенности заболевания в зависимости от возраста [Вроно М. Ш., 1972, 1983; Пантелеева Г. П., Штернберг Э. Я., 1972, 1983; Цуцульковская М. Я., 1986], а также особенности острейших, опасных для жизни приступов [Тиганов А. С., 1982] и транзиторных форм проявления эндогенного процесса [Концевой В. А., 1965; Савченко Л. М., 1974].

www.psychiatry.ru

История шизофрении

Шизофрения – как психическое отклонение была известна еще за долго до появления первых религиозных предрассудков на эту тему, а также до появления и развития психологии, в общем.

Так история развития изучения шизофрении начинается еще в древнем Египте, где в шестнадцатом веке до нашей эры, достаточно известный летописец Эберс впервые описал шизофреноподобные симптомы.

Папирус эберса – это своеобразная медицинская энциклопедия древних египтян, в которой упоминается симптоматика, а также методика лечения множества различных заболеваний древних египтян, в основном это касается лечения болезней соматического характера. Таких как болезни желудочного тракта, и болезни сердечно сосудистой системы.

Однако встречаются в этом папирусе и такие пространные описания как описания множества психосоматических болезней. Так, это описывается не напрямую, а связано с методиками лечения той или иной болезни, которая предполагает психическое или психотерапевтическое вмешательство в исход лечения, которое как ни странно подтверждается современными методиками.

Следующие упоминания шизофреноподобных симптомов можно встретить гораздо позже в работах многих известных древнеримских и древнегреческих философов. При этом наличие тех или иных шизофреноподобных симптомов приписывалось к различным болезням, которые не имеют с современной шизофренией ничего общего.

Таким образом, можно сказать о том, что уже в древние времена люди прекрасно знали о существующих отклонениях функционирования психической системы организма человека, а также о некоторых методиках её лечения. Шизофрения как болезнь не была выделена отдельным пунктом, что накладывало определенные ограничения на её лечение.

Следующим этапом в истории изучения шизофрении можно назвать работы многих арабских ученых. Именно работы Авиценны являются первыми работами, связанными с шизофренией напрямую. Так, в средние века, эта болезнь называлась Джурун муфритом – тяжелым безумием. При этом под названием Джурун подходили также такие болезни и психические расстройства различного характера народе таких, как маниакально-депресвный психоз, мания, бешенство, и множество других сходных по признакам с шизофренией расстройств.

Несмотря на то что, про шизофрению как про психическое расстройство людям было известно на протяжении многих тысячелетий, современная концепция этой болезни была выведена лишь на грани двадцатого века, ученым зарождавшейся тогда науки психологии – Эмилем Крепелиным. Так, именно он впервые отделил шизофрению от других психических расстройств подобного характера.

История изучения шизофрении в двадцатом веке

История изучения шизофрении в двадцатом веке начинается с работ психологов и врачей, работающих в госпитале Святой Елизаветы. Так, именно американские психологи впервые концептуально подошли к шизофрении как к психическому расстройству в её современном понимании, а также определили несколько концептуальных отличий шизофрении и вывели общие каноны и зависимости отделяющие шизофрению, от шизофренически подобных болезней того времени.

Основные черты расстройств сходного с шизофренией характера

У шизофрении, как и любого её подобного дисоциативного расстройства психики есть определенные критерии, которые были выведены в начале двадцатого века.

Так, первым монументальным отличием шизофрении является её не подверженность к возрастной категории. Если раньше считалось, что шизофрения обязательно возникает в молодые годы, и к сорока годам достигает своего пика. То работы ученых психологов двадцатого века доказывают обратное. Шизофрения может развиться и проявиться в абсолютно любом возрасте, начиная от младенчества и заканчивая глубокой старостью как у мужчин так и у женщин.

Также благодаря работам Блейлера можно сказать, что шизоподобные болезни зачастую связаны с наличием определенного «нарушения единства» психики каждого индивида, который подвержен данной болезни. Также блейлер выделил некоторые критерии шизофрении, которые носят название «четыре A» а именно:

  • эффективность;
  • аутизм;
  • нарушение ассоциативного ряда человека;
  • амбивалентность.
  • При этом именно амбивалентность (во всех трех её проявлениях) являлась основным критерием в определении шизофрении.

