Когнитивный подход к терапии депрессий

Когнитивная терапия депрессий

Ежегодно у 15% взрослых людей в возрасте от 18 до 74 лет наблюдается сниженное настроение, нежелание общаться, апатия, нарушения сна и тревога. Именно с депрессией связано 75% все обращений к психиатрам и психотерапевтам.

Существует два зарекомендовавших себя основных способалечения депрессии: медикаментозная терапия ипсихотерапия. Наибольший эффект дает сочетание 2 этих методов. Применение только лекарственных веществ, по оценкам контролируемых исследований в области фармакотерапии депрессий, приводит к выраженному улучшению лишь в 60-65% случаев. А значит в отношении 35-40% депрессивных пациентов, должны быть использованы различные методы психотерапии.

Но и для достижения того самого выраженного улучшения необходим длительный прием антидепрессанта в достаточно высоких дозах. Несмотря на относительную безопасность современных препаратов хотелось бы сократить длительность их приема и дозы до минимально возможных, тем самым сводя к минимуму побочные эффекты (сонливость, вялость, поражение печени и желудка и т.д.).

Оптимальным вариантом при лечении депрессий является сочетание приема антидепрессантов с прохождением курса когнитивной психотерапии. Улучшение состояния в этом случае будет скорейшим и явно ощущаемым, а главное — будет получен стойкий эффект от лечения. Ведь, благодаря психотерапии, пациент получает в руки «мощное оружие» — на психотерапии он обучается методам контроля собственных негативных эмоций, умению распознавать приближение депрессии, принимать необходимые меры и даже предотвращать возврат заболевания. В этом случае процент стойкого излечения достигается в 98-99% случаев (по данным достоверных источников).

Когнитивная психотерапия лучше всего зарекомендовала себя в лечении депрессий, тревоги, фобий, панических атак. В основе когнитивного подхода лежит утверждение: «Эмоции и поведение человека определяются тем, как он оценивает мир». Т. е. если в глубинах подсознания у человека есть убеждение «мир недружелюбен», то и поведение его и эмоции будут соответствующими: как можно хорошо и комфортно чувствовать себя в том месте, где к тебе заранее плохо относятся?

Но мало кто готов признать наличие у себя такого убеждения, а между тем именно оно, или подобное ему, приводит к развитию тревоги и депрессии. Выявление этих базовых установок, их коррекция и выработка нового способа мышления и есть задача, которую совместно на сеансах успешно решают психотерапевт и пациент.

На первых сеансах пациент объясняется взаимосвязь мыслей, эмоций, поведения на примере его собственного опыта. Далее учат распознавать, отслеживать, фиксировать свои негативные мысли в специальном «Дневнике автоматических мыслей». После этого, совместно с терапевтом, записанные автоматические мысли анализируются и выявляются иррациональные (неправильные и нелогичные). Специальными техниками работы с автоматическими мыслями выявляются базовые убеждения: в нашем примере это было базовое убеждение «Мир недружелюбен». Следующий этап — коррекция иррационального базового убеждения и выработка нового, адекватного и реалистичного.

В ходе всей этой работы ответственность за собственное состояние постепенно передается в руки самого пациента. А к окончанию терапии пациент начинает играть роль психотерапевта по отношению к самому себе, самостоятельно подвергая сомнению собственные прогнозы или выводы, умело проводя их коррекцию.

Курс когнитивной психотерапии, как правило, состоит из 15-25 сессий с интервалом 1-2 раза в неделю на начальных этапах, 1 раз в неделю на последующих, на последних этапах возможны встречи 1 раз в 2 недели. После окончания курса рекомендуется «бустерная терапия» — посещение психотерапевта по необходимости 3-4 раза в год — для отслеживания состояния и получения дальнейших уточнений и домашних заданий.

www.b17.ru

24-25 сентября стартует семинар-тренинг «Корабль «Семейное счастье». Руководство пользователям».

15-16 октября начало новой терапевтической группы «Женский круг».

