Стресс эхокардиография рекомендации

Стресс-эхокардиография: принципы и методы клинического использования Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — М. А. Саидова,

Текст научной работы на тему «Стресс-эхокардиография: принципы и методы клинического использования»

Cтресс-эхокардиография: принципы и методы клинического использования

Возможности, преимущества и недостатки стресс-эхокардиографии

Нагрузочная эхокардиография, или, как ее еще называют, стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ), представляет собой слияние двумерной эхокардиографии и нагрузочного теста. Это метод комплексной неин-вазивной диагностики, который позволяет детализировать ишемию миокарда, определять бассейн стенози-рованной коронарной артерии, выявлять жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, оценивать инотропный резерв сократимости левого желудочка. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является тот факт, что возникновение ишемии миокарда сопровождается нарушением сократимости левого желудочка.

Длительное снижение или полное прекращение коронарного кровотока приводит к развитию острого инфаркта миокарда. Если же нарушение кровоснабжения миокарда носит преходящий характер, то появляющееся патологическое движение стенки левого желудочка служит маркером для определения локализации и выраженности ишемии миокарда. Нарушение сократимости левого желудочка развивается после снижения кровотока, но, как правило, до появления характерных изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) и приступа стенокардии. Этот ишемичес-кий каскад известен уже несколько десятилетий. Был разработан стандартный протокол оценки функцио-

Марина Абдулатиповна Саидова — докт. мед. наук, рук. лаборатории ультразвуковых методов исследования РКНПК МЗ РФ.

нальной способности сердца в ответ на физическую нагрузку с одновременным мониторированием ЭКГ и ге-модинамических параметров.

Первые зарубежные и отечественные работы, изучающие с помощью ЭхоКГ реакцию функции левого желудочка на физическую нагрузку (велоэргометрическую, изометрическую) и фармакологическую нагрузку (адреномиметики, сердечные глико-зиды, нитраты), появились в конце 70-х годов. Исследования продемонстрировали уникальные возможности метода в выявлении скрытой коронарной недостаточности. Однако, несмотря на оптимистические результаты, применение нагрузочной ЭхоКГ в практической медицине долго тормозили многочисленные технические ограничения, связанные в основном с невозможностью достичь удовлетворительного качества изображения структур сердца у большинства больных на фоне нагрузки.

методика претерпела значительные изменения. Появились более совершенные ультразвуковые приборы, оснащенные цифровой системой анализа изображений с возможностью одновременного выведения на экран нескольких проекций сердца в режиме кинопетли, новые стресс-агенты, новые протоколы проведения нагрузочных проб. В настоящее время метод стресс-

ЭхоКГ получил широкое распространение во всем мире.

Несколько причин обусловили необходимость возникновения такого диагностического метода. Во-первых, это невысокая прогностическая ценность рутинной нагрузочной ЭКГ. По сравнению с ней стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда (ПСМ) обладают значительно большей чувствительностью, специфичностью и точностью при выявлении скрытой коронарной недостаточности (рис. 1). Специфичность стресс-ЭхоКГ по данным ряда исследований оказалась выше, чем ПСМ.

Во-вторых, в отличие от обычных нагрузочных проб, стресс-ЭхоКГ может быть использована при исходно измененной ЭКГ (блокадах ножек пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, постинфарктных изменениях, влиянии медикаментозной терапии и др.), а также в сомнительных и ложноположительных случаях нагрузочных тестов.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

□ ЭКГ ■ ЭхоКГ □ ПСМ

Рис. 1. Диагностические возможности некоторых методов исследования, применяемых при нагрузочных пробах. Ч — чувствительность, С — специфичность, Т -точность.

34 Ат 4 Кардиология 1*2003

В-третьих, даже такой «золотой стандарт» в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС), как рентгено-контрастная коронароангиография (КАГ), имеет ряд ограничений: невозможность оценки поражений дисталь-ного русла коронарных артерий, влияния экстракоронарных факторов (например, гипертрофии миокарда), плохое выявление эксцентрических стенозов, общее описание коллатерального русла, относительные пороговые критерии стенозов.

Наконец, сравнивая стоимость различных методов диагностики, нужно отметить, что стресс-ЭхоКГ приблизительно в два раза дешевле ПСМ и намного экономичнее КАГ.

Основными преимуществами стресс-ЭхоКГ являются:

— возможность получения множественных сечений сердца, визуализации каждого сегмента левого желудочка;

— оценка результатов исследования в реальном масштабе времени с прекрасным пространственным разрешением;

— большой выбор ЭхоКГ-показате-лей региональной и глобальной сократительной функции сердца;

— мобильность современных ультразвуковых аппаратов;

— неинвазивность, безопасность исследования, хорошая переносимость больными, исключение ионизирующей радиации, возможность проведения исследования неограниченное число раз;

— сравнительно низкая стоимость метода.

Стресс-ЭхоКГ также может помочь врачу в отборе пациентов с высоким и низким риском сердечно-сосудистых осложнений, в контроле эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Однако, как и любой другой диагностический метод, стресс-ЭхоКГ имеет свои недостатки:

— невозможность выполнения исследования у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца;

— большое значение субъективного фактора при обработке результатов;

Предпочтения при применении различных видов нагрузок при стресс-ЭхоКГ

Цель исследования Варианты нагрузок

ТМСЭ ВЭМСЭ ДСЭ ЧПЭСП СЭ

Дифференциация болей в сердце ++ ++ + ++

Скрининговое обследование пациентов ++ ++ + ++

с высоким риском развития ИБС

Определение функционального состояния ± ++ ++ ±

миокарда при ИБС

Определение функционального состояния ++ ++ + ±

сердечно-сосудистой системы после

перенесенного инфаркта миокарда

Дифференциация одышки, утомляемости ++ ++ — —

Обозначения: ТМСЭ — стресс-ЭхоКГ с тредмилом, ВЭМСЭ — стресс-ЭхоКГ с ве-лоэргометрией, ДСЭ — добутаминовая стресс-ЭхоКГ, ЧПЭСП сЭ — стресс-ЭхоКГ с чреспищеводной электростимуляцией предсердий, ++ — предпочтительный вид нагрузки, + — стандартный вид нагрузки, ± — возможный вид нагрузки, — — невозможный вид нагрузки.

— высокая стоимость подготовки квалифицированного специалиста.

Преимущества и недостатки различных видов нагрузок при стресс-ЭхоКГ

Оценка нарушений сократительной функции левого желудочка, по данным ЭхоКГ, представляет собой одну из наиболее сложных для интерпретации проблем. Выявление и сравнительный анализ патологического движения сердечной стенки в течение короткого времени (на нагрузке) повышает сложность исследования, поэтому, согласно рекомендациям Американской и Европейской ассоциаций кардиологов, стресс-ЭхоКГ необходимо проводить только в специально оборудованных лабораториях опытным кардиологам, прошедшим длительный курс подготовки по данной проблеме.

Согласно концепции «порогового анализа», результаты диагностического теста имеют значение только тогда, когда они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики. Чем больше врач знает о больном (данные анамнеза, факторы риска и объективного обследования), тем меньше новой информации может дать нагрузочный тест. Очень важно подобрать для каждого больного тот вид нагрузки, который

поможет довести пробу до получения диагностически значимых результатов, избегая побочных реакций и осложнений.

Результаты диагностического теста имеют значение только тогда, когда они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики. Чем больше врач знает о больном (данные анамнеза, факторы риска и объективного обследования), тем меньше новой информации может дать нагрузочный тест.

Существует ряд нагрузок, используемых при проведении стресс-ЭхоКГ:

• физические нагрузки — вертикальная и горизонтальная велоэргомет-рия (ВЭМ), бег на тредмиле, работа на ручном эргометре, изометрическая нагрузка;

• электрическая стимуляция предсердий — прямая и чреспищеводная (ЧПЭСП);

• фармакологические нагрузки — пробы с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, арбута-мином, АТФ;

• другие виды нагрузок — холодовая, ментальная, гипервентиляция.

Наиболее часто применяются горизонтальная ВЭМ, тредмил, ЧПЭСП,

Атм/сферА. Кардиология 1*2003 «лммг. аЬпозрИеге-рИ. ги

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

] Тредмил Ц Добутамин

Рис. 2. Сравнительная оценка информативности различных видов нагрузок, используемых при стресс-ЭхоКГ.

Рис. 3. Примеры стресс-ЭхоКГ в норме (а) и при стенозирующем поражении передней нисходящей коронарной артерии (б). Слева ЭхоКГ до нагрузки, справа — при нагрузке. Стрелкой указано появление зоны акинезии в перегородочно-верхушечном сегменте левого желудочка при нагрузке.

