Шизофрения у детей школьного возраста

Рефераты по медицине
Шизофрения у детей и подростков Общая клиническая характеристика Этиология и патогенез Клиническая и патопсихологическая диагностика

Российский Государственный Педагогический Университет имени А.И. Герцена

Реферат по патопсихологии

Шизофрения у детей и подростков.

Общая клиническая характеристика.

Этиология и патогенез.

Клиническая и патопсихологическая диагностика.

Первичная и вторичная психопрофилактика и реабилитация.

факультет Коррекционной педагогики

II курс группа 7

Шизофрения у детей и подростков__

1. Общая симптоматология характерная при

4.3 Простая форма

5. Особенности протекания шизофрении у детей и подростков__

5.1 Особенности протекания шизофрении у детей с нормальным или с опережающим развитием

7. Прогностические критерии при шизофрении у детей и подростков

Шизофрения у детей и подростков

Шизофрения — одно из частых психических заболеваний с очень сложной психопатологической картиной заболевания. Эта болезнь может начинаться как в ранний, так и в поздний период жизни. Она сопровождается в первую очередь характерными нарушениями мышления, эмоций и воли, приводит к специфическому дефекту психики и личности в целом. Нам же нужно рассмотреть шизофрению у детей и подростков, но для этого сначала рассмотрим общую симптоматологию, формы, течение, исход.

1. Общая симптоматология характерная при шизофрении

Мы рассмотрим наиболее типичные нарушения мышления, эмоций и воли при шизофрении. Но следует отметить, что у детей имеются свои отличительные особенности, которые будут более подробно рассмотрены в одном из разделов реферата (ниже).

Нередко в начале заболевания у больных появляется своеобразная склонность к символике в мышлении, которая придает оригинальность и нестандартность высказываниям, побуждает их к поэтическому творчеству. Занимаясь творчеством они стремятся к схематизации, к совмещению несовместимых друг с другом деталей. Помимо этого наблюдается выраженное резонерство (бесконечные споры по любому поводу, начинают писать научные трактаты не имея необходимых знаний). Больные часто жалуются на обрыв мысли, при которых они как бы забывают то, о чем только что говорили, с чувством пустоты в голове. Помимо этого возникают и наплывы мыслей, как бы насильно вторгающихся. Наблюдается персеверация отдельных мыслей и слов. Часто у больных бывает синдром психического автоматизма в виде явления открытости собственных мыслей. У взрослых также наблюдается образование сверхценных и бредовых идей.

Из эмоциональных нарушений вначале заболевания нередко отмечается своеобразная ранимость и чувствительность к событиям, которые непосредственно больного или его близких не касаются (при просмотре фильма, прочтении книг), а к близким равнодушны. Они проявляют неадекватность в эмоциях, их мимика зачастую выглядит парадоксально.

Волевая активность на первых этапах заболевания нередко достаточно высокая, но преимущественно направлена на реализацию каких-либо односторонних интересов влечений. В других сферах волевая активность не применяется.

При дальнейшем развитии заболевания и его усугублении наблюдается дезорганизация мышления, т.е. рвется логическая связь вначале между отдельными умозаключениями, затем между отдельными фразами и, наконец, внутри фразы между словами при относительной сохранности закономерностей языковых отношений в высказываниях. Больные утрачивают способность к тонким переживаниям и выражению чувств, при сохранении способности к выражению элементарных эмоций (эмоциональная тупость). Постепенно появляются элементы двигательно-волевых нарушений в виде кататонической симптоматики; персеверации и стереотипии в речи и движениях, эхосимптомы, явления кататонического ступора (характеризуется молчанием (мутизмом), обездвижением и повышением мышечного тонуса. Развивается абулия — больные абсолютно безынициативны, бездеятельны и вовлечь их в какую-нибудь содержательную деятельность даже на короткое время почти не удается.

По поводу причин возникновения шизофрении высказываются различные гипотезы, каждая из которых имеет под собой серьезные основания, но тем не менее ученые не пришли к окончательной точке зрения. Многие исследования показывают, что очень высока вероятность рождения у больных, детей заболевающих в течении жизни этой же болезнью. Но, такая генетическая обусловленность не обязательна.

Одна из точек зрения заключается в том, что причина заболевания кроется в изменении иммунологической реактивности организма, которая возникает по механизму сенсибилизации к белковым комплексам, выделяющимся из гибнущих нейронов головного мозга больных.

Другое предположение, что болезнь вызывается вирусом, который запускает болезненный механизм, продолжающий действовать уже в его отсутствие.

Предполагается, что шизофрения является своеобразным неспецифическим исходом различных инфекционных заболеваний.

Одна из более интереснейших теорий заключается в том, что шизофрении вообще не существует. Существуют лишь различные психические заболевания, вызываемые различными причинами. Мозг имеет не так много вариантов реагирования на вредные факторы, поэтому картина ответов оказывается сходной и ее лишь условно называют шизофренией.

Течение заболевания бывает различным. Мелехов Д.Е. выделяет следующие типы; злокачественное, быстро прогрессирующее, при котором уже на первом — втором году заболевания наступает распад личности и полная нетрудоспособность больного; прогрессирующее затяжное течение, тоже неблагоприятная форма, при которой, однако, нетрудоспособность наступает после нескольких лет непрерывного течения болезни; медленно и вяло текущая шизофрения, когда на протяжении многих (10–12) лет наблюдаются неврозоподобные и ипохондрические состояния без глубоких ремиссий, но и без выраженного дефекта; приступообразно текущая прогрессирующая шизофрения; ремитирующее течение, когда между приступами наступают глубокие ремиссии, причем после первых приступов трудоспособность может восстанавливаться полностью.