Монография, открывающая новый подход к пониманию и психотерапии депрессии, заслуживает хотя бы краткого рассказа об истории ее создания. Данная книга представляет итог многолетней исследовательской и клинической практики. Ее появление на свет стало возможным благодаря усилиям многих и многих людей — клиницистов, исследователей, пациентов. Отдавая должное вкладу отдельных людей, я предполагаю также, что сама по себе когнитивная терапия есть отражение тех изменений, которые в течение многих лет происходили в области поведенческих наук и только в последние годы оформились в ведущую тенденцию.

Впрочем, мы пока не можем точно оценить, какую роль сыграла так называемая «когнитивная революция в психологии» в развитии когнитивной терапии. Помещая данную книгу в персональную перспективу, я бы отослал читателя к моей ранней работе «Депрессия» (Depression; 1967), являвшей собой первое приближение к когнитивной модели и когнитивной терапии депрессии и иных неврозов. Мой следующий труд «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (Cognitive Therapy and the Emotional Disorders), опубликованный в 1976 году, содержал подробное описание когнитивных аберраций, характеризующих каждый из этих неврозов, детальное изложение общих принципов когнитивной терапии и более стройную схему когнитивной терапии депрессий.

Мне пока и самому не до конца ясно, откуда берут свое начало мои формулировки, касающиеся когнитивной терапии депрессии. Оглядываясь назад, я понимаю, что первые догадки сквозили уже в том начинании, которое я предпринял в 1956 году с целью обоснования некоторых психоаналитических концептов. Я верил в истинность психоаналитических формулировок, однако испытывал определенное «сопротивление», вероятно, естественное для академического психолога и психиатра, придающего столь большое значение эмпирическим данным. Полагая возможным разработать конкретные техники, я провел серию изыскательских работ, призванных подтвердить правильность психоаналитического понимания депрессии. Другим, возможно, более веским мотивом было желание понять психологическую конфигурацию депрессии, чтобы разработать схему краткосрочной психотерапии, направленной на устранение очаговой психопатологии.

Хотя первые результаты моих эмпирических исследований как будто бы подтверждали существование психодинамических факторов депрессии, а именно ретрофлективной враждебности, выражением которой является «потребность в страдании», последующие эксперименты принесли целый ряд неожиданных открытий, противоречивших данной гипотезе, что подтолкнуло меня к более критичной оценке психоаналитической теории депрессии, а затем и всей структуры психоанализа. В конечном итоге я пришел к заключению: депрессивные пациенты вовсе не испытывают «потребности в страдании». Экспериментальные данные свидетельствовали о том, что депрессивному пациенту свойственно избегать поведения, способного вызвать отвержение или неодобрение со стороны окружающих; он, напротив, стремится быть принятым людьми и заслужить их одобрение. Это расхождение между лабораторными данными и клинической теорией и сподвигло меня к переоценке своих убеждений.

Примерно в то же время я с огорчением для себя начал осознавать, что надежды, возлагаемые мною на психоанализ в начале 1950-х годов, оказались напрасными: многолетний курс психоанализа, через который прошли многие мои аспиранты и коллеги, не вызвал сколько-нибудь ощутимых позитивных сдвигов в их поведении и чувствах! Более того, работая с депрессивными пациентами, я заметил, что терапевтические интервенции, основанные на гипотезе «ретрофлективной враждебности» и «потребности в страдании», зачастую не приносят пациенту ничего, кроме вреда.

Таким образом, клинические наблюдения, экспериментальные и корреляционные исследования, а также непрекращающиеся попытки объяснения данных, противоречивших психоаналитической теории, привели меня к полному переосмыслению психопатологии депрессии и других невротических расстройств. Обнаружив, что депрессивные пациенты не имеют потребности в страдании, я начал искать иные объяснения их поведению, которое только «выглядело» как потребность в страдании. Я задался вопросом: как еще можно объяснить их неустанное самобичевание, их устойчиво негативное восприятие действительности и то, что как будто бы говорило о наличии аутовраждебности, а именно их суицидальные желания?