фармакологические пробы с добута-мином и дипиридамолом.

Являясь синтетическим катехола-мином, добутамин избирательно стимулирует ргрецепторы, усиливая ино-тропную и хронотропную активность сердца. Обоснованием к использова-

нию добутамина в качестве стресс-агента послужило то, что гемоди-намические показатели его действия линейно коррелируют с дозой и концентрацией в плазме, период полувыведения равен всего 2 мин, а введение малых доз (до 10-15 мкг/кг/мин), увеличивая сократимость миокарда, в том числе «спящего», позволяет выявлять жизнеспособность дисфункционального миокарда.

Механизм действия артериального вазоди-лататора дипиридамола основан на феномене межкоронарного и ин-тракоронарного «обкрадывания», возникающего при повышении концентрации эндогенного аденозина.

Подготовка больного к проведению нагрузочной пробы зависит от показаний к исследованию и вида нагрузки. Максимальная чувствительность достигается отменой антиангиналь-ных препаратов, ß-бло-каторов, антагонистов кальция, ограничением приема пищи до исследования.

Каждая из нагрузок имеет свои достоинства и недостатки. В таблице представлены рекомендованные виды нагрузок при различных клинических состояниях. Преимуществом физических нагрузок перед другими является их физиологичность, хорошая переносимость пациентами, а также возможность оценки реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, в том числе в раннем постин-

Атм/сферА. Кардиология 1*2003 www.atmosphere-ph.ru

фарктном периоде. Недостатком тредмиловой стресс-ЭхоКГ является сложность проведения ультразвукового контроля во время выполнения нагрузки, что снижает ее чувствительность по сравнению с другими видами нагрузок. Главным отличием фармакологической стресс-ЭхоКГ является получение наиболее качественных изображений сердца, а также возможность выявления «спящего» (гибернирующе-го) миокарда, однако при этом могут возникать различные нарушения ритма сердца, колебания АД. Преимуществами ЧПЭСП являются непродолжительность исследования, возможность его быстрой остановки, а недостатками — невысокая специфичность и неудобства, доставляемые пациенту. Информативность стресс-ЭхоКГ в зависимости от вида нагрузочной пробы представлена на рис. 2.

Стресс-ЭхоКГ, являясь относительно новым и перспективным методом исследования, продолжает развиваться. Пути этого развития связаны с повышением качества визуализации, созданием новых технологий, новых ультразвуковых доступов (чрес-пищеводная ЭхоКГ, контрастная ЭхоКГ), внедрением новых стрессор-ных агентов, объективизацией обработки получаемой информации и т.д. Возможности использования стресс-ЭхоКГ не ограничиваются только вопросами диагностики ИБС. Очень важным является определение прогноза реваскуляризационных мероприятий, который во многом зависит от состояния жизнеспособности диссинергич-ного миокарда, резерва инотропной сократимости, особенно у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка и проявлениями сердечной недостаточности.

На рис. 3 представлены примеры стресс-ЭхоКГ в норме и при стенози-рующем поражении передней нисходящей коронарной артерии.

cyberleninka.ru

Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Кардиолог онлайн

Кардиохирург онлайн

  • Главная
  • Руководства
  • ESC — Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology’s)
  • Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) — консенсус экспертов (EAE, ESC) 2013

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) – это сочетание двухмерной эхокардиографии с физической, фармакологической нагрузкой или электрической стимуляцией.

Диагностическим критерием ишемии миокарда является возникновение транзиторных нарушений локальной сократимости на фоне нагрузки. Стресс-ЭхоКГ обладает сходной диагностической точностью и прогностическим значением с радионуклидными нагрузочными методами, но имеет существенно меньшую стоимость, безопасна для окружающей среды и не несет лучевой нагрузки для пациента и врача.

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) — консенсус экспертов (EAE, ESC) 2013

Стресс эхокардиография: историческая и социально-экономическая перспектива

Патофизиологические основы стресс-эхокардиографии

Факторы, провоцирующие ишемию

Методика. Общие положения

Особенности различных протоколов стресс-ЭхоКГ

Прогностическое значение стресс-индуцированной ишемии миокарда

Показания для оценки жизнеспособного миокарда. Определение и его прогностическое значение

Диагностическое и прогностическое значение резерва коронарного кровотока во время стресс-ЭхоКГ с вазодилататорами

Безопасность фармакологической стресс-ЭхоКГ

Показания для проведения стресс-ЭхоКГ

Особые подгруппы пациентов

Противопоказания к проведению стресс-ЭхоКГ

Новые технологии, применяемые в стресс-ЭхоКГ

Трехмерная эхокардиография в режиме реального времени

Тканевая допплер-ЭхоКГ и её производные

Cтресс-ЭхоКГ в сравнении с конкурирующими методиками: оценка стоимости и безопасности

cardiolog.org

Стресс-эхокардиография эффективна не только для диагностики ИБС: новые рекомендации экспертов

Новый совместный документ Американского Общества Эхокардиографии (ASE) и Европейской Ассоциации по Кардиоваскулярной визуализации (EACVI) описывает технические аспекты и методы визуализации при использовании стресс-эхокардиографии для оценки неишеимической патологии сердца.

Более двадцати лет стресс-ЭхоКГ широко используется для помощи в диагностике ишемической болезни сердца, при которой имеется стеноз/окклюзия коронарных артерий, что ведет к нарушению кровоснабжения миокарда и его повреждению.

Однако, в последние годы стресс-эхокардиография стала общепризнанным методом для оценки гораздо более широкого спектра сложных заболеваний сердца, таких как сердечная недостаточность и клапанные пороки сердца.

Новый документ «Клиническое применение стресс-эхокардиографии при неишемических болезнях сердца: рекомендации EACVI и ASE» (The Clinical Use of Stress Echocardiography in Non-Ischaemic Heart Disease: Recommendations from the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the American Society of Echocardiography (ASE)) является руководством по оптимальному применению, выполнению и интерпретации стресс-ЭхоКГ у пациентов с различной патологией.

Этот документ, являющийся совместным проектом ASE и EACVI, опубликован в февральском выпуске Journal of the American Society of Echocardiography (JASE).

Сопредседатель экспертной группы проф. Patricia A. Pellikka, руководитель эхокардиографической лаборатории в клинике Mayo (Rochester, Minnesota, США) прокомментировала эту публикацию.

«Это первое руководство на тему стресс-эхокардиографии при неишемических болезнях сердца. Оно должно быть ценным справочником для клиницистов и специалистов ЭхоКГ по диагностике для большого количества самых сложных и разнообразных пациентов».


проф. Patricia A. Pellikka

В документе излагается подробно технические аспекты и методы визуализации, а также значение стресс-эхокардиографии для определения тактики ведения конкретных заболеваний сердца, не относящихся к ИБС.

В нем подробно изложено применение стресс-ЭхоКГ для идентификации пациентов с клапанной патологией, которые действительно нуждаются в хирургическом вмешательстве, а также для выявления диастолической дисфункции, которая считается основной причиной сердечной недостаточности у примерно 40% пациентов с клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Документ включает в себя несколько полезных таблиц, обобщих методы и преимущества стресс-эхокардиографии для конкретных условий, а также 27 рисунков, чтобы проиллюстрировать различные понятия.

В связи с публикацией данного руководства, проф. Pellikka провела вебинар 24 марта 2017 года, в том числе ответив на вопросы специалистов. Вебинар был в свободном доступе для членов ASE, для прочих желающих участие было платным. Этот вебинар, а также видеозаписи всех прочих вебинаров по клиническим руководствам ASE доступны на сайте www.ASEUniversity.org.

Полный текст руководства доступен на сайте Journal of American Society of Echocardiography (JASE). Этот документ и все другие руководства Американского Общества Эхокардиографии в свободном доступе на сайте.

www.usclub.ru

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца, определении прогноза и оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения

Автореферат диссертации по медицине на тему Стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца, определении прогноза и оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения

На правах рукописи

Мацкеплишвили Симон Теймуразович

Стресс-эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца, определении прогноза и оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Академик РАМН Л.А. Бокерия

Доктор мед. наук, профессор Ю.И. Бузиашвили

Доктор мед. наук, профессор, академик РАМН А.И. Мартынов Доктор мед. наук, профессор А.Л. Сыркин Доктор мед. наук, профессор И.И. Скопин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: РКНПК МЗ России, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

Защита диссертации состоится 25 октября 2002 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук

f ll10 ‘ iKi¿-, у — у ¿5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ишемическая болезнь сердца продолжает оставаться одной из основных проблем медицины, являясь причиной двух третей всех смертных случаев, вызванных болезнями сердца, и 70% общей летальности у лиц старше 75 лет (Бокерия Л.А. с соавт., 1997, 1999; D’Agostino А., 1998). В связи с этим, разработка и совершенствование лечебных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ИБС, остаются наиболее актуальными проблемами современной кардиологии (Бокерия Л.А. с соавт., 1999). Современный взгляд на проявления ишемии миокарда носит разносторонний характер, при этом учитывается не только клиническая и электрокардиографическая ее манифестации, степень поражения коронарного русла, но и изменения систолической и диастолической функции сердца <Бокерия Л.А. с соавт., 1999; Беленков Ю.Н. с соавт., 1980; Kitamura S.K. с соавт., 1973). Выделение таких форм жизнеспособности миокарда, как «гибернация» и «станнинг», заставляют кардиологов пересмотреть многие причинно-следственные связи в патогенезе острой и хронической ишемии (Адамян К.А. с соавт., 1997; Беленков Ю.Н. с соавт., 1998; Braunwald Е., 1982; Rahimtoola S. Н., 1988; Iskandrian A.S. с соавт., 1994).