    Основные черты расстройств сходного с шизофренией характера включают в себя:

  • неподверженность возрасту
  • наличие эмоциональной амбивалентности
  • наличие волевой амбивалентности
  • наличие интеллектуальной амбивалентности
  • наличие критериев из списка «Четыре A»
  • Блейлер и многие сторонники его работ причисляли к шизофрении не только различные виды дисоциативных расстройств, но, а также белую горячку алкоголиков. Так, несмотря на общие синдромы, белая горячка все же не относиться к шизоподобным расстройствам психики, так как носит аффективный характер, и при снижении алкогольной интоксикации полностью исчерпывает себя.

    Шизофрения в современности: признаки и симптомы заболевания

    Так, с развитием психологии, психиатрии и психоанализа, общее определение шизофрении в современности значительно изменилось. Как минимум, теперь к шизофрении и подобным её заболеваниям перестали причислять белую горячку и прочие синдромы, связанные с интоксикацией организма. У шизофрении в современности выделили свои собственные признаки и симптомы заболевания. Которые позволили гораздо точнее диагностировать шизофрению, а также благодаря более точному диагностированию более продуктивно проводить лечение (насколько это возможно в случае с шизофренией).

    Основные признаки и симптомы шизофрении и ей подобных заболеваний включают в себя:

    • бред, галлюцинации, а также прочую продуктивную симптоматику психических отклонений;
    • снижение энергетического потенциала, общее снижение жизненного тонуса, полную апатию, снижение интереса к жизни, во всех её социальных и реальных проявлениях;
    • полное или частичное разрушение когнитивной сферы индивидуума, включающие в себя расстройства внимания, мышления и прочие когнитивные расстройства.
    • Как мы можем видеть, многие критерии современной шизофрении недалеко отошли от критериев «четырех а», а также трех проявлений амбивалентности человека. Таким образом, можно сказать, что в начале двадцатого века, психологи и психиатры могли полноценно диагностировать шизофрению без особых погрешностей. Что позволяло вести продуктивное лечение шизофрении.

      У человека страдающего такой болезнью как шизофрения можно отметить множество различных дисоциативных сопутствующих расстройств. Все начинается от слуховых галлюцинаций и бредовых идей. При этом человек самовольно или под влиянием общественности начинает социально изолировать себя и отождествлять с отдельной группой людей, зачастую социально неприспособленных. Так известно то, что многие шизофреники могут находить общий язык с артистами и прочими больными, страдающими дисоциативными расстройствами психики.

      Иногда идеи, ошибочно принимаемые за бредовые, которые сопутствуют шизофрении – на самом деле являются весьма продуктивными, и иногда даже гениальными идеям. Так, Джон Нэш, который считался долгое время параноидальным шизофреником, благодаря своему расстройству смог вывести некоторые идеи в уровень абсолюта, что в дальнейшем обеспечило ему наличие нобелевской премии. При этом он до сих пор считается параноидальным шизофреником, а его современные идеи и концепции хотя во многом и нуждаются в корректировке, являются продуктивными.

      В редких случаях течение шизофрении проходит с психосоматическими осложнениями, так известны случаи психосоматического паралича шизофреника, который проходил во время острых (сезонных) приступов шизофрении.

      psytheater.com

      Эволюция представлений о шизофрении: исторический обзор и современные концепции Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

      Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Атякова А.С., Ковтюх Г.С.

      В статье рассматриваются изменения представлений о шизофрении начиная с эпохи античности, когда появилось первое детальное описание ряда психических заболеваний, до наших дней, когда методы нейровизуализации позволяют изучать патологию мозговых структур, сопутствующую шизофрении . Представлены важнейшие вехи в формировании научных взглядов на шизофрению , особое внимание уделено вкладу российских психиатров в исследование шизофрении . Изложены современные концепции шизофрении , а также приведены результаты последних исследований, установивших роль ряда нейромедиаторов в патогенезе этого заболевания.The article deals with the evolution of schizophrenia concepts from antiquity to the present day, from the first detailed description of some mental disorders to neuroimaging techniques for exploring brain pathology associated with schizophrenia . The article presents the most important milestones of scientific views on schizophrenia . Special attention is paid to the contribution of Russian psychiatrists in studying of schizophrenia . The second part of the article includes modern concepts of schizophrenia and the results of recent studies that showed the role of several neurotransmitters in pathogenesis of disease.

      Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Атякова А.С., Ковтюх Г.С.,

      Текст научной работы на тему «Эволюция представлений о шизофрении: исторический обзор и современные концепции»

      История изучения шизофрении

      Эволюция представлений о шизофрении: исторический обзор и современные концепции

      ^ А.С. Атякова, Г.С. Ковтюх

      Кафедра истории медицины и социально-гуманитарных наук Лечебного факультета ФГБОУВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»МЗ РФ, Москва

      В статье рассматриваются изменения представлений о шизофрении начиная с эпохи античности, когда появилось первое детальное описание ряда психических заболеваний, до наших дней, когда методы нейровизуализации позволяют изучать патологию мозговых структур, сопутствующую шизофрении. Представлены важнейшие вехи в формировании научных взглядов на шизофрению, особое внимание уделено вкладу российских психиатров в исследование шизофрении. Изложены современные концепции шизофрении, а также приведены результаты последних исследований, установивших роль ряда нейромедиаторов в патогенезе этого заболевания.

      Ключевые слова: шизофрения, нейромедиаторы, дофаминовая гипотеза.

      Шизофрения до сих пор остается одним из самых трудных для изучения психическим заболеванием. Многообразие типов шизофрении, обилие расстройств шизофренического спектра, которые необходимо дифференцировать с шизофренией, отсутствие единой этиологической и патогенетической концепции болезни, противоречивые данные об эффективности лекарственной терапии — всё это делает проблему исследования шизофрении чрезвычайно актуальной.

      Первые упоминания о шизофренопо-добной симптоматике встречаются уже в папирусе Эберса, однако более обширное исследование психических заболеваний появилось в эпоху античности. Цельс детально описал расстройство сознания, возникающее на фоне лихорадки, протекающее в острой форме и сопровождающееся бредом, ажитированным поведением и утратой связи с реальностью [1]. Для обозначения подобных заболеваний в античной медицинской литературе использовался термин «френит», который сохранялся вплоть до XIX века, когда его заменили понятием

      Контактная информация: Атякова Анастасия Сергеевна, [email protected]

      «делирий». В случае возникновения психотической симптоматики больного привязывали к кровати и помещали в темную комнату. Как правило, с исчезновением воспалительного процесса пропадало и бредовое расстройство. С точки зрения Гиппократа, френит являл собой болезнь души и тела, т.е. органическая патология провоцировала психическую.

      Гиппократ, а впоследствии Цельс и Гален выделили три вида заболеваний, имеющих под собой физиологическую природу и приводящих к патологии психики: мания, меланхолия и френит. В противоположность органически обусловленным психическим нарушениям античные авторы определяли болезни, не связанные с какой-либо соматической патологией и предопределенные божественной волей. Наиболее часто упоминается эпилепсия, которую Гиппократ считал «священной болезнью». Таким образом, противопоставление органических и функциональных психозов сформировалось в эпоху античности и до сих пор поддерживается рядом авторов, хотя результаты исследований последних десятилетий убедительно доказывают несостоятельность этого подхода.

      -Лечебное дело 4.201б|я

      Медицина и общество

      Исследование шизофрении как отдельного заболевания берет свое начало с научных работ немецкого психиатра Э. Кре-пелина, впервые объединившего в одну нозологию, названную им «dementia praecox», синдромы кататонии, ранней деменции, гебефрении и хронического бредового расстройства. В 1896 г. Э. Крепелин впервые опубликовал сформулированную им концепцию dementia praecox в 5-м издании своего учебника «Психиатрия». Э. Крепелин относил шизофрению к эндогенным психозам, указывая на внутреннюю, биологическую природу болезни; в качестве основной причины dementia praecox он предполагал интоксикацию половыми гормонами. Помимо шизофрении к эндогенным психозам Э. Крепелин относил маниакально-депрессивный психоз и эпилепсию. По мнению Э. Крепелина, dementia praecox является неизлечимым, впервые проявляющимся в юношеском возрасте и неуклонно прогрессирующим заболеванием, приводящим к тотальному слабоумию и необратимым повреждениям головного мозга.

