Депрессия в неврологической практике

Депрессия в неврологической практике: распространенность, диагностика, стандарты лечения и новые возможности фармакотерапии

В.А. ГОЛОВАЧЕВА, В.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Депрессия — третья по частоте причина нетрудоспособности среди мирового населения. Депрессивные расстройства распространены у пациентов, наблюдающихся как психиатрами, так и неврологами, терапевтами. Коморбидная депрессия ухудшает течение и прогноз соматических и неврологических заболеваний. Образовательная программа, психотерапия и фармакотерапия – основа современного подхода в лечении депрессии. На протяжении нескольких десятилетий в качестве фармакотерапии депрессии применяются антидепрессанты с различными механизмами действия. Однако терапия антидепрессантами имеет ряд недостатков. Терапевтический эффект антидепрессантов развивается только через 2—4 нед. от начала лечения. Нередко применение антидепрессантов ограничено из-за наличия противопоказаний или развития стойких побочных эффектов. При этом около 2/3 пациентов, принимающих антидепрессанты, не достигают клинического эффекта. В связи с этим возникла необходимость в поиске препаратов, способных повысить эффективность антидепрессивной терапии. Ацетил-L-карнитин — активный метаболит L-карнитина, обладающий антидепрессивным эффектом, хорошей переносимостью и безопасностью. Представлены данные доклинических исследований ацетил-L-карнитина (ALK) на клеточных моделях и моделях животных, результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности ALK в лечении депрессии и депрессивных симптомов.

Депрессия — распространенное психическое расстройство, которое является третьей по частоте причиной нетрудоспособности мирового населения [1, 2]. Ежегодно около 100 млн людей обнаруживают признаки депрессии и нуждаются в адекватной медицинской помощи [3]. В зрелом и пожилом возрасте повышается вероятность развития депрессии, коморбидной с неврологическими и соматическими заболеваниями [11—13]. Депрессия ухудшает течение данных заболеваний и значимо затрудняет лечение таких пациентов [3, 8].

Депрессия в неврологической практике

Установлено, что до 33% больных, страдающих соматическими заболеваниями, имеют депрессию [3]. Депрессия — фактор риска ишемической болезни сердца [4], при этом отмечается связь между наличием депрессии и тяжелым течением стенокардии, высокой частотой коронарных катастроф и смертности от коронарной болезни [3]. Вероятно, более тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с депрессией связано с инсомнией [10]. Во время нормального сна у человека отмечается снижение значений артериального давления, частоты сердечных сокращений и уровня гликемии. При нарушениях сна, характерных для депрессии, — снижении его качества и/или продолжительности — наблюдается ухудшение течения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета. Пациенты с артериальной гипертензией и депрессией хуже отвечают на антигипертензивную терапию, чем пациенты с артериальной гипертензией и без депрессии.

В неврологической практике тревожные и депрессивные расстройства выявляются у 47%, а большая депрессия — у 27% пациентов [15]. Депрессия часто развивается у пациентов, перенесших инсульт, но редко диагностируется [25]. Большая депрессия определяется у 10—32% пациентов, малая депрессия — у 40% [17]. Развитие депрессии у пациентов, перенесших инсульт, повышает риск смерти в ближайшие годы и вероятность самоубийств, ухудшает когнитивные функции и качество жизни, снижает функциональную активность, затрудняет процессы реабилитации и восстановления, усугубляет инвалидность [7].

Депрессия распространена среди пациентов, страдающих головными болями: мигренью (59,9%), головной болью напряжения (67%) и сочетанием мигрени и головной боли напряжения (69,6%) [18]. При мигрени с аурой депрессия встречается достоверно чаще, чем при мигрени без ауры [20]. Предполагается, что развитие депрессии связано в большей степени с эмоциональным переживанием тяжелого приступа мигрени, чем с определенными патофизиологическими особенностями развития мигрени с аурой [19, 20]. Наличие депрессии повышает риск возникновения новых случаев мигрени в 3,4 раза, что не характерно для других видов головной боли. Кроме того, риск возникновения новых случаев депрессии значительно выше (в 5,8 раза) у пациентов с уже существующей мигренью [21, 22]. Депрессия ухудшает течение первичной головной боли, а последняя поддерживает и усиливает выраженность данного психического расстройства [18]. Коморбидная депрессия — одна из причин развития резистентных форм хронической ежедневной головной боли [23, 24].

Примерно у 30% пациентов с хронической болью в спине наблюдается депрессия [26]. Хронические скелетно-мышечные боли могут способствовать развитию депрессии, и наоборот: депрессия может приводить к формированию хронической боли. При этом наблюдается взаимное негативное влияние боли и депрессии [27]. Депрессия — ведущее проявление фибромиалгии [26].

