Варианты депрессии

СИНДРОМАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ДЕПРЕССИЙ

Типология депрессивных расстройств представляет собой доста­точно сложную теоретическую проблему и обладает первостепен­ным значением для выбора адекватной терапии и построения на­дежного прогноза заболевания.

Практически все синдромальные варианты депрессий были опи­саны уже к началу XX столетия. В частности, анестетическая (де- персонализационная) депрессия была выделена ВЬа1ег А. еще в 1880 г. Другим примером служат классификации Каннабиха Ю.В. (1914) и Рыбакова Ф.Е. (1914). По классификации Каннабиха Ю.В., возмож­ны следующие варианты депрессивного синдрома: меланхолический, апатический, астенический, ипохондрический, патохарактерологи-

2. Тревожный (ажитированный)

4. Дисфорический (дистимический)

5. Анестетический (деперсонализационный)

7. Депрессивно- обсессивный

8. Сенесто- ипохондрический

10. Соматовегетативный (ларвированный)

1. Классическая эндогенная депрессия

8. Реактивные (собственно реактивная, депрессия истощения Кильгольца, эндореактивная дистимия Вайтбрехта, депрессия освобождения, депрессия фона и почвы, экзистенциональная депрессия)

9. Собственно органическая

10. Симптоматическая (соматогенная)

13. Алкогольная и наркоманическая

ческий (истерический) и дипсоманический. Рыбаков Ф.Е. допол­нил данную классификацию тревожным, обсессивным и дромома- ническим вариантами. Таким образом, из выделяемых в настоящее время вариантов депрессий к середине прошлого века не были описаны только дистимическая (дисфорическая) депрессия (Вайт- брехтГ., 1952) и соматовегетативная («маскированная») депрессия (Шнайдер К., 1925). В дальнейшем разными авторами выделялось в качестве отдельных, «самостоятельных» вариантов депрессий раз­личное их число. Причем камнем преткновения стали так называе­мые атипичные депрессии. То есть те клинические варианты деп­рессивного синдрома, которые помимо собственно депрессивных проявлений включают в себя симптоматику, относящуюся к дру­гим психопатологическим синдромам. Последние условно разделяют­ся на «нижележащие» (в соответствии со знаменитыми синдромаль- ными уровнями — регистрами Крепелина—Эя—Снежневского): астенический, неврозо-, психопатоподобный и на «вышележащие»: деперсонализационный и бредовый.

В русскоязычной психиатрии наибольшую известность приобре­ли несколько синдромологических классификаций депрессивных расстройств. В классификации Авербуха Е.С. (1962) были выделе­

ны и описаны: меланхолический, тревожио-депрессивный, ипо­хондрический, астено-депрессивный, деперсонализационно-депрес- сивный, депрессивно-обсессивный их варианты. В классификации Морозовой Т.Н. (1968) как отдельные клинические варианты рас­сматриваются гипотимический, неврозоподобный с навязчивостя­ми, сенестопатический, анестетический и ажитированный типы депрессии. Вертоградова О.П. (1980) выделяет тревожную, тоск­ливую, апатическую и недифференцированную депрессии. Нуллер Ю.Л. и Михаленко И.Н. (1988) к депрессивным синдро­мам относят: меланхолический, анергический, тревожно-депрес­сивный, депрессивно-деперсонализационный и атипичный («мас­кированный») варианты. Согласно классификации Синицкого В.Н. (1986), в клинической реальности имеет место меланхолический, астено-депрессивный, тревожно-депрессивный, истериодепрессив- ный, депрессивно-обсессивный, ипохондрический и анергический варианты депрессии.

В классификации Мосолова С.Н. (1995) выделены гипотимиче- ские, астено-депрассивные, апатические (с анергическим, адинами- ческим, абулическим вариантами), тревожные (с ажитированным подтипом), дисфорические, анестетические, «маскированные» (с со- матовегетативной, алгической и инсомнической симптоматикой) депрессии, а также депрессии с гетерономной картиной (обсессив- ные, ипохондрические и депрессивно-параноидные).

Тиганов А.С. (1997) в своей классификации разделяет депрессии на т.н. «простые»: меланхолическую, тревожную, анестетическую, адинамическую, апатическую, дисфорическую и «сложные»: сенесто- ипохондрическую, обсессивную, а также депрессию с бредом, гал­люцинациями и кататоническими включениями.

Смулевич А.Б. (2000, 2001), в свою очередь, предлагает следу­ющую классификацию: 1. Типичная депрессия с позитивной аф- фективностью (витальная и депрессивно-параноидная); 2. Атипичная с негативной аффективностью (апатическая, адинамическая, анесте­тическая, соматизированная); 3. Атипичная сложная с актуализа­цией составляющих депрессивного аффекта: тревожная, ипохондриче­ская; 4. Атипичная с присоединением других психопатологических регистров (обсессивная, истерическая и депрессия с бредом).