      Сначала Э. Крепелин выделил три формы шизофрении: гебефрению, кататонию и раннее слабоумие. Однако впоследствии он дополнил классификацию другими типами болезни, описав параноидную, циркулярную, депрессивно-параноидную, ипохондрическую, неврозоподобную шизофрению, что затруднило формулирование четких диагностических критериев шизофрении.

      Хотя Э. Крепелин и считается основоположником теории dementia praecox, этот термин впервые был использован французским психиатром Б. Морелем в 1852 г. Б. Морель описал историю болезни подростка, с 14 лет страдавшего снижением умственных способностей и деградацией личности по шизоидному типу.

      В 1868 г. немецкий психиатр Э. Геккер впервые описал клиническую картину гебефрении (термин введен совместно с К. Кальбаумом в 1871 г.). В 1872 г. К. Каль-баум выделил кататонию как самостоятельное заболевание. В 1881 г. немецкий психиатр Э. Финк описал смешанные формы

      кататонии и гебефрении. Все вышеперечисленные работы стали фундаментальной базой для концепции Э. Крепелина.

      В 1908 г. швейцарский психиатр Э. Блей-лер подверг критике гипотезу Э. Крепели-на о первостепенной роли раннего слабоумия в выделенной им нозологии dementia praecox. Многочисленные клинические наблюдения привели его к мысли о том, что в качестве интегральной характеристики для всех разновидностей исследуемой патологии должно выступать расщепление психических функций, а не прогрессирующая деменция и галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Э. Блейлер акцентировал внимание на острой дезинтеграции личности больных, сопровождающейся искажением аффектов, нарушением словесного выражения мыслей, абулией и редукцией социальных контактов.

      Полагая, что термин «dementia praecox» не является показательным для обозначения сути заболевания, Э. Блейлер ввел понятие «шизофрения», буквально означающее «расщепленное сознание». По мнению Э. Блейлера, шизофрения может протекать и без органической патологии головного мозга и не всегда предполагает наличие бредовых или галлюцинаторных симптомов, как ранее доказывал Э. Крепелин.

      В 1911 г. Э. Блейлер конкретизировал свои воззрения и выделил две группы психопатологических симптомов шизофрении:

      1) первичные (фундаментальные) симптомы: нарушение формы и структуры мышления, аутизм, амбивалентность чувств и желаний, патология аффекта. Впоследствии психиатры назвали клинические симптомы, которые Э. Блейлер считал первостепенными для диагностики шизофрении, «4 «А» Блейлера», или «тетрада Блейлера»: алогия, амбивалентность, аутизм, аффективная недостаточность;

      2) вторичные симптомы, вытекающие из первичных: различные формы бреда и галлюцинаций.

      Примечательно, что, вопреки желанию Э. Блейлера конкретизировать патогно-моничную для шизофрении симптомати-

      История изучения шизофрении

      ку и исключить из нее бредовые и галлюцинаторные расстройства, подавляющее большинство психиатров того времени по-прежнему считали продуктивную галлюци-наторно-бредовую симптоматику главным диагностическим признаком шизофрении [2]. Вероятно, подобные убеждения частично связаны с активным распространением фрейдистских идей.

      В 1930-е годы немецкий психиатр К. Шнайдер развил нозологическую концепцию шизофрении и сформулировал так называемые «симптомы первого ранга», которые он считал наиболее патогномо-ничными для установления диагноза «шизофрения». К их перечню относятся:

      1) псевдогаллюцинации (особенно голоса, звучащие в голове пациента, комментирующие его действия или говорящие о нем);

      2) открытость мыслей;

      3) отнятие или вкладывание мыслей;

      4) бредовое восприятие, чаще всего бред воздействия.

      Симптомы первого ранга Шнайдера легли в основу современных диагностических критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям, 5-е издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5).

      Одним из основоположников российской психиатрии является В.Х. Кандинский, который первым ввел понятие «псевдогаллюцинации» и дал подробное описание этого психического феномена в работе «К учению о галлюцинациях», опубликованной в 1880 г., и в монографии «О псевдогаллюцинациях», опубликованной спустя несколько лет. Исследования В.Х. Кандинского представляют особый научный интерес, поскольку во многом основаны на личном опыте переживания псевдогаллюцинаций: во время Русско-турецкой войны у него случился первый острый психотический эпизод, отягощенный попыткой суицида.