По данным различных эпидемиологических исследований, депрессивное расстройство встречается достоверно чаще, чем в общей популяции, при таких неврологических заболеваниях, как эпилепсия (25—34,2% случаев), болезнь Паркинсона (3—50%), болезнь Альцгеймера (4,9—50%), рассеянный склероз (25—65%) и черепно-мозговая травма (6—77%) [15, 16]. На сегодняшний день депрессия рассматривается как фактор риска развития болезни Альцгеймера [14], что повышает значимость своевременной диагностики и эффективного лечения депрессии у пожилых пациентов.

Распространенность депрессии среди лиц пожилого возраста — 15—25%, а у пожилых с когнитивными нарушениями — 20—40% [28]. Вследствие самой депрессии у пациентов снижается способность концентрации внимания и усвоения новой информации, замедляется скорость мыслительных процессов [3, 10]. У пациентов с первичными нарушениями памяти сосудистого и нейродегенеративного генеза депрессия способствует прогрессированию когнитивных расстройств [10].

Депрессия (от лат. — подавление, угнетение) характеризуется патологически сниженным настроением (гипотимия) с негативной оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего [3]. К симптомам депрессии относится ангедония (утрата способности получать удовольствие), ощущение эмоциональной подавленности, колебания настроения в течение дня, тревога, расстройства сна, нарушение аппетита, когнитивная и двигательная заторможенность [3, 4]. В тяжелых случаях отмечаются суицидальные мысли и суицидальные попытки [5]. В соответствии с выраженностью клинических симптомов выделяют три степени депрессии: легкую (субдепрессию), умеренную и тяжелую [6]. Дистимия (невротическая депрессия, или депрессивный невроз) — затяжная (длительностью не менее 2 лет) депрессия, которая нередко встречается в неврологической практике [3]. Это связано с тем, что при дистимии соматовегетативные симптомы и личностные расстройства преобладают над гипотимией (сниженное настроение).

Диагностика легкой или субклинической депрессии может быть затруднена, ввиду того, что пациенты часто не говорят о своем эмоциональном состоянии, но активно предъявляют жалобы на головокружение, шум в голове, сниженную работоспособность, повышенную утомляемость, нарушение сна, боли различной локализации, снижение памяти и внимания [10]. В данных случаях необходимо оценить настроение, функциональную активность, образ жизни, провести тестирование по шкалам депрессии и тревоги [7, 8, 10]. Наиболее информативны и применимы в практической деятельности шкала депрессии Гамильтона, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала депрессии Бека [3, 10].

При выявлении симптомов депрессии необходима консультация психиатра. Невролог может лечить пациентов только с малой (легкой или субклинической) депрессией, при которой клинические симптомы выражены в легкой степени и не наблюдается значимой социальной дезадаптации [7]. При наличии большой депрессии (выраженные депрессивные симптомы), суицидальных мыслей, психотических расстройств, отсутствии эффекта от адекватного курса терапии антидепрессантами лечение должен проводить психиатр [8, 9].

Основные современные подходы в лечении депрессии — образовательная программа, фармакотерапия и психотерапия [29, 30]. Образовательная программа обязательна в лечении депрессии. В ряде случаев при малой депрессии возможно применение психотерапии в виде монотерапии. При большой депрессии назначение фармакотерапии показано всем пациентам, а ее сочетание с психотерапией повышает эффективность проводимого лечения.

Образовательная программа при депрессии представляет собой информирование пациента о причинах заболевания, его клинических проявлениях, существующих методах лечения, механизмах действия лекарственных препаратов, прогнозе заболевания и способах предупреждения рецидивов депрессии [30]. Даются рекомендации по образу жизни, повседневной активности. Рассматриваются вопросы гигиены сна и питания. Образовательные беседы с пациентом и его семьей проводит врач. Дополнительно, с целью повышения эффективности образовательной программы, пациентам предоставляются специальные книги или брошюры, а также указываются адреса веб-страниц в Интернете с информацией по депрессии.

Психотерапия может применяться в качестве монотерапии при легкой и умеренной депрессии и в сочетании с фармакотерапией при тяжелой депрессии [30]. Психотерапия значимо предупреждает рецидивы депрессивных эпизодов. К методам психотерапии с доказанной эффективностью при депрессии относятся когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), интерперсональная психотерапия, психодинамическая психотерапия и разрешающая проблемы терапия. Психотерапия проводится в форме индивидуальных или групповых сессий. Психотерапевтические методы — терапия выбора при наличии психосоциальных и межличностных проблем, внутриличностных конфликтов и сочетанных психических расстройств второй оси (фоновые личностные расстройства).