Вспомнив свое впечатление о «мазохистских» сновидениях депрессивных пациентов, которое, собственно, и послужило отправной точкой моих исследований, я стал искать альтернативные объяснения тому факту, что депрессивный сновидец постоянно видит себя во сне неудачником — он либо теряет какую-то ценную вещь, либо не может достигнуть какой-то важной цели, либо предстает ущербным, безобразным, отталкивающим. Прислушавшись к тому, как пациенты описывают себя и свой опыт, я заметил, что они систематически перетолковывают факты в худшую сторону. Эти истолкования, сходные с образным рядом их сновидений, навели меня на мысль, что депрессивному пациенту присуще искаженное восприятие реальности.

Дальнейшие систематические исследования, включавшие разработку и апробацию новых инструментов, подтвердили эту мою гипотезу. Мы обнаружили, что депрессия характеризуется глобально пессимистическим отношением человека к собственной персоне, внешнему миру и своему будущему. По мере аккумулирования данных, подтверждавших ведущую роль когнитивных искажений в развитии депрессии, я разрабатывал специальные техники, основанные на применении логики, которые позволяют скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете ведут к ослаблению депрессивных симптомов.

Благодаря нескольким исследованиям мы пополнили наши знания о том, как депрессивный пациент оценивает свой текущий опыт и свои перспективы. Эти эксперименты показали, что при соблюдении определенных условий серия успешно выполненных заданий может сыграть огромную роль в изменении негативной Я-концепции пациента и тем самым устранить многие симптомы депрессии.

Эти исследования позволили нам дополнить вышеописанные техники корректирования когнитивных искажений новым весьма действенным средством, таким как проведение экспериментов, призванных проверить ошибочные или преувеличенно пессимистические убеждения пациента, что в конечном счете существенно расширило терапевтический процесс. Теперь у пациентов появилась возможность проверять свои пессимистические интерпретации и прогнозы в реальных жизненных ситуациях. Концепция домашней работы, или, как мы позже назвали это, «аутотерапии», открыла реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий.
Развитие когнитивной терапии проходило под влиянием бихевиорального движения. Методологический бихевиоризм, подчеркивающий важность постановки дискретных задач и описывающий конкретные процедуры их решения, привнес совершенно новые параметры в когнитивную терапию (многие авторы даже стали именовать наш подход «когнитивно-поведенческой терапией»).

Данная монография в значительной степени являет собой итог тех конференций, что еженедельно проводились на факультете психиатрии Пенсильванского университета, где обсуждались проблемы, возникавшие при лечении конкретных пациентов: участники делились друг с другом опытом и совместно искали пути решения проблем. Многочисленные предложения были впоследствии обобщены в серии терапевтических руководств, кульминацией которой является настоящее издание. Столь велико число людей, внесших вклад в становление и развитие нашего знания, что перечисление даже основных имен заняло бы слишком много места. Мы благодарны всем участникам этих конференций, и я уверен, они прекрасно понимают, сколь большую роль они сыграли в появлении данной книги.

Особо хотелось бы поблагодарить наших коллег, помогавших нам материалами, предложениями и замечаниями при подготовке терапевтических руководств, предшествовавших данной монографии. Наиболее активными нашими помощниками были Марика Ковач, Дэйвид Бернс, Ира Герман и Стивен Холлон. Мы чрезвычайно признательны и Майклу Махони, который взял на себя труд прочесть и отредактировать нашу рукопись. Мы благодарим также Стерлинга Мури за его великодушную помощь на заключительных этапах подготовки книги.
Считаем себя обязанными отдать долг признательности Рут Л. Гринберг, сотрудничавшей с нами с начала и до конца этой затеи. Ее вклад в создание данной книги столь велик, что нам трудно подыскать слова для выражения нашей благодарности.