Нами предлагается и собственная, достаточно удобная для вра- чей-практиков классификация депрессивных расстройств, которая включает следующие клинические варианты:

1. Депрессивные расстройства, клиническая картина которых пре­имущественно представлена облигатными радикалами депрес­сивного аффекта: тоскливым, тревожным, апатическим, дис- форическим, анестетическим.

2. Депрессивные расстройства, проявляющиеся идеаторными на­рушениями: обсессивные, сенесто-ипохондрические, истеричес­кие и депрессивно-параноидные синдромы.

3. Депрессивные расстройства, клиническая симптоматика кото­рых тесно связана с патологией вегетативной нервной систе­мы: астено-депрессивиый, соматовегетативный синдромы.

bib.social

2. Различные варианты депрессий. Проблема «скрытой» депрессии

2. Различные варианты депрессий. Проблема «скрытой» депрессии

Их выделение базируется на преобладании в клинической картине того или иного компонента. Различают следующие варианты:

1. Классическая типичная депрессия, в которой представлены все элементы триады Ясперса.

2. Дисфорическая (брюзжащая) депрессия.

3. Апатическая депрессия. Больной, в отличие от истинной апатии, безразличия, жалуется на свою апатию. Ему хочется быть «живым», хочется «хотеть».

4. Анестетическая депрессия. В картине болезни преобладает психическая анестезия, бесчувствие, от которого больной хочет избавиться. Он ругает себя за неспособность сопереживать и сочувствовать близким.

5. Депрессия с бредом самообвинения.

6. Ажитированная депрессия. Преобладает тревожное двигательное возбуждение, а не заторможенность, может отмечаться меланхолический раптус.

7. Ироническая (улыбающаяся) депрессия. Больной пытается иронизировать, улыбаться несмотря на наличие объективных признаков депрессии. Данный вариант коварен тем, что люди могут поверить его улыбкам, не оказать помощь, а больной может совершить суицид.

Имеются и другие варианты депрессий, из которых выделим скрытую, маскированную депрессию. Проблема таких депрессий актуальна, их число растет. Люди, страдающие ими, часто обращаются не к психиатрам, а к врачам других специальностей. В таких случаях вегетативные и соматические компоненты депрессий выходят на первый план, скрывая тем самым угнетение настроения, мышления, воли. Чаще всего больной жалуется на соматическое неблагополучие, которое не укладывается в рамки типичных соматических болезней. Врачи лечат их надежно зарекомендовавшими себя средствами, но эффекта нет.

Депрессия скрытая, но это не значит, что ее нет. При внимательном расспросе выявляются признаки депрессии: «минорное» настроение с чувством вялости, утомляемостью, рассеянностью; замедленность и затрудненность мыслительных процессов и реакций («тяжело» думать, вспоминать, решать), неуверенность в своих силах и трудность «перехода к делу». Нередко выражены суточные колебания настроения.

Порой тревожная тоскливость сгущается, и даже при скрытых депрессиях могут быть раптоидные вспышки, суицидальная опасность. Б. А. Воскресенский пишет, что «вне раптуса свое состояние больные определяют как апатию, бессилие, чувство неопределенного дискомфорта. Особенно важно уловить утрату интереса к жизни, вдруг появившееся «пессимистическое миросозерцание», что не было свойственно пациенту ранее и не вытекает из нынешнего положения его дел» /108, с. 39/.

Разумеется, пациенты часто объясняют свое настроение плохим физическим самочувствием. Неверное объяснение биологических явлений психологическими причинами в психиатрии обозначается термином «психологизация». При скрытых депрессиях психологизация встречается весьма часто. Недепрессивные люди при соматическом дискомфорте не испытывают вышеописанного «букета» депрессивных переживаний. Они не бывают так скованы своим физическим неблагополучием, переносят его легче.

Депрессивный же человек прикован к своим неприятным ощущениям, не может от них отвлечься, жить параллельно им. В его физической боли чувствуется привкус невыразимого страдания всего его существа. Окружающие, включая врачей не психиатров, не могут понять трагического переживания человека по поводу боли в суставах, голове, неприятного ощущения в сердце и т. д. У них тоже отмечаются подобные явления, но они продолжают активно работать, замечают светлые стороны жизни, не превращая свои «болячки» в трагедию. Разница в том, что при скрытой депрессии в телесный дискомфорт «переодевается» невыносимая тоска. «Плачет душа, а слезы капают в желудке» — таким образным сравнением обычно поясняют феномен скрытой депрессии. Маскированная депрессия обусловлена психосоматическим единством организма.