Самый изученный, эффективный и широко применяемый метод психотерапии депрессии — КПТ [31, 32]. Данный метод был разработан в 1960-е гг. американским психотерапевтом Аароном Беком на основании клинического опыта, интроспекции и анализа его собственных невротических проблем (боязнь крови, высоты, туннелей и публичных выступлений) [33]. Свою клиническую практику Бек начинал как психоаналитик, но, разочаровавшись в классическом психоанализе, он создал новую, когнитивную, модель депрессии и предложил новый психотерапевтический метод ее лечения — когнитивную терапию, впоследствии названную КПТ. Когнитивный метод КПТ заключается в выявлении и структурированной работе с мыслями пациента, определяющими развитие и поддержание депрессии. Пациенту методично разъясняют, что при более позитивном взгляде на сложившуюся ситуацию его физическое и душевное состояние улучшится. Поведенческий метод КПТ заключается в изменении дезадаптирующих компонентов образа жизни и направлен на повышение социальной, личной и — в ряде случаев — профессиональной активности. КПТ обладает доказанной эффективностью в лечении фибромиалгии (уровень рекомендаций А) [34, 35], хронической неспецифической боли в нижней части спины (уровень рекомендаций А) [36], мигрени (уровень рекомендаций А) [37], головной боли напряжения (уровень рекомендаций С) [38], инсомнии (уровень рекомендаций В) [39, 40], что, в свою очередь, повышает практическую значимость КПТ в лечении пациентов с указанными заболеваниями и коморбидной депрессией.

Фармакотерапия депрессии основана на назначении антидепрессантов с различными механизмами действия. К антидепрессантам первого ряда относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), к препаратам второго ряда — трициклические антидепрессанты [3]. Указанные группы препаратов обладают доказанной эффективностью в лечении депрессий, однако терапия антидепрессантами имеет ряд недостатков [4]. Назначение антидепрессантов может быть ограничено из-за наличия противопоказаний.

Так, трициклические антидепрессанты противопоказаны при наличии сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, аритмия, блокада сердца, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность), эпилепсии, внутриглазной гипертензии, снижении двигательной функции желудочно-кишечного тракта, задержке мочи, гиперплазии предстательной железы [3]. Ряд препаратов из группы СИОЗС также противопоказан при гиперплазии предстательной железы, глаукоме и эпилепсии. Назначение антидепрессантов при нарушениях функции печени и почек нежелательно.

Терапия антидепрессантами нередко сопровождается развитием побочных эффектов, которые снижают качество жизни и приверженность пациентов к лечению [3, 4]. Побочные эффекты терапии СИОЗС и трициклическими антидепрессантами обычно развиваются в первые 2 нед. лечения и чаще всего представлены сонливостью в течение дня, тошнотой, сухостью во рту, бессонницей, головной болью. Помимо указанных побочных эффектов, трициклические антидепрессанты могут вызывать запор, задержку мочеиспускания, аритмии сердца и ортостатическую гипотензию. При более длительной терапии антидепрессантами развиваются сексуальные дисфункции: снижение либидо, ослабление эрекции, задержка эякуляции, отсутствие оргазмов. Сочетанное применение антидепрессантов и транквилизаторов еще больше усугубляет сексуальную дисфункцию. При стойких и выраженных побочных эффектах требуется снижение дозы или отмена препарата.

Механизм действия антидепрессантов основан на моноаминовой гипотезе патофизиологии депрессии [42]. Однако остается неясным, почему терапевтический эффект антидепрессантов, основанный на увеличении концентрации нейротрансмиттеров, развивается только через 2—4 нед. от начала лечения [41]. По результатам ряда исследований около 2/3 пациентов, принимающих антидепрессанты, не достигают клинического эффекта [41].

В связи с вышеперечисленным недостатками терапии антидепрессантами возникла необходимость в поиске препарата с новым механизмом антидепрессивного действия и хорошим профилем переносимости.

Новые возможности фармакотерапии депрессии

На сегодняшний день снижение нейропластичности рассматривается как ключевой патофизиологический механизм депрессии [42]. Также у пациентов с депрессией наблюдается нарушение метаболизма жирных кислот и липидов — важных «участников» процессов нейропластичности.

Выяснено, что ацетил-L-карнитин — активный метаболит L-карнитина — эффективен в лечении депрессии. Карнитин участвует в процессах обмена как переносчик жирных кислот из цитоплазмы клетки в митохондрии, где происходит бета-окисление жирных кислот с образованием АТФ [44]. Высокие концентрации карнитина обнаруживаются в биологических тканях и клетках в форме свободного карнитина и ацетилированных форм, в частности ацетил-L-карнитина (ALK) [45]. Антидепрессивный механизм действия ALK изучался на клеточных моделях и моделях животных. Клиническая эффективность и хорошая переносимость ALK в терапии депрессии подтверждены результатами рандомизированных плацебо-контролируемых и/или сравнительных исследований.

Антидепрессивный механизм действия ацетил-L-карнитина (АLК)

ALK выполняет в организме ряд важных функций: облегчение захвата ацетил-коэнзима А в митохондрии в процессе окисления жирных кислот, усиление синтеза ацетилхолина, стимуляцию синтеза белков и фосфолипидов мембраны, а также предупреждение чрезмерной гибели нейронов [46].