Всего выделяют четыре формы шизофрении, но мы рассмотрим подробно три (гебефреническая, кататоническая, простая), так как параноидная форма начинается в юношеском возрасте и первую половину зрелого возраста, и характеризуется нарушением мышления в виде бредообразования. Хотя в некоторых других источниках выделяют отдельно параноидную форму и у подростков и даже у детей.

Гебефреническая — на первое место в клинической картине выдвигаются эмоциональные нарушения. Начинается заболевание чаще всего в подростковом и юношеском возрасте, но может быть и у детей разного возраста. Течение проходит приступообразно и злокачественно, приводя к выраженному психическому дефекту. Приступ сопровождается приподнятым настроением с дурашливостью, неадекватными и неуместными гримасами, вычурными жестами. Мимика парадоксальна, действия импульсивны. В высказываниях больных звучат отрывочные бредовые идеи, появляются элементы разноплановости и разорванности. По мере течения болезни довольно быстро наступает абулия (больные абсолютно безынициативны, бездеятельны), выраженная разорванность мышления (рвется логическая связь вначале между отдельными умозаключениями, затем фразами и, наконец, внутри фразы между словами) и эмоциональная тупость (происходит утрата к тонким переживаниям и выражениям чувств, при сохранении ими способности к выражению элементарных эмоций).

Кататоническая — основные проявления заключаются в двигательно-волевых нарушениях. Начинаться может в любом возрасте.

Почти всегда течение приступообразное. У больных развивается бессодержательный кататонический ступор с мутизмом (обездвижение и повышение мышечного тонуса с молчанием), наблюдается синдром воздушной подушки (при лежании на спине часами, а иногда и сутками голова остается приподнятой над подушкой), стереотипные повторения одних и тех же движений, повторения слов и движений окружающих людей (эхосимптомы), застывания подолгу в одной и той же позе (каталепсия). Помимо этого могут наблюдаться отрывочные бредовые идеи, эмоциональные неадекватные реакции, отдельные галлюцинаторные эпизоды. По мере повторения приступов болезни довольно быстро наступает эмоциональная тупость, неисчезающая абулия и разорванность мышления и речи.

Простая форма — нарушения мышления, эмоций, воли наблюдаются в равных пропорциях, причем преобладает негативная симптоматика. Течение различно.

Таким образом, независимо от формы рано или поздно развивается дефект психики в виде абулии, эмоциональной тупости и разорванности мышления.

5. Особенности протекания шизофрении

у детей и подростков

У детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста шизофрения может протекать с кататонической, гебефренной симптоматикой или по типу простой формы.

Часто шизофрения начинается у детей, несколько опережающих сверстников в развитии. Это особенно заметно на их вербальном развитии. В два, два с половиной года дети знают много сказок, стихотворений, проявляют осведомленность в какой либо сфере, нередко могут уже читать и считать. Многие неплохо пишут стихи, рефераты по изученному вопросу.

Игры носят нередко однообразный и необычайный характер, отвлечь от таких игр очень трудно, дети сердятся, кричат, не хотят идти есть, гулять или поменять игру.

В играх с образным фантазированием то же наблюдается идеотематичность. Например, девочка двух лет в течение трех лет представляла себе дом с многими комнатами, в которых помещала своих подруг и близких, они в свою очередь совершали различные действия.

Иногда проявляются однообразные движения (подпрыгивание, кручение какого-нибудь предмета).

Начало шизофрении нередко проявляется в виде так называемых зарниц. Они характеризуются внезапным возникновением безотчетного страха — дети мечутся, кричат, плачут, либо проявляют ужас перед предметами или явлениями, к которым раньше относились спокойно (например, неожиданно начинают бояться вешалки). Могут возникнуть кататонические симптомы.

Наряду с высоко развитым вербальным интеллектом у детей обнаруживается неловкость мелкой моторики, неуклюжесть движений. Обладая направленными способностями, хорошей речью, дети, тем не менее, слабо учатся в школе, у них не обнаруживается интереса к занятиям. При богатом интеллекте они слабо реализуют его на практике.

У детей становятся неадекватными эмоциональные реакции — обладая повышенной чувствительностью, что проявляется в бурных слезах при просмотре кинофильмов, прочтения книг с многократным воспоминаниями об этих эпизодах в дальнейшем, они в то же время проявляют холодность по отношению к своим родителям и знакомым, либо проявляется чрезмерная зависимость к одному из члена семьи.

На первых этапах болезни часто появляется изменение поведения в виде проявления ненависти к близким, которых он до этого любил. Резко нарастает погружение в мир фантазий и игр, причем дети перестают рассказывать о их содержании.

Когда происходит утяжеление заболевания — падает активность и инициативность детей. Нарастает количество разнообразных двигательных стереотипий. Их некогда продуктивная и яркая речь становиться выхолощенной, резонерской (спорят по любому поводу). Творчество становится монотонным, например, рисует один и тот же сюжет. В речи появляется разорванность, персеверации. Часто появляются навязчивые мысли и действия. Например, больной 13 лет; ‘‘…Ко мне в последнее время стали приставать мысли схватить острый предмет и убить маму. Я регулирую эти мыслишки — чтобы их вывести, нужно щелкнуть пальцами два раза и сказать время…’’ То есть у данного больного есть не только навязчивые мысли но и способ борьбы с ними — ритуалы.

При резком обострении развивается тревога, страх, могут появиться отрывочные галлюцинации (чаще зрительные реже слуховые), возникают бредоподобные фантазии, отчаяние, иногда суицидные мысли и действия.

После острого приступа болезни в подростковом возрасте нередко наступает заметный дефект психики, который делает невозможным дальнейшее обучение в массовой школе и его переводят во вспомогательную, где им занимаются дефектологи.

