Журнал современная терапия психических расстройств

Опубликовано автором

Подписка на журнал «СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ»

СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Периодичность: 2 в полугодие

Извините, на данное издание прием подписки не осуществляется

  • О нас
  • Порядок и способы оплаты
  • Подписка по издательствам
  • Сотрудничество:
  • — услуги для издателей
  • — партнерская программа
  • — партнеры
  • — история
  • Новости
  • Публикации

Коллекция электронных периодических изданий пополнилась новым изданием «Уголь»

Открыта подписка на 2017 и 2018гг.

ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛЫ И ГАЗЕТЫ ON-LINE 1

www.akc.ru

Дорогие читатели!

Журнал «Современная терапия психических расстройств» выпускается с 2006 года и является рецензируемым изданием. Журнал индексируется в Российской базе научного цитирования и придерживается международных этических принципов научных изданий Committee on Publication Ethics (COPE). Основная цель журнала – оперативно донести до самых широких кругов специалистов максимально объективную информацию о последних отечественных и мировых знаниях по проблемам терапии психических заболеваний, основанных на методах доказательной медицины.

Редакция стремится регулярно знакомить читателей с последними достижениями отечественной и мировой науки в области терапии психических расстройств. Наряду с публикацией статей о последних достижениях биологической психиатрии, в журнале представляются результаты нейропсихиатрических исследований, касающиеся вопросов патогенеза психических расстройств и механизмов действия психофармакологических препаратов, публикуются актуальные обзоры, результаты мета-анализов, алгоритмы терапии, клинические рекомендации, консенсусные экспертные оценки, а также освещаются вопросы психотерапевтической практики.

Нам представляется, что такой междисциплинарный подход интересен всем специалистам, встречающимся в своей практике с курацией больных с различными формами психических нарушений.

В целях отбора наиболее качественной и надежной информации редакция подвергает рецензированию оригинальные отечественные статьи и публикует прежде всего результаты исследований, выполненных в соответствии с современной методологией доказательной медицины. Преимущество отдается рандомизированным контролируемым исследованиям, а также обзорам литературы с использованием систематического анализа.

Соединяя разные подходы к лечению и вторичной профилактике психических заболеваний, рассматривая реабилитацию больных с душевными расстройствами как многогранный процесс, мы надеемся оказать помощь и частнопрактикующим врачам, и врачам общей практики, ведущим прием населения, и работникам дневных стационаров, диспансеров, кризисных стационаров и психиатрических клиник.

Журнал выходит ежеквартально. Ставя своей задачей максимально широкое распространение издания, мы рассылаем читателям весь тираж бесплатно. Мы надеемся, что, получая наш журнал, читатели не ограничатся только прочтением, но и вступят в живое обсуждение публикующихся материалов, поделятся своим опытом и собственными наблюдениями. Возможно, в этой дискуссии родится новое знание, объединяющее все лучшее из различных областей медицины.
Редакция будет признательна за любые конструктивные замечания и предложения.

Главный редактор,
Заслуженный деятель науки РФ, профессор С.Н. Мосолов

psypharma.ru

Журнал современная терапия психических расстройств

Уважаемые коллеги!

Перед вами первый номер журнала «Современная терапия в психиатрии и неврологии» – независимого издания, адресованного психиатрам, психотерапевтам и неврологам. Журнал должен стать постоянным источником экспертной информации и открытой площадкой для обмена опытом между специалистами из разных регионов.

Задача редакции – обеспечить читателей актуальными материалами и достоверными сведениями о последних достижениях в области отечественной психиатрии и неврологии, а главное – создать условия для обновления и пополнения профессиональных знаний и непрерывного постдипломного образования. Мы надеемся, что полноценное экспертное издание станет информационным центром, объединяющим специалистов всей страны.

В фокусе постоянного внимания редакции – новые способы лечения, современные психофармакологические лекарственные средства, актуальные вопросы психотерапевтической и психоневрологической практики, последние достижения биологической психиатрии, результаты нейрофизиологических и биохимических исследований.

Предмет особого внимания – исследования, сочетающие в себе синтез количественного подхода с качественной оценкой психопатологических состояний, учитывающих значительный патоморфоз в психиатрии, произошедший за последние десятилетия.
У наших читателей появится возможность ознакомиться с работами, в которых сочетаются психопатологическое наследие и отдаленный катамнез патологических состояний (как леченых, так и нелеченых больных) с углубленным психофармакологическим подходом, основанным на новейших достижениях нейрофизиологии.

Мы надеемся, что особый интерес специалистов вызовет новаторский психообразовательный метод, представленный в психотерапевтической рубрике журнала (более подробно о его принципах читайте в соответствующем разделе).

Структура издания отражает логику клинического, психофармакологического, психотерапевтического, практического и других подходов к оказанию комплексной помощи разным категориям пациентов.

Журнал будет выходить ежеквартально. Его электронная версия постоянно доступна на интернет-сайте издательства «Логос Пресс».

Мы надеемся, что журнал «Современная терапия в психиатрии и неврологии» станет новой эволюционной ступенью в развитии и совершенствовании отечественной системы оказания квалифицированной помощи людям, страдающим психическими и психоневрологическими расстройствами и заболеваниями неврологического профиля.

logospress.ru

Психическое здоровье. 2016. №5 (120)

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Москвитин П.Н., Егоров А.Ю.
Профилактика аддиктивного поведения школьников: психогигиеническое направление

Представлено методическое обоснование развития психогигиенического направления профилактики аддиктивного поведения школьников. Актуальность разработки психогигиенического направления составляют значительные нервно-психические нагрузки как школьников, так и их родителей, обусловленные современной социально-экономической ситуацией в стране. Снижается способность семьи как к выполнению основной функции — воспитанию детей, так и к формированию навыков здоровьесберегающего поведения и профилактики аддиктивного поведения детей и подростков. Психопрофилактические тренинги по методу «Профилактическая психодрама» становятся легитимным психогигиеническим инструментом развития и сохранения психического здоровья детей и подростков. Особое место в программе профилактики аддиктивного поведения находит развитие коммуникативной и социальной компетентности современной семьи, где методологическая основа психопрофилактической интервенции отводится психопрофилактическим тренингам по методу «Профилактическая психодрама». Предлагаемая концепция психогигиенического подхода включает описание метода, диагностический инструментарий, мониторинг реализации программы, что в комплексе направлено на оказание помощи педагогам-психологам, социальным педагогам, специалистам, работающим в области профилактики аддиктивного поведения школьников, в ходе организации работы с родителями и детьми по развитию коммуникативной и социальной компетентности современной семьи, сохранению и развитию психического здоровья подрастающего поколения.
Ключевые слова: психогигиена, профилактика, аддиктивное поведение, метод «Профилактической психодрамы», ценности и убеждения здорового образа жизни у школьников.

КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ

Горинов В.В.
Психологические и клинические аспекты дифференциальной диагностики психических расстройств,
связанных со стрессом и шизофренией

Рассматриваются психологические аспекты диагностики психогений, клинические особенности психогенно обусловленных психических расстройств (расстройств, ассоциированных со стрессом) психотического уровня у обвиняемых, которые проходили экспертизу на предмет определения их уголовно-процессуальной дееспособности. Приведена структура этих расстройств, выделены дифференциально-диагностические критерии разграничения психогенно обусловленных расстройств и приступов шизофрении.
Ключевые слова: судебно-психиатрическая экспертиза, уголовно-процессуальная дееспособность, стресс, психогения, шизофрения, восприятие, личность, врач.