Механизм действия ALK в терапии депрессии до конца неясен и продолжает обсуждаться. Предполагают, что антидепрессивное действие ALK связано сего способностью регулировать активность нейротрофического фактора, клеточных мембран, метаболизм липидов и нейротрансмиттеров в нервной ткани (рис. 1) [43].

ALK активирует нейропластические процессы и нейрогенез в гиппокампе и префронтальной коре головного мозга, что клинически проявляется антидепрессивным эффектом [42]. В исследованиях на моделях животных при депрессии наблюдалось снижение экспрессии и активности метаботропного глутаматного рецептора mGlu2/3. .

При этом время, необходимое для развития терапевтического эффекта традиционных антидепрессантов, соответствовало времени возобновления активности указанного рецептора [47]. Терапия ALK приводит к более быстрому антидепрессивному эффекту, чем хлоримипрамин, за счет эпигенетической индукции mGlu2/3 [4]. Предполагаемый антидепрессивный механизм ALK заключается в ацетилировании факторов транскрипции, таких как нейротрофический фактор NK-kB. Повышение ацетилирования рецептора p65 приводит к усилению транскрипции гена GRM2, кодирующего рецептор mGlu2, и возрастанию активности процесса экспрессии данного рецептора в гиппокампе и префронтальной области полушарий головного мозга (рис. 1) [4, 41]. При депрессии отмечается чрезмерное высвобождение глутамата. При активации рецептора mGlu2 происходит снижение уровня глутаматапосредством обратного тормозного контроля [47].

По данным экспериментальных исследований, ALK повышает концентрацию нескольких нейротрофических факторов — фактора роста нервов, мозгового нейротрофического фактора, артемин-глиального фактора и нейротрофического фактора глиальных клеток, что приводит к активации процессов нейропластичности, преимущественно в гиппокампе и префронтальной коре [4]. Значимость данного механизма действия ALK связана с тем, что при депрессии наблюдается снижение концентрации указанных нейротрофических факторов и нарушение нейрогенеза.

Второй предполагаемый механизм антидепрессивного действия ALK — нормализация метаболизма омега-3 жирных кислот и фосфолипидов, входящих в структуру клеточной мембраны и повреждаемых при депрессии [49].

Третий предполагаемый механизм — регуляция метаболизма нейротрансмиттеров — основан на принципах классической моноаминовой гипотезы патофизиологии депрессии [4].

ALK повышает уровень предшественника серотонина, оказывает агонистическое действие на 5-HT1A-рецепторы, увеличивает высвобождение допамина и серотонина в мезокортиколимбической области, оказывает защитное действие против острого стресса.

Эффективность ацетил-L-карнитина в лечении депрессии: результаты клинических исследований

www.remedium.ru

Депрессия в неврологической практике и терапия Паксилом Текст научной статьи по специальности «Неврология»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Парфенов Владимир Анатольевич,

Текст научной работы на тему «Депрессия в неврологической практике и терапия Паксилом»

Депрессия в неврологической практике и терапия Паксилом

Эпидемиологические исследования показывают, что у каждого восьмого человека хотя бы раз в течение жизни развивается депрессия, при которой требуется терапия антидепрессантами. Более чем в половине случаев наблюдаются повторные эпизоды, и течение болезни приобретает хронический рецидивирующий характер. Депрессия причиняет сильнейшие эмоциональные, психологические и физические страдания, которые приводят к снижению качества жизни пациентов, уровня их семейной, трудовой и социальной адаптации, а нередко и к инвалидизации. По прогнозам Гарвардской школы здравоохранения, к 2020 г. депрессия окажется на втором месте после ишемической болезни сердца среди заболеваний, сокращающих продолжительность работоспособной и социально полноценной жизни.

Хотя депрессия является психическим расстройством, почти две трети случаев не попадают в поле зрения психиатров и наблюдаются неврологами или врачами других специальностей. Больные с выраженной депрессией составляют от 5 до 8% от общего потока поликлинических больных, однако только каждый третий случай распознается врачами и только каждому четвертому больному назначается адекватное лечение.

Депрессия является заболеванием с многогранной клинической картиной. Диагностика депрессии часто сложна для невролога, она требует знаний диагностических критериев заболевания (МКБ-10). Основными симптомами депрессии являются:

• подавленное, сниженное настроение;

• утрата интересов и способности получать удовольствие от того, что прежде его доставляло;

• повышенная утомляемость и снижение активности.

Дополнительные симптомы депрессии следующие:

• сниженная способность к концентрации внимания;

• сниженные самооценка и чувство уверенности в себе;

• идеи виновности и уничижения;

• мрачное и пессимистическое видение будущего;

• идеи или действия по самоповреж-дению или суицид;

Диагноз легкого депрессивного расстройства основывается на присутствии не менее двух основных и двух дополнительных симптомов, а также их продолжительности в течение не менее 2 нед.