И наконец, мы приносим свою искреннюю благодарность машинисткам Ли Флеминг, Мэрилин Стар и Барбаре Маринелли.
В заключение несколько слов о «сексистском» языке. Говоря о «терапевте» и «пациенте», мы используем местоимения мужского рода («он», «его»), но это ни в коей мере не означает, что мы ведем речь только о мужчинах. Мы сохранили традиционное словоупотребление исключительно в целях удобства и простоты.

www.mogilevskay.ru

Когнитивные подходы к терапии депрессии

Подход Бека

Теоретическая основа. В концепции Бека (Beck, 1970) заложена та мысль, что в качестве основы депрессивного расстройства нужно рассматривать базовые паттерны когнитивной дисфункции — негативные когнитивные схемы, которые проявляются изначально в трех сферах: в негативной установке лица, страдающего депрессией или предрасположенного к ней, по отношению к самому себе, по отношению к окружающему миру и по отношению к будущему («когнитивная триада»). Эти негативные когнитивные схемы происходят из прежнего неблагоприятного опыта отношений с окружающим миром и позднее могут быть заново активированы в результате незначительных неблагоприятных событий аналогичной природы; они определяют структурирование индивидом внешних раздражителей и приводят впоследствии к образованию других признаков расстройства, характерных для депрессивного синдрома. В современных трактовках этой концепции (см., например, Beck, Rush, Shaw & Emery, 1994) хотя и сохраняется базовая гипотеза, т. е. предположение о существенной значимости дисфункциональных когниций в развитии депрессивных расстройств, но больше подчеркивается многообразие потенциальных факторов влияния в генезе депрессии.

Подход Селигмана

Теоретическая основа. В первоначальной трактовке модели «выученной беспомощности» Селигман (Seligman, 1974; 1992) исходил из того, что у истоков реактивно-депрессивных процессов стоит повторяющийся опыт утраты контроля — в смысле неспособности положить конец аверсивной ситуации. На основе такого опыта развивается установка, что между собственными действиями и важными внешними событиями нет никакой связи, т. е. развивается генерализированное ожидание неконтролируемости, которое образует основу мотивационных, эмоциональных и поведенческих депрессивных симптомов. Затем гипотеза утраты контроля была расширена (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978) за счет привлечения теории атрибуции; развитие генерализированных установок на беспомощность, а вместе с этим и базиса для паттернов депрессивных реакций зависит, согласно этой гипотезе, от того, какими причинами объясняет пациент пережитую утрату контроля. В частности, склонность объяснять внешние негативные события интернальными, глобальными и стабильными причинами — наличие «пессимистического стиля атрибуции», или, как сегодня обычно говорят, «пессимистического стиля интерпретации», — рассматривается как фактор риска для генеза депрессии (Buchanan & Seligman, 1995).

Терапевтические действия. Самостоятельным терапевтическим направлением в узком смысле этого слова эта концепция до сих пор не стала, но тем не менее были развиты конкретные терапевтические стратегии, основывающиеся на основной гипотезе «выученной беспомощности». Согласно пересмотренной трактовке модели стремятся прежде всего к тому, чтобы изменить тенденцию к дисфункциональной атрибуции относительно ситуаций утраты контроля, в частности дисфункциональную тенденцию к интернальной каузальной атрибуции при неудачах. Стратегии реатрибуции находят применение как дополнительные методы в многочисленных когнитивно-поведенческих терапевтических программах лечения депрессивных расстройств (ср. Beck et al., 1994; Hautzinger, Stark & Treiber, 1994).

studopedia.ru

Урс Бауманн, Майнрад Перре , Клиническая психология, 1998

3. Когнитивные подходы к терапии депрессии

Базовая гипотеза когнитивного подхода к проблемам, связанным с возникновением депрессии, утверждает, что расстройства процессов восприятия, мышления и установок играют фундаментальную роль при развитии депрессивных состояний; поэтому при планировании терапевтических мероприятий в центре внимания оказывается изменение таких дисфункциональных процессов переработки информации. Среди многочисленных когнитивных моделей депрессии особое значение получила концепция Бека, оказавшая большое влияние как в теоретическом, так и в практически-терапевтическом плане. Концепция «выученной беспомощности» Селигмана больше интересна с теоретической точки зрения, хотя и его модель дала ценный импульс для психологического подхода к лечению депрессивных расстройств.