5.2 Особенности развития шизофрении у детей с негрубым отставанием в развитии и на фоне умственной отсталости

Шизофрения может развиваться и у детей с негрубым отставанием в психическом развитие. В таком случае, начинаясь в дошкольном, младшем школьном или подростковом возрасте, шизофрения чаще протекает медленно, непрерывно с постепенным нарастанием главным образом негативной симптоматики в виде эмоциональной тупости, абулии с отсутствием всяких интересов и увлечений, а также снижения продуктивности мышления благодаря резонерству с элементами разорванности, персевераций и стереотипий. Длительное время такие отклонения рассматриваются как лень, и только когда становится очевидным заболевание родители обращаются к врачу.

Шизофрения может возникнуть и у детей с умственной отсталостью (‘привитая’, ‘пфропфшизофрения’). Приступ болезни обычно сопровождается немотивированным страхом, разнообразными кататоническими проявлениями, а у более старших могут возникнуть бредоподобные высказывания, эти идеи отличаются монотонностью, отсутствием поиска доказательств своей правоты.

Течение болезни на фоне олигофрении отличается злокачественностью, резко утяжеляя проявления интеллектуальной недостаточности, разрушая с трудом созданные адаптивные возможности ребенка и его школьные знания и навыки, приобретенные во вспомогательной школе.

Таким образом, в каком бы возрасте ни началась шизофрения и как бы она не протекала рано или поздно наступает тяжелый дефект психики, нарушающий возможность больного самостоятельно жить в обществе; они нуждаются в систематической психиатрической и дефектологической помощи.

Наиболее лучшим считается дифференциальный подход. Наиболее обоснованным диагноз является тогда, когда он опирается на основную особенность течения шизофрении — на нарастание проявлений дефекта, апатического слабоумия. Но диагностирование по этому признаку недостаточно, ибо раннее распознавание и своевременно предпринятое лечение должны предупредить развитие дефекта.

Поэтому очень большое значение имеют подробные сведения о том, как возникло заболевание, что ему предшествовало, что характеризовало поведение больного и какие наблюдались синдромы. Это позволяет выявить основную тенденцию течения заболевания, не выжидая дальнейшего нарастания явлений. Большое значение имеет и наблюдения самих больных. Ошибочные диагнозы чаще всего те, которые опираются на выхваченные из состояния больного отдельные симптомы.

Например, детская деменция (органическое поражение мозга), многие ошибочно относят ее к кругу шизофренических заболеваний. Это происходит из-за схожести симптомов — заболевание начинается в 3–4 года (причем у миловидных детей), внезапно дети испытывают беспричинный страх, появляются кататонические симптомы, возникают речевые стереотипии и персеверации, исчезает контакт с ребенком, за 1–2 года ребенок полностью перестает пользоваться речью, не проявляет никакой целенаправленной деятельности, временами кричит, плачет. Картина заболевания очень схожа с шизофренией, но деменция не обладает обратимостью, т.е. при шизофрении совершенно неожиданно у больных с многолетними признаками может наступить резкое улучшение, при котором упорядочивается речь и мышление, больные обнаруживают достаточную сохранность прошлых знаний, правильно проявляют эмоции. При деменции такая обратимость невозможна.

Острые состояния, характеризующиеся сочетанием возбуждения со спутанностью, часто трудно отдифференцировать от острых симптоматических (инфекционных, интоксикационных) психозов. Важно наблюдать больного не только в периоды бурной симптоматики, но и в периоды ее смягчения. Если в этот период наблюдается неадекватность, дискоординированность, интрапсихическая атаксия, то это шизофрения, если же раздражительная слабость, истощаемость, астения и слабодушие то это симптоматический психоз.

При подостром развитии во время ремиссий, большая трудность в разграничении с неврозами. В этом случае нужно учитывать изменения личности; снижение заинтересованности, нарастание вялости и безразличия, проявления автоматизма, внутренней несвободы в мышлении говорят за диагноз шизофрении.

При шизофрении, развивающейся медленно и постепенно, основные затруднения это в отличении шизофрении от психопатии, а если болезнь развивается в подростковом — в отношении возрастных сдвигов, не носящих характера патологии. Здесь имеет значение тип изменения личности, если потеря интересов, апатия и безразличие, наличие гебефренной симптоматики или проявлений разорванности мышления, а так же галлюцинации, то это шизофрения.

В стадии развернутой, сформировавшейся картины болезни трудностей практически нет.

При установлении диагноза нельзя опираться на исследования подтверждающие изменения со стороны внутренних органов. При наблюдении большого числа больных шизофренией обнаруживаются разнообразные соматические нарушения, однако среди них до сих пор не удалось выделить таких, которые были бы характерны именно для шизофрении. Результаты исследований, выполненных с помощью функциональных проб, выявляющих состояние ретикуло-эндотелиальной системы, указывали на ее пониженную реактивность при шизофрении. Но последующие исследования не подтвердили этого. Огромное количество исследований в изучении нарушения обмена веществ не привели к однородным результатам. Изучение биоэлектрических явлений мозга при шизофрении не позволило установить каких-либо специфических для этого заболевания изменений электроэнцефолограммы. Со стороны же внутренних органов при вскрытии тела больных шизофренией в одних случаях не находят существенных изменений, в других эти изменения констатируются.

Результаты исследований приведенные выше только лишний раз доказывают, что наилучшее диагностирование это дифференциальное.

Детский мозг характеризуется, с одной стороны, хрупкостью, ранимостью функций, вследствие чего любой патологический процесс ведет к задержке его дальнейшего развития, с другой стороны — выраженной способностью к компенсации в процессе роста и развития ребенка. Существуют неутешительные прогнозы. Превалируют явления задержки и остановки дальнейшего развития, с годами ребенок теряет приобретенные им до болезни знания, навыки и формы поведения и его состояние уже трудно отличимое от олигофрении. Если болезнь не остановилась в развитии, она по мере роста ребенка все более приобретает клинические признаки обычной шизофрении. Самый худший прогноз имеет кататонический синдром, исход — состояние выраженного слабоумия. У подростков происходит увеличение гебефренических проявлений.