В неврологической практике депрессия часто встречается в виде со-матизированной или маскированной (латентной, скрытой) депрессии. Нередко пациенты длительно наблюдаются с различными неврологическими диагнозами (посттравматическая энцефалопатия, хроническая недостаточность мозгового кровообращения), которые при тщательном анализе не имеют достаточных оснований. Это в определенной степени вызвано тем, что предъявляемые пациентами многочисленные жалобы (головные боли, головокружения, повышенная утомляемость и другие) неправильно расцениваются, при этом не диагностируются имеющиеся головные боли напряжения (или другие формы первичной головной боли), которые часто сочетаются с депрессией и тревожностью.

Депрессия возникает у многих больных, перенесших тяжелое неврологическое заболевание, например

инсульт или черепно-мозговую травму, и имеющих значительные неврологические расстройства. Имеющиеся у таких больных жалобы на головные боли, головокружение, утомляемость, нарушение сна часто вызваны не только органическим повреждением головного мозга, но и реактивным депрессивным расстройством вследствие возникшей инвалидности и утраты прежнего социального статуса.

Сравнительно часто депрессивное расстройство имеется у пациентов с хроническими болевыми синдромами (болями в спине и конечностях, хроническими головными болями напряжения и др.). Во многом это объясняется общим патогенетическим механизмом в виде недостаточности серото-нинергических систем головного мозга. Депрессия развивается и у больных с дегенеративными, демиелини-зирующими и дисметаболическими заболеваниями нервной системы, при которых поражение головного мозга сопровождается дефицитом нейромедиаторов.

Правильная и своевременная диагностика депрессии — главный критерий успеха лечения. Основным принципом современной тимоаналептиче-ской (антидепрессивной)терапии является монотерапия — назначение одного выбранного препарата и применение его в течение по крайней мере 4 нед с достижением максимально переносимой терапевтической дозы желательно к 7-14-му дню лечения. Антидепрессант должен быть тщательно, адекватно и индивидуально подобран в соответствии с психопатологической структурой депрессии. При этом следует учитывать возможные побочные явления, которые пациент должен претерпеть ради достижения выраженного терапевтического эффекта. Пациента следует информировать о возможных побочных явлениях и о том, что основной терапевтиче-

Владимир Анатольевич Парфенов — докт. мед. наук, профессор, кафедра нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова.

АтмусферА. Нервные болезни 1*2004 www.atmosphere-ph.ru

ский эффект обычно возникает не ранее конца 1-й, а чаще — на 3-й неделе терапии. Переносимость и безопасность антидепрессанта имеют особое значение в современной терапии. Переносимость включает в себя отсутствие выраженных побочных явлений, как очевидных для пациента (например, сухость во рту, головные боли, нарушение зрения), так и не всегда очевидных — изменение сердечного ритма, артериального давления, явлений поведенческой токсичности (нарушение тонкой координации движений, снижение уровня бодрствования, когнитивных нарушений). Когнитивные функции, включающие в себя концентрацию внимания, оперативную память, скорость выполнения логических операций, пространственную ориентировку, особенно важны для работающего человека. Безопасность — более широкая категория, перекрывающая переносимость. Она включает в себя и отсутствие отрицательного влияния на метаболические процессы, функции отдельных органов и систем, что особенно важно при длительной терапии.

Всем этим требованиям к современной антидепрессивной терапии в полной мере соответствуют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. По выраженности антиде-прессивного действия они не уступают трициклическим антидепрессантам, но имеют менее выраженные побочные эффекты, что позволяет их широко использовать в амбулаторной практике. Препараты этой группы обладают широким спектром клинического действия с выраженными противотре-вожным и анальгетическим эффектами, благодаря чему весьма популярны среди неврологов. Их безопасно назначать пожилым больным, они способны даже незначительно улучшить когнитивные функции.

Одним из наиболее эффективных препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина является Паксил (пароксетина гидрохлорид). Главным составляющим профиля психотропной активности препарата являются тимоаналепти-ческое (собственно антидепрессив-ное) и анксиолитическое(противотре-вожное) действие при достаточно отчетливом стимулирующем эффекте. Препарат эффективен при соматизи-

рованных и реактивных депрессиях, с которыми неврологи наиболее часто встречаются в клинической практике. Клинический эффект при лечении Паксилом наступает быстро (1-2 нед лечения) и постепенно нарастает. Препарат часто оказывается эффективным у больных, которые не переносят трициклические антидепрессанты в связи с их существенными побочными эффектами.