В отличие от истинных соматических заболеваний, соматические симптомы скрытой депрессии то вдруг появляются, то исчезают (аутохтонность возникновения, фазность течения). Иногда симптомы имеют сезонную зависимость и суточные колебания с улучшением к вечеру. Диагноз подтверждается тем, что в прошлом у таких пациентов нередко отмечались «чистые», типичные депрессии, изредка мании. Также страдания при маскированной депрессии не укладываются в стройную картину какого-либо внутреннего заболевания. Помогают не традиционные средства, а лечение психотропными препаратами и психотерапия. Если какими-либо радостными событиями ослабляются депрессивные корни страдания, то и их физическое выражение становится легче, вплоть до полного временного исчезновения. В последнее время маской депрессии становятся так называемые диэнцефальные кризы. Эти пациенты безуспешно лечатся у невропатологов.

Видным специалистом по аффективной патологии П. Кильхольцем предложена специальная анкета для выявления скрытой депрессии в условиях общей практики. Вопросы адресуются больному. Вот они:

1. Доставляет ли вам жизнь чувство удовлетворения?

2. Сохранился ли интерес к вашим привычным занятиям, увлечениям?

3. Не стало ли трудно начинать новые дела?

4. Не появилась ли несвойственная вам ранее утомляемость и слабость с утра, в течение дня?

5. Не появилось ли чувство напряжения, тревожности, беспричинного беспокойства?

6. Не нарушился ли сон?

7. Не беспокоит ли чувство боли, стеснения в груди, в теле?

8. Не уменьшился ли аппетит, не появилось ли похудание?

9. Не появились ли затруднения в половой сфере, не нарушился ли менструальный цикл?

10. Не появилась ли вялость, пассивность, несвойственное вам стремление сидеть без дела?

11. Не появилось ли чувство бесцельности, бесполезности существования?

/по Б. А. Воскресенскому, 108, с. 41/

Порой распознавание депрессий, как отмечается А. В. Крыжановским /72/, затруднено не соматическими масками, а психическими: астенической, психастенической, ананкастической, истериоформной. Подробней это освещено при описании ядра циклоидного характера. Диагностика легких депрессий у некоторых, чаще примитивных людей затруднена их неумением осознавать и описывать свои чувства, то если алекситимией, что в переводе означает — «нет слов для чувств». Люди с алекситимией легче осознают соматическое неблагополучие, чем эмоциональное. Депрессия у них часто носит соматизированный характер.

Теперь рассмотрим проявления типичной маниакальной фазы при МДП. Она также характеризуется триадой Ясперса:

1. Повышенное настроение.

2. Интеллектуальная возбужденность.

3. Двигательная возбужденность.

Речь идет об особом подъеме душевных и физических сил организма. Больные веселы, патологически оптимистичны, необычайно бодры, мало спят, но не испытывают утомления. Находятся в постоянном движении, без умолку, до хрипоты говорят, шутят, поют песни. Они во все вмешиваются, их внимание сверхизменчиво и отвлекаемо, мгновенно переходит с одного предмета на другой. Мышление настолько ускорено, что такой человек, не успев закончить одну мысль, уже высказывает вторую, третью, в силу чего мышление с неизбежностью становится поверхностным. На высоте мании подвижность мышления достигает состояния «скачки идей».

Человек в мании переоценивает свою личность, вплоть до бреда величия. О своих безграничных возможностях он говорит как бы шутя, «играючи». Если он заявляет, что владеет миллионом автомобилей, а собеседник выкажет слишком большой скепсис, то он с легкостью уменьшает цифры своих владений. Больные берутся за массу дел, не доводя их до конца. Они влезают в колоссальные долги, но печалиться по этому поводу не способны. У многих обостряется память. Больные выглядят помолодевшими. Они много и с аппетитом едят, однако из-за избытка движения могут худеть. Отмечается повышенная сексуальность без истинных извращений влечения, у женщин нарушается менструальный цикл.

В отличие от депрессии, при маниях нередко отсутствует сознание болезни. Легкие гипомании иногда расцениваются самим больным и его родственниками не как болезнь, а как состояние небывалого здоровья. Как говорили старые психиатры: «Гипоманьяка жалко лечить» — настолько ему хорошо. Порой действительно в гипоманиакальном состоянии человеку удается переделать много дел, одновременно наделав гору ошибок.

В настоящее время классические депрессии и мании с четкой триадой Ясперса встречаются редко. Аффективная патология часто носит смешанный характер: элементы депрессивной триады перемешиваются с элементами маниакальной. Дифференциальная диагностика циркулярной аффективной патологии (МДП и циклотимия) с аффективной патологией при шизофрении происходит по конкретному типу смешения депрессивной и маниакальной триады.