Таким образом, в каком бы возрасте ни началась шизофрения и как бы она не протекала рано или поздно наступает тяжелый дефект психики, нарушающий возможность больного самостоятельно жить в обществе; они нуждаются в систематической психиатрической и дефектологической помощи. И лишь у четверти заболевших удается достичь стойкой ремиссии, но только при своевременном обращении за медицинской помощью и при необходимом лечении.

Первичная и вторичная психопрофилактака и реабилитация.

Лечение больных шизофренией детей и подростков создает благоприятные условия для их социальной адаптации и реабилитации. С этой целью осуществляются мероприятия по включению больных в коллектив детей в стационаре с последующим постепенным, поэтапным приспособлением их к условиям обычной жизни, воспитанию в массовых или специализированных детских садах и школьному обучению. Важное место в мероприятиях по социальной адаптации принадлежит разъяснительной работе с медицинским персоналом, педагогами и родителями, задачей которой является обучение способам установления контакта с больным ребенком, приемам вовлечения его в индивидуальные и коллективные игры, трудовые процессы и учебные занятия. Важный раздел программы социальной адаптации — перевоспитание больного ребенка, формирование у него новых, здоровых форм поведения, нового отношения к учебе, труду, повседневным обязанностям.

Для профилактики шизофрении серьезное значение имеет предупреждение браков между больными этим заболеванием, поскольку риск заболевания детей в этом случае возрастает до 38-68%, в то время как при наличии одного больного родителя он составляет 14%. Изучение особенностей психического развития потомства больных шизофренией родителей возможность манифестации заболевания значительно повышается при признаках дизонтогенеза по искаженному и задержанному типу, наличии ‘’разлаженности’’ поведения, повышенной склонности к психогенным реакциям. Диспансерное наблюдение за такими детьми, коррекция их неправильного воспитания, предупреждение возникновения и тяжелого течения инфекционных заболеваний могут в той или иной степени предупреждать манифестацию болезни. Вторичная профилактика (т.е. предупреждение рецидивов и клинически неблагоприятного течения) шизофрении у детей и подростков состоит в возможно более раннем выявлении заболевания с помощью профилактических массовых осмотров детей в школах и дошкольных учреждениях, а также в проведении длительной так называемой поддерживающей терапии больных детей после их лечения.

1. Психологический словарь /Под ред. В.П. Зинченко, Б.Г. Мещерякова. М.: Педагогика-Пресс,1999.

2. Демьянов Психопатология детского возраста (Шизофрения и эпилепсия) лекция Л.: РГПУ, 1990

3. Кербиков О.В., Коркина М.В., Наджаров Р.А., Снежневский А.в. Психиатрия М.: Медицина, 1968

studentmedic.ru

Шизофрения у детей школьного возраста

Начало шизофрении у детей младшего школьного возраста не всегда совпадает со второй переходной фазой развития. Очень часто болезненный процесс начинается несколько позже — незадолго до препубертатного периода, в возрасте 10—12 лет.

Можно предположить, что нервные и гормональные изменения во второй переходной фазе (6—8 лет) развития выражены менее резко. Несомненно, что в начале школьного возраста в развитии ребенка происходят положительные сдвиги, которые отражаются не только на его физическом, но и на психическом состоянии. Значительно усложняется интеллектуальная деятельность: развивается логическое мышление, способность к синтезу и анализу предметов и явлений. Повышаются и активность ребенка, возможности к целенаправленной деятельности. Увеличивается способность контролировать свое поведение, сдерживать себя и подчиняться школьной дисциплине.

Этот более высокий уровень психического развития находит отражение и в клинических проявлениях шизофрении у детей, заболевших в младшем школьном возрасте. Симптоматика болезни становится более сложной и разнообразной. Позитивные психопатологические симптомы занимают уже немалое место в ее клинической картине. Наряду с неврозоподобными и психопатоподобными синдромами еще наблюдаются бредовые, галлюцинаторные и кататонические синдромы. Более сложной становится структура психопатоподобных синдромов.

Неврозоподобные состояния более разнообразны и более резко очерчены, чем у детей дошкольного возраста. Более длительны и глубоки аффективные расстройства, более резко выражена тоска, иногда отмечаются суицидальные мысли.

Мальчик 11 лет пишет матери: «Осталось только вложить письмо в конверт. Мне нужно достать яд, надоело жить, я хочу отравиться. Мне все равно пришел конец».

Гипоманиакальные состояния более длительны и проявляются не только в возбуждении и шалостях, как у младших детей, но и в повышенной активности.

Неврозоподобные страхи уже имеют определенное содержание, чаще всего это страх за жизнь и здоровье свое и родителей. Иногда, чаще ночью, наблюдаются острые приступы страха с выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, которые быстро принимают бредовой характер.

Коля, 9 лет. В семье отягощенность шизофренией по обеим линиям Раннее развитие своевременное В детском саду с 5 лет. Отличался любознательностью, но с детьми не играл, больше наблюдал со стороны В школе учился удовлетворительно, однако посещал ее неохотно С 9 лет стал раздражительным, капризным, плаксивым. Иногда жаловался на головные боли Снизился аппетит, с трудом засыпал. Появились ночные приступы страха смерти в течение получаса казалось, что умирает Вскоре начал бояться выходить на улицу, говорил, что все над ним смеются, мальчики хотят избить Целыми днями лежал, закрыв одеялом голову. Иногда прятался под кровать Появился неадекватный смех.