Паксил одинаково эффективен при лечении депрессии, как с тревогой, так и без нее, и не вызывает гиперстимуляции (чрезмерно повышенной психической и физической активности), усиления ажитации или нарушений сна. Более того, имеются данные о способности препарата улучшать сон у больных депрессией уже на ранних этапах терапии, не вызывая при этом дневной сонливости или заторможенности. Показана эффективность препарата при лечении панических атак и посттравматическо-го стрессового расстройства, с которыми неврологи часто встречаются в повседневной практике.

Селективность, отсутствие активных метаболитов и относительно небольшой период полураспада обеспечивают хорошую переносимость и безопасность применения Паксила даже у лиц пожилого возраста. Применяемые в неврологической практике дозы колеблются от 10 до 40 мг/сут, наиболее часто используется 20 мг. Следует отметить удобный для пациентов режим дозировок: прием с пищей утром 1 раз в сутки. При превышении дозы 20 мг/сут чаще других побочных явлений возникают тошнота, сухость во рту, запоры и другие дис-пептические расстройства, сонливость, нарушение сна, потливость. Побочные эффекты при приеме Паксила обычно умеренно выражены, как правило, не влияют на образ жизни пациентов и не требуют отмены препарата. Выраженность и частота побочных эффектов обычно уменьшаются с течением времени. Нельзя забывать о том, что при резкой отмене препарата возможно развитие головокружения,сенсорных нарушений, нарушений сна, возбуждения, тревоги. Поэтому прекращать прием Паксила лучше постепенно, уменьшая дозу, например с 20 до 10 мг в конце курса терапии.

Неврологам не следует опасаться назначения Паксила. Данные многочисленных исследований указывают на высокую эффективность, переносимость и безопасность данного препарата, что позволяет назначать препарат неврологическим пациентам, имеющим депрессивное расстройство. Применение препарата при многих неврологических заболеваниях, сопровождающихся двигательными нарушениями, например болезни Паркинсона или рассеянном склерозе, может не только снять депрессивные симптомы, но и улучшить двигательные функции и качество жизни пациентов. Препарат можно использовать при хронических болевых синдромах различного происхождения (боли в спине, конечностях, хронические головные боли напряжения) даже в тех случаях, когда не отмечается выраженная депрессивная симптоматика, поскольку хроническая боль является основанием для терапии антидепрессантами. Паксил целесообразно использовать для снижения частоты, продолжительности и тяжести приступов мигрени, при которой среди антидепрессантов предпочтительнее назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Паксил также представляет препарат выбора при лечении панических атак вне зависимости от того, выявляется ли у пациента депрессивное расстройство, или оно отсутствует.

При назначении Паксила пациенту следует рассказать о высокой безопасности и хорошей переносимости препарата, а также о необходимости регулярного, точного и последовательного приема препарата, что является залогом успешного лечения. Согласие и согласованность действий пациента и врача — важнейший фактор успешности проводимой антидепрессивной терапии. Следование рекомендациям, регулярность и точность выполнения терапевтических назначений особенно важны в амбулаторной практике, где функции контроля за лечением в значительной мере передаются самому пациенту.

Необходимо отметить, что невролог может лечить только легкие депрессивные расстройства и никогда не должен браться за лечение тяжелой депрессии. Лечение таких больных проводят только психиатры.

cyberleninka.ru

Депрессия в неврологической практике

Рассмотреть проявления депрессии, проанализировать особенности течения заболевания, и рассмотреть новые возможности фармакотерапии.

Депрессия в настоящее время является весьма актуальной проблемой. Согласно данным ВОЗ страдает примерно 5% населения земного шара и при этом риск заболеть депрессией достигает 20%.

Депрессия является хроническим рецидивирующим заболеванием, причем является одной из основных причин приводящих к инвалидности в мире, вносит значительный «вклад» в глобальное бремя болезней. Женщины по статистике более подвержены депрессии, чем мужчины. Среди всех случаев самоубийств в 70% их причиной являются депрессии.

Депрессия- распространенное психическое расстройство, которое является третьей по частоте причиной нетрудоспособности мирового населения. Ежегодно около 100млн людей обнаруживают признаки депрессии и нуждаются в адекватной медицинской помощи. В зрелом и пожилом возрасте повышается вероятность развития депрессии, с неврологическими и соматическими заболеваниями. Депрессия ухудшает течение данных заболеваний и затрудняет лечение таких пациентов. В неврологической практике тревожные и депрессивные расстройства выявляются у 47%, а большая депрессия у 27% пациентов.

Депрессия распространена у пациентов страдающих головными болями: мигренью, головной болью напряжения. Развитие депрессии связано в большой степени связана с эмоциональными переживаниями. Наличие депрессии повышает риск возникновения новых случаев мигрени в 3,5 раза, что не характерно для других видов головной боли. Депрессия ухудшает течение первичной головной боли, а последняя поддерживает и усиливает выраженность данного психического расстройства.