В этом отношении важные указания приводит П. Б. Ганнушкин: «Ряд психиатров — мы охотно присоединяемся к такому толкованию — считают допустимым говорить как о циркулярных фазах только о таких состояниях, в которых сосуществование элементов торможения и возбуждения «психологически понятно». Таково, например, сочетание тоски с двигательным возбуждением («человек не может найти себе места от тоски»), сочетание тоски с наплывом мыслей («мысли не дают покоя»), сочетание двигательного заторможения с наплывом мыслей (человек устал, не может двинуться с места, а мысли в голове безостановочно сменяют одна другую) и т. д. Напротив, трудно найти в обычной жизни аналогии таким состояниям, как сочетание двигательного возбуждения и хорошего настроения с отсутствием мыслей в голове или сочетание двигательного и интеллектуального торможения с хорошим настроением. Эти последние понятия внутренне противоречивы (расщепление) и заставляют думать о возможности шизофрении» /4, с. 64/.

К написанному Ганнушкиным можно добавить, что при шизофрении человек нередко жалуется на то, что его терзает депрессия, жизнь превратилась в пытку. Он боится, что никогда не выйдет из этого ужасного состояния, и при том отмечает, что испытывает скуку, полное безразличие ко всему. Циркулярный больной в депрессивных терзаниях не скажет о полном безразличии ко всему. Он может быть безразличным к тому, что раньше ему было приятно или неприятно, но само это душевное «очерствение» ему, как правило, небезразлично, тягостно. Тем более полное безразличие исключается его непрестанной озабоченностью тем, как избавиться от душевной боли, напряженной мучительностью по поводу выхода из депрессивного состояния.

Как правило, циркулярные больные не жалуются на гипоманиакальное состояние, им хорошо в нем, они ощущают его как расцвет душевных сил. При шизофрении же человек может жаловаться и желает избавиться от гипоманиакального состояния, в радости которого он ощущает какую-то мучительность. Вместо спонтанно-непредсказуемой циркулярной радости, широкоэнергичной инициативности мы видим монотонно-оживленную, однообразную активность шизофренического человека.

Итак, главным диагностическим критерием МДП и циклотимии, в отличие от шизофренической аффективной патологии, являются психологическая понятность и естественность сочетаний разнообразных компонентов аффективного состояния, отсутствие расщепления. Депрессии и мании встречаются и при соматических и инфекционных заболеваниях, органических поражениях мозга. Однако там они носят вторичный характер, входят в структуру других психических нарушений; в то время как при МДП и циклотимии аффективные нарушения являются первичными, лежат в основе всех иных проявлений.

psy.wikireading.ru

Гипобулия и другие симптомы депрессии

Гипобулия — торможение в сфере деятельности и психомоторики. Типичны аспонтанность депрессивных пациентов, обеднение и ослабление интенсивности побуждений, общее снижение активности. Аспонтанность может достигать степени депрессивного ступора — психотического, по существу, состояния. Движения замедлены, амплитуда их ограничена. Появляются моторная неловкость, неточность движений, нарушения походки, из-за чего пациенты часто сравнивают свое состояние с опьянением и по этой причине стесняются бывать на людях. Нарушается почерк, буквы мельчают (микрография), теряют уверенные очертания. Страдает инициатива. Инертность тяжело переживается и стоит пациентам больших усилий, если они пытаются ее преодолеть. Продуктивность деятельности резко падает: «Раньше за час делал столько, что теперь и в целый день не успеваю».

Типичны депрессивные изменения в экспрессивной сфере. Поза скорбная, выражение лица траурное, взгляд тусклый, немигающий, углы рта опущены. Руки безвольно свисают, рукопожатие бессильное. Депрессивные больные оставляют впечатление постаревших и убитых горем людей. Жестикуляция вялая, преобладают жесты безнадежности и отчаяния. Иногда можно заметить кожную складку на верхнем веке — «третье веко», или симптом Верагута. При депрессии наблюдается ряд других психопатологических явлений: обманы восприятия, бредовые идеи, сновидное помрачение сознания, кататонические симптомы.

Встречаются также разнообразные соматовегетативные нарушения: сухость слизистых оболочек, слезливость («слезливая депрессия»), отсутствие слез («сухая депрессия», как правило, глубокая), анорексия (больные едят «по обязанности», «знают, что надо, а не потому, что хочется»), запоры, метеоризм, потеря веса. Часты тахикардия, приступы сердцебиения, нарушения сердечного ритма, явления диспноэ — ощущение нехватки воздуха, чувство неполноты вздоха, приступа астмы. Возникают невралгические боли, цефалгии, боли в суставах, мидриаз, ослабление тургора кожи.