Страхи у детей, больных шизофренией, часто возникают и под влиянием психической травмы, испуга. В младшем школьном возрасте причиной страха бывают болезнь или смерть родных, присутствие на похоронах. Возникает страх за свое здоровье и благополучие. Но в отличие от невротических страхов у детей, больных шизофренией, ипохондрический страх довольно быстро теряет непосредственную связь с травмирующей ситуацией. Нередко фабула страха бывает сложной. Иногда она связана с космической тематикой: страхом «оторваться от земли, которая может выйти из орбиты», «сгореть, так как солнце может упасть на землю» и т. д. Дальнейшая динамика синдрома страха зависит не только от степени прогредиентности болезни, но и от преморбидных особенностей личности. У детей с преморбидными психастеническими чертами характера страхи часто принимают навязчивый характер.

Навязчивые состояния наблюдаются чаще, чем у детей дошкольного возраста, и более длительны. Больные уже критически относятся к навязчивым страхам, ощущают в них элемент чуждости: «Я знаю, что не надо бояться, но не могу с собой справиться». Содержание навязчивых страхов более разнообразно. Дети беспокоятся не только за свои жизнь и здоровье, но и за родителей. В отсутствие матери очень тревожатся, не попала ли она под трамвай. Ритуальные действия бывают значительно чаще, чем у детей дошкольного возраста, и рассматриваются самими больными как «защита от беды». Мальчик 10 лет говорит: «Прыгну три раза, и мама будет здорова». Навязчивые состояния сопровождаются большим эмоциональным напряжением и трансформируются в двигательные автоматизмы не так быстро, как у детей дошкольного возраста.

Патологическое фантазирование в клинической картине шизофрении у детей школьного возраста занимает большое место. Содержание фантазий более разнообразно, в них отражаются мечты и надежды, желания и огорчения.

Гена, 7 лет С ранних лет не играл с детьми, любил фантазировать, сочинять сказки. Когда мальчику было 6 лет, из семьи ушел отец, которого он очень любил. Появились страхи, бессонница. Сочинил сказку про «птицу Кило», которая могущественнее всех в мире. Каждый день он читал молитву этой птице, просил, чтобы она вернула отца

Галя, 11 лет, считает себя царицей острова, который находится далеко в космосе Устраивает праздники в честь происходящих там событий, украшает себя цветами.

Ляля, 8 лет, интеллектуально высокоразвитая. Всегда была тихой, робкой, не любила играть с детьми, боялась незнакомых людей. В течение 3 лет играла в «шепталку»: сидя в углу, махала листом бумаги и что-то тихо бормотала, рассказывая «шепталке» о своих горестях и надеждах. Выдумывала разные предлоги, чтобы остаться дома, неохотно ходила в школу. С началом препубертатного периода стала грубой, непослушной, дерзкой, сексуальной, начала воровать.

Психопатоподобный синдром, по наблюдениям нашей клиники и литературным данным, является преимущественным, ведущим для этого возраста. Трамер, Штокерт и другие авторы подчеркивали, что импульсивность аффективных приступов и повышенные влечения характерны именно для второй переходной фазы развития. Поэтому психопатоподобные состояния наблюдаются в этом возрасте при разных психических заболеваниях и особенно часто — при резидуальных органических состояниях.

Клинические проявления психопатоподобных состояний при шизофрении неодинаковы. Условно здесь можно выделить три варианта. В первом преобладает психомоторная расторможенность с нарушением целенаправленной деятельности. Эти дети не подчиняются правилам школьной жизни, требованиям учителя, безразличны к замечаниям: суетливы на уроках, неожиданно встают, начинают бегать, свистеть, убегают из класса. При высоком интеллекте продуктивность их очень низкая. Интерес к занятиям отсутствует. Этих детей часто направляют к психиатру с типичной характеристикой педагога: «Мальчик на уроках не пишет, не слушается учителя, свистит, поет, кричит на весь класс, бросает тетради и книги на пол, бьет соседей портфелем, наносит им удары ручкой или пером. Он мешает проводить занятия в классе. Пребывание его в школе невыносимо». Педагоги обычно отличают этих детей от других трудновоспитуемых школьников. Они характеризуют их как «странных», «непонятных». В картине второго клинического варианта на первый план выступают повышенная эмоциональная возбудимость, наклонность к аффективным вспышкам, агрессивность. Во время аффекта больные совершенно теряют критику своих действий: жестоко избивают, могут уколоть пером глаз, поэтому педагоги справедливо считают их социально опасными. Наиболее выраженным по психопатоподобным проявлениям является третий вариант, при котором ведущее место занимает патология влечений: наклонность к побегам, бродяжничеству, жестокость с элементами садистичности.

Грань между этими вариантами нерезкая. Их объединяют: а) дискордантность поведения; б) некритичность, отсутствие учета ситуации и последствий действий; в) агрессивные тенденции с выраженной жестокостью не только в действиях больных, но и в патологическом фантазировании. Характерны грубое эмоциональное обеднение, потеря интересов, утрата привязанностей, а иногда и враждебное отношение к близким, желание делать им назло. Патология влечений проявляется как в повышенной сексуальности, бродяжничестве, так и в особом стремлении делать то, что все считают отрицательным.

Иногда первые психопатоподобные проявления возникают еще до явной шизофренической симптоматики, поэтому определить время начала болезни бывает трудно.

Коля, 8 лет, стационирован в связи с трудностями поведения: жестокий, избивает детей, никого не слушается. Брат матери болен шизофренией. Роды и беременность у матери протекали без отклонений. Уже в первые годы жизни мальчик злобно, до синяков щипал матери руки, так что она от боли готова была его ударить. Начав ходить, бил родителей ногами. Наказание не помогало. Был крайне расторможенным: сидел спокойно только тогда, когда ему читали сказки. В детском саду бил детей, плевал в их тарелки. После рассказа о пожаре им овладело желание поджогов. За ним следили, прятали спички, но все же он поджег сарай. В школе учился с 7 лет. Избивал детей, и педагог отказывался держать его в классе. В больницу был направлен со следующей характеристикой: «Мальчик не признает никаких правил поведения, во время уроков встает на парту, брызгается чернилами. Сказал педагогу: «Напрасно трудитесь, у вас ничего не получится. Я так хочу!».