По данным различных эпидемиологических исследований, депрессивное расстройство встречается достоверно чаще, чем в общей популяции, при таких неврологических заболеваниях, как эпилепсия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз и черепно-мозговая травма. На сегодняшний день депрессия рассматривается как фактор риска развития болезни Альцгеймера, что повышает значимость своевременной диагностики и эффективного лечения депрессии у пожилых пациентов. Вследствие самой депрессии у пациентов снижается способность концентрации внимания и усвоения новой информации, замедляется скорость мыслительных процессов. У пациентов с первичными нарушениями памяти сосудистого и нейродегенеративного генеза депрессия способствует прогрессированию когнитивных расстройств.

Депрессия характеризуется патологически сниженным настроением с негативной оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. К симптомам депрессии относятся ангедония (утрата способности получать удовольствие), ощущение эмоциональной подавленности, колебания настроения в течение дня, тревога, расстройство сна, нарушение аппетита. В тяжелых случаях отмечаются суицидные попытки. Выделяют три степени депрессии: легкую, умеренную и тяжелую. Дистимия (невротическая депрессия)- затяжная депрессия, которая нередко встречается в неврологической практике. Это связано с тем, что при дистимии соматовегетативные симптомы и личностные расстройства преобладают над гипотимией. Диагностика депрессии может быть затруднена, ввиду того, что пациенты часто не говорят о своем эмоциональном состоянии, но активно предъявляют жалобы на головокружение, шум в голове, сниженную работоспособность и т.д. В данных случаях необходимо оценить настроение, функциональную активность, провести тестирование по шкалам депрессии и тревоги . При выявлении симптомов депрессии необходима консультация психиатра. Невролог может лечить пациента только с легкой формой депрессии.

Основные современные подходы в лечении- образовательная программа, фармакотерапия и психотерапия. Образовательная программа обязательна в лечении депрессии. Эта программа представляет собой информирование пациента о причинах заболевания, его клинических проявлениях, существующих методах лечения, механизмах действия лекарственных препаратов, прогнозе заболевания. Дают рекомендации по образу жизни, повседневной активности, также пациентам предоставляются специальные книги или брошюры с информацией по депрессии.

Психотерапия может применяться в качестве монотерапии при легкой и умеренной депрессии в сочетании с фармакотерапией при тяжелой депрессии . Психотерапия предупреждает рецидивы депрессивных эпизодов. К методам психотерапии с доказанной эффективностью при депрессии относятся когнитивно- поведенческая терапия, интерперсональная психотерапия, психодинамическая психотерапия. Психотерапевтические методы- терапия выбора при наличии психосоциальных и межличностных проблем, внутриличностных конфликтов и сочетанных психических расстройств второй оси. Самым изученным методом психотерапии депрессии является- КПТ. Данный метод разработан американским психотерапевтом Аароном Беком на основании клинического опыты, интроспекции и анализа его собственных невротических проблем. Когнитивный метод КПТ заключается в выявлении и структурированной работе с мыслями пациента, определяющими развитие и поддержание депрессии . КПТ обладает доказанной эффективностью в лечении фибромиалгии, хронической неспецифической боли в нижней части спины, мигрени, инсомнии, что в свою очередь, повышает практическую значимость КПТ в лечении пациентов с указанными заболеваниями и коморбидной депрессией.

Фармакотерапия депрессии основана на назначении антидепрессантов с различными механизмами действия. Терапия антидепрессантами нередко сопровождается развитием побочных эффектов, которые снижают качество жизни и приверженность пациентов к лечению. Например тошнота, сухость во рту, бессонница, головная боль. При длительной терапии антидепрессантами развиваются сексуальные дисфункции:снижение либидо, ослабление эрекции. При стойких и выраженных побочных эффектах требуется снижение дозы или отмена препарата. Механизм действия антидепрессантами основан на моноаминовой гипотезе патофизиологии депрессии.

Выяснено, что ацетил-L- карнитин- активный метаболит L- карнитина- эффективен в лечении депрессии. Карнитин участвует в процессах обмена как переносчик жирных кислот из цитоплазмы клетки в митохондрии, где происходит бета-окисление жирных кислот с образованием. Высокие концентрации карнитина, обнаруживаются в биологических тканях в форме свободного карнитина и ацетитилированных форм, в частности ацетил L-карнитина. Антидепрессивный механизм действия ALK изучался на клеточных моделях и моделях животных. Клиническая эффективность и хорошая переносимость ALK в терапии депрессии подтверждены результатами рандомизированных плацебо-контролируемых и сравнительных исследований.

ALK выполняет в организме ряд важных функций: облегчение захвата ацетил-конзима. А в митохондрии в процессе окисления ЖК усиление синтеза ацетилхолина, стимуляцию синтеза белков и фосфолипидов мембраны, а также предупреждение чрезмерной гибели нейронов. ALK активирует нейропластические процессы и нейрогенез в гиппокампе и префронтальной коре головного мозга, что клинически проявляется антидепрессивным эффектом. В исследованиях на моделях животных при депрессии наблюдалось снижение экспрессии. Терапия ALKприводит к более быстрому антидепрессивному эффекту, чем хлоримипрамин.