      В труде «О псевдогаллюцинациях» В.Х. Кандинский так определяет этот пси-

      хический процесс: «Я буду употреблять обозначение «псевдогаллюцинации», разумея здесь те случаи, где, в результате возбуждения известных (как после будет видно, кортикальных) сенсориальных областей головного мозга, в сознании являются весьма живые и чувственные до крайности определенные образы (т.е. конкретные чувственные представления), которые, однако, резко отличаются, для самого восприемлю-щего сознания, от истинно галлюцинаторных образов тем, что не имеют присущего последним характера объективной действительности, но, напротив, прямо сознаются как нечто субъективное, однако, вместе с тем, как нечто аномальное, новое, нечто весьма отличное от обыкновенных образов воспоминания и фантазии» [3].

      В.Х. Кандинский приходит к выводу, что механизм возникновения псевдогаллюцинаций связан с повышенным возбуждением в коре головного мозга, чаще всего — в зрительном и слуховом кортикальном центре. При этом снижается способность к абстрактному мышлению и волевому контролю над мыслями и образами, рождающимися в сознании, что, видимо, обусловлено понижением нейрональной активности в лобной коре.

      В.Х. Кандинский первым описал синдром психического автоматизма, основными компонентами которого являются псевдогаллюцинации, бред воздействия и симптомы психического автоматизма, как правило выраженные в субъективном чувстве «сделанности», переживаемом больным по отношению к собственным мыслям и поступкам.

      В 1910—1920-х годах французский психиатр Г.Г. де Клерамбо развил учение Кандинского о синдроме психического автоматизма и дифференцировал его на идеа-торный, моторный и сенестопатический. В современной психиатрии вышеописанный синдром называется «синдром Кандинского—Клерамбо» (впервые эту формулировку использовал русский психиатр А.Л. Эпштейн в 1927 г.) и считается характерным для шизофрении и острых психо-Лечебное дело 4.2016

      тических состояний, вызванных мозговой инфекцией, травматическим или алкогольным поражением головного мозга.

      В 1933 г. была посмертно опубликована работа П.Б. Ганнушкина «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика», в которой он дает подробную характеристику различным типам психопатий, в том числе шизоидной группе. П.Б. Ган-нушкин выделял следующие особенности шизоидов: аутистическая оторванность от внешнего мира, отсутствие внутреннего единства и последовательности во всей сумме психики, причудливая парадоксальность эмоциональной жизни и поведения [4]. Его описание шизоидов впоследствии легло в основу концепции о шизофреническом спектре, которая активно развивалась во второй половине XX века.

      В 1960-х годах А.В. Снежневский работал над расширением классификации шизофренических форм. Развивая идеи Э. Блейлера о второстепенности острой продуктивной симптоматики в контексте длительного течения шизофрении, А.В. Снежневский сформулировал понятие «вялотекущая шизофрения», во многом перекликающееся с описанной Э. Блей-лером латентной шизофренией. Главным отличием вялотекущей шизофрении от латентной, по мнению А.В. Снежневско-го, является малопрогредиентный характер заболевания, медленное, постепенное развитие личностных изменений, никогда не достигающее конечного личностного распада, т.е. болезнь может остановиться на дебютной стадии и практически не прогрессировать в течение многих лет [5]. А.В. Снежневский полагал, что патология мозговой деятельности при вялотекущей шизофрении минимальна и не приводит к радикальной деградации когнитивных способностей, он допускал формирование паранойяльного бреда и неврозоподобных сверхценных идей, однако утверждал, что эти симптомы возникают эпизодически и быстро теряют свою остроту.