При обследовании обнаружены диспластичность телосложения, горизонтальный нистагм. Вял, контакт налаживается с трудом. Но о шалостях рассказывает подробно. Плохое поведение в школе объясняет тем, что «надоело сидеть». С детьми играть не любит, предпочитает кошек, которых таскает за шкурку. Это, по его словам, приучает их к боли. Говорит, что животных любит больше, чем родителей.

Описанные клинические проявления очень характерны для психопатоподобного синдрома при вяло текущей шизофрении. Но выявить начало болезни в данном случае очень трудно, так как патологические влечения, агрессивность имелись у ребенка уже в первые годы жизни.

У других больных агрессивные тенденции проявляются только в патологическом фантазировании.

Так, Юра 11 лет с раннего возраста замкнутый, необщительный, играет всегда один. Интеллектуальное развитие выше возраста. С 5 лет стал задавать вопросы: «Почему ночью светит луна, а днем солнце?», «Откуда взялись люди?», «Зачем мы живем?». Рано начал фантазировать. Одно время считал себя ангелом, заставил мать пришить ему нечто вроде крылышек, ходил как бы летая. С 9 лет содержание фантазий изменилось. Мечтал быть пиратом, нападать на большие корабли, говорил, что хотел бы взорвать школу, больницу, врезаться на машине в толпу, чтобы кого-нибудь убило, устроить взрыв, пожар, хотел бы стрелять, резать, взрывать. Придумал «занимательные приключения»: звонить в набат, а когда все соберутся, потушить свет, чтобы было страшно, подпилить деревья, чтобы они падали, зажечь костры.

Чтобы увеличить суматоху, выпустить свиней и лошадей, чтобы казалось, что напали бандиты. Когда начнется паника и все побегут, по пути сделать ямы, чтобы туда падали люди.

Патологические фантазии, в сюжете которых отражаются агрессивные тенденции и патология влечений, чаще отмечались при шизофрении у детей с церебрально-эндокринной недостаточностью. Такие наблюдения были описаны в нашей клинике И. Г. Пакшвер.

Кеша, 10 лет. Жалобы при поступлении: очень рассеян, с детьми не сходится, уходит с уроков. Посещает церковь, на книгах рисует иконы, мертвецов, чудовищ. Отец замкнутый. Беременность и роды у матери ребенка нормальные. Раннее развитие мальчика без отклонений. В возрасте 6 месяцев перенес тяжелую дизентерию, в возрасте 2 лет — тяжелый коклюш. В детском саду с детьми не играл, разговаривал сам с собой. Школу посещает с 7 лет. В 4-м классе оставлен на второй год. В классе ходит по партам, рвет свои и чужие книги и тетради, выбрасывает все в окно. Любит делать все назло. В момент раздражения бросает в товарищей и учителя любые предметы, кусается, плюется. Любимой темой его разговора являются похороны, покойники, кладбища. Ходит к моргу, расспрашивает о мертвых, сопровождает в церковь похоронные процессии. Рисует только покойников, «чудовищ» и черепа, убивает насекомых, а затем устраивает им «похороны». В клинику принес коробку с мертвой мухой, чтобы похоронить ее здесь. Мучает и убивает животных. Рассказывая об этом, оживляется: «Распорю гвоздем живот лягушки и смотрю, что там, прибью ее к пню и смотрю, как она извивается». Читает только о мертвых. Равнодушен к матери, окружающим. Но педантичен и требователен в отношении удобств, питания, одежды. Очень обстоятелен. Резонерствует, склонен к повторению одних и тех же слов. По физическому развитию отстает от возраста. Имеются признаки гипофизарного субнанизма.

Клинические проявления дали основание предположить начало шизофрении. Дальнейшее наблюдение подтвердило правильность диагноза.

Последующее течение шизофрении с неврозоподобными психопатоподобными синдромами у больных младшего школьного возраста может быть благоприятным, если нет обострения процесса. Тревожность и эмоциональное напряжение больных с неврозоподобным синдромом постепенно уменьшаются, они продолжают учиться. Некоторые поступают и в институты. Психопатоподобные состояния при отсутствии обострения процесса также могут постепенно затухать.

Но нередко с началом препубертатного периода болезненный процесс обостряется. Больные становятся тревожными, растерянными или раздражительными, гневливыми и подозрительными. У них снижается продуктивность, ухудшается успеваемость, нередко возникают расстройства мышления. В большинстве этих случаев происходит изменение типа течения шизофрении, так как после более или менее длительного периода непрерывно-вялого течения процесса остро (или подостро) возникает приступ с более сложной симптоматикой. На фоне более резко выраженных негативных симптомов появляются и продуктивные психические расстройства: параноидные, галлюцинаторные и кататонические. Неврозоподобные и психопатоподобные расстройства как бы отходят на второй план.

Дима, 10 лет. Мать тревожно-мнительная. Раннее развитие мальчика нормальное. В возрасте 2 лет — травма головы без коммоционных явлений. Рос спокойным, но с детьми сходился плохо.

В возрасте 7 лет начал совершать какие-то особые действия: по многу раз доходил до угла и возвращался обратно. Но учился хорошо, хотя был неусидчив. В 10 лет стал тревожным и обидчивым, появились новые ритуалы: должен был прикоснуться ко всем, приходящим в дом. Стал подозрительным, жаловался, что педагоги нарочно ставят ему плохие отметки, дети не любят его, смеются над ним. По совету школьного врача был направлен в больницу. Врачу рассказал, что последние годы стало труднее учиться, в голову лезли посторонние мысли, мешали думать. Уверен, что в школе организована шайка, которая может причинить ему что-то страшное. Иногда слышит голоса родителей, которые окликают его.

В отделении стремится быть подальше от больных, так как дети своим дыханием могут его заразить. При разговоре с ним они якобы специально дышат на него, брызгают слюной. Просил поместить его в изолятор, где он будет спокоен, не будет бояться нападения бандитов.

Такая фабула бреда преследования определенной «шайкой» характерна для детей школьного возраста.

Часто наблюдается и другая фабула бреда — идеи отношения, а нередко и преследования, связанные с родителями. Больной жалуется, что родители не только изменили отношение к нему, но и сами стали другими—раздражительными, менее добрыми, он им надоел, они хотят от него избавиться. И здесь возникновению бредовых расстройств обычно предшествует обострение болезненного процесса в препубертатном периоде.

Клиническим примером может служить следующая история болезни.

Петя, 10 лет. В течение последних 2—3 недель стал подозрительным и агрессивным по отношению к матери и бабушке. Называл их злейшими врагами. Рос спокойным, веселым, послушным. Рано научился читать и считать, хорошо запоминал. К детям не тянулся. Один играл с солдатиками в войну. Был очень привязан к близким, особенно к бабушке. С 10 лет стал раздражительным, грубым. Снизилась успеваемость. Боялся, что будет война.

При поступлении растерян, тревожен. Говорит, что в школе ребята настроены против него, а мать и бабушка хотят от него избавиться.

Иногда при обострении процесса, протекавшего с неврозо-подобными расстройствами, наряду с навязчивыми действиями отмечаются приступы кататонических состояний.

Алеша, 13 лет. Дед по линии матери был странным. Мальчик развивался своевременно, но с 2 лет стал беспокойным, плаксивым, замкнутым. Рано проявил интерес к книгам, любил читать. В школе учился хорошо, но с ребятами не сходился, говорил, что они плохие. В 10 лет стал более молчаливым. Начал совершать какие-то странные движения руками: складывал ладони вместе и поглаживал предметы. Однажды сказал родителям, что без этих движений не может сделать ни одного дела, хотя устает от них. Снизилась успеваемость.

С 12 лет появились состояния, когда иногда по нескольку часов молча стоял, глядя в одну точку, отказывался от еды. Приходилось его кормить. Совершенно не воспринимал учебный материал, не выполнял письменных работ, писал какой-то набор слов, вычеркивая отдельные буквы. Застывания постепенно становились более длительными. Мальчик рассказал матери, что в это время видит какие-то наплывающие круги от лампы, иногда — каких-то детей на потолке, боится их.

При обследовании взгляд устремлен в пространство. Гримасничает прищелкивает губами, дует. Скован, но делает какие-то движения левой рукой. На вопросы отвечает отрывисто, односложными фразами. Рассказал, что при застывании не может двигать руками и ногами, не может говорить, потому что плохо двигается язык; иногда слышит мужские голоса, говорящие о нем, видит людей, которые за ним гонятся.

В отделении состояние застываний продолжается, иногда же больной импульсивен, негативистичен, нападает на детей. Под влиянием лечения трифтазином и левомепромазином стал спокойнее и по настоянию матери был взят домой. Но дома оставался вялым, заторможенным, застывания продолжались.

Диагноз шизофрении в данном случае не вызывает сомнений. Особенностями клинической картины является трансформация навязчивых действий в кататонические — своеобразные ступорозные состояния, сопровождающиеся онейроидными изменениями сознания со слуховыми и зрительными галлюцинациями.

Из приведенных клинических примеров видно, что клиническая картина шизофрении у детей младшего школьного возраста более разнообразна, чем у больных дошкольного возраста. Здесь отмечаются выраженные продуктивные расстройства — бредовые, галлюцинаторные, кататонические. Бредовые синдромы рудиментарны, фабула бреда однотипна. Болезненная подозрительность распространяется главным образом на ближайших лиц — членов семьи, школьных товарищей, учителей. Нередко имеется определенная динамика бредовых явлений: в начальной стадии идеи отношения (родители не любят, ученики смеются), в дальнейшем — более сложные бредовые расстройства, сочетающиеся с галлюцинаторными переживаниями, а у больных старшего школьного возраста—и симптомы психического автоматизма. На этом этапе субъективное принуждение, наблюдающееся при навязчивых действиях, уже дифференцируется больным от объективного принуждения, которое исходит от других, от «врагов», которые на него действуют.

Кататонические расстройства бывают чаще в виде ступорозных состояний с резкой двигательной заторможенностью, застыванием в отдельных позах и иногда, при обострении—с онейроидным помрачением сознания, псевдогаллюцинаторными переживаниями.

Хотя позитивные симптомы в клинической картине шизофрении младшего школьного возраста занимают уже большее место, все же наиболее типичным и здесь являются негативные симптомы— изменения личности и мышления. Постепенно ребенок становится более отгороженным от окружающих, менее активным, вялым, малоподвижным, молчаливым, стремится к уединению, прячется, когда приходят незнакомые ему люди. В то же время он делается раздражительным, капризным, чрезмерно впечатлительным. Еще до изменения поведения ребенка внимательные родители отмечают у него вегетативно-соматические расстройства: нарушения сна (замедленное засыпание или чуткий тревожный сон с устрашающими сновидениями), снижение аппетита и т. д.

Характерно не только эмоциональное обеднение, но и неадекватность, противоречивость эмоциональных реакций. Так, мальчик 9 лет в ответ на замечание педагога бежит в соседнюю комнату и там, плача и смеясь, повторяет: «Я сам себя наказал».

Типично отсутствие детской жизнерадостности. Больные скучают среди общего оживления, много рассуждают о жизни и смерти. Их интересы часто не свойственны детскому возрасту, необычны: это чтение энциклопедии, черчение географических карт, схем, трамвайных, троллейбусных маршрутов.

Характерные черты отмечаются и в мышлении этих больных: склонность к резонерству, а иногда и к бесплодному мудрствованию, навязчивым вопросам. При особом стремлении к отвлеченному, формальному, схематическому мышлению эти больные часто затрудняются при выполнении заданий, требующих определить наглядное и конкретное.

При психологическом эксперименте они часто учитывают лишь случайные признаки предметов и явлений, существенные же соотношения не принимают во внимание. Им трудно охватить целое и выделить главное. Их определения предметов вычурны и схематичны: «предмет для употребления еды», «стекло ставится для прозрачивания», лошадь — «приспособление для езды». При относительно хорошем мышлении они часто затрудняются в комбинировании целого из разрозненных частей. У многих детей больше страдает внимание, им трудно сосредоточиться при выполнении того или другого задания. Есть ряд особенностей ив моторике: вялая мимика, бедность жестов, неуклюжесть движений. Иногда отмечаются фибриллярные подергивания. По физическому состоянию они различны. У многих отмечаются некоторые эндокринные особенности центрального, диэнцефального генеза: гипогенитализм, ожирение, субнанизм или гигантизм, у девочек — негрубый базедовоид. Выраженных очаговых неврологических расстройств не имеется. Бывают лишь отдельные симптомы— нарушение конвергенции, асимметрия носогубной складки, вегетативно-сосудистые расстройства.

Диагноз шизофрении у детей младшего школьного возраста не вызывает больших затруднений, если в психопатологической картине наряду с негативными симптомами отмечаются продуктивные расстройства. Но распознавание болезни становится более сложной задачей, когда основными в клинической картине являются неврозоподобные и психопатоподобные синдромы.

Диагностические затруднения еще более значительны, если шизофренический процесс развивается на фоне резидуальной церебральной и церебрально-эндокринной недостаточности. В этих случаях, когда преобладающим в клинической картине является патология поведения, в начале заболевания ошибочно диагностируется психопатоподобное состояние после инфекций и травм мозга. Но через несколько лет психопатоподобные синдромы уже отходят на второй план, уступая ведущее место продуктивным расстройствам, чаще галлюцинаторно-параноидным и парафренным. Нарастает и негативная симптоматика: более отчетливо выступают снижение психической продуктивности, эмоциональные изменения, утрачивается привязанность к близким, интерес к окружающим. Нередко возникает и патология влечений: жестокость, повышенная сексуальность, тяга к бродяжничеству, особое стремление к коллекционированию старых, ненужных вещей. Даже при высоком интеллекте всегда снижается продуктивность больных; больные становятся бездеятельными и пассивными.

На более позднем этапе иногда появляется эйфорический фон настроения с нелепыми идеями величия, бредовые расстройства принимают парафренный характер. Патологические влечения полностью не исчезают, но их агрессивный компонент постепенно затухает.

Клиническим примером, подтверждающим эти наблюдения, может служить история болезни Валерия, 8 лет.

Мальчик поступил в клинику в связи с трудностями поведения: раздражителен, неусидчив, двигательно беспокоен, упрям. Раннее развитие своевременное. В годовалом возрасте получил травму головы. О ее тяжести и характере сведений нет. Рос спокойным, послушным. В возрасте 7 лет стал возбудимым, двигательно беспокойным, драчливым, был исключен из школы, так как кричал, свистел на уроках, бил детей, не выполнял заданий.

В больнице настроение приподнятое, с оттенком эйфории, циничен, кусает детей. Не реагирует на замечания. Говорит только о драках, очень жесток, бьет слабых. Говорит, что испытывает удовольствие, когда причиняет другим боль. Подозрителен, следит за тем, как ему наливают суп, беспокоится, не дали ли ему яд. Много фантазирует о войне, бомбах.

При психологическом обследовании: интеллект невысокий, соображает медленно, туго, неспособен к длительной работе. Иногда же рассказывает живо, хорошо о Корее, Египте и других странах.

После лечения аминазином стал спокойнее. Был выписан с диагнозом «психопатоподобное состояние после перенесенной черепно-мозговой травмы». Через 5 лет стационирован повторно. При обследовании был насторожен, отвечал неохотно, односложно. Намекал, что кое-кто хочет его отравить.

В отделении настроение неустойчивое, часто с эйфорическим оттенком. Много рассуждал о своем будущем, говорил, что хочет быть агентом, ловить шпионов, изучает возможность снабжения луны кислородом. Считает, что у него есть способность предчувствия будущих событий. Мышление непоследовательное, речь вычурная. Стал грубым, жестоким по отношению к матери, бил ее, таскал за волосы, однажды подставил к лицу острие ножа. Отгородил в комнате свое место, поставив забор. Иногда подавлен, высказывает суицидальные мысли.

Диагноз: шизофрения с психопатоподобным и парафренным синдромами.

Можно предположить, что причиной диагностической ошибки при первом поступлении больного было недостаточное соблюдение основных принципов психиатрической диагностики. Не было учтено, что для установления диагноза необходимо не только выделить ведущий клинический синдром, но и определить его качественную характеристику и связь с другими психопатологическими проявлениями, ибо каждый клинический синдром приобретает диагностическую значимость лишь при определенном сочетании с другими симптомами болезни.

В данном случае следовало подчеркнуть, что в основе психопатоподобного синдрома лежит патология влечений: жестокость, садистические тенденции (больной испытывает удовольствие, когда бьет слабых детей). Важно было также учесть, что в клинической картине болезни наряду с психопатоподобным синдромом были и бредовые идеи отравления, что эти психопатологические проявления возникли на фоне эмоционального обеднения — пустой эйфории.

Все эти данные очень важны не только для дифференциального диагноза между резидуальным состоянием после черепно-мозговой травмы и шизофрении, но и для выбора адекватных лечебных средств.

www.psychiatry.ru