Медведев В.Э.
Дисморфическое расстройство: факторы риска и стереотипы динамики

В ходе обследования 103 пациентов (78,6% женщина и 21,4% мужчина) изучены стереотипы динамики и факторы риска развития дисморфии у пациентов пластического хирурга и косметолога с необоснованным недовольством внешности. Наряду с ранее описанными патохарактерологическими и психопатологическими факторами установлены статистически достоверно значимые хронобиологические (возрастные пики, периоды гормональных кризов и генеративного цикла) и психосоциальные (изменение финансового достатка, вынужденная разлука, утрата близкого, работы, снижение социальной активности, конфликт, проблемы с законом, сексуальная дисфункция, диагностирование соматического заболевания) факторы риска дисморфии в различные возрастные периоды. Верифицированы корреляции между гетерогенной клинической картиной (сверхценная — 33%, аффективная — 24,3%, ипохондрическая — 23,3%, обсессивно-компульсивная — 10,7% и бредовая — 8,7%) и стереотипами динамики (фазная — 41,7%, рецидивирующая — 33%, хроническая — 25,3%) дисморфического расстройства. Полученные данные указывают, что развитие дисморфии отмечается в любом возрастном диапазоне и у 74,7% пациентов не является непрерывно персистирующим. Полученные данные позволяют проводить целенаправленных диагностический поиск, профилактическое психотерапевтическое и раннее психофармакологическое лечение лиц с выявленными факторами риска дисморфического расстройства.
Ключевые слова: дисморфофобия, дисморфия, факторы риска, динамика, клиническая картина.

Сергеев В.А., Чернявский В.Я.
Структурно-динамические особенности галлюцинаторной и бредовой симптоматики
у больных с эндоформными психозами отдалённого периода черепно-мозговой травмы

Проведено сравнительное клинико-психопатологическое и структурно-динамическое исследование структурных особенностей галлюцинаторной и бредовой симптоматики у больных трёх групп — с шизофреноподобными расстройствами в отдалённом периоде черепно-мозговой травмы — 43 чел.; шизофренией — 41 чел. и сочетанием шизофрении c черепно-мозговой травмой (ЧМТ) — 42 больных. Выделены клинико-диагностические оценочные критерии, позволяющие отдифференцировать галлюцинаторные и бредовые шизофреноформные расстройства, манифестирующие в отдалённом периоде ЧМТ, от соответствующей психопатологической симптоматики при шизофрении. Анализируются особенности терапевтической тактики и некоторые аспекты проблемы прогноза.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, отдалённые последствия, шизофреноподобные расстройства, структурно-динамический анализ.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Кремнева Л.Ф., Козловская Г.В., Иванов М.В., Крылатова Т.А.
Опасные методы в детской психотерапии

Описываются так называемые психотерапевтические методики, направленные на лечение аутизма и других психических и психологических нарушений у детей, в частности «аттачмент терапия» (attachment therapy), холдинг-терапия (holding therapy) и другие. Данные методики, помимо слабого эмпирического обоснования, включают в себя элементы жестокости по отношению к детям. Вскрывается характер их патологического воздействия на психическое здоровье детей, долгосрочные последствия этого воздействия, влекущие за собой психические расстройства, деформацию личности, вредное влияние, в том числе и на физическое здоровье. Приводятся данные об отнесении подобных методов «лечения», не только к псевдонаучным, но и способным причинить потенциальный вред здоровью ребенка. Указывается на недопустимость использования данных методов в лечении и воспитании детей.
Ключевые слова: психотерапия детей, аттачмент-терапия, холдинг-терапия, выученная беспомощность, жестокое обращение, опасные методы лечения.

ОБЗОРЫ

Волков В.П.
Ятрогенные психонейросоматические синдромы.
Глава 4. Антихолинергический синдром

Продолжаем серию обзорных публикаций «Ятрогенные психонейросоматические синдромы», подготовленную кандидатом медицинских наук В.П. Волковым, в которой освещено современное состояние проблемы, основанное на данных отечественной и иностранной литературы, а также результатах собственных оригинальных исследований различных вопросов указанной патологии. Публикуемые материалы представляют собой адаптированные для журнала главы из одноимённой монографии автора, вышедшей в свет в издательстве «Триада» (г. Тверь) в 2014 г. В настоящем обзоре приведены сведения, касающиеся актуальных аспектов проблемы антихолинергического синдрома.
Ключевые слова: Ятрогенные психонейросоматические синдромы, антихолинергический синдром.

ИЗ ИСТОРИИ

Гречишкина Н.А.
Проблемы оценки уголовно-релевантных эмоциональных состояний
в практике судов Российской империи в XIX векe

Рассмотрены вопросы становления учения об уголовно-релевантных эмоциональных состояниях в российском праве и психиатрии XIX столетия. На примере конкретных уголовных дел анализируются актуальные для того времени проблемы медицинской и юридической оценки данных состояний. Исследованный материал дает основание для вывода о том, что наибольшие трудности возникали при рассмотрении судами дел о преступлениях, совершенных лицами с патологической предрасположенностью к аффективным реакциям.
Ключевые слова: физиологический аффект, патологическая почва, патологическая предрасположенность, психиатрическое освидетельствование, невменяемость, недопустимое доказательство.

ДИСКУСИОННАЯ ТРИБУНА

Джангильдин Ю.Т.
Клинико-психотерапевтический концепт феномена страдания

Предпринята попытка раскрыть содержание феномена страдания не только с традиционных метафизических и духовно-нравственных, но и с клинико-психологических и патопсихологических позиций, определить его значение для формирования качества психотерапевтических отношений и построения оптимальной психотерапевтической модели с учетом его многоуровневой структуры.
Ключевые слова: страдание, экзистенция, психотерапия, герменевтика, копинг-стратегии, когниции.

ИНФОРМАЦИЯ

Данилова С.В.
Проведение Всероссийского Конкурса «За подвижничество в области душевного здоровья»
имени академика РАМН Т.Б.Дмитриевой в 2015 году

Всероссийский Конкурс «За подвижничество в области душевного здоровья» имени академика РАМН Т.Б. Дмитриевой — значимое событие российской психиатрии, — оценивает достижения профессиональных и общественных организаций в номинациях «психообразование», «психореабилитация», «психопросвещение», «трудоустройство инвалидов вследствие психических расстройств», «психореабилитация детей и подростков», «лучшая общественная организация», «лучшее учреждение», работающих в сфере психического здоровья, привлекая внимание широкой общественности к достижениям психиатрической науки и практики.
Ключевые слова: конкурс, организация психиатрической помощи, психообразование, психореабилитация, психопросвещение.

Всероссийский конгресс психиатров, наркологов и психологов
«Наука и практика росийской психиатрии, наркологии и психологии: современные достижения и перспективы»

www.mhjournal.com

СОДЕРЖАНИЕ СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. Предисловие главного редактора Мосолов С.Н.