Различные виды нагрузочных проб составляют важный элемент ведения больных ишемической болезнью сердца, включая диагностику, определение эффективности проводимого лечения и оценку прогноза. С внедрением в кардиологическую практику метода стресс-эхокардиографии значимость неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца значительно возросла. Существующие на сегодняшний день методики стресс-эхокардиографии позволяют выявить ишемию миокарда как следствие коронарной недостаточности, оценить наличие жизнеспособного миокарда у больных ИБС с дисфункцией левого желудочка, определить объем и характер хирургического или эндоваскулярного вмешательства и прогнозировать его результат (Беленков Ю.Н. с соавт., 1995; Бузиашвили Ю.И. с соавт., 1998; Седов В.П. с соавт., 1998; Marwick Т., 1992, Lowenstein J. с соавт., 1997). В последнее время получили развитие и широкое

распространение новые методы стресс-эхокардиографии, основанные как на достижениях фармакологии, так и медицинской технологии. Применение таких агентов, как арбутамин и аденозин, модернизированные протоколы проб с физической нагрузкой, а также использование тканевой допплеровской визуализации, второй тканевой гармоники, многоплановых чреспищеводных датчиков, позволяет расширить возможности метода (Picaño Е., 2001; Marwick Т. с соавт., 2000; Beleslin В, с соавт., 1999; Poldermans D. 1999).

В связи с этим, оценка диагностической значимости различных методов стресс-эхокардиографии, разработка и внедрение новых, более точных и воспроизводимых алгоритмов и протоколов, позволит улучшить диагностику состояния миокарда и коронарного кровообращения у больных ИБС и, соответственно, улучшить результаты хирургического и эндоваскулярного лечения.

Цель исследования: определить роль стресс-эхокардиографии в диагностике ИБС, изучении состояния миокарда и выявлении его обратимой дисфункции, анализе выраженности и распространенности коронарного атеросклероза в различных группах пациентов кардиохирургического профиля при определении показаний, оценке результатов и стратификации риска хирургического и эндоваскулярного лечения.

1. Оценить диагностическую значимость различных методов стресс-эхокардиографии при выявлении ишемической болезни сердца и оценке состояния миокарда, ее осложнения и побочные эффекты.

2. Определить особенности проведения стресс-эхокардиографии в различных группах пациентов (с мультифокальным атеросклерозом, артериальной гипертензией и др.) и оценить специфику полученных данных в каждой группе больных.

3. Провести анализ геометрических показателей сердца у больных ишемической болезнью сердца при проведении стресс-эхокардиографии.

4. Определить возможности и результаты применения новых технологий ультразвуковой диагностики при проведении стресс-эхокардиографических исследований.

5. Оценить прогностическое значение стресс-эхокардиографии при стратификации риска кардиальных осложнений у больных,

направляемых на внесердечные хирургические вмешательства.

Научная новизна: Представленная работа является первым в нашей стране исследованием, посвященным определению диагностических критериев стресс-эхокардиографии при выявлении ишемической болезни сердца и жизнеспособности миокарда, оценке выраженности и распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий, осложнений и побочных эффектов данной методики, основанным на большом материале наблюдений. На основании изучения особенностей проведения различных видов стресс-эхокардиографии, их преимуществ и недостатков, дана характеристика каждому виду нагрузки, сочетаемой с эхокардиографическим исследованием сердца. Проанализировано состояние миокарда в различных группах пациентов — с сочетанием ИБС и других сердечнососудистых заболеваний (мультифокальным атеросклерозом, артериальной гипертензией и др.), без инфаркта миокарда в анамнезе, с ишемической дисфункцией правого желудочка. Оценены особенности изменения геометрии левого желудочка у пациентов с его ишемической дисфункцией, определены геометрические критерии диагностики жизнеспособного миокарда, а также их чувствительность, специфичность и прогностическая точность. Впервые в отечественной и мировой литературе проанализированы результаты применения второй тканевой гармоники — новой ультразвуковой методики, направленной на улучшение результатов стресс-эхокардиографии. Определены диагностические возможности тканевой допплер-эхокардиографии, даны четкие рекомендации по возможностям и преимуществам ее применения у больных ИБС. На наибольшем в мировой литературе материале определена прогностическая значимость стресс-эхокардиографии при стратификации риска кардиальных осложнений у больных, направляемых на реконструктивные сосудистые операции.

Практическая значимость: Широкое внедрение в повседневную практику метода стресс-эхокардиографии позволяет улучшить диагностику ишемической болезни сердца и выбрать правильную тактику лечения у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда, мультифокальным атеросклерозом, низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка. Использование данных стресс-эхокардиографии позволяет более

точно определять показания и проводить отбор пациентов на хирургическое и зндоваскулярное лечение. Разработаны структурно-геометрические критерии диагностики

жизнеспособности миокарда. Доказана возможность выявления истинной коронарной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией. Установлена возможность применения и диагностическая значимость новых методик стресс-эхокардиографии. Показана возможность адекватной оценки риска кардиальных осложнений у пациентов, направляемых на реконструктивные сосудистые операции, на основании результатов стресс-зхокардиографии с дипиридамолом.

Положения, выносимые на защиту: Применение стресс-эхокардиографии в качестве основного метода обследования у пациентов с ИБС обусловлено высокими диагностическими показателями данной методики, безопасностью и хорошей переносимостью исследования. Выбор вида нагрузки и зтапность применения стресс-зхокардиографии должны основываться на клинической картине заболевания, наличии нарушений ритма, артериальной гипертензии, а также стадия обследования. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой является наиболее информативным видом исследования, в случае невозможности или высокого риска выполнения данной методики возможно применение пробы с высокими дозами дипиридамола или добутамина. Наличие систолической или диастолической дисфункции миокарда является показанием к выполнению стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина или дипиридамола для определения его жизнеспособности, при этом увеличение сегментарной сократимости ЛЖ является достоверным прогностическим критерием улучшения сократительной функции миокарда после реваскуляризации. У пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией стресс-эхокардиография позволяет определить показания к выполнению инвазивных исследований, разработать оптимальную тактику диагностики и лечения. Изучение геометрических показателей, характеризующих ремоделирование ЛЖ у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии, позволяет определить жизнеспособность миокарда, и с высокой точностью прогнозировать улучшение состояния миокарда после реваскуляризации. Новые методики стресс-эхокардиографии дают возможность проводить более точную количественную оценку состояния миокарда и коронарного

кровотока, улучшать качество визуализации сердца при проведении исследования. На основании результатов стресс-эхокардиографии с высокими дозами дипиридамола возможно определение степени риска кардиальных осложнений у пациентов, направляемых на реконструктивные сосудистые вмешательства.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы диссертации доложены на Третьем, Четвертом, Пятом, Шестом и Седьмом Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов (Москва, 1996-1998, 2000-2001 гг.; Новосибирск, 1999 г.); Первой, Второй, Третьей, Четвертой и Пятой ежегодных сессиях НЦССХ РАМН им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 1997-2001 гг.); Европейском Конгрессе Кардиологов (Вена, 1998 г.; Барселона, 1999 г.; Амстердам, 2000 г.); Международной Конференции по стресс-эхокардиографии (Флоренция, 1999-2001 гг.); Европейском Конгрессе Эхокардиографии (Триест, 1998 г.; Лиссабон, 2000 г.; Ницца, 2001 г.); Международном конгрессе «Сердечно-сосудистая хирургия на рубеже веков» (Нижний Новгород, 2000 г.); Третьем Международном конгрессе по ишемической болезни сердца (Лион, Франция, 2000 г.); Международной конференции «Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее» (Москва, 2001 г.).

Работа апробирована на объединенной научной конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 6 июня 2002 года.