      А.В. Снежневский описывал множество клинических случаев вялотекущей шизо-

      френии, когда преморбидные личностные особенности, как правило шизоидного типа, несколько заостряются и искажаются в юношеском возрасте. При этом снижение психической активности больных не достигало явно выраженной редукции энергетического потенциала — симптома, который большинство психиатров определяли как патогномоничный для шизофрении. Смазанность симптомов и полиморфизм клинических проявлений вялотекущей шизофрении обусловили острую полемику вокруг классификации А.В. Снежневско-го; на современном этапе развития психиатрии эта форма шизофрении отсутствует в МКБ-10. В DSM-5 описаны диагностические критерии шизотипического расстройства, наиболее близкого по симптоматике к вялотекущей шизофрении, однако шизоти-пическое расстройство относится к категории «личностные расстройства» [6].

      Идеи А. В. Снежневского развил А.Б. Смулевич, но он относил малопро-гредиентную шизофрению к пограничным личностным расстройствам. А.Б. Смулевич составил шкалу расстройств шизофренического спектра (слева направо по степени углубления симптоматики): шизоидное расстройство личности ^ ши-зотипическое расстройство личности ^ ^ шизотаксия (вялотекущая шизофрения) ^ шизофрения [7].

      Для дифференциации нозологических категорий, достигших в своем развитии психических заболеваний, и категорий личностных расстройств, по симптоматическому градиенту находящихся на уровне психопатий, А.Б. Смулевич сформулировал следующие критерии:

      1) нозологическая категория:

      • нестабильность личностной структуры/процессуально обусловленная динамика;

      • эндогеноморфные реакции, аутохтонные обострения;

      2) категория психопатий:

      • стабильность личностной структуры/возрастная динамика;

      • психогенные/соматические транзитор-ные реакции.

      К пограничным состояниям, по мнению А.Б. Смулевича, относятся шизотипиче-ское расстройство личности и вялотекущая шизофрения.

      Новая эра в изучении этиологии и патогенеза шизофрении связана с развитием психофармакологии и нейровизуализа-ции. В начале 1950-х годов американский психиатр Ф. Айд синтезировал первый нейролептик хлорпромазин, который с 1952 г. активно использовался для лечения шизофрении. В ходе фармакологических исследований эффективности первых нейролептиков были получены доказательства вовлеченности дофаминовых рецепторов в патогенез шизофрении, и в 1960-1970-х годах ряд авторов независимо друг от друга сформулировали дофаминовую гипотезу шизофрении.

      В классическом варианте дофаминовая гипотеза объясняет развитие позитивной галлюцинаторно-бредовой симптоматики гиперактивностью дофаминергических путей в мезолимбической системе. Клинически доказано, что нейролептики блокируют дофаминовые D2-рецепторы, что подавляет позитивную симптоматику, но, поскольку их действие неизбирательно и затрагивает дофаминовые рецепторы не только в мезолимбической системе, их применение сопровождается экстрапирамидными побочными эффектами [2].

      Вторая часть классической дофаминовой гипотезы связывает гипоактивность дофаминовых рецепторов в префронталь-ной коре с негативной симптоматикой, в том числе с формированием серьезного когнитивного дефицита.

      В 1976 г. британские ученые Т. Кроу и Э. Джонстон опубликовали исследование, в котором были представлены данные по-зитронно-эмиссионной томографии головного мозга больных шизофренией, доказывающие расширение боковых желудочков при прогрессирующей психической патологии преимущественно с негативной симптоматикой.

      На основе полученных данных в 1980 г. Т. Кроу сформулировал гипотезу о двух типах шизофрении, каждый из которых отличается специфичной этиологией и патогенезом [8]:

      1) шизофрения с преобладанием негативной симптоматики (обеднение речи, снижение эмоциональной сферы, ангедо-ния, абулия, когнитивный дефицит);

      2) шизофрения с преобладанием продуктивных симптомов (бред, галлюцинации, дезорганизация речи, мышления и поведения, кататония).

      Органическим субстратом первого типа шизофрении Т. Кроу считал расширение боковых желудочков головного мозга при отсутствии ярко выраженной дофаминер-гической патологии. Последнее предположение косвенно подтверждалось низкой эффективностью типичных нейролептиков при лечении больных, у которых в клинической картине преобладала негативная симптоматика. Для второго типа шизофрении определяющей нейромедиаторной патологией является, по мнению Т. Кроу, повышение активности D2-дофаминовых рецепторов, что подтверждают данные аутопсии: при вскрытии тела больных, при жизни страдавших шизофренией с преобладанием острой продуктивной симптоматики, обнаружено повышение плотности D2-дофаминовых рецепторов.