Транскрипт

1 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ CONTEMPORARY THERAPY OF MENTAL DISORDERS РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ТЕМАТИЧЕСКИЙ ВЫПУСК 2/2014 ТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ СОДЕРЖАНИЕ Предисловие главного редактора Мосолов С.Н Главный редактор Мосолов С.Н., Заслуженный деятель науки РФ, профессор Ответственный секретарь редакции Костюкова Е.Г. РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Аведисова А.С. (Москва) Александровский Ю.А. (Москва) Барденштейн Л.М. (Москва) Гаврилова С.И. (Москва) Гамкрелидзе Ш.А. (Тбилиси) Гофман А.Г. (Москва) Звартау Э.Э. (Санкт-Петербург) Иванец Н.Н. (Москва) Иванов М.В. (Санкт-Петербург) Казаковцев Б.А. (Москва) Карпов А.С. (Москва) Кекелидзе З.И. (Москва) Краснов В.Н. (Москва) Малин Д.И. (Москва) Незнамов Г.Г. (Москва) Незнанов Н.Г. (Санкт-Петербург) Ретюнский К.Ю. (Екатеринбург) Сергеев И.И. (Москва) Смулевич А.Б. (Москва) Солдаткин В.А. (Ростов-на-Дону) Тиганов А.С. (Москва) Цукарзи Э.Э. (Москва) EDITORIAL BOARD Avedisova A.S. (Moscow) Alexandrovsky Y.A. (Moscow) Bardenstein L.M. (Moscow) Gavrilova S.I. (Moscow) Gamkrelidze Sh.A. (Tbilisi) Gofman A.G. (Moscow) Zvartau E.E. (St. Peterburg) Ivanets N.N. (Moscow) Ivanov M.V. (St. Peterburg) Kazakovtsev B.A. (Moscow) Karpov A.S. (Moscow) Kekelidze Z.I. (Moscow) Krasnov V.N. (Moscow) Malin D.I. (Moscow) Neznamov G.G. (Moscow) Neznanov N.G. (St. Peterburg) Retyunsky K.Y. (Ekaterinburg) Sergeev I.I. (Moscow) Smulevich A.B. (Moscow) Soldatkin V.A. (Rostov-Don) Tiganov A.S. (Moscow) Tsukarzi E.E. (Moscow) РОО «Общество семейных консультантов и психотерапевтов» Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия. Рег. номер: ПИ ФС от 5 октября 2007 г. ISSN Адрес для корреспонденции: , Москва, ул. Потешная, д. 3 Московский НИИ Психиатрии проф. Мосолову С.Н. Сайт: Журнал представлен в Российском индексе научного цитирования (http://www.elibrary.ru) и на сайте Российского общества психиатров (http://www.psychiatr.ru) Воспроизведение материалов, содержащихся в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения редакции. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Мнение редакции журнала может не совпадать с точкой зрения авторов статей. В разделе «Новые лекарственные средства» может печататься информация о лекарственных средствах, предоставленная фармацевтическими компаниями. Дизайн/верстка Королева С.И. Корректор: Серебрякова С.А. Тираж экз. Зак.. Отпечатано в ООО «Типография на Тульской» г. Москва, ул. Амундсена, дом 3, корп.1. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А. Хасан, П. Фалкаи, Т. Воброк, Д. Либерман, Б. Глентой, В.Ф. Гаттаз, Х.-Ю. Меллер, С.Н. Мосолов и другие

2 Предисловие редактора В этом приложении к журналу мы продолжаем публикацию клинических рекомендаций Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по лечению шизофрении. Вторая часть руководства посвящена длительной противорецидивной терапии больных шизофренией, а также коррекции побочных эффектов антипсихотических препаратов, и является прямым продолжением первой части, опубликованной в прошлом тематическом выпуске (1). Шизофрения тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание; большинству больных шизофренией требуется пожизненная терапия c достижением необходимого баланса между эффективностью и переносимостью. Не менее важное значение в этих условиях имеет комлаентность больных. Около 40 % больных шизофренией нарушают рекомендованный режим терапии настолько, что это отражается на эффективности лечения (2). Поэтому активное формирование приверженности терапии с помощью современных психообразовательных методик (3, 4) и более широкое внедрение в практику лекарственных форм длительного действия (5) являются актуальными стратегиями проведения долгосрочной терапии больных шизофренией. Как и в прошлый раз, нужно сделать короткие комментарии, чтобы читатель понимал, как эти рекомендации составлялись, для чего они предназначены и как ими правильно пользоваться в клинической практике. Во-первых, руководство касается только методов биологической терапии, т. е. психофармакотерапии и нелекарственных методов. Психотерапия и психосоциальная реабилитация, к сожалению, не рассматриваются, хотя совершенно очевидно, что в комплексном процессе лечения больных шизофренией они занимают важное место. Во-вторых, клинические рекомендации основаны на методах доказательной медицины, т. е. фактически оценивают статистическую убедительность и методическую доказанность эффективности того или иного терапевтического вмешательства. Поэтому вводится такое понятие, как категория доказательств. Соответственно, чем больше данных, полученных в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), отвечающих международной практике качественных клинических исследований (GCP), в частности, например, исследований с двойным слепым плацебо или активным контролем и обобщенных в сделанных по определенным методическим правилам мета-анализах или систематических обзорах, тем выше категория доказательств и уровень рекомендаций к применению метода или препарата на практике. При этом следует иметь в виду, что невысокая категория доказательств не всегда служит свидетельством ненадежности данных. Кроме того, помимо категории доказательств вводится важное понятие уровня рекомендаций, который устанавливается с учетом категорий доказательств и дополнительных аспектов безопасности, переносимости и риска лекарственных взаимодействий, что существенно упрощает задачу врача при выборе препарата и его сравнительной оценке в координатах «эффективность безопасность». Авторами были проанализированы практически все доступные в периодических изданиях тематические публикации и электронные базы данных, а по спорным вопросам применялась также консенсусная оценка группы международных экспертов, известных своими работами и авторитетом в области терапии шизофрении. В-третьих, оценка информации проводилась только в отношении взрослых пациентов и не касалась специальных клинических ситуаций, таких как почечная и печеночная недостаточность, коморбидные психические и соматические расстройства, беременность, роды, период лактации у женщин и др. Очевидно, что терапия больных в различных возрастных группах и в отдельных клинических ситуациях претерпевает существенную коррекцию и является предметом специального анализа. В-четвертых, текст перевода руководства адаптирован для нашего читателя и публикуется с существенными сокращениями, например, исключены упоминания о препаратах, не зарегистрированных в России, в редуцированном виде приведены методика сбора информации и данные исследований, вошедшие в рекомендации 2005 г. и опубликованные ранее в нашем журнале (6). Соответственно, акцент сознательно сделан на новые исследования, систематические обзоры и мета-анализы, появившиеся за последние 10 лет. Особое внимание уделено недавно зарегистрированным антипсихотическим препаратам, комбинированной терапии, методам преодоления терапевтической резистентности и другим новым терапевтическим стратегиям. С учетом постоянно обновляющейся базы данных пересмотрены также сведения о переносимости и безопасности препаратов и их комбинаций. И, наконец, нужно сказать, что клинические рекомендации определяют только основные правила ведения больных шизофренией на последовательных этапах оказания психиатрической помощи в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах. Рекомендуются к применению те методы и препараты, которые имеют убедительные доказательства преимуществ в безопасности и эффективности перед другими, что улучшает соотношение «затраты эффективность» лечебно-профилактических мероприятий и позволяет свести к минимуму влияние субъективной оценки. Это не означает, что другие методы терапии, в том числе давно используемые в клинической практике, неэффективны и не могут применяться. Отсутствие или низкий уровень рекомендации таких методов часто связан с недостатком или отсутствием исследований, проведенных в соответствии с современной методологией доказательной медицины. Подобные документы в компактном виде по определенной научной методологии обобщают актуальную объективную информацию и мировой опыт в области эффективности и безопасности тех или иных методов биологической терапии, но ни в коем случае не могут служить непосредственным руководством к действию у постели конкретного больного. Клиническая практика всегда более разнообразна, чем любая схема. Поэтому выбор препаратов, тактика терапии и условия ее проведения должны исходить из соотнесения доказательных данных, здравого клинического смысла, принципов индивидуальной необходимости и разумной достаточности. Надеюсь, что представленные во второй части руководства объективные данные по сравнительной эффективности различных стратегий длительной атнтипсихотической терапии и коррекции ее побочных эффектов будут полезны нашим практикующим врачам. Библиография 1. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP). Часть 1: Обновленная редакция 2012 г. по терапии острого приступа шизофрении и терапевтически резистентных случаев / Хасан А., Фалкаи П., Воброк Т. и др. // Современная терапия психических расстройств (тематический выпуск). С Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Проблема комплаенса в клинической психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия Т. 6, 4. С Оптимизация психиатрической помощи (фармако- и психосоциальной терапии больным шизофренией с длительными госпитализациями: Пособие для врачей / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Н.Г. Шашкова и др. М., с. 4. Бурыгина Л.А., Ушаков Ю.В., Мосолов С.Н. Сравнительная эффективность медикаментозного и комплексного медикаментозно-образовательного подходов при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями // Современная терапия психических расстройств С Психофармакологические и противоэпилептические препараты, разрешенные к применению в России / Под ред. С.Н. Мосолова. Изд. 2-е. М.: Бином, с. 6. Рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по биологическому лечению шизофрении. Часть 1: Лечение острого периода шизофрении /П. Фалкаи, Т. Воброк, Д. Либерман и др. // Современная терапия психических расстройств С ТЕМАТИЧЕСКИЙ ВЫПУСК 2 ТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ

3 Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP)* Часть 2. Обновленная редакция 2012 г. по длительной терапии шизофрении и тактике ведения пациентов с индуцированными антипсихотическими препаратами побочными эффектами А. Хасан, П. Фалкаи, Т. Воброк, Д. Либерман, Б. Глентой, В.Ф. Гаттаз, Х.-Ю. Меллер, С.Н. Мосолов и другие члены рабочей группы Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по разработке Руководства по шизофрении РЕЗЮМЕ. В настоящем выпуске журнала продолжается публикация обновленного Руководства по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии. Это руководство преимущественно касается биологической терапии (включая антипсихотические препараты и прочие варианты фармакологической терапии) взрослых пациентов с шизофренией. Руководство подготовлено рабочей группой WFSBP по изучению шизофрении, состоящей из международных экспертов. В тематическом выпуске 1 за 2013 г. была опубликована первая часть этих рекомендаций, которая содержала основные сведения об антипсихотиках и вызываемых ими побочных явлениях, биологической терапии острого эпизода (приступа) шизофрении и подходах к ведению терапевтически резистентной шизофрении. Публикуемая в настоящем выпуске вторая часть этого Руководства охватывает длительную терапию, а также тактику ведения значимых побочных эффектов. Это обновленное руководство основано на первой редакции руководства по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP), опубликованного в 2006 г. Для подготовки настоящей редакции 2012 г. был проведен систематический анализ всех имеющихся публикаций, касающихся биологической терапии шизофрении, с целью обеспечения возможности обновления доказательных данных. В этом руководстве представлены основанные на методах доказательной медицины практические рекомендации, являющиеся значимыми с клинической и научной точек зрения. Они предназначены для использования всеми врачами, занимающимися диагностикой и лечением шизофрении. На основании первой редакции этого руководства в дополнение к информации из национальных руководств по терапии для этого обновления был подготовлен систематический обзор базы данных MEDLINE/PUBMED и библиотеки Cochrane. Выявленные данные литературы оценивались в отношении степени доказательств эффективности и затем были распределены на шесть категорий доказательств (A F) и отнесены к одному из пяти уровней рекомендаций (1 5) (табл. 1). Рекомендации публикуются с сокращениями и являются расширенным рефератом оригинального манускрипта. Из текста исключены упоминания о препаратах, не зарегистрированных в России, и в сокращенном виде приведены данные исследований, вошедшие в руководство 2006 г. Краткий обзор рекомендаций Определенная стратегия терапии требуется не только для пациентов в острый период шизофрении, но также в период стабилизации и в стабильную фазу заболевания. Период стабилизации начинается после острой фазы и представляет собой ограниченный по времени период перехода на длительную терапию в стабильной фазе. Стабильная фаза это продолжительный период лечения и реабилитации, на протяжении которого обеспечивается адекватный контроль симптоматики, и основное внимание уделяется улучшению функционирования и восстановлению. Задачи длительной терапии необходимо обсуждать с пациентом в контексте имеющейся информации, а также его (ее) личных целей. Это позволит найти общие интересы, служащие стимулом для эффективной стратегии длительной терапии (принятие совместного решения). С этой позиции будет сформирован и принят план лечения. На протяжении фазы стабилизации основные цели терапии заключаются в обеспечении продолжения терапии, уменьшения выраженности симптоматики, консолидации ремиссии и стимулировании процесса выздоровления. Задачи лечения в стабильную фазу заключаются в сохранении ремиссии или контроля имеющейся симптоматики, в поддержании или улучшении уровня функционирования и качества *The World Journal of Biological Psychiatry, 2013; 14 : 2 44 СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 3

4 Таблица 1. Категории доказательств и рекомендаций (Bandelow et al., 2008 a,b) Категория доказательств A B C C1 C2 C3 D E F Описание Полные доказательства из контролируемых исследований основаны: на двух или более двойных слепых, с параллельными группами РКИ, продемонстрировавших превосходство по отношению к плацебо (или, в случае исследований методов психотерапии, превосходство к «психологическому плацебо» в исследовании с адекватным ослеплением) и на одном или более положительных РКИ, продемонстрировавших превосходство или эквивалентную эффективность по сравнению с общепринятым лечением (препаратом сравнения) в исследовании с тремя группами (изучаемый препарат, плацебо и активный контроль) с достаточной мощностью (требуется только в том случае, если такое стандартное лечение существует) Если существуют отрицательные исследования (не показавшие превосходства над плацебо или продемонстрировавшие недостатки по сравнению с известным препаратом сравнения) должно быть, по крайней мере, два перевешивающих их исследования с положительными результатами или мета-анализ всех доступных исследований, который показывает превосходство по отношению к плацебо и отсутствие различий с препаратом сравнения. Исследования должны отвечать установленным методологическим стандартам. Решение основывается на оценке первичной эффективности. Ограниченные положительные доказательства из контролируемых исследований основаны: на одном или более положительных РКИ, продемонстрировавших превосходство по сравнению с плацебо (или, в случае исследований методов психотерапии, превосходство к «психологическому плацебо») или на сравнительном РКИ со стандартным лечением без плацебо-контроля с объемом выборки, достаточным для исследований с активным контролем и при отсутствии отрицательных исследований Доказательства из неконтролируемых исследований или исследований с описанием случаев / мнения экспертов Неконтролируемые исследования основаны: на одном или более положительных натуралистических открытых исследованиях (минимум пять оцениваемых пациентов) или на сравнении с известным препаратом с объемом выборки, недостаточным для исследований с активным контролем и при отсутствии отрицательных контролируемых исследований Описание случаев основаны: на одном или более положительных описаниях случая и при отсутствии отрицательных контролируемых исследований Основаны на мнениях экспертов в соответствующей области или клиническом опыте Неоднородные результаты Положительные РКИ перевешиваются приблизительно равным количеством отрицательных исследований Отрицательные доказательства Большинство РКИ демонстрируют отсутствие превосходства в сравнении с плацебо (или, в случае исследований методов психотерапии, превосходство к «психологическому плацебо») или недостатки по сравнению с известным препаратом Недостаточно доказательств Недостаточно адекватных исследований, доказывающих эффективность или неэффективность Уровни доказательств 1 Категория доказательств А и хороший уровень риск польза 2 Категория доказательств А и средний уровень риск польза 3 Категория доказательств В 4 Категория доказательств С 5 Категория доказательств D 4 ТЕМАТИЧЕСКИЙ ВЫПУСК 2 ТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ

5 жизни пациентов, в продолжении мониторинга побочных эффектов терапии, а также в профилактике рецидивов. Антипсихотическая лекарственная терапия должна быть дополнена психосоциальными вмешательствами. Эффективность в стабильную фазу была продемонстрирована для ряда вариантов психосоциальной терапии, включая семейную терапию, помощь в трудоустройстве, активную амбулаторную терапию, профессиональное обучение и когнитивно-поведенческую психотерапию. Выбор подходящих видов психосоциальной терапии должен быть основан на потребностях конкретного пациента и социальном контексте. Аналогичным образом, необходим индивидуальный подбор психофармакотерапии. При этом основное внимание должно уделяться профилактике рецидивов, уменьшению выраженности симптоматики, улучшению самочувствия и качества жизни пациента. Общие рекомендации по проведению длительной терапии Длительную терапию необходимо проводить у всех пациентов с шизофренией. Если при применении определенного режима лечения у больного будет зафиксировано улучшение, рекомендуется продолжать использование данного режима с дальнейшим мониторингом в течение по крайней мере шести месяцев фазы стабилизации. Преждевременное снижение дозы препарата может привести к повторному возникновению симптомов и рецидиву, хотя по данному вопросу существуют разные точки зрения (Takeuchi et al., 2012). Кроме того, необходимо наблюдать за развитием побочных эффектов и корректировать терапию при возникновении такой необходимости. Антипсихотические препараты значимо снижают риск рецидива в стабильную фазу заболевания, и их настоятельно рекомендуется применять в течение одного-двух лет у пациентов с первым эпизодом, двух-пяти лет у пациентов с одним рецидивом и на протяжении более пяти лет (иногда даже на всем протяжении жизни) у больных с несколькими эпизодами. Предпочтительным подходом к лечению является антипсихотическая монотерапия. Стратегия непрерывной терапии превосходит по своей эффективности подходы с периодическим (прерывистым) приемом препарата. Принятие решения о дозе антипсихотического препарата в стабильную фазу затрудняет тот факт, что в настоящее время отсутствует надежная стратегия определения минимальной эффективной дозы для профилактики рецидива. В настоящее время нет сведений, подтверждающих большую эффективность высоких поддерживающих доз (например, более 600 мг хлорпромазинового эквивалента для антипсихотических препаратов первого поколения) при профилактике рецидива по сравнению со стандартными дозами. Таким образом, рекомендуется поддерживающая дозировка ниже 600 мг хлорпромазинового эквивалента. У пациентов с первым эпизодом шизофрении могут потребоваться меньшие дозы для профилактики рецидива по сравнению с пациентами с несколькими эпизодами. Препараты-депо (антипсихотические препараты первого или второго поколения длительного действия) должны быть вариантом выбора, если пациент предпочтет такой метод лечения как более удобный, или в рамках плана лечения, при котором приоритетным является предотвращение скрытого несоблюдения больным режима антипсихотической терапии. В определенных случаях необходима активная мотивация пациентов и ознакомление их с преимуществами препаратов-депо. Антипсихотические препараты характеризуются различным уровнем риска развития разных побочных эффектов, включая неврологические, метаболические, сексуальные, эндокринные, седативные и сердечно-сосудистые (более подробное описание приведено в части 1 этого руководства). Данные побочные эффекты могут обладать даже бо’льшим влиянием на выбор препарата для длительной терапии по сравнению с лечением в острую фазу. Мониторирование сомато-неврологического состояния и лабораторных показателей больных определяется профилем побочных эффектов конкретного антипсихотического препарата. На протяжении стабильной фазы у всех больных важным элементом мониторинга является общепринятый контроль развития экстрапирамидных симптомов (ЭПС), увеличения массы тела, а также сердечно-сосудистых и метаболических побочных эффектов. При необходимости рекомендуется проводить мониторинг связанных с ожирением проблем (например, повышенное артериальное давление, нарушения липидных показателей и клиническая симптоматика диабета), а также принимать решения о необходимых вмешательствах (см. табл. 2 в части 1 руководства). Поскольку у пациентов часто наблюдаются несколько факторов риска сахарного диабета, особенно у больных с ожирением, врачи могут принять решение о регулярном мониторинге уровня глюкозы натощак или гликированного гемоглобина (HbA1c) с целью выявления сахарного диабета (De Hert et al., 2006, 2011). Антипсихотические препараты первого (АПП) и второго (АВП) поколений характеризуются специфичными профилями побочных эффектов, которые необходимо учитывать при планировании длительной терапии. АВП обладают явными преимуществами в отношении риска развития ЭПС (в особенности поздней дискинезии). Тем не менее ценность этого преимущества необходимо сравнивать с прочими потенциально опасными побочными эффектами, например, метаболическими или сердечно-сосудистыми побочными эффектами (см. табл. 3 в части 1 руководства). СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 5

6 Таблица 2. Некоторые побочные эффекты антипсихотиков. Оценка частоты и тяжести побочных эффектов основана на информации, полученной фармацевтическими компаниями, Federal Drug Administration, из данных литературы и других рекомендаций по терапии Побочные эффекты Антиписхотические препараты Клозапин Галоперидол Амисульпирид Арипипразол Зипразидон Кветиапин Оланзапин Палиперидон Рисперидон Сертиндол Агранулоцитоз 0/(+) 0/(+) 0/(+) 0/(+) 0/(+) + 0/(+) 0/(+) 0/(+) 0/(+) Акатизия/ паркинсонизм +++ 0/+ + 0/(+) 0/(+) 0 0/(+) 0/++ 0/++ 0/(+) Галакторея (+) Гипотензия (+) (+) (+) Диcменорея (+) (+) (+) Запоры ЗНС +? (+)? (+) (+) (+) (+) (+) (+) Нарушения содержания глюкозы в крови Нарушения уровня липидов Повышение уровня пролактина Поздняя дискинезия (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) +++ (+) (+)?? 0 (+) (+) (+) (+) Седация + 0/(+) 0 0/(+) ++ +/++ +/ (+) Судороги + 0 (+) (+) Увеличение массы тела Удлинение интервала QT + + (+) (+) (+) (+) ++ (+) (+) (+) (+) (+) нет риска; (+) крайне редко, возможно отсутствие различий с плацебо; + очень редко (менее 1 %); ++ редко (менее 10 %); +++ часто (>10 %);? невозможно оценить, вероятно, в связи с недостаточным количеством данных. Увеличение массы тела в течение 6 10 недель: + незначительное (0 1,5 кг); ++ умеренное (1, 3 кг); +++ значительное (> 3 кг). Таблица 3. Мониторинг пациентов при лечении антипсихотиками второго поколения. Наиболее частые обследования могут назначаться в зависимости от клинического статуса фон 4 недели 8 недель 12 недель ежегодно Анамнез/семейный анамнез х Масса тела (ИМТ) х х х х х Объем талии х х Артериальное давление х х х х Уровень глюкозы в плазме крови (натощак) х х х Липидный профиль (натощак) х х х Клинический анализ крови х х х х ЭКГ х х ЭЭГ х х Тест на беременность х х ИМТ индекс массы тела, ЭКГ электрокардиограмма, ЭЭГ электроэнцефалограмма. В соответствии с APA (2004) с поправками. 6 ТЕМАТИЧЕСКИЙ ВЫПУСК 2 ТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ

7 Важно определить, действительно ли резидуальные негативные симптомы являются вторичными и связаны с паркинсоническим синдромом или с депрессией, поскольку имеются возможности их коррекции. Варианты лечения первичных негативных симптомов включают переход на АВП или стратегию аугментации терапии. Имеется лишь ограниченный объем доказательств по эффективности этих стратегий (см. часть 1 руководства). Для лечения коморбидных психических расстройств при проведении длительной антипсихотической терапии могут применяться дополнительные препараты. В отношении депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства могут быть эффективны антидепрессанты, при выраженной лабильности настроения могут быть полезны нормотимики, а при тревоге и инсомнии бензодиазепины. Тем не менее имеется лишь минимальный объем доказательств эффективности этих стратегий лечения; кроме того, в настоящее время обсуждается вопрос увеличения смертности пациентов при комбинированной терапии антипсихотическими препаратами и бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения (Baandrup et al., 2010) (см. часть 1 руководства). Ниже приведено подробное обсуждение прочих стратегий терапии, включая ведение пациентов с побочными эффектами. Общие аспекты длительной терапии шизофрении Показания и цели длительной терапии шизофрении Шизофрения является гетерогенным расстройством, различающимся по своему течению и исходам, влияющим на многие аспекты жизни пациента. Лечение большинства больных шизофренией включает множество направлений, при этом необходим мультидисциплинарный бригадный подход, направленный на снижение частоты, длительности и тяжести эпизодов, уменьшение общего уровня осложнений и смертности вследствие этого заболевания, улучшение психосоциального функционирования и качества жизни пациентов. Антипсихотическую терапию необходимо продолжать в период стабилизации и в стабильную фазу шизофрении; для всех пациентов с хроническим течением шизофрении показана долговременная терапия. Ее клинические аспекты включают профилактику рецидивов, уменьшение выраженности психопатологических симптомов и деморализующих эффектов персистирующей психотической симптоматики, лечение депрессии и профилактику суицидов, снижение уровня злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ) и табакокурения, усиление семейных связей и профессиональную реабилитацию. Период стабилизации (обычно продолжающийся 3 6 месяцев) следует после острой фазы и представляет собой ограниченный по времени переход на длительную терапию в стабильной фазе заболевания. Основные задачи фазы стабилизации включают консолидацию терапевтических взаимоотношений, уменьшение выраженности позитивной симптоматики, редукцию когнитивной и негативной симптоматики, уменьшение стресса для пациента, уменьшение дефицита общения, консолидацию ремиссии, формирование критического отношения к болезни и приверженности терапии, помощь в выработке компенсаторных психологических механизмов и стратегий борьбы с заболеванием, предоставление поддержки для снижения вероятности рецидива, улучшение адаптации пациента в обществе и стимуляция процессов восстановления. Если у пациента будет зафиксировано улучшение на фоне определенного режима терапии, данный режим рекомендуется продолжать в течение не менее шести месяцев (Lehman et al., 2004; Falkai et al., 2006). Кроме того, крайне важно продолжать наблюдение за побочными эффектами, которые могли присутствовать в острую фазу, и корректировать лекарственную терапию с целью минимизации побочных эффектов, которые, в свою очередь, могут привести к несоблюдению режима терапии и рецидиву. Стабильная фаза (продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет) представляет собой длительный период лечения и реабилитации, на протяжении которого обеспечивается контроль симптоматики и основное внимание уделяется улучшению функционирования или полному его восстановлению (социальному выздоровлению). Основные задачи терапии в стабильную фазу заключаются в обеспечении сохраняющейся ремиссии или адекватного контроля симптоматики, в поддержании или улучшении уровня функционирования и качества жизни пациента, эффективном лечении любого усиления выраженности симптоматики или развивающегося рецидива, а также в продолжающемся мониторинге побочных эффектов. Для большинства пациентов шизофренией в стабильной фазе в качестве полезного дополнения к лекарственной терапии рекомендуется использовать психосоциальные вмешательства. Основные задачи фармакологического лечения в стабильную фазу заключаются в профилактике рецидивов, помощи в поддержании максимальной стабильности, позволяющей сохранять привычный образ жизни пациента, а также в стимуляции процесса восстановления (в плане поддерживающей или продолжающейся терапии). Задачи длительной терапии необходимо обсудить с самим пациентом и, в случае его (ее) согласия, с членами семьи, родственниками, лицами, осуществляющими уход за пациентом, а также в ряде случаев с адвокатами. Задача этого обсуждения заключается в предоставлении надлежащей информации с учетом понимания целей самого пациента. После достижения согласия о совместном принятии решения необходимо сформировать план лечения. Психофармакологическую терапию необходимо ин- СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 7

8 дивидуально подбирать с учетом нужд и предпочтений конкретного пациента; при этом основное внимание должно уделяться профилактике рецидивов, уменьшению выраженности симптоматики и повышению благополучия и качества жизни пациента. Психотерапевтическое вмешательство сохраняет свою поддерживающую функцию, хотя становится менее директивным и активным по сравнению с острой фазой. Была продемонстрирована эффективность психообразовательных программ для обучения широкого диапазона пациентов с шизофренией таким вопросам, как организация лечения (т. е. преимущества продолжения антипсихотической терапии, борьба с побочными эффектами), самоконтроль симптоматики (т. е. идентификация ранних признаков рецидива, формирование плана профилактики рецидивов, отказ от злоупотребления ПАВ), а также основные социальные навыки (APA, 1997; Lehman et al., 2004; Falkai et al., 2006). Антипсихотическая терапия Общие аспекты Эффективность АПП в отношении профилактики рецидивов была продемонстрирована в 1970-х годах (Davis, 1975; 1985) и подтверждена позднее для большинства АВП (Davis and Chen, 2003; Leucht et al., 2009a, 2012a, 2012b; NICE, 2010). Эти эффекты были продемонстрированы как у пациентов с первым эпизодом шизофрении (Kane et al., 1982; Crow et al., 1986; Bradford et al., 2003; Schooler et al., 2005; Gaebel et al., 2007), так и у больных с несколькими эпизодами (Davis, 1975, 1985, 1993; Jeste et al., 1993; Gilbert et al., 1995; Leucht et al., 2003). Антипсихотическую терапию следует продолжать в составе комплексного лечения, направленного на решение клинических, эмоциональных и социальных проблем пациента (NICE, 2002). Антипсихотические препараты являются обязательным компонентом лечения большинства пациентов в восстановительную и стабильную фазы шизофрении. Основная задача этого вида лечения заключается в профилактике рецидивов и в поддержании достаточно стабильного состояния пациента для продолжения нормальной жизни в максимально возможном объеме (NICE, 2002) с минимальными побочными эффектами. Антипсихотические препараты также необходимы для эффективного психологического лечения, и психосоциальные вмешательства всегда являются важным дополнением к фармакотерапии (RANZCP, 2005). Задачи длительной терапии включают поддерживающее лечение для стабилизации ремиссии, профилактики рецидивов и обеспечения контроля над сохраняющимися симптомами или даже дальнейшей их редукции. Для определения эффективности изменениий программы лечения необходимо проводить текущий мониторинг и обследования в ходе стабильной фазы (Lehman et al., 2004); кроме того, эти меры необходимы для выявления потенциально опасных побочных эффектов. Тем не менее частота проводимых психиатром или другими специалистами оценок должна зависеть от характера лечения и предполагаемых флюктуаций в течении заболевания, а также от особенностей системы здравоохранения в конкретной стране. Так, у пациентов, получающих определенные антипсихотические препараты (например, клозапин) требуется более часто проводить мониторинг по сравнению с больными, которые получают другие препараты. Выбор антипсихотического препарата должен осуществляться совместно пациентом и ответственным за лечение врачом на основании обсуждения относительных преимуществ препаратов и профилей их побочных эффектов, а также собственного опыта пациента и врача. Антипсихотические препараты не следует назначать одновременно, нужно выбирать монотерапию. На протяжении коротких периодов в случае перехода с одного препарата на другой при резистентности к терапии или с целью получения сочетания различных фармакологических эффектов (например, комбинированная терапия со слабоактивным АПП в седативных целях) допускается применять комбинированную терапию (NICE, 2002; Lehman et al., 2004; RANZCP, 2005; DGPPN, 2006; Falkai et al., 2006). Психиатры, применяющие для лечения пациентов одновременно более одного антипсихотического препарата, должны быть осведомлены о взаимодействиях между лекарственными средствами, а также о практически полном отсутствии исследований по изучению безопасности таких комбинаций. Методологические аспекты В отличие от острой и кратковременной терапии шизофрении проведено лишь небольшое количество исследований по оценке поддерживающей терапии, а также исследований, в которых сравнивались бы АПП и АВП. Как уже обсуждалось в части 1 этого руководства и в других публикациях (Leucht et al., 2009b; Glick et al., 2011), разделение антипсихотических препаратов на первое и второе поколение служит причиной для возникновения ряда проблем («псевдоклассификация»), поскольку каждый антипсихотический препарат обладает своим индивидуальным профилем побочных эффектов. Другая проблема заключается в недостаточном числе качественных мета-анализов, в которых изучаются проб лемы длительной антипсихотической терапии. Эта ситуация может быть объяснена небольшим коли чеством длительных клинических исследований с надлежащим дизайном. Кроме того, основные проблемы метаанализов заключаются в сравнимости включенных в них исследований (например, диагностические различия, различные периоды наблюдения и дозировки), а также в меньшей частоте публикации отрицательных результатов по сравнению с положительными (предвзятость публикаций) (Leucht et al., 2009c). Кроме того, при длительной терапии помимо 8 ТЕМАТИЧЕСКИЙ ВЫПУСК 2 ТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ

9 психопатологических симптомов необходимо оценивать другие клинические переменные (например, когнитивные функции, приемлемость препарата, соблюдение режима терапии, подпороговые эпизоды, злоупотребление ПАВ и др.), при этом во многих долгосрочных исследованиях все равно предусмотрен слишком короткий период наблюдения, который не позволяет сделать окончательных выводов о длительной терапии пациентов с шизофренией (Altamura and Glick, 2010). Эти методологические аспекты являются крайне значимыми для понимания исходных публикаций и рекомендаций, сделанных в настоящем руководстве. АПП и АВП Различия между АПП и АВП необходимо рассматривать в контексте их эффекта или эффективности, побочных эффектов, симптоматики и опыта применения у пациента. Современная антипсихотическая терапия позволяет индивидуально подобрать режим лечения, при этом большое внимание уделяется побочным эффектам. В случае долговременной поддерживающей терапии непереносимые побочные эффекты являются важным фактором, связанным с низкой приверженностью лечению (Goff et al., 2010). В двух сводных рандомизированных многоцентровых 52-недельных исследованиях (со схожими протоколами) сравнивалась эффективность арипипразола и галоперидола при длительном применении у 1294 пациентов с шизофренией (Kasper et al., 2003). В этом исследовании была зафиксирована сравнимая эффективность арипипразола и галоперидола в отношении позитивной симптоматики; тем не менее арипипразол превосходил галоперидол по редукции негативной и аффективной симптоматики. Кроме того, терапия галоперидолом сопровождалась большим количеством ЭПС (Kasper et al., 2003). В крупном двойном слепом проспективном длительном исследовании у амбулаторных пациентов со стабильным течением шизофрении (средняя продолжительность заболевания более 15 лет) было выявлено превосходство рисперидона (модальная суточная доза 4,9 мг) по таким параметрам, как частота прекращения терапии, уменьшение выраженности симптоматики и ЭПС при сравнении с галоперидолом (модальная суточная доза 11,7 мг) (Csernansky et al., 2002). В крупном (n = 555) двойном слепом контролируемом исследовании с гибким подбором дозы рисперидон (средняя модальная доза 3,3 мг/сут) и галоперидол (средняя модальная доза 2,9 мг/сут) обеспечивали значимое улучшение общей психопатологической симптоматики без различий между группами (Schooler et al., 2005). Тем не менее у пациентов с клиническим улучшением при применении рисперидона регистрировалось значительно более продолжительное время до рецидива. На фоне терапии галоперидолом наблюдалась бо’льшая частота ЭПС, в то время как у больных из группы рисперидона наблюдалось более выраженное повышение уровня пролактина. Терапия галоперидолом приводила к меньшему первоначальному увеличению массы тела по сравнению с терапией рисперидоном, однако эти различия не достигали значимости в конечной точке исследования (Schooler et al., 2005). В двойном слепом исследовании с участием 159 пациентов с ремиссией после первого эпизода шизофрении не зафиксировано никаких различий по частоте рецидивирования между галоперидолом (4,1 мг/сут) и рисперидоном (4,2 мг/сут) (Gaebel et al., 2007). Оба препарата обладали одинаковой эффективностью по вторичным критериям, касающимся редукции симптоматики и улучшения качества жизни. Тем не менее в группе галоперидола чаще встречались ЭПС. Хотя в этом исследовании наблюдалась систематическая ошибка, обусловленная высокой частотой выбывания (68 %), значимых различий в частоте выбывания между группами не отмечено (Gaebel et al., 2007). В двойном слепом сравнительном исследовании оланзапин (средняя доза 10,2 мг/сут) и галоперидол (средняя доза 4,82 мг/сут) обладали сопоставимой эффективностью в отношении редукции симптоматики (Green et al., 2006). Тем не менее у пациентов, получавших оланзапин, была меньше вероятность выбывания из исследования и наблюдалась более высокая частота достижения ремиссии. Отметим, что при интерпретации этих результатов должна учитываться значительно бо’льшая продолжительность заболевания в группе галоперидола (Green et al., 2006). Еще в одном длительном двухлетнем двойном слепом исследовании сравнивалась терапия галоперидолом и рисперидоном у 63 пациентов со стабильным течением шизофрении. Помимо антипсихотической терапии у участников исследования проводилось «обучение стандартным поведенческим навыкам или более интенсивное обучение с индивидуальным специалистом, который стимулировал использование навыков пациентов в общественной жизни» (Marder et al., 2003). В этом исследовании не зафиксировано никаких различий между препаратами в отношении редукции симптоматики по шкале BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale Краткая Шкала Психиатрической Оценки). Тем не менее для вторичных показателей эффективности, включающих кластер тревоги и депрессии и самостоятельно заполняемого опросника SCL-90-R, рисперидон превосходил галоперидол. Кроме того, рисперидон вызывал меньшее количество ЭПС, и пациенты из группы галоперидола получали больше антихолинергических препаратов и пропранолола (в связи с акатизией) (Marder et al., 2003). В одном 12-месячном двойном слепом исследовании в медицинских центрах по делам ветеранов (Rosenheck et al., 2003) сравнивалась терапия оланзапином и галоперидолом (в сочетании с профилактическим приемом бензтропина для коррекции ЭПС), при этом не было выявлено никаких значимых различий между этими препаратами по таким параметрам, как СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 9