По теме диссертации опубликовано 108 печатных работ, в том числе 11 статей, 12 глав в монографиях.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 225 источников, включает труды 57 отечественных и 168 зарубежных авторов. Работа изложена на 250 страницах машинописного текста, иллюстрирована 80 таблицами и 53 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика ‘пациентов

Для определения возможностей различных методик стресс-ЭхоКГ при диагностике ИБС, определении локализации, выраженности и распространенности атеросклероза коронарных артерий, нами проанализированы результаты 5000 исследований, выполненных у 3918 пациентов (I группа), находившихся на обследовании и лечении в КДО НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 1997 по 2002 годы (Табл. 1).

Количество пациентов 3918 (3072 м/846 ж) 78%/22%

Средний возраст, лет 59±14

Инфаркт миокарда в анамнезе 1375 35%

Сахарный диабет 461 12%

Артериальная гипертензия 1097 28%

Мультифокальный атеросклероз 1293 33%

Перенесенная операция КШ или ТЛБАП 764 19%

Показания к выполнению стресс-ЭхоКГ Диагностика ИБС Отбор на различные виды лечения Оценка результатов КШ и ТЛБАП Определение риска (прогноза) 2977 901 590 442 76% 23% 15% 11%

Во II группу вошли 657 пациентов, которым было выполнено 1235 исследований (Табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов II группы.

1 Стресс-ЭхоКГ у больных мультифокальным атеросклерозом 93

2 Стресс-ЭхоКГ у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе 77

3 Стресс-ЭхоКГ в оценке состояния правого желудочка у больных ИБС 101

4 Стресс-ЭхоКГ при артериальной гипертензии 63

5 Стресс-ЭхоКГ при отборе больных ИБС с низкой сократительной способностью ЛЖ на эндоваскулярные вмешательства 46

6 Стресс-ЭхоКГ в оценке ремоделирования ЛЖ 120

7 Тканевая стресс-допплер-эхокардиография 82

8 Стресс-ЭхоКГ и вторая тканевая гармоника 75

В данной группе нами оценивалась диагностическая значимость различных видов стресс-ЭхоКГ у больных ИБС с различной сопутствующей кардиальной и экстракардиальной патологией, а также изучались возможности новых методов стресс-ЭхоКГ (Табл. 3).

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов II группы.

Группа 1 2 3 4 5 6 7 8

Количество пациентов 93 77 101 63 46 120 82 75

Средний возраст, лет 54,6 53,6 52,6 54,1 56,2 54,9 52,3 62,3

Длительность ИБС, лет 6,5 5,3 5,9 6,5 5,6 4,8 3,2 6,7

Инфаркт миокарда в анамнезе 74,2% 0 82,2% 78,6% 86,9% 60,2% 64,1% 58,7%

Мультифокальный атеросклероз 100% 35,1% 31,6% 29,5% 34,7% 48,7% 24,3% 42,3%

Артериальная гипертензия 63,4% 50,6% 41,6% 100% 69,5% 0 0 61,8%

Для определения прогностической роли и значимости стресс-ЭхоКГ в группе больных, направляемых на плановое хирургическое вмешательство по поводу патологии магистрального или периферического артериального русла, проанализированы данные 509 пациентов, составивших III группу (Табл. 4).

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов III группы.

Возраст, лет 66±10

Пол, муж / жен 450 / 59

ИМ в анамнезе 103 (20%)

Стенокардия 63 (12%)

Сахарный диабет 54(11%)

Артериальная гипертензия 249 (52%)

КШ или ТЛБАП в анамнезе 51 (10%)

Предоперационный риск Высокий Умеренный 395 (78%) 114(22%)

Предоперационная оценка кардиального риска проводилась в соответствии с рекомендациями Американского Колледжа Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца с учетом клинических параметров и предполагаемого вида вмешательства. Согласно данным параметрам 394 (77,4%) пациентов относились к группе высокого и 115 (22,6%) — к группе умеренного риска

сердечных осложнений. 270 пациентов (53%) перенесли протезирование аневризмы брюшной аорты, 125 (24%) — аорто-подвздошное или аорто-бедренное протезирование и 114 (22%) -каротидную эндартерэкгомию.

Послеоперационное наблюдение продолжалось в течение всего срока пребывания пациентов в стационаре до выписки. При анализе осложнений учитывались такие события, как кардиальная смерть, острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, электрокардиография с прекордиальным картированием, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, стресс-ЭхоКГ, коронарография.

Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах «Sonos-1500», «Sonos-2500» и «Sonos-5500» фирмы Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакальных датчиков 3.5/2.7 МГц, S4, S8 и чреспищеводного мультипланового датчика Omniplane II.

При анализе ЭхоКГ в покое оценивались следующие параметры: размер камер сердца, функция клапанного аппарата с использованием импульсной и постоянно-волновой допплер-эхокардиографии и цветного допплеровского картирования, конечно-систолический и конечно-диастолический объемы, ударный объем, фракция выброса ЛЖ.

Изучение диастолической функции левого и правого желудочков проводилось у всех больных в режиме импульсного допплера из апикального доступа в 4-х камерной позиции. Рассчитывались следующие допплеровские параметры: Е и А -максимальные скорости раннего диастолического наполнения и систолы предсердия, VTi-E и VTI-A — интегралы линейной скорости пиков Е и А, отношения E/A и VTI-E/VTI-A, DT — время замедления раннего диастолического наполнения, IVRT — время изоволюмического расслабления.

Оценка геометрических параметров и ремоделирования ЛЖ проводилась с использованием комплексной методики оценки геометрии сердца по линейным размерам с исследованием абсолютных и относительных показателей. Линейные размеры измерялись во взаимоперпендикулярных плоскостях на различных уровнях левого желудочка — на уровне митрального клапана (МК)

или основания сердца, папиллярных мышц (ПМ) и верхушки (В). На основании измерения линейных размеров рассчитывались различные параметры, дополнительно характеризующие особенности ремоделирования ЛЖ у больных ИБС: а) масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ), г) индексированные к площади поверхности тела (ППТ) показатели (иКДО = КДО/ППТ (мл/м2), иКСО = КСО/ППТ (мл/м ), иММЛЖ = ММ/ПП (г/м2)), б) ФВ ЛЖ (%), в) индекс сферичности, г) индекс относительной толщины стенки ЛЖ.

Стресс-ЭхоКГ исследования осуществлялись на аппаратах «Sonos-2500» и «Sonos-5500» фирмы Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакальных датчиков S4 и S8. Прием бета-адреноблокаторов и, при возможности, дополнительной антиангинальной терапии, отменялся за 24 часа до исследования.

Для полуколичественной оценки нарушений сократительной функции рассчитывался индекс нарушения сегментарной сократимости ЛЖ в 16 сегментах, согласно рекомендации Американской Ассоциацией Эхокардиографии. Для этого сократительная функция каждого сегмента оценивалась в баллах: нормальная -1 балл, гипокинез — 2, акинез — 3, дискинез — 4 балла. Сумма баллов делилась на общее число исследованных сегментов. Сократительная функция ПЖ оценивалась в 5 сегментах: передней, боковой и нижней стенках, выводном тракте, верхушке.

Проба считалась положительной при появлении новых участков нарушений локальной сократимости миокарда или усугублении диссинергии в зонах с исходным нарушением сократительной функции. При исходном наличии зон диссинергии с целью выявления жизнеспособности миокарда проводилась оценка обратимости его дисфункции на начальных этапах исследования. Наличие сегментов с жизнеспособным миокардом определялось как улучшение локальной сократимости, сопровождающееся уменьшением ИНСС.

В качестве нагрузочного метода использовались дозированная физическая нагрузка, ЧПЭС, фармакологические препараты (дипиридамол и добутамин), гипервентиляция с Холодовым воздействием.

Стресс-ЭхоКГ с дозированной физической нагрузкой выполнялась на велоэргометрах «Meditronic» фирмы Hellige, Германия и «Sicard» фирмы Siemens, Германия. Исследование проводилось в положении сидя по стандартному протоколу, принятому в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с использованием

непрерывной, ступенчато-возрастающей нагрузки. Состояние сократительной функции оценивалось в течение стресс-теста или, в случае плохой визуализации, сразу же после его прекращения.

Стресс-ЭхоКГ с ЧПЭС проводилась с использованием кардиостимулятора ЭКСП-02 с плавно регулируемой амплитудой от О до 40 мА, частотой импульсов от 0 до 300 в минуту, с помощью двухполюсного электрода ПЭДСП-2. Первоначально ритм навязывался с частотой, превышающей собственный на 10-15 импульсов в минуту. В дальнейшем, частота стимуляции ступенеобразно увеличивалась на 20 имп. каждую минуту. На последней ступени (160 имп/мин), в случае отсутствия ишемических изменений на ЭКГ через одну минуту, стимуляция продолжалась в течение двух минут.

Стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом выполнялась с введением максимальной дозы препарата (0,84 мг/кг) в течение 6 минут. После окончания пробы вводилось 5-10 мл 0,24% раствора эуфиллина.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводилась на фоне постоянной внутривенной инфузии препарата в ступенчато возрастающих дозах 5-40 мкг/кг/мин с продолжительностью каждой ступени 3 минуты. В качестве антидота добутамина применялся пропранолол.

Стресс-ЭхоКГ с гипервентиляцией и холодовой пробой

проводилась в положении лежа. Гипервентиляция достигалась путем глубокого, частого (до 30 в минуту) дыхания в течение 4-5 минут. При отсутствии признаков индуцируемой ишемии выполнялась холодовая проба, для этого в течение 3 минут на внутреннюю поверхность плеч и локтевых суставов накладывались грелки с температурой около 4 градусов.

Тканевая допплер-эхокардиография проводилась по стандартной методике на аппарате «SONOS-5500» компании Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакального датчика S4 и специального пакета программ. Контрольный объем располагался на базальном, среднем, верхушечном уровне каждой стенки ЛЖ. Для оценки каждого сегмента регистрировались 3 сердечных цикла, в которых измерялись скоростные и временные параметры: региональное (сегментарное) время изоволюмического расслабления ivrt, сегментарная пиковая скорость быстрого наполнения е, время ускорения скорости быстрого наполнения af-e, время замедления скорости быстрого наполнения dt-e, пиковая

скорость предсердного наполнения а, интегралы линейной скорости пиков е и а — vti-e и vti-a, соответственно.

Исследование с использованием второй тканевой гармоники проводилось по стандартной методике на аппарате «SONOS-55QO» компании Hewlett-Packard (США) с использованием трансторакального датчика S4 в двух режимах — фундаментальном (частота 2-6 МГц) и со второй тканевой гармоникой (частоты 1,8-3,6 и 2,1-4,2 МГц). Сократительная функция миокарда оценивалась в парастернальной позиции по длинной и короткой оси ЛЖ, в апикальной позиции — в 4-х и 2-х камерной проекции ЛЖ. Все данные записывались в цифровом формате и анализировались двумя независимыми экспертами и пятью новичками (количество выполненных исследований менее 50). Анализ сократительной функции миокарда ЛЖ проводился по стандартной 16-сегментной модели. Качество УЗ изображения дополнительно оценивалось по 5-бальной шкале: 1-наихудшее, 2-плохое, 3-среднее, 4-хорошее, 5-отличное. Одинаковым считался результат (положительный или отрицательный), полученный у > 4 из 5 исследователей. Результаты, полученные новичками, сравнивались с результатами, полученными экспертами в области стресс-ЭхоКГ для определения влияния второй тканевой гармоники на улучшение визуализации сердца при стресс-ЭхоКГ, изменение диагностической точности метода в группе пациентов с «плохим» УЗ окном.

Коронарография была проведена всем больным для подтверждения наличия и характера поражений коронарного русла. Исследование выполнялось на установках «Angioscop D» фирмы Siemens (Германия) и «Integris V-3000» фирмы Philips (Голландия), цифровая и математическая обработка — на аппарате «Easy Vision R/F» (Philips, Голландия). Использовали методику Judkins с введением катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии по методу Seidinger. В качестве контрастного вещества применяли препарат «Омнипак» фирмы Nycomed (США). Гемодинамически значимым считали сужение коронарной артерии более 50%.

Статистический анализ проводился путем группировки данных, вычисления средних величин и стандартного отклонения. Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ SPSS (SPSS Inc., США). В исследовании использовались стандартные методы определения чувствительности, специфичности, диагностической точности и предсказательной ценности. Данные считались статистически достоверными при значении р меньше 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Стресс-эхокардиография в диагностике ИБС, определении выраженности, распространенности и локализации атеросклероза коронарных артерий

Для определения диагностической значимости стресс-ЭхоКГ при выявлении ИБС, оценке выраженности, распространенности и локализации атеросклероза коронарных артерий, нами проанализированы результаты 1632 исследований, выполненных у 972 пациентов I группы, разделенных на 4 подгруппы в зависимости от вида нагрузки.

Гемодинамически значимые поражения коронарного русла выявлялись у 632 пациентов (65%): у 10% больных была поражена 1 КА, у 24 — 2 КА, у 31 — 3 и более КА. Отсутствие гемодинамически значимых поражений КА выявлялось у 35% больных. Пациенты в подгруппах были сопоставимы по возрасту, полу, клиническому состоянию, а также ангиографической анатомии коронарных артерий. В каждой подгруппе выполнено 408 стресс-ЭхоКГ исследований.

Чувствительность стресс-ЭхоКГ при диагностике ИБС

По данным стресс-ЭхоКГ нарушения локальной сократимости выявлялись у 216 из 265 пациентов с верифицированными стенозами КА при пробе с дипиридамолом (82%), у 222 из 259 пациентов при пробе с добутамином (84%), у 214 из 269 пациентов при ЧПЭС (81%). В группе больных, подвергнутых ВЭМ, 40 пациентов имели БЛНПГ и были исключены из исследования, из оставшихся 224 пациентов проба была положительной у 164 (73%)(Табл. 5).

Таблица 5. Чувствительность стресс-ЭхоКГ при диагностике ИБС.

Чувствительность Общая 164/224 78 214/269 81 216/265 82 222/259 84

Поражение 1 КА 11/17 65 27/40 67 27/40 68 29/40 72

Поражение >2 КА 190/207 92 199/224 89 204/224 91 208/224 93

Специфичность 96/120 80 127/147 87 136/145 94 128/144 89

Диагностическая точность 271/344 79 339/408 83 352/408 86 350/408 86

Чувствительность стресс-ЭхоКГ при 1-сосудистом поражении коронарного русла составила 65% для пробы с ВЭМ, 67% — при пробе с ЧПЭС, 72% — при пробе с ДОБ, 68% — при пробе с ДИП (р=0,08). Для многососудистого поражения КА чувствительность стресс-ЭхоКГ с ВЭМ составила 92%, с ЧПЭС -89%, с ДИП — 91% и с ДОБ — 93%.

Специфичность стресс-ЭхоКГ при диагностике ИБС

Гемодинамически значимые стенозы КА отсутствовали у 340 из 972 пациентов (35%). Результат стресс-ЭхоКГ с ДИП был отрицательным у 136 из 145 пациентов (94%), с ДОБ — у 128 из 144 (89%), с ЧПЭС — у 127 из 147 (87%). У 24 пациентов проба с ВЭМ не выполнялась в связи с наличием БЛНПГ, у 96 из оставшихся 120 пациентов проба была отрицательная (80%), при этом у 12 пациентов при нагрузке отмечались ишемические изменения ЭКГ и у 12 — изменения ЭКГ и приступ загрудинной боли (ДИП и ДОБ, р=0,18, ДИП и ВЭМ, р 75% 91 89 94 92

ПКА 75% 89 88 93 91

ОВ 75% 81 75 78 76

Общая 75% 87 83 86 85

Согласие между различными методиками стресс-ЭхоКГ

При диагностике ИБС и определении наличия или отсутствия поражения КА было выявлена высокая корреляция результатов различных видов стресс-ЭхоКГ (Рис. 1).

Рисунок 1. Согласие между методиками стресс-ЭхоКГ.

1 0,85 0,89 0,82 0,93

ВЭМи ВЭМи ВЭМи ДИП и ДОВ и ДМП и ДИП ДОВ ЧПЭС ЧПЭС ЧПЭС ДОВ

Гемодинамическая реакция, осложнения и побочные эффекты при стресс-эхокардиографии

Ге модинамическая реакция

В таблице 9 приведены данные ЧСС, АД сист, ДП при различных видах нагрузки. Как видно, данные показатели ниже при применении ДИП, чем ЧПЭС, ДОБ и ВЭМ. Максимальная ЧСС при стресс-ЭхоКГ» с ДОБ и ВЭМ приблизительно равная и меньше, чем при ЧПЭС.

Таблица 9. Гемодинамическая реакция при стресс-ЭхоКГ.

ВЭМ ЧПЭС ДИП ДОБ

ЧСС, сокр/мин 129±24 152+17 91+12 13б±25

Систолическое АД 176±30 145+33 114+21 149±36

Двойное произведение (ЧСС х АД сист.) 22473±5851 19143±6017 10267+2872 18972±5944

Тяжелые осложнения (ИМ, асистолия, желудочковая тахикардия и другие состояния, требующие экстренной помощи) наблюдались у 14 из 5000 пациентов (0,28%). В их числе 3 случая острого ИМ, 1 — асистолии, 8 — желудочковой тахикардии продолжительностью более 30 комплексов и 2 — AV блокады III степени.