      Исследования Т. Кроу дополнила американский психиатр Н. Андреасен, которая систематизировала данные о позитивной и негативной симптоматике и соотнесла их с вовлеченностью в патологический процесс когнитивной и эмоциональной сферы [9]. Н. Андреасен выявила, что нарушение работы когнитивной сферы коррелирует с остротой продуктивной симптоматики, а патология функционирования эмоциональной сферы — с негативной симптоматикой. Позднее (в 2000-х годах) Н. Андреа-сен обнаружила, что длительная терапия нейролептиками приводит к атрофии пре-фронтальной коры.

      В 1990-х годах были получены новые данные, которые способствовали модер-

      низации классической дофаминовой гипотезы [2]. Было установлено, что оба направления в патогенезе шизофрении — избыток дофамина в мезолимбической системе и его недостаток в префронталь-ной коре — ассоциированы с нарушением синаптических связей в префронтальной коре, что коррелирует с гипофункцией ^метил^-аспартата. Кроме того, в последних исследованиях было выявлено, что при манифестации шизофрении происходит нарушение множества нейрохимических процессов. Установлена роль следующих нейротрансмиттеров в патогенезе шизофрении: серотонина, каннабиноидов, нейрокининов, у-аминомасляной кислоты — преимущественно в лобной доле, дофамина — в мезолимбической системе, глу-тамата — в височной доле, нейропептидов (о-рецепторов) — в мозжечке, норадрена-лина, ацетилхолина — в затылочной доле.

      Интерес представляют недавние исследования зеркальных нейронов, патология функционирования которых обнаружена у больных шизофренией [10]. Установлено снижение активности зеркальных нейронов префронтальной коры, задней височной борозды и височных полюсов, что может частично объяснять недостаток эм-патии и социальной когниции, поскольку зеркальные нейроны участвуют в осознании эмоций других людей, прогнозировании их поступков и в иных аспектах социального взаимодействия. Эмоциональная бедность, характерная для больных шизофренией, также коррелирует с подавлением работы зеркальных нейронов.

      Таким образом, в исследованиях последних десятилетий было доказано, что шизофрения является органическим психиче-

      ским заболеванием, систематизирована полиморфная симптоматика многообразных форм шизофрении, однако по-прежнему не сформирована единая концепция патогенеза даже в рамках отдельных типов болезни.

      Российская психиатрическая школа на современном этапе развития является более консервативной в сравнении с западными школами. Отечественная психиатрия в большей степени опирается на классические нозологии немецкой психиатрии, представленной Э. Крепелином, Э. Блей-лером и К. Шнайдером, и преимущественно развивает учение А.В. Снежневского и А. Б. Смулевича. Западные исследователи акцентируют внимание на нейрональных и генетических аспектах шизофрении и продолжают идти по пути разделения шизофрении на два типа в соответствии с преобладающей симптоматикой, предложенному Т. Кроу и Н. Андреасен. Кроме того, в США большое внимание уделяется фармакологическим исследованиям — поиску новых атипичных антипсихотиков и высокоселективных препаратов, в частности антагонистов о-рецепторов, агонистов у-амино-масляной кислоты, лекарственных средств, регулирующих фосфолипидный метаболизм в центральной нервной системе.

      Вероятно, широкое внедрение в научную и медицинскую практику методов прижизненной нейровизуализации — функциональной манитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии, магнитной энцефалографии — позволит лучше понять патологию головного мозга у больных шизофренией.

      Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

      Understanding Schizophrenia: Historical Overview and Modern Concepts A.S. Atyakova and G.S. Kovtyuh

      The article deals with the evolution of schizophrenia concepts from antiquity to the present day, from the first detailed description of some mental disorders to neuroimaging techniques for exploring brain pathology associated with schizophrenia. The article presents the most important milestones of scientific views on schizophrenia. Special attention is paid to the contribution of Russian psychiatrists in studying of schizophrenia. The second part of the article includes modern concepts of schizophrenia and the results of recent studies that showed the role of several neurotransmitters in pathogenesis of disease. Key words: schizophrenia, neurotransmitters, dopamine hypothesis.

      cyberleninka.ru