Наблюдаются выпадение волос, быстрое поседение, субфебрилитет, утрата полового влечения, нарушения менструального цикла. Сочетание мидриаза, тахикардии и наклонность к атоническим запорам называют «триадой Протопопова». В.П.Осиповым описан депрессивный «симптом сухого языка» — язык у пациентов сухой, покрыт фулигинозным налетом, с трещинами, иногда выглядит опухшим.

Постоянно бывает тяжелый запах изо рта. Описан также своеобразный зрачковый феномен — зрачки расширены, прямая фотореакция зрачков сохранена, но отсутствует на аккомодацию и конвергенцию — симптом Атанассио. При симптоме Аргайла Робертсона, выявляющегося при нейролюесе, наблюдается, как известно, обратная картина: миоз, анизокория, деформация зрачков, отсутствие прямой фотореакции при сохранении реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию.

Динамика вегетативных сдвигов может быть важным свидетельством движения депрессии, это особенно важно иметь в виду потому, что самоотчеты депрессивных пациентов о своем состоянии часто бывают неадекватны — например, они могут указывать на ухудшение самочувствия, в то время как объективно наблюдается улучшение. Так, появление слез, колебаний настроения, боли, соматических жалоб у депрессивного пациента, ранее их не предъявлявшего, обычно говорит о снижении глубины депрессии.

Пациенты часто думают об этом иначе. Некоторые больные как бы не замечают и явного улучшения своего состояния, что особенно свойственно депрессии с явлениями психической анестезии. Вегетативные расстройства могут возникать в структуре острых аффективных, деперсонализационных и ипохондрических кризов, напоминающих диэнцефальные приступы. Нарушен сон. Затруднено засыпание («сна нет, не идет сон. »), сон поверхностный, беспокойный, с кошмарами, внезапными ночными пробуждениями.

Характерны ранние утренние пробуждения, отсутствие чувства отдыха после сна. Исчезает дневной сон. У пожилых больных в клинической картине депрессии встречаются нарушения, структурно связанные с соматической патологией и расцениваемые как соматогенные, однако исчезающие по окончании депрессии. Могут возникать также явления, напоминающие психоорганический синдром, но бесследно проходящие вместе с депрессией.

У больных с аффективными психозами, в частности при циркулярной депрессии, выявлены разнообразные нейроэндокринные аномалии: суточные колебания секреции мелатонина (гормона гипофиза), повышение уровня пролактина, изменения активности щитовидной железы, коры надпочечников и др. Некоторые из них могут быть использованы в диагностике депрессии.

Широкое распространение в свое время получил тест дексаметазоновой супрессии. Принцип его таков. В критический период организации суточного гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового ритма (примерно в полночь) перорально дается 2 мг дексаметазона, после чего регистрируется уровень кортизола в плазме и моче. У здоровых субъектов наблюдается выраженная супрессия секреции кортизола на протяжении по крайней мере 24 ч после приема дексаметазона.

У больных депрессией выявлены аномалии дексаметазоновой супрессии, выражающиеся в быстром прекращении супрессорного действия дексаметазона, причем с увеличением тяжести депрессии прекращение супрессорного действия дексаметазона происходит раньше (de la Fuente, Rosenbaum, 1979; Greden et al., 1980). К сожалению, тест не оправдал возлагавшихся на него надежд в плане разграничения различных клинических вариантов депрессии, а также ее распознавания. Из объективных методов диагностики депрессии сохраняет значение лишь симптом укорочения РЕМ — фазы сна, то есть самого глубокого сна.

Предполагается, что нейроэндокринные аномалии при аффективных психозах связаны с нарушением выработки в гипоталамусе особых пептидных субстанций (рилизинг-факторов), стимулирующих или угнетающих секрецию тропных гормонов передней доли гипофиза. Получены данные, доказывающие, что высвобождение рилизинг-факторов контролируется биогенными аминами (медиаторами), нарушения обмена которых лежат также в основе аффективных нарушений (Schildkraut, 1965).

Выделяют различные клинические варианты депрессивного синдрома в зависимости от того, какие нарушения преобладают в его структуре.

Клиническая картина типичной или меланхолической депрессии характеризуется наличием депрессивной триады признаков (гипотимии, брадифрении, гипобулии) и выраженных соматовегетативных нарушений с преобладанием симпатоадреналовых явлений. Циклотимическая депрессия — умеренно выраженная меланхолическая депрессия, не достигающая психотической степени. Важно отметить, что пациенты с непсихотической депрессией обычно осознают отсутствие достаточных внешних ее причин или, по крайней мере, готовы принять этот факт.