По данным экспериментальных исследований ALK повышает концентрацию нескольких нейротрофических факторов- фактор роста нервов, мозгового нейротрофического фактора , что приводит к активации процессов нейропластичности, преимущественно в гиппокампе и префронтальной коре. Значимость данного механизма действия ALK связано с тем, что при депрессии наблюдается снижение концентрации указанных нейротрофических факторов и нарушение нейрогенеза. Второй предполагаемый механизм антидепрессивного действия ALK- нормализация метаболизма омега-3 жирных кислот и фосфолипидов, входящих в структуру клеточной мембраны и повреждаемых при депрессии. Третий предполагаемый механизм- регуляция метаболизма нейротрансмиттеров- основан на принципах классической моноаминовой гипотезы патофизиологии депрессии. ALK повышает уровень предшественника серотонина, увеличивает высвобождение допамина и серотонина в мезокортиколимбической области, оказывает защитное действие против острого стресса.

Эффективность ацетил-L-карнитина в лечении депрессии

Результаты клинических исследований.

Раннее провели первое рандомизированное двойное слепое плацебо- контролируемое исследование эффективности ALK в лечении депрессии. Методом рандомизации 28 пациентов принимали ALK в дозе 1,5 г в день или плацебо. Через 40 дней от начала терапии Гамильтона была достоверно ниже у пациентов получавших ALK, чем у пациентов из группы плацебо. В дальнейшем было проведено 13 рандомизированных контролируемых исследований эффективности ALK в терапии депрессии.

В четырех исследованиях оценивалась клиническая эффективность ALK у пациентов с депрессией. В первом исследовании 20 пациентов с инволюционной депрессией методом плацебо после периода отмены всех раннее принимаемых препаратов в течение 14 дней. В первые 20 дней обе группы пациентов получали миансерин, затем ALK или плацебо в течение 20 дней . По окончании терапии миансерином достоверных различий между группами не отмечалось, а через 40 дней от начала терапии выраженность депрессивных симптомов по шкале депрессии Гамильтона была достоверно меньше в группе ALK, чем в группе плацебо.

Терапия ALK может уменьшать выраженность депрессивных симптомов у пациентов, не имеющих депрессии, но страдающих другими неврологическими заболеваниями. Ацетил- L- карнитин- потенциально новый антидепрессант с доказанной клинической эффективность, хорошей переносимостью и безопасностью. Эффект подтвержден данными доклинических исследований на клеточных моделях и моделях животных и результатами клинических исследований.

Заключение:

Депрессия- аффективное расстройство, которое характеризуется негативным эмоциональным фоном, изменениями в мотивационной, когнитивных представлений. Субъективно человек испытывает тяжелые мучительные эмоции и переживания, подавленность, тоску, отчаяние. Изменяется восприятие времени которое течет мучительно долго. Депрессия в клинике встречается как сопутствующее соматической патологии заболевание, как причина развития соматического заболевания или как следствие нарушения морфофункциональных структур организма.

Андреева Н.И., Аснина В.В., Либерман С.С. Отечественные антидепрессанты. Азафен // Химико-фармацевтический журнал. 2000. Т. 34. № 5. С. 16–20.

Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в неврологической практике // Лечение нервных болезней. 2000. № 1. С. 8–13

Глушков Р.Г., Андреева Н.И., Алеева Г.Н. Депрессии в общемедицинской практике //РМЖ. 2005. Т. 13. № 12. С. 858–60.

Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002. 85 с.

Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М., 2003. 160 с.

Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий // РМЖ. 2002 12-13. С. 553–55.

Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов // РМЖ. 2005. Т. 13. № 12. С. 852–57.

Смулевич А.Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике // РМЖ. 2003. Т. 11. № 21. С. 1192–96.

Топчий Н.В. Депрессивные расстройства в практике поликлинического врача // Фарматека. 2005. № 10. С. 36–41.

Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М., 2003. 157 с.

Яхно Н.Н., Хатиашвили И.Т. Паркинсонизм: клиника, диагноз и дифференциальный диагноз // РМЖ. 2002. Т. 10. № 12–13. С. 527–32.

Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М. 2007. 197 с.

Вознесенская Т.Г. Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2009. № 2. С. 9–13.

Дробижев М.Ю., Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность – новая мишень в терапии депрессий. М. 2003. 24 с.

Скворцова В.И., Концевой В.А., Петрова У.А., Савина М.А. Депрессия и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: вопросы клинической оценки, диагностики и коррекции // Неврологии и психиатрии 2009. № 9. С. 4–11.

Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003. 425 с.

www.scienceforum.ru