Теоретическая основа. В концепции Бека (Beck, 1970) заложена та мысль, что в качестве основы депрессивного расстройства нужно рассматривать базовые паттерны когнитивной дисфункции — негативные когнитивные схемы, которые проявляются изначально в трех сферах: в негативной установке лица, страдающего депрессией или предрасположенного к ней, по отношению к самому себе, по отношению к окружающему миру и по отношению к будущему («когнитивная триада»). Эти негативные когнитивные схемы происходят из прежнего неблагоприятного опыта отношений с окружающим миром и позднее могут быть заново активированы в результате незначительных неблагоприятных событий аналогичной природы; они определяют структурирование индивидом внешних раздражителей и приводят впоследствии к образованию других признаков расстройства, характерных для депрессивного синдрома. В современных трактовках этой концепции (см., например, Beck, Rush, Shaw amp; Emery, 1994) хотя и сохраняется базовая гипотеза, т. е. предположение о существенной значимости дисфункциональных когниций в развитии депрессивных расстройств, но больше подчеркивается многообразие потенциальных факторов влияния в генезе депрессии.
Терапевтические действия. Конкретная цель терапевтических действий, согласно подходу Бека, заключается в том, чтобы идентифицировать и изменить негативные когнитивные схемы клиента, причем для достижения этой цели привлекаются как когнитивные, так и поведенческие стратегии (Beck et al., 1994; Hautzinger, Stark amp; Treiber, 1994). Как правило, начинают с поведенческой стратегии, которая «руководит» с помощью домашних заданий (поэтапно усложняющихся) и письменной фиксации поведения конкретными позитивными видами деятельности. Затем во время терапевтической беседы при анализе всего произошедшего между сеансами выявляются дисфункциональные процессы мышления и установки, тестируются на предмет их соответствия реальной действительности и на основе приобретенного пациентами опыта ищется возможность их замены более рациональными альтернативными объяснениями и установками. Идентификация и изменение негативных «автоматических мыслей» — непосредственных негативных самовербализаций — представляет собой на пути к идентификации и изменению фундаментальных негативных схем очень существенный промежуточный этап. К важнейшим когнитивным методикам переструктурирования относятся: методы гибких вопросов, посредством которых выявляются логические ошибки в мышлении и суждениях пациентов, методы изменения дисфункциональных атрибутивных тенденций, инструкции по ведению протокола мыслей и т. п.; в число важнейших поведенческих методик наряду с уже упомянутыми методами стимулирования позитивной активности входят еще и такие методы, как ролевые игры, тренинги социально-коммуникативных навыков, применяемые для лечения депрессий в соответствии с подходами, основанными на теории подкрепления.

3.2. Подход Селигмана

Теоретическая основа. В первоначальной трактовке модели «выученной беспомощности» Селигман (Seligman, 1974; 1992) исходил из того, что у истоков реактивно-депрессивных процессов стоит повторяющийся опыт утраты контроля — в смысле неспособности положить конец аверсивной ситуации. На основе такого опыта развивается установка, что между собственными действиями и важными внешними событиями нет никакой связи, т. е. развивается генерализированное ожидание неконтролируемости, которое образует основу мотивационных, эмоциональных и поведенческих депрессивных симптомов. Затем гипотеза утраты контроля была расширена (Abramson, Seligman amp; Teasdale, 1978) за счет привлечения теории атрибуции; развитие генерализированных установок на беспомощность, а вместе с этим и базиса для паттернов депрессивных реакций зависит, согласно этой гипотезе, от того, какими причинами объясняет пациент пережитую утрату контроля. В частности, склонность объяснять внешние негативные события интернальными, глобальными и стабильными причинами — наличие «пессимистического стиля атрибуции», или, как сегодня обычно говорят, «пессимистического стиля интерпретации», — рассматривается как фактор риска для генеза депрессии (Buchanan amp; Seligman, 1995).
Терапевтические действия. Самостоятельным терапевтическим направлением в узком смысле этого слова эта концепция до сих пор не стала, но тем не менее были развиты конкретные терапевтические стратегии, основывающиеся на основной гипотезе «выученной беспомощности». Согласно пересмотренной трактовке модели стремятся прежде всего к тому, чтобы изменить тенденцию к дисфункциональной атрибуции относительно ситуаций утраты контроля, в частности дисфункциональную тенденцию к интернальной каузальной атрибуции при неудачах. Стратегии реатрибуции находят применение как дополнительные методы в многочисленных когнитивно-поведенческих терапевтических программах лечения депрессивных расстройств (ср. Beck et al., 1994; Hautzinger, Stark amp; Treiber, 1994).