Психотические больные не считают настроение подавленным, утверждая, что оно адекватно трагическим обстоятельствам их жизни. Астеническая депрессия включает наряду с подавленным настроением выраженные астенические нарушения. При адинамической депрессии на первый план выступают явления адинамии;

апатической депрессии — апатии; мрачной депрессии (угрюмой, сварливой, брюзжащей) — дисфорические явления; ноющей, слезливой депрессии — астенические и истерические явления; улыбающейся (иронической, экзистенциальной) депрессии — ирония, сарказм по поводу своего положения, выражающие не лишенные иногда остроумия и «черного юмора» глубокое разочарование и утрату основных жизненных ценностей; анестетической депрессии (депрессии бедности участия) — явления психической анестезии, болезненного бесчувствия; депрессии с деперсонализацией — деперсонализация и дереализация в виде чувства внутренней глубокой измененности и переживания иллюзорности внешнего мира;

тревожной (суетливой, ажитированной) депрессии — тревога, страхи, беспокойство, двигательное возбуждение с тревожной вербигерацией; психастенической депрессии — навязчивости. Депрессия с бредом самообвинения (депрессия самомучения) характеризуется наличием бредовых идей самообвинения, самоумаления; параноидная депрессия (депрессия неуверенности) — бредовых идей виновности, осуждения, преследования со стороны окружающих; ипохондрическая депрессия — ипохондрических расстройств. Бредовая депрессия проявляется «большим», сложным депрессивным синдромом с бредом, нередко приобретающим фантастический характер (бред Котара).

Депрессивно-параноидный синдром включает выраженный депрессивный аффект, бредовые идеи виновности, осуждения, преследования и воздействия, а также психические автоматизмы и бредовые идеи особого значения, инсценировки, ложные узнавания; возможно развитие онейроидного помрачения сознания. Депрессия с явлениями дисморфофобии включает сверхценные и бредовые идеи физического уродства. Депрессия может сочетаться с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо, кататоническими нарушениями, онейроидным помрачением сознания. Существует, на наш взгляд, реальная возможность систематики многочисленных видов депрессивных состояний, основывающейся на приведенной выше (см. Общие вопросы синдромологии) шкале психических расстройств.

Все виды депрессии в соответствии с этой шкалой могут быть разграничены на четыре группы, каждая из которых включает приблизительно эквивалентные по тяжести клинические варианты депрессивного синдрома.

Соматизированные или маскированные депрессии. Это депрессия с сенестопатиями (сенестопатическая депрессия), астеническая, вегетативная депрессия. Перечень депрессивных состояний данного уровня может возрасти за счет депрессии с нарушениями функции сна, а также депрессии с нарушениями влечений (анорексия, булимия, сексуальные нарушения). Выделение таких депрессий, как «слезливая» или «мокрая», «сухая депрессия», не представляется целесообразным, так как число депрессий может стать бесконечно большим, если их разграничивать по признаку наличия или отсутствия какого-то одного не очень важного симптома. В группе соматизированных, во всяком случае, близких к ним, следовало бы рассматривать также адинамический и апатический варианты депрессии. Было бы оправданно в практическом плане выделение также депрессии, имитирующей соматическую патологию (органическое поражение головного мозга, заболевания двигательного аппарата, внутренних органов).

Циклотимическая депрессия. В зависимости от преобладающего фона настроения она отчетливо распадается на меланхолический (с тоской), тревожный (с тревогой), фобический (со страхами) и дисфорический (с озлоблением) варианты депрессивного синдрома. Атипическая депрессия. Сочетается с нарушениями невротического уровня и, следовательно, распадается на соответствующие синдромам этого уровня клинические варианты. Это депрессия с навязчивостями, с явлениями дисморфофобии, истерическая, с деперсонализацией и дереализацией, анестетическая, с явлениями нервной анорексии, ипохондрическая, экзистенциальная (ноогенная, анемическая).

Психотическая депрессия. Сочетается с психотическими явлениями. Это бредовая депрессия: с бредом самообвинения, ипохондрическим бредом, бредом физического недостатка; с галлюцинациями; параноидная; парафреническая; со ступором и ажитированная; с онейроидом.

Приведем описание некоторых специальных вариантов депрессивного синдрома.

psyclinic-center.ru

ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ

Типичная депрессия характеризуется классическими проявлениями (депрессивная триада): плохое настроение (гипотимия), моторная и идеаторная заторможенность. Депрессивным состояниям (особенно лёгким — циклотимическим) присущи колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния, уменьшением интенсивности депрессии в вечернее время, малой выраженностью идеаторной и моторной заторможенности.

Для депрессий характерны также расстройства сна — бессонница, неглубокий сон с частыми пробуждениями или отсутствие чувства сна.

Депрессиям свойствен и ряд соматических расстройств: больные выглядят постаревшими, у них повышается ломкость ногтей, ускоряется выпадение волос, замедляется пульс, возникают и становятся частыми запоры, нарушается менструальный цикл и часто появляется аменорея, пропадает аппетит (пища — «как трава»), в результате чего больные едят через силу и у них уменьшается масса тела.