Менее серьезные осложнения (наджелудочковая тахикардия, выраженная гипотензия или гипертензия, экстрасистолия высоких градаций) отмечались у 241 пациента (4,82%). В основном, эти состояния не требовали экстренной медицинской помощи.

У 138 пациентов (2,76%) проведение стресс-ЭхоКГ сопровождалось умеренной гипотензией и требовало прекращения исследования в 1,2% случаев. Пациенты, у которых развилась гипотензия, были старше, имели более низкое исходное систолическое АД, и большую ЧСС в покое по сравнению с основной группой. Гипотензивная реакция чаще наблюдалась при применении дипиридамола (47 пациентов — 34%) и ЧПЭС (42 пациента — 30%), чем при проведении ВЭМ (21 пациент — 16%) и пробы с добутамином (28 пациентов — 20%).

Умеренная гипертензия (систолическое давление > 220 мм рт. ст.) отмечалась у 82 пациентов (1,64%), являясь причиной прекращения пробы у 21 больного. Большинство случаев гипертензии разрешилось самостоятельно после завершения

исследования, в 7 случаях потребовалось применение бета-блокаторов или антагонистов кальция. Наличие гипертензивной реакции коррелировало с артериальной гипертензией в анамнезе, и терапии бета-блокаторами. Гипертензивная реакция чаще наблюдалась при применении добутамина и ВЭМ (24 и 26 пациентов, соответственно), чем при проведении ЧПЭС и пробы с дипиридамолом (18 и 14 пациентов, соответственно) (Табл. 10).

Таблица 10. Осложнения и побочные эффекты стресс-ЭхоКГ.

! Инфаркт миокарда 3

Желудочковая тахикардия (> 30 комплексов) 8

^ Фибрилляция желудочков О

АВ блокада III степени 2

Другие (судороги, ОНМК, разрыв стенки сердца) 0

2. НЖТ, артериальная гипертензия выше 240/140 мм Нд, ЖЭ : 241/5000

высоких градаций, ЖТ гппа И гр /ппа

Исходно Стресс-ЭхоКГ Исход Стресс-ЭхоКГ

ФВ, % 48,6 ±0,8 44,9 + 1,2 61,7 + 0,8 52,8+1,0

КСР, см 4,1 ¿0,1 4,4 ±0,2 3,2 + 0,2 3,6 ±0,1

КДР, см 5,8 ±0,2 5,7 ±0,2 5,1+0,2 5,3 ±0,1

КСО, мл 76,2 ±4,2 82,5 ± 5,4 48,6 ±2,5 71,3 ±7,4

КДО, мп 144 ±6,5 144 ±8,3 123 ±5,3 154 ±11,5

В I группе больных при имеющемся исходно снижении общей сократительной способности ЛЖ (ФВ — 48,6%) и умеренной дилятации ЛЖ (КСО — 76,2 мл, КДО — 144 мл), развитие ишемии при стресс-ЭхоКГ приводит к снижению ФВ (44,9%, р 0,05). Степень систолического

утолщения МЖП и ЗС ЛЖ уменьшается и составляет в среднем по группе 23,5% и 23,7%, соответственно. В группе больных без исходной дисфункции ЛЖ наблюдается ухудшение общей сократительной способности миокарда ЛЖ. ФВ в этой группе больных снижалась с 61,7% до 52,8% (р 1,0. В связи с этим I группа была разделена на 2 подгруппы: подгруппа 1А — без диастолической дисфункции, подгруппа 1Б — с нарушением диастолического расслабления ЛЖ. В I группе при инфузии малых доз добутамина в обеих подгруппах отмечено улучшение процессов расслабления миокарда ЛЖ.

Данные коронарографии выявили различия в поражении коронарных артерий у пациентов с наличием сегментарной асинергии (I группа), и с ее отсутствием (II группа). Так, у большинства больных в обеих группах отмечалось многососудистое поражение КА (3 и более): у 92% в I группе, у 75% во II группе. Пациентов с одно- и двух-сосудистым поражением КА было больше во И группе (25%). Более половины пациентов (58%) I

группы имели поражение 5 и более артерий, тогда как в II группе таких пациентов всего 26%.

Стресс-эхокардиография в оценке состояния правого желудочка у больных ИБС

В обследуемую группу вошел 101 больной ИБС с многососудистым поражением коронарного русла (все мужчины, средний возраст 52,6±3,76 лет).

Сократительная функция ПЖ оценивалась по 5 сегментам: передняя стенка, боковая, нижняя, выводной тракт, верхушка. Для количественной оценки нарушений локальной сократимости ПЖ рассчитывался индекс нарушения сегментарной сократимости. В состоянии покоя нарушения локальной сократимости ПЖ выявлены у 69 больных (69%). Всего нами проанализировано 505 сегментов ПЖ, в исходном состоянии асинергия выявлена в 34% из всех исследованных сегментов ПЖ (31% — гипокинез, 3% — акинез). Индекс нарушения сегментарной сократимости ПЖ составил 1,38+0,04. Нарушения локальной сократимости выявлялись во всех сегментах ПЖ, но наиболее часто в области нижней стенки ПЖ (в 50 сегментах) и передней стенки ПЖ (в 39 сегментах), тогда как в области верхушки ПЖ (в 30 сегментах), боковой стенки (в 25 сегментах) и выводного тракта ПЖ (в 26 сегментах) несколько реже выявлялись зоны асинергии.

На малых дозах добутамина отмечено уменьшение количества асинергичных сегментов: нарушения сегментарной сократительной функции выявлены в 6% всех исследованных сегментах ПЖ. ИНСС на малых дозах добутамина составил 1,09±0,02 (р 0,05) и размеров ЛЖ. При этом ИНСС повышался до 1,91+0,07

На основании результатов неинвазивных методов исследования, на разных стадиях определились 66 «клиникозависимых» артерий у 36 (78,2%) пациентов. Определение «клиникозависимой» артерии оказалось затруднительным у 4 (11,1%) из 46 больных.

После проведения коронароангиографии у всех пациентов было выявлено многососудистое поражение коронарного русла,

причем у 6 (15%) отмечалось поражение ствола левой коронарной артерии. При анализе состояния коронарного русла однососудистое поражение КА выявлено у 4,3% пациентов, двухсосудистое — у 30,4%, трехсосудистое — у 21,7%, четырехсосудистое — у 8,7%, пять и более КА было поражено у 34,7% пациентов. Среднее число пораженных артерий составило 3,4±1,4.

На основании результатов клинико-инструментальных методов исследования, включивших и данные коронарографии, всем пациентам была выполнена ТЛБАП и стентирование коронарных артерий. Стентирование 1 сосуда было выполнено у 6 (13,04%), стентирование 2 КА — у 18 (39,1%) пациентов, стентирование 1 КА и ТЛБАП от 1 до 3 сосудов — у 16 (34,8%) пациентов, стентирование 2 КА и ТЛБАП от 1 до 3 сосудов — у 6 (13,04%) пациентов. Осложнений при выполнении вмешательств и в ближайшем послеоперационном периоде не было. Клинически эффективной (снижение выраженности стенокардии на 2 и более функциональных класса, а также стабилизация состояния у пациентов с нестабильной стенокардией) процедура была у 91% больных.

Для оценки результатов процедуры на 3-5 сутки после ангиопластики повторно проводилось ЭхоКГ исследование в покое. Фракция выброса ЛЖ после процедуры составила 57,4±4,4%, улучшилась сократительная функция ЛЖ — гипокинезия стенок ЛЖ была зарегистрирована у 6 (13,1%) больных после выполнения ТЛБАП и стентирования по сравнению с 38 (82,6%) до ее выполнения, что подтвердило обратимость ишемической дисфункции ЛЖ у этих пациентов.

В отдаленном периоде в сроки от 6 месяцев до 12 месяцев (в среднем 9,3±3,6 мес) были обследованы 40 (86,9%) больных. Через 6 месяцев было отмечено улучшение клинического течения ИБС. Толерантность к физической нагрузке возросла сразу после вмешательств, средний порог толерантности составил 123,4±7,5 Вт. Через 6 месяцев после ТЛБАП и стентирования среднее значение ФВ ЛЖ увеличилось с 39,9±6,8% до 56,5±1,8%.

Стресс-эхокардиография в оценке ремоделирования ЛЖ

В исследование включено 120 пациентов (все мужчины, средний возраст 54,5±1,7 лет) с нарушением кинетики стенок ЛЖ различной степени выраженности, обусловленное обратимой

ишемической дисфункцией миокарда (гибернацией).