www.med24info.com

Когнитивный подход к терапии депрессий

Аарон Тёмкин Бек известен в первую очередь Шкалой депрессии Бека, разработанной в 1961 году.

От диагностики депрессии Бек перешёл к её психотерапии, и в своей монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (1976) выдвинул принципиально новый подход к изучению и лечению эмоциональных нарушений: «Ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациента».

Книга была переведена на русский в 2003 году.

Когнитивная модель депрессии, разработанная Беком, подчёркивает, что депрессивный человек систематически неверно оценивает происходящее и прошлый опыт, постепенно составляя представление о себе как о неудачнике, представление о мире как о фрустрирующем и представление о будущем как об унылом и мрачном.

Эти три негативных представления известны как когнитивная триада и включают негативные мнения о себе (типа «Я неадекватный, нежеланный, ничего не стоящий»), негативное мнение о мире (типа «Мир слишком многого требует от меня, и жизнь — это сплошное поражение») и негативные мнения о будущем (типа «Жизнь всегда будет полна страданий и лишений, которые я испытываю сейчас»).

Как легко заметить, здесь нет ни слова о бессознательном, то есть Аарон Бек бросил перчатку могущественному психоаналитическому лобби — и выиграл.

Aaron Temkin Beck родился 18 июля 1921 года и в 2016 году отметил своё 95-летие.

Портрет крупным планом:

Родился в семье еврейских иммигрантов из Российской империи. Его отец Гарри Бек (Гершл Бык, 1884—1968) был издателем и уроженцем Проскурова (ныне — Хмельницкий, областной центр на западе Украины), иммигрировавшим в США в 1906 году. Мать, Элизабет Темкин (1889—1963), иммигрировала в США из Любеча и была общественным деятелем еврейской общины Провиденса (Род-Айленд). Родители поженились в 1909 году.

На фото: Роберт Лихи, руководитель Американского Института когнитивно-поведенческой терапии в Нью-Йорке, Дмитрий Ковпак, кандидат медицинских наук, председатель Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии (АКПП), доцент кафедры психологии и педагогики СЗГМУ им. И. И. Мечникова, научный руководитель секции психологической коррекции и психотерапии Российского Психологического Общества (СПб отделения), сопредседатель секции когнитивно-поведенческой психотерапии Российской Психотерапевтической Ассоциации. В нижнем ряду Артур Фримен (друг и соавтор Аарона Бека) и Рэймонд Диджузепе (ведущий специалист Института Эллиса в Нью-Йорке, Past President (2006) Association for Behavioral and Cognitive Therapies).

Найдите на снимке не-американскую улыбку 🙂

В 1994 году профессор Аарон Бек и его дочь профессор Джудит Бек создали Институт когнитивной психотерапии и исследований (англ. Beck Institute for Cognitive Therapy and Research) в окрестностях Филадельфии, там работают 14 человек. Основная миссия этого института — разработка и проведение тренинговых программ по когнитивной психотерапии, предназначенных для обучения различных специалистов, работающих в сфере соматического и психического здоровья.

pikabu.ru