В отечественной психиатрии принято выделять простые и сложные депрессии, в рамках которых рассматриваются практически все психопатологические варианты депрессивного синдрома, встречающиеся в клинической практике.

К простым депрессиям относятся меланхолические, тревожные, адинамические, апатические и дисфорические депрессии.

• Меланхолические (тоскливые) депрессии характеризуются подавленным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенностью. У больных наряду с подавленным настроением появляется гнетущая безысходная тоска, сопровождающаяся неприятным ощущением в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца. Всё окружающее больные воспринимают в мрачном свете, впечатления, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются им не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность, а прошлое они рассматривают как цепь ошибок. В памяти всплывают и чрезмерно переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки. Настоящее и будущее больные видят мрачным и безысходным. Больные целые дни проводят в однообразной позе — сидят, низко опустив голову, или лежат в постели; движения их крайне замедлены, выражение лица скорбное, стремление к деятельности отсутствует. Суицидальные мысли и тенденции свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Идеа- торное торможение проявляется замедленной тихой речью, трудностями переработки новой информации, нередко жалобами на резкое снижение памяти, невозможность сосредоточиться.

• Тревожные депрессии могут быть как ажитированными, так и заторможенными.

-с- При тревожно-ажитированных депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде

ажитации с ускоренной речью, возникает нигилистический бред, а нередко и синдром Котара. о При заторможенных депрессиях психопатологическую картину в значительной степени определяет тревога. В депрессивной триаде выражена двигательная заторможенность, темп мышления не меняется, а идеаторное торможение проявляется тревожно-тоскливым содержанием мышления. Тревога ощущается больными физически, появляются чувство тоски, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли и описанные выше соматические признаки депрессии. Анестетические депрессии характеризуются преобладанием в картине болезни симптомов психической анестезии — утратой эмоциональных реакций на окружающее. Такие депрессии могут быть чисто анестетическими, тоскливо-анестетическими и тревожно-анестетическими.

❖ При чисто анестетических депрессиях анестетические расстройства — наиболее значимый признак синдрома, в то время как другие симптомы депрессии могут быть стёртыми, отсутствовать или быть незначительно выраженными.

❖ Для тоскливо-анестетических депрессий характерны чувство витальной тоски, локализующееся в области сердца, суточные колебания настроения, идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли и намерения, соматические признаки депрессий, а также адинамия в виде чувства физической или (реже) так называемой моральной слабости. Ощущение утраты чувств больные расценивают как свидетельство их реальной эмоциональной изменённости и основывают на нём фабулу идей самообвинения.

Адинамические депрессии На первый план в клинической картине этих депрессий выступают повышенная слабость, вялость, бессилие, невозможность или затрудненность выполнения физической или умственной работы при сохранении побуждений, желаний, стремления к деятельности. Выделяют идеаторный, моторный и сочетанный варианты этих депрессий.

❖ В идеаторном варианте проявления адинамии преобладают над собственно депрессией. Настроение снижено, больные высказывают идеи неполноценности, но основную фабулу переживаний составляют адинамические расстройства. Адинамия выражается в жалобах на отсутствие моральных сил, умственную истощаемость, умственное бессилие, плохую сообразительность. В депрессивной триаде идеаторное торможение доминирует над моторным.

«• Моторный вариант адинамических депрессий характеризуется преобладанием чувства разбитости, вялости, мышечной расслабленности и бессилия. Аффективный радикал представлен депрессией с чувством внутреннего беспокойства и напряжения.

•Ф- Сочетанному варианту депрессии свойственны признаки как идеаторной, так и моторной адинамии.

• Апатические депрессии. В клинической картине апатических депрессий на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения умственных или физических нагрузок в результате отсутствия желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение силы побуждений и всех видов психической активности. Выделяют апато- меланхолические и апатоадинамические депрессии.

❖ Апатомеланхолические депрессии проявляются плохим настроением, чувством тоски, идеями самообвинения, суицидальными мыслями, но сами больные именно апатию оценивают как одно из самых тяжёлых расстройств. Отмечают обратную зависимость между выраженностью апатии и тоски.

•ф Апатоадинамические депрессии характеризуются сочетанием апатии с адинамией. Собственно тоска для этих депрессий нетипична, и крайне редко возникает тревога в виде неопределённого внутреннего беспокойства и напряжения.

• Дисфорические депрессии — состояния, характеризующиеся возникновением на фоне сниженного настроения дисфории — раздражительности, гневливости, агрессивности и разрушительных тенденций. При этом источником раздражения могут внезапно становиться предметы и ситуации, незадолго до этого не привлекавшие внимания больного. Поведение больных в период дисфорических депрессий бывает различным: у одних преобладают агрессия и угрозы окружающим, разрушительные тенденции и нецензурная брань; у других — стремление к уединению, связанное с гиперестезией и ненавистью ко всему миру; у третьих — стремление к активной деятельности, носящей нецеленаправленный и часто нелепый характер.