10 продолжение участия в исследовании, оценка симптоматики по PANSS, качество жизни и ЭПС. Тем не менее у получавших галоперидол с бензтропином больных чаще наблюдались когнитивные нарушения. Оланзапин вызывал меньше ЭПС, однако при его применении чаще наблюдалось увеличение массы тела по сравнению с применением галоперидола (Rosenheck et al., 2003). Важными факторами, затрудняющими интерпретацию результатов этого исследования, являются длительное течение заболевания (примерно 20 лет), гибкая схема терапии и профилактическое применение бензтропина (Moller, 2008). Последний служит причиной систематической ошибки в этом исследовании в пользу галоперидола, при этом данная комбинация не должна использоваться в обычной практике, поскольку при терапии антихолинергическими препаратами возможны когнитивные нарушения. В двойном слепом 52-недельном исследовании с гибким подбором доз не было выявлено никаких различий между хлорпромазином и клозапином при оценке с помощью шкал тяжести симптоматики. Тем не менее у больных, получавших клозапин, значительно быстрее наступала ремиссия и наблюдалась ее бо’льшая продолжительность по сравнению с больными, получавшими хлорпромазин (Lieberman et al., 2003). По результатам исследования CATIE (за исключением части 3 этого исследования) (Lieberman et al., 2005; Essock et al., 2006; Stroup et al., 2006; Stroup et al., 2007) был получен ряд сведений, позволяющих предположить, что оланзапин может превосходить АПП перфенанзин, а также другие АВП при поддерживающей терапии шизофрении. В исследовании CUtLASS с наблюдением до 52-й недели не было выявлено никаких различий между группами АВП и АПП (преимущественно сульпирид) при длительной терапии шизофрении (Jones et al., 2006). Тем не менее оба исследования обладали значимыми методологическими ограничениями, которые обсуждались в части 1 этого руководства и в других источниках (Moller, 2008; Naber and Lambert, 2009). По данным одного проспективного наблюдательного исследования у 374 пациентов с шизофренией / шизоаффективным расстройством и периодом наблюдения длительностью 24 месяца оланзапин (средняя суточная доза 15 мг) в некоторой степени превосходил рисперидон (средняя суточная доза 4,9 мг) и кветиапин (средняя суточная доза 588 мг) по числу повторных госпитализаций (Kilian et al., 2012). В исследовании EUFEST (Kahn et al., 2008) участвовали пациенты с первым эпизодом шизофрении, при этом сравнивался галоперидол с четырьмя различными АВП (амисульприд, оланзапин, кветиапин и зипрасидон). Частота прерывания терапии независимо от причины была значительно выше при применении галоперидола. Прерывание терапии вследствие недостаточной эффективности также чаще встречалось в группе галоперидола, тем не менее различия между галоперидолом и кветиапином были статистически незначимыми (Kahn et al., 2008). В наблюдательном исследовании SOHO при применении АВП наблюдалась меньшая частота прекращения терапии и бо’льшая частота ремиссий по сравнению с АПП, при этом на фоне терапии АВП пациенты сообщали об улучшении субъективного чувства благополучия (Lambert et al., 2006; Haro et al., 2007). В проведенном в 2003 г. мета-анализе рандомизированных краткосрочных исследований клозапин, амисульприд, рисперидон и оланзапин превосходили по эффективности АПП. Для других АВП явного превосходства обнаружено не было (Davis et al., 2003). При сравнении амисульприда, рисперидона и оланзапина различий в их эффективности не обнаружено. В более позднем мета-анализе (Leucht et al., 2009b, 2011b) только рисперидон, оланзапин и сертиндол (по результатам только одного исследования) превосходили АПП в отношении профилактики рецидивов. Для амисульприда, арипипразола и клозапина никаких значимых различий по сравнению с АПП не отмечено. Для других АВП данные отсутствовали (Leucht et al., 2009b). Необходимо учесть, что эти мета-анализы (Davis et al., 2003; Leucht et al., 2009b) преимущественно включали краткосрочные исследования, поэтому интерпретировать их результаты по отношению к долгосрочным исследованиям нужно с осторожностью. В мета-анализе (Leucht et al., 2003), включающем только исследования с минимальной длительностью 6 месяцев, было зафиксировано превосходство АВП (в совокупности) по сравнению с плацебо, превосходство отдельных АВП (рисперидон, оланзапин и сертиндол), а также количественное, но статистически незначимое превосходство амисульприда и клозапина при сравнении с АПП. Кроме того, зафиксировано превосходство пула АВП по сравнению с АПП. Различий в частоте выбывания вследствие побочных эффектов между АПП и АВП не отмечено. Авторы также обсуждали ряд факторов, влияющих на результаты этого мета-анализа (например, сложности в определении рецидива, режим с фиксированной дозировкой в исследованиях), и пришли к выводу, что «имеющиеся данные не позволяют сделать какие-либо выводы относительно того, связано ли это умеренное превосходство новых антипсихотических препаратов в отношении профилактики рецидивов с их большей эффективностью, лучшим соблюдением режима терапии или комбинацией этих факторов» (Leucht et al., 2003). В более позднем мета-анализе рандомизированных исследований длительностью 6 месяцев и дольше, в котором сравнивались АВП и АПП при длительной терапии шизофрении (Kishimoto et al., 2011), АВП в совокупности значительно превосходили АПП по профилактике рецидивов. Ни в одном из исследований не было выявлено превосходства используемых для сравнения АПП. Кроме того, результаты этого мета-анализа не позволили провести статистически корректное сравнение между отдельными АВП. Тем не менее авторы обсуждают возможность объединения АВП в единую СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ 11

11 группу препаратов с особыми свойствами а также отличия средне- и низкопотентных АПП от галоперидола (Kishimoto et al., 2011). В недавнем анализе средних и долгосрочных результатов применения новых антипсихотических препаратов обсуждается ряд преимуществ АВП при длительной терапии шизофрении (Glick et al., 2011). Авторы освещают проблемы сопоставимости различных антипсихотических препаратов, а также тот факт, что в ходе поддерживающего лечения пациенты и родственники обращают внимание на другие аспекты (например, уменьшение выраженности симптомов, являющихся причиной нетрудоспособности, возобновление работы, восстановление личностных взаимоотношений) по сравнению с терапией острой фазы (Glick et al., 2011). Кроме того, согласно консенсусной статье, опубликованной европейской коллегией нейропсихофармакологии (ECNP), в контролируемых долгосрочных исследованиях, в которых вторичные негативные симптомы становились менее выраженными, определенные АВП могут обладать рядом преимуществ с точки зрения уменьшения негативной симптоматики (Montgomery and van Zwieten-Boot, 2007). Другим важным аспектом поддерживающего лечения шизофрении является терапия суицидальных проявлений, при этом существуют некоторые сведения о превосходстве определенных антипсихотических препаратов над другими препаратами в отношении уменьшения суицидального поведения при шизофрении (Meltzer et al., 2003; Crocq et al., 2010). По аналогии с терапией острой фазы шизофрении в рекомендациях по длительной терапии необходимо ответить на вопрос о побочных эффектах. При длительном лечении риск развития поздней дискинезии (ПД) ниже при применении АВП (Kasper et al., 2006; Naber and Lambert, 2009; Leucht et al., 2011b). Не следует недооценивать профиль метаболических побочных эффектов определенных антипсихотических препаратов (см. часть 1 данного руководства), тем не менее отсутствуют долговременные исследования, направленные на разрешение этого вопроса. Поскольку увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний в результате метаболического синдрома является основной причиной смертности у пациентов с шизофренией, необходимо уделять особое внимание этим побочным эффектам (Newcomer, 2007; De Hert et al., 2009; Laursen et al., 2009; De Hert et al., 2011). Таким образом, при поддерживающем лечении необходимо соблюдать общие правила терапии острой фазы: поддерживающая антипсихотическая терапия должна быть сбалансирована с точки зрения эффективности, соблюдения режима лечения, профиля побочных эффектов у конкретного пациента и предшествующего применения определенных антипсихотических препаратов. Риск развития ПД при применении АПП хорошо изучен, но в отношении поздних побочных эффектов и осложнений терапии определенными АВП нужны дополнительные исследования. По результатам текущих исследований невозможно исключить риск развития метаболического синдрома, сахарного диабета и ишемической болезни сердца при применении отдельных АВП (см. часть 1 руководства). Даже после получения результатов исследований CATIE и CUtLASS не следует недооценивать риск развития ПД, поскольку широко обсуждаются ограничения этих двух исследований, которые могли привести к снижению частоты ПД (Moller, 2008; Naber and Lambert, 2009). В исследовании CATIE пациентов с ПД исключали из рандомизации в группу АПП (систематическая ошибка при отборе), в то время как в исследовании CUtLASS наиболее часто выбираемым АПП был сульпирид. Сульпирид является «атипичным» АПП и сопоставим по некоторым своим характеристикам с АВП. Кроме того, ни в одном из этих исследований в качестве препарата сравнения не использовался галоперидол (наиболее часто применяемый АПП в большинстве развитых стран) (Naber and Lambert, 2009). Результаты масштабного европейского исследования у пациентов с первым эпизодом (EUFEST) подтверждают, что терапия галоперидолом может приводить к значительному увеличению частоты ЭПС и значимо более высокому уровню выбывания из исследования (Kahn et al., 2008). С учетом этих противоречивых точек зрения, основанная на принципах доказательной медицины длительная терапия шизофрении должна представлять собой индивидуально подобранную стратегию лечения, в которой особое внимание уделяется поздней дискинезии и метаболическим побочным эффектам. Резюме Антипсихотические препараты (АПП и АВП) являются эффективными препаратами для профилактики рецидивов (категория доказательств А, уровень рекомендаций 1). АПП и АВП не различаются по редукции симптоматики при длительной терапии (категория доказательств А, уровень рекомендаций 1). Имеется ряд данных в поддержку превосходства определенных АВП по показателям частоты прерывания терапии и предотвращению рецидивов (категория доказательств В, уровень рекомендаций 3). Уменьшение риска развития двигательных побочных эффектов (в частности, ПД) может являться преимуществом определенных АВП (категория доказательств С3, уровень рекомендаций 4). При длительной терапии, когда вторичная негативная симптоматика становится менее выраженной, определенные АВП могут обладать рядом преимуществ по влиянию на негативную симптоматику (категория доказательств С3, уровень рекомендаций 4). ПД и метаболические побочные эффекты при длительной терапии, по-видимому, оказывают наибольшее влияние на благополучие и состояние 12 ТЕМАТИЧЕСКИЙ ВЫПУСК 2 ТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ

docplayer.ru