Дополнительными критериями отбора являлись отсутствие трансмурального ИМ в анамнезе и длительно существующей артериальной гипертензии, так как каждая из этих патологий самостоятельно вызывает ремоделирование ЛЖ.

Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от наличия ИМ в анамнезе, выраженности и локализации дисфункции миокарда ЛЖ, при этом группа больных без перенесенного ИМ была разбита на две группы по преимущественной локализации гибернированного миокарда — в бассейне кровоснабжения ПМЖВ и ОВ/ПКА. Таким образом, было получено 4 группы пациентов:

1. Больные без перенесенного ИМ с наличием обратимой ишемической дисфункции преимущественно в зоне кровоснабжения ПМЖВ — 30 пациентов.

2. Больные без перенесенного ИМ с наличием обратимой ишемической дисфункции преимущественно в зоне кровоснабжения ОВ и ПКА- 21 пациент.

3. Больные с перенесенным мелкоочаговым (не-О-образующим) ИМ — 36 пациентов.

4. Больные с перенесенным передним крупноочаговым (Сообразующим) нетрансмуральным ИМ — 36 пациентов.

Контрольную группу составили 22 пациента, сопоставимых по возрасту с основными группами, у которых не было выявлено патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводилась по стандартной методике. В первых трех группах не наблюдалось достоверных различий в ИНСС как исходно, так и на малых дозах добутамина. Более того, на малых дозах добутамина у этих пациентов полностью восстанавливалась кинетика ЛЖ (ИНСС=1,0). Несколько иначе обстояло дело с пациентами, перенесшими передний крупноочаговый ИМ: ИНСС в покое у этих пациентов был достоверно выше, на малых дозах добутамина не происходило полное восстановление сократимости миокарда ЛЖ, что можно объяснить наличием рубцового поражения передней стенки. Но при подсчете АИНСС достоверной разницы между группами не наблюдается. По количеству сегментов с обратимой дисфункцией наблюдаемые группы были однородны: около 65% сегментов ЛЖ во всех группах находились в состоянии гибернации (Табл. 14).

Таблица 14. Результаты стресс-ЭхоКГ при оценке ремоделирования ЛЖ. ___

1 группа II группа III группа IV группа

ИНСС исходно 1,8±0,1 1,81±0,1 1,72+0,06 2,1 ±0,09*

ИНСС на МДД 1 1 1 1,3±0,07*

Кол-во сегментов с обратимой дисфункцией 13,2+1,3 13,1+1,5 12,7+1,2 13,3±1,5

Примечание: * — р 4 из 5 ^следователей) увеличилось с 46% при исследовании в фундаментальном режиме до 60% при использовании второй ■каневой гармоники.

Стресс-эхокардиография при стратификации риска кардиальных осложнений

В исследуемую группу вошли 509 пациентов (450 мужчин и >9 женщин, средний возраст 66±10 лет), направляемых на юсудистые хирургические вмешательства. Наряду с НЦ ССХ им. VH. Бакулева РАМН, пациенты были обследованы и пролечены в И центрах, включенных в состав международного исследования EPIC (Echo Persantine International Cooperative).

Анализируемые параметры включали: возраст, пол, наличие ИМ в анамнезе, перенесенная операция АКШ или ТЛБАП, наличие факторов риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет), а также стресс-ЭхоКГ показатели:

• результат пробы (положительная или отрицательная)

• ИНСС в покое (ИНССп)

• ИНСС при стресс — тесте (ИНССс)

• А ИНСС (ИНССс — ИНССп)

• время инфузии дипиридамола до наступления ишемии (t DIP)

• изменения ЭКГ при стресс — тесте

• болевой приступ во время исследования

Индекс нарушений сегментарной сократимости в покое составил 1,11 ±0,25. Локальные нарушения сократительной функции ЛЖ в покое наблюдались у 131 (26%) пациентов. Средняя ФВ составила 56±10%.

При проведении исследования не наблюдалось серьезных побочных эффектов. Стресс-ЭхоКГ была положительной у 88 (17,3%) и отрицательной у 421 (82,7%) пациентов. ИНСС на пике нагрузки составил 1,5±0,37 в группе с положительной стресс-ЭхоКГ и 1,1±0,26 в группе с отрицательной стресс-ЭхоКГ (р , специфичность — 93%, диагностическая точность — 90%).

5. У пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофией ЛЖ стресс-эхокардиография позволяет с высокой достоверностью проводить дифференцировку абсолютной и относительной коронарной недостаточности, выявлять асимптомное поражение коронарных артерий (чувствительность — 89%, специфичность — 95%). В данной группе больных предпочтительнее применение дипиридамола в качестве стресс-агента в связи с относительно большим количеством неинформативных исследований при применении ВЭМ или добутамина (2,3%, 7,6% и 5,9%, соответственно).

6. Нарушения функции правого желудочка выявляются у 68% пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарного русла в покое и у 90% — при стресс-эхокардиографии. Нарушение сегментарной сократимости ПЖ в 89% случаев имеет обратимый характер и обусловлено гибернацией, что подтверждается стресс-эхокардиографией с малыми дозами дипиридамола или добутамина.

7. Анализ показателей ремоделирования ЛЖ у больных ИБС с ишемической дисфункцией миокарда при проведении стресс-эхокардиографии позволяет с высокой точностью прогнозировать их изменение после реваскуляризации миокарда (г=0,73-0,93). Наибольшая корреляция наблюдается при сопоставлении величин коротких осей ЛЖ, относительной толщины стенки, коэффициента сферичности на малых дохах добутамина и после операции коронарного шунтирования.

8. Тканевая эхо-допплер-кардиография предоставляет возможность количественной оценки сегментарной диастолической функции ЛЖ в покое и при проведении стресс-эхокардиографических проб, превосходя по чувствительности и специфичности импульсно-волновое исследование трансмитрального кровотока (81% и 89%, р<0,05; 82% и 89%, р<0,005, соответственно). По данным тканевой эхо-допплер-КГ, у больных ИБС с нормальными показателями общей диастолической функции отмечаются локальные нарушения расслабления ЛЖ, развивающиеся максимально в 9 и, в среднем, в 4,55+0,69 сегментов.

3. Применение второй тканевой гармоники позволяет улучшить результаты стресс-эхокардиографии за счет повышения качества визуализации границ эндокарда и стенок сердца при проведении исследования (3,6 и 2,4, р<0,005). Улучшение качества изображения также приводит к снижению вариабельности между исследователями, не оказывая влияния на его диагностическую точность.

Ю. Стресс-эхокардиография с дипиридамолом обладает высокой прогностической точностью при стратификации риска кардиальных осложнений у пациентов, направляемых на реконструктивные сосудистые вмешательства, позволяя предсказать их с чувствительностью 81% и специфичностью 87%. Положительное предсказательное значение составляет 28%, отрицательное предсказательное значение — 99%. Прогностические возможности стресс-эхокардиографии

превосходят показатели анамнеза и клинического обследования.

1. Выполнять стресс-эхокардиографию всем пациентам, поступающим в клинику, в качестве основного метода диагностики ИБС, определения выраженности и распространенности коронарного атеросклероза у пациентов с нормальным ультразвуковым окном. При затруднении визуализации границ эндокарда и стенок сердца применять режим второй тканевой гармоники.

2. Выбор методики стресс-эхокардиографии проводить на основании клинической картины заболевания, наличия нарушений ритма, артериальной гипертензии, исходной информативности ЭКГ. При возможности использовать ВЭМ в качестве основного вида нагрузки, в случае невозможности или высокого риска выполнения пробы с физической нагрузкой применять стресс-эхокардиографию с высокими дозами дипиридамола или добутамина.

3. Использовать стресс-эхокардиографию с добутамином у всех пациентов с наличием систолической или диастолической дисфункции миокарда с целью определения его состояния и выявления жизнеспособности для прогнозирования восстановления функции после ревасуляризации. В качестве альтернативы добутамину при его непереносимости или выраженных побочных эффектах использовать низкие дозы дипиридамола.

4. Проводить стресс-эхокардиографию у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, без инфаркта миокарда е анамнезе, с нарушением функции правого желудочка, длу определения состояния миокарда и решения вопроса с необходимости коронарографического исследования. \ пациентов с артериальной гипертензией и гипертрофие£ миокарда левого желудочка использовать результаты стресс эхокардиографии при выявлении истинной коронарной недостаточности.

5. Применять тканевую эхо-допплер-кардиографию и другие новые методики стресс-эхокардиографии, позволяющие проводит! более точную количественную оценку состояния миокарда I коронарного кровотока. Для диагностики индуцируемой ишеми;

(диагностика и тактика лечения). // Монография. — Москва, 2001 г. Л.А. Бокерия, B.C. Работников, Ю.И. Бузиашвили, Э.У. Асымбекова, С.К. Чиналиев, С.Т. Мацкеплишвили.

14. Нагрузочные и функциональные пробы в кардиологии. II Практическое руководство. — Москва, 2001. Ю.И. Бузиашвили, Н.М. Бурдули, Э.У. Асымбекова, С.Т. Мацкеплишвили, М.Б. Ушерзон, М.А. Арипов.

15. Чреспищеводная стресс-эхокардиография в оценке тяжести поражения коронарного русла. // Тезисы докладов 1-го Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997, С.109. Н.М. Бурдули, Н.И. Харитонова, Э.Ф. Тугеева, И.В. Ключников, М.Ю. Уйманова, В.И. Иошина, С.Т. Мацкеплишвили.

16. Возможности стресс-эхокардиографии в определении проходимости аортокоронарных шунтов после аортокоронарного шунтирования. II Тезисы докладов 1-го Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997, С.109. Н.М. Бурдули, Н.И. Харитонова, И.В. Ключников, М.Б. Ушерзон, С.Т. Мацкеплишвили, Э.Ф. Тугеева.

17. Нагрузочные пробы в оценке зоны риска ишемии у больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка. // Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1998, С. 160. И.В. Ключников, М.Б. Ушерзон, Э.У. Асымбекова, С.Т. Мацкеплишвили.

18. Диагностическая значимость различных методик Стресс-Эхо-КГ в выявлении поражения коронарных артерий. II Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С. 66. С. Г. Амбатьелло, И. В. Ключников, С.Т. Мацкеплишвили, М.Б. Ушерзон, E.H. Тепляшина.

19. Неинвазивная диагностика мультифокального атеросклероза. II Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С. 249. С.Г. Амбатьелло, С.Т. Мацкеплишвили, И.Ю. Синаев, И.В. Ключников, Н.С. Бусленко.

20. Диагностическое значение нагрузочных проб в выявлении ишемии миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом. // Четвертый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва, 1998. С. 251. С.Т.Мацкеплишвили, С.Г.Амбатьелло, А.А.Иващенко.

21. Прогноз влияния операции аорто-коронарного шунтирования на диастолическую функцию при стресс-допплер-

эхокардиографии с добутамином. // Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С. 74. Н.К.Ахмедярова, Э.У.Асымбекова, С.Т.Мацкеплишвили, К.К.Осадчий.

22. Чреспищеводная эхокардиография в оценке коронарного кровотока. // Четвертый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Москва, 1998. С.76. Н.С.Бусленко, С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, М.Ю.Уйманова,

23. Влияние операции прямой реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию левого желудочка. // Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С.84. Е.М.Хананашвили, Н.М.Бурдули, Н.И.Харитонова,

24. Диагностическая ценность стресс-эхокардиографии с дипиридамолом в оценке поражения коронарных артерий. // Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998. С.84. Н.И.Харитонова, Э.У.Асымбекова, И.В.Ключников, Н.К.Ахмедярова, М.Б.Ушерзон, Е.М.Хананашвили, С.Т.Мацкеплишвили.

25. Возможности неинвазивной оценки проходимости шунтов по данным чреспищеводной стимуляции. // Вторая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1998, С. 103. Н.М.Бурдули, С.Т.Мацкеплишвили, М.Б.Ушерзон, Э.У.Асымбекова, Э.Ф.Тугеева.

26. Identification of right ventricular dysfunction with dobutamine echocardiography. // Echocardiography: J. CV. Ultrasound & Allied Tech.- 1998,- Vol. 15,- P. S2. EUROECHO 2 Meeting, Trieste, Italy. N. Buslenko, I. Koksheneva, N. Burduli, N. Kharitonova, M. Uimanova, S. Matskeplishvili, E.Asimbekova.

27. Dobutamine stress echocardiography in the prediction of recovery of left ventricular diastolic function after myocardial revascularization. // Echocardiography: J. CV. Ultrasound & Allied Tech.- 1998,- Vol. 15,- P. S15. EUROECHO 2 Meeting, Trieste, Italy. E. Khananaschvili, S. Matskeplishvili, M. Ousherzon.

28. Стресс-эхокардиография с добутамином у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе со сниженной сократительной способностью. // Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1999,

С.100. Э.У.Асымбекова, М.Б.Ушерзон, Н.К.Ахмедярова, С.Т.Мацкеплишвили, Н.Т.Джанджгава.

29. Современные тенденции диагностики мультифокального атеросклероза. // Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1999, С.69. С.Г.Амбатьелло, С.Т.Мацкеплишвили, А.А.Иващенко.

30. Определение ишемической дисфункции ЛЖ у больных ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе. II Третья ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1999, С.109. Э.У.Асымбекова, М.Б.Ушерзон, С.Т.Мацкеплишвили, И.В.Ключников, Н.С.Бусленко.

31. Стресс-Эхо-КГ в оценке эффективности ТЛБАП кпиникозависимой артерии у больных с ИБС при многососудистом поражении коронарного русла. // Совместная научная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы, 1999. М.Б.Ушерзон, И.В.Ключников, С.Т.Мацкеплишвили.

32. Стресс-Эхо-КГ с добутамином у больных с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе со сниженной сократительной способностью. // Совместная научная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы, 1999. Э.У.Асымбекова, М.Б.Ушерзон, Н.К.Ахмедярова, С.Т.Мацкеплишвили, Н.Т.Джанджгава.

33. Dobutamine stress echocardiography in patients without history of myocardial infarction with contractile dysfunction. И International stress echo meeting. 1999, Italy, P.59. E.Asimbekova, N. Akhmediarova, M. Ousherzon, N. Djandjagava, S. Matskeplishvili.

34. Dobutamine stress echocardiography for evaluation of RV dysfunction. // International stress echo meeting. 1999 Italy, P.58. E. Asimbekova, S. Matskeplishvili, M. Ousherzon.

35. Диагностическая значимость неинвазивных методов исследования коронарного и периферического кровообращения у больных мультифокальным атеросклерозом. // Пятый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, Новосибирск, 1999. С. 157. С.Т.Мацкеплишвили, С.Г.Амбатьелло, Э.Ф.Тугеева.

36. Геометрические критерии жизнеспособности миокарда у больных с ишемической дисфункцией ЛЖ. // Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской

конференцией молодых ученых, Москва. 14-16 мая 2000 г., с 149. Л.А.Бокерия, Н.С.Бусленко, И.В.Ключников С.Т.Мацкеплишвили, А.М.Мелконян.

37. Изменение геометрии ЛЖ при стресс-тестах у больных ИБС. h Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва. 14-16 мая 2000 г. с. 157. Н.С.Бусленко, И.В.Ключников, С.Т.Мацкеплишвили, М.А.Арипов, М.М.Степанов.

38. Определение кпинико-зависимой артерии перед коронарной ангиопластикой. // Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва. 14-16 мая 2000 г. с. 158. Б.Г.Алекян, И.В.Ключников, С.Т.Мацкеплишвили, В.М.Янус, И.В.Захаров, А.В.Стаферов.

39. Современное значение стресс-ЭхоКГ в кардиохирургической клинике. // Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, май 2000, с 150. Бокерия Л.А., Мацкеплишвили С.Т., Осадчий К.К., Ушерзон М.Б., Харитонова Н.И., Тугеева Э.Ф., Э.У.Асымбекова.

40. Geometric criteria of myocardial viability. II 3rd International congress of Coronary Artery Disease from prevention to intervention, Lyon, France, October 2-5, 2000, 670, p. 173. I. Kluchnikov, S. Matskeplishvili, A. Melkonian, A. Mojina.

41. Normal geometrical model of LV. II 3rd International congress of Coronary Artery Disease from prevention to intervention, Lyon, France, October 2-5, 2000, 670, p.180. I. Kluchnikov, S. Matskeplishvili, V. Kuzmin, A. Gorodkov.

42. Методические особенности применения интегрированного рассеяния ультразвука (IBS) при обследовании больных ИБС. // Тезисы международной конференции «Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее». Москва, 25-26 октября 2001г. с. 17. С.Т. Мацкеплишвили, О.С. Панькова, М.А. Арипов.

43. Современные методы неинвазивной диагностики в выявлении ишемической дисфункции миокарда. // Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева с Всероссийской Конференцией молодых ученых Москва, май 2000, с 221. С.Т. Мацкеплишвили, Н.К. Ахмедярова, М.Б. Ушерзон, Э.У. Асымбекова.

medical-diss.com