В клинической картине простых депрессий могут быть галлюцинаторные, бредовые и кататонические проявления, когда наряду с подавленностью, тоской и тревогой появляются вербальные галлюцинации угрожающего или императивного характера, идеи воздействия, преследования, виновности, ущерба, разорения, предстоящего наказания. На высоте депрессии могут развиться острый чувствительный бред с инсценировкой и эпизоды онейро- идного помрачения сознания.

Достаточно часто депрессивные состояния принимают характер меланхолической парафрении с соответствующими бредовыми переживаниями от «приземлённых» трактовок до мистических построений.

В существующих классификациях, помимо охарактеризованных выше, нередко фигурируют слезливая и ироническая депрессия (при последней на лице у больных блуждает улыбка, они иронизируют над своим состоянием и беспомощностью), ступорная депрессия и др. Отражённые в названиях этих депрессий характеристики несущественны — они лишь подчёркивают те или иные особенности депрессивного состояния, которые могут наблюдаться в клинической картине депрессий различной структуры.

Представленная типология простых депрессий, естественно, не исчерпывает всего их многообразия и в данном отношении в значительной степени относительна. Это связано в первую очередь с тем, что наряду с классическими клиническими картинами описанных депрессий наблюдаются состояния, которые нередко трудно отнести к определённому типу депрессий вследствие их значительной изменчивости и полиморфизма основных проявлений.

К сложным депрессиям относят сенестоипохондригеские депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами. Они отличаются значительным полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, а также изменчивостью, обусловленной наличием в клинической картине болезни проявлений, стоящих вне рамок облигатных для депрессии расстройств.

• Сенестоипохондрические депрессии отличаются большой сложностью. В этих случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и ведущими становятся жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой крайне вычурного, причудливого содержания. Больные сосредоточены на чувстве соматического неблагополучия и высказывают тревожные опасения в отношении своего здоровья.

• В структуре депрессивных состояний с бредом и галлюцинациями большое место занимают кататонические расстройства — от отдельных проявлений в виде повышения тонуса мускулатуры или негативизма до выраженных картин субступора и ступора.

Соотношения собственно аффективных расстройств и расстройств, выходящих за границы облигатных симптомов депрессии, исследователи рассматривают по-разному: одни полагают, что расстройства неэффективного круга возникают независимо от аффективных нарушений, другие считают аффективные расстройства вторичными по сравнению с более тяжёлыми психопатологическими проявлениями.

Наряду с простыми и сложными депрессиями в литературе описывают затяжные (протрагированные) и хронические.

• Затяжные, или протрагированные, депрессии могут иметь мономорфную структуру, если состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины, и полиморфную, если в процессе течения болезни картина депрессии видоизменяется.

❖ Клиническая картина мономорфной депрессии отличается относительной простотой, малой изменчивостью, незначительной динамикой отдельных проявлений, однообразием картины на всём протяжении болезни. Такие депрессии обычно характеризуются тревожными адина- мическими, анестетическими, дисфорическими или сене- стоипохондрическими расстройствами. В этих случаях заторможенность, адинамические, анестетические и тревожные состояния без определённой последовательности и закономерности сменяют друг друга.

о У больных с изменчивой (полиморфной) клинической картиной и глубокими психопатологическими расстройствами на протяжении приступа простые гипотимические расстройства могут трансформироваться в сложные состояния (с бредом, галлюцинациями, кататонией), причём выявить какую-либо закономерность в смене описанных расстройств невозможно.

• Хронические депрессии отличаются от протрагирован- ных не только затяжным характером, но и признаками хронизации, проявляющимися однообразием и монотонностью психологической картины депрессии. В этих случаях могут появляться гипоманиакальные «окна», а также симптомы невротического регистра в виде сенестопатических, обсессивно-фобических и вегетофобических пароксизмоподобных состояний. Общие особенности хронических депрессий можно представить следующим образом:

❖ преобладание в клинической картине болезни меланхолических, деперсонализационных и ипохондрических расстройств;

❖ дисгармоничность депрессивной триады, характеризующаяся сочетанием сниженного настроения и моторного торможения с монотонной многоречивостью;

❖ диссоциация между насыщенностью и разнообразием жалоб аффективного характера и внешне спокойным монотонным обликом и поведением больных;

о- ипохондрическая окраска идей самообвинения;

❖ обсессивный характер суицидальных мыслей с отношением к ним как к чуждым.

